1、目 录 1检验科上岗轮岗管理制度2检验科工作制度3检验科值班与交接班制度（）4检验科急查检验管理制度5检验科质量管理制度6检验科查对制度（）7检验科标本管理制度8检验科不合格样本管理制度（）9检验科室内质控工作制度（）10检验科室间质评管理制度11检验结果复检制度12检验报告管理制度（）13检验科试剂管理制度14检验科仪器设备管理制度15检验科信息系统管理制度16检验科安全管理制度17检验科危险品管理制度18检验科消毒管理制度（）19检验科职业安全防护制度20检验科职工技术及健康档案管理制度21检验科废物处置管理制度22检验科菌（毒）种管理制度23检验科医院感染监测制度24检验科与临床沟通制度2、（）25检验科危急值报告与管理制度（）26检验科新技术、新项目管理制度（）27检验科外包项目管理制度28检验科差错事故及投诉处理制度29检验科窗口服务规范及流程30检验科职工教学培训管理制度31检验科职工外出参加学术会议管理制度32检验科外来进修、实习管理制度33检验科科研管理制度34检验科医疗安全（不良）事件管理及报告流程（）35检验科考核制度36检验科绩效工资及奖罚管理制度37检验科应急预案3838 检验科组织机构（岗位职责）47检验科上岗轮岗管理制度一、从事临床检验工作的专业技术人员应当具有医学检验专业大专以上学历,并取得医学检验专业技术职务任职资格。二、新职工进科前3个月为学习期，接受3、岗前培训，内容包括医院和科室规章制度、质量管理体系文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作业指导书，明确职责，掌握各种检验样本的采集、保存、检验方法。新职工岗前培训纳入到科室培训计划中，由教学培训管理组负责制定培训计划和培训大纲，并组织实施。三、新职工岗前培训完成，接受考核合格，并取得专业技术职务任职资格的正式上岗，由科主任授权相应工作。暂未取得专业技术职务任职资格的，可参加科室辅助工作，无报告签发权。四、为保证科室基础工作的开展和满足门诊、急诊、儿童医院化验室的一线工作需要，初、中级技术人员原则上不固定岗位，每年初由科主任安排在各专业组间轮换，每年根据实际工作情况确定轮换人4、员数量和名单。五、除因科室具体工作需要，取得任职资格证的40岁以下检验技术人员均需参加科室夜班工作；40岁以上人员自愿参加。六、科室女职工在不违反计生政策前提下，从怀孕第7个月起至哺乳期结束（孩子满周岁），可以不参与科室夜班工作。七、高级技术人员相对固定专业工作。八、特殊岗位的上岗人员需取得规定的相应资质，如基因实验室、艾滋病初筛实验室、生殖医学实验室等。九、科室工作人员的工作实行科主任授权管理制。科主任授权各专业组长每年对本专业待上岗人员进行培训考核，考核合格后，科主任对其授权准予上岗。授权实行动态管理，当工作人员岗位发生变化时，重新考核和授权相应工作。十、如科室职工有外出长期进修需要，需提5、前向科主任提出申请，科主任根据科室情况决定是否安排其参加。进修结束后，根据进修及科室实际情况合理安排岗位，并重新进行考核授权。检验科工作制度一、在主管院长领导下，实行科主任负责制，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任人。二、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。恪守医疗服务职业道德，努力钻研业务，全心全意为病人和临床服务。三、检验科承担医院临床诊疗的常规检验项目。由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行技能培训及考核。四、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进6、意见与措施。五、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。六、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格以及各项信息是否一致，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。七、严格检验报告授权制度和审签、发放制度，严重异常标本和可疑结果实行复检制度，建立检验“危急值”报告程序，保障医疗安全。严格遵守卫生部关于检验结果回报时间的规定。八、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，检验报告要双签字(单人岗除外)。临床或病人对检验结果如果有疑问，及时查找原因，进行相应处理。九、使用的仪器、试剂和耗材由医院统一购置,要求符合国家相关规定7、，符合质量标准。操作人员严格遵守操作规程，定期检查试剂和校准仪器。十、建立全面质量管理与持续改进制度。加强室内质量控制，科内质量检查规范化。改善分析前、后的质量管理，加强与临床沟通。积极参加室间质评，保证室间质评达标。十一、认真接受和处理病人和临床的投诉，提高服务质量。十二、提高生物安全防护意识，严格执行医院感染管理制度。工作人员严格遵守安全防护规程。标本按操作程序作好测定、保存处理。严格遵守废弃物处理的制度，防止医院内感染及其它生物安全事故。十三、加强与临床的沟通，积极配合医疗、科研，引进新技术、新项目，满足临床诊疗活动需要。检验科值班与交接班制度（）为规范检验过程控制，保证工作的连续性，使8、病人在就诊过程中得到及时、准确的检验结果，制定检验科值班与交接班制度。科室成立考勤绩效管理小组，在分管主任领导下负责排班和考勤工作。考勤绩效管理小组职责见质量手册“组织和管理-和5.4.5.10”。一、值班制度1. 值班人员必须取得所在岗位需要的专业任职资格，具有独立应对突发事件的能力，未取得任职资格人员不能单独值班。2. 每月末首先由科室考勤管理员安排下个月的夜班值班表，然后各专业组考勤员根据夜班表安排本组下个月的排班，交科室考勤管理员，考勤管理员收集后报科主任。3. 如职工因特殊情况不能参与下个月正常值班，需提前告知排班人员。因个人原因不能按排班表的安排按时到岗，需自行联系替班人员，并报告9、专业组长。4. 值班人员严格按照排班表值班，不得随意换班。如因特殊情况确需换班，在不影响正常工作前提下，填写换班申请单，经批准，将申请单交考勤管理组后方可换班。组内换班，需经本专业组组长审批，涉及两个专业组的组间换班，需经两组专业组长批准后，报分管主任审批。未经批准私自换班，原值班人员视同缺勤。5. 值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。因工作需要等暂离工作岗位时，需向组长或组长指定人员请假，说明去向。如离开岗位时间超过30分钟，需向分管主任请假。夜间值班人员如因工作需要暂离岗位，应标明去向和联系电话。6. 值班人员应认真做好所在岗位的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。7. 值班期间10、遇有特殊情况，应及时向组长或科主任报告，必要时报告医院总值班，以求妥善处理。8. 急诊化验室、儿童医院化验室实行24小时值班，各班次间做好当面交接工作。夜间值班人员要检查门铃是否正常工作。发生紧急情况时，按检验科夜间值班应急预案处置。9. 值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理，如造成不良后果，按科室和医院的相关制度处罚。二、交接班制度1.检验科各岗位都应执行交接班制度。2.急诊化验室、儿童医院化验室早、中、晚，以及其它各午班岗与下午值班人员间需必须当面交接，并共同填写交接班记录。3.交接班过程中，值班检验人员会同接班人员检查仪器是否工作正常，试剂量是否足够，是否有遗留标本，以及其它一切与工11、作相关内容，发现问题共同处理，必要时向组长或分管主任汇报。4.交接班人员按交接班记录表内容逐项填写交接记录，双方核实无误并签字后，当班人员方可离开。5.接班人员要按时接班，不得拖延接班时间。如接班人员未到，当班人员不得离开。6.对因未严格执行交接班导致的不良后果，明确责任，按科室相关制度处罚。检验科急查检验管理制度一、急查检验工作的要求1.急查检验工作24小时运行，检验人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。2.检验人员接到急查检验申请或标本后，立即进行标本的采集、核对、签收和信息录入工作，而后进行检验。3.急查样本检验完成并审核结果后，检验人员及时发放报告单。4.根据医院工作的实际情况，为方便临12、床，每日正常工作时间的急查样本可以送综合楼三楼检验科或急诊化验室检测。非正常工作时间（中午和晚上）急查样本送急诊化验室检测。5.儿童医院的急查样本由儿童医院化验室负责检测，无法检测的急查项目由急诊化验室负责检测。二、急查检验项目范围急查检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定，急查检验项目及报告时间见下表：急诊检验项目与结果报告时间列表项目名称报告时间血常规30分钟尿常规30分钟大便常规+隐血试验30分钟尿妊娠试验(HCG)30分钟血气分析30分钟血型鉴定30分钟胃液、呕吐物等的潜血试验30分钟脑脊液常规检查60分钟凝血四项（PT、APTT、FIB、TT）60分钟血糖(GLU)60分钟肾13、功（Urea、Cr）60分钟心肌酶（AST、LDH、CK、CK-MB）60分钟小生化（K+、Na+、CL-、Ca+ 、CO2）60分钟谷草转氨酶（AST）60分钟谷丙转氨酶（ALT）60分钟总胆红素（TBIL）60分钟直接胆红素(DBIL)60分钟淀粉酶(AMY)（血、尿）60分钟胆碱酯酶（CHE）60分钟心肌三合一（TNI、CK-MB质量、MYO）60分钟降钙素原(PCT)60分钟C反应蛋白(CRP)60分钟D-二聚体60分钟三、绿色通道样本管理1. 对绿色通道样本要优先化验，不得推诿。2. 要先化验、登记和发放报告，然后联系相关临床医护人员进行补交费或记账。3. 对急性心肌梗死、急性创伤、14、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、急性心衰、急性脑卒中等重点病种，生化、凝血项目45分钟内发放报告。检验科质量管理制度为规范检验科质量管理，保证每一项检验结果的准确性，制定本制度。一、本制度用以监控和评价每项检验方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。二、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。三、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。四、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。五、检验科采用量值溯源、校准验证15、能力验证或室间质评、实验室间比对的方式保证每一项结果的准确性。六、在引用新方法对病人样品检验前，应根据具体情况对方法的下列操作特性进行全部或部分验证：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等，并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。七、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。八、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。九、各专业组制定测定方16、法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期5年。质控品结果不在实验室建立的可接受范围内时，应对最后一次可接受控制结果以后的病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；必要时对这些样本重新检测，并召回已发放的报告单，重新发放结果准确的报告单。十、认真参加由国家卫生部临床检验中心及山东省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保存期5年。 十一、检验报告必须及时、完整地发给申请者或患者。若不能在原来规定的时间内17、报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存期5年。十二、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。检验科查对制度（）为保障患者安全,避免医疗差错，确保检验科工作人员在检验前、中、后活动中对正确的患者实施正确的操作，特制定本制度。一、工作人员在实施检验相关活动中，至少同时使用两种患者身份识别方式（如姓名、年龄、出生年月、住院号、床号、门诊号等），核对时应让患者或其近亲属参与。二、检验科查对要求1、标本采集时三查：、查患者与检验申请信18、息是否一致；、查患者准备是否符合要求；、查样本与样本容器是否一致。2、收标本时三查：、查申请信息填写是否齐全；、查申请及标本上的信息是否一致；、查标本是否合格。3、检测样本时：、查仪器是否工作正常，试剂是否合格；、查样本是否符合要求；、查室内质控是否在控。4.审核报告时三查：、查是否有严重异常结果；、查结果与诊断是否相符；、查报告单信息是否有误。三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要或全部责任，发生医疗纠纷者按医院相关规定处理。四、科室质量与安全管理小组对本制度的落实情况进行监管，监管情况按检验科考核制度和检验科绩效工资及奖罚管理制度执行，导致不良后果者按医院相关规定执行。检验科样本管19、理制度一、检验样本采集运输1、样本由护士、医生、检验技术人员等具有资格人员采集。2、样本采集运输执行检验手册的规定。二、样本接收：1、样本接收人员核对样本的数量和质量，扫描样本条形码签收，核对样本信息。2、填写检验标本交接记录单，科室和送检科室各留存1份。3、对不符合要求的样本处理按检验科不合格样本管理制度执行。4、各组负责本部门检验样本的领取。三、科内样本的交接1、科室内不同部门之间移交的样本（主要指综合楼三楼检验科、儿童医院化验室和急诊化验室间），由移送人员填写科内标本移交记录单，接收人员核对后签名接收，并保存记录单。2、当日不能完成的检验标本，由相应岗位人员编号并进行离心等处理后冰箱保存20、。检测时，由检测人员认真核对然后检测。3、急诊化验室以外的部门接收急查样本后，接收人员在标本管上粘贴急诊标识后，交付相应检测岗位。相应岗位检测人员完成检测后，及时审核、发放报告。4、接到临床样本送检的电话通知，接听人员做好电话记录并及时告知相关人员。四、样本检验各班组按各项目的标准操作规程及时进行样本检验，做好相应记录。五、检验样本的保存和处置检测完毕的血标本冰箱保存7天，然后高压处理；微生物样本当天高压处理；其它样本和高压后的样本按检验科废物处置管理规定及流程处理。样本储存冰箱的维护及温度管理，参见检验科试剂管理制度中试剂储存冰箱管理规定。检验科不合格样本管理制度（）病人标本的正确采集是保证21、检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本管理制度。一、不合格标本的范围.1、无标识、缺项、错项标本；2、空管、标本量不足标本；3、收集容器不正确的标本，4、未正确使用抗凝剂、防腐剂的标本；5、严重溶血及静脉营养时严重脂血的血标本；6、需要空腹抽血而未空腹的标本；7、有溢洒、渗漏的标本；8、超过允许送达时间的标本。9、需要抗凝，出现凝块的标本；10、使用吸水性材料留取的大便样本；11、存在其它影响检验结果因素的标本。二、不合格标本处理程序1、对拒检的不合格标本应登记在拒检标本登记本上。2、电话通知相关临床科室重新采集样本。3、特殊情况下，可对不合格样本进22、行检测，但在报告单上需注明标本存在的问题或对结果可能产生的影响。4、不合格标本在专用区域存放，保存7天后，与其它检验标本一起处理。检验科室内质控工作制度（）一、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中。质控方法和项目选择由科室统一规定，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。二、质控品的订购、保存、使用执行检验科试剂管理制度。三、更换或使用新批号质控品时，按照室内质量控制程序，设定靶值、标准差、变异系数等参数，保留记录资料。四、根据各室内质控项目的行业标准、室间质评控制范围、生物学变异或科室实际情况，建立各项目室内质控参数的目标值。五、每天室内质控标本需与常规标本相同条件测定，只有当质控结果达到23、实验室设定的接受范围，才能签发当天的检验报告。六、当室内质控结果触及警告规则时，应立即分析、查找原因，采取适当处置措施，填写室内质控失控处理登记表。相关样本检测结果可以发出。七、当室内质控结果触及失控规则时，应立即分析、查找原因，采取适当纠正措施，填写室内质控失控处理登记表。发生室内质控失控之后的样本检测结果不能发出，待失控纠正后需重新检测；对发生室内质控失控至前次室内质控在控期间发出的检验报告，需进行评估，必要时召回重新检测。八、参加省临检中心室内质控上报的项目，按照要求通过室内质控数据上报终端每天及时上报数据。九、每月5日前各专业组组长将上月所有的质控数据进行汇总，对各项目室内质控数据的当24、月平均数、标准差、变异系数，累积平均数、标准差、变异系数，及失控率等指标进行评价。如果发现有显著性的变异，分析原因，必要时对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。以上数据报科室质量负责人，做室内质控评价后，由科主任审核后签字保存。十、监督：科室质管小组将不定期抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各类评审时的依据。附：检验科室内质控判断规则1、警告规则： 12s(1-2s)：一个质控测定值超过X 2SD质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的警告限。 41s(4-1s)：四个连续的质控测定25、值同时超过X -1SD 或X +1SD。 10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。2、失控规则： 13s(1-3s)：一个质控测定值超过X 3SD质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限。 22s(2-2s)： 同一水平的质控连续2次测定值同方向超出X +2SD或X -2SD质控限； 在一批检测中，2个水平的质控同方向超出X +2SD或X -2SD质控限。 R4s(R-4s)：同一水平的质控连续2次测定值一正一负SD值相距超过4SD；在一批检测中，2个水平的质控值一正一负SD值相距超过4SD。检验科室间质评管理制度一、室间质评(EQA)是实26、验室质量控制体系中重要部分，是保证患者检验结果的准确性和可靠性，以及各实验室间结果的可比性的重要手段。各实验室必须无条件参加科室规定的室间质评项目。二、本管理制度适用于卫生部和省临检中心，以及其它机构组织的室间质评活动。各实验室的室间质评活动由科室主任统一安排，质量负责人监督实施。三、每年由质量管理负责人根据卫生部和山东省临检中心的通知，按时提交参评申请和质评费。四、科室收到质控物后由试剂管理员验收、登记、保存，并通知各专业组长按时检测。五、质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果由各专业组组长通过网络上报卫生部或省临检中心。六、各实验室收到室间质评反馈成绩后，对不合格及偏倚较大的项目需集体27、讨论，分析原因，制定整改措施，并交质量负责人签阅，然后报告科室主任，签名后保存。七、科室每年底召开室间质评分析会，通报总结各室室间质评成绩，提出改进措施。检验结果复检制度一、当检验结果出现以下情况时，需要对检验结果进行重复检测。1.结果出现明显异常情况；2.相关项目的结果不符合逻辑关系；3.分析仪显示异常警告符；4.发现样本处理、试剂准备、仪器检测等环节可能会影响检验结果时；5.检测完后发现室内质控失控；6.与该患者以往检验结果相差较大，而又无法合理解释时；7.达到危急值范围的结果；8.需要对某检测项目的筛查方法检测结果进行验证时；9.出现其它可能会影响检验结果准确性的情况。二、复检方式包括：28、重测原始样本、稀释检测、显微镜镜检、重新采集样本检测、换方法检测、与近期结果比对等，根据具体情况选择合适的复检方法。三、如果复检后与初次检测结果差异较小，报告初检结果；差异较大时，寻找原因，做出相应处理。四、在LIS系统中设置复检项目的复检提示，工作中发生系统提示的，依据病人诊断、历史记录等实际情况进行判断，决定是否复检。复检提示的设定由科室信息管理员完成，任何人员不得随意改动，确实需要修改的上报科主任批准后实施。五、在LIS系统或纸质记录本上保存完整的复检记录。附1：血常规检验复检规则当血常规机器检测结果出现下列情况时，必须对样本进行仪器复检或涂片染色检测。涂片检测内容包括：白细胞和血小板数29、量评估；白细胞分类计数及形态；红细胞大小、染色及形态；血小板大小和形态，有无血小板聚集现象；其它异常（寄生虫等）。1.初次标本WBC计数：30109/L。2.初次标本中性粒细胞：30109/L。3.初次标本淋巴细胞：成人8.0109/。4.初次标本淋巴细胞比率：成人60%。5.初次标本仪器单核细胞：成人1.5109/L。6.初次标本嗜酸性粒细胞2.0109/L，嗜碱性粒细胞0.5109/L；7.初次标本HGB60g/L（排除外伤和失血因素）。8.初次标本MCV105fl。9.初次标本PLT1000109/L。10.仪器检测无分类结果或分类结果不全者。11.临床要求进行血细胞形态检查的。注：已确30、诊的血液病患者、其他已知病情患者、异常结果可合理解释者根据具体情况决定是否复检或涂片；对非初次检测患者的血标本，可对比以往结果，根据前后变化情况决定是否需要复检或涂片。附2：尿液分析复检细则1干化学检查与尿沉渣结果不相符者。2本次结果与最近一次结果有明显差别者。3临床诊断明确肾脏疾病患者。（同时用确证实验复查尿蛋白）。4初检亚硝酸盐阳性。5初检尿蛋白阳性。6初检白细胞、红细胞阳性。7初检上皮细胞明显大于正常。8其它各种阳性提示标志（类酵母、小圆上皮，结晶，病理管型）9泌尿系感染患者、糖尿病患者、应用免疫抑制剂者及妊娠妇女，任何一项理学、化学异常者。10医生提出镜检要求的。附3：微生物检验复检规31、则1.肠杆菌科细菌对美罗培南、亚胺培南不敏感。2.葡萄球菌、肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药。3.苯唑西林抑菌圈小于19mm的肺炎链球菌需改用E-test检测MIC。4.其它不常见的耐药模式需复查。检验报告管理制度（）为对检验报告的审核、签发、更改、补发、危急值报告及处理等全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告，特制定本制度。一、报告单格式内容检验报告格式和内容，根据卫生部医疗机构临床实验室管理办法中的规定，在广泛征求临床科室的意见后由检验科协同信息中心组织设计，报医务部批准后使用。二、报告完成时间1、严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（32、TAT）。2、门诊临床检验自检查开始到出具结果时间：血、尿、便常规检验1小时，生化、凝血等检验项目6小时，免疫检验项目1个工作日，细菌学等检验项目4天。3、明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；某些项目提供预约检测服务。二、检验报告单的审核和签发1、报告单由具有检验任职资格的授权签字人员签字、审核，进修、实习人员不能独立签发报告。2、报告单实行操作人员和审核人员双签字（急诊等单人岗除外）。3、操作人员负责质量控制，保证检验结果的准确，检查是否有漏项、错项，关联项目结果之间是否符合逻辑关系等内容。4、审核人员负责检查报告单信息是否完整、合格，是否有特别异常结果，以及其33、他异常情况。5、检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。6、科室定期抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照检验科绩效工资及奖罚管理制度处理。附：检验科报告单书写规范1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，数据准确，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。 2、报告单要使用中文和中英文对照检测项目名称，采用统一的法定计量单位，要注明项目参考范围。同时要有患者信息、标本类型，以及标本采集、接收和报告时间等内容。3、检验者及审核者应签全名，重要异常报告或特殊标本的报告须经科室分管主任复核、签名。 三、检验报告单的发放1、门诊患者的报告单由患者或家属持报告单打印条码或就诊卡从自助打印34、机上打印，如自助打印机故障，患者到检验科窗口查询打印。住院患者的报告单由检验科工作人员打印后统一发放，体检中心报告单审核后由体检中心工作人员打印。2、特殊检验结果如HIV阳性，应执行政策法规相关规定，并为患者保密。3、对申请单或样品上有“急”或“急查”标记的，应优先于所有的标本进行处理，及时通知临床医护人员阅读或领取报告。4、特殊情况下，检验科提供电话告知检验结果服务，但需提前留取被通知人联系电话，确认被通知人为患者本人或患者授权人员。在核对对方身份后告知结果，并说明以提供的正式报告为准。5、检验结果审核后，结果由实验室LIS系统传输至医院HIS系统，方便医生从网上及时获得检验结果。6、检验结35、果处于“危急”区间时，按照检验科危急值报告与管理制度处理。7、检验科对已发出的检验报告需要作补充或修改时，应将原报告收回、存档，经原检验者、审核者核查和批准后，重新发出一份新的检验报告。8、临床或病人提出需要进行报告信息修改时，需提供书面申请，注明申请修改的内容和原因，并签署申请人的姓名和申请时间。由原检验者和审核者修改后，将修改申请单和原始报告单交信息管理员保存。9、当检验工作遇到意外情况不能及时发出报告时，以电话或书面的方式通知申请者或患者，说明延迟的原因及可能发出报告的时间。若在短时间内延迟报告的原因不能解除，应将样本送至其他检测结果可靠的实验室检验，检验完成后及时通知申请者。四、检验结36、果查询1、检验科各种标本信息和检验结果涉及患者隐私，不能随意泄露，仅向送检医师、患者本人或患者授权人提供。2、检验科各种数据储存于LIS系统内，工作人员凭用户名和密码进入。3、如临床大夫需查询检验结果，需向检验科提供查询申请，包括患者姓名、病员号、项目、检测时间等。4、如患者本人、患者授权人需查询检验结果，需提供患者本人及授权人的有效证件，包括病历、就医卡或收费单据等。检验科试剂管理制度为规范检验科试剂管理，进一步加强检验试剂的申领、验收、使用及保管等工作，根据检验科实际工作情况，建立本制度，本制度适用于科室所有试剂、校准品、质控品、耗材的管理。一、科室成立试剂耗材管理小组，在分管科主任领导下37、负责科室试剂耗材的管理工作。试剂耗材管理组工作职责见质量手册“组织和管理-和5.4.5.6”。二、试剂管理实行三级负责制，科主任负责全科试剂管理的监督工作，科主任授权的试剂管理员负责科室试剂的申购、验收、入库、出库、保管、报废等工作。各专业组试剂管理员负责本组试剂的领用及保存工作。 三、所有试剂由医院统一采购。要求试剂质量合格，有三证（生产许可证、医疗器械注册证或国食药准字号、经营许可证）。四、工作程序1.各专业组试剂管理人员负责从试剂库领取所用试剂，除特殊情况外，组内保存试剂量控制在1周以内。2.科室试剂管理员每间隔一周的周四统计试剂库内试剂量，根据各品种剩余量和日常使用量列出申报计划，报医38、院卫生材料科采购。3.急诊和儿童医院化验室的专用试剂，由科室指定的负责人员负责清点、保存，按时将试剂申报计划交科室试剂管理员进行采购。4.科室试剂管理员到卫生材料科请领试剂并按要求保存，使用试剂管理软件办理入库手续。 5.保存入冰箱的试剂应按批次先后顺序使用试剂。6. 试剂管理员经常对库存试剂全面检查，防止使用变质和过期的试剂。7. 各专业组根据实际工作情况，如果发现试剂用量与以往变动较大等情况，要及时通知试剂管理员，根据实际情况进行试剂的申购，防止试剂不足或过期等情况的发生。8.试剂报损：如有变质和过期的试剂，由试剂管理员做好登记，上报科主任批准后按化学性医疗废物处理。四、试剂储存冰箱管理139、. 由冰箱使用人员每日对冰箱温度进行检查记录，如发生温度报警，立即查找原因、纠正并记录；每周对冰箱进行消毒、除霜（必要时）等维护。2. 对已安装冷链系统的冰箱，每天由科室试剂管理员负责监控温度是否失控，如发现失控及时通知各专业组进行处置，在检验科冷链温度失控记录本上记录处置情况。3. 工作人员在存取试剂时，尽量缩小冰箱门开启程度，减少打开时间，以尽量保证冰箱内温度的稳定。4. 冰箱温度失控处置措施：检查冰箱是否运转正常，冰箱门关闭是否严密，温度检测探头连接和摆放位置是否合适；检查冰箱内物品摆放位置和数量是否存在影响冰箱内气流循环的情况；调节冰箱温度控制调节器调整温度；报总务科进行维修。检验科仪40、器设备管理制度一、科室成立仪器设备管理小组，在分管主任领导下负责科室设备的管理。仪器设备管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-和5.4.5.5”。二、仪器设备管理小组每月检查仪器的使用和记录填写情况，在质管小组会上汇报。及时向设备科上报有关数据。三、各仪器设备均建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、启用日期、使用说明书、操作手册、维修手册、责任人等原始资料。四、建立健全专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作。五、仪器要有明显的状态指示（运行、故障、停用）。六、仪器按期进行强检或校准，有明显的标记或报告。七、操作人员在仪器使用前必须检查是否正常运行，负责仪器每日一级保养41、维护，并填写医疗设备运行与维护保养记录本。发现问题，及时向专业组长和仪器设备管理员汇报。严格按照标准操作程序操作，不得擅自更改仪器使用参数。八、当发生仪器设备故障时，按检验科仪器设备故障应急预案处置。检验科信息系统管理制度一、科室成立网络信息管理小组，在分管科主任领导下负责科室网络信息管理工作。网络信息管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-和5.4.5.9”。二、检验科建立实验室信息管理系统（LIS），并与医院信息系统(HIS)联网。三、检验科信息系统由信息中心和检验科共同管理。检验科负责信息系统的使用，信息中心负责检验数据的保存与信息系统的更新。四、检验科所有患者的检验信息应列入网络管理系42、统。五、由科主任授权的信息管理员进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。六、所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。七、计算机发生故障时，要及时与科室的信息管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。八、发生信息系统故障时，按照检验科信息系统故障应急预案处置。检验科安全管理制度为保证检验科工作顺利进行、工作人员的人身安全，应对可能发生的突发事件和危险，并规范对职工的安全教育与培训，增强安全意识，制定检验科安全管理制度。一、安全管理规定1. 科室职工加强学习和遵守国家关于消防治安安全、生物安全防护、公共卫生突发事件处理、危险物品管理等方面的相关法律法规，提高安全知识，加43、强防范意识。2. 科主任为科室安全工作第一责任人，科室成立（生物）安全管理小组，在分管主任领导下负责科室日常安全管理工作。（生物）安全管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-和5.4.5.4”。3. 安全管理工作纳入科室日常管理工作当中。每天下班前，值班人员关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离开。节假日前科室安排安全统一检查，检查、消除不安全隐患。4. 实验室安排专人负责消防安全工作。消防器材要放置在明显、便于取拿的位置，妥善保管，不得随意挪动。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。5. 实验室把安全知识、安全制度、操作规程等列为培训内容之一，对科室人员必须先经过安全教育44、，掌握安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验。6. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。7. 建立和不断完善突发事件应急处理预案。对实验室所发生的涉及安全的事件和处理情况，应及时按规定上报，并作好记录。8. 非工作人员进入实验室按照实验室准入制度管理。9. 夜班人员负责夜间值班期间的科室安全。二、安全管理流程（一）、实验室生物安全管理1. 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染，有明确的实验室生物安全等级标志。2. 进入实验室工作区域前进行个人防护。二级生物安全实验室禁止非工作人员进入，特殊情况下，非45、工作人员进入实验室须经实验室负责人批准，由专人陪同。穿着合适的工作服（包括隔离衣、隔离裤），佩戴一次性口罩，帽子。二级生物安全实验室佩戴医用口罩、帽子、一次性防护服，必要时，操作应戴防护眼镜。禁止在实验室内穿着凉鞋、拖鞋或其它露趾的鞋。3. 实验室应配备足够的个人防护用品并有专柜存放。一次性防护用品使用中发生破损和污染时，要及时更换。4. 实验结束或离开工作区域时，要及时摘除防护用品并洗手。（二）消防安全1. 遵循医院和科室消防安全管理的规定，明确检验科消防安全责任人、管理人和职工的消防岗位职责。2. 每日由各专业组值班人员负责所在岗位的消防安全检查，包括用火、用水、用电、用气情况等；科室消防46、管理员对科室安全状况进行检查。3. 每周由消防管理员检查消防安全出口、疏散通道是否畅通，消防器材是否完好。4. 发生消防事故时，按检验科火灾事故应急预案处理。（三）危险品安全按照检验科危险品管理制度执行。（四）教育与培训科室每年组织职工进行实验室安全的管理培训，并进行演练。对新进科室员工进行实验室相关安全教育培训后方可上岗。检验科危险品管理制度为加强检验科危险品的储存和使用管理，预防和应急火灾、爆炸、泄漏、丢失等意外事件的发生，依据东营市人民医院危险品管理规定，结合检验科的工作实际，制定本制度。一、危险品定义危险品是指易燃易爆，有强烈腐蚀性物品的总称。包括化学性物品、压缩气体、易燃液体、毒害物47、品、腐蚀物品等。二、检验科危险品种类75%乙醇、95%乙醇、浓盐酸、冰醋酸、二甲苯、高压气瓶、菌（毒）种等。三、危险品管理1. 危险品由采购部门按照国家相关规定统一组织采购，统一保管。检验科根据工作需要，进行申领，危险品入科后及时进行登记。2. 科室设立化学危险品储存专柜，储存75%乙醇、95%乙醇、浓盐酸、冰醋酸、二甲苯等危险品。由科室试剂管理员负责保管，包括基数设定、申领、出入库、每月盘点等工作。3. 科室人员必须按正确操作流程使用气瓶，气瓶存放应有固定措施，存放地带远离火源，严禁烟火。4. 菌（毒）种实行双人双锁管理，见检验科菌（毒）种管理制度。5. 科室（生物）安全管理小组负责每月对科48、室使用危险品的工作情况进行监督检查。四、当发生危险化学品泄露、中毒和丢失、被盗等情况时，按检验科危险化学品安全事件应急预案处置；发生菌（毒）种泄漏时，按检验科菌（毒）种泄漏应急预案处置。检验科消毒管理制度（）为防止检验工作中致病微生物对工作人员及环境的污染，确保科室安全，根据医疗机构消毒技术规范和东营市人民医院消毒隔离制度，结合检验科工作实际，制定本制度。一、 适用范围本制度适用于实验室器材、环境、废弃标本及相关人员的消毒。检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室和试剂室；半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检测室49、。二、常用消毒灭菌方法（一）含氯消毒剂消毒地面、操作台、桌面、椅子和门把手等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟以上，擦拭抹布用后清洗、消毒，晾干后备用；标本溢洒后使用2000mg/L含氯消毒剂进行消毒。（二）紫外线灯或移动式紫外线车照射消毒。下班后开紫外灯（最少30分钟）进行空气和物品表面消毒。应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测每月一次，新灯管的照射强度不低于90W/cm2，使用中灯管不低于70W/cm2。为每个紫外灯进行编号，分别进行记录。紫外线灯每日消毒后有记录；各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有50、更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70W/cm2应更换灯管）；紫外线灯管每周用75%酒精清洁一次，有记录。（三）空气消毒机消毒设定空气消毒机每日自动对空气消毒2次，由设备科每年对过滤网和紫外线灯管维护保养2次，留存记录。（四）高压蒸汽灭菌废弃的血样本和微生物样本使用高压蒸汽灭菌器121，20分钟灭菌，灭菌后按检验科废弃物管理制度处理。三、各种物品的消毒1空气的消毒对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物（如分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，应在生物安全柜（负压）内进行。2.手卫生和消毒（1）工作人员51、应戴手套操作，当明显受致病菌污染时，应及时更换手套，摘手套后要洗手。若手上有伤口，应戴双层手套接触标本。（2）工作人员应根据“二前、三后”原则，按照“六步洗手法”正确洗手，或用速干手消毒液进行手卫生消毒。（3）水龙头应为非手触式开关；洗手后要用消毒纸巾擦干。3废弃标本及其容器的消毒处理（1）采集检验标本或接触装有检验标本的容器，应带手套，手套用后按照感染性废物处理；（2） 夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等用后均应清洁消毒。进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌；（3）废弃血标本和微生物标本先高压消毒后再按照感染性医疗垃圾进行处理；其它52、废弃标本，装入专用黄色双层医疗垃圾袋中，按照医疗垃圾进行消毒处理；（4）盛标本的容器，若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，按照医疗垃圾进行消毒处理；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后处理；（5）使用后的载玻片、盖片，针头等放入专门锐器盒，由医院废弃物处理部门统一处置。4. 实验室污染区的消毒（1）桌椅等表面的消毒：每日工作完成后用500mg/L有效氯消毒液消毒1次。（2）各种表面也可用移动紫外线消毒车近距离表面照射消毒。（3）若被样本明显污染，按照检验科标本溢洒污染应急预案处理。（4）半污染区环境消毒同污染区。工作衣、裤每周换洗1次，有明显污染时，及时更换。5. 实验室清洁区消毒：（53、1）清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气2次，每次30分钟以上。湿式清洁台面、地面1次。（2）若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。（3）所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。四、当发生标本污染台面和地面、标本离心过程破碎、标本污染皮肤粘膜、以及生物安全柜内标本溢洒等情况时，按相应的应急预案处置。 检验科职业安全防护制度一、检验科工作人员的职业防护应严格按标准预防的原则执行，对所有病人的血液、体液、分泌物及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、工作人员接触病原物质时，应当采取以下措施。（一）进行有可能接触病人血液54、体液等操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在操作过程中，有可能发生血液、体液等飞溅到工作人员面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩和防护眼镜或面罩。在有可能发生血液、体液等大面积飞溅或者有可能污染工作人员身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；（三）人员手部皮肤发生破损时，如需进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的操作时，必须戴双层手套。（四）在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等操作时，应在生物安全柜内进行。三、工作人员在进行侵袭性操作过程中，应保持充足的光线，并特别注意防止被针头、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐55、刺、防渗漏的锐器盒。五、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。六、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。检验科职工技术及健康档案管理制度为了规范科室人力资源管理，充分了解工作人员技术能力，加强工作人员身体健康监护工作，为合理安排工作岗位提供依据，科室为每名职工建立专业技术和健康管理档案，由科室资料管理组负责档案的建立、保管和完善。一、职工技术档案管理1. 为科室每名职工建立专业技术人员技术档案，内容包括学习、工作、论著、科研、培训考核等方面的情况。2. 由资料管理组每年根据职工实际情况对技术档案内容进行补充更新。二、职工健康档案管56、理1. 科室建立职工健康档案，加强职工的个人健康管理。2. 科室按照医院及实验室管理要求，定期组织职工进行健康查体，以确保工作人员的健康状况可以胜任岗位的健康要求。科室新进人员依照医院要求进行上岗前体检。3. 工作人员因工作原因造成伤害的，根据上级及医院相关规定，对其工作进行适当安排，并报医院同意。检验科废弃物处置管理制度一、检验科常见废弃物分为生活废物和医疗废物。（一）生活废物：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品，用黑色垃圾袋盛装。（二）医疗废物：检验科的医疗废物包括感染性废物、损伤性废物及化学性废物三类，用黄色垃圾袋装。其中：1.感染性废物：被病57、人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；废弃的血液、血清；其它废弃的医学标本；2.损伤性废物：医用针头；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、玻璃瓶等3.化学性废物：试验分析产生的废液；实验室废弃的化学试剂；废弃的化学消毒剂。二、检验科工作人员将产生的医疗废物按照上述标准分类处置，进行封口、称重、标注、登记等处理后，在科室废物暂存处存放，每天一次与医疗废物运送人员进行交接并登记。三、血液标本冷藏保存7天后，进行高压蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。四、微生物培养标本、培养基、菌（毒）种保存液等高危险废物当天进行高压蒸汽灭菌，然后58、按感染性废物处理。五、检验科废水排入污水处理系统，由医院污水处理站统一处理。六、由科主任负责实验室医疗废物管理制度和流程的制定，并定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。七、发生医疗废物泄漏后的紧急处理措施1、确定泄漏医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，尽快组织有关人员封闭现场，防治污染扩大。2、工作人员进行防护后，从污染最轻区域向污染最重区域对现场进行清理、消毒，按泄漏医疗废物的类别分别收集到相应的存放容器中。3、配置2000mg/L的含氯消毒剂对污染的地面及物体表面浸泡30分钟消毒。4、物体表面用清洁布、地面用拖把清水擦洗，以除去残留的消毒液。清洁布、拖把用浓度为259、000mg/l的含氯消毒液浸泡60分钟。5、溢洒范围较大时，报告院感科和总务科协助处理；如污染人员，按职业暴漏处置流程处理。检验科菌（毒）种管理制度一、目的 根据实验室安全管理和生物安全的规定，为加强菌（毒）种的保藏管理，特制定本管理制度。二、范围 微生物实验室保存的标准菌株和来自临床标本的菌株。三、职责 微生物实验室检验人员正确保管、使用、销毁菌株，并确保实验室生物安全。四、工作步骤1、设立检验科保存菌种目录，其内容包括:名称、来源、数量、使用日期等，每月进行一次盘点。2、根据菌种的特性选择适宜的保存方式。保藏要用小剂量密封瓶，做好标记后放入-70冰箱内，并采用双人双锁管理。3、根据菌种情况60、，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因。4、菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行。每次使用都填写菌种取用记录，包括名称、取用人、使用时间、数量等。5、购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-20以下保存。6、新的标准菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不再作为标准菌株使用。7、标准菌株保存管一经解冻使用后，不得再次冻存。8、菌种必须装在密封的专用容器内高压灭菌销毁，并做好销毁记录。五、发生菌（毒）种泄露后按检验科菌（毒）种泄露应急预案处置。检验科医院感染监测制度根据医院感染管理办法及医院感染监测规范（2009年版）的有关具体要求，为进61、一步提高检验科医疗质量，减少医院感染的发生，避免医院感染暴发事件的出现，结合工作实际，制定本制度。 本制度适用于检验科环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、消毒物品的监测、细菌耐药监测。一、微生物室每月对本科室的物体表面、工作人员手，每季度对科室空气采样培养，进行环境卫生学监测。对全院送检的监测样本进行及时检测并反馈结果。二、对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须达到100%，监测方法按医疗卫生机构消毒技术规范执行。三、根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测有效浓度。四、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测、生物学监测。物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间62、等灭菌参数。化学监测：每包应进行包外、包内化学指示物监测。生物学监测：每周监测1次。五、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测。日常监测应每日进行，包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管照射强度不得低于90W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2,照射强度监测应每月一次。六、细菌耐药相关监测。微生物室负责监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率、细菌抗菌药物的敏感（耐药）结果。每季度总结后及时上报医院感染管理科，由医院感染科审核后发布。检验科与临床沟通制度为不断提高检验科服务和工作质量，及时发现63、科室工作中的缺陷与不足，本着持续改进的原则，制定检验科与临床沟通制度。一、临床沟通的目的1. 了解临床对检验工作的需求，根据临床需求，开展新工作。2. 了解检验科工作中存在的问题，分析原因，改进检验质量和服务流程。3. 对检验科开展的工作及工作状况进行宣传，增进临床科室对检验科的了解，有利于更好的互相配合开展工作。二、检验科沟通人员1. 检验科所有工作人员均有责任去承担与临床的沟通工作，并对相关问题进行记录和报告。2. 各专业组组长负责与本专业相关临床沟通工作的管理。3. 为更好地开展检验科与临床沟通工作，必要时由主任授权科室临床沟通员，明确工作职责。三、检验科与临床沟通方式检验科通过多种途径64、与临床科室建立有效沟通机制，包括但不局限于以下方式：1. 到临床科室现场沟通，征求意见；2. 参与临床查房、会诊；3. 电话接受咨询和电话回访，并记录电话内容；4. 将检验科服务内容和方式通过医院OA或网站公示；5. 发放宣传材料；6. 组织或参加与临床科室的协调会。四、检验科与临床沟通内容凡是涉及检验科的工作质量与服务质量的，均在检验科与临床沟通的范围之内。主要包括以下内容：1. 检验项目的设置及更新；2. 新项目开展的需要；3. 急诊检验项目的设置和结果回报；4. 危急值的报告及执行情况；5. 检验报告单的质量；6. 工作人员的服务质量；7. 细菌耐药情况的发布；8. 临床科室与检验有关工65、作中存在的不足；9. 其它情况。五、沟通内容的处理和反馈1. 临床沟通人员对临床科室反映的情况进行记录，对能够处理的及时进行处理，并向临床反馈。2. 对涉及其他专业无法解决的问题，填写问题转交单，转交至其它组长或科主任解决并反馈。3. 对问题的处理及整改要有后期跟踪。4. 在每月科室质管会议上，由各专业组长汇报上月班组临床沟通工作的内容，对尚未解决的问题讨论解决。5. 每半年对咨询的问题和沟通信息进行汇总分析，针对各个临床科室存在的共性问题或难以解决的问题，上报科室或医院其它部门协助解决。检验科危急值报告与管理制度（）为提高医疗质量，保障医疗安全，规范检验科“危急值”的报告与处理流程，保障检验66、科及时将检验危急信息报告给临床科室，以便及时采取治疗措施，依据东营市人民医院临床“危急值”报告管理制度，制定本制度。一、危急值的定义“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、检验科“危急值 ”项目项目名称单位低值高值备 注血清钾mmol/L2.66.5血清钠mmol/L115160血清钙mmol/L1.53.5血清肌酐mol/L-530明确尿毒症和慢性肾衰临床诊断者67、1400成人血糖mmol/L2.222.2内分泌住院患者33.3新生儿血糖mmol/L1.716.6新生儿血清总胆红素mol/l-342.2血红蛋白g/L50-新生儿90血液内科住院患者30 PLT计数109/L20-血液内科住院患者5INR-4白细胞计数109/L1.060动脉血PH值7.157.65细菌培养（血液、脑脊液、骨髓标本）-阳性三、检验科“危急值”处置流程（一）识别“危急值”检验人员应当熟悉 “危急值”项目与内容，能够有效识别“危急值”。（二）确认“危急值”当工作人员发现“危急值”时，首先按以下步骤对危急值进行确认。1在确认临床样本采集及检验过程各环节无异常的情况下，核实标本信息68、（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），如对样本有疑问重新采样。2确认仪器、试剂和检验过程是否正常，操作是否正确，仪器传输是否有误。3在确认样本、检测系统正常情况下，立即复检。4复检结果无误后，对于出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。（三）报告“危急值”1. 对于已确认的“危急值”，操作者应及时电话通知相应诊室或临床科室医护人员，并要求接听电话人员复述结果。然后在LIS中进行记录，在报告单上注明“结果已复核”并审核发布结果。2. 检验科按“危急值”登记要求在检验科危急值检查结果报告记录表上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、报告时间、检验结果(包括记录重复检测结69、果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。3. 对中午等时间的门诊患者危急值，如无法联系大夫或患者，通知总值班。为避免患者取结果后不能及时复诊，操作者需将报告单打印，在自助打印机处张贴请患者到查询窗口或急诊化验室取结果的通知，并通知急诊化验室午班人员。四、“危急值”培训考核由质控管理组对科室“危急值”的日常管理进行检查，督促职工熟练掌握“危急值”项目和报告流程，每半年进行一次“危急值”培训和考核。附：检验科“危急值”报告流程是否重新采样送检重新调试仪器、更换试剂室内质控排除干扰严格质量控制复查是否符合检验人员发现危急值检查标本质量、信息检测系统是否正常操作程序是否符合SOP规程是电话70、通知临床，在危急值检查结果报告记录表上详细记录，在LIS上记录并审核发布结果复查（必要时重复检测）否 检验科新技术、新项目管理制度（）为规范检验科新技术项目的开展及应用，保障医疗安全，提高检验质量，促进检验科技术发展，依据东营市人民医院新技术、新业务准入制度，结合科室实际，制定本制度。一、本科室内的新技术项目指在本院范围内首次（包括引进或自主开发的）应用于临床的检验技术。二、新项目开展前的准备1. 征求相关临床科室专家意见，填写检验科与临床沟通记录，分析新项目检测的临床价值和需要程度，对新项目的社会效益和经济效益进行评估。2. 收集相关的检验资料，了解新项目的检测方法、使用范围等信息。3. 对71、新项目检测的临床意义以及所需的人力、设备、试剂、环境等进行评估，确定新项目开展的可行性。4. 核定该项目收费情况，预估试剂、耗材成本。三、 新项目申报及审批1. 申报者填写东营市人民医院新技术项目准入申请书，经科室讨论审核，科主任签署意见后报送医务部审批。2. 对需要新设备和试剂的新项目，报请招标管理办公室和卫生材料办公室进行设备、试剂和耗材招标采购。3. 参考山东省和东营市医疗服务收费价格，或其它医院的收费价格，填写东营市人民医院新增医疗服务项目价格申请表，报财务科审核、设置。4. 报请信息科在HIS和LIS系统中设置新项目相关信息。5. 设置实验参数，进行新项目预实验，确定项目参考范围、线72、性范围、精密度、准确度和室内质控品参数。6. 通知临床科室新项目开始检测，包括样本采集送检时间、报告时间、项目临床意义，及其它注意事项。四、新项目开展后的跟踪1. 不定期听取临床科室对新项目设置合理性及检测结果与临床诊疗符合性的意见，填写检验科新项目临床沟通记录表。2. 按照东营市人民医院新技术、新业务准入制度的要求接受主管部门的监督检查，对存在的问题进行整改。3. 每年底，填写东营市人民医院检验科新技术新项目开展汇总表，对新项目的开展进行总结并反馈至相关主管科室。4新项目开展后半年内，根据检验科绩效工资及奖罚管理制度，对新项目的负责人和相关班组进行奖励。5. 根据跟踪情况确定新项目是否继续检73、测或停止检测。检验科外包项目管理制度为规范检验科外包项目的管理，保证外包项目合法有序进行，制定本制度。一、项目申请流程1、临床科室将检验项目需求情况提交检验科或者检验科根据病人需要、自身发展需要等计划开展新项目检测。2、对自身不具备开展检测条件的项目，检验科通过考察项目的物价、检测方法、样本要求、检测周期、临床意义，以及第三方医学检验中心的从业资质、质量保证措施等，确定该项目是否进行委托外包检测。3、检验科向医务部提交新项目开展备案表和外送检验申请。4、检验科向财务部提交收费申请，根据东营市医疗项目物价标准制定检验科的收费标准。5、由招标办公室进行招标，确定合作方检验中心及收费分成比例，签订相74、关合同或协议。承包单位需向检验科提供该项目的检测方法、试剂、仪器、质量保证措施等相关资料文件，存档备查。6、由信息科在HIS系统对该项目进行设置，检验科信息管理人员在LIS系统中对该项目进行设置。7、通过医务科通知临床科室开始接收该项目的样本并告知样本检测周期、临床意义及相关的注意事项。二、项目检测及报告发放流程1、临床医师及护理人员根据需要按照我院检验项目常规流程开具检验申请及采集送检样本。2、检验科按照科室标本管理制度和查对制度切实做好样本的采集、收取、保存和交接工作。3、第三方医学检验中心的工作人员到检验科收取样本，填写交接记录。4、第三方医学检验中心对样本进行检测，具体负责样本分析的质75、量保证。5、规定工作日内，检测结果反馈至检验科，由检验科工作人员登陆医学检验中心的网络终端打印报告单，病人根据采样时告知的具体时间到检验科窗口领取报告单。三、医院与公司结帐流程1、每月度或季度对所外包项目进行汇总结帐。2、检验中心开具发票，出具所有项目、人员及收费情况明细，由我院信息中心核对无误后签字，转检验科。3、其他流程严格按照医院财务管理制度进行。四、其它规定1、相关检验人员和承包单位需遵守患者信息保密原则，不得向无关人员泄露患者信息和检测结果。2、所有外送样本需严格按检测送检流程操作，严禁私自收费行为，禁止第三方医学检验中心人员利用检验科场所收取患者费用和非正常渠道的样本。检验科差错事76、故及投诉处理制度（）一、差错事故管理1. 工作人员需严格执行检验查对制度，规范操作，防治差错事故的发生。2. 发现差错应及时向专业组长及分管科主任报告，力求妥善处理，做好记录。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。3. 对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或处分，情节严重的严肃处理。4. 科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的医疗安全教育，经常对科室工作进行检查、分析，发现隐患及时解决。二、投诉管理1. 质量和服务是检验科工作的核心，检验科工作人员要正确对待来自临床和患者的意见和不满，总结分析，不断地改77、进和增强质量、服务意识，科主任是第一责任人。2. 每位职工都必须认真接待病人和临床医师在服务和质量上的投诉，实行“首问首接负责制”，对任何当面、电话及其它部门转交的投诉均必须受理，不得推诿。3. 接待人员需认真听取投诉者意见，据实耐心解释，降低影响。如预期事态有进一步扩大可能，需及时报告专业组长和科主任。4. 接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释是错必纠让投诉者满意。5. 接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释及时改正改进工作。6. 科室要根据实际情况召开科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。7. 如果发78、生医疗纠纷按检验科医疗纠纷应急处置预案处置。检验科窗口服务规范及流程一、检验科窗口服务规范1. 各窗口开启时间不得晚于规定时间，挂牌上岗，态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。 2. 在接待病人时不闲谈说笑、不接打手机。 3. 工作人员做好个人防护，工作服、帽子、口罩、手套等穿戴整齐。 4. 严格履行职责和操作规程，在接收和采集样本时，认真核对患者、样本和申请信息等内容，避免差错。5. 严格执行消毒要求，在为患者采血前进行手消毒，采血做到一人、一针、一巾、一带，避免交叉感染。6. 明确告诉病人取报告的时间、地点及其它注意事项。7. 自门诊患者样本采集、接收到出具结果时间：血、尿、便常规检验1小79、时，生化、凝血等检验项目6小时，免疫检验项目1个工作日，细菌学等检验项目4天。特殊情况，根据告知时间取报告。8. 窗口人员要认真接待病人的咨询和投诉，耐心解答，对科室工作中存在的问题认真采取补救措施。严禁“不知道”、“与我无关”等思想和措辞。二、检验科窗口服务标准1. 样本采集、接收、检测和报告单发放时严格执行查对制度。2. 样本接收或采集后及时检测，急诊病人样本接收至检测时间不超过5分钟。对行动不便或危重病人出窗口采集标本并及时出化验报告。3. 按规定时间发出报告单，报告单字迹端正，签名或印章清晰。主动告知病人取报告单的时间、地点。4. 提供24小时急诊检验服务。5. 严格按照东营市医疗机构80、医疗服务收费标准收费，不多收费，不乱收费。6、使用文明用语，杜绝“生、冷、硬、顶”现象。7. 严格执行医院和科室的消毒隔离和生物安全防护规定，避免交叉感染。8. 保证检验结果的准确，如患者对结果有疑问可及时与检验科联系，血液样本保留7天以备复核。三、检验科窗口服务流程检验科工作人员核对信息，收费，采集、接收、检测样本，并告知取报告单时间患者凭就诊卡到采血窗口排队采血患者凭就诊卡到体液窗口领取样本管留样送回患者准备患者根据通知的取报告单时间，在自助打印机上凭就诊卡打印报告单医师填写检验申请并告知患者检验时间及准备事项患者回相应诊室复诊患者凭就诊卡将样本送至体液窗口血液检验大、小便检验其它分泌物检81、验咨询窗口咨询检验科职工教学培训管理制度在院人事科的统一部署下，紧密结合检验科工作方针和发展计划，以质量为核心，开展多种形式的职工教学培训工作，为检验科进一步提高检验质量创造条件。科室成立教学培训管理小组，在分管科主任领导下负责科室教学培训管理工作。教学培训管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-和5.4.5.7”。一、每年初由教学培训管理组人员与各专业组长协商后，制定科室和专业组的教学培训计划，并组织实施。二、教学培训的内容（一）三基训练培训考核1. “三基三严”内容：“三基”指基础理论、基本知识、基本技能，“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。2.科室分管主任和教学培训管理组组织实施定期82、或不定期对各级检验人员的分级教育及考核。教育形式以自学、专题讲座、案例讨论等形式进行。教育内容包括：规范化操作、在职继续教育培训、管理制度及应急预案、相关法律法规、核心制度及技能培训。考核以理论知识笔试、提问、实际操作等形式进行定期或不定期抽查考试。3.每月安排一次三基训练考核，理论考试85分为合格，技能操作95分为合格。对每次考核的时间、内容、教育和受教育者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习教育，直至掌握，考试合格。（二）医院感染知识培训及考核每年邀请院内外感染管理专家，或由科室兼职医院感染管理人员对全科职工进行院内感染相关知识培训，内容包括与本科室相关的医院感83、染管理法律法规，技术规范和标准，手卫生，医院感染监测与报告，多重耐药菌管理，医疗废物管理，职业安全防护等。培训结束后考核职工对相关内容的掌握情况。（三）外出学习人员学习成果汇报。（四）其它内容。三、方式和要求1. 科室教学培训工作采取全科统一学习和分专业组学习两种方式。各专业组每两周至少学习1次，具体时间由各专业组教学培训管理员安排；教学培训管理组组长根据需要安排科室统一学习，时间一般为周一17：10-18：30（冬季）或17：40-19：00（夏季）。2. 除值班人员外的所有人员都应参加专业组和科室的学习，实行签到制，严禁他人代签。3. 教学培训管理人员需严格考勤，参加学习人员不得无故缺勤和84、迟到、早退，确实不能参加需请假，如违反规定，按检验科奖罚规定执行。4. 所有人员都应参加科室和专业组讲课，以中级以上职称人员为主。5. 教学培训管理组成员对每次学习需认真组织，详细记录学习时间、内容、参加人员等情况。四、凡新招聘或调入人员，前3个月为培训学习时间。由科室教学培训管理员统一安排培训内容、人员、时间及考核，并组织实施。检验科职工外出参加学术会议管理制度一、职工如有外出参加学术会议及各种培训班的需要，需填写东营市人民医院参加学术会议审批表，科主任根据科室工作实际和个人工作情况安排是否参加。二、由医院派出学习和培训人员，外出期间视同出勤。三、参加学习人员外出前，需按医院的规定办理相关手85、续，并在分管教学培训的科主任处登记备案。四、外出学习人员需按规定时间参加，遵守组织单位的要求，认真学习。五、外出学习人员回科后，需填写检验科外出开会、学习汇报表，交教学培训分管主任，并将主要学习内容和心得体会在科室内汇报。六、分管主任要对外出学习人员做出评价，对学习态度不端正，不能认真学习，导致学习没有成效的人员，取消以后外出学习、培训资格。七、医院财务的科室学术会议经费由科室统一安排使用，如实际支出超出了年度经费预算，超出部分从科室科研经费中支出。检验科外来进修、实习管理制度一、科室教学培训分管主任负责来科室进修、实习人员的教学管理和考核工作。二、分管主任安排各专业带教老师，制定科室进修、实86、习人员的教学内容，包括授课人员、时间、内容等，并督促执行。三、进修、实习人员入科后，要首先进行科室规章制度、标准操作、生物安全等方面的培训。四、各专业带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。五、不能安排进修、实习人员单独顶岗，代教老师对检验过程和检验结果要严格把关，认真审核。六、进修、实习人员按照学习计划在各专业班组轮转，出专业组前必须由所在专业组的组长进行考核。进修、实习结束，由科主任综合各专业组考核情况对学习人员进行综合考核。七、考核总成绩满分100分，其中理论考核占40分，以书面形式进行，主要考察进修、实习人员掌握本专业理论知识的情况；技能考核占60分，可采用口述加操作的形式，主要考87、察进修、实习人员对科室日常操作项目的实践能力。八、进修、实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务技术水平。检验科科研管理制度科研作为科室医、教、研三项核心工作之一，是检验水平上台阶、检验工作有后劲的强大保证，为了提高科室科研水平和综合竞争实力，激励工作人员在科技工作中做出项献，特制定如下制度。一、本制度所涉及的科研工作内容包括科学研究课题、论文、著作、专利，以及其它相关工作等。二、科室科研工作由分管科研的主任总体负责，负责制定科研计划、督促检查工作人员的科研工作情况。三、科室对职工开展科研工作所涉及的工作协调、仪器设备使用、与临床科室联系、外部实验室协作等方面内容给予大力支持与协助。四、科室88、对职工与科研相关的试剂耗材采购、文献检索、购买资料、专家讲课等工作进行资助，每年对科研资助的资金不超过科室绩效的2%。五、凡立项的课题要按计划完成，保证质量，如无特殊原因，一律不得无故拖延。六、有课题的工作人员要建立自己的科研工作记录本，记录好自己课题的研究进展状况等。七、如申报成功市级科研课题，给予课题负责人5天科研工作日。如申报成功省级科研课题，给予课题负责人10天科研工作日；如申报成功国家级科研课题，给予课题负责人15天科研工作日。在不影响正常工作前提下，由课题负责人与相关专业组长协商安排科研工作日的具体时间，视同出勤。八、科室成立科研管理服务小组，负责科室科研工作的组织和指导工作，统一89、管理科室各项科研工作。九、科室职工取得的科研、论文、论著、专利及其它奖励需及时在科研管理小组备案登记，每年底按照检验科奖罚规定予以奖励，因未及时登记造成的损失由个人承担。检验科医疗安全（不良）事件管理及报告流程（）医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。为了及时识别科室内的医疗安全（不良）事件，发现工作流程缺陷，提高科室质量管理水平，保障患者安全，建立检验科医疗安全（不良）事件管理制度。通过医疗安全（不良）事件的上报，提高工作人员主动参与管理的意90、识，不断提高对错误的识别能力，及时发现科室现存和潜在的不安全因素，有针对性地对系统流程进行再造，使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，达到预防为主，最大限度减少医疗安全（不良）事件的发生，保障病人安全。一、医疗安全（不良）事件分级（一）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级：警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级：不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 级：未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级：隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。（二）根91、据医疗不良事件造成后果的程度分为：潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。二、成立检验科医疗安全（不良）事件管理小组。1、成立检验科医疗安全（不良）事件管理小92、组，组长由科主任担任，组员为科室质控管理组成员，科室质管员负责具体工作。2、医疗安全（不良）事件管理小组的职责：2.1、建立检验科医疗安全（不良）事件报告制度，完善相关程序。2.2、对科室发现的不良事件填写报告表，上报相关职能部门。2.3、负责检验科医疗安全（不良）事件上报工作的宣传、教育、培训及业务指导工作。2.4、对检验科医疗安全（不良）事件上报工作进行检查、督导和考评，每年进行总结和奖惩。2.5、每年对检验科医疗安全（不良）事件上报工作进行全面分析，对不良事件管理流程和在不良事件管理过程中发现的问题制定整改措施。三、医疗安全（不良）事件上报流程及处理1、根据东营市人民医院医疗安全（不良）93、事件报告制度的规定，科室所有工作人员均是不良事件上报的责任人。当事人发现不良事件后在两个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表备案，按事件分类报告相关职能科室，并报告科室医疗安全（不良）事件管理小组。级或级严重不良事件发生后，当事人应立即口头或电话上报相关部门，事后在两个工作日内补填医疗安全（不良）事件报告表以及网络上报。2、医疗安全（不良）事件上报方式。（1）书面报告发生医疗安全（不良）事件后，当事人立即向科主任汇报，科室内进行讨论、分析、总结，两个工作日内由当事人或科室不良事件质控员填写医疗安全（不良）事件报告表并按照事件类别上报至医务部、护理部或院感科。（2）紧急口头或电话报告发生、级医94、疗（安全）不良事件，可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、意外死亡等），当事人或科室负责人立即口头或电话报告相关职能科室或分管院领导，并于两个工作日内履行书面补报。夜间及节假日统一上报医院总值班人员并同时上报相关职能科室。（3）网络直报科室发生医疗安全（不良）事件后，当事人向科主任汇报，由当事人或科室质控员在两个工作日内通过院内医疗安全（不良）事件网络上报系统直报医务部、护理部或院感科。医务部、护理部或院感科经过认真分析、总结后，根据要求通过网络直报系统向卫生部直报。（4）上报纸质材料分别在当事科室与相关职能科室存档。四、检验科医疗安全（不良）事件管理小组每月、季度、年对检验科医疗安全（不良）事95、件上报工作进行全面分析，对不良事件管理流程和在不良事件管理过程中发现的问题制定整改措施。五、对发生医疗安全（不良）事件隐瞒不报或未及时上报的当事人，经核实属实后，进行批评教育和经济处罚。检验科考核制度为了全面反映职工的工作能力和水平，更好的规范日常工作，加强科室精细化管理，改进检验科工作作风，提升检验科工作质量，提高检验科服务水准，特制定本考核方案。一、考核方法本考核方案的目的是对职工在工作中的总体表现进行评分，作为区分职工各种考核档次的依据。科室考核包括日常工作表现和民主评议两方面。日常工作表现包括工作纪律、业务工作、医德医风、业务学习和工作业绩等内容，基础分100分，结合每名职工日常的加减96、分得到日常考核得分；民主评议由科室所有人员对每名职工，根据工作能力、工作责任心、团结协作能力和服务态度等内容进行评价。综合日常工作表现和民主评议得分得到每名职工的最终考核得分。二、日常工作表现（一）、工作纪律1、上班和各种会议迟到、早退或脱岗，扣0.5分/次。2、旷工，扣3分/天。3、科室安排加班无法补休，加2分/天。4、未取得资质（无上岗证和主任授权）的人员违反规定值班和签发报告，扣3分/次。5、无故不参加科周会，扣1分/次；因私事请假扣0.5分/次。6、听班时间电话不畅，联系不到者，扣2分/次；未按规定时间到达，扣1分/次；如造成不良后果按医院规定处理。7、上班期间玩电子游戏，扣0.5分/97、次。8、在遇到自然灾害，传染病流行、重大伤亡事故、以及其它各种紧急情况时不服从调遣，扣2分/次9、隐匿、伪造、篡改报告单，造成不良影响，扣3分/次。10、造成安全事故的责任人，扣3分/次。（二）、业务工作1、科室各种制度和规范执行不到位，扣1分/次。2、未按岗位职责完成当日工作任务的，扣2分/人次。3、标本采集、收取、检验和保存过程中查对制度执行不到位，扣1分/次,造成不良后果的扣2分/次，引发医疗纠纷和事故的按医院规定处理。4、检验报告单结果错误或回报时间异常,责任人扣1分/人次，引发医疗纠纷和事故的按医院规定处理。5、当天有室内质控任务而未进行的，扣1分/人次。出现失控未处理的，扣1分/人98、次，失控处理没有记录的，扣1分/人次。篡改质控数据的，扣1分/人次。6、科室下发的各项记录表格，填写不及时、完整（包括质控小组检查，医院相关职能科室检查等），一经查实扣0.5分/人次。7、因未严格执行操作规范导致仪器设备损坏，扣2分/次。8、发生设备故障未及时采取处置措施，影响正常工作的责任人，扣1分/次。9、山东省和卫生部临检中心室间质评不合格,扣组长1分/项,组内成员扣0.5分/项。10、业务组长加0.5分/月。11、兼职管理组长加0.25分/月。12、兼职人员工作懈怠，没有按要求完成所负责工作，或在医院组织的检查中受到通报批评的，扣1分/次（最多不超过3分）。13、兼职人员工作受到医院或99、上级部门表扬的，加2分/次。14、在医院和上级部门的检查中造成科室被通报批评或扣分的责任人，扣2分/次。15、其它违反规章制度造成不良影响的行为，经质管小组讨论，扣12分/次。（三）、医德医风1、没有自觉执行首诊负责制，拒绝、推诿病人，造成延误患者的诊治与抢救的行为，扣2分/次。2、因服务质量不好受到投诉，科内投诉扣1分/次，院内投诉扣3分/次，如引发医疗纠纷按医院相关规定处理。如投诉与工作流程或安排有关，组长和分管主任相应扣分。3、有违反行业“九不准”及其它不正之风行为，扣5分/次。4、私自收费，扣5分/次。5、拾金不昧、见义勇为等好人好事受到医院或上级部门表彰，加2分/次。6、获得患者书面100、或锦旗表扬，加3分/次。（四）、业务学习1、院内、外业务讲课，加2分/次。2、未按计划完成业务讲座的，扣1-2分/次。3、科室相关制度、岗位职责、操作规范、三基三严和业务培训考核不合格，扣1分/人次；无故不参加，扣2分/人次。4、参加医院职能部门培训考核不合格，扣2分/次。5、学习笔记检查不合格，扣1分/次。6、参加院内外会诊，加0.5分/次。（五）、工作业绩1、获得国家级科研成果一等奖的完成人分别按第1-7位加13-7分；二等奖的完成人分别按第1-7位加12-6分；三等奖的完成人分别按1-7位加11-5分。2、获得省级科研成果一等奖的完成人分别按第1-5位加10-6分；二等奖的完成人分别按第101、1-5位加9-5分；三等奖的完成人分别按1-5位加8-4分。3、获得市级科研成果一等奖的完成人分别按第1-3位加7-5分；二等奖的完成人分别按第1-3位加6-4分；三等奖的完成人分别按1-3位加5-3分。4、鉴定为国内先进以上，未获奖的课题完成人分别按1-3位加3-1分。5、院级新技术、重大抢救等奖，一等奖前三位完成人分别加3、2、1分，二等奖前两位完成人分别加2、1分，三等奖第一完成人加1分，参与但未获奖的第一完成人加0.5分6、论文仅第一作者加分，非核心期刊论著加2分/篇，核心期刊论著加4分/篇，中华期刊论著加6分/篇， SCI期刊论著加6*影响因子分/篇（最低6分）。论著以外文章减半加分102、。7、出版50万字以上专著的第一主编加4分/部，其它主编加3分/部，副主编加2分/部；50万字以下著作减半加分。8、与工作相关的专利第一完成人加1分/项9、受到医院表彰的加1分/次，市级表彰加3分/次，省级表彰加5分/次。10、在院内刊物发表文章，加0.2分/篇（最高4分）；在市级及市级以上报刊发表有关科室的宣传报道，加1分/篇。11、代表科室参加医院及上级部门组织的活动（以整体活动计算，其中小项不累计），加0.5分/人次，获得表彰的按表彰加分。12、在科室组织的各种评比中表现突出的人员，加0.5分/次。13、开展新项目的负责人每次加2分，技术改进负责人每次加1分。三、民主评议主要对每名职工的103、工作能力、工作责任心、团结协作能力、服务态度等进行评价。评价分为优秀（100分）、良好（80分）、一般（60分）、较差（40分）四个档次，每名职工为科室所有人评价。统计民主评价得分时，科主任和业务组长评价占30%权重，其它职工评价占70%权重。四、考核结果的使用1、考核结果可用于各种评选和奖励活动。2、各种考核内容的加减分不影响科室相应绩效奖罚规定的执行。3、在确定人员考核最终得分时，日常工作表现得分占80%权重，民主评议得分占20%权重，根据最终考核得分及医院相关规定确定每名职工的考核档次。4、考核优秀和先进档次人员的民主评议得分必须在所有参评人员的前80%以内。五、本制度未尽事宜由科主任召104、开科室质量管理小组会议共同讨论决定。检验科绩效工资及奖罚管理制度一、绩效工资分配方案1、分配原则：根据在科室承担的工作和工作成绩，多劳多得。2、首先发放每人基数600元（见习人员300元），及各种补助、奖励，余额按照系数发放。3、绩效工资基础系数为1.0；新职工入科前3个月系数为0,3个月后至参加工作1年期间系数0.5；工作1年后如无任职资格证不能单独顶岗人员系数0.5；除科室工作实际情况需要，40岁以下人员需参与夜班工作，因个人原因不能参加夜班工作者系数0.8，所扣除0.2部分由值夜班人员分摊。4、见习人员结合医院相关规定和科室规定。5、各种休假，均按缺勤天数扣除绩效工资，扣除部分的50%由105、组内其它人员分摊。公派外出视同出勤。6、扣除个人扣罚金额后发放绩效工资，扣罚金额作为科室公共基金。二、奖励1、在院内刊物（职工之家、创甲快讯、工作动态、药讯等）发表文章，对每篇文章科室奖励20元；2、发表第一作者论文，非核心期刊论著奖励100元、核心期刊论著奖励300元、中华期刊论著奖励600元、SCI期刊论著奖励影响因子*1000元，论著以外文章奖励减半。3、出版50万字以上专著的第一主编奖励500元，其它主编奖励300元，副主编奖励100元；50万字以下著作奖励减半。4、获得国家级科研成果一等奖的完成人分别按第1-7位奖励3000-1800元；二等奖的完成人分别按第1-7位奖励2800-1106、600元；三等奖的完成人分别按1-7位奖励2600-1400元。5、获得省级科研成果一等奖的完成人分别按第1-5位奖励2000-1200元；二等奖的完成人分别按第1-5位加1800-1000元；三等奖的完成人分别按1-5位加1600-800。6、获得市级科研成果一等奖的完成人分别按第1-3位奖励1000-600元；二等奖的完成人分别按第1-3位奖励800-400元；三等奖的完成人分别按1-3位奖励600-200元。7、鉴定为国内先进以上，未获奖的课题第1位完成人奖励300元。8、院级新技术、重大抢救等奖，一等奖第1位完成人奖励300元，二等奖第1位完成人奖励200元，三等奖第1位完成人奖励10107、0元，优秀奖第一完成人奖励50元。9、与工作相关的发明专利第一完成人奖励500元，其它类专利奖励100元。10、受到市级表彰奖励200元，受到省级表彰500元；11、科室业务大讲课每次奖励50元，参加医院职能部门组织的讲课每次奖励100元。12、通过开展新项目增加收入或开展技术革新节约成本为科室创造经济收入，按医院绩效核算方法，从开始实施半年内每月从产生的科室绩效增长中提取50%作为奖励，由项目负责人负责分配，每人限额200元/月。新项目负责人一次性奖励100元。13、帮助临床确诊各种少见寄生虫感染，或经质管小组讨论认可的罕见疾病，奖励检测人员50元/例。14、专业组长每月补助150元；每套夜108、班补助50元；窗口岗位检验人员每天补助5元，不包括夜班前的午班岗。三、处罚1、不参加科室会议，一次扣罚50元（夜班、公派外出视同参加）；组长或指定人员未将会议内容及时传达至未参会人员，一次扣罚50元。2、因个人原因造成科室被通报的，扣罚100元；造成科室被罚款或因扣分影响效益奖的，由个人全额或部分承担；3、受到投诉，个人存在过错的（差错或服务态度），扣罚50-500元；4、组内人员发生差错或投诉，如与组内工作流程或安排有关，经质量管理小组和相关人员讨论后组长承担连带责任，责任比例根据实际情况讨论确定。5、上班期间玩电子游戏，发现一例扣50元；6、每迟到、早退或脱岗一次扣50元，超过30分钟按旷109、工处理，违反医院其他规定者按医院有关规定执行；7、听班时间电话不畅，联系不到者，扣200元；8、科室或医院规章制度执行不严格，或各种记录填写不全，一次扣责任人50-200元；四、说明1. 奖励和处罚在当月效益奖中或年终兑现。2. 处罚落实不到责任人的，全组人员扣罚相同金额。3. 其它未尽事宜由科主任召开科室质量管理小组会议共同讨论决定。1检验科应急预案总则2检验科值班应急预案3检验科仪器设备故障应急预案4检验科信息系统故障应急预案5检验科火灾事故应急预案6检验科停水应急预案7检验科停电应急预案8检验科触电事故应急预案9检验科采血患者晕针及心脏骤停应急预案10检验科标本溢洒污染应急预案11检验科110、菌（毒）种泄露应急预案12检验科危险化学品安全事件应急预案13检验科职业暴漏应急处置流程14检验科医疗纠纷处置应急预案15附件：东营市人民医院突发事件应急报警电话检验科应急预案目 录检验科应急预案总则为了加强防范和应对突发事件的能力，正确、有效、快速处置各类突发事件，最大限度地预防和减少突发事件及其造成的损失和影响，保证检验科正常工作秩序，检验科成立应急管理领导小组。一、科室应急管理领导小组组成检验科应急管理领导小组由科主任担任组长，成员包括科室质量与安全管理小组全部成员。二、科室应急管理领导小组职责：1、贯彻落实各级应急管理的法律法规、规章制度；2、接受医院的应急决策、部署和领导；3、研究建111、立和完善检验科应急体系；4、研究决定检验科应急决策和部署；5、统一领导检验科应急工作；6、开展应急培训和演练工作；7、指挥检验科应急处置实施工作。三、在实验室关键区域建立应急物品储备箱，配备各种应急物品，专人管理，定期检查更新。检验科夜间值班应急预案一、本预案适用于急诊和儿童医院化验室夜间值班过程中发生以下情况：工作量突然增大，出现患者排长队；仪器设备、信息网络故障；发生医疗纠纷等情况。二、当天中午班人员作为夜班的听班，保持电话畅通。三、发生工作量突然增大，出现排长队情况时，值班人员联系听班人员到岗参与工作，必要时报告科主任解决。四、急诊和儿童医院化验室夜间工作互为补充，当发生仪器设备、网络信112、息故障、停电或其它情况导致样本无法检测时，告知样本送检人员将样本送至另一处检测。五、夜间值班人员注意锁好门，保证人身和财产安全。六、发生医疗纠纷时，报告总值班或安保科协助解决。检验科仪器设备故障应急预案一、设备的维修1. 操作人员对故障情况进行检查和评估，确定故障原因，采取相应的处理措施。2. 如操作人员无法解决故障，联系设备维修人员进行维修。 对医院购置设备，首先联系设备科人员进行检修。如仍无法解决，联系厂家工程师维修解决。 对其它设备，直接联系厂家工程师维修解决。3. 设备维修完毕，需留取完整的设备维修记录，并对设备进行校验后方可进行样本检验。二、样本的处理1. 发生设备故障后，如果有备用113、仪器，启用备用仪器进行样本的检测。2. 如果没有备用仪器，对维修周期进行初步评估后，采取以下措施： 预期故障可在短时间内解决，对样本的检验结果不会造成显著影响，可先采取适当措施保存样本，待维修完毕后再检测。 预期故障解决时间较长，联系周边医院检验科，将已采集的样本送出检测。 如果发生故障的仪器设备当天无法修好，影响第二天样本检测，报告医务部和门诊部，通知临床科室暂停第二天相关样本的采集。设备维修完毕后再通知进行样本送检。三、设备故障的报告和信息发布1. 发生较严重的仪器设备故障，影响样本检测时，及时报告专业组长和科主任。2. 检验报告不能按时发出时，应及时通过电话、网络或书面形式通知临床科室或114、患者。3. 对仪器设备故障的维修情况进行详细记录，总结经验，采取相应的预防措施。检验科信息系统故障应急预案一、在检验科与工作相关的微机、网络出现小范围故障时，首先报告科室信息管理员进行解决，无法恢复的，和医院信息科专业人员联系，请求解决。二、在医院信息科维护人员无法及时到来，或维修时间较长时，根据不同情况采取以下方案。1. 在抽血系统出现故障时，开启其它装有抽血系统的微机进行相应操作。如各台微机都无法工作，对患者做好解释工作，对特殊急重患者可先采血，等抽血系统修好后再扫条码入微机。2. 在LIS系统出现故障时，先到其它可以进行相应操作的微机进行样本处理，或先进行无需LIS系统的其它样本处理步骤115、，等系统维修好后，再进行LIS系统的相关操作。3. 在报告自助打印系统出现故障时，由窗口工作人员负责门诊患者报告单的查询和发放。三、在医院信息系统瘫痪时，根据临床纸质检验申请单，采集样本；先用手工书写报告单，然后在登记本上记录，发放手工书写报告。在系统恢复后，根据登记本重新输入已发放报告的信息。窗口部门根据检验项目收费标准提供划价服务。四、科室信息管理员对信息系统故障进行详细记录，总结经验，采取相应的预防措施。检验科火灾事故应急预案一、科室成立以科主任任组长，成员包括科室消防安全员和各专业组组长的安全事故处置小组。二、工作人员发现实验室发生火灾后，首先对火情进行初步判断。如火势较小可立即扑灭；116、如火势较大或不明，切断电源，并向处置小组汇报。三、处置小组成员立即启动应急预案，组织现场人员分工负责通讯联络、灭火行动、疏散引导和安全救护工作。四、查看有无人员伤亡，并马上组织人员疏散，远离火灾。五、在火势初期，马上用灭火器扑灭火源。六、如火势较大，在积极扑救的同时向医院消防控制室6119，保安值班室、院义务消防队6110， 院总值班6577和安全保卫科6368报告。报明起火部位、燃烧物性质、火势大小、有无被困人员、报警人姓名及电话等。必要时拨打院外报警电话119。七、若有人员受伤立即送急诊室处理，并将有关情况汇报医院上级领导。八、事故处理完毕后，对事故原因、扑救情况、造成的损失、改进措施等情117、况进行总结分析，采取必要的措施，避免事故的再次发生。检验科停水应急预案一、计划性停水应急程序1. 工作人员接到停水通知后，问清楚停水时间及原因，做好记录，报告班组长和科主任。2. 向全科各岗位发出停水通知，说明停水时间，做好自来水和纯净水的储备工作。3. 如停水范围较小且时间较短，受影响岗位从正常工作的纯水机接取纯净水，保障检验工作正常进行。4. 如停水范围较大或时间较长，储备水无法保障检验工作的完成，向医院上级部门报告，请求停水期间停止样本的采集。二、突发性停水应急程序1. 出现突发性停水时，应立即拨打电话8727询问停水原因及停水时间的长短。2. 根据告知或预估停水时间的长短，按照以上应急118、程序启动应急预案。3. 如已采集的样本无法完成检验，将样本暂时保存或联系其它医院实验室将样本送出检测。检验科停电应急预案一、科室配备应急灯/手电筒（在应急箱内），以备应急情况下使用。二、工作人员接到停电通知后，问清楚停电时间及原因，报告班组长和科主任。向受影响岗位发出停电通知，说明停电时间，在停电前关闭设备电源。将不同仪器检查项目分配到未受影响的部门检测，或将样本送至其它医院检验科检测。三、出现突发性停电时，应立即拨打电话8727询问停电原因及停电时间的长短。如属线路故障，请求及时抢修。将不同仪器检查项目分配到未受影响的部门检测，或将样本送至其它医院检验科检测。四、使用UPS的仪器，在停电后要119、及时保存相关数据，关闭电源。五、如停电范围较大且时间较长，无法保障检验工作的完成，向医院上级部门报告，请求停电期间停止样本的采集。检验科触电事故应急预案一、触电急救的原则是在现场采取积极措施保护伤员生命。科室每名职工都应熟练掌握人工心肺复苏操作技能。 二、首先要使触电者迅速脱离电源，越快越好，触电者未脱离电源前，救护人员不准用手直接触及伤员。使伤者脱离电源方法： 切断电源开关； 若电源开关较远，可用塑料制品或干燥的木制品挑开触电者身上的电线或带电设备； 可用几层干燥的衣服将手包住，或者站在干燥的木板上，拉触电者的衣服，使其脱离电源。 三、触电者脱离电源后，应视其神志是否清醒，神志清醒者，应使其120、就地躺平，严密观察，暂时不要站立或走动；如神志不清，应就地仰面躺平，且确保气道通畅，并于5秒时间间隔呼叫伤员或轻拍其肩膀，以判定伤员是否意识丧失。禁止摇动伤员头部呼叫伤员。 四、需抢救的伤员应立即就地坚持用人工心肺复苏法正确抢救，并联系急诊室，或就近联系内科诊室大夫接替救治。检验科采血患者晕针及心脏骤停应急预案一、晕针的原因：空腹、疲劳、精神紧张、疾病或体质衰弱。二、晕针的表现：晕针时患者可有头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、恶心、甚至突然昏倒。三、预防措施：1、进行抽血等有创性操作前，医护人员必须对患者进行细致耐心的解释。2、操作中医护人员与患者交谈，以分散患者的注意力。3、医护人员应做到技术纯121、熟、操作利索迅速、减少患者的疼痛。四、应急处理1、晕针一旦发生，立即停止操作，迅速将针取出。2、呼叫其他同志帮助处理，联系分诊台护士取出急救药箱，并报告科主任。3、让患者平卧，头偏向一侧并取头低足高位。3、口服温开水一杯，较重者特别是昏倒者，可指压人中。4、经上述处理后缓解的患者，陪同患者到急诊科或请急诊科大夫前来检查。5、经上述处理后无效的患者，迅速电话联系急诊科，或联系内科门诊大夫协助处理。6、在临床专业人员到来之前，通过检查有无颈动脉搏动及循环迹象，检查是否有呼吸，对患者晕倒原因进行判断，如患者心脏骤停，迅速进行徒手心肺复苏抢救。7、临床专业人员到来后，交由其进行进一步抢救，并说明事件经122、过。检验科标本溢洒污染应急预案一、标本溢洒于台面、地面后的处理1、用干布或吸水纸吸干，防止渗流，污染材料放置在废弃物处理容器中；玻璃碎片或其他损伤性物体，不得直接用手取走或弃置，使用镊子放于锐器盒内。2、用浓度为2000mg/l的含氯消毒液喷洒污染区域。静置30-60分钟（如果漏出量大或存在污染工作人员鞋的可能性时，应穿防水鞋套）。3、台面用清洁布、地面用拖把清水擦洗，以除去残留的消毒液。4、清洁布、拖把用浓度为2000mg/l的含氯消毒液浸泡60分钟。5、标本溢洒处理后及时进行手消毒和洗手。二、标本离心过程破碎后溢洒的处理1、标本如在离心机内破损，在开始去污染之前，设备应至少保持关闭状态30123、 min以上，使血/体液的液滴沉降，同时杜绝离心过程中由于空气摩擦加热形成的气溶胶外溢。2、使用镊子夹取破碎的标本管放入锐器盒内。3、用吸水纸吸干，防止渗流和扩大污染范围。4、用有效氯为2000mg/l的含氯消毒液擦拭，静置30分钟。4、使用清洁布清水擦洗 ，以除去残留的消毒液防止腐蚀离心机内胆。5、清洁布用浓度为2000mg/l的含氯消毒液浸泡60分钟。6、标本溢洒处理后及时进行手消毒和洗手。三、标本溢洒于皮肤粘膜后的处理1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。2、如有伤口，冲洗后，用75%的酒精或者0.5%的碘伏等进行消毒。3、有伤口和粘膜暴露者按照医院职业暴露处理流程124、处理。四、生物安全柜内溢洒的处理1、处理溢洒物时不要将头伸入安全柜内，也不要将脸直接面对前操作口，而应处于前视面板的后方。使用75%乙醇溶液进行消毒处理。2、如果溢洒的量较少时，可直接用消毒灭菌剂浸湿的纸巾（或其他材料）擦拭。3、如溢洒量大或容器破碎，建议按如下操作： 使生物安全柜保持开启状态； 穿好适当的个体防护装备，如双层手套、防护服、护目镜和呼吸保护装置等； 在溢洒物上覆盖浸有消毒灭菌剂的吸收材料，作用一定时间以发挥消毒灭菌作用。必要时，用消毒灭菌剂浸泡工作表面以及排水沟和接液槽； 小心将吸收了溢洒物的纸巾（或其他吸收材料）连同溢洒物收集到废弃物处理容器中，并反复用新的纸巾（或其他吸收材125、料）将剩余物质吸净；破碎的玻璃或其他锐器要用镊子或钳子夹取到锐器盒中； 用消毒灭菌剂擦拭或喷洒安全柜内壁、工作表面以及前视窗的内侧；作用一定时间后，用洁净水擦干净消毒灭菌剂。4、开启生物安全柜紫外灯消毒1小时。5、如果溢洒物流入生物安全柜内部，需要评估后采取适用的措施。检验科菌（毒）种泄露应急预案一、实验室发生菌（毒）种泄露，实验室工作人员应当立即采取控制措施，封闭现场，防止致病性微生物扩散，并及时向科主任报告。二、科主任应立即启动实验室感染应急处理预案，并组织人员对该实验生物安全状况进行调查，确认发生实验室感染或致病性微生物泄露的，报告医院感染管理科和医务部，必要时报告市卫计委，并同时索取控126、制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗、封闭实验室，防止扩散。三、根据泄露菌（毒）种种类、范围，在上级部门指导下，对场地和设施采取相应的消毒灭菌处理。四、接触菌毒株的实验室人员应采取有效的个人处置方式进行处理（含淋浴，冲眼等）。必要情况下,对受污染人进行治疗，并进行临床评价。五、针对污染源类型由特定人员对实验室环境进行净化处理并调查事故原因。六、 科室生物安全管理小组对被污染环境进行安全评价，经批准后实验室人员方可进入。七、对事故情况进行记录，分析原因，采取预防措施。检验科危险化学品安全事件应急预案一、危险化学品安全事件包括危险化学品泄露、中毒和丢失、被盗。二、危险化学品泄露应急处置1. 127、实验室内发生化学品泄漏事故时，要及时隔离泄露区域，疏散实验室人员；打开窗户，加强通风；在事故发生区域内严禁火种，严禁开关电闸和使用手机等。2. 报告科室应急处置小组、安全保卫科或医院总值班室。3. 进入泄漏现场处理事故人员需佩戴必要的防护用品，比如防护服、手套、口罩、帽子等。检查泄漏点并及时堵塞，控制危险化学品泄漏的扩散。4. 及时将受伤人员转移至空气新鲜处，根据受伤情况进行现场急救或送急诊室抢救。5. 实验室若发生易燃化学物品的燃烧事故，实验室工作人员应及时切断现场电源，用干粉灭火器及其他灭火器材灭火，并及时向科室主任或院保卫部门报告。若发现火势无法有效控制，应立即向消防部门报火警，根据情况128、，在保证安全的前提下尽可能转移易燃易爆、有毒物品，迅速撤离现场到安全地带。三、危险化学品中毒应急处置1. 设定隔离区，紧急疏散转移隔离区内所有人员。2. 报告科室应急处置小组或医院总值班室。3. 应急救援人员佩戴个人防护用品进入现场，将伤者转移至空气新鲜处，根据受伤情况进行现场急救或送急诊室抢救。四、危险化学品丢失、被盗应急处置1. 保护、封闭事故现场，组织力量排查与搜寻丢失或被盗的物品。2. 报告科室应急处置小组、保卫部门或医院总值班室。3. 配合公安机关、卫生行政部门进行调查、侦破。检验科职业暴露应急处置流程为职工的职业安全，对发生职业暴露的医务人员进行及时救治，特制定该应急预案。一、局部129、处理措施 体表接触污染的血及体液，应迅速脱去被污染的衣物，更换清洁衣物。保持冷静，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、报告 医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、HIV、梅毒等职业暴露后，应立即向医院感染管理科汇报，填写东营市人民医院医务人员粘膜暴露登记表或东营市人民医院医务人员锐器伤登记表，经科室负责人核实签字后，交医院感染管理科备案，同时交130、药剂科、检验科各一份作为化验和取药的凭证。三、药物干预措施 根据锐器污染源的不同采取相应的预防措施，并进行血源性传播疾病的检查和随访。检验科医疗纠纷处置应急预案一、工作人员必须围绕“患者第一，质量第一，安全第一”宗旨，规范言行和各项操作，避免纠纷的发生。二、科室成立由科主任和各专业组长组成的医疗纠纷处理小组，负责查找、消除纠纷隐患和纠纷发生后的处理工作。三、医疗纠纷发生后，当事人应控制情绪，注意言行，认真听取患者或家属的意见，耐心解释，防止矛盾进一步激化。四、在场人员要主动协助当事人客观地做好解释工作，预防双方当事人过激行为。五、纠纷发生后，当事人或在场人员应及时向组长和科主任报告，必要时报告131、医院保卫科或总值班室。六、纠纷处理小组接到报告后应先控制事态，对事件进行调查，认真听取双方当事人的陈述，争取科内解决，防止矛盾激化。针对患方的意见解释有关问题，告知处理措施，如科室或工作人员有过错应赔礼道歉，如果患方能够接受，纠纷处理终止。七、如果患者或家属不接受科室的解释和处理措施，科室应将事件经过和科室处理意见报告医务社会工作科，请医务社会工作科协助解决，当事人应积极配合医务社会工作科的调查。必要时报告分管院长。八、纠纷处理完毕后，科室要认真分析事件的原因，查找工作中存在的问题，对不足进行改进，对负有责任的人员根据过错程度进行处罚。附件：东营市人民医院（山东省立医院集团东营医院）突发事件应132、急报警电话事件类型院内报警电话院外报警电话医疗纠纷（事故）医务部：6662护理部：6663门诊部：8901001报警电话：110明月派出所：8926312火灾保卫部：6368 6119火警：119停水总务部：8788、8727市政服务热线：8333111停电总务部：8788、8727电力客服电话：95598医用气体故障药剂科：8851电梯意外事件总务部：8788、8727信息网络故障信息中心：6966突发公共卫生事件医务部：6662东营市卫生局应急办：8331063洪水总务部：8788、8727东营市卫生局应急办：8331063恐怖袭击保卫部：6368 6110报警电话：110明月派出所：89133、26312突发性核事故与辐射事故医务部：6662东营市卫生局应急办：8331063药品安全危害事件医务部：6662药剂科：8262东营市卫生局应急办：8331063食品安全事件总务部：8788、8727东营市卫生局应急办：8331063备注：1.发生上述突发事件，在通知相关部门的同时，应报告医院总值班（电话：8331577）2. 标注“”的电话为24小时值班电话。5、组织机构检验科在医院领导和检验科主任的领导下，负责全院临床检验任务及其相关教学、科研工作。检验科同时接受医院医务科、人事科、财务科、设备科、科教科等医院职能部门的监督和管理。除此之外，还接受卫生部临床检验中心、山东省临床检验中心的134、技术指导。检验科组织结构图见附件四检验科组织结构图。5.1 组织原则保证在任何时候都能保持其判断的独立性和诚实性,并确保质量管理体系的有效运行。5.2 机构设置本检验科根据检验工作的需要及人员配置情况，内设4个专业组，分别是：生化免疫组、血液组、体液组、微生物组，负责急诊实验室、综合实验室、微生物室、细胞室、PCR室、HIV初筛室、市立儿童医院实验室、生殖医学实验室的各项工作。检验科管理层设置了检验科主任、检验科副主任、技术负责人、质量负责人。为了加强科室管理，检验科设置质量管理组，下设质控、（生物）安全、教学培训、考勤绩效、试剂耗材、设备、网络信息、文件资料共8个管理小组。5.3 岗位设置：135、 检验科设以下岗位：科主任、副主任、技术负责人、质量负责人、各专业组组长、各管理组组长、检验技术、护理、检验医师、消防安全管理员、疫情管理员、教学秘书、菌毒种保管员、计生组长等。5.4 岗位职责检验科主任（副主任） 检验科管理层是检验科决策和管理机构，由检验科主任、副主任组成。其主要职能是对实验室的质量体系进行全面管理和控制，并提供相应资源，确保实验室按照已建立的质量体系有效运行。检验科主任为检验科第一负责人。检验科主任（副主任）职责如下： （1） 全面领导检验科业务、行政、人事、财务、后勤工作，负责检验科总体的业务发展和远景规划。 （2） 组织贯彻执行国家和地方与检验工作有关的方针、政策、法136、规和制度。 （3） 负责策划质量管理体系，组织制定和实施本检验科质量方针和目标，批准质量手册、 程序文件及记录表格。 （4） 组织建立实施质量管理体系，制定、实施并监控检验科的服务和质量改进标准，实施每年的质量管理体系管理评审。 （5） 负责为所有实验室工作人员履行其职责和义务时提供所需的适当权力和资源。负责对关键岗位人员的授权。 （6） 明确检验科的组织和管理结构，调整各部门负责人，批准全检验科人员调配、考核、奖惩工作。 （7） 负责对技术负责人提出的委托实验项目进行审核，并与委托实验室拟定书面协议，报院领导批准。 （8） 审核采购申请。 （9） 处理来自实验室服务对象的投诉、要求或意见，对137、重大申诉处理的有关事项进行审批。 （10） 对合同评审进行审批。 （11） 与检验科工作相关的职能科室和临床科室有效地沟通联系并开展工作。 （12） 建立规范的实验室环境, 负责设施和环境/设备的合理配置和有效管理。 （13） 负责院感监控和生物安全工作的管理。 （14） 监控检验科内的全部工作，审批质控计划，以保证检验结果的可靠。 （15） 为检验科工作人员提供继续教育计划，并参与所在机构的教育计划，确保检验科具有足够的经过充分培训和有经验、有资格的人员，确保员工保持良好的工作热情，以满足检验科工作的要求。 （16） 负责对下级工作的监督和考核，当下级的职、责、权发生失控时，负责协助调整。 138、（17） 负责检验科人员的工作安排、考核和培训。 技术负责人（技术管理层） 技术管理层的主要职能是对实验室的运作和发展进行技术规划和指导，并提供相应的资源。本实验室的技术管理层由技术负责人和各专业组组长组成。科主任授权并任命技术管理层。技术负责人职责如下： （1） 与检验科主任共同制定科室质量方针、质量目标和承诺，策划质量管理体系。 （2） 全面负责本检验科技术工作。 （3） 负责制定科研技术年度发展计划。 （4） 负责质量手册、程序文件、规章制度、标准操作程序（SOP）以及各种质量和技术表格的审核和批准。 （5） 负责对检验科质量管理体系实施监督、核查和评审，确保其持续适应性和有效性，确保其139、符合质量方针、质量目标、承诺以及ISO15189标准的要求。 （6） 组织贯彻执行国家有关检验的法令、法规、技术标准和规范。负责标准、规范的最新有效，组织各专业组负责人不定期对技术标准规范、检验程序进行有效性跟踪。 （7） 协助科主任对合同进行评审。 （8） 负责对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价，原因分析，组织技术复验工作；并跟踪检验工作不符合项的处理结果。 （9） 提出涉及技术方面的预防措施要求、编制计划和对各组预防措施的有效性进行验证。 （10） 对咨询者提供检验的选择，检验服务的应用，以及检验数据的解释等方面的建议。 （11） 负责组织制定各项环境控制目标，建立监控手段和记140、录措施。 （12） 负责组织新的检验方法、非标准方法的验证、确认。 （13） 负责组织检验科内外的技术交流、技术咨询工作。 （14） 负责技术人员技术培训、资质考核工作。 （15） 负责组织检验结果不确定度的评定。 （16） 组织开展新检验项目的准备、试运行和对试运行情况的评审。 （17） 技术负责人外出时由质量负责人代理其职务。 质量负责人（质量管理层） 质量管理层的主要职责是日常管理和监督实验室整个质量管理体系的有效运行。本实验室的质量管理层由质量负责人、专业组质量管理员组成。质量负责人由检验科主任授权，直接对科主任负责，其工作不受实验室内外其他机构和个人的干扰。质量负责人职责如下： （1141、） 建立、实施、维持和持续改进质量管理体系，组织编制、修订质量管理体系文件并保持其有效性。 （2） 负责质量手册、程序文件、规章制度、标准操作程序（SOP）以及各种质量和技术表格的编写和审核。 （3） 负责组织本检验科体系文件的宣贯。 （4） 负责受理、回复客户申诉。 （5） 负责对质量管理体系的不符合项进行识别，对严重性进行评价，原因分析，提出纠正措施的要求并跟踪不符合项的处理结果。 （6） 负责提出质量管理体系的预防措施要求、对各部门预防措施的有效性进行验证。 （7） 制定年度计划：组织质量管理体系内部审核，检查纠正措施完成情况并跟踪验证。 （8） 负责管理评审计划的编制和组织实施工作；编142、写相应的评审报告；并负责纠正措施实施的跟踪和验证工作。 （9） 定期向检验科主任报告质量管理体系运行绩效。 （10） 负责组织对质控活动的分析报告进行评审。 （11） 质量负责人外出时由技术负责人代理其职务。 各专业组组长 检验科共设 4个专业组（血液组、体液组、微生物组、生化室免疫组），共设 4个专业组长。专业组长应具备本科以上学历（含本科）或中级以上职称（含中级），专业理论扎实，工作责任心强，有奉献精神和较强的组织协调能力，熟悉本实验室质量体系的专业技术人员担任。专业组长的职责如下： （1） 在科室主任的领导下，贯彻执行有关技术法规和规章制度，全面负责本组日常管理工作，确保及时完成临床检验143、任务，保证检验工作质量。 （2） 负责安排并参与本专业组的检验工作并掌握特殊检验技术，解决本专业的复杂、疑难问题，监督指导本组人员按质量管理体系文件要求完成各项任务。 （3） 负责或指定专人负责本专业组质控、设备、试剂耗材、网络、生物安全、样本、沟通宣传、资料管理、考勤等管理工作，对相关人员的工作进行检查监督，并根据人员变动和工作情况更换管理人员。 （4） 负责本组工作人员的工作安排，制定岗位工作职责并监督落实，持续改进各种工作流程。 （5） 每年对班组内人员进行考核，经科主任审核后，对考核合格人员进行工作授权。 （6） 组织编写本组质量管理体系文件，并经常检查执行情况。 （7） 负责对本组检144、验工作不符合项进行调查分析，采取纠正措施。 （8） 负责监督检查本组的室内质量控制工作，分析质控数据、提出纠正措施，填写月质控报表。 （9） 组织本组人员完成室间质评活动的试验及实验室间比对和能力验证试验。（10） 提出设施和环境配置的要求，比如引进或更换设备、试剂及其它耗材的论证和申请。 （11） 负责本组年度工作计划的制定，及年度总结工作。 （12） 跟踪和掌握本专业国内、国外的发展动态，负责新项目的引进开展工作。 （13） 负责本组安全管理工作。（14） 负责区域内的环境卫生、保持实验场所的清洁、整齐、安静。 （15） 完成科主任交给的其他工作。（16） 组长外出时，应向科主任请假，并由145、专业组其他人员代理。各管理组组长及组员 检验科共设 8个管理组（质控、生物安全、教学培训、考勤绩效、试剂耗材、设备、网络信息、文件资料），每个管理组的成员从4个专业组中选取，设 8个管理组长，由工作责任心强，有奉献精神和较强的组织协调能力的工作人员担任。.1各管理组长的职责（1） 制定管理组工作计划，定期对工作进行总结。（2） 每年对管理组成员进行工作能力评价，并对任命和更换提出建议。（3） 定期召开管理组会议，检查督促组员的工作，指导组员解决疑难问题。（4） 查找科室工作中存在的问题，按照PDCA工作流程解决重点和疑难问题，并详细记录。（5） 对本小组无法完成的工作，填写工作交接单，与相关班146、组或人员进行交接。（6） 在休假或外出前，需安排好相应工作，或指定人员接替，不能影响科室工作的正常进行。.2各管理组组员的职责（1） 在管理组组长领导下，负责所在专业组内相应的管理工作。（2） 按时参加小组活动，对工作情况进行汇报。（3） 认真完成业务组长和管理组长交办的工作，对工作完成情况和发现的问题及时向业务组长和管理组长汇报。（4） 在休假或外出前，需安排好相应工作，或指定人员接替，不能影响科室工作的正常进行。.3质控管理组职责（1）监督检测工作是否按检验科质量手册、程序文件以及标准操作程序的规定进行，检验报告及原始记录是否按要求进行操作。（2）监督各岗位严格执行室内质控操作流程，对质控147、数据及失控记录进行审核。（3）负责室间质评计划申报、检测、数据上报、反馈结果分析和整改工作。（4）负责不良事件管理工作。（5）监督标本的交接、核对、检验、保存是否按要求进行。（6）负责新项目（方法）开展、换用新标准是否依据程序进行。（7）监督标准物质是否有溯源性证明，是否按时开展比对试验和性能验证试验。（8）发现不符合质量体系的项目，应及时填写不符合项报告，并督促责任人落实整改措施。.4（生物）安全管理组职责（1）负责全科生物安全工作，检查日常工作是否符合检验科规章制度中“生物安全”部分的要求，并提出整改措施。（2）每月对各部门和岗位的水、电、门、窗安全，生物安全防护措施执行情况及记录资料的完148、整性进行检查，发现问题及时处理，责令整改。（3）监督检查科室生物安全防护相关设施的使用和维护情况。（4）负责生物安全的培训与考核。（5）对全科的日常工作进行风险评估并制定改进措施。（6）对科室内务管理进行监督检查。（7）负责监督检查科室医疗废物管理。（8）每年组织科室有关安全和生物安全方面的应急演练。（9）负责安全应急物品的配备和管理。（10）配合上级部门的要求，及时改进科室的（生物）安全管理工作。.5仪器设备管理组职责（1）负责新设备的验收、标识、建档、性能验证。（2）负责制定每年设备的校准计划表，负责计量设备的送检、校准。（3）负责每年进行仪器设备的性能验证，确保仪器的安全有效运行。（4）149、负责监督仪器设备使用、维护保养、维修工作，定期检查各种记录资料。（5）负责仪器设备使用相关数据的统计分析。（6）负责办理仪器设备的维修、停用、报废手续。（7）配合设备科和院医学装备委员会的工作安排，按时上报相关数据。（8）负责对设备厂商和维修人员服务质量进行评价。（9）将设备存在的问题及时向业务组长或科主任汇报，提出解决方案。.6试剂耗材管理组职责（1）负责编制检验试剂、耗材购置计划。（2）负责试剂、耗材的验收、储存、保管、发放和领用。（3）负责确保库存试剂、耗材的质量。（4）协助医院卫生材料管理科对供应商的资质进行调查。（5）编制在用试剂、耗材目录。（6）负责校准品、试剂的溯源工作。（7）负150、责对试剂供应商服务质量进行评价。（8）负责新增和更换试剂的性能验证。（9）负责过期、变质试剂的报废和销毁。（10）定期对试剂耗材进行盘点汇总。（11）负责危险化学品的管理工作。（12）将试剂、耗材存在的问题及时向业务组长或科主任汇报，提出解决方案。.7教学培训管理组职责（1）负责制定教学培训计划和年终总结工作。（2）负责科室人员的日常业务学习、技能培训、效果评估和定期考核工作。（3）负责新入科职工的业务技能培训和考核工作。（4）负责进修、实习人员的培训教学工作，制定实习或进修计划，并定期检查完成情况。（5）负责科室人员外出学习培训的记录、汇报交流工作。（6）负责员工档案中培训、教学、论文、科研151、专利及奖惩记录的管理。（7）负责科室职工继续教育管理及学分管理工作。（8）配合医院相关部门安排，做好相关专业技术培训和竞赛工作。（9）负责科周会的组织和记录工作。（10）将教学培训工作中存在的问题及时向业务组长或科主任汇报，提出解决方案。（11）教学秘书协助教学培训组长做好以上工作。.8文件资料管理组职责（1）负责新版受控文件的发放，旧版或作废文件的回收、保管，对过期记录和旧版或作废文件提出销毁申请，并于批准后执行。（2）建立文件资料目录，定期对各种纸质、电子、影像文档资料进行归档保存。（3）负责外来文件的编号和保管，防止丢失、破损和随意借阅，遵循保密制度。（4）对在资料收集过程中发现的问题152、，要求相关人员进行整改，并及时向相关部门或科主任反馈。（5）保证各项资料的完整性和有效性。（6）负责员工健康档案和技术档案的建立与管理。.9网络信息管理组职责（1）协助医院网络中心做好实验室信息管理系统（LIS）的维护工作。（2）负责全科LIS系统、计算机的安全工作，及电子签名和权限管理。（3）制定LIS操作手册，指导相关人员使用。（4）负责科室计算机、打印机、扫描器等硬件设施的维护和管理工作。（5）收集科室对LIS系统软件和硬件使用意见及建议，向信息中心或供应商反馈。（6）配合相关职能部门，做好科室工作量统计和上报工作。（7）负责计费、TAT、漏费等网络统计工作。（8）负责检验科检验项目价格153、申报、核对、备案等物价管理工作。（9）负责医卡通、自助打印机的使用培训、维护和常见问题的解决。（10）每年组织信息系统应急演练，准备各种应急物品。.10考勤绩效管理组（1）负责科室考勤和绩效工资管理工作。（2）负责全科日常和夜班的排班工作，并报科主任。（3）记录科室人员日常出勤及请假情况，将考勤表每月按时上报人事科。（4）定期对科室出勤、在岗、听班，以及迟到、早退、旷工情况进行检查并记录。（5）负责科室绩效工资的核算和上报。（6）负责科室人员卫生津贴及其它资金的领取和发放。（7）负责科室公共资金的管理。（8）在科主任领导下，按照科室人员考核情况落实检验科奖惩规定。消防安全管理员（1）定期对科室154、各种消防设施进行检查，督促责任人员加强管理。（2）对科室工作人员进行消防安全知识培训及考核。（3）每半年至少组织消防应急演练1次。（4）消防斧、电警棍、辣椒水等安保器材的管理。（5）按照医院及上级部门的要求，开展各种消防安全活动。（6）查找科室消防安全管理工作的缺陷，制定整改措施并报科主任。疫情管理员（1）负责对科室人员进行传染病和疫情报告相关知识的培训。（2）负责传染病相关检测结果的登记和报告。（3）负责HIV阳性样本的保管和转运工作。（4）负责HIV初筛阳性患者信息资料的调查登记、患者解释，月初报表。（5）配合并落实公共卫生科安排的相关工作，及相关数据的统计上报。（6）查找科室疫情管理工作155、缺陷，制定整改措施并报科主任。菌（毒）种管理员（1）负责建立检验科所保存菌（毒）种目录，并及时更新。（2）负责菌（毒）种的取用和销毁工作。 （3）定期对菌（毒）种的储存条件进行检查。（4）每月对所保存的菌（毒）种进行盘点。（5）每年至少进行1次菌（毒）种泄漏或丢失的应急演练。（6）查找菌（毒）种管理工作中的缺陷，制定整改措施并报科主任。计生组长（1）建立完善科室计生台账及其它资料。（2）负责计生工作政策、法规的宣教。（3）组织科室育龄妇女每年参加医院的“三查”、“两清”工作。（4）每月上报科室计生信息变更表。（5）完成医院计划生育委员会安排的相关工作。（6）对科室职工计生方面的异常情况及时报告156、院计生办和科主任。检验人员 （1） 承担与其职称相应的职责；按照标准、规范和标准操作程序进行检验工作，并对其工作负责； （2） 认真、如实填写记录、报告，及时反馈质量信息； （3） 维护仪器设备并保障其正常运行，做好记录； （4） 负责对设施和环境进行日常监控并记录监控数据，保证设施和环境符合要求； （5） 负责检验过程中样本的控制和检验后样品的留存、处置； （6） 完成检验中的室内质控工作； （7） 严格遵守安全规定，执行安全规程； （8） 拒绝不恰当的干扰，执行保证公正性的有关规定，维护检验结果的真实性； （9） 对用户的信息负有保密责任； （10） 负责检验方法的验证实验，并编制检验方法157、标准操作程序； （11） 负责检验新项目的开展与科教工作； （12） 担负本岗位试剂、耗材的请领工作； （13） 担负本岗位的整理工作； （14） 担负其他临时性工作； （15） 参加医院和科内的会议与业务学习。 护理人员（1） 负责检验科血液样本的采集工作；（2） 仔细核对检验申请、病人信息、收费等，选择合适的采血部位及采血用具；（3） 主动告知患者取报告时间，耐心细致解答患者疑问；（4） 按时打开采血窗口，下班后关闭窗口，保证安全；（5） 负责采血针、消毒液、棉签、采血管、手套、口罩、帽子等采血和防护用品的领取、准备；（6） 负责工作区域环境、物品的消毒及卫生工作；（7） 完成组长或主任安158、排的其它工作；检验医师职责（1）根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。（2）参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。（3）负责签发具有诊断性的临床检验报告。（4）掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，用循证医学的方法评价检验项目，制订疾病诊断指标的合理组合，规划和开展临床检验的新项目，并推动其临床应用。（5）高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作的效率和质量的反馈意见，组织持续改进。（6）指导和培训临床医护人员和实验室技术人员，提高教育质量，159、推动教学改革。（7）承担与实验室诊断相关的科研任务。5.5 各级职称人员职责主任技师、副主任技师职责（1） 在检验科主任领导下，及时准确完成科室安排的临床标本检测工作，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理；（2） 负责解决本科复杂、疑难技术问题，参与疑难检验项目的检验及室内、室间质控；（3） 负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、测试、定期检查和指导仪器设备的使用和维护保养；（4） 负责业务技术训练和考核，担任教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题能力；（5） 掌握本专业国内外信息，开展并指导下级技术人员开展科研和新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文；（6） 临床病例会诊和讨论160、。主管技师职责（1） 在检验科主任领导下和副主任技师的指导下进行工作，及时准确完成科室安排的日常标本检测工作；（2） 熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任、副主任技师制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的检验工作；（3） 担任教学、指导和培养技师解决较难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核；（4） 了解国内外专业信息和先进技术，开展科研和新业务、新技术；（5） 负责复杂项目的检验及报告审签，参加临床病例讨论。技师职责（1） 在检验科主任领导下和上级技师的指导下进行工作；（2） 参加本专业仪器设161、备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养，负责仪器零配件或器材的请领、保管、建帐，并做好各专业资料的积累、保管以及登记和统计工作；（3） 根据科室情况，参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员；（4） 学习、应用国内外先进技术，参加科研和开展新业务、新技术；（5） 担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。技士职责（1） 在检验科主任领导下和上级技师的指导下进行工作；（2） 做好仪器设备操作、维护、保养工作和记录；（3） 做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记和统计工作；（4） 钻研业务技术，参与新业务、新技术的开展，指导实习人员工作；（5） 负责检验标本的采集和进行一般检验工作，做好消毒灭菌工作。5.6权力委派为保证检验工作的正常运行，本检验科由科主任任命各级管理人员，同时为防止本检验科在行政、技术、管理上出现真空，当检验科主任、技术负责人、质量负责人不在时，本检验科规定由以下人员代理行使相应的职权：a. 检验科主任不在时，由技术负责人行使职权。b技术负责人不在时，由质量负责人行使职权。c. 质量负责人不在时，由技术负责人行使职权。