1、XX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程可行性研究报告 总 经 理：XXX总 工 程 师：XXX设 计 总 负 责 人： XXX设 计 人 员：XXX注册咨询工程师：XXX校 对：XXX审 核： XXX设 计 审 定：XXX设计编号：XXX建设单位：XX医疗保障局设计单位：XXXX咨询设计研究院有限公司XX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程可行性研究报告目 录1、 项目概述11.1 项目名称11.2 项目建设单位及负责人、项目责任人11.3 建设方案编制单位11.4 建设方案编制依据11.4.1 政策文件11.4.2 技术规范文件31.5 项目建设目标、内容、规模、建设期51.5.1 项目建设目2、标51.5.2 项目建设内容81.5.3 项目建设规模141.5.4 项目建设周期151.6 项目总投资及资金来源151.7 经济与社会效益151.7.1 经济效益151.7.2 社会效益171.8 主要结论与建议181.8.1 主要结论181.8.2 主要建议202、 项目建设单位概况222.1 项目建设单位与职能222.2 项目实施单位与职责243、 需求分析和项目建设的必要性253.1 背景分析253.1.1 医保各级工作关系253.1.2 重点工作开展情况263.2 与政务职能相关社会问题和政务目标分析283.2.1 社会问题分析283.2.2 与职能相关社会问题界定353.2.3 政3、务目标分析383.3 业务功能、业务流程和业务量分析403.3.1 业务与信息化目标分析403.3.2 总体边界分析513.3.3 业务系统组成543.3.4 内部统一门户系统业务需求593.3.5 内部控制系统业务需求693.3.6 基础信息管理系统业务需求743.3.7 医保业务基础系统业务需求833.3.8 支付方式管理系统业务需求1113.3.9 医疗服务价格管理系统业务需求1193.3.10 信用评价管理系统业务需求1333.3.11 跨省异地就医管理系统业务需求1433.3.12 药品和医用耗材招采管理系统业务需求1603.3.13 公共服务系统业务需求1703.3.14 基金运行4、及审计监管系统业务需求1903.3.15 医疗保障智能监管系统业务需求1953.3.16 运行监测系统业务需求2003.3.17 宏观决策大数据应用系统业务需求2103.3.18 业务量预测分析2143.4 信息量分析与预测2163.4.1 基础数据说明2163.4.2 计算资源需求分析2173.4.3 存储资源需求分析2193.4.4 网络连接需求分析2333.4.5 网络带宽需求分析2353.5 系统功能和性能需求分析2393.5.1 系统功能需求分析2393.5.2 性能需求分析2423.6 信息系统装备和应用现状与差距2433.6.1 信息系统装备和应用现状2433.6.2 信息系统和5、应用目前存在的差距2453.6.3 信息系统和应用利旧分析2473.7 项目建设必要性2493.7.1 统一规划必要性2493.7.2 平台建设必要性2514、 总体建设方案2554.1 建设原则与策略2554.1.1 建设原则2554.1.2 建设策略2564.2 总体目标与分期目标2564.2.1 总体建设目标2564.2.2 本期建设目标2584.3 总体建设任务和分期建设内容2614.3.1 总体建设内容2614.3.2 本期建设内容2634.4 总体设计方案2684.4.1 平台总体架构2684.4.2 总体业务架构2714.4.3 总体数据架构2754.4.4 总体技术架构28146、.4.5 总体网络架构2865、 项目建设方案2905.1 建设目标、规模与内容2905.1.1 建设目标2905.1.2 建设规模2935.1.3 建设内容2935.2 标准规范建设2945.2.1 总体标准2965.2.2 技术标准2975.2.3 业务标准3045.2.4 运维规范3065.3 信息资源规划和数据库建设方案3075.3.1 信息资源构成3075.3.2 信息资源初始加载3145.3.3 信息资源共享与交换3145.3.4 信息资源逻辑实现3245.3.5 数据库建设3265.4 应用支撑平台建设方案3335.4.1 业务支撑服务组件3335.4.2 业务通用服务组件3387、5.4.3 数据资源池3525.4.4 大数据分析组件3545.4.5 数据集成平台3605.5 应用系统建设方案3605.5.1 内部统一门户系统3615.5.2 内部控制系统3655.5.3 基础信息管理系统3705.5.4 医保业务基础系统3775.5.5 支付方式管理系统3845.5.6 医疗服务价格管理系统3875.5.7 信用评价管理系统3945.5.8 跨省异地就医管理系统3995.5.9 药品和医用耗材招采管理系统4115.5.10 公共服务系统4225.5.11 基金运行及审计监管系统4425.5.12 医疗保障智能监管系统4495.5.13 运行监测系统4555.5.14 8、宏观决策大数据应用系统4605.6 数据处理与存储建设方案4655.6.1 云平台资源配置方案4655.6.2 大数据资源配置方案4775.7 网络系统建设方案4785.7.1 设计原则4785.7.2 设计思路4805.7.3 详细网络设计4815.8 安全系统建设方案5035.8.1 安全需求分析5045.8.2 安全设计原则5205.8.3 设计思路5225.8.4 安全体系总体框架5235.8.5 安全技术建设5305.8.6 安全管理建设5445.8.7 安全运营建设5505.8.8 云平台安全5535.8.9 电子认证体系5795.8.10 网络安全主要技术说明6005.9 容灾备9、份建设方案6205.9.1 容灾备份需求6205.9.2 容灾建设方案6255.9.3 备份建设方案6325.10 终端系统建设方案6365.11 运行维护系统建设方案6365.11.1 云运维与传统运维对比6365.11.2 运维管理思路6385.11.3 云管理平台建设方案6395.11.4 统一运维管理平台建设方案6445.11.5 运维组织体系建设6515.11.6 运维管理制度体系建设6575.11.7 运维考核指标体系建设6615.12 机房及配套工程建设方案6645.12.1 数据中心机房租用方案6645.12.2 监控中心建设方案6655.12.3 监控中心配套机房建设方案6710、45.12.4 硬件部署方案6795.13 主要软硬件选型原则和详细软硬件配置清单6805.13.1 总体选型原则6815.13.2 主要硬件选型原则6825.13.3 详细软硬件配置清单6876、 项目招标方案6886.1 招标范围6886.2 招标组织形式与招标方式6887、 环保、消防、职业安全与卫生6907.1 环境影响分析及环保措施6907.2 消防措施6907.3 职业安全和卫生措施6918、 节能分析6938.1 用能标准及节能设计规范6938.2 项目能源消耗种类和数量分析6938.3 项目所在地能源供应状况分析6948.4 节能措施和节能效果分析6949、 项目组织架构与人员11、培训6959.1 领导和管理机构6959.2 项目实施机构6959.2.1 标准规范组6959.2.2 业务组6969.2.3 科技组6969.2.4 财务组6969.2.5 综合组6969.2.6 审计组6969.2.7 招标采购组6969.2.8 专家咨询组6979.3 人员配置计划6979.3.1 科技组人员组成6979.3.2 项目建设维护团队人员配置6979.4 人员培训方案6989.4.1 培训级别和培训方式6989.4.2 培训对象和目的6989.4.3 培训内容6999.4.4 项目人员培训计划70010、 项目实施进度70110.1 项目建设期70110.2 实施进度计划7012、111、 投资估算和资金来源70411.1 投资估算的有关说明70411.1.1 估算依据70411.1.2 估算原则70411.1.3 估算方法及初步建议70411.2 项目总投资估算70811.3 资金来源与落实情况70912、 效益与评价指标分析71012.1 经济效益分析71012.2 社会效益分析71112.3 项目评价指标分析71313、 项目风险与风险管理71513.1 风险识别和分析71513.2 风险对策和管理71614、 附表71814.1 附表13-1 项目投资估算表71814.2 附表13-2.1 硬件设备购置清单（数据中心A）71914.3 附表13-2.2 硬件设备13、购置清单（数据中心B）73514.4 附表13-2.3 硬件设备购置清单（监控中心）75014.5 附表13-3 硬件设备购置清单（按类别划分）75814.6 附表13-4 机房环境配套清单79614.7 附表13-5 系统软件购置清单80314.8 附表13-6 定制开发工作量明细表81014.9 附表13-7 培训费用估算表82114.10 附表13-8 机房及链路租用费82214.11 附表13-9 标准规范制定费82314.12 附表13-10 招投标范围和方式表82414.13 附表13-11 项目资金来源和运用表82514.14 附表13-12项目资金使用计划表82714.15 附14、表13-13统运行维护费估算表82815、 附图829XX咨询设计研究院有限公司 91、 项目概述1.1 项目名称项目名称：XX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程1.2 项目建设单位及负责人、项目责任人项目建设单位：XX医疗保障局项目建设单位负责人：XXX项目实施单位：XX医疗保障局规划财务和法规司项目实施机构责任人：XXX1.3 建设方案编制单位XX咨询设计研究院有限公司1.4 建设方案编制依据1.4.1 政策文件(1) 党的十九届三中全会通过，中共中央印发深化党和国家机构改革方案；(2) 国务院关于机构设置的通知（国发20186号）；(3) 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革201815、年下半年重点工作任务的通知（国办发201883号）；(4) 国务院办公厅关于加快“互联网+监管”系统建设和对接工作的通知（国办函201873号）；(5) 国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知（国办发201867号）；(6) 国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号）；(7) 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发201826号）；(8) 基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案（国发20186号）；(9) 关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知（医保发20182号）；(10) 国务16、院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知（国办发201737号）；(11) 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发201755号）；(12) 国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见（国办发201647号）；(13) 国务院关于加快推进“互联网+政务服务”工作的指导意见（国发201655号）；(14) 国务院办公厅关于印发“互联网+政务服务”技术体系建设指南的通知（国办函2016108号）；(15) 人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见（人社部发201656号）；(16) 国务院关于印发政务信息17、资源共享管理暂行办法的通知（国发201651号）；(17) 工业和信息化部关于印发大数据产业发展规划（20162020年）的通知（工业信部规2016412号）；(18) 工业和信息化部关于印发软件和信息技术服务业发展规划（20162020年）的通知（工信部规2016425号）；(19) 中共中央办公厅 国务院办公厅印发关于促进移动互联网健康有序发展的意见；(20) 国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见（国发201540号）；(21) 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知（国办发201514号）；(22) 国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通18、知（国发201550号）；(23) 国务院办公厅关于运用大数据加强对市场主体服务和监管的若干意见（国办发201551号）；(24) 国家电子政务工程建设项目管理暂行办法（国家发展和改革委员会令第55号）；(25) 国务院办公厅关于促进电子政务协调发展的指导意见（国办发201466号）；(26) 国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）的通知（国发201421号）；(27) 国家发改委、卫计委、人社部三部委联合关于推进按病种收费工作的通知（发改价格201768号）；(28) 中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要；(29) 国务院关于印发“十三五”国家信息化规19、划的通知（国发201673号）；(30) 国家发展改革委关于印发“十三五”国家政务信息化工程建设规划的通知（发改高技20171449号）；(31) 中共中央办公厅、国务院办公厅印发国家信息化发展战略纲要；(32) 中共中央、国务院印发“健康中国2030”规划纲要；(33) 国务院办公厅关于转发国家发展改革委等部门推进“互联网+政务服务”开展信息惠民试点实施方案的通知（国办发201623号）；(34) 中共中央、国务院关于深化科技体制改革加快国家创新体系建设的意见（中发20126号）；(35) 关于进一步加强国家电子政务网络建设和应用工作的通知（发改高技20121986号）；(36) 中华人民共20、和国网络安全法；(37) 中华人民共和国政府采购法。1.4.2 技术规范文件(1) 信息技术 软件生存周期过程GB/T 8566-2007；(2) 计算机软件文档编制规范GB/T 8567-2006；(3) 计算机软件需求规格说明规范GB/T 9385-2008；(4) 计算机软件测试文档编制规范GB/T 9386-2008；(5) 计算机软件测试规范GB/T 15532-2008；(6) 信息技术 软件工程术语GB/T 11457-2006；(7) 信息技术 系统及软件完整性级别GB/T 18492-2001；(8) 信息技术 软件生存周期过程 配置管理GB/T 20158-2006；(9)21、 民用建筑电气设计规范JGJ 16-2008；(10) 智能建筑设计标准 GB50314-2015；(11) 数据中心设计规范GB50174-2017；(12) 建筑物防雷设计规范 GB50057-2010；(13) 信息技术设备（包括电气事务设备）的安全GB49431-2011；(14) 安全防范工程技术规范 GB50348-2004；(15) 视频监控系统工程设计规范 GB50395-2007；(16) 民用闭路监视电视系统工程技术规范GB50198-2011；(17) 工业电视系统工程设计规范 GB 50115-2009；(18) 防盗报警控制器通用技术条件GB12663-2001；(122、9) 入侵探测器 第1部分：通用要求GB10408.1-2000；(20) 安全防范工程费用概预算编制办法GA/T 70-2004；(21) 综合布线系统工程设计规范GB50311-2016；(22) 综合布线系统工程验收规范GB50312-2016；(23) 供配电系统设计规范GB50052-2009；(24) 工业电视系统工程设计规范GB 50115-2009；(25) 电子信息系统机房施工及验收规范GB50462-2008；(26) 电气装置安装工程接地装置施工及验收规范GB50169-2016；(27) 关于信息安全等级保护工作的实施意见公通字200466号；(28) 信息安全等级保护23、管理办法公通字200743号；(29) 计算机信息系统安全保护等级划分准则GB17859-1999；(30) 信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求GB/T22239-2008；(31) 关于开展信息安全等级保护安全建设整改工作的指导意见公信安20091429号；(32) 信息系统等级保护安全设计技术要求信安秘字2009059号；(33) 中华人民共和国信息产业部电子建设工程概（预）算编制办法及计价依据，HYD41-2015；(34) 中华人民共和国信息产业部电子建设工程预算定额，2015年；(35) 中华人民共和国国家发展和改革委员会国家电子政务工程建设项目管理暂行办法（55号令），2024、07年；(36) 中华人民共和国国家发展和改革委员会、建设部工程勘察设计收费标准（2002年修订本），2002年；(37) 中华人民共和国国家发展和改革委员会、建设部建设工程监理与相关服务收费标准，2007年；(38) 基本建设项目建设成本管理规定 财建2016504号；(39) 中华人民共和国财政部基本建设财务管理规定财建2002394号)；(40) 国家计委关于印发建设项目前期工作咨询收费暂行规定的通知计价格19991283号；(41) 关于加强国家电子政务工程建设项目信息安全风险评估工作的通知（发改高技20082071号）；(42) 中共中央关于加强新形势下保密工作的决定（中发2007925、号）；(43) 信息安全等级保护管理办法（公通字200743号）；(44) 关于开展全国重要信息系统安全等级保护定级工作的通知（公信安2007861号）；(45) 关于开展信息安全等级保护安全建设整改工作的指导意见（公信安20091429号）；(46) 信息化项目软件开发费用测算规范DB11/T 1010-2013。1.5 项目建设目标、内容、规模、建设期1.5.1 项目建设目标XX医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，面向医疗保障的重点领域和关键环节，持续推进全国医疗保障标准化、智能化和信息化。本项目重点加强顶层设计、统一业务标准、打造基础平台、做26、好数据汇集、强化协同共享，依托国家基础信息资源，国家统一电子政务网络及数据交换平台，建设全国统一的国家医疗保障信息平台，不断提高国家医保治理能力和服务水平，支撑消解新常态下我国医疗保障领域重点、难点、热点问题，为构建更加公平、更加可持续的医疗保障体系，全面实施医疗保障精准扶贫，积极推进医保与医疗、医药“三医联动”，助力提高医改整体效能和实施健康中国战略提供信息化支撑。针对医疗保障全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等特点，国家医疗保障信息平台将致力于消除医疗保障信息化领域数据鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、应用烟囱、部门藩篱等信息系统碎片化问题，注重27、顶层设计、标准引领、数据汇聚、资源整合、服务融合、平台建设及能力输出。医疗保障信息平台建成后将全面提高医疗保障标准化、智能化、信息化水平，有效支撑XX医疗保障局与地方医保部门规范、高效、科学履职，使信息化能在待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务等方面发挥积极作用，促进建成更加公平、更加可持续的医疗保障体系，更好满足人民群众日益增长的医疗保障需求，增强人民群众的获得感。为逐步构建起全国医保便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”信息化支撑体系，到2020年，通过本项目建设，拟实现以下具体目标：28、（1）建设国家医保基础信息库和基础信息管理系统，支撑对全国医疗保障服务对象、医药机构、医保三目及支付标准、重点医疗服务资源等信息实施统一信息管理。全国医疗保障基础信息库覆盖全国95%医疗保障服务对象，覆盖100%建档立卡贫困人口、特困人口。确保全国医疗保障基础信息完整、准确、鲜活、可用，夯实医疗保障信息化全国统建和全域联动基础，支撑推进全国医疗保障跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享和业务协同。（2）建设国家医保业务基础系统，采用“弱化干预经办、强化共享协同”的策略，采集全国各地医保部门经办管理与经办服务信息，数据采集周期从1月缩短到1周，关键数据采集时限从1月缩短到1天，确保采集29、信息完整、准确、规范、可用，为规范指导全国各地医保部门的业务工作提供可靠信息化支撑环境，促进全国医保业务标准化、一体化及全域通办。（3）建设国家医保医疗服务价格管理、支付方式管理系统，逐步支撑实现对医疗服务价格、医保支付方式的全国统一信息管理，逐步掌握全国32个省级医保部门的支付方式改革工作信息，支持对全国90%以上药品价格信息实施采集、监测及信息发布。（4）建设国家医保信用评价管理系统，建立依托全国医保大数据的医保信用评价与信息披露机制，支撑XX医疗保障局掌握全国90%以上公立医院医保信用信息，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门对90%以上定点医药机构实施信用监管和分级服务。（5）建30、设国家医保药品和医用耗材招采管理系统，为XX医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。（6）建设国家医保公共服务系统，建立面向全国的医保公共服务统一入口，支撑构建面向全国的医保公共服务数据资源池、服务枢纽站、信息发布台。为跨省医保信息查询、资讯发布、证照流转、资格核验、异地就医服务备案等提供应用支持，支撑XX医疗保障局依法政务公开事项（法律法规、政策文件、办事指南等）网上公开率达100%。支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级、近400个市级医保31、部门按照XX医疗保障局业务标准开展公共服务体系构建。（7）升级改造跨省异地就医管理系统，支持将更多的基层医疗服务机构纳入跨省异地就医服务定点范围，支撑为外出农民工和外来就业创业人员提供跨省异地就医直接结算服务，为门诊、门慢跨省异地就医直接结算提供可靠的信息化支撑环境，跨省异地就医直接结算率大幅度提升，全国100%三级以上定点医院接入该平台，确保100%全国医保经办机构、定点医疗机构、就医结算信息及备案情况网上可查询。（8）建设国家医保智能监管系统，支撑XX医疗保障局依托全国医保大数据开展医保智能监管工作。指导全国32个省级医保部门规范采集定点医疗机构的进销存、病案首页、电子病历及医保结算、费用32、明细信息，构建智能化医保监控能力体系。支撑建立全国范围内医保稽核管理机制，为XX医疗保障局与全国各地医保部门之间的疑点问题发现、重大问题督办、全域联动监管提供大数据监控支撑环境。支撑建立与国家卫健委的医药机构及从业人员资格甄别机制，掌握全国90%以上执业医师、执业药师信息。（9）建设国家医保基金运行及审计监管系统，为XX医疗保障局提供医保基金监管和审计监管应用支持，对全国90%以上医保基金运行信息实施审计监管。支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展标准化基金运行、信息统计汇总和审计监管工作。（10）建设国家医保运行监测系统、宏观决策大数据应用系统，支持XX医疗保障局从宏观、中观、33、微观三个层面，动态化掌握全国医疗保障制度运行情况，包括全国医疗保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务等方面，初步形成支撑XX医疗保障局宏观决策分析大数据能力体系，包括评价、风控、测算、精算、预测、预警、模拟等方面。支持XX医疗保障局对全国90%以上地区医保制度运行情况实行动态监测，向全国90%以上省级医保部门输出开展宏观决策分析工作的大数据能力。（11）建设内部控制系统，支撑构建XX医疗保障局廉政风险防控体系，实现面向XX医疗保障局全业务、全岗位、全人员业务风险防控。（12）建设内部统一门户系统，为XX医疗保障局工作人员和省级医保工作人34、员提供信息系统的统一登录入口、内部工作台和邮件服务，便于XX医疗保障局工作人员便捷、畅达开展日常工作。（13）建立XX医疗保障局与国家发展和改革委员会、财政部、公安部、国家卫生健康委员会、人社部、教育部、民政部、国家市场监督管理总局、国家税务总局、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会等政府部门的信息共享与业务协同机制，共享交换国家人口库、国家法人库、经济社会发展宏观指标、医药服务资源、医保税务征收、扶贫工作、残疾人保障等数据。对应建立面向全国的医保服务对象身份、业务状态、待遇享受资格核查比对机制，支持实现医疗保障全民覆盖、应保尽保，同时有效控制基本医保的重复参保、重复享受待遇问题。（35、14）建立支持国家级层面的医保与医疗、医药“三医联动”数据共享、信息聚合、资源调度、业务协同信息支撑环境，支撑XX医疗保障局规范指导32个省级医保部门，发挥医保基础性作用，促进“三医联动”改革。（15）搭建XX医疗保障局信息基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障信息平台基础支撑能力，包括计算、网络、存储、备份、安全、标准、运维、灾备及应用支撑。实现医疗保障交互类业务平均响应时间1秒，查询类业务平均响应时间2秒，交易接口类单条记录平均响应时间1秒、多条记录（100条）平均响应时间3秒，为全国医疗保障信息化数据共享、业务协同、资源整合、渠道融合、能力聚合、服务开放，提供安全、可靠、可用、易36、用的技术保障环境。1.5.2 项目建设内容依据国家医疗保障信息平台本期建设目标，本期建设内容如下：（一）标准规范体系建设遵循国家电子政务相关技术标准规范，建立总体标准、应用系统建设标准、应用支撑平台标准、数据交换标准、网络标准、安全标准、项目管理标准、医保业务类标准、定点医药机构及人员标准、医疗保险经办人员机构类标准、电子病历类标准、设施管理规范、运维管理规范等13类标准规范。（二） 信息资源规划与数据库建设本期项目信息资源规划内容包括基础信息资源、业务信息资源、管理信息资源、决策分析信息资源、公共信息资源等。1、基础信息资源基础信息资源具体包括人员基础信息、用人单位基础信息、管理服务机构基础37、信息、医保标准基础信息等。通过基础信息资源建设，最大化利用稳定、基础、公用的管理属性，从医疗保障业务信息中剥离基础信息资源并对其进行独立管理，实现信息资源的充分共享和统一管理。2、业务信息资源业务信息资源是指在医疗保障各类业务办理过程中产生，直接支持医疗保障信息平台各项业务办理和对外服务的资源。通过业务信息资源建设，建立包含统一门户登录信息、基础信息、个人权益确认信息、定点协议管理信息、医保目录和标准信息、个人待遇审核信息、个人待遇核定结算信息、异地就医信息、审核监管处罚信息、定点医药机构支付结算信息、基金财务支付信息、药品耗材招标招采配送信息、医疗服务项目价格管理信息、业务电子档案、公共服务38、系统信息等专题业务信息资源，实现医保业务的精准化管理。2、管理信息资源管理信息资源建设是针对业务管理过程中产生的信息进行统一的整理归类形成的资源，管理信息资源将被返回到业务经办过程中，用于控制业务经办时的业务处理逻辑。管理信息资源包括信用评价分析主题数据、医药机构监管分析主题数据等，为医保经办业务的管理提供指导。3、决策分析信息资源决策分析信息资源包含医疗保障领域生产区、交换区的所有信息，通过对原始的业务信息资源抽取、分类、统计、汇总等加工形成不同主题的集合性数据信息，为某一领域的分析挖掘或决策支持提供基础数据支撑服务。决策分析信息资源包括基金运行及审计管理分析主题、宏观决策与统计分析主题、业39、务廉政风险控制分析主题等，为领导决策提供强有力的数据支持。4、公共信息资源公共信息资源是指在互联网渠道开放的、方便医疗保障业务办理的资源，主要包括公共服务渠道登记注册信息、公共服务渠道开通服务信息、公共服务渠道身份认证信息、公共服务渠道移动支付信息等。通过公共信息资源建设，进一步推动应用系统之间数据信息的互联互通，实现“数据多跑路、群众少跑路”的服务目标。（三）应用系统建设本期医疗保障信息平台升级改造1个应用系统，新建13个应用系统。1、内部统一门户系统内部统一门户系统为用户提供消息推送和文件服务、邮件服务管理、统一工作流程管理、个人工作台、统一单点登录、AAA管理、基础信息管理等门户服务，同40、时实现用户对基础信息管理系统、医保业务基础系统、跨省异地就医管理系统、医疗服务价格管理系统、支付方式管理系统、信用评价管理系统、基金运行及审计监管系统、医疗保障智能监管系统、内部控制系统、运行监测系统、宏观决策大数据应用系统等各业务系统的单点登录以及统一身份认证。2、基础信息管理系统基础信息管理系统是通过对国家医保业务办理中产生的各类基础信息进行统一的收集整理，建立各类业务系统运行过程中需要的重要数据目录并统一管理。基础信息管理系统提供的功能包括医保经办机构管理、医保经办人员/参保人员信息管理、参保单位信息管理、日间手术/日间治疗病种目录管理、医疗保险病种结算目录管理、人员身份属性管理、医疗机41、构目录管理、执业药师目录管理、执业护士目录管理、门慢门特病种目录管理、疾病编码管理、手术操作与分类管理、医用耗材分类与代码管理、医疗服务项目分类与代码管理、药品分类与代码管理等。3、医保业务基础系统医保业务基础系统为XX医疗保障局管理全国医保核心经办业务的基础平台，通过打造各类医保核心经办业务的标准业务环节，为各省医保业务经办系统提供标准业务模块。医保业务基础系统提供的功能包括公共业务管理、医保目录和标准管理、定点协议管理、政策参数管理、审核监管处罚、定点机构管理、基金财务支付、个人待遇管理等。4、跨省异地就医管理系统跨省异地就医管理系统针对医保业务中的异地就医业务进行统一管理，通过跨省异地就42、医管理系统与各地医疗保障管理信息系统相衔接，支持医疗保险费用明细上传、地区间清算等业务。跨省异地就医管理系统功能包括就医管理、预付金管理、实时交易服务、运行监测、查询统计等。5、药品和医用耗材招采管理系统为XX医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。6、医疗服务价格管理系统医疗服务价格管理系统对国家医保业务的标准医疗服务项目进行统一管理，其功能包括全国标准医疗服务项目的目录管理、省级医疗项目价格管理以及医疗服务项目的综合报表查询等。7、支付方式管43、理系统支付方式管理系统在国家层面对医保业务的支付方式进行统一管理。支付方式管理系统主要通过建立国家支付方式标准、提供结算参数、结算类型和向省级采集支付政策参数从而实现支付方式的统一管理。8、信用评价管理系统信用评价管理系统在医疗保障信用评价管理制度的基础上通过评价指标体系构建信用综合评价模型，运用大数据技术对医疗保险管理全过程参与主体进行行为分析，并对各主体分类进行信用等级评定。信用评价管理系统功能包括收集征信信息、处罚信息上报、征信发布、通用审核、两定机构数据变更、征信分析、执业人员数据采集和数据变更等。9、医疗保障智能监管系统医疗保障智能监管系统是根据医疗保险基金安全管理要求、业务管理与服44、务的需求，采用现代化信息技术手段，以付费方式为主线，根据各种付费特点和重点为目标对医保费用进行审核监管，从而有效应对医疗保险反欺诈工作。医疗保障智能监督系统主要通过智能监控知识库的建设对重点知识进行管理从而为各省具体医疗保障信息监督工作开展提供重要参考依据，重点知识库包括医保管理类知识库、药品知识库、临床诊断知识库、诊疗项目知识库等。同时医疗保障智能监管系统通过预付金管理模块实现对预付金的运行情况监管。10、基金运行及审计监管系统基金运行及审计监管系统支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展标准化基金运行信息统计汇总和审计监管工作。依托大数据基金监管主题，提供基金运行状况分析、趋势45、预测、基金审计等功能，以保障基金安全、高效运行，并通过报表引擎建设，对审计规则、审计模型进行管理，向医保工作人员提供审计分析服务。 11、运行监测系统运行监测系统通过采集各业务系统运行数据，分析国家各类医保业务的运行情况，并通过大屏、网页、移动终端将数据分析报告向相应局领导和医保局工作人员进行发布。同时运行监测系统具备视频会议功能，用于国家医保业务的远程会议，便于医保业务的快速布置。12、内部控制系统内部控制系统主要以业务内控监督视角，依据风控理念，在业务规划设计阶段、系统开发、业务经办、业务回溯等各个环节嵌入风控功能，对医保业务构建涵盖事前、事中、事后闭环的风控指标和管理体系，是业务经办体系46、外独立运行的业务行为追溯、分析的工具。其主要功能包括内控风险设置、内控风险分析、风控任务管理、汇总统计展示。13、宏观决策大数据应用系统宏观决策大数据应用系统是以“大数据分析”思维方式构建数据分析标准体系、分析方法和高阶数据分析成果的展示工具。其所有产出的结论，服务于建立体制机制、行使政策制定权责的最高管理决策层及其参谋团队，具有客观反映、预测的核心价值。宏观决策大数据应用的主要应用场景包括宏观经济决策分析、宏观政策决策分析、宏观环境因素分析等。14、公共服务系统公共服务系统是面向社会公众的医保业务服务平台，通过公共服务系统，社会公众可以进行医保政策的查询、医保业务的办理、具体医保政策的咨询等47、各类事务办理；医保工作人员可以通过该系统处理基层医保业务。公共服务系统的功能包括实名身份认证、基层服务系统、法规政策咨询、待遇试算、移动支付、信访服务、基层服务、异地就医网上查询、异地就医网上经办、参保缴费凭证查询与核验、个人医疗待遇申请、公共服务运行监测、本省特色信息查询、社会监督、个人身份信息查询、异地就医网上经办等。（四）应用支撑平台建设应用支撑平台主要包括业务支撑服务组件、业务通用服务组件、数据资源池、大数据分析组件等内容，为上层应用系统提供各类基础支撑服务。其中业务支撑服务组件直接通过服务总线对接上层应用，是上层应用的基础能力的整合；业务通用服务组件是通用的工具类组件的集合，用于支撑48、上层组件的实现；数据资源池、大数据分析组件为上层应用以及组件提供各类数据服务。1、业务支撑服务组件通过业务服务总线建设，上层应用系统通过业务服务总线实现对业务支撑服务组件的访问，业务支撑服务组件通过业务服务总线提供相应的能力。2、业务通用服务组件业务通用服务组件是通过构建一个基于高可用分布式集群技术构建的服务API开放平台，实现跨技术平台、跨应用系统、跨组织的业务能力互通。各个系统以发布、订阅服务API的形式相互开放，通过对互通服务的一致组织和管控，围绕API互动，构建医保局内部与其他单位组织之间灵活、开放、安全、稳定、高效的业务能力融合、重塑、创新的合作平台。3、数据资源池数据资源池主要包括49、业务库、专题库、训练库、知识库等各类主题库和专题库，并通过各类数据技术负责数据资源整理分类及业务库划分（结构化/非结构化数据）向医疗保障信息平台提供技术支撑。4、大数据分析组件医疗保障信息平台大数据分析组件由离线计算、流式计算、实时计算、机器学习套件、数据研发、数据运维、数据服务、可视化报表工具和数据可视化工具等计算引擎和工具组成。通过对所有汇入数据进行数据融合和数据治理，对数据深度加工和建立算法模型，向上层的决策支持与大数据应用提供各类数据服务。（五）基础设施建设1、网络系统建设依托国家电子政务外网、互联网，建设双中心并行运行+互为容灾模式的网络系统，两数据中心之间以光纤链路进行交互。本项目50、网络架构采用spine-leaf结构同时结合VxLAN+SDN技术对整个网络进行管理和配置，当用户业务扩展时，通过集中管理用户可以方便快速的部署网络设备，便于网络的扩展和管理。2、安全系统建设根据医疗保障信息平台的业务安全需求，以等级保护为基础，以风险管理为核心，建立动态的、系统的、全员参与的网络安全保障体系，用最低的成本达到可接受的网络安全防护。本项目参考网络安全法、网络安全等级保护标准等国内相关安全标准并借鉴部署于云平台上信息系统安全防护的最佳实践经验，通过网络安全管理体系、网络安全技术体系和网络安全运营体系的建设，实现风险可控的建设目标。3、容灾备份系统建设本项目通过以租代建方式建设XX51、医疗保障局双数据中心，基于全局负载均衡技术实现两个数据中心业务负荷分担，跨省异地就医管理系统、公共服务系统等3个业务系统实现应用级容灾，其余系统（宏观决策大数据应用系统单中心部署）实现数据级容灾，同时在数据中心本地建设备份系统，从而提高业务连续运行能力，保障业务系统高可用，降低全国医保业务生产运营风险，提升管理和服务质量。4、医保监控中心建设为配合本项目的管理运维和信息展示，在XX医疗保障局6楼建设监控中心及配套机房。监控中心面积超过80平方米，配置LCD拼接大屏、视频会议系统、音视频、网络接入及安全、数字时钟等设备。1.5.3 项目建设规模建设国家医疗保障信息平台，全面推进医疗保障标准化、智52、能化、信息化。支撑XX医疗保障局履行待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管等职能业务；支撑全国32个省级医保部门的医疗服务价格管理、支付方式管理等业务管理工作；支撑面向全国32个省级医保部门、近400个市级医保部门、12万医保工作人员、3000多万家参保单位、13亿多参保人员的医保基础信息管理和医保业务基础管理；支撑采集面向全国各级医保部门、99万家医疗机构、50万家药店、7600家药品厂家、26000家医用耗材厂家的药品和医用耗材招标采购信息和医药价格信息，为国家级药品和医用耗材招标采购提供应用支持；支撑采集全国32个省级医保部门、近400个市级医保部门、12万医保工作人员、953、9万家医疗机构、50万家药店、3000多万家参保单位、13亿多参保人员的基本医保参保缴费、基金收支、待遇保障、医保结算支付及费用明细等信息，为开展全国性医保基金监管、医保信用评价、医保智能监管、医保决策分析提供大数据支撑；支撑面向社会公众的全国性公共服务、跨省异地就医服务及跨省保险关系转移接续服务。具体包括两部分：（1）升级改造1个跨省异地就医管理系统，新建内部统一门户系统、基础信息管理系统、医保业务基础系统、药品和医用耗材招采管理系统、医疗服务价格管理系统、支付方式管理系统、信用评价管理系统、基金运行及审计监管系统、医疗保障智能监管系统、内部控制系统、运行监测系统、宏观决策大数据应用系统、公54、共服务系统共13个应用系统。（2）基于云计算、大数据技术以租代建方式建设XX医疗保障局数据中心，通过租用数据中心服务商物理机柜的方式进行软硬件部署，实现业务系统应用级容灾。硬件方面新增X86服务器、阵列、虚拟带库、网络设备、安全设备等，系统软件方面主要新增数据库、中间件、操作系统等，详细数量参见附表软硬件配置清单。1.5.4 项目建设周期本项目建设周期为18个月。1.6 项目总投资及资金来源（1）投资估算本项目总体投资估算编制范围为XX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程设计所需的软硬件设备、机房配套设备以及工程建设其他费用的全部资金，总投资估算为31688万元，全部申请中央预算内投资。（2）资55、金来源本项目资金来源为：中央预算内投资。1.7 经济与社会效益1.7.1 经济效益（1）按照国家电子政务工程建设项目管理规范立项，确保工程建设效能。国家医疗保障信息平台按照国家第55号令国家电子政务工程建设项目管理暂行办法的相关规定，落实国家电子政务建设工程规范化、集约化、可持续化的政策要求，进行了广泛而充分的项目分析与论证。以此确保项目建设目标明确、项目建设内容合理、项目建设边界清晰、项目必要性分析与可行性论证充分，能够有效支撑XX医疗保障局科学履行党中央赋予的职责与使命，能够有效支撑解决新常态下医疗保障领域相关社会问题，能够有效支撑达成新时代医疗保障事业发展目标。（2）提高公共服务效能，减56、少群众办事成本。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，将规范指导全国各地医保部门努力构建“一门、一网、一次”的医保公共服务模式，医保公共服务标准化、便捷化水平将得以极大提升，努力实现“数据多跑路、百姓少跑腿”。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗保障公共服务更加便捷，全国性医疗保障基本公共服务事项100%按国家政务服务要求实现标准化。XX医疗保障局基本公共服务事项网上可办率达90%以上，XX医疗保障局基本公共服务限时办结事项90%以上实现“最多跑一次”，群众办事提交材料最大限度减少。跨省异地就医政策知晓率不断提升，实行“一站式”跨省异地就医服务，通过简化跨省异地就医备案及转诊转院手续、流程和取消57、备案所需的证明盖章，减少群众跑腿垫资。由于医保公共服务全民覆盖、需求刚性、涉及面广，本项目建成后，将极大降低人民群众获取医保公共服务的交通成本和时间成本，带来直接的经济效益。（3）提高医保治理能力，确保基金运行安全。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，全国医保大数据将全面聚合与深度应用，将极大提高XX医疗保障局的基金运行及审计监管能力、医疗服务智能监控能力、医药服务价格监测与谈判能力及药品（医用耗材）招标采购信息管理能力。信息化在形成新格局下医疗保障战略购买力、规模化优势及专业化能力方面，将发挥巨大的支撑作用。全国医保基金浪费、欺诈情况将得以有效消解，医疗费用不合理增长将得以有效遏制，全国医58、药服务价格合理化形成机制将得以有效建立，重点药品药械价格将得以有效控制，医保基金运行效率和抗风险能力得以极大提高，能够更好满足人民群众日益增长的医疗保障需求。（4）提高行政管理效能，降低政府行政成本。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，将在规范指导全国各地医保部门业务经办工作方面发挥重要作用，促进全国各地医保部门提高业务工作全程数字化、标准化、一体化、智能化水平，推动全国各地医保部门按照国家“放管服”改革要求，依托统一的数字认证、电子签章、电子证照等技术手段，创新建立“无纸化办公”、“不见面审批”、“异地业务电子化”、“档案管理与应用数字化”等业务工作模式，各种医保电子档案、电子证照、电子单59、据、电子单证得以应用，跨区域、跨层级、跨部门、跨系统的电子材料得以全面共享与复用。同时，随着全国医保大数据的全面开发与利用，全国医保基金非现场监督能力和医疗费用智智能监管能力将得以极大提高。从而有效减轻全国各地医保部门的人力成本、智力成本投入，降低行政成本，提高办事效率，带来直接的经济效益。（5）避免无序重复碎片化信息系统建设，节约国家投资。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，全国医保信息系统将呈现规模化、集约化、一体化格局，有力消除当前医保信息系统建设碎片化问题。依托国家和地方电子政务网络与数据交换平台，医保基础数据的在线采集、统一管理及全域通用能力将得以全面提高，医保基础数据采集和大数据60、聚合成本将得以有效降低，全国医保数据资源将得以充分共享与复用，全国医保信息系统无序建设、重复建设情况将得以有效遏制，既节约了国家投资，又提高了工程效益。1.7.2 社会效益（1） 促进医保制度运行公平，提高政府公信力。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，将有效消解现行医保制度由于制度分割、管理分割、区域分割、基金分割、人群分割带来的制度运行公平性问题，提高政府公信力。第一，坚持以人民为中心，支撑实现基本医保制度全覆盖，确保全民参保、应保尽保，让人民群众享有均等化基本医疗保障服务；第二，支撑建立全国医保“一人一数”、“一数一源”机制和全国范围内医保数据核查比对机制，有效控制重复参保、重复享受待61、遇问题；第三，支撑健全医疗保障异地就医管理、费用结算政策，跨省异地就医制度、人群、医疗服务类别、医药服务机构覆盖面进一步提高，跨省异地就医备案和直接结算全面实现一站式服务；第四，支撑全国城乡医保制度按照“六统一”原则进一步整合，全面提高医保业务工作标准化、一体化水平；第五，支撑建立动态化医疗保障筹资和待遇标准调整机制，形成合理化医疗保障责任分担和权责关系。（2）支撑实施医保精准扶贫，提高群众幸福感。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，将有效支撑XX医疗保障局和全国各地医保部门做好建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口医疗保障工作，在缓解贫困人口因病致贫、因病返贫方面发挥重要作用，提高群众幸62、福感。支撑实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%；实现基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步缩小；实现大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线；进一步增强医疗救助托底保障能力，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。（3）提高基金持续保障能力，增强群众安全感。国家医疗保障信息平台建成和投入运行后，将有效提高医保基金运行效率和抗风险能力，提高医保基金持续保障能力，助力群众“病有所医、病有良医”，增强63、群众安全感。首先通过建设全国医保大数据库和监测、决策类应用系统，在全面聚合全国医保制度运行信息基础上，掌握人口、经济社会发展宏观指标，医药服务资源、医保税务征收、扶贫工作、残疾人保障等数据资源，开展医保政策模拟、基金精算、执行评估、预测分析、风险预警等工作，支撑XX医疗保障局和全国各地医保部门建立动态化医保筹资、精准化基金配置、科学化基金统筹机制，有效支撑医保基金平稳运行；第二健全医保支付机制和利益调控机制推进，实行多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费试点，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广64、大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。第三建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度；第四依托全国医保大数据，在确保数据安全和隐私前提下，赋能商业保险公司为主的社会力量更好发挥对医保制度的补充作用；第五建立医保部门与卫健、市场监督等政务部门的大数据支撑环境，支持三医之间信息共享、资源整合、业务协同、政策衔接，提高三医资源运行效率，助力提高医改整体效能。（4）推进医保“放管服”改革，培育发展新动能。国家医疗保障信息平台建成后，全国医疗保障“共建、共享、共治、共用”大协作体系基本形成，XX医疗保障局及全国各地65、医保部门，全面实现横向与纵向、内部与外部、政府与市场的信息共享、应用协同与开放协作。社会力量（商保公司、医疗机构、药企、护理机构、评估机构等），参与医疗保障服务供给的法制环境、发展空间将得以进一步改善，商业保险公司开拓商业健康保险的积极性全面提高，医疗保障制度发展得以注入新动能，市场活力得以全面激发、专业能力得以充分释放，助力医疗健康产业发展。1.8 主要结论与建议1.8.1 主要结论本项目建设着重解决目前医保信息化建设碎片化，信息资源缺乏统筹、数据“鸿沟”、信息“孤岛”，标准规范不统一，缺乏顶层设计等问题，着力支撑XX医疗保障局履行党中央赋予的“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制66、度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，助力推进医疗、医保、医药三医联动改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”的职责使命，着意提高新常态下全民医保制度运行公平性、基金安全性、保障可持续性、服务可及性，助力实施医疗保障精准扶贫，保障和改善人民群众“病有所医、病有良医”，项目建设非常迫切、必要。医保信息化是我国医疗保障体系的重要组成部分，对提高医疗保障部门治理能力有着重要支撑。医保信息化又是我国电子政务信息化的重要组成部分，应坚持统一规划、统一建设、统一标准的理念，在全国范围内形成以信息网络多级互联、基础平台全国统一、数67、据资源集中管理、标准规范完备成熟并贯彻实施为主要特征的信息化格局。（1）系统架构支撑改革本项目通过构建一个架构合理、结构清晰、功能完备、应用广泛、服务多元的综合医疗保障信息化系统工程，能够有效适应全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等特点，有效支撑XX医疗保障局与地方医保部门规范、高效、科学履职，推进国家医疗保障制度成熟与定型发展，助力医保与医疗、医药“三医联动”，推动国家医药卫生体制改革和全面实施健康中国战略。（2）核心理念实现目标以“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”为核心理念，沿着精细化的医保基金监管与全方位68、的健康保障服务的方向发展，用数据说话、决策、管理、创新，实现精细化的医保基金监管，确保基金合理使用、安全可控，实现医保信息化的总体目标。（3）数据价值延伸服务医疗保障信息呈现数据量大、时效性强、覆盖面广和含金量高等大数据特性，运用与发挥这些数据作用，实现医保大数据的智能化分析，将对医保精细化管理乃至行业的发展产生重大而深远的影响。同时实现与医疗服务机构间的互联互通，将医保大数据的分析结果与医疗服务机构协同分享，辅助医疗服务机构规范诊疗行为，实现多方共赢，最终提升全面健康管理水平。通过大数据、云计算挖掘用户健康保障需求，通过线上线下多种渠道建设，进一步延伸社会化公共服务，扩展公共服务功能，服务群69、众自我健康管理，满足群众个性化、多层次的医疗保障需求。综上，医疗保障信息平台建设工程项目建设目标明确，建设内容和规模合理，建成后具有显著的社会效益和经济效益。本项目经过充分的调研分析，提出的项目建设方案适应于当前XX医疗保障局信息化实际，并充分考虑技术的前瞻性和扩展性，在项目组织结构、人员配备和实施方案等方面作了可行研究，为本项目建设的顺利实施奠定了基础。本项目得到中央领导和相关各部门的重视和支持，是保障和改善民生伟大事业中必不可少的一环。经综合分析，项目已具备实施基础：建设内容明确、技术方案科学、投资估算合理。1.8.2 主要建议由于医疗保障存在全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不70、均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等特点，XX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程是一项全局性、基础性、先导性、复杂性、关键性、专业性的系统工程，为确保项目建设的顺利实施和正常运行，圆满完成项目建设目标和任务，建议如下：（1）注重全国医保信息化顶层设计。XX医疗保障局成立之前，医保信息化涉及的部门多，缺乏顶层设计的全局引领和建设约束，医保信息系统的分类、分级、分层、分域不清晰，区域间、制度间、业务间系统建设不均衡，分工不明确，带来全国医保信息系统碎片化问题。建议加强全国医保信息系统的顶层设计，明确建设方向、总体蓝图、建设策略、建设目标、系统架构、重点任务、实施路径，确保国家医疗保障信息平台71、的一体化、平台化、集约化建设，确保平台建设目标明确、策略清晰，重点突出，有序实施。（2）夯实医保信息系统标准规范。随着我国医疗保障事业高速发展，医保信息系统的应用范围越来越广泛，服务场景越来越多元，业务链路越来越复杂，协作触点越来越繁多，医保信息化对标准规范的要求越来越高。建议夯实全国医保信息系统的标准规范体系，秉承一体化设计原则，建立多层次、全局性标准体系和技术环境，涵盖业务和信息化两个层面，以此约束项目建设实施全过程，确保医疗保障信息平台有效支撑全域化的数据共享、业务协同、资源整合、渠道融合、能力聚合、服务开放。 vf（3）强化全国医保大数据聚合与应用。国家医疗保障信息平台需要支撑XX医疗72、保障局和地方医保部门高效、规范、科学履职，需要支撑医保与医疗、医药“三医联动”，需要助力提高医改整体效能和实施健康中国战略。这就决定了本项目建设需要实现横向与纵向、内部与外部、政府与市场的信息共享、应用协同和开放协作。建议强化XX医疗保障局医疗保障信息平台的数据共享制度和机制：一是建立XX医疗保障局与国家发展和改革委员会、财政部、公安部、国家卫生健康委员会、人力资源和社会保障部、教育部、民政部、国家市场监督管理总局、国家税务总局、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会等政务部门的常态化信息共享与业务协同机制，共享交换国家人口库、国家法人库、经济社会发展宏观指标、医药服务资源、医保税务征73、收、扶贫工作、残疾人保障等数据。二是加强面向各地医保经办机构、定点医药服务机构的动态、分类数据采集机制，充分聚合和应用全国医保大数据。三是在保护安全隐私前提下，向市场主体、社会力量输出医保大数据能力，激发市场活力，助力构建“互联网+医保”新模式。（4）确保国家医疗保障信息平台工程建设质量。建议建立科学的医保信息化工程管理制度体系，强化工程管理、财务管理和项目管理，明确项目范围和边界，制定严密的项目进度计划和质量计划，定期审核、通报进度和质量，确保整体工程顺利实施。在项目的前期、实施过程和项目运行期组建专家团队，听取专家对项目的定位、功能配置和运行管理机制等方面咨询建议，确保项目建设和运行效用发74、挥。本项目必要性、可行性论证充分，分析深入全面，设计合理可行，项目建设单位的内外部条件成熟，建议国家主管部门尽快审批XX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程实施方案，以加快项目建设，早见成效。2、 项目建设单位概况2.1 项目建设单位与职能XX医疗保障局作为国务院直属机构，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责进行整合。不断完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“75、三医联动”改革，更好保障病有所医。图2.11 XX医疗保障局机构示意图XX医疗保障局主要职能是：（一）拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。（二）组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。（三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。（四）组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制76、定医保目录准入谈判规则并组织实施。（五）组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。（六）制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。（七）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗77、保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。（九）完成党中央、国务院交办的其他任务。（十）职能转变。XX医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。（十一）与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、XX医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。XX医疗保障局设下列内设机构（副司局级）：（一）78、办公室。负责机关日常运转，承担安全、保密、信访、政务公开和国际合作交流等工作。（二）规划财务和法规司。组织拟订医疗保障工作规划。承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障信息化建设。组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。（三）待遇保障司。拟订医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。（四）医药服务管理司。拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医79、药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。（五）医药价格和招标采购司。拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。（六）基金监管司。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（七）机关党委（人事司80、）。负责机关和在京直属单位的党群工作。承担机关和直属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。2.2 项目实施单位与职责本项目建设实施机构为XX医疗保障局规划财务和法规司，主要职责包括：（一）组织拟订医疗保障工作规划；（二）推进医疗保障信息化建设；（三）组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作；（四）负责医疗保障信息平台建设工程项目建议书和技术设计方案的编制，配合有关部门进行项目可行性论证和技术评估等立项的准备工作；（五）履行医疗保障信息平台建设工程的立项和开工建设程序；（六）负责项目资金使用预算和报批；（七）建立健全相关制度和标81、准规范，强化制度、标准规范的使用和落实；（八）规划和建设局机关信息化基础设施；（九）组织开发建设医疗保障信息平台；（十）配合领导小组办公室完成项目建议书、可行性研究报告、设计方案和各工程项目及相关资料的建档工作、项目运行维护期间的记录档案工作。3、 需求分析和项目建设的必要性3.1 背景分析习近平新时代中国特色社会主义思想强调坚持以人民为中心的发展思想，把人民群众对美好生活的向往作为奋斗目标，将增进人民福祉作为国家发展的根本目的，同时明确我国社会保障改革与发展的目标就是全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。2018年机构改革，党中央赋予了XX医疗保障局“完82、善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药三医联动改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”基本职责和核心使命。面对新时代医疗保障事业发展的新目标新任务、新机遇新挑战，医疗保障事业发展必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以全面建成中国特色医疗保障体系为主线，以着力解决医保改革发展中不平衡、不充分的矛盾，增强公平性、可持续性为着力点，从人民群众最关心、最直接、最现实的问题入手，在解放思想、实事求是、改革创新实践中，努力做到对医疗保障事业发展形势有新认识，解83、放思想有新进展，发展模式有新突破，体制机制建设有新举措，切实把医疗保障事业科学发展提高到新的水平。3.1.1 医保各级工作关系按照党和国家对医疗保障事业的决策部署，各省、市、县级地方医疗保障部门正陆续挂牌成立。据统计，截至2018年11月20日全国范围内至少有12个省份已经正式挂牌，未正式挂牌的省份中，医疗保障机构改革方案也逐渐明确。已公开的方案中，医保局为正厅级的有广东、江西、重庆、吉林、山东、海南、辽宁、四川、黑龙江、福建、湖北、江苏、浙江等省份，医保局为副厅级的有宁夏、广西、湖南、山西、河北、甘肃等省份。另外，全国共有近400个地市级医保部门，700余个新农合经办机构。从各级医保部门关系84、来看，尽管分别隶属于同级政府，但与职能相近，以海南省医疗保障部门为例，均承担管辖区域内相关医保政策制定与业务经办等任务。国家局与地方局不仅仅是业务指导关系，在很多领域需要统一部署、上下联动，协同开展工作。比如XX医疗保障局成立后开展的系列工作：一是完善医保制度，加快城乡医保统筹进程，安排部署医疗保障领域未来三年扶贫工作，规范医疗保障待遇；二是开展抗癌药医保专项准入谈判，启动国家药品集中采购试点，完善异地就医直接结算；三是深化支付方式改革，探索按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式，逐渐形成符合中国国情和医疗服务特点的医保支付体系。这些工作，都需要国家局做好顶层设计与组织部署、各地医保部门85、全面参与才能共同完成。图3.11 医保局各级关系示意图3.1.2 重点工作开展情况XX医疗保障局成立后，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，主要开展了以下几个方面的重点工作：（1）做好贫困人口医疗保障扶贫工作。局党组高度重视医疗保障扶贫工作，成立了由胡静林局长担任组长的扶贫工作领导小组。7月底，局里向韩正副总理报送了关于治理医疗保障领域过高承诺过度保障问题的报告。9月初，局党组会审议通过医疗保障扶贫三年行动实施方案，对今后3年的医疗保障扶贫工作作出具体部署。近期已会同财政部、国务院扶贫办印发了文件，与财政部、民政部联合下达2018年城乡医疗救助补助资金235亿元，较上年增加80亿元，其中50%86、以上的资金投向西部地区。从2018年起，在现有投入基础上中央财政拟连续三年累计安排100亿元补助资金，进一步支持深度贫困地区提高农村贫困人口医疗保障水平。（2）推进异地就医直接结算。为落实政府工作报告和8月22日的国务院常务会议关于扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入的要求，XX医疗保障局会同有关部门印发关于切实做好当前异地就医住院费用直接结算工作的通知，从加强基金管理、落实就医地管理职责、推进一站式服务、加强宣传培训等方案进行了部署。同时，迅速实现国家平台终端迁移、人员集中办公，确保机构改革期间系统平稳运行、业务工作平稳衔接、群众待遇不受影响。针对87、两类人员和基层医疗机构的结算范围问题，XX医疗保障局提出了研究通过“三个一批”（即简化备案、补充证明、便捷服务）实现两类人员全覆盖、加快扩大定点医疗机构覆盖范围、规范就医秩序落实分级诊疗要求、夯实就医地监督管理责任等四项举措。这些措施目前正在有序落实中。2018年9月底跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家；累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次(其中新农合11.2万人次)，医疗总费用256.1亿元(其中新农合19.5亿元)，基金支付150.2亿元(其中新农合8.2亿元)，基金支付比例58.6%；国家平台备案人数313万。（3）推进抗癌药降价等重点工作。一是印发关于做好前期国家谈判抗88、癌药品医保支付标准和采购价格调整的通知，下调14种前期国家谈判抗癌药的支付标准和采购价格，平均降幅达4.86%。二是开展抗癌药医保准入谈判。将17个目录外独家抗癌药纳入医保目录，与原国内零售价相比，谈判成功药品平均降价56.7%。三是印发关于开展抗癌药省级专项采购工作的通知，要求各地年底前完成抗癌药专项集中采购工作，在降税基础上进一步实现降价效应。（4）加强医保基金监督管理。中央领导对加强医保基金监管高度重视，要求将其作为新成立医保局的重要工作内容。XX医疗保障局成立后，立即着手对医保基金“跑冒滴漏”情况进行梳理，研究加强监管的有效举措。9月初，XX医疗保障局联合卫生健康委、公安部和药监局，在89、全国范围内启动了打击医疗保险领域欺诈骗保专项行动。通过重点检查定点医疗机构、定点零售药店和参保人骗取、套取医保基金的行为，形成高压和震慑，营造“不敢违规”的氛围，进一步维护基金安全。（5）开展药品集中采购试点工作。通过药品集中采购工作，探索完善药品集中采购机制和市场为主导的药价形成机制，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，将集中4个直辖市和7个副省级城市一年时间内部分药品的70%用量，在已通过质量一致性评价的仿制药对应的通用名药品范围内，通过带量采购力争在降价的基础上，完善药品集中采购机制。改革方案已经中央深改委第五次会议审议通过，正在组织实施。90、基于目前XX医疗保障局开展工作的情况，如医疗保障扶贫、异地就医、医保基金监督等医保相关工作，都需要科学、高效的信息化手段支撑。上述业务涉及范围较广，因此需由国家局牵头，研究统一的医疗保障信息化支撑平台。医疗保障工作充分考虑发挥信息平台的基础性作用，结合各级医疗保障部门职能划分、业务重构，制定相对统一的业务标准、经办流程与管理规范；并通过开发通用软件，自上而下部署工作，发挥中央统筹管理效能，为地方立足实践拓展服务功能留有空间；最终以“弱干预经办、强共享协同”的策略，实现“搭平台、强标准、重应用、严考核”的效果。3.2 与政务职能相关社会问题和政务目标分析3.2.1 社会问题分析经过20多年的改革91、发展，我国已建立起基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等互为补充的多层次医疗保障体系，在提高群众医疗保障水平、减轻医疗费用负担等方面发挥了重要作用。在保障和改善民生伟大事业中，由国家主导的医疗保险和医疗救助承担了医疗保障体系的主体部分，通过实施“基本医疗保险”、“生育保险”，保障城镇职工、城乡居民最直接的“病有所医”需求，守护人民群众的健康底线，维系人民群众的基本社会安全感；通过实施“医疗救助”、“长期护理保险”，支撑老弱病残贫等特殊群体最基本的“弱有所扶”需求，保障他们能够拥有健康，获得有尊严的生活，提升生命慰藉感。据统计，截至2018年8月，我国基本医保参保人数达13.6亿人，覆盖全92、国95%以上的人口，医保基金规模达3.2万亿元。全民医疗保障体系对促进社会保障体系快速发展、构建和谐稳定社会环境、支撑全面建设小康社会宏伟目标发挥了不可替代的重要作用。随着中国特色社会主义进入新时代，党的十九大对新时代主要矛盾发生变化的科学论断也同样适用于医保领域，人民群众期待拥有更可靠更便捷的医保服务与医保发展不平衡、不充分之间的矛盾依然突出。应该看到，新时代社会主要矛盾的转化，在医疗保障领域具有显著特征。一方面，全民医保下人民群众对健康医疗需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且机制公平，获得可靠有价值的医疗服务，更便捷优质的服务。另一方面，医保领域存在不平衡不充分问题：不同制度93、城乡和地区存在待遇保障差异，人民群众得不到均衡、充分、有效的医疗保障服务，公共管理服务能力不足、机制不活、方式老化，信息系统碎片化，数据“鸿沟”、信息“孤岛”、应用“烟囱”，制约了我国医疗保障体系公平、可持续发展。医保领域的不平衡不充分问题，突出表现为“制度分割导致公平公信不足”、“机制失灵造成持续保障乏力”、“结构失衡弱化互助共济功能”、“权责不清影响制度运行效率”、“管理割裂阻碍人员合理流动”、“标准缺失制约公共服务供给”六个方面。这些问题亟需加强顶层设计、打破路径依赖，通过建设全国统一医疗保障信息平台，全面推进医疗保障标准化、智能化、信息化。3.2.1.1 社会问题突出表现（一）制度分94、割导致公平公信不足现行医保制度虽然初步具备了普惠性特征，但由于制度分割的局面还未完全改变，公平性依然不足。我国医保制度分为职工保险、居民保险、医疗救助等多项制度，分别覆盖不同人群，呈现出医保筹资标准不统一、待遇水平不均衡、落实政策不充分等现象。这种城乡分割、群体分割、区域分割、基金分割的制度安排不仅与疾病医疗风险分散的大数法则相悖，也使医疗保险制度的公平性受到影响。2016年国务院发布关于整合城乡居民基本医保制度的意见（国发20163号），开始着力解决医保制度的城乡分割问题，大多数省市、自治区也按照“六统一”原则整合了城乡居民医保制度，但仍有省份由于部门意见不一致、管理体制没有统一，制度仍然处95、于城乡分割状态，已经整合的地区亦存在形式上整合而实质上城乡依然有别的现象，城乡医疗保障服务均等化任重道远。医保制度分割造成的管理分离、资源分散、信息系统碎片化，重复参保、重复享受待遇，贫困人员、特困人员救助有限等弊端，损害了医疗保险制度的整体效能与抗风险能力，是需要加紧解决的根本问题。（二）机制失灵造成持续保障乏力当前我国经济社会发展进入新常态，经济减速下行压力加大、人口老龄化进程加快、全面实施二孩政策、医疗费用过快增长等矛盾并存，医疗领域供需矛盾日益突出，深层次体制矛盾尚需破解，基金安全、可持续运行面临较大风险。突出表现为：一是医保基金目前总体运行平稳，但医保基金收入增长速度低于支出增长速度96、的倾向已经显现，局部地区医疗保险存在基金收不抵支现象，存在潜在的支付危机。二在利益驱动下，违规操作侵占、挪用、骗取医保基金现象时有发生，现有基金监管手段范围窄、能力弱、效力低，不能有效防范基金安全风险。三是浪费、欺诈医保基金行为屡禁不止，存在不合理用药、超量用药，过度诊疗、重复诊疗、延迟出院等过度医疗服务行为，存在冒名就医、虚假就医、分解住院、挂床住院、虚记费用、串换项目、刷卡套现等医保欺诈违规行为。四是一些药品和医用耗材价格越招越高，价格畸形、利益链条长的问题没有得到根本解决，“医药合谋”、“以药养医”侵蚀医保基金的现象依然存在。五是医保体系的筹资机制尚不完善，保障水平有待提高，支付方式改革97、相对滞后，对医疗行为的有效激励约束机制尚未形成。所有这些均制约着医疗保障制度的成熟与定型发展，人民群众的疾病后顾之忧还未完全解除。（三）结构失衡弱化互助共济功能目前医疗保障制度的结构失衡，互助共济功能受到影响。突出表现在：一是医保个人账户大量结余，弱化了医保基金的互助共济功能。据统计，2017年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元（含城乡居民基本医保基金累计结存3535亿元），个人账户积累6152亿元。全国医保基金结余逾万亿元，大多数是个人账户基金，造成部分人个人账户基金闲置，一些地方随意开出非疾病医疗的口子，如允许购买公园门票、体育健身甚至非医药用品，部分人却因统筹基金保障不足而因病98、陷入沉重负担之中。二是市场与社会力量（主要是商业保险公司）在支撑构建多层次医疗保障体系方面作用尚未充分发挥。商业健康保险与长期护理险迄今尚未全面展开，保险公司缺乏开拓商业健康保险的积极性与能力，只扮演医疗保险承办者角色，使一部分人超越基本医保的需求无法得到满足，“因病致贫”、“因病返贫”现象依然存在。这种单一层次的制度安排失去了市场力量的补充，既不利于医疗保险持续健康发展，也无法满足不同层次人群对不同医疗保障的需要。（四）权责不清影响制度运行效率医疗保障制度责任分担不合理和权责关系不清晰，严重制约医保制度的运行效率。一是医保制度责任分担机制强调了共享却忽略了共建。政府承担无限责任，个人责任体现99、不足，既限制了医保基金支付能力的稳步提升，亦导致个人普遍考虑以有限付出获取超额收益的利己趋向。现行职工医保制度建立在用人单位与个人分责的基础之上，职工基本医保的缴费率为用人单位按照工资总额的6%甚至更高缴费，职工个人只需缴费2%，用人单位缴费中还有30%划入个人账户，从而基本体现为雇主责任，个人责任偏轻；在城乡居民基本医保中，政府补贴持续提高，个人缴费比例不断缩小。二是配套制度安排不够。医保与医疗、医药“三医”之间并未形成良性互动的局面，甚至还出现效果对冲的现象。由于管理体制分割，在实践中，深化医疗保障制度的改革，需要与分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度等统筹发展，100、但目前“三医”之间的政策、资源、机制、治理、服务、信息等层面联动还不够充分，尚未形成合力，既影响了医改整体效能，也影响了医疗服务质量，又影响了医保制度运行效率。（五）管理割裂阻碍人员合理流动随着城镇化进程的不断推进，加强制度整合、衔接和推进管理服务一体化的要求日趋紧迫，难度不断加大。医疗保障统筹层次低，信息化建设发展水平不均衡，管理服务体系不健全等问题尚未得到根本解决。在现有的医疗保障体系下，人员在城乡之间、地区之间频繁流动，医保关系转移接续、异地就医直接结算面临很大障碍，衔接和转换难度大。随着国家异地就医结算系统持续建设实施，退休异地安置人员、长住异地工作人员、异地长期居住人员的异地就医住院101、费用已实现了跨省异地直接结算，但农民工外出打工，异地就业创业人员的异地就医住院费用还不能直接结算，门诊、门特（慢）等尚未实现跨省异地直接结算。跨省异地就医制度缺乏全国统一结算机制，目前依然是地方医保经办机构点对点网状结算，结算周期长、效率低，并存在一定的基金安全风险。异地就医结算机制不健全，人民群众异地就医服务需求得不到充分满足，一定程度上制约了社会人力资源有序、合理流动。（六）标准缺失制约公共服务供给近年来，我国医疗保障制度基本实现全民覆盖，医保公共服务体系建设也取得了显著成效，逐步由城市向农村、由职工向居民、由本地到异地扩展，服务范围不断拓展、服务渠道日益丰富、服务功能不断丰富、服务水平逐102、步提高。但是医保公共服务整体性、可及性依然不够，区域之间发展不平衡，医保信息系统碎片化带来全国各地区公共服务渠道应用“满天飞”，群众办事“多头跑、来回跑”，“填表多、交证多、盖章多”，“网上不能办、就近不能办、异地不能办”，群众“办事难、办事慢、办事繁”。医保公共服务群众体验较差、满意度不高，已经不能适应医保制度全民覆盖、惠及全民的需要，不能满足国家“放管服”改革“一次也不跑、最多跑一次”的要求，不能及时回应人民群众便捷化、个性化的诉求。综上所述，我国医保制度离十九大确定的国家发展目标与人民群众对公平、可持续的全民医保制度需要还有很大差距，改革任务仍然十分繁重，必须以医保信息化建设为契机，通过103、深化医保改革，打破部门利益、地区利益、群体利益固化的藩篱，消除利己主义的价值取向，真正在促进制度公平、基金安全、发展可持续上下功夫，推动我国全民医保制度尽快走向成熟。3.2.1.2 社会问题症结分析（一）制度分割导致公平公信不足症结分析制度分割带来的政策碎片化是现行医保公平性、公信力不足的症结所在。主要是指：一是城乡医保制度整合衔接难度大。城乡医疗保险制度覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、资源配置、绩效评价等统筹整合制度和机制不完善，受制于医保政策延续性需要和区域基金支撑能力现实，城乡待遇无差别的制度整合实施难度很大。同时，大病人群重点救助机制不健全、贫困人群精准识别104、和救助能力不足，也难以体现医疗保障制度公平性。二是区域医保基金调剂平衡执行难。由于东部、中部、西部地区之间，发达地区与欠发达地区之间，城市地区与农村地区之间，经济社会发展水平不同，带来区域医疗保障筹资标准和待遇水平差异化，但现行医保基金统筹管理层次低，区域之间基金调剂平衡、资源联动配置机制执行难度很大。三是对应宏观决策分析信息支撑能力薄弱。全国不同地区、不同制度的医保运行信息和经济社会发展信息，规范程度不一，集中程度不高，共享水平较低，数据还不能完整、准确、实时汇聚，相关的医保信息监测分析和宏观决策分析亟待健全。（二）机制失灵造成持续保障乏力症结分析现行医保制度在医保目录与支付标准、支付方式、105、价格、药品(医用耗材)招标采购等领域配套公共管理机制不健全，是造成医保基金安全和可持续运行面临较大风险的症结所在。主要是指：一是医保筹资机制尚不完善，保障水平有待提高。简单关注区域基金收支结余平衡的筹资与待遇动态调整机制设计，已经不能适应新常态需要，需要综合考虑人口出生率、死亡率，老龄化、抚养比、疾病发生率，医疗服务需求和服务供给等关联因素，需要配套完善的信息监测分析、宏观决策分析、风险识别防控、资源联动调度措施。二是医保基金运行和审计监管机制有待完善、内部控制措施还不严密。随着医疗保险覆盖面越来越宽、基金规模急剧扩大、管理链条延长、支付及转移场景复杂，流量猛增、接口增多，风险点也在增加，医保106、基金凸显的漏洞不断增多，面临的威胁不断增大，医保部门对基金违规行为缺乏主动有效的风险识别、问题发现和应急预警手段，无法实时、动态、客观的掌握基金管理运行的风险和问题，更缺乏对违规行为的实时阻断能力。三是医疗服务行为监控能力需要加强。医保结算规模大、实时性高，诊断治疗专业性强，医疗违规行为相对隐蔽，对定点医药机构、执业医师、执业药师、患者的欺诈、浪费等违规行为进行监控的能力和手段不足。四是随着国家二孩政策全面实施、人口老龄化进程加快、医疗技术水平的发展，对于医疗保障服务的刚性需求不可逆转，迫切需要建立更加有效全域信息监测分析机制和宏观决策分析机制，也需要跳出普通业务范畴，以宏观视角和立场，掌握、107、审视政策执行成效、制度运行情况。五是医保目录及支付标准管理、医药服务价格形成机制、药品（医用耗材）招标采购机制、医保信用监管机制亟待健全，支付方式改革相对滞后，对医疗行为的有效激励约束机制尚未形成，医疗费用不合理增长得不到有效遏制。上述医保治理机制的平台化、一体化、透明化、智能化水平较低，不能适应经济社会发展新常态下医保制度运行与医保部门履职的新要求。（三）结构失衡弱化互助共济功能症结分析医保基金结构和配置不合理、市场与社会力量调动依然不充分是导致现行医疗保障制度互助共济功能弱化的关键症结。主要是指：一是医保基金结构和资源配置不合理，医保个人账户大量结余，弱化了医保基金的互助共济功能，降低了医108、保基金抗风险能力。从现实出发，我国医保基金总体上能够满足政策范围内的支付要求，但伴随人口老龄化加速，基金不足的局面必然出现。个人账户（包括城乡居民的隐性个人账户）的存在降低了医保基金的使用效率，个人账户基金使用过程中的浪费现象更是直接弱化了医保基金共济能力，而退休人员不缴费政策则使医保基金平衡压力大，应对人口老龄化进程加速难度持续加大。二是多层次保障体系建设需进一步深化，政府主导而市场与社会力量调动依然不足，社会上的商保公司、医疗机构、药企、护理机构、评估机构，参与医疗保障服务供给法制依据缺乏、发展空间受限，商保公司缺乏开拓商业健康保险的积极性，医保部门与市场社会力量共建、共治、共享、共赢模式109、还需健全，政府职能亟待进一步转变、市场活力有待进一步激发、社会力量专业潜能亟待深度挖掘和充分释放。（四）权责不清影响制度运行效率症结分析政府与用人单位、个人及其他社会主体责任分担失衡，医保与医疗、医药联动不充分是导致现行医疗保障制度运行效率不高的关键症结。主要是指：一是国家和单位大包大揽的医保泛福利化制度，用人单位与参保人员、政府与参保单位、参保人员及离退休人员的责任分担机制不合理，造成浪费和欠费并存，造成经济增长低速度和基金支出高水平的矛盾。居民医保虽然是政府与个人的共同分担，但政府的负担太重、个人负担过轻，没有充分体现权责对等原则。当前经济社会发展进入新常态，从高速发展向高质量发展转变，政110、府将难以承担更多的支付责任，同时参保规模接近“天花板”，意味着基金征集规模及增速放缓，迫切需要通过深化改革优化制度设计，使医保制度相对统一、责任更明确、分担更合理、互助共济性更强，以此平衡政府承担无限责任与用人单位、个人及其他社会主体责任偏轻问题，促进医保制度运行效率与整体水平提升。二是医保与医疗、医药联动不充分，在推进医改和医保制度建设的进程中，“三医”之间的统筹推进管理机制、政策衔接模式、系统集成能力还不足，在政策衔接、融合服务、业务协同、信息共享、沟通协商、效能评价等方面机制还不成体系，“三医联动”的整体性、系统性、协同性还不够，难以平衡无限的医疗服务需求与有限的医疗资源供给之间的矛盾。111、（五）管理割裂阻碍人员合理流动症结分析医保基金管理统筹层次低，带来的区域间、城乡间医疗保险关系转接和异地就医结算障碍是阻碍人口有序合理流动的关键症结。主要是指：一是医疗保险关系转移衔接机制有待完善。医保制度碎片化使城乡间、区域间医保筹资标准、待遇水平差异较大，人员在办理保险关系转移时，在缴费年限、个人账户、享受待遇、基金转移及风险规避等方面，缺乏共识的衔接政策、措施及具体操作办法。部门利益、地区利益、群体利益固化藩篱和利己主义取向导致不同制度、不同区域、不同人群医保制度缺乏统筹管理和联动协调，加之信息化在数据共享、业务协同及模式创新上的支撑力度不够，导致人员跨制度、跨区域的医疗保险关系转移困难112、。二是跨省异地就医直接结算机制还不健全，包括医保目录及标准不统一，医保待遇政策及标准不统一，全国统一异地就医统一结算机制缺失，跨省异地就医直接结算覆盖定点医药机构数量不多，部分地方备案手续繁琐及渠道不畅，跨省异地就医服务监管机制不健全，门诊、门特（慢）异地就医结算刚刚起步等方面，跨省异地就医直接结算机制还面临巨大的制度性和系统性障碍。（六）标准缺失制约公共服务供给症结分析医保公共服务标准化、平台化、一体化、协同化、创新性不够是影响医保公共服务质量和水平的关键症结。主要是指：一是医保公共服务标准化水平不高，全国医保公共服务事项的编码、名称、条件、材料、流程、时限、渠道等尚未完全统一，同时医保公共113、服务配套的办事指南、审查工作细则、考核评估指标还不成体系。二是医保公共服务系统化不够，公共服务渠道应用繁多，且相互之间不联通，身份认证、接入控制、电子证照、电子签章、安全支付等缺乏统一能力支撑和服务入口，不能支持群众办事和医保工作人员办公“单点登录、全网通办”，医保公共服务资源不能得到统一、集中供给，医保公共服务大数据不能得到有效采集与利用。三是医保业务经办一体化水平很低，地方医保实体办事大厅和网点服务能力参差不齐，距离一窗式、无纸化、自动化、智能化、引导性、最多跑一次等要求还有很大差距。四是医保公共服务系统协同化水平较弱，医保公共服务的跨区域、跨部门、跨层级、跨系统协同共享机制还有待完善，线114、上服务渠道和线下实体网点没有得到有效融合，群众办事“一门、一网、一次”服务体验还不充分。五是医保公共服务创新性不强，缺乏基于大数据的公共服务创新环境和能力，面向群众的主动服务、双向服务、精准服务、个性服务还不多，“互联网+医保”服务新业态还未形成。3.2.2 与职能相关社会问题界定2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建XX医疗保障局。XX医疗保障局贯彻落实党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导，应完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，115、不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。主要职责是：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。组织制定并实施医保基金监督管理办法，建立健全医保基金安全防控机制，推进医保基金支付方式改革。组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立116、动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关117、系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。国家卫生健康委员会、XX医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。现行医保制度主要存在制度分割、结构失衡、权责不清、效率不高、配套乏力、标准失范等问题，均是XX医疗保障局迫切需要解决的重点、难点、热点问题。1“制度分割导致公平公信不足”这一社会问题根源在于制度分割带来的城乡分割、群体分割、区域分割、管理分割、基金分割，既导致医保筹资标准、待遇水平在城乡、区域、人群之间存在差异，又带来人员医保关系转移接续困难的问题，也导致了重复参保、重复享受待遇、特殊群体救助不充分118、等问题，极大影响了医保制度公平性和政策公信力。症结在于人员、单位、医药机构及其他社会服务机构底数不清、状态不明，缺乏跨地区、跨层级、跨部门、跨系统的信息共享与业务协同机制。人员、单位、医药机构及其他社会服务机构基本信息掌握不准确，难以支撑业务间关联索引、核查比对机制的建立；人员、单位、医药机构及其他社会服务机构状态变化掌握不准确，导致管理服务精确度不够。信息存在割裂、矛盾情况，难以为人民群众提供一体化便利服务。“完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系”是XX医疗保障局主要职责之一。因此，有必要在制度设计上保证全民医保、管理服务上促进应保尽保119、强化监管促进合理待遇，赋予城乡居民平等享有医疗保障权利，制定和实施有利于构建城乡统筹医疗保障体系的政策和标准，完善医保基金管理和监督制度，加强医保服务体系建设，实现医疗保障制度衔接、整合、贯通，提高医疗保障经办管理服务的标准化水平，为推进全民医疗保障事业发展提供制度、机制保障。2“机制失灵造成持续保障乏力”这一社会问题根源在于支持医保基金安全、可持续运行的机制还不成体系。症结在于跨制度、跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的数据比对不足，精准识别与关联筛查能力受限；医保规则库、知识库、行业模型库等专业性不强，欺诈侦测与风险防控能力受限；医保大数据聚合度与应用力不够，趋势预测与形势研判能力受120、限；总体表现为医疗保障监督管理手段有限、宏观决策分析能力不够，难以构建保障医保基金安全、可持续运行的信息支撑环境和保障能力。“不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控”是XX医疗保障局主要职责之一。因此，必须建立动态化医保筹资与待遇水平调整机制、一体化医保基金运行和审计监管机制、全域化内部控制机制、智能化医疗服务监控机制、科学化医保信息监测分析机制与宏观决策分析机制以及统一支付方式管理机制、医保价格合理化形成机制、药品与医用耗材一体化招标采购管理机制、医保目录及支付标准动态管理机制、医保目录准入谈判机制、医保分类动态协议管理、医保信用监管机制。以此为医保基金安全、可持续运行提供机制121、保障和能力支撑。3“结构失衡弱化互助共济功能”这一社会问题根源在于大量医保个人账户闲置导致医保互助共济功能失灵，多层次保障体系建设需进一步深化。症结在于医保基金结构和资源配置不合理，降低了医保基金的互助共济与抗风险能力；政府主导而市场与社会力量调动依然不足，医保部门与市场主体、社会力量共建、共治、共享、共赢模式亟待健全。“建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平” 是XX医疗保障局主要职责之一。因此，有必要进一步优化医保基金结构、减少个人账户基金规模、活化个人账户基金使用、避免个人账户基金浪费、提高个人账户基金使用效率；有必要加快医保“放管服”改革，营造良好营商环境122、激发市场活力、挖掘服务需求、释放市场与社会力量的专业潜能和价值。以此为强化医保制度互助共济功能提供制度保障和环境支撑。4“权责不清影响制度运行效率”这一社会问题根源在于政府承担无限责任与用人单位、个人及其他社会主体责任偏轻矛盾，医疗服务需求的无限性与医疗资源供给的有限性矛盾。症结在于政府与用人单位、个人及其他市场主体责任分担失衡，医保与医疗、医药联动不充分。“建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革”是XX医疗保障局主要职责之一。因此，迫切需要通过深化改革优化制度设计，建立制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济性强的医疗保障制度，促进医保制度运行效率与123、整体水平提升；迫切需要建立健全“三医”权责划分、政策衔接、融合服务、业务协同、信息共享、沟通协商、效能评价机制。以此更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。5“管理割裂阻碍人员合理流动”这一社会问题根源在于医保制度碎片化。症结在于医保基金管理统筹层次低，带来的区域间、城乡间医疗保险关系转移和异地就医结算障碍。“组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度”是XX医疗保障局主要职责之一。因此，迫切需要完善医保关系转移接续的政策、措施及具体操作办法，确保群众在城乡间、区域间转移接续保险关系；迫切需要完善跨省异地就医直接结算能力体系，全面支持跨省异地就医直接结算制度124、的人群全覆盖、制度全覆盖、区域全覆盖、医疗服务机构全覆盖、医疗服务类别全覆盖。以此增强医保制度公信力和人民群众获得感。6“标准缺失制约公共服务供给”这一社会问题根源在于医保公共服务整体性、可及性不强。症结在于医保公共服务标准化、平台化、一体化、协同化、创新性不够，带来人民群众公共服务体验差、满意度不高。“负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设”是XX医疗保障局主要职责之一。因此，迫切需要统筹推进医保标准化工作，建设全国统一公共服务系统和医保业务基础平台，推进中央与地方、横向与纵向、线上与线下、内部与外部、政府与市场的全域协同机制建设，积极运用社会力量和“互联网+大数据”创新服务模式，打125、造人民群众满意的“互联网+医保”服务新模式。3.2.3 政务目标分析建设国家医疗保障信息平台的目的就是围绕“制度分割导致公平公信不足”、“机制失灵造成持续保障乏力”、“结构失衡弱化互助共济功能”、“权责不清影响制度运行效率”、“管理割裂阻碍人员合理流动”、“标准缺失制约公共服务供给”等社会问题，以人民群众的根本利益为出发点，加强对医保制度的顶层设计，努力建成更加公平、更加可持续的医疗保障体系，更好满足人民群众日益增长的医疗保障需求，增强人民群众的获得感。3.2.3.1 确保医疗保障制度普惠公平坚持以人民为中心，以人人享有公平基本医疗保障服务为目标，履行好XX医疗保障局“完善统一的城乡居民基本医126、保制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系”基本职责和核心使命。通过强化医疗保障制度顶层设计和统筹整合，促进全民医保，实现应保尽保，提高管理服务水平，使城乡居民平等享有医疗保障权利。系统上线运行一年后，医疗保障受益水平明显提高，基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步缩小。为全国基本医保制度覆盖率从95%提升到98%以上，全国大病保险制度覆盖率从95%提升到98%以上提供可靠的信息化支撑环境。支撑实现建档立卡农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提127、高5个百分点、逐步提高并取消封顶线。医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。为跨省异地就医费用直接结算服务提供可靠的信息化支撑环境，跨省异地就医服务更加便捷。通过建立全国基本医保核查比对机制，为将基本医保重复参保率从10%控制在5%以下提供可靠的信息化支撑环境。3.2.3.2 提高医保基金安全和运行效率坚持以发展为核心，以保障全体人民“医有所保”和降低医疗费用负担为目标，落实好XX医疗保障局“建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安128、全可控，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”职责和任务。通过建立智能化医保基金全程监管机制，为将查实违规基金占比年基金收支总额控制在0.3以内提供可靠的信息化支撑环境，确保医保基金安全；通过不断优化医保基金结构，加强医保基金预算管理，将医保个人账户规模控制在合理区间，活化医保个人账户，提高医保基金使用效率和抗风险能力，强化医疗保障互助共济功能；通过实施全国统一的医保目录、全国统一医药价格管理、全国统一药品（医用耗材）招标采购管理机制、全国范围内多元复合式医保支付方式改革，从医保目录与支付标准、支付方式改革、医药价格、药品（医用耗材）招标采购等领域，遏制医疗费用不合理增长。国家医疗保障信129、息平台建成并投入运行后，掌握全国90%以上公立医院药品招标采购信息，为XX医疗保障局提供药品和医用耗材招标采购信息化支撑环境。3.2.3.3 推进医疗保障责权分担合理坚持以创新为动力，以建立科学医疗保障责权分担机制为目标，履行好XX医疗保障局“建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，推进医疗、医保、医药”三医联动”改革”基本职责和核心使命。建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，明确政府、用人单位、个人及其他社会主体的权责关系，将对应筹资比例安排在一个合理区间。通过持续开展医保“放管服”改革，营造良好营商环境，释放市场与社会力量的专业潜能，支撑构建多层次医疗保障体系。协同推进医保与医疗、医药“130、三医联动”改革，推动我国医保体系的进一步完善，健全利益调控机制和激励约束机制，充分释放“三医联动”中各项资源的效率，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担，有效缓解群众看病难、看病贵的问题。3.2.3.4 提升医疗保障公共服务水平坚持以标准为先导，以建设群众满意医疗保障公共服务体系为目标，履行好XX医疗保障局“负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策”基本职责和核心使命。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗保障公共服务更加便捷，全国性医疗保障基本公共服务事项100%按国家政务服务要求实现标准化。跨省异地就医直接结算服务覆盖的区域、人群、医疗服务131、类别不断扩大，支持将更多的基层医疗服务机构纳入跨省异地就医服务定点范围，支撑为外出农民工和外来就业创业人员提供跨省异地就医直接结算服务，为门诊、门慢跨省异地就医直接结算提供可靠的信息化支撑环境，跨省异地就医直接结算率大幅度提升。积极调动市场主体、社会力量活力和动力，打造全国“互联网+医保”公共服务品牌。3.3 业务功能、业务流程和业务量分析3.3.1 业务与信息化目标分析3.3.1.1 业务目标分析为支撑实现人民群众对美好生活向往目标，确保医疗保障制度运行公平、提高医疗保障持续供给能力、推进医疗保障责权分担合理、提升医疗保障公共服务水平，按照国务院关于机构设置的通知（国发20186号）规定，通132、过不断规范、创新和完善医疗保障制度体系、政策机制、管理模式、业务流程、服务手段、标准规范，进一步建立健全国家医疗保障信息化体系，提高全国医疗保障信息平台的宏观决策能力、监测分析能力、监督管理能力、公共服务能力、业务协同能力、社会协作能力，支撑解决医疗保障业务发展和事业发展过程中存在的关键问题。基于对我国医疗保障相关的社会问题的突出表现和关键症结的全面分析，XX医疗保障局应持续深化“放管服”改革，充分运用互联网+大数据思维和现代信息技术，加快国家医疗保障信息平台的建设实施。3.3.1.1.1 医保待遇管理支撑建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。支撑建立科学化医133、疗保障筹资和待遇标准形成机制，支撑建立动态化医疗保障筹资和待遇标准调整机制，形成合理化医疗保障责任分担和权责关系，不断提高医疗保障水平。支撑持续优化医保基金结构，控制个人账户基金规模，活化个人账户基金使用，提高医疗保障互助共济能力。支撑建立健全医疗保障关系转移接续制度，支持人员城乡、区域间保险关系转移接续。支撑建立健全医保基金统筹管理制度及基金区域调剂机制。支撑持续开展医保“放管服”改革，营造良好营商环境，释放市场与社会力量的专业潜能和价值，构建多层次医疗保障体系。（1）支撑全国32个省级、近400个市级医保部门按照国家政务服务要求和XX医疗保障局制定的业务标准实现业务工作标准化。（2）建立与134、民政部、国务院扶贫开发领导小组办公室的贫困人口、特困人口甄别机制，面向100%建档立卡贫困人口、特困人口实施医保精准扶贫工作。（3）建立与公安部国家人口库、人社部持卡人基础信息库的参保人员甄别机制，面向参保人员实施重复参保、重复享受待遇核查比对，防止重复参保、重复享受待遇行为。3.3.1.1.2 医药服务管理支撑建立全国统一的医保目录与支付标准调整管理机制；支撑加强医保支付方式改革，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式；支撑医保目录准入谈判机制，定点医药机构动态、分类协议管理机制；支撑引导医疗资源合理配置和患者有序就医135、，控制医疗费用不合理增长，保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。（1）支撑建立全国统一的医保目录与支付标准管理机制，为XX医疗保障局对全国32个省级医保部门的医保目录和支付标准实施统一管理提供可靠的信息化支撑环境。（2）支撑建立全国统一的支付方式管理机制，支撑XX医疗保障局掌握全国32个省级医保部门的支付方式改革工作信息。（3）支撑对疾病诊断编码、手术和操作编码实施全国统一管理。（4）支撑建立定点医药机构动态、分类协议管理机制，对全国32个省级医保部门的定点医药机构协议管理信息实施全国统一监测，包括准入退出规则、协议签订情况及协议管理过程等信息。（5）建立与国家卫生健康委员会、国家药品监督管136、理局的药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材，疾病诊断编码、手术与操作编码的共享交换机制。3.3.1.1.3 医保价格和招标采购支撑建立全国统一的药品（医用耗材）招标、采购、配送、结算管理机制；支撑建立价格谈判、集采、询价、效费比评价机制，重点推进抗癌药降税降价；建立全国药品价格监测制度，促进市场竞争价格机制形成；从药品、耗材领域遏制医疗费用过快增长，支撑切实解决参保群众看病贵的问题，提高医保基金持续保障能力。（1）建立全国统一的药品（医用耗材）招标采购信息监测机制，为国家级的药品招标采购提供信息化平台支撑，支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门，按照XX医疗保障局制定的业务标准开展137、药品（医用耗材）招标采购工作。（2）建立全国统一的药品（医用耗材）价格监测制度，支撑XX医疗保障局对全国90%以上药品价格信息实施采集、监测及信息发布。3.3.1.1.4 医保基金监管支撑建立XX医疗保障局医保基金运行和审计监管机制，全域化内部控制机制，智能化医疗保障智能监管机制。依托大数据的医保信用评价与信息披露机制，支撑规范指导医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为，保障医保基金安全和可持续运行。（1）支撑XX医疗保障局依托全国医保大数据开展基金运行和审计监管工作，支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展标准化基金运行和审计监管工作。（2）支撑XX医疗保障局依托全国医保138、大数据开展医保智能监管工作，支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展医保智能监管工作。（3）建立依托全国医保大数据的医保信用评价与信息披露机制，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门对90%以上定点医药机构实施信用监管和分级服务。（4）支撑建立全国范围内医保稽核管理机制，为XX医疗保障局与全国各地医保部门之间的疑点问题发现、重大问题督办、全域联动监管提供大数据监控支撑环境。（5）支撑建立健全XX医疗保障局内部控制机制，实现面向XX医疗保障局全业务、全岗位、全人员业务风险防控。3.3.1.1.5 医保公共服务支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级、近400个市级医保部门按照XX139、医疗保障局业务标准开展公共服务体系构建。支持XX医疗保障局基本公共服务事项网上可办率达90%以上，XX医疗保障局基本公共服务限时办结事项90%以上实现“最多跑一次”。支撑提高基层及贫困地区的异地就医定点医疗机构覆盖率，深度贫困地区每个县有一家医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。支撑进一步提高外出农民工和外来就业创业人员跨省异地就医覆盖面和直接结算率。支持提高异地就医政策知晓率，实行一站式异地就医服务，简化备案及转诊转院手续、流程，取消备案所需的证明盖章，减少群众跑腿垫资。3.3.1.1.6 “三医联动”积极协同推动“三医联动”的改革。支撑统筹医疗保障制度深化改革与分级诊疗制度、现代医院管理制140、度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度、综合监管制度的改革发展。为推进医保与医疗、医药在制度、政策、机制、模式、手段等层面的衔接与联动提供可靠的信息化支撑环境，充分释放“三医联动”中各项资源的效率，形成合力。以此提高医改整体效能和医保制度运行效率，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担，有效缓解群众看病难、看病贵的问题。3.3.1.2 信息化目标分析通过对政务目标与业务目标的分析，我们发现实现业务目标需要全国统一的标准化、平台化、智能化医疗保障信息平台支撑，构建包括业务管理、生产经办、数据分析、内部管理四类业务应用支撑能力，以及信息系统基础支撑能力。3.3.1.2.1 业务管理（1）建设国141、家医保基础信息库和基础信息管理系统，支撑对全国医疗保障服务对象、医药机构、医保三目及支付标准、重点医疗服务资源等信息实施统一信息管理。全国医疗保障基础信息库覆盖全国95%医疗保障服务对象，覆盖100%建档立卡贫困人口、特困人口。确保全国医疗保障基础信息完整、准确、鲜活、可用，夯实医疗保障信息化全国统建和全域联动基础，支撑推进全国医疗保障跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享和业务协同。（2）建设国家医保业务基础系统，采用“弱化干预经办、强化共享协同”的策略，采集全国各地医保部门经办管理与经办服务信息，数据采集周期从1月缩短到1周，关键数据采集时限从1月缩短到1天，确保采集信息完整、准142、确、规范、可用，为规范指导全国各地医保部门的业务工作提供可靠信息化支撑环境，促进全国医保业务标准化、一体化及全域通办。（3）建设国家医保医疗服务价格管理、支付方式管理系统，支撑实现对医疗服务价格、医保支付方式的全国统一信息管理，掌握全国32个省级医保部门的支付方式改革工作信息，支持对全国90%以上药品价格信息实施采集、监测及信息发布。（4）建设国家医保信用评价管理系统，建立依托全国医保大数据的医保信用评价与信息披露机制，支撑XX医疗保障局掌握全国90%以上公立医院医保信用信息，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门对90%以上定点医药机构实施信用监管和分级服务。3.3.1.2.2 生产经办143、（1）建设国家医保药品和医用耗材招采管理系统，为XX医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。（2）建设国家医保公共服务系统，建立面向全国的医保公共服务统一入口，支撑构建面向全国的医保公共服务数据资源池、服务枢纽站、信息发布台。为跨省医保信息查询、资讯发布、证照流转、资格核验、异地就医服务备案等提供应用支持，支撑XX医疗保障局依法政务公开事项（法律法规、政策文件、办事指南等）网上公开率达100%。支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级、近400个144、市级医保部门按照XX医疗保障局业务标准开展公共服务体系构建。（3）升级改造跨省异地就医管理系统，支持将更多的基层医疗服务机构纳入跨省异地就医服务定点范围，支撑为外出农民工和外来就业创业人员提供跨省异地就医直接结算服务，为门诊、门慢跨省异地就医直接结算提供可靠的信息化支撑环境，跨省异地就医直接结算率大幅度提升，全国100%三级以上定点医院接入该平台，确保100%全国医保经办机构、定点医疗机构、就医结算信息及备案情况网上可查询。3.3.1.2.3 数据分析（1）建设国家医保智能监管系统，支撑XX医疗保障局依托全国医保大数据开展医保智能监管工作。指导全国32个省级医保部门规范采集定点医疗机构的进销存145、病案首页、电子病历及医保结算、费用明细信息，构建智能化医保监控能力体系。支撑建立全国范围内医保稽核管理机制，为XX医疗保障局与全国各地医保部门之间的疑点问题发现、重大问题督办、全域联动监管提供大数据监控支撑环境。支撑建立与国家卫健委的医药机构及从业人员资格甄别机制，掌握全国90%以上执业医师、执业药师信息。（2）建设国家医保基金运行及审计监管系统，为XX医疗保障局提供医保基金监管和审计监管应用支持，对全国90%以上医保基金运行信息实施基金运行及审计监管。支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展标准化基金运行和审计监管工作。（3）建设XX医疗保障局医保运行监测系统、宏观决策大数据应146、用系统，支持XX医疗保障局从宏观、中观、微观三个层面，动态化掌握全国医疗保障制度运行情况，包括全国医疗保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务等方面，初步形成支撑XX医疗保障局宏观决策分析大数据能力体系，包括评价、风控、测算、精算、预测、预警、模拟等方面。支持XX医疗保障局对全国90%以上地区医保制度运行情况实行动态监测，向全国90%以上省级医保部门输出开展宏观决策分析工作的大数据能力。3.3.1.2.4 内部管理（1）建设内部控制系统，支撑构建XX医疗保障局廉政风险防控体系，实现面向XX医疗保障局全业务、全岗位、全人员业务风险防控。（2147、）建设内部统一门户系统，为XX医疗保障局工作人员提供信息系统的统一登录入口、内部工作台和邮件服务，便于XX医疗保障局工作人员便捷、畅达开展日常工作。3.3.1.2.5 基础支撑（1）建立XX医疗保障局与国家发展和改革委员会、财政部、公安部、国家卫生健康委员会、人社部、教育部、民政部、国家市场监督管理总局、国家税务总局、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会等政府部门的信息共享与业务协同机制，共享交换国家人口库、国家法人库、经济社会发展宏观指标、医药服务资源、医保税务征收、扶贫工作、残疾人保障等数据。对应建立面向全国的医保服务对象身份、业务状态、待遇享受资格核查比对机制，支持实现医疗保障148、全民覆盖、应保尽保，同时有效控制基本医保的重复参保、重复享受待遇问题。（2）建立支持国家级层面的医保与医疗、医药“三医联动”数据共享、信息聚合、资源调度、业务协同信息化支撑环境。支撑XX医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展“三医联动”信息化支撑环境建设。（3）建设国家医保信息平台信息基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医保信息平台基础支撑能力，包括计算、网络、存储、备份、安全、标准、运维、灾备及应用支撑。实现医疗保障交互类业务平均响应时间1秒，查询类业务平均响应时间2秒，交易接口类单条记录交易接口平均响应时间1秒、多条记录（100条）交易接口平均响应时间3秒，为全国医疗保障信息化数据149、共享、业务协同、资源整合、渠道融合、能力聚合、服务开放提供安全可靠的技术保障环境。3.3.1.3 问题、目标与信息化手段关系分析本项目主要围绕“制度分割导致公平公信不足”、“机制失灵造成持续保障乏力”、“结构失衡弱化互助共济功能”、“权责不清影响制度运行效率”、“管理割裂阻碍人员合理流动”、“标准缺失制约公共服务供给”等社会问题设定相关业务目标，并通过信息化支撑手段实现这些目标，根据上述分析，问题、目标与信息化手段的关系可归纳为制度公平性、基金安全性、保障持续性、服务可及性四个方面。3.3.1.3.1 制度公平性图3.31 制度公平性关系图短短20年来，我国已建立起世界上最大的医疗保障网，实现150、了医疗保障全覆盖。但由于制度分割、管理分割、区域分割、基金分割、人群分割的局面还未完全改变，公平性依然不足，突出表现在应保尽保尚未完全实现，重保错保、重复享受待遇，因病致贫、因病返贫的情况一定程度存在，异地就医、保险关系转移接续不够便捷，政府、用人单位、个人的责任分担不够清晰，区域间、人群间医疗保障待遇存在较大差异。通过对医保制度公平性层面的问题表象及症结分析，XX医疗保障局根据党中央赋予的职责使命，通过不断规范、创新和完善医疗保障制度体系、政策机制、管理模式、业务流程、服务手段、标准规范，提高制度覆盖率，控制错保重保率，实施医保精准扶贫，进一步完善异地就医制度，推进城乡医保制度，完善医保责任151、分担机制，以此努力解决或消解医保制度公平性层面的一系列问题。要达成促进医保制度公平性一系列业务目标，在信息化层面需要国家医疗保障信息平台提供更有力的支撑。第一，需要建立全国统一的医保基础信息库，确保全国医保“一人一数、一数一源”，同时建立横向、纵向的医保信息核查比对机制，支撑实现应保尽保，有效控制重复参保、重复享受待遇问题；第二，依托多部门数据共享，建立医保服务对象精准识别，全面支撑医保精准扶贫工作；第三，完善跨省异地就医管理系统，进一步提高异地就医制度、人群、医疗服务类别、医药服务机构覆盖面，实现一站式异地就医备案和直接结算；第四，建设全国医保业务基础系统，提供标准化、一体化医保业务“六统一152、”经办管理与服务，支撑城乡医保制度的进一步整合；第五，建设全国医保大数据库、运行监测系统、宏观决策分析系统，为完善医保责任分担机制、提高医保基金统筹层次提供大数据支撑。3.3.1.3.2 基金安全性图3.32 基金安全性关系图我国医保基金收支规模庞大，在利益驱动下，违规操作侵占、挪用、骗取医保基金现象时有发生，现有基金监管手段范围窄、能力弱、效力低，不能有效防范基金安全风险；浪费、欺诈医保基金行为屡禁不止，存在不合理用药、超量用药，过度诊疗、重复诊疗、延迟出院等过度医疗服务行为；存在冒名就医、虚假就医、分解住院、挂床住院、虚记费用、串换项目、刷卡套现等医保欺诈违规行为。一些药品和医用耗材价格越153、招越高，价格畸形、利益链条长的问题没有得到根本解决，“医药合谋”、“以药养医”侵蚀医保基金的现象依然存在。以上这些对医保基金安全造成很大威胁。通过对医保基金安全性层面的问题表象及症结分析，XX医疗保障局根据党中央赋予的职责使命，通过不断规范、创新和完善医疗保障制度体系、政策机制、管理模式、业务流程、服务手段、标准规范，创新建立全过程医保基金监管、全息化医保风险防控、智能化医保服务监控、合理化医疗费用形成、标准化医保基础管理、一体化药品招标采购、重点药品降税降价等机制，以此努力解决或消解医保基金安全性层面的一系列问题。要达成确保医保基金安全性一系列业务目标，在信息化层面需要国家医疗保障信息平台提154、供更有力的支撑。第一，需要建设国家医保基金运行及审计监管系统，在XX医疗保障局层面建立依托全国医保大数据的医保基金运行及审计监管机制，同时赋能全国各地医保部门，建立事前、事中、事后的医保基金监管机制；第二，建设国家医保内部控制系统，构建面向全部业务、全部岗位、全部工作人员的全息化风险防控机制，把权力关进笼子里，把业务晒在阳光下；第三，建设国家医保智能监管系统，依托专业化、开放式的全国医保规则库、医学知识库、医保行业模型库，赋能全国医保部门开展专业化的医保智能监控工作；第四，建设国家医保医疗服务价格管理系统、运行监测系统，依托全国医保大数据，采用专业化评估方法，支撑医保目录准入谈判与重点药品谈判155、。第五，建设全国统一药品（医用耗材）招标采购平台，支持全国规模化、一体化药品（医用耗材）采购。3.3.1.3.3 保障持续性图3.33 保障持续性关系图当前，我国经济社会发展进入新常态，经济减速下行压力加大、人口老龄化进程加快、全面实施二孩政策、医疗费用过快增长等矛盾并存，医疗领域供需矛盾日益突出，深层次体制矛盾尚需破解，医保制度可持续运行面临较大风险。医保基金目前总体运行平稳，但医保基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向已经显现，局部地区医疗保险存在基金收不抵支现象，存在潜在的支付危机。医保筹资机制尚不完善，保障水平有待提高，支付方式改革相对滞后，对医疗行为的有效激励约束机制尚未形成。医保个156、人账户大量结余，弱化了医保基金的互助共济功能。政府与用人单位、个人及其他社会主体责任分担失衡，医保与医疗、医药联动不充分。以上这些问题制约了我国医保制度可持续发展。通过对医保制度可持续发展层面的问题表象及症结分析，XX医疗保障局根据党中央赋予的职责使命，通过不断规范、创新和完善医疗保障制度体系、政策机制、管理模式、业务流程、服务手段、标准规范，建立动态化医保筹资机制、优化医药价格合理化形成机制、清晰医保责任分担关系、强化医保互助共济能力、激发市场主体活力、开展专业化支付方式改革、探索提高医保基金统筹层次，以此努力解决或消解医保制度可持续发展层面的一系列问题。要达成促进医保制度可持续发展一系列业157、务目标，在信息化层面需要国家医疗保障信息平台提供更有力的支撑。第一，需要建设全国医保大数据库和监测、决策类应用，在全面掌握医保制度运行情况基础上，开展政策模拟、基金精算、执行评估、预测分析、风险预警等多种因素、多重关联的宏观决策分析，支撑XX医疗保障局和全国各地医保部门开展动态化医保筹资、精准化基金配置、科学化基金统筹工作；第二，建设国家医保支付方式管理系统，实行多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费试点，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医；第三，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市158、场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度；第四，依托全国医保大数据，在确保数据安全和隐私前提下，赋能商业保险公司为主的社会力量更好发挥对医保制度的补充作用；第五，建立医保部门与卫健、市场监督等政务部门的大数据支撑环境，支持三医之间信息共享、资源整合、业务协同、政策衔接，提高三医资源运行效率，助力提高医改整体效能。3.3.1.3.4 服务可及性图3.34 服务可及性关系图目前，我国医疗保障制度基本实现全民覆盖，逐步由城市向农村、由职工向居民、由本地到异地扩展，服务范围不断拓展、服务渠道日益丰富、服务功能不断丰富、服务水平逐步提高。但现有医保信息系统碎片化严重，带来全国各地159、医保公共服务渠道应用“满天飞”，群众办事“多头跑、来回跑”，“填表多、交证多、盖章多”，“网上不能办、就近不能办、异地不能办”，“办事难、办事慢、办事繁”等问题。以上这些问题导致群众对医保公共服务体验较差、满意度不高，已经不能适应医保制度全民覆盖、惠及全民的需要，不能满足国家“放管服”改革“一次也不跑、最多跑一次”的要求，不能及时回应人民群众便捷化、个性化的诉求。通过对医保公共服务可及性层面的问题表象及症结分析，XX医疗保障局根据党中央赋予的职责使命，通过不断规范、创新和完善医疗保障制度体系、政策机制、管理模式、业务流程、服务手段、标准规范，努力提高全国医保公共服务标准化、平台化、一体化、协同160、化、精准化、融合化水平，以此努力解决或消解医保公共服务可及性不足带来的一系列问题。要达成提高医保公共服务可及性一系列业务目标，在信息化层面需要国家医疗保障信息平台提供更有力的支撑。第一，需要建设全国医保业务基础系统，支持全国医保公共服务事项的编码、名称、条件、材料、流程、时限、渠道统一，同时支持构建体系化的医保公共服务配套办事指南、审查工作细则、考核评估指标，实现医保公共服务标准化；第二，建设全国统一公共服务平台，形成全国统一的身份认证、接入控制、电子证照、电子签章、安全支付等支撑能力和服务入口，实现全国范围内的医保公共服务“单点登录、全网通办”；第三，依托全国医保大数据和公共服务平台，实现全161、国范围内横向、纵向共享，内部、外部协作，线上、线下融合，打造全国医保公共服务品牌应用，构建“互联网+医保”新模式。3.3.2 总体边界分析医疗保障信息平台的总体边界如下图所示：图3.35 XX医疗保障局医疗保障信息平台边界条件（一）用户（角色）（1）局本级工作人员局本级工作人员负责处理局本级的经办业务，包括局本级医保业务基础信息的管理、维护、基金运行及审计监管、医保业务宏观决策大数据分析、跨省异地就医管理、医疗保障监管、内部风险控制、药品和医用耗材招采管理、医疗服务价格管理、支付方式管理、信用评价管理、公共服务办理与管理等。（2）地方医保管理和经办人员负责各省地方的医保经办业务。（3）医药机构162、医药机构包括定点医疗机构、定点照护机构、定点零售药店。医药机构主要通过医疗保障信息平台办理药品和医用耗材采购、医保业务办理等业务。其中照护机构指向重度失能人群提供医疗照护服务的机构。（4）医药企业医药企业要指药品、医用耗材生产及流通企业，是向各级医药机构提供药品和医用耗材的企业，包括流通企业和生产企业。（5）公众公众指医疗保障信息平台所面向的全部社会公众，包含参保人和未参保人。参保人指参加国家医疗保障服务的社会公众，主要通过省级医疗保障信息平台处理具体医保业务，通过局本级平台办理社会监督、信访、法规政策咨询、参保缴费凭证查询与核验、个人医疗待遇申请等业务。未参保人指尚未参与国家医疗保障服务的社163、会公众，主要通过医疗保障信息平台进行国家医疗保障服务有关政策的查询、咨询等业务。（6）医保从业人员医保从业人员包括执业医师、执业药师、执业护士及其他从事医保业务的相关人员。（7）参保单位医疗保险参保单位是医疗保险的基层组织，承担着组织参保、缴纳医疗保险费等基本工作。目前我国政府规定，城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位。（8）外部信息系统主要指中央各部委信息系统，是指与XX医疗保障局业务有关的各个中央部委的系统，包括国家市场监督管理总局、国家税务总局、公安部、国家卫生健康委员会、民政部、国164、务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会、财政部、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、教育部的信息系统。 国家市场监督管理总局：医疗保障信息平台向国家市场监督管理总局获取最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据，医疗保障信息平台将生成的药品编码发还给国家市场监督管理总局。 国家税务总局：医疗保障信息平台向国家税务局提供参保单位和参保人的参保数据及相关待遇数据、与个税相关的医保费用支付相关信息，国家税务总局向医疗保障信息平台提供参保单位和参保人的缴费数据、医保结算、药品和医用耗材采购的电子发票；医疗保障信息平台向国家税务总局发起发票核对申请。 公安部：医疗保障信息平台165、向公安部提供参保人身份证验证请求，公安部系统向XX医疗保障局即时反馈身份证验证的验证结果，并定期向XX医疗保障局批量同步人口基础信息和死亡信息。 国家卫生健康委员会：XX医疗保障局和国家卫健委之间实现定点医药机构、照护机构和执业人员信息的实时交换。国家卫健委定期和XX医疗保障局实现医疗相关编码信息的数据同步。 民政部：医疗保障信息平台定期与民政部同步低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员和特困供养人员数据；婚姻验证、社会团体法人登记信息、死亡殡葬信息。 中国残疾人联合会:医疗保障信息平台定期与残联同步残疾人员信息。 国务院扶贫开发领导小组办公室：医疗保障信息平台定期与国务院扶贫办同步建档立卡166、贫困人员信息。 财政部：财政部向医疗保障信息平台提供电子医疗票据相关信息。 国家发展和改革委员会：国家发改委向XX医疗保障局发起信息发布和公开请求，XX医疗保障局向国家发改委发布经XX医疗保障局审批后可以发布的公共服务数据。XX医疗保障局医疗保障信息平台通过国家信息中心国家数据共享交换平台实现与国家其他各部委的数据交换 人力资源和社会保障部：XX医疗保障局向人力资源和社会保障部信息平台发起社保卡鉴权相关请求，根据返回结果作为是否可以进行相关业务办理的依据；人员生存认证数据相互交换。 教育部：XX医疗保障局向教育部获取学生信息办理学生医保业务。（9）地方医保信息平台地方医保信息平台处理具体地方医167、保业务。在地方医保业务办理过程中需要调用XX医疗保障局医疗保障信息平台的基础服务进行业务办理。具体各部委和医疗保障信息平台数据共享交换情况如下：各部委和医疗保障信息平台数据共享交换表 表3.31共享层级共享部门信息类别交换方式中央级国家市场监督管理总局最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据数据同步国家税务总局参保单位和参保人的参保数据及相关待遇数据、与个税相关的医保费用支付相关信息；参保单位和参保人的缴费数据、医保结算、药品和医用耗材采购的电子发票、电子发票核验数据、数据同步公安部人口基础信息和死亡信息数据同步国家卫生健康委员会定点医药机构、照护机构和执业人员信息数据同步民政168、部低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员和特困供养人员数据；婚姻验证、社会团体法人登记信息、死亡殡葬信数据同步中国残疾人联合会残疾人信息数据同步国务院扶贫开发领导小组办公室建档立卡信息数据同步国家发展和改革委员会公共服务数据、共享交换平台数据定期交换财政部电子票据信息、医保基金相关数据数据同步人力资源和社会保障部社保卡鉴权相关请求，人员生存认证数据数据同步教育部学生参保信息数据同步省级地方医保经办机构医保业务经办数据数据同步3.3.3 业务系统组成根据中央与地方职责以及业务需求，国家医保信息平台拟升级改造1个系统，新建13个系统，分为内部管理、业务管理、生产经办、数据分析四大类。1、内部管理169、类系统包括内部统一门户系统、内部控制系统等两个系统。（1）内部统一门户系统。为医疗保障信息平台各系统提供统一登录入口，为XX医疗保障局工作人员提供统一内部工作台、消息服务、邮件服务等。（2）内部控制系统。构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，发现和预防经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为现象，提高廉政教育培训能力和风险识别、防控能力。2、业务管理类系统包括基础信息管理系统、医保业务基础管理系统、医疗服务价格管理系统、支付方式管理系统、信用评价管理系统等共5个系统。（1）基础信息管理系统。实现全国医保基础信息的标准化统一管理，确保医保参保人员、用人单位、医170、药机构基础信息的“一人一数、一数一源”，支持跨地区、跨层级、跨部门的信息共享与业务协同。（2）医保业务基础管理系统。实现基于信息机制的全国医保业务经办标准化管理，通过建立全国统一的医保业务经办标准，打造标准化、智能化、便捷化的医保经办体系。（3）是医疗服务价格管理系统。实现全国医药服务价格的统计、监测、评估及信息发布，XX医疗保障局依托该系统建立健全国家医药服务价格监测制度、医保价格合理化形成机制、医保目录准入谈判机制、医保目录及支付标准动态管理机制、重点药品降税降价谈判等工作。（4）支付方式管理系统。实现对全国医保基金支付方式统一采集、监测、评估、建模、推广，构建全国医保基金支付方式改革能力171、体系，促进医疗费用合理化机制形成，遏制医疗费用不合理增长。（5）信用评价管理系统。实现对参保单位、医保定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体的医疗保障信用评价统一管理，推动培育诚信医疗服务体系。3、生产经办类系统包括跨省异地就医管理系统、药品和医用耗材招采管理系统、公共服务系统等共3个系统。（1）跨省异地就医管理系统。实现各地区之间的业务协同办理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的医疗费用即时结算服务。（2）药品和医用耗材招采管理系统。建设国家医保药品和医用耗材招采管理系统，为XX医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省172、级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。（3）公共服务系统。通过建立面向全国的医保公共服务统一入口，“让信息多跑路、让百姓少跑腿”，为人民群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化医保公共服务。4、数据分析类系统包括基金运行及审计监管系统、运行监测系统、医疗保障智能监管系统、宏观决策大数据应用系统等四个系统。（1）基金运行及审计监管系统。基于全国医保大数据，分析医保基金平衡和制度运行情况，实现医保基金合规性、效益性行政监督和真实性审计监督。（2）运行监测系统。基于各系统运行数据，实现对全国医疗保障制度运行、基173、金平衡、资源配置、经办工作、公共服务、监督管理情况进行全方位宏观监测。（3）医疗保障智能监管系统。基于全国医保大数据，利用医保规则、医学知识及数据分析模型，对医疗服务行为、患者就医行为、医疗服务费用等进行智能监管。（4）宏观决策大数据应用系统。基于全国医保大数据和经济社会发展环境数据进行深度分析，为XX医疗保障局宏观决策分析提供支持。ww图3.36 医疗保障信息平台业务系统组成系统用户与各业务系统的关系如下：系统用户与各业务系统表 表3.32序号系统/子系统名称系统/子系统用户局本级工作人员地方医保管理和经办人员参保单位医保从业人员公众医药企业医药机构1内部统一门户系统2内部控制系统3基础信息174、管理系统4医保业务基础系统5支付方式管理系统6药品服务价格管理系统7信用评价管理系统8跨省异地就医管理系统9药品和医用耗材招采管理系统10公共服务系统11基金运行及审计监管系统12医疗保障智能监管系统13运行监测系统14宏观决策大数据应用系统本项目针对医疗保障业务管理、监督管理、决策支持和公共服务四大类业务构建了14个国家医保业务信息系统，为XX医疗保障局各司提供业务支持。具体各司对医疗保障信息平台的使用情况如下：XX医疗保障局各司对医疗保障信息平台的使用统计表 表3.33部门办公室规划财务和法规司待遇保障司医药服务管理司医药价格和招标采购司基金监管司人事司内部统一门户系统提供日常办公入口提供175、日常办公入口提供日常办公入口提供日常办公入口提供日常办公入口提供日常办公入口提供日常办公入口内部控制系统风险业务预警、管理、监控风险业务预警、管理、监控风险业务预警、管理、监控风险业务预警、管理、监控基础信息管理系统管理维护各类医疗保障基础信息医保业务基础系统医疗保障筹资和待遇管理，医疗保障关系转移接续管理支付方式管理系统国家医保支付方式的管理医疗服务价格管理系统医疗服务价格管理信用评价管理系统管理医疗保障信用评价体系跨省异地就医管理系统统筹异地就医管理药品和应用耗材招采管理系统药品和医用耗材招标采购、配送及结算公共服务系统有关政务信息公开、各类信访事务基金运行及审计监管系统医疗保障基金防控医176、疗保障智能监管系统监督管理医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用运行监测系统监控各系统运行情况，展示国家医保业务开展效果宏观决策大数据应用系统对国家医保业务进行综合大数据分析，供领导辅助决策3.3.4 内部统一门户系统业务需求3.3.4.1 业务描述内部统一门户系统主要是为医疗保障信息平台提供统一登录入口，为国家和地方医保局工作人员提供统一内部工作台和邮件服务，便于国家和地方医保局工作人员开展日常工作。统一的登录入口是指国家和省级医保局工作人员通过内部统一门户系统实现统一的身份认证和单点登录。内部统一门户系统根据用户身份分配给用户不同的业务操作权限和查看权限。个人工作台和邮件服务是指通过整合XX177、医疗保障局医疗保障信息平台各个业务系统的待办、消息、文件等信息，形成统一的消息提醒和文件传递渠道，便于XX医疗保障局工作人员处理工作信息。3.3.4.2 边界分析图3.37 内部统一门户系统边界条件内部统一门户系统主要供国家和地方医保工作人员使用。内部统一门户系统与局本级其他系统之间的关系如下：内部统一门户系统实现对医疗保障信息平台的医保业务基础系统、跨省异地就医管理系统、基金运行及审计监管系统、宏观决策大数据应用系统、基础信息管理系统、运行监测系统、支付方式管理系统、信用评价管理系统、医疗服务价格管理系统的单点登录和身份认证。通过个人工作台消息和文件服务调取各业务系统待办信息和消息提醒，向用178、户发布统一的待办信息和消息提醒。3.3.4.3 业务模型图3.38 内部统一门户系统业务模型内部统一门户系统向国家和地方工作人员提供局本级各业务系统统一单点登录、AAA管理、个人工作台、邮件服务管理、消息推送和文件服务以及对内部统一门户系统的基础信息管理功能。1、基础信息管理对内部统一门户系统的基础信息进行管理，主要包括用户管理、组织机构管理、角色和权限管理。 用户管理主要指基于账户管理中建立的用户账户、角色和权限管理中分配的角色和权限信息进行对应，同时对用户信息进行统一操作和管理。 角色和权限管理主要指对用户的角色和权限信息进行分配，并将角色和权限信息作为统一鉴权和用户管理的权限依据。角色和179、权限管理主要包括面向数据的数据权限管理和面向业务的业务权限管理。 组织机构管理主要针对XX医疗保障局内部公务人员的组织机构进行管理，并作为用户管理用户组织机构的输入。2、统一单点登录实现医疗保障信息平台全平台用户统一单点登录，其他系统调取内部统一门户系统的单点登录结果作为登录认证和权限分配的信息。3、AAA管理AAA管理包括内部统一门户系统的统一身份管理、统一鉴权管理、和账户管理。 统一身份管理（Authentication）需要建立包括手机验证、CA认证、用户名、密码认证在内的组合身份认证方式，为局本级工作人员提供多样化的身份认证方式。 统一鉴权（Authorization）是通过调用统一身180、份识别提供的身份信息与角色和权限管理提供的权限信息相比对，实现对于需要访问处理的业务和数据的鉴权。 账户管理（Account）是对内部统一门户系统的账户进行统一管理。4、个人工作台个人工作台作为局本级工作人员的主要业务操作界面，为局本级工作人员提供消息推送、文件服务、邮件服务、主题数据分析场景等服务。 消息推送和文件服务指内部统一门户系统向局本级工作人员提供日常工作的消息推送和文件服务。 统一工作流程管理是对内部统一门户系统的内部工作流的流向进行统一的设置和管理。3.3.4.4 功能列表内部统一门户系统功能列表如下：内部统一门户系统功能表 表3.34一级功能二级功能说明消息推送和文件服务消息推181、送提供针对局本级工作人员的业务系统消息提醒和相关文件推送服务文件服务邮件服务管理邮件发送通过邮件服务，为局本级工作人员和省级医保工作人员提供信件、单据、资料等电子信息的传递服务邮件接收邮件归档统一工作流程管理统一工作流程管理提供面向局本级工作人员和省级医保工作人员的医保体系内部工作流程的控制与监管。个人工作台个人工作台提供针对局本级工作人员的业务系统消息提醒、文件服务、邮件服务等个人日常办公辅助服务统一单点登录统一单点登录提供医疗保障信息平台各业务系统的统一单点登录管理功能AAA管理统一身份认证为局本级工作人员提供包含多种身份认证方式在内的统一身份认证、用户统一鉴权和账户管理统一鉴权账户管理基182、础信息管理用户管理提供对于内部统一门户系统的用户、角色、权限、医保局组织架构的统一管理角色和权限管理组织机构管理3.3.4.5 业务流程3.3.4.5.1 单点登录业务流程单点登录流程如下图所示：图3.39 单点登录流程图单点登录（SSO，Single Sign On）用于实现用对全网系统的统一访问。当用户登录系统后，系统首先将用户的登录信息发送到单点登录服务器（SSO服务器）生成相应的ticket证书，系统将用户信息连同证书一起到认证系统中进行认证。当认证通过后，系统将认证信息返回单点登录服务器，通知认证成功，并且将账户信息发送到鉴权系统，对用户赋予业务权限及数据权限；若认证不成功，则通知用183、户登录失败。用户认证后，进入内部门户，根据相应的权限来操作相应的功能和数据。3.3.4.5.2 消息推送和文件服务流程消息推送和文件服务流程图如下所示：图3.310 消息推送流程消息推送是将内部统一门户系统的站内消息发送到相应的工作人员工作台，工作人员通过工作台可查看消息的内容。工作人员也可根据工作需要编制消息，发送给一个、多个或者全部工作人员。工作人员可对历史消息按时间、关键字、标题等进行查询。图3.311 文件服务流程文件服务是为内部统一门户系统所有可登录的工作人员提供文件的上传、下载以及发送或接收文件推送服务。站内工作人员可通过文件查询功能，检索需要的文件，进行文件的上传、下载及发送或接184、收文件。3.3.4.5.3 邮件管理服务流程图3.312 邮件管理服务流程邮件管理服务是用户登录内部统一门户系统后，进入个人工作台对邮件进行管理。 邮件管理主要实现对邮件服务器的配置管理，为工作人员开通或者关闭邮箱，以及配置邮件服务器的邮件地址、名称等信息。 邮件过滤是可设置需要过滤的邮件，以及设置垃圾邮件等。 邮件通知是在邮件接收时有邮件的通知提醒，以及发送邮件时可设置回执等。 邮件存储是对接收到的邮件以及附件可进行存储管理。 邮件定时管理是根据收发邮件时间进行设定，按设定的时间接收或发送邮件。3.3.4.5.4 个人工作台图3.313 个人工作台流程个人工作台是用户登录内部统一门户系统后进185、入个人工作台界面。个人工作台界面为用户提供了直观的个人代办事项、邮件管理、文件收发、通知消息收发、业务查询和监管等窗口，通过窗口，可以访问和使用不同的业务系统所提供的功能。3.3.4.5.5 AAA管理图3.314 AAA管理流程AAA（账户：Account；认证：Authentication；鉴权：Authorozation）是标准的账户管理、认证管理和鉴权管理系统。 账户管理是对用户账户（包括内部统一门户系统和公共服务系统的用户账户）信息进行统一管理，包括了对用户的账户ID、账户说明信息等的管理。 认证管理是在用户登录的过程中需要对用户进行统一认证，认证的方式包括用户名、密码认证、CA认证186、等。 鉴权管理是对用户的权限进行鉴别和权限赋予，包括用户在系统操作过程中的业务权限和数据权限赋予和鉴别。整体流程如下： 当用户登录时，首先获取用户在系统内的账户信息，以账户ID为用户的唯一标识，在认证系统中进行认证。 如果认证不成功，则返回用户登录界面，告知登录失败。 如果认证成功，则到鉴权管理中进行业务权限和数据权限的鉴别和权限赋予。 系统根据用户的权限，在内部统一门户系统上展现相应的菜单、记录、表单、系统及功能界面等，供工作人员访问和操作。3.3.5 内部控制系统业务需求3.3.5.1 业务描述内部控制系统主要是以业务内控监督视角，依据风控理念，在业务经办的各个环节嵌入风控系统功能，构建涵187、盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，是业务经办体系外独立运行的业务行为分析工具。其主要作用是发现和预防减少经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为现象，尤其是杜绝以权谋私、权力寻租等腐败问题，最大限度消除和压缩关键岗位、关键角色人员发生业务腐败问题的空间和可能性，同时对风控监督过程中发现的问题，以内控管理立案的方式进行任务管理。3.3.5.2 边界分析内部控制系统的边界条件如下图所示：图3.315 内部控制系统边界分析（1）内部控制系统需要调取医保业务基础系统的运行业务数据，从而对医保业务基础系统的业务风险进行监管。（2）信用评价管理系统、支付方式管理系统、医疗188、服务价格管理系统、药品和医用耗材招采管理系统、需要向内部控制系统提供药品和医用耗材采购、医保经办业务办理、跨省异地就医办理等业务数据，内部控制系统对业务过程合理性和合规性进行风险控制管理。（3）内部控制系统向宏观决策大数据应用系统和运行监测系统推送宏观决策大数据应用系统和运行监测系统运行所需的业务数据。3.3.5.3 业务模型内部控制系统业务模型如下图所示图3.316 内部控制系统业务模型内部控制系统主要建设目标是通过依据风控理念，对具有明显业务经办风险的核心业务或重点关注业务进行风险指标量化、在业务经办之外独立存储记录相关业务经办过程和结果，并定期对该项业务在一定时间段的风控情况进行统计分析189、，将梳理出来的带有异常情况的业务按任务管理方式发于具体经办人进行业务回溯，以真正满足对业务事前有提醒、事中有记录、事后能追溯的业务内控管理需要。其主要业务包括内控风险设置、内控风险分析、风控任务管理、汇总统计显示等。（1）内控风险设置：对内控风险进行定义，对风控管理的风险点和参数进行配置。（2）内控风险分析：检查在各个系统中办理风险业务流程中的审批事项，对各个级别审批事件和业务经办事件进行风险控制、分析和判断。判断为风险的进入风控任务管理流程。判断时可以依赖内控风险详情展现，获取业务详情，或者对业务经办者发起内控风险询问，业务经办者进行答复等手段来判断风险业务。对于外部渠道获得的风险业务，也可190、以手工录入到内控系统中来参与内控流程。对于未处理的业务风险要定期提示内控系统，让内控人员触发风险确认以及风控任务环节。（3）风控任务管理：对已经判断为风险的内控业务，开展风险控制管理工作。生成风控任务，分派任务，处理风控任务，落实风控整改结果。（4）汇总统计展示：对进入内控系统中的各类风险业务和风控管理事项进行汇总统计，对风控结果进行展示。3.3.5.4 功能列表内部控制系统功能列表如下：内部控制系统功能表 表3.35一级功能二级功能说明内控功能模块设置受内控限制业务模块登记对有风险点的业务按提醒类和记录类两大类进行登记内控参数登记登记内控程度及其相应参数受内控限制业务模块生效审批生效内控模块191、作废业务模块不再受内控限制内控规则管理内控分析规则登记登记内控业务分析规则，录入相应配置参数内控分析规则审批审批内控分析规则内控分析规则作废关闭内控分析规则内控风险分析管理内控批量统计任务配置登记生成按月、季、年做批量内控统计任务名称及相应参数对已生成的批量内控统计任务进行审批生效作废已生成的批量内控统计任务设定内控批量统计执行时限内控批量统计执行时限修改选定批量统计任务数据截取范围对批量统计任务数据截取范围进行修改批量统计任务定时执行情况查询内控风险详情展现内控风险数据要关联来源系统的业务数据，针对不同业务展现不同的经办详情，作为判断风险的依据内控风险确认检查在各个系统中办理风险业务流程中的192、审批事项，对各个级别审批事件和业务经办事件进行风险控制、分析和判断。判断为风险的进入风控任务管理流程内控任务管理内控风险询问内控人员在确认风险时，可以对单笔业务的经办人发起内控风险询问，询问业务具体经办情况，作为判断风险的依据内控风险询问答复业务所属经办人回答内控人员提出的风险询问内控风险挂起当风险业务由于特殊原因或者判断条件不具备的情况，可以暂时挂起风险业务内控手工风险追加对于系统外其他渠道了解到的风险，可以手工录入到内控系统中，参与风控任务管理流程内控任务生成针对已经确认的内控风险，生成风控任务，确立风控任务目标，定义风控期限内控任务分派分配专人处理风控任务，成立风控任务小组。为组员分配任193、务权限。内控任务分派审批审批任务内容内控任务佐证材料录入按内控任务要求录入相关业务办理理由、佐证材料内控任务结果录入对风控调查结果进行录入；如果有，对风控整改结果进行录入，要求在风控期限内完成该任务整改内控任务结果整改结果录入录入内控任务后续整改情况内控任务结果审批审核风控任务结果，关闭内控任务内控任务授权作废提前关闭内控任务内控风险提示对于业务经办产生的风险并且尚未处理的任务，定期的提示内控系统，让内控人员触发风险确认环节开展风控任务流程内控业务查询内控功能模块查询对受内控限制提醒类业务模块使用情况进行单个查询对受内控限制记录类业务模块使用情况进行单个查询内控任务单个查询汇总统计展示内控可视194、化工作台内控工作台受内控限制提醒类业务模块统计提醒类业务功能模块使用情况统计受内控限制记录类业务模块统计记录类业务功能模块使用情况统计内控任务统计内控任务登记、完成情况统计内控数据监控大屏对内控系统中的风险数据和风控任务经办情况，以可视化饼、柱、折线图表的方式展现出来3.3.5.5 业务流程图3.317内部控制业务流程内部控制系统的具体业务流程如下：（1）由系统配置受风控管理业务模块的风控参数；（2）对部分业务进行事前提醒，对部分业务事后记录；（3）相关提醒与事后记录信息汇总并进入统计展示功能模块；（4）统计中异常数据纳入风控任务管理进行处理；（5）相关任务处理结果汇总进入统计展示；（6）内控195、管理系统按月进行调整。3.3.6 基础信息管理系统业务需求3.3.6.1 业务描述基础信息管理系统主要提供疾病、药品、诊疗项目、耗材、人员、单位、机构等基础信息的管理功能和服务功能，为跨地区、跨业务、跨部门的信息共享和业务协同提供支持。同时提供与公安部门人口信息、人社部门社保卡信息比对以及支持对经办业务、互联网业务和就医过程中需要进行实名身份认证服务的功能。基础信息管理系统把原来人社、公安、卫健委、发改委、民政、扶贫、市场监督管理、税务、财政等部门分散管理的疾病、药品、诊疗项目、耗材、人员、单位、机构的医疗保障相关基础信息进行统一编码，建立动态维护和赋权机制，进行统一管理，形成的医疗保障部门的196、全量基础信息库，基础信息库内容包括疾病分类目录信息、手术操作与分类目录信息、药品分类与代码目录信息、医用耗材分类与代码、诊疗项目分类与代码、门慢门特病种目录信息、日间手术日间治疗病种目录信息、医疗保险病种结算目录信息、执业医师信息、执业护士信息、执业药师信息、定点医疗机构、定点照护机构、定点药店信息、医保经办机构信息、医保经办人员信息、参保单位信息、参保人员信息等，各业务系统下载使用。3.3.6.2 边界分析基础信息管理系统的边界条件如下图所示：图3.318 基础信息管理系统边界（1）基础信息管理系统需要调取国家扶贫办的人员信息用于进行医保救助人员身份属性的确认。（2）基础信息管理系统需要调取197、国家市场监督局的法人库数据用于构建业务经办系统的机构数据。（3）基础信息管理系统需要调取国家食品药品监督管理局有关于药品的有关数据，作为药品分类与代码管理的参考数据，以药监本位码数据作为药品分类与代码管理的编码依据。（4）基础信息管理系统需要向公安部调取人口库的数据，从而构建参保人员信息的验证信息。（5）基础信息管理系统需要向市场监督管理总局调取企业信用等工商数据。（6）基础信息管理系统需要向卫健委调取YPID药品库、卫健委疾病诊断编码、手术和操作编码目录、诊疗项目和代码信息、执业医师、执业药师、执业护士、定点医药机构信息等数据，用于构建定点医药机构目录、执业药师目录、药品和医用耗材分类和代码198、目录等各类基础信息目录。（7）基础信息管理系统需要向人社部调取人员社保卡信息进行比对。（8）信用评价管理系统、公共服务系统、运行监测系统、宏观决策大数据应用系统、跨省异地就医管理系统、药品和医用耗材招采管理系统、基金运行及审计监管系统调取基础信息管理系统的有关药品、人员、医用耗材等数据。3.3.6.3 业务模型图3.319 基础信息管理系统业务模型基础信息管理系统通过构建各类数据目录，实现对于XX医疗保障局医疗保障信息平台各类基础数据和基础信息的管理。基础信息管理系统主要业务包括疾病编码管理、手术操作分类与代码管理、日间手术/日间治疗病种目录管理、医疗保险病种结算目录、门慢/门特病种目录、医用199、耗材分类与代码管理、诊疗项目分类与代码管理、诊疗项目分类与代码管理、执业医师目录管理、定点医药机构管理、执业护士目录管理、执业药师目录管理、医保经办机构管理、医保经办人员管理、参保人员信息管理、参保单位信息管理、人员身份属性管理等。 疾病病种目录管理是对医保业务基础系统目录进行新增和变更管理，并进行卫健委的疾病病种目录进行比对校验。 手术操作分类与代码管理主要针对手术操作与代码进行新增与变更管理，并与卫健委手术和操作编码代码进行比对校验。 药品分类和代码目录管理是对药品分类和代码目录进行管理，药品分类和代码目录需要调取国家市场监督管理总局药品本位码部分数据作为输入。 日间手术、日间治疗病种目录200、管理是对日间手术、日间治疗病种进行目录管理。 医疗保险病种结算目录管理是针对医疗保险病种结算目录进行统一管理，供其他业务系统调取。 门慢、门特病种目录管理是针对门慢、门特病种目录进行统一管理，供其他业务系统调取。 医用耗材分类与代码管理是针对医用耗材分类与代码目录进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 诊疗项目分类与代码管理是针对诊疗项目分类与代码目录进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 执业医师目录管理是通过卫健委执业医师目录获取执业医师目录并进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 定点医药机构管理是对定点医药机构进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 执业护士目录管理是对卫健委执业护士目201、录进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 执业药师目录管理是对卫健委执业医师目录分类与代码目录进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 医保经办机构管理是对医保经办机构目录统一管理维护，供其他业务系统调取。 医保经办人员管理是对医保经办人员信息统一管理维护，供其他业务系统调取。 参保人员信息管理针对参保人员信息进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 参保单位信息管理针对参保单位信息进行统一管理维护，供其他业务系统调取。 人员身份属性管理对人员属性信息进行统一管理维护，供其他业务系统调取。3.3.6.4 功能列表基础信息管理系统功能表 表3.36一级功能二级功能说明疾病编码管理疾病编码新增对医保业202、务基础系统疾病编码目录进行新增和变更管理，并进行卫健委的疾病编码目录进行比对校验。疾病编码变更手术操作与分类管理手术操作与分类目录新增手术操作分类与代码管理主要针对手术操作与代码进行新增与变更管理，并与卫健委手术操作与分类代码进行比对校验。手术操作与分类代码变更药品分类和代码管理药品分类和代码管理新增药品分类和代码目录管理是对药品分类和代码目录进行管理，药品分类和代码目录需要调取国家市场监督管理总局药品本位码数据作为输入。药品分类和代码管理变更日间手术、日间治疗病种目录管理日间手术、日间治疗病种目录新增对日间手术、日间治疗病种进行目录管理日间手术、日间治疗病种目录变更医疗保险病种结算目录管理医203、疗保险病种结算目录管理对医疗保险病种结算目录进行统一管理，供其他业务系统调取门慢门特病种目录管理门慢门特病种目录管理对门慢、门特病种目录进行统一管理，供其他业务系统调取医用耗材分类与代码管理医用耗材分类与代码新增对医用耗材分类与代码目录进行统一管理维护，供其他业务系统调取医用耗材分类与代码变更诊疗项目分类与代码管理诊疗项目分类与代码目录新增对诊疗项目分类与代码目录进行统一管理维护，供其他业务系统调取诊疗项目分类与代码目录变更执业医师目录管理执业医师目录新增通过卫健委执业医师目录获取执业医师目录并进行统一管理维护，供其他业务系统调取执业医师目录变更定点医药机构管理定点医药机构目录新增对卫健委定点204、医院和定点医疗机构（定点医药机构和照护机构）进行统一管理维护，供其他业务系统调取定点医药机构目录变更执业护士目录管理执业护士目录新增对卫健委执业护士目录进行统一管理维护，供其他业务系统调取执业护士目录变更执业药师目录管理执业药师目录新增对卫健委执业医师目录分类与代码目录进行统一管理维护执业药师目录变更医保经办机构管理医保经办机构管理对医保经办机构目录进行统一管理维护医保经办人员管理医保经办人员管理对医保经办人员信息进行统一管理维护参保人员信息管理参保人员信息管理对参保人员信息进行统一管理维护参保单位信息管理参保单位信息管理对参保单位信息进行统一管理维护人员身份属性管理人员身份属性管理对人员属性205、信息进行统一管理维护3.3.6.5 业务流程3.3.6.5.1 药品编码流程药品编码流程如下：图3.320 药品编码流程（1）新增药品编码 国家市场监督管理总局定期向医保局提供新增药品的本位码； 医保局根据新增药品的本位码发起新增药品编码流程，同时向卫健委发送新增药品编码； 卫健委接收到新增药品编码后，完成药品编码交换 医保局内部对新增药品编码进行审核、记录。（2）变更药品编码 医保局对个别药品发起药品编码查询； 识别编码有误或无法对应时，发起变更药品编码流程； 医保局内部对变更的药品编码进行审核、记录。3.3.6.5.2 诊疗项目流程诊疗项目管理流程如下：图3.321 诊疗项目管理流程（1）206、新增诊疗项目 医保局发起新增诊疗项目流程，并向卫健委推送新增诊疗项目的相关信息； 卫健委对新增诊疗项目进行核对，并向医保局返回核对结果； 对于核对成功的项目，医保局内部再发起新增诊疗项目审核流程，审核通过后进行登记。（2）变更诊疗项目 医保局对部分诊疗项目进行查询，并识别变更需求； 医保局发起诊疗项目变更流程，并向卫健委推送变更诊疗项目的相关信息； 卫健委对变更诊疗项目进行核对，并向医保局返回核对结果； 对于核对成功的项目，医保局会进行相应的登记。3.3.6.5.3 疾病目录新增疾病目录新增业务流程如下：图3.322 疾病目录新增业务流程（1）新增疾病项目 卫健委向医保局发送新增疾病目录； 医207、保局发起新增医保疾病目录流程； 医保局内部对新增医保疾病目录进行审核，审核通过后完成相关登记。（2）变更疾病目录 医保局对医保疾病目录进行查询，识别变更需求； 医保局发起疾病目录变更流程； 医保局内部对医保疾病目录进行审核，审核通过后完成相关登记。3.3.7 医保业务基础系统业务需求3.3.7.1 业务描述为建立全国统一的城镇职工和城乡居民医保业务经办标准，打造标准化、智能化、便捷化的医保经办体系，通过医保业务基础系统规范地方医保业务经办机构的业务经办流程，汇聚地方的医保业务数据和医保经办过程信息，实现城镇职工和城乡居民医保服务的均等化、规范化。依托全国统一的医保业务基础系统，省级按照国家标准208、搭建医疗保障核心业务经办系统，统筹考虑医疗保障统筹层次提高的需要，中央和地方医疗保障业务部门按照各自职责权限分级管理，实现业务经办管理信息向中央集中；统筹考虑医疗保障业务一体化，建立与基础信息管理系统、医疗保障智能监管系统、药品和医用耗材招采管理系统、医疗服务价格管理系统、公共服务系统等系统的互联互通的业务平台，实现医疗保障机构内部的业务协同。3.3.7.2 边界分析医保业务基础系统边界分析如下：图3.323 医保业务基础系统边界分析医保业务基础系统主要局本级工作人员使用，并向定点医疗机构提供就医结算服务。医保业务基础系统与局本级其他业务系统之间的关系如下：（1）医保业务基础系统新增单位、人员209、机构基础信息时，先从基础信息管理系统获取相关信息，如果已经存在对应基础信息，直接从基础信息管理系统共享，如果不存在对应的基础信息，则将医保业务基础系统的信息作为基础信息的来源提供给基础信息管理系统；同时，从基础信息管理系统获取基础药品、病种、诊疗项目、耗材、医师等基础目录信息。（2）医保业务基础系统向各省业务基础系统提供统一的业务事项管理流程规范，集中省级业务数据，实现省级业务基础系统的数据共享和业务协同。（3）医保业务基础系统向公共服务系统提供后端业务支撑，完成参保人员的网上、移动终端、自助服务一体机等多渠道的业务经办。（4）医保智能监管系统通过对业务基础系统的医保就医数据进行事前事中事后210、监控，发现违规数据后，在医保业务基础系统进行监管处罚。（5）向运行监测系统提供业务经办数据，供运行监测系统进行监测。（6）向宏观决策大数据应用提供业务经办过程及结果数据，支撑数据的宏观应用。（7）异地备案信息由业务基础系统共享给异地就医管理系统，异地就医过程中，调用业务基础系统进行待遇计算。3.3.7.3 业务模型医保业务基础系统业务模型如下：图3.324 医保业务基础系统业务模型医保业务基础系统主要包括参保管理、医保目录和标准管理、定点协议管理、个人待遇管理、定点医疗机构结算管理、审核监管处罚、基金财务支付管理、政策参数维护以及综合查询功能，并与基础信息管理系统、医疗保障智能监管系统、内部统211、一门户系统、公共服务系统、跨省异地就医管理系统、宏观决策大数据应用系统实现数据共享与业务协同。3.3.7.4 功能列表医保业务基础系统功能列表如下：医保业务基础系统功能列表表 表3.37一级功能二级功能说明参保管理参保单位管理对于参保单位进行参保登记、参保缴费管理，对单位档案进行管理参保人员管理管理参保职工、灵活就业人员、城乡居民等人群的参保缴费，以及增减、停续变动。缴费确认省级经办机构通过省级税务部门共享平台获取缴费数据，再上传给国家平台个人账户管理为参保人员建立个人账户，按月进行账户注入，账户消费时进行账户支出，并提供账户查询。医保目录和标准管理医保目录下载与维护基于基础信息库的信息，维护212、药品、诊疗项目和服务设施的医疗保险基础目录。疾病与诊断信息维护对疾病病种及诊断进行管理，维护医保及生育保险病种支付范围。门慢、门特标准维护对医疗保险范围内的门诊慢性病、门诊特殊病进行待遇享受标准维护医保目录匹配管理将药品医保目录与药品和医用耗材招采管理系统的药品商品信息进行对照匹配，确定具体药品商品对应的医保目录信息。将医院的HIS系统的目录与医保相关目录进行对照匹配。定点协议管理医药机构定点审核实现对医药机构定点资格的审核和记录。定点医疗机构标准匹配查询定点医疗机构三目与医保标准目录的匹配信息。定点医疗机构科室管理对定点医疗机构科室情况进行维护和管理。定点医疗机构服务维护维护定点医疗机构服务213、项目，包括允许就医的医疗类别、人群范围等。定点医疗机构人员管理对定点医疗机构医师、护师、剂师、药师以及收款经办人员进行维护。定点医疗机构考核管理对定点医疗机构服务情况进行考核，记录考核结果。医保医师考核管理对定点医疗机构医师进行考核打分，并记录考核结果。个人待遇管理个人待遇申请审批管理支持参保人员所有待遇申请业务（比如异地就医备案、特殊病种申请、转外住院等业务）的申请一窗式受理，支持线上（包括互联网、医院端申请）同步申请受理个人医保待遇资格管理根据单位和人员缴费情况，对人员享受医保待遇资格进行管理和手工维护。个人待遇结算管理根据个人待遇享受资格，对个人医疗费进行个人待遇联网结算、中心报销等；根214、据人员生育类型核定生育津贴相关待遇。定点机构结算管理年结算根据年度总额控制要求，以及全年的医疗费用发生情况、定点医疗机构服务考核情况，进行年度费用结算。月结算根据各地的支付方式维护相关的结算参数，分险种、分结算类别对定点机构垫付的资金进行费用结算。对账管理对定点医药服务机构申报的费用信息，与医保业务基础系统的就医信息进行对账，对异常情况进行及时反馈处理。审核监管处罚审核扣费根据智能审核、信用评价等系统推送过来信息，对医药机构的违规行为的实施扣款个人违规封锁根据智能审核、信用评价等系统推送过来信息，对个人发生违规行为的情况，暂停即时结算资格。基金财务支付财务记账根据银行反馈的拨付回盘数据，记录实215、际拨付结果，未成功拨付数据进行后续处理，实现业务财务一体化功能。 资金拨付对个人、定点医疗机构进行资金拨付，向银行信息发送拨付明细，实现信息互通共享和协调工作。政策参数管理系统参数维护对公用系统参数提供维护界面。医疗待遇参数维护对医疗保险待遇计算参数，包括起付标准、报销比例、限额等参数进行日常维护。月结算参数维护对定点医疗机构月结算相关参数，包括结算方式、定额标准等进行维护。综合查询综合查询为经办人员、对外公共服务系统提供包含模糊查询、关键字查询、全文查询等多种查询功能。3.3.7.5 业务流程3.3.7.5.1 参保管理1、参保登记（新增、变更、注销）流程如下：图3.325 参保登记业务流程216、参保单位/个人在地方医保业务基础系统进行参保登记业务经办，地方医保业务基础系统与基础信息管理系统进行数据共享，保存电子档案信息，并将经办结果上传到国家医保业务基础系统。2、缴费确认流程如下：图3.326 缴费确认流程（1）省级税务平台向经办医保机构推送缴费数据；（2）经办医保机构获取缴费数据，对于受理失败的申请，向参保人返回受理失败信息，对于受理成功的申请，调用微服务处理；（3）对于受理成功的申请，经办机构进行审核确认；（4）对于审核失败的申请，向参保人返回审核不通过信息；对于审核通过的申请，调用微服务上传国家医保业务基础系统，并向参保人返回审核通过信息。3、在职转退休流程如下：图3.327 217、在职转退休流程（1）参保人向医保经办机构提出在职转退休的申请；（2）经办医保机构受理在职转退休申请 ，对于受理失败的申请，向参保人返回受理失败信息，对于受理成功的申请，调用微服务处理；（3）对于受理成功的申请，经办机构进行审核确认；（4）对于审核失败的申请，向参保人返回审核不通过信息；对于审核通过的申请，调用微服务上传国家医保业务基础系统，并向参保人返回审核通过信息。3.3.7.5.2 个人账户管理流程1、 个人账户医疗支出流程图3.328 个人账户支出流程（1）参保人在定点医药机构消费，定点医药机构向经办医保机构上传参保人员消费结算信息；（2）经办医保机构接收信息，对于接收失败的申请，向定点218、医药机构返回接收失败信息，对于接收成功的申请，调用微服务处理，并向定点医药机构返回接收成功信息；（3）经办医保机构记录个人账户支出信息，并调用微服务上传国家医保业务基础系统。2、个人账户划账流程图3.329 个人划账流程（1）经办机构对个人账户划账；（2）对于划账失败的，返回划账失败的信息；对于划账成功的，调用微服务上传国家医保业务基础系统，并返回划账成功的信息。3、个人账户结息流程图3.330 个人账户结息流程（1）经办机构对个人账户结息；（2）对于结息失败的，返回结息失败的信息；对于结息成功的，调用微服务上传国家医保业务基础系统，并返回结息成功的信息。 3.3.7.5.3 定点机构管理流程219、1、定点资格审核流程图3.331 定点资格审核流程对定点医疗机构的定点待遇资格进行审核，存储电子档案信息，签订定点协议，在系统上维护定点资格，并将结果上传国家平台。2、定点医药机构、医保医师考核管理图3.332 定点医药机构、医保医师考核管理医保业务基础系统接收智能审核系统、信用评价管理系统、药品和医用耗材招采管理系统等系统的相关信息，根据考核规则产生考核结果，计算考核得分，完成对定点医药机构的考核。3.3.7.5.4 定点协议管理流程1、协议变更维护图3.333 协议变更维护流程协议变更服务的触发基于两种情况分别是定点医药机构违章处理和定点医药机构变更申请。当该服务被受理时信息会写入地方电子220、档案，系统会进行自动审核，并判别是否成功。如果信息不符合要求将自动驳回，若通过审核，系统将获取基础信息平台的标准信息，在标准信息的基础上维护医保目录结算信息，并将医保目录上传至国家平台。3.3.7.5.5 医保目录匹配流程医保目录匹配流程如下：图3.334 医保目录匹配管理流程对药品和医用耗材招采管理系统的药品商品目录与医保目录进行匹配审核，维护统一的药品目录，定点医药服务机构直接使用药品和医用耗材采购目录信息中的药品目录。3.3.7.5.6 个人待遇管理流程1、个人待遇审核图3.335 个人待遇审核流程参保人向医保经办机构提出医保待遇申请，类型包括特检特药待遇、门慢门特、门诊申请变更定点机构221、急诊审核、外伤审核、家庭病床、家庭医生签约、按病种付费信息备案等；医保业务基础系统处理对应的申请信息，保存电子档案，并对申请信息进行复核通过后，参保人员可以享受对应的医疗待遇。2、异地就医备案审批流程图3.336 异地就医备案审批流程异地居住人员通过受理渠道，申请异地备案，并上传电子材料，审核通过后，可以直接享受异地联网结算。3、生育备案流程图3.337 生育保险备案对生育保险进行医院备案登记，并上传电子材料和备案信息给医保经办机构，平台接收数据并保存。4、失能照护流程审批流程图3.338 失能照护审批流程5、长期照护待遇申请审核流程图3.339长期照护待遇审核流程参保人申请进行长期照护待遇222、审核，经办机构对申请人提交的材料审核通过后，将数据上传至国家业务基础系统。通过的进入失能评估鉴定流程。6、医疗零星报销核定结算图3.340 医疗零星报销核定结算流程参保人申请进行中心报销，业务受理人员受理后，上传电子材料信息，经办审核人员完成对材料及费用的审核，待遇计算，并对计算结果进行复审办结，将待遇计算结果上传到国家平台，同时将办理进度推送到公共服务系统。7、长期照护险待遇核定居家照护图3.341长期照护险待遇核定居家照护流程参保人员申请长护险待遇核定，业务平台受理申请信息后，保存电子档案，产生待遇享受金额，并将核定结果上传国家平台。8、即时结算普通住院结算图3.342即时结算普通住院结算223、流程参保患者在定点医疗机构使用医保电子凭证进行就医登记，调用医保业务基础系统接口进行就医资格校验，校验通过以医保患者身份进行就医。就医过程中的费用明细，实时上传到医保业务基础系统；患者门诊结算或出院结算时，由定点医药机构调用医保业务基础系统进行医保待遇计算，医院向患者提供结算单据完成就医流程。参保患者可以通过人脸、指静脉等生物识别技术替代刷卡就医，实现身份的认定。9、审核扣款流程图3.343 审核扣款流程医保业务基础系统接收智能监管系统、信用评价系统、药品和医用耗材招采管理系统的数据，对违规费用进行审核扣款计算，并将扣款结果上传国家平台。医保业务基础系统接收智能审核系统、信用评价系统、药品和医224、用耗材招采管理系统的数据，对违规费用进行审核扣款计算，并将扣款结果上传国家平台。10、个人违规封锁图3.344 个人违规封锁流程图医保业务基础系统接收信用评价系统、智能监管系统数据，对个人违规行为，进行处罚，生成个人黑名单封锁信息，并上传至国家医保业务基础系统。11、对账流程图3.345 对账流程定点医药服务机构上传汇总信息，进行汇总对账，对账成功结束流程，对账不成功，再上传明细进行明细对账，对问题数据由中心或医院进行纠错处理。12、医疗生育、照护月结算/年结算图3.346 医疗生育、照护月结算/年结算流程定点医药机构申请月结算后，由月结算审核人员进行月结算计算、复审，产生定点医疗机构月结算支225、付信息。13、资金拨付流程图3.347 资金拨付流程财务人员接受业务拨付信息，进行汇总确认后，产生银行发放信息，发送给银行，银行支付后，将发放结果反馈给医保业务基础系统，进行后续业务及财务记账，并将拨付结果上传国家平台。14、财务记账流程图3.348 财务记账流程医保业务基础系统接收银行或税务的反馈结果，进行业务记账处理，同时财务记账，业务财务对账的问题数据，纠错处理后重新进行对账。3.3.7.5.7 政策参数管理流程1、支付方式结算收费参数管理流程图3.349 支付方式结算收费参数流程接收支付方式管理推送的支付方式信息，并根据支付方式维护对应的结算参数。2、支付方式结算付费方式参数管理流程图226、3.350 支付方式结算付费方式参数设置流程3.3.8 支付方式管理系统业务需求3.3.8.1 业务描述支付方式管理是XX医疗保障局通过系统维护的方式，将各地市的医保支付方式，按照国家标准或省市标准维护到系统中，为大数据应用、公共服务、信用评价提供数据支撑。3.3.8.2 边界分析支付方式管理系统边界条件如下图所示：图3.351 支付方式管理系统边界分析（1）支付方式管理系统需要调取基础信息管理系统有关支付方式的基础信息。（2）支付方式管理系统将有关支付方式的数据上传至宏观决策大数据应用系统，作为大数据分析的基础数据。（3）公共服务系统向用户提供支付方式管理系统支持的各类支付方式。（4）地方医227、保业务信息系统调取XX医疗保障局统一的支付方式模型，支持各地开展多样化的医保支付业务。（5）支付方式管理系统需要调取卫健委DRG分组有关DRG支付的数据。3.3.8.3 业务模型图3.352 支付方式管理系统业务模型（1）结算参数管理主要包括通道式、三段式、按定额、按限额、按项目明细。（2）结算类型管理主要包括按项目结算、按病种结算、按疾病分组、按人头结算、按床日结算。（3）支付方式标准管理提供对各类支付方式标准建立、审核及发布功能。（4）模型管理提供基础模型建立，对所建立的模型进行模型审核及模型发布。（5）省级采集支付政策参数主要是对省级采集支付政策参数进行通用审核、参数的录入和保存、选择及228、调用模型等。3.3.8.4 功能列表支付方式管理系统功能列表如下：支付方式管理系统功能表 表3.38一级功能二级功能说明结算参数管理结算参数管理对通道式、三段式、按定额、按限额、按项目明细等结算参数进行配置管理结算类型管理按项目结算根据医疗机构在就诊过程中，对参保患者使用的药品、诊疗项目和服务设施的收费明细，按住甲类、乙类和丙类的划分，计算出进入统筹的金额，然后再结合起付标准、报销比例等因素，计算出统筹支付金额，对医疗机构给予支付。按病种结算按病种结算模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化229、，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种结算的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。按疾病分组是将病人根据病人的年龄、性别、住院天数、住院费用、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把患者分入若干个诊断相关组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，也是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式，是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法。按人头结算首先由医保制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，然后医保根据医疗机构实际提供的服务人次向医院支付医疗费用。按床230、日结算参保患者在住院治疗中，根据病情在治疗中的进展情况进行分段，各段按床日费用定额，出院后以实际住院天数核算的一种付费机制。国家标准管理建立标准提供国家标准的建立功能标准审核对已建立的标准进行审核标准发布对已建立的标准进行发布模型管理建立基础模型提供建立基础模型功能，新增/变更基础模型模型审核提供模型审核功能，对已建立的模型进行审核模型发布提供模型发布功能，发布审核通过的模型省级采集支付政策参数省级采集支付政策参数对省级采集支付政策参数进行通用审核、参数的录入和保存、选择及调用模型等3.3.8.5 业务流程国家和地方医保工作人员通过内部统一门户系统实现对支付方式管理系统的单点登录和身份认证。3231、.3.8.5.1 设置结算类型图3.353 设置结算类型流程用户进入结算类型管理界面，进行结算类型设置，选择结算类型【按项目结算/按病种结算/按疾病分组/按人头结算/按床日结算】，选择相应的统筹区，选择相关标准【国家标准/省级标准】后，录入相关参数信息，保存并提交。提交时系统对相关数据进行后台数据校验，若校验失败，系统提示错误，返回到录入界面进行参数修改，若校验成功，则提交成功。3.3.8.5.2 结算参数管理图3.354 结算参数管理流程国家和地方医保工作人员进入结算参数管理界面，进行结算参数配置，选择结算种类【通道式/三段式/按定额/按限额/按项目明细】，选择相应的统筹区，录入相关参数信息232、，保存并提交。提交时系统对相关数据进行后台数据校验，若校验失败，系统提示错误，返回到录入界面进行参数修改，若校验成功，则提交成功。3.3.8.5.3 国家支付标准管理图3.355 国家支付标准管理流程国家和地方医保工作人员进入国家支付标准管理界面，进行国家支付标准管理，选择待管理的标准，新增或修订标准内容，保存并提交修订结果。提交时系统对相关数据进行后台数据校验，若校验失败，系统提示错误，返回到新增或修订标准内容界面进行标准内容的修改，并进行修改后提交。若校验成功，则提交成功。3.3.8.5.4 支付模型管理图3.356 支付模式管理业务流程国家和地方医保工作人员进入支付模型管理界面，进行支付233、模型管理，新增/变更支付模型，选择对应的结算类型，然后选择结算种类，保存并提交支付模型。提交时系统对支付模型进行后台实时校验，若校验失败，系统提示错误，返回到选择结算类型界面进行修改，提示修订内容，进行修改后提交。若提交成功，则系统保存该支付模型数据。3.3.8.5.5 省级支付参数管理图3.357 省级支付方式管理流程进入省级支付参数管理，进行省级支付参数管理，选择已建立的支付模型，然后选择相应的统筹区，录入该统筹区的相关参数，系统对相关参数即时保存，完成录入后保存并提交。提交时系统对相关录入数据进行后台实时校验，若校验失败，系统提示错误，返回到选择录入相关参数界面进行修改，提示修订内容，进234、行修改后提交。若提交校验成功，则提交成功。3.3.9 医疗服务价格管理系统业务需求3.3.9.1 业务描述随着参保人数的增加、涉及的医疗机构和业务的扩展，相关的业务数据的稽核问题的突显，数据种类繁多，依靠单纯的手工统计操作会造成更大的工作量。为适应社会主义市场经济体制的要求，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进医疗卫生事业健康发展，规范医疗服务价格行为，必须建设一套信息化系统来满足现有的需求。通过信息技术手段，完成医疗项目服务价格信息化管理，为管理部门、各医疗机构提供实用型工具性软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率，为政府管理部门进行决策提供数据信息以及技术手段的全面支持。3.3.9.2235、 边界分析医疗服务价格管理系统边界条件如下图所示：图3.358 医疗服务价格管理系统（1）医疗服务价格管理系统的主要用户包括国家和地方医保工作人员。（2）医疗服务价格管理系统需要调取基础信息管理系统的相关基础信息数据，并将价格管理后的数据记录入基础信息管理系统的相应目录，包括药品、医用耗材、医疗项目的目录等。（3）跨省异地就医管理系统需要调取医疗服务价格管理系统中的医疗服务价格数据作为跨省异地就医业务管理的业务办理数据。（4）公共服务系统需要调取医疗服务价格管理系统的医疗服务价格数据进行展示并为公众提供医疗服务项目价格查询。（5）省级医保系统与医疗服务价格管理数据进行对接，并从医疗服务价格管理236、系统中获取国家医疗服务统一的价格数据，同时将各地医疗服务价格数据上传到国家平台。3.3.9.3 业务模型医疗服务价格管理系统业务模型如下图所示：图3.359 医疗服务价格管理系统业务模型医疗服务价格管理系统主要用于支撑医疗保障管理部门及各医疗机构实现对医疗服务价格管理，可大大提高定价过程和数据统计过程的工作效率。通过全国标准医疗服务项目目录建设、省级价格管理系统和综合报表查询分析等功能，实现对国家医疗服务价格的统一管理。 省级价格管理系统是为各省级医保局实现省内医疗服务价格管理的系统管理平台，为各省构建标准化的医疗服务价格管理体系提供信息化能力支撑。 XX医疗保障局统一制定全国医疗服务目录标准237、及管理规范，一方面为各省医保局管理医疗服务价格定价提供重要参考依据，另一方面实现全国医疗服务目录全业务流程管理的标准化和规范化。3.3.9.4 功能列表医疗服务价格管理系统功能列表如下：医疗服务价格管理系统功能表 表3.39一级功能二级功能说明省级价格管理省级临时目录管理通过与国家医疗服务价格管理系统对接，实现定期标准医疗服务价格目录获取功能。并同步完成对本省标准目录的维护更新。省级价格资料审核根据本省实际情况，采集并录入各医疗服务项目成本信息。参考价格信息管理通过与国家医疗服务价格管理系统对接，实现获取相关省份医疗服务项目价格公布信息。省级专家评审结果记录对专家评审结果信息进行记录。省级价格238、测算针对专家评审通过的医疗服务项目，并结合各成本测算情况及相关省份价格公布信息，测算制定医疗服务项目价格。省级价格审核对测算的价格进行审核，审核通过可进行应用并信息公开。省级价格信息发布对审核通过的信息进行发布。通知相关单位进行信息更新。省级价格信息上报根据国家和省级管理要求，对已发布的价格信息向XX医疗保障局进行上报。全国标准医疗服务目录管理拟订标准目录信息对待专家论证的标准医疗服务项目信息进行维护。专家论证评审记录对不同批次的专家论证结果信息进行登记保存。制定标准目录根据各方审核结果及专家评审意见，维护标准目录信息。标准目录信息发布发布选定范围的标准目录信息，同时向各省份完成标准目录信息推239、送服务。各省发布价格信息采集与发布采集各省份发布的价格信息，并根据管理规范向各省共享，帮助各省份进行医疗服务项目的价格测算。综合报表查询综合报表查询提供对XX医疗保障局医疗综合报表查询3.3.9.5 业务流程3.3.9.5.1 拟订价格标准目标拟定价格标准目标业务流程如下图所示：图3.360 拟定标准目标业务流程操作人员通过医疗服务价格管理系统登录，进入拟定价格标准目标界面。录入待评审医疗服务项目相关数据。完成录入后，保存并提交医疗服务项目数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.2 专家论证评审记录专家论证240、评审记录业务描述如下：图3.361 专家论证评审记录业务流程操作人员通过医疗服务价格管理系统登录，进入专家论证评审记录界面。设置评审批次， 录入专家名单、评审日期等相关信息，通过数据筛查选择一条或多条医疗服务项目，录入对应评审意见。完成录入后，保存并提交医疗服务项目评审数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.3 建立价格标准目录建立价格标准目录业务流程图如下图所示：图3.362 建立标准目录业务流程操作人员通过医疗服务项目价格管理系统登录，进入建立标准目录界面。选择一个或多个已评审批次，通过数据筛查批量选择241、医疗服务项目，设置对应标准目录适用范围等属性数据，完成录入后，保存并提交标准医疗服务项目数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.4 发布价格标准目录发布标准目录的业务流程如下图所示：图3.363 发布标准目录业务流程操作人员通过医疗服务价格管理系统登录，进入发布价格标准目录界面。通过设置筛查条件查询数据，批量选择医疗服务项目，设置发布相关属性数据，完成设置后，保存并提交发布的标准医疗服务项目数据。提交时系统对相关数据进行审核，若审核失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若审核成功，则审核通过并正式发布242、。3.3.9.5.5 省级临时价格目录管理1、新增目录图3.364 新增目录管理操作人员通过医疗服务价格管理系统登录，选择省级临时目录管理，进入新增目录界面。通过设置筛查条件查询数据，选择医疗服务项目种类，录入医疗服务项目名称，设置生效时间。完成设置后，提交新增医疗服务项目数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。2、变更目录图3.365 变更目录业务流程操作人员通过医疗服务项目价格管理系统登录，选择省级临时目录管理，进入变更目录界面。通过设置筛查条件查询数据，选择医疗服务项目，修订医疗服务项目相关属性。修订完成后，提交变更243、医疗服务项目数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.6 录入医疗服务项目成本资料图3.366 录入医疗服务项目成本资料流程操作人员通过医疗服务项目价格管理系统登录，进入录入医疗服务项目成本资料界面。通过设置筛查条件查询数据，选择医疗服务项目，进入对应成本管理界面，填写各项成本参数。填写完成后，提交录入数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.7 省级测算医疗服务成本图3.367 省级测算医疗服务成本流程操作人员通过医疗服务244、项目价格管理系统登录，进入省级测算医疗服务成本界面。通过设置筛查条件查询数据，选择医疗服务项目，选择对应测算算法，设定各类参数，生成测算结果。选择生成后，提交时系统对校验测算结果的合理性进行验证，若验证不合理，系统提示原因，返回到录入界面重新测算。若验证合理，则提交成功并保存。3.3.9.5.8 省级专家论证评审记录图3.368 省级专家论证评审记录流程操作人员通过医疗服务项目价格管理系统登录，进入省级专家论证评审记录界面。选择评审批次，录入专家名单、评审日期等相关信息，通过设置筛查条件查询数据，选择一条或多条医疗服务项目，录入对应评审意见。填写完成后，提交录入数据。提交时系统对相关数据进行验245、证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.9 省级医疗核定医疗服务项目价格省级核定医疗服务项目价格流程如下：图3.369 省级核定医疗服务项目价格操作人员通过医疗服务项目价格管理系统登录，进入省级核定医疗服务项目价格界面。通过设置筛查条件查询数据，选择医疗服务项目，进入价格核定界面，核定或修订价格录入对应评审意见，提交核定结果。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交并保存。3.3.9.5.10 省级医疗服务项目发布省级医疗服务项目发布流程如下：图3.370 省级医疗服务项目价格发布246、流程操作人员通过医疗服务项目价格管理系统登录，进入省级医疗服务项目价格发布界面。通过设置筛查条件查询数据，选择医疗服务项目，进入价格发布界面，发布医疗服务项目价格，则提交并保存。3.3.10 信用评价管理系统业务需求3.3.10.1 业务描述按照国家社会信用体系建设的要求，针对参保单位、医保定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体建立医疗保障信用评价管理制度，通过制定科学合理的信用评价指标标准，结合定点医药机构考核评价和医师定期考核，加大对定点医药机构、参保人员等违规、欺诈骗保及药品生产和流通企业租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品、商业贿赂、价格247、欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为的惩戒力度，培育诚信医疗服务体系，确保医疗保障资金的安全运行可制度健康发展。信用评价管理系统在医疗保障信用评价管理制度的基础上，通过建立评价指标体系，构建信用综合评价模型，运用大数据运算对医疗保险管理全过程参与主体在相关过程中的行为分析，并对各主体分类进行信用等级评定。根据评定结果公布黑红名单，结合调整基金预算分配、限制采购、取消协议或资质、同步国家信用体系平台等多层次全方位的评价结果运用，促使各医疗保障参与对象遵守基本医疗保险制度规定，履行约定义务，诚信经营，诚信诊疗就医，促进医保基金安全运行。3.3.10.2 边界分析图3.371 信用评价管理248、系统业务需求信用评价管理系统主要由国家和地方医保工作人员使用，部分功能面向省级用户开放，系统运行与使用过程中需要与跨省异地就医管理系统，运行监控中系统，支付方式管理系统，基础信息管理系统，公共服务系统，决策分析大数据应用以及其他省级业务平台进行数据交换与服务调用，同时与卫健、公安等其他外部政府职能之间进行服务交互。3.3.10.3 业务模型图3.372 信用评价管理系统业务模型信用评价管理系统主要是对当前XX医疗保障局规划建设的各个信息系统中涉及的参保人、定点医药机构和照护机构、执业人员、供应商等各个参与元素征信信息进行统一的管理，具体包括信用评价系统使用的相关征信数据采集，数据变更含手工采集249、和批量采集，以及影响信用的处罚信息上报与审核，分析后的征信数据发布，最后就是个体征信和机构征信的分析。在信用评价系统中使用与涉及到的业务模型包括参保人信息、参保单位信息、医疗机构信息、执业护士信息、执业医师信息、处罚信息，违规信息、投诉信息、卡信息、就诊信息、处方信息、费用结算信息、荣誉奖励信息。3.3.10.4 功能列表信用评价管理系统的功能列表如下：信用评价管理系统功能表 表3.310一级功能二级功能说明收集征信信息消息推送和文件服务提供针对局本级工作人员的业务系统消息提醒和相关文件推送服务定点医药机构和照护机构数据变更定点医药机构和照护机构数据变更定点医药机构和照护机构数据变更执业人员数250、据采集执业人员数据采集执业人员数据采集执业人员数据变更业务执业人员数据变更业务执业人员数据变更业务处罚信息上报处罚信息上报处罚信息上报征信发布征信发布征信发布通用审核通用审核通用审核征信分析个体征信分析对参保人，执业人员，等独立个体进行征信分析机构征信分析对两地机构，供应商等机构进行征信分析征信评价建模征信模型管理对征信评价模型进行统一管理，包括对模型的启用、停用和管理等。模型启用模型停用征信评价建模征信指标管理征信指标管理包括对各项征信指标的统一管理，包括个人、医保医师、定点医药机构、药品医用耗材供应商、流通配送企业的征信指标数据。3.3.10.5 业务流程3.3.10.5.1 定点医药机构251、和照护机构信息采集1、手工采集图3.373 手工采集流程业务需求地方医保业务经办人员通过信息评价系统登录，进入定点医药机构信息管理录入界面，选择页签（医院信息管理、药店信息管理）。点击新增按钮后录入定点医药机构相关数据。完成录入后，保存并提交机构数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误信息，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交成功进入后续审核流程。2、批量导入流程图3.374 批量导入流程操作人员通过信息评价系统登录，进入定点医药机构信息管理批量导入界面，选择页签（医院信息管理、药店信息管理）。选择需导入的按标准采集模版录入的EXCEL文件保存并提交。在导入提交的过程252、中实时校验，若验证失败，系统提示错误信息并返回生成待修订的EXCEL文件供下载。若验证成功，则提交成功进入后续审核流程。3.3.10.5.2 执业人员数据采集1、手工采集流程执业人员手工数据采集业务流程如下图所示：图3.375 执业人员手工数据采集地方操作人员通过信息评价系统登录，进入执业人员信息管理录入界面，选择页签（医师信息管理、护师信息管理、技师信息管理、药师信息管理）。点击新增按钮后录入执业人员相关数据。完成录入后，保存并提交人员数据。提交时系统对相关数据进行验证，若验证失败，系统提示错误信息，返回到录入界面进行修订。若验证成功，则提交成功进入后续审核流程。2、批量导入流程执业人员批量253、数据采集业务流程如下图所示：图3.376 执业人员批量导入业务流程操作人员通过信息评价系统登录，进入执业人员信息管理批量导入界面，选择页签（医师信息管理、护师信息管理、技师信息管理、药师信息管理）。选择需导入的按标准采集模版录入的EXCEL文件保存并提交。在导入提交的过程中实时校验，若验证失败，系统提示错误信息并返回生成待修订的EXCEL文件供下载。若验证成功，则提交成功进入后续审核流程。3.3.10.5.3 执业人员数据变更图3.377 执业人员数据变更业务流程操作人员通过信息评价系统登录，进入执业人员信息管理界面，选择页签（医师信息管理、护师信息管理、技师信息管理、药师信息管理）。填写相关254、查询条件后点击查询按键，选择要修改的执业人员记录。通过点击变更按钮进入属性修订界面，修订相关属性保存并提交变更数据。提交时系统对相关数据进行实时验证，若验证失败，系统提示错误信息，返回到属性修订界面进行再次调整。若验证成功，则提交成功进入后续审核流程。3.3.10.5.4 处罚信息上报处罚信息上报业务流程如下图所示：图3.378 处罚信息上报业务流程操作人员通过信息评价系统登录，进入监控处罚管理处罚信息上报界面，选择页签（机构处罚管理、执行人员处罚管理）后点击新增按钮进入处罚管理界面。先选定处罚对象后再选择处罚类型，设定处罚内容和时间上传附件后保存并提交数据。提交成功进入后续审核流程。3.3.255、10.5.5 征信发布征信发布业务流程如下图所示：图3.379 征信发布业务流程操作人员通过信息评价系统登录，进入征信发布管理发布界面，点击新增按钮后进入发布管理界面。通过选择征信发布类型后，点击查询按钮进入征信数据批量选择界面。通过多选框选择待发布征信信息，点击提交后生成发布征信信息批次。3.3.11 跨省异地就医管理系统业务需求3.3.11.1 业务描述跨省异地就医管理系统以“执行参保地待遇算法、就医地目录为主”、“采用就医地业务处理流程”和“定点医药机构和照护机构属地化管理”为基本原则，调用基础信息管理系统的基础信息实现跨省参保人员就医费用即时结算、定点医药机构和照护机构费用审核和定期拨256、付、地区间定期清算划拨和稽核管理；建立跨地区医保联网结算业务协同机制和工作流程，通过信息平台实现各地区之间的业务协同办理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的医疗费用即时结算服务。跨省异地就医管理系统支持多种就医凭证（身份证、社保卡、电子凭证），为群众提供更多样化的结算方式。3.3.11.2 边界分析图3.380 跨省异地就医管理系统边界图省级异地就医系统通过跨省异地就医管理系统办理跨省异地就医业务，并通过局本级跨省异地就医管理系统实现数据交换和业务流转，包括地区间医疗费用清算等业务。3.3.11.3 业务模型跨省异地就医管理系统的业务模型如下：图3.381 跨省异地就医管理系统业务模257、型跨省异地就医业务包括跨省异地就医交易服务、异地就医结算、异地就医公共服务、问题协同处理、统计分析等。（1）异地就医交易服务提供实时交易转发、数据路由、数据同步、交易对账等功能，满足异地住院登记、费用明细上传、费用结算等业务办理需要。（2）异地就医结算业务是进行跨省异地就医的统一清算，并作为跨省异地就医的基金支付依据。（3）异地就医公共服务业务是向社会公众提供各类异地就医公共服务政策查询、公共服务办理。（4）问题协同处理是针对跨省异地就医业务办理过程中出现的需要各省共同处理的问题，建立各省之间的问题协同处理渠道。（5）统计分析业务是针对跨省异地就医业务进行统计分析，并输出相应结果。3.3.11258、.4 功能列表跨省异地就医管理系统的功能列表如下：跨省异地就医管理系统功能表 表3.311一级功能二级功能说明实时交易服务结算类交易指正向的异地就医交易服务，含入院登记、登记信息修改、费用预结算、费用结算、门诊挂号、药店购药预结算、药店购药结算等反交易业务指结算类交易的反向业务，通过反交易业务科取消结算类交易的办理结果事务补偿业务用于系统处理异常、网络延时或中断等原因，导致多个系统间结算的数据不一致，以实际发生业务为准，恢复到多方一致的数据状态。查询类业务对省级系统提供的查询类交易，不产生业务数据辅助类业务主要包含对账和服务状态监测交易上传类业务省级系统可通过上传类业务将数据上传至国家平台系统259、主动推送类由国家系统主动向省级系统推送信息下载类业务省级系统从国家平台下载数据社保卡、居民身份证业务与社保卡、居民身份证相关的鉴权等业务XX医疗保障局与省平台双向接口开通开通省平台：拟开通省需提供测试报告等相应材料申报，XX医疗保障局确认后开通，可以单独开通就医省或者参保省，也可同时开通。在XX医疗保障局，省平台编号统一使用省行政区代码就医管理省银行账户信息录入省跨省异地就医管理系统录入预付金账户信息和省级清算账户信息省间直接结算状态预付金红色预警以后，就医省向XX医疗保障局提出暂停跨省实时结算申请，XX医疗保障局及时处理。当预付金不足支付时，参保省应及时调增拨付到账，如不及时调增的，XX医疗260、保障局可以暂停该省跨省异地就医直接结算定点医疗机构管理省级经办机构根据布局合理、方便就医、分步纳入的原则确定本省定点医疗机构后，报XX医疗保障局统一备案。被取消定点资格的，由省级经办机构取消定点资格并报XX医疗保障局统一公布预付金管理首次接入参保省首次开通需要申报预付金金额，国家异地中心受理申请预付金申报参保地预付金申报受理国家异地中心受理申请，受理成功后通知参保省上缴预付金参保地预付金补缴国家异地中心预付金管理发现参保省预付金不足，核定应补金额。通知参保省预付金上缴参保省预付金上缴参保省收到国家跨省异地就医管理系统缴款通知进行预付金上缴就医地预付金紧急申请就医省登录国家跨省异地就医管理系统申261、请预付金紧急额度调增申请就医地年度预付金下拨额度审批国家跨省异地就医管理系统根据上年度实际垫付费用，生成本年度各省预付金下拨额度，审批通过后通知财务向各省预付金下拨国家异地中心国家异地中心受理预付金紧急额度调增申请，审核通过后通知财务进行预付金下拨受理就医地预付金紧急额度调增月清算管理月清算数据生成每月业务周期生成全国各省应收应付明细各省每月应收应付明细确认各省下载应收应付明细，与省跨省异地就医管理系统中数据进行核对，核对无误后在国家平台进行确认各省每月应收应付明细复核国家异地中心对各省确认后的月应收应付总账进行复核各省每月应收应付明细审批国家异地中心对月应收应付总账进行审批生成费用清算付款分262、项明细表的电子签章国家异地中心根据各省已经确认的应收应付信息对全国清算付款分项明细表进行签章，并生成全国跨省异地就医费用清算表打印国家跨省异地就医管理系统已经签章的清算付款分项明细打印国家跨省异地就医管理系统已经签章的清算付款分项明细，省跨省异地就医管理系统可以使用这个进行月清算拨付依据。基金财务管理国家异地中心预付金下拨国家跨省异地就医管理系统财务对就医地进行年度预付金和紧急预付金的下拨国家跨省异地就医管理系统到账确认当国家跨省异地就医管理系统收到参保省的预付金或者月清算费用时，需要在系统中做到账确认就医省平台到账确认当就医省跨省异地就医管理系统收到国家平台的预付金或者月清算费用时，需要在系263、统中做到账确认查询统计业务查询异地就医定点医疗机构查询异地就医统筹区开通查询异地就医人员就诊信息查询异地就医人员医疗费用结算信息查询异地就医审核扣款明细查询异地就医人员就医信息汇总省级经办机构间异地就医费用拨付信息汇总异地就医费用拨付明细信息汇总对账情况查询月清算申请数据查询预付金余额查询收付款查询冲正交易查询统计分析就医费用按期统计就医费用按省份统计（按参保地或就医地）就医费用按医院统计（基金类别）就医费用按医院统计（费用结构）就医费用明细统计在院信息统计医院发生费用经办机构未结算统计已结算但未拨付统计运行监测业务运行监测异地人员流动监测异地费用支付监测预付金预警平台运行监测平台运行故障监测264、平台业务异常监测3.3.11.5 业务流程3.3.11.5.1 异地门诊业务流程异地就医门诊业务流程如下：图3.382 异地就医门诊业务流程参保人首先在参保地经办机构进行异地就医备案，然后到医院就医。系统首先调用异地人员身份识别是否有异地就医资格，如果有就医资格就办理门诊挂号手续。正式结算前可以调用费用预结算进行费用预算。在办理费用结算时直接调用费用结算，T+1就医省跨省异地就医管理系统上传费用明细到国家跨省异地就医管理系统。门诊挂号后如果参保人员选择回参保地手工报销，就调用门诊退号，撤销本次门诊。费用结算后如果发现记账费用有误，就调用门诊退费后重新结算。3.3.11.5.2 异地购药业务流程265、异地购药业务流程如下：图3.383 异地购药业务流程参保人首先在参保地经办机构进行异地就医备案，然后到就医地药店购药。系统首先调用异地人员身份识别是否有异地就医资格，如果有就医资格则可以进行异地购药业务。正式结算前可以调用费用预结算进行费用预算。在办理费用结算时直接调用费用结算，T+1就医省跨省异地就医管理系统上传费用明细到国家跨省异地就医管理系统。费用结算后如果发现记账费用有误，就调用取消购药结算后重新结算。3.3.11.5.3 异地住院业务流程异地就医住院业务流程如下：图3.384 异地住院业务流程参保人首先在参保地经办机构进行异地就医备案，然后到医院就医。首先调用异地人员身份识别是否有异266、地就医资格，如果有就医资格就办理门诊挂号手续。正式结算前可以调用费用预结算进行费用预算。在办理费用结算时直接调用费用结算，T+1就医省跨省异地就医管理系统上传费用明细到国家跨省异地就医管理系统。入院登记后如果参保人员选择回参保地手工报销，就调用无费退院，撤销本次住院。费用结算后如果发现记账费用有误，就调用出院召回后重新结算。3.3.11.5.4 就医省对账流程异地就医省对账流程如下：图3.385 就医省对账流程就医省调取本地出院结算数据向国家异地就医管理系统发起日对账，国家异地就医管理系统向就医省返还明细对账结果。针对当日在国家异地就医管理系统中未完成对账的数据，次日就医省异地就医管理系统下载267、本省未完成的对账数据，当发现国家异地就医平台的就医数据超过局本级的就医数据时，调用冲正交易进行事务补偿，在国家异地就医管理系统和参保省异地就医管理系统完成冲正交易。3.3.11.5.5 参保省对账流程参保省对账流程如下：图3.386 参保省对账流程参保省调用日对账交易与国家跨省异地就医管理系统结算信息进行对账，返回每条对账结果信息（成功、失败、失败原因）；国家跨省异地就医管理系统少的就调用冲正交易进行事务补偿交易，确保数据一致。如果出现金额不一致则需要人工处理。3.3.11.5.6 定点机构上传下载流程定点机构上传下载流程如下：图3.387 定点机构上传下载流程就医省确认跨省异地定点医疗机构后268、需要将定点医疗机构信息上传到国家跨省异地就医管理系统，供参保省跨省异地就医管理系统下载，如果定点医疗机构基本信息有修改的需要将修改的信息上传到国家跨省异地就医管理系统，参保省进行增量下载。国家异地就医平台为公共服务提供异地就医定点医疗机构信息查询。3.3.11.5.7 异地备案登记流程异地备案登记流程如下：图3.388 异地备案登记流程参保省对本省新增/修改的异地备案人员信息及时上传到国家跨省异地就医管理系统，可供就医省下载异地就医目标省为就医省的备案人员信息。国家跨省异地就医管理系统为公共服务提供备案人员查询自己的备案信息。3.3.11.5.8 审核扣款（拒付）流程审核扣款（拒付）流程如下：269、图3.389 审核扣款（拒付）流程就医地经办机构审核人员或者智能审核系统提取异地就医病历、费用明细进行费用审核，审核人员确认审核扣款金额，保存到就医省跨省异地就医管理系统并上传到国家跨省异地就医管理系统，对拒付的审核扣款信息纳入清算数据，参保省可以增量下载审核扣款信息并保存。3.3.11.5.9 预付金收付款流程预付金收付款流程如下：图3.390 预付金收付款流程（1）首次接入预付金申报：参保省首次开通需要申报预付金金额，国家跨省异地就医管理系统受理申请，受理成功后通知参保省上缴预付金，参保省收到通知后进行预付金上缴，国家跨省异地就医管理系统收到银行到账通知后在平台中做到账确认。（2）年度预付270、金征收：国家跨省异地就医管理系统根据上年异地就医费用生成各省的预付金征收额度，审批确认后通知各省预付金上缴，各省预付金上缴后，国家跨省异地就医管理系统等待银行到账通知，收到到账通知后在国家跨省异地就医管理系统做到账确认。（3）补收预付金：国家跨省异地就医管理系统预付金管理发现参保省预付金不足，核定应补金额。通知参保省预付金上缴，参保省预付金上缴后，国家跨省异地就医管理系统等待银行到账通知，收到到账通知后在国家跨省异地就医管理系统做到账确认。（4）就医地预付金紧急申请：就医省发现本省预付金不足当月应支付金额时就及时向国家跨省异地就医管理系统申请预付金下拨额度，国家跨省异地就医管理系统受理审核通过271、后通知财务进行预付金下拨，就医省等待银行到账通知，就医省收到到账通知后在平台中做到账确认。（5）年度预付金下拨：国家跨省异地就医管理系统根据上年度实际垫付费用，生成本年度各省预付金下拨额度，审核通过后通知财务进行预付金下拨，就医省等待银行到账通知，收到到账通知后在国家跨省异地就医管理系统做到账确认。3.3.11.5.10 全国对账清分流程全国对账清分流程如下：图3.391对账清分流程1-2：定点医疗机构与就医地经办机构对账成功后，在就医省跨省异地就医管理系统上申报清算；3：就医省跨省异地就医管理系统将三方对账成功的数据在国家跨省异地就医管理系统上申报；4-7：生成月清算数据，各省进行确认，生成272、月清算台账；8-9：对参保省上缴月清算应付金额，国家跨省异地就医管理系统做收款到账确认；国家跨省异地就医管理系统对就医省进行月清算拨付，就医省经办机构做到账确认。3.3.12 药品和医用耗材招采管理系统业务需求3.3.12.1 业务描述建设国家医保药品和医用耗材招采管理系统，为XX医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑XX医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。3.3.12.2 边界分析药品与医用耗材招采管理系统的边界条件如下图所示：图3.392 药品与医用耗材招采管理系统边界分析（1）273、药品与医用耗材招采管理系统用户包括局本级工作人员、企业（包含特定企业、流通企业和医院）以及省级医保局采购处人员。（2）药品与医用耗材招采管理系统向宏观决策大数据应用系统提供药品和医用耗材采购业务数据。（3）药品与医用耗材招采管理系统向公共服务系统发送药品和医用耗材的采购信息，供公共服务系统展示和查询。（4）药品与医用耗材招采管理系统向基础信息管理系统提供药品编码数据、医用耗材数据，并从基础信息管理系统调取企业数据。（5）药品与医药耗材招采管理系统通过省级医保系统的业务接口网关与省级医保局财务结算系统进行财务结算。3.3.12.3 业务模型图3.393 药品和医用耗材招采管理系统业务模型1、药品274、和医用耗材申报制定规范的药品和医用耗材申报标准流程，制定规范的药品和医用耗材申报体系，统一全国药品和医用耗材申报管理体系。2、国家编码库通过制定标准的编码申报管理和申投诉管理流程，制定全国统一的国家编码库，构建统一的药品、医用耗材、机构编码。为国家级统一监管提供数据支持。（1）统一药品和医用耗材产品编码库通过基础信息管理系统获取全国统一的药品和医用耗材产品编码；涵盖从采购、交易、结算到医保支付的全过程，解决卫生医保药监多个系统药品数据编码不统一的问题，进而有效地进行全流程监管和打击各种骗保套保行为。（2）统一机构编码库通过基础信息管理系统获取全国统一的机构信息编码，包括生产企业、配送企业、医疗275、机构等在平台都具有唯一的机构信息编码，便于从全国维度进行统一的机构管理。（3）统一资质库通过基础信息管理系统获取全国统一资质认证体系，包括机构资质和产品资质。对于在平台上通过审核的资质全部汇总到统一资质库，对于相同企业和产品在不同省市参与平台的招标、采购、交易、结算行为时可以实行统一资质审核，避免重复审核造成的资金和时间的浪费。3、联采管理通过联采管理应用实现对多省、多地之间的药品和医用耗材联合采购进行管理，实现建立统一标准化准入制度。实现对平台内挂网目录的动态调整，同时依托本应用对挂网目录制定最高销售限价和医保支付标准。4、招采管理通过招采管理应用替代以往的招标制度，在采购配送一体化平台建立276、统一标准化准入制度。实现对平台内挂网目录的动态调整，同时依托本应用对挂网目录制定最高销售限价和医保支付标准。（1）招采数据标准通过对接统一编码应用，实现对机构、产品数据进行标准化管理，解决以往招采环节中繁琐的产品申报和资质审核工作，极大提高招采工作的效率。（2）招采项目区域兼容在招采管理应用中发起招采项目需遵循全国统一监管、各级管理单位按需发起的原则。各级管理单位可以根据当地的实际情况发起招采项目。 招采项目通过项目和属地两个维度来实现在全国统一框架进行药品和医用耗材招采工作。 招采项目可以根据管理单位（国家级、省级等）的招采实施文件要求对执行区域、招采目录范围、限价规则、竞价规则、企业资质、277、产品资质进行单独配置，可以向各级别招采管理单位提供高兼容性的招采信息化应用。 招采项目由各级管理单位根据实际需求发起，管理单位级别是从国家级到区县级别的任意一个级别的管理单位。（3）价格推送在药品和医用耗材招采管理系统框架下，带有统一编码的招采挂网价、最高销售限价、医保支付标准数据的挂网数据，可以实时推送到医疗机构HIS系统；为后续交易、结算、医保支付环节提供标准的数据支持；实现从准入、流通、医保全流程的数据监管。5、结算管理系统集成结算支付应用，支持区域管理单位根据地区实际情况制定结算方式。支持医疗机构的医保资金代为支付药品和医用耗材采购货款、支持银行托管代扣、支持医院自主阳光结算。结算应用278、提供了从药品入库后的财务对账、医保代付与自主支付的一系列功能，实现线上直接结算。要做到医疗机构与配送企业在线上直接完成对账以及做到每笔交易线上线下数据完全一致。6、药品和医用耗材采购药品和医用耗材采购应用支持给医疗机构在平台内进行采购下单业务。集成药品采购管理、收退货管理、短缺/备案药品管理等功能；实现医疗机构从院内目录管理、到采购计划审批以及收退货操作的全流程线上操作。医疗机构可以看到支持该片区配送的所有药品和医用耗材，支持医院自主维护谈判价；日常交易流程与院内日常采购流程一致，也可以直接对接医院HIS系统实现下单。7、药品和医用耗材配送药品和医用耗材配送应用支持给配送企业在平台内进行配送业279、务，集成挂网药品维护、库存管理、采购订单跟踪、履约监管、票据管理等功能，实现配送企业从目录维护到接单发货的全流程线上操作。配送企业在平台接单发货时必须填写两票信息，通过平台实现监管。8、综合监管综合监管应用为局本级的监管部门提供一个统一的监管后台，以统一编码贯穿全流程。通过整合招采、交易、结算、医保以及历年执行情况数据，多维度多视角的为全局管理、部门管理、区域管理提供数据统计比对分析。具备发票核验监管、缺货预警、药品和医用耗材使用监管、履约执行与不诚信查处、采购情况公示等多方位预警监管查询功能；提供移动化监管手段，提升日常与综合管理监管工作的效率。3.3.12.4 功能列表药品和医用耗材招采管280、理系统功能列表如下：药品和医用耗材招采管理系统功能表 表3.312一级功能二级功能说明药品和医用耗材申报申报管理药品、医药耗材、企业信息新增、修改、提交审核、撤回等，查看流程进度结果公示查询所有企业药品、医用耗材和企业资料申报被通过公示的结果申投诉管理企业添加申投诉、查看申投诉进度国家编码库国家药品和耗材编码库资料查询，可以查询其他企业及本企业的资料国家编码库申报管理对药品、耗材、企业信息进行申报，申报信息公示后，公示通过后生产国家编码，发布推送给省级医保局。申投诉处理对申报不通过信息进行申投诉，根据申投诉处理流程进行申诉处理。国家编码库对国家药品、耗材、企业编码库资料查询、详情查看、变更、禁281、用、启用联采管理申报管理对企业资料进行新增、修改、提交审核、撤回，并进行申报公示；对企业产品资质进行新增、修改、提交审核及公示。竞价管理多轮竞价加密保存、解密查看配送方案动态调整生产或代理企业申请转配送，及配送方案调整公示挂网状态与价格动态调整生产或代理企业申请价格调整、申请挂网、保持挂网、放弃挂网；挂网状态与价格调整公示配送签约生产企业、配送企业进行配送签约申投诉管理企业根据自己诉求，对本企业或产品信息进行申诉或投诉竞争对手的企业信息及产品信息药品和医用耗材询价管理企业对管理机构发起的询价进行回复招采管理项目管理对招采项目按新增项目、执行区域、选择目录、限价规则、竞价规则、企业资质、产品资质282、项目规则预览等进行管理申报管理药品企业申报后，对企业基本信息、企业资质、产品基本信息、产品资质进行审核，在公示期范围内对企业资料及产品资料进行公示，并在公示后发布生效竞价管理竞价加密后进行统一解密价格发布管理把挂网产品的企业报价、最高销售限价、医保支付标准推送给执行区域内的所有医疗机构及药店招采统计分析通过目录、生产企业维度对招采项目执行情况进行反馈，对挂网情况进行统计分析项目控制台按各个执行区域招采方案，通过计算公式计算差比价，制定对应的最高销售限价规则、医保支付标准计算规则、入选平评审规则。目录管理对招采目录进行管理，也可以在区域间共享药品和医用耗材招采目录。申投诉处理监管机构对企业提交283、的申诉件或投诉件进行处理，并反馈给企业药品和医用耗材询价管理管理机构发起产品询价（价格、采购量、备注），提交给企业采购管理采购申请备案药采中心审核备案采购申请带量采购询价管理管理中心根据目录发药品询价，带价、选择性带量，厂家确认后，自动生成挂网目录；结算管理复核管理有分配人员的医疗机构的数据，按复核人员分发审核；不分复核人员统一抽检，抽检后复核被抽检到的数据，并向结算主管提交发现的不规范数据，通过剩余数据；复核数据要含有两票核验的结果，作为结算复核的依据；两票核验有问题或者复核人员有异议的数据可以直接提交给结算主管复查和确认。结算方案配置根据各区域结算管理机构根据区域特点配置采购与配送的结算方284、案和算法。结算管理对医院采购信息进行结算汇总，与医院和配送企业确认后，汇总生成结算支付信息。复核确认后，发送给电子支付系统。查询统计对药品货款结算委托书提交、审核情况、结算情况、医疗机构及配送企业结算数据进行查询统计。基础管理对药品货款结算委托书、企业结算账户等信息进行管理和审核。药品和医用耗材采购目录管理主要包括院内目录代码、医院采购价维护/院内目录的添加、选择；院内目录与挂网目录的对照，转换比等设置；目录库存信息查询采购管理通过手工、导入或外部接口触发采购下单；备案采购准后转化成采购计划单；审核采购计划，发送配送企业，生产采购订单；支持采购目录外药品或耗材。收货管理医疗机构收货确认、退回申285、请管理。查询统计对采购订单发货、收货情况跟踪；发票信息、两票核验结果、入库信息查询；医疗机构和配送企业交易情况统计分析。基础设置包括收货仓库管理，接口秘钥申请等功能。药品和医用耗材配送目录管理配送企业对药品和耗材目录进行管理，包括大中包装、库存信息订单管理对订单进行管理，包括发货明细数据管理，配送企业确认发货，回填发票号码，发票数据登记（5要素）、导入（5要素）、发票自动核验结果截图。查询统计对药品和耗材历史各月份的配送结算金额、结算率进行查询和统计基础设置接收短信设置，为配送业务员分配医疗机构等综合监管国家级综合监管各省简要数据统计、各省省内各片区交易趋势；项目重点指标分析、国家谈判抗肿瘤药286、品相关指标数据（交易数据概览、地区医保报销比例对比、药品节约费用情况、采购情况对比）；药品交易电子发票监管、交易信息查看、发票查看监管方案定制对监管方案灵活配置功能，数据看板库管理用户授权管理用户授权管理权限分级授权管理监管业务事项的提示与查阅招标/采购/配送/支付业务环节的关键环节进行监管质量监测的报表或调阅质量监测的报表或调阅质量原因退货或使用质量监测采购实际价格的报表或调阅统计业务总览对招标采购阶段的关键业务和关键数据进行统计按区县汇总统计按医疗机构汇总统计按供货药企汇总统计按药品品目汇总统计固定报表3.3.12.5 业务流程3.3.12.5.1 国家编码库申报管理（统一编码流程图）图3287、.394 国家编码库申报管理流程统一编码流程从生产企业提交产品申报开始，局本级工作人员进行审核，然后完成编码下发，厅本级系统接收编码后下发到各地市医疗机构，同时回传下发结果。局本级对下发结果监控。3.3.12.5.2 招标采购流程图3.395 招标采购流程图招采管理单位进入招采系统新建招采项目，选择执行区域后制定招采项目规则；完成目录范围制定、限价规则制定、竞价规则制定、企业资质规则制定、产品资质规则制定后发布招采项目。生产企业对项目进行申报，完成资质审核、报价入选、价格挂网发布、生产配送签约步骤后；招采管理单位发布挂网结果到医疗机构。3.3.12.5.3 交易结算业务流程图图3.396 交易288、结算业务流程医疗机构登录系统完成采购下单操作，配送企业接单发货后医疗机构进行确认入库操作，完成交易流程。配送企业的财务登录系统对已入库的数据提交结算申请，医疗机构会计审核通过后管理单位进行结算复核操作。最终生成对账单给医疗机构和配送企业进行结算对账。管理单位对双方同时确认的金额进行支付完成结算流程。3.3.13 公共服务系统业务需求3.3.13.1 业务描述推进“互联网+政务服务”是党中央、国务院作出的重大决策部署。在信息时代，“互联网+政务服务”是提升国家信息化治理能力、建设服务型政府的重要途径，对实现国家治理体系现代化，利用互联网造福国家和人民具有重要意义。互联网+行动路线的本质就是以服务289、对象为核心，医疗保障公共服务系统以参保人为中心，以互联网为连结手段，提供标准统一和数据一致的公共服务。全面拓展互联网服务、移动服务、自助服务、经办大厅服务、社区基层服务、定点医疗机构等线上线下各种服务渠道。各服务渠道实时互动、通过业务流程自动化衔接，形成全渠道、全业务、精确化、智能化的公共服务供给体系。“让信息多跑路、让百姓少跑腿”，为人民群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化医保服务。全面整合以窗口、大厅为主要内容的“线下”实体服务手段和以互联网、智能手机、平板电脑、电话、自助服务一体机和社交网络等“线上”虚拟服务手段，全面覆盖医疗保障公共服务内容，真正实现医保业务“一网通办”；同时借290、助公共服务系统的信息化优势，进一步体现业务一体化和区域协同的服务优势，实现公共服务对象的全面覆盖；同时，进一步探索、创新“预约服务”、“物流服务模式”等创新的业务经办和服务模式，以“排队数、排队时间、提交材料、到场次数”等数量性指标为衡量标准，把公共服务系统搭建到“群众身边、群众手中和群众家里”，打造“只进一扇门”、“最多跑一次”的医疗保障服务体系，助力方便快捷、公平普惠、优质高效的国家政务服务体系的构建。全面梳理优化线上业务流程，简化压缩办事环节，对内形成规范化的业务经办规程，对外形成标准化的业务办事指南。采用流程驱动模式，任一渠道受理的各项业务都能以“待办任务”的形式，限期驱动相关责任人员291、及时办理，直至办结。依托统一的数字认证、电子签章、电子证照等技术手段，实现业务经办全程电子化。在各渠道受理业务时，采用电子资料上传加盖电子签章模式，业务档案采集、管理、调阅、签章一体化管理，业务材料信息安全可信传递，实现“无纸化”办公、跨地区业务办理、网上业务办理等。优化资源配置，明确责任分工，通过业务任务调度，让前台事务性经办资源得到最大限度地利用，后台政策性审核审批更加专业、精确。同时通过对任务流程跟踪监管，管理者可以随时、全程监督业务经办环节，更有利于提升内部控制、绩效考核、监督管理的水平，实现过程透明、信息公开和精细化管理。3.3.13.2 边界分析公共服务系统边界条件如下图所示：图3292、.397 公共服务系统边界条件（1）公众、定点医药机构和照护机构通过公共服务系统获取各类医保有关的政策、业务等信息，并通过公共服务系统办理部分医保业务。（2）公共服务系统调取基础信息管理系统中各类医疗保障基础信息。（3）公共服务系统向宏观决策大数据应用系统传送运行数据，包括公众在公共服务系统获取医保公共服务的有关数据。（4）信用评价系统通过公共服务系统发布信用评价的结果信息，并采集公众在公共服务系统上的用户行为数据，作为信用分析的基础数据。（5）运行监测系统监控公共服务系统的运行状况。3.3.13.3 业务模型图3.398 公共服务系统业务模型公共服务系统通过向全国公众提供统一医疗保障公共服务293、，为参保人员提供待遇试算，向参保人员发布医保政策信息，以及帮助参保人员方便参保和就医结算。公共服务系统要做到让参保人在就医过程中可使用移动APP即时结算而无需排队。1、实名身份认证实名身份认证服务将基于公共服务系统构建统一的实名用户身份管理体系，实现“一次注册，全网通行”。建立实名身份认证体系，设置服务权限，在获取服务前先验证使用者是否满足权限要求，防止越权访问，确保个人隐私不被泄漏，相关资金交易业务安全有效。平台身份认证体系包括用户账户管理、用户权限管理、服务权限管理、服务鉴权等内容。面向各类社会服务机构，提供个人实名身份认证服务，支持反欺诈。以医疗保障基本信息为基础，提供基本身份核验、社保294、卡、身份证、医保识别码鉴权功能。在开通基本身份认证、鉴权、网上待遇资格认证（分为纯能力输出和数据融合后的能力输出）、网上业务申办时的关联身份认证。在其他领域提供基本身份认证服务，如开通网上支付业务时的人员身份核验，通过线上医保购药等场景的身份认证。结合服务的重要程度、隐私程度，将服务按访问所需权限划分为四类：访问权限分类表 表3.313类别说明举例公开依法主动公开的服务，不涉及个人隐私。用户可通过部平台直接获取。政策法规、新闻动态、常见问题解答、服务网点查询、用户注册等。实名被越权访问后风险一般，需提供个人身份信息才能使用服务。医保卡申领进度查询、在线申请医疗保障卡、个人自助缴费等。实人被越权295、访问后风险较高，涉及个人隐私信息泄露。需在基础认证的基础上，扩展验证用户身份识别信息。包括隐私程度较高的业务信息查询及网上办事，能提供信息者默认为本人或其授权代办人操作.医保账户余额查询、就医记录查询、购药记录查询、历史缴费记录查询、账户变动通知、待遇发放通知等服务。交易认证被越权访问后风险极高，涉及敏感信息泄露或资金风险。为防止通过“撞库”等方式破解登录密码，需要在每次启动服务前，核验操作者身份在线支付就医费用、在线支付购药费用可以通过多种手段、多种服务提供给不同行业、不同场景的身份认证服务。身份认证服务类型表 表3.314服务商服务类型服务描述医院电子卡、实体卡认证、身份认证医保用户患者医296、院就诊身份认证服务药店电子卡、实体卡认证、身份认证用户在药店购买处方药或者脱卡支付进行的人脸识别身份认证服务商业养老险身份认证、生存验证反欺诈，全国账户统一管理商业健康险身份认证反欺诈，全国账户统一管理银行开户实名身份认证用户银行开通业务身份认证服务第三方支付用户实名身份认证用户在第三方支付公司利用医保卡作为实名认证的一种认证方式2、移动支付在移动支付结算场景中，系统应连接多个结算方：各地医保结算系统、第三方支付、各大银行、商保等，实现“医保+自费+商保”的一站式移动支付结算服务。（1）系统可面向智慧医院或线上药店等医疗、保险、第三方服务机构，提供支撑网上购药结算，医院端的网上挂号、网上门诊结297、算、诊间支付等，将来可进一步支持改进医保个人账户、家庭病床、远程诊疗的相关“医保+自费+商保”的一站式结算服务。在其他领域提供关联的一站式结算服务。（2）系统向医院、药店等提供医保、商保等一站式结算服务。（3）系统向拥有第三方支付牌照的提供医疗服务的企业，提供全国性统一的覆盖多地市的医保统筹、医保个账、商保大病等除自费外的线上统一结算接口服务。（4）系统向无第三方支付牌照的提供医疗服务的企业，提供包含自费支付在内的全国性统一的覆盖多地市的医保统筹、医保个账、医疗救助、商保大病等除自费外的线上统一结算服务。3、基层服务系统向乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室等基层服务机构提供医疗即时结算、转298、诊转院、结算对账、查询统计、报表打印等医疗保障相关业务办理。4、社会监督面向公众提供社会监督网络举报投诉。5、信访服务信访服务支持以下功能：（1）支持接收群众反映信访事项，实现来访案件的登记。（2）支持信访案件进度和办理结果查询。（3）支持群众对信访案件的满意度评价，接收公众监督。6、法规政策查询参保人员可通过门户网站、移动终端和自助终端等，查询发布的相关医疗保障法规政策信息，分类查询医保药品、诊疗项目、耗材、医保病种、定点医药机构等相关标准信息。对于网上发布的法规政策，如果有疑问，可以在法规政策咨询模块中提交自己的问题，工作人员在网站后台系统中回答了该问题后，公众还可以查询问题的解答进度和结299、果。7、待遇试算调用中央后台服务进行待遇试算，中央后台服务通过调用地方医保提供的医保预结算服务进行预结算，并返回预结算结果和结算明细。8、医疗保障处方外购针对医疗保障处方外购系统主要功能包括医保电子凭证管理、医院外购处方上传管理、医保定点药店结算管理、药品配送管理。具体内容如下：（1）医保电子凭证管理医疗保障处方外购管理是处方外购结算服务的核心支撑，具有账户管理、处方管理、用药溯源服务等功能，并对医疗机构、定点药店终端进行管理。（2）医院外购处方上传管理医院外购处方上传管理主要功能是对参保人在医院就诊后，完成外购处方上传医保进行备案服务，主要包括处方上传、处方撤销、处方购药信息回传、统计查询等300、功能。 医院外购处方上传需要经过参保人同意认可，按照医保提供的统一处方上传标准，医院内部完成医生工作站系统的改造，同时保障药房药师合理审方后，触发外购处方向医保系统的上传行为；上传完成后，如果参保人不同意外购或者有其他原因，可以选择撤回处方；外购处方一旦在医保定点药店完成购药结算后，医保中心会根据结算情况进行用药信息回传，从而保障医院内部患者用药数据的完整性。（3）医保定点药店结算管理医保定点药店结算管理主要完成外购处方的医保结算行为，主要功能包括处方购药结算、结算冲销、医保药店清算等功能。参保人持社会保障卡到定点药店结算，通过读卡获取医保中心的外购处方信息，后台完成结算行为；结算完成后，可能301、涉及交易取消等行为，通过结算冲销，完成撤销业务的操作；定点药店接受参保人外购处方结算后，根据医保中心规定的期限和条件，与医保进行结算费用的清算工作。（4）个人购药配送管理药品配送管理主要完成为满足部分参保人需要将药品送到家里的服务，进行的药品配送管理服务。主要功能包括配送管理、收药管理等功能药品与普通物品不同，对配送环节要求比较高，需要详细数据登记与管理，保障可以跟踪溯源，保障参保人用药安全，通过配送管理完成有效的送药登记服务；患者接到配送上门的药品，需要通过用户端收货码进行匹配，必须送药方与收药人完全匹配，才能完成本次交易确认，从而在完成处方外购便捷买药服务的同时，保障用药安全。9、参保缴费302、信息查询与核验参保缴费信息是参加各类保险在缴纳保费后所取得的缴费的信息，一般情况下特指医疗保险、生育保险、照护保险的参保缴费信息。（1）用户通过身份验证并开通参保缴费查询与核验功能，居民可通过网站、APP、第三方平台例如微信支付宝，按照险种分类进行查询以下内容：（2）支持查询个人缴费记录凭证；（3）支持按凭证号查询核验缴费凭证的真实性。10、个人医疗待遇申请参保人员可通过门户网站、移动终端等登录个人账号，申请门慢、门特、特检特药、申请、变更门诊定点机构等待遇。11、异地就医网上查询用户通过身份验证并开通异地就医网上查询功能，可查询以下信息，具体包括：（1）支持政策法规的简单查询、高级查询及浏览303、。并提供打印预览及打印功能，同时提供法规政策目录结构图，可以点开，自行查看政策法规的层次结构。（2）支持办事流程、异地定点、备案信息、异地就医结算信息查询；（3）支持公共查询内容为已开通的跨省异地就医地区和定点医疗机构，以及各参保地经办机构信息；（4）支持查询个人跨省异地就医登记备案信息和跨省异地就医费用明细。12、异地就医网上经办异地就医网上经办是为进一步优化办事流程，推进“不见面”审批事项改革，提高医保经办效率和参保人员满意度，让参保人员感受到“信息多跑路，群众少跑腿”的便利。长期异地安置退休人员、长期异地居住人员及长期外派异地工作人员可通过本系统申请异地就医备案，无需再领表、填表、居住地304、定点医疗机构及医疗保障部门盖章，参保地医疗保障部门备案等多个环节来回跑腿办理，实现即申请即办理，明显缩短办理时限。具体实现功能包括：（1）备案表登记：备案信息包括姓名、性别、险种、人员类别、登记类别（新增/变更）、社会保障号、社会保障卡卡号、参保地家庭住址、异地联系地址、联系电话、转往地区、医疗机构等。（2）异地定点医疗机构查询：支持查询所属行政区（省、市、区）、医疗机构名称、医院等级、医疗机构分类、医疗机构编码以及地址信息。（3）异地就医经办机构查询：支持查询所属行政区（省、市、区）、经办机构名称以及联系地址等。（4）统筹区开通信息查询：支持查询所属行政区查询（省、市、区）、参保地开通标志、305、就医地开通标志、住院开通标志、门诊开通标志、药店开通标志等。（5）办理事项进度查询：支持查询办理事项进度中各个节点的办理情况，包括：签收、待办、受理、完成等。（6）注册用户在互联网上对经办机构及其工作人员业务办理进行评价，对医疗机构及其工作人员的某次具体就诊业务进行评价。（7）注册用户可以对经办机构或医疗机构进行投诉。13、个人身份信息查询用户通过身份验证并开通个人身份信息查询，可通过对外公众微信、公众健康门户查询自己的以下信息，具体包括：（1）查询个人基本信息、个人参保的医疗保险险种、各险种的参保缴费信息；（2）查询医保账户信息；（3）查询待遇所属期、待遇发放金额、发放时间、发放状态。（4）306、查询展示参保个人的医保参数包括，社会保险编号、单位、姓名、性别、出生日期、身份证号码、参保时间、截止缴费时间、缴费基数、险种、个人参保状态等。（5）支持查询参保个人的明细数据。（6）查询个人就医记录。（7）查询个人用药、检验检查记录。（8）查询医疗消费明细。14、公共服务运行监测公共服务运行监测，主要实现以下功能：（1）服务监测：实现对各服务渠道、公共服务信息平台和业务系统服务响应状态的监控管理。（2）行为数据采集：采集用户行为数据，为系统优化、服务改进提供数据支撑。（3）服务质量监控：对电话等服务的质量进行监控，实现部、省、市三级电话咨询服务系统的互联互通，实时掌握相关服务数据，建立问题反馈307、和交流学习机制，强化考核评价。3.3.13.4 功能列表公共服务系统功能列表如下：公共服务系统功能表 表3.315一级功能二级功能说明实名身份认证注册建立实名身份认证体系，设置服务权限，在获取服务前先验证使用者是否满足权限要求，防止越权访问，确保个人隐私不被泄漏，相关资金交易业务安全有效。登录实名认证密码找回短信认证移动支付医保线上支付连接多个结算方：各地医保结算系统、第三方支付、各大银行、商保等，实现“医保+自费+商保”的一站式移动支付结算服务。医保扫码支付（主扫）医保扫码支付（被扫）基层服务系统医疗即时结算向乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室等基层服务机构提供医疗即时结算、转诊转院、结308、算对账、查询统计、报表打印等医疗保障相关业务办理。结算对账查询统计报表打印卡密码修改特殊审批申报目录对照社会监督面向公众提供社会监督网络举报投诉。面向公众提供社会监督网络举报投诉生成任务关联智能审核监控系统生成任务信访服务来访案件登记实现来访案件的登记，提供信访案件进度和办理结果查询以及群众对信访案件的满意度评价，接收公众监督生成任务关联智能审核监控系统生成任务信访案件进度和办理结果查询信访安监满意度评价法规政策查询法规政策查询参保人员可通过门户网站、移动终端和自助终端等，查询发布的相关医疗保障法规政策信息，分类查询医保药品、诊疗项目、耗材、医保病种、定点医药机构等相关标准信息。法规政策咨询法309、规政策解读发布待遇试算医保预结算服务向公众提供个人待遇试算功能医疗保障处方外购服务医保电子凭证管理针对医疗保障处方外购系统，实现医保电子凭证管理、医院外购处方上传、下载管理、医保定点药店结算管理、药品配送管理医保外购处方上传管理医保外购处方下载管理医保定点药店结算管理药品配送管理参保缴费信息查询与核验参保缴费信息查询用户通过身份验证并开通参保缴费信息查询与核验功能，居民可通过网站、APP、第三方平台查询个人参保缴费信息参保缴费信息核验个人医疗待遇申请门慢、门特申请参保人员可通过门户网站、移动终端等登录个人账号，申请门慢、门特、特检特药、申请、变更门诊定点机构等待遇。特检用药申请变更门诊定点机构310、异地就医网上查询办事流程信息查询提供异地就医办理流程、国家政策、地方政策等各类政策信息的网上查询异地定点信息查询异地就医定点医疗机构查询备案信息查询异地就医结算信息查询异地就医网上经办备案表登记长期异地安置退休人员、长期异地居住人员及长期外派异地工作人员可通过本系统申请异地就医备案，无需再领表、填表、居住地定点医疗机构及医疗保障部门盖章，参保地医疗保障部门备案等多个环节来回跑腿办理，实现即申请即办理，明显缩短办理时限。异地定点医疗机构查询异地就医经办机构查询统筹区开通信息查询办理事项进度查询经办机构及其工作人员业务办理情况评价经办机构或医疗机构投诉个人身份信息查询个人基本信息查询通过对外公众服311、务APP、公共服务门户查询个人信息。个人参保信息查询个人缴费信息查询个人医疗账户信息查询个人医疗待遇信息查询个人就医记录信息查询个人医疗消费信息查询公共服务运行监测服务监测实现对公共服务运行监测系统的所有服务数据进行监测和行为数据采集以及服务质量的而监控行为数据采集服务质量监控信息发布信息发布将信用评价平台、药品与医药耗材招采管理系统的数据进行汇总后在公共服务系统进行统一展示本省特色信息查询本省特色信息查询公众通过公众服务平台查询本省特色信息查询卡（码）或密码挂失卡或密码紧急挂失实现对于公众医保卡，信息码，账户密码的紧急挂失、挂失回退、挂失进度查询等业务的办理。卡（码）或密码挂失回退卡（码）或312、密码挂失后业务办理情况查询3.3.13.5 业务流程3.3.13.5.1 实名认证身份实名认证身份流程如下图所示：图3.399 实名认证流程（1）用户发起登录请求；（2）系统后台发起实名认证流程；（3）对于在平台上有账号的用户，完成认证并显示登录成功；（4）对于平台上没有账号的用户，则发起第三方认证，认证成功后显示登录成功。3.3.13.5.2 移动支付移动支付流程如下图所示：图3.3100 移动支付流程（1）用户生成身份证二维码，并提供给医院；（2）医院通过二维码，获取用户身份信息；（3）医院基于用户身份信息及账号，完成出院结算或门诊结算；（4）平台调用第三方支付接口，完成相关结算的支付。3313、.3.13.5.3 社会监督社会监督流程如下图所示：图3.3101 社会监督流程（1）用户完成相关举报登记，并发起社会监督举报流程；（2）后台对监督举报进行处理，并向用户同步处理流程进度；（3）向用户回复举报处理结果。3.3.13.5.4 信访服务信访服务流程如下图所示：图3.3102 信访服务流程（1）用户完成相关信访案件登记，并发起信访流程；（2）后台对信访案件进行处理，并向用户同步处理流程进度；（3）向用户回复信访案件处理结果。3.3.13.5.5 业务查询业务查询流程如下图所示：图3.3103 业务查询流程（1）用户选择需要查询的业务类别，包括法规政策查询、参保缴费信息查询、异地就医查询、信访案件查询等，并发起相关查询；（2）