1、医院营养科管理制度（餐饮、仪器设备等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章营养科工作制度（规章制度）临床营养科应当建立、健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。一、营养查房制度临床营养科应对采取特殊营养治疗及肠内肠外营养支持等的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。主任营养医师每周查房不少于次，副主任营养医师每周查房不少于次，主治医师每周查房不少于次，住院医师每天查房不少于次。营养技师、营养护士或营养师助理（营养士）应配合临床2、营养医师，了解患者进食、治疗的情况，进行膳食评估，按临床营养医师开具的饮食医嘱和营养处方拟定相应食谱，由管理营养师（由临床营养师轮岗）监督执行。临床营养医师和营养技师（士）应每日按时查房，询问病人营养药品、制剂的使用和进食情况，仔细体检，认真阅读临床病历，与临床医生进行有效沟通，共同拟定整体诊疗方案和营养监测计划。及时记录体格检查和辅助检查资料，按病历书写规范要求书写病程录和营养病历，并根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。在营养查房时，应着装整洁，严肃认真，遵守各项技术操作规范，遵守医务人员的职业道德。在营养查房时，应对应用营养支持的3、病人明示营养治疗的风险和营养制剂报销情况，耐心解答患者提出的有关营养治疗的相关问题。二、营养咨询门诊工作制度临床营养科每周至少应开设营养咨询门诊个半天，有条件的医院可酌情增加门诊次数。临床营养（医）师应做好开诊准备工作，着装整洁，按时出诊，坚守岗位。临床营养（医）师应按病历书写规范要求书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。临床营养（医）师在营养门诊时应严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。营养门诊的检测设备、设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。门诊处方的非药品类营养治疗产品（医疗食4、品的鉴定、审核、收费标准后续由卫生部、卫生厅完成）应统一管理、发放，做到有规范、有记录。营养咨询门诊应按医疗机构收费标准规定（待完善）合理收费。三、营养治疗医嘱执行制度临床营养（医）师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、肠外营养制剂。营养技师（营养师）根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。营养技师、管5、理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。营养技师（营养师）应至深入各病区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱的有效执行。四、肠外营养配制室工作制度医院无静脉配置中心的临床营养科可设肠外营养配置室。肠外营养配制室负责全院肠外营养制剂的配制工作。工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配置操作。肠外营养配制室禁止无关人员进出、逗留。营养护士应根据营养治疗医嘱在消毒后的层流净化台内进行肠外营养制剂的配置6、，严格执行无菌操作，按照规定的配液流程进行营养制剂的配制；及时标注配制时间、配制标签和配制人；配制完毕后，每份液体使用注射器留样，标注患者信息和配制时间后，置冰箱密封保留小时。营养护士应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。营养护士全部配制工作完成后，应进行常规消毒。定期进行空气、层流台桌面等物品细菌培养。凡细菌培养结果不符合配制要求，应及时汇报，经整改达标后再恢复使用。营养护士应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，仪器设备7、的使用应遵守有关规定，注意仪器设备的维护与保养。五、肠内营养配制室工作制度肠内营养配制室负责医院肠内营养制剂的配制工作。工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配置操作。肠内营养配制室禁止无关人员进出、逗留。配置前应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂；配置中仪器设备的使用、操作应遵守有关规定；配制好的肠内营养制剂应分装入消毒过的专用容器中，再次对制剂质量、发放对象检查确认后方可分发。遵守食品卫生和安全的要求，配置好的制剂实行留样制度。肠内营养制剂的分发应有交接制度，由交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录。营养护士或营养8、技师（营养师）应根据药品、食品等管理规范，注意仪器设备的维护与保养。六、营养食堂（治疗饮食配置室）工作制度临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。营养食堂（治疗饮食配置室）在临床营养科领导下负责基本膳食、治疗膳食、试验膳食和代谢膳食的制作和分发工作。营养食堂（治疗饮食配置室）应严格执行中华人民共和国食品安全法等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立、健全各项工作的规章制度及岗位责任制。营养技师、营养师编制的治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少9、营养素损失。专业操作人员应按营养技术人员编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作，并在管理营养师核查确认后，负责治疗膳食的保温及分发工作，实行留样制度。管理营养师应遵守营养治疗核对制度，做好治疗膳食的质量监控，对制作好的治疗膳食的质量、发放对象检查确认后方可分发并做好记录。营养食堂仪器设备的维护与保养应由专人负责，建立固定资产使用、维修档案。七、营养代谢实验室工作制度营养代谢实验室应保持整洁，实验台及地面应随时保持干燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结束应及时进行清理，做好实验室安全工作。、实验人员操作前后应清洁双手。、实验工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保证实验工作顺10、利进行。、指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过营养代谢实验室负责人同意。、指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。、实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。、实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。八、营养宣教制度制定各种医院饮食种类、收费标准和适应证、禁忌证，编印临床营养使用手册，发放给每一位临床医务人员。临床营养有关内容应纳入医院新进人员的岗前培训。临床营养专业人员应在会诊、查房、门诊过程中，及时解11、答病人的营养、饮食问题，有针对性的提供营养方案和建议。定期组织、举办临床医务人员的临床营养业务讲座，积极引进、使用临床营养的新技术，与临床医务人员共同提高医院临床营养的治疗、科研水平。定期举办常见疾病的公益性科普讲座，利用电视、报刊、网站等媒体，进行营养与防病的宣传。九、食品卫生制度依照食品安全法的规定组织医院相关人员参加食品安全培训，学习食品安全法律、法规、标准和食品安全知识，明确食品安全责任，并建立培训档案。建立并执行从业人员健康检查制度和健康档案制度。如发现工作中需接触直接入口食品的工作人员患有食品安全法规定不得从事接触直接入口食品工作的疾病的，应当将其调离到不影响食品安全的工作岗位。建12、立并执行原料验收、生产过程安全管理、储存管理、设备管理、不合格产品管理等食品安全管理制度，不断完善食品安全保障体系，保证食品安全。建立食品档案、进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货票据、记录，票据的保存期限不得少于年。定期维护食品加工、储存、陈列等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施；按照要求洗净、消毒餐具、饮具，并将消毒后的餐具、饮具储存在专用保洁柜内备用，不得使用未经消毒的餐具、饮具。有条件的医院，可以设置快速食品检验或农药残留检测的试纸或设备，进行日常采购食品的验收。发生食品安全13、事故后应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具、设备和现场，在小时之内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并按照卫生行政部门的要求采取控制措施。十、营养病历书写和管理制度临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。病历记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，叙述通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得随意删改、倒填、剪贴。营养（医）师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。门诊病历的书写要求（）要简明扼要：病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现14、病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由营养（医）师书写签字。（）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样记录检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（）二次门诊不能确诊或治疗无效，应请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。（）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历（会诊单）上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。住院营养病历的书写要求（）新入院病人经营养风险15、筛查，确定具备中度以上风险者，或重危病人实行肠内、肠外营养支持者，脏器移植等特殊营养治疗者必须完整书写营养病历。内容包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女病人月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由营养医师书写并签字。（）病历书写时力求完整、准确，要求营养风险筛查或会诊后小时内完成。（）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（）病人营养风险筛查或会诊后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措16、施，并记于病程记录内。（）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理或更改营养医嘱、营养处方时要写明施行或更改的原因、方法和时间。病程记录一般应每天记录次，慢性疾病病情稳定者每天记录次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责书写，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（）凡移交病人交班医师均需在病程记录中书写交班小结。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（）各种与营养代谢相关的辅助检查结果应如17、实记录在营养病历中，营养方案调整应有依据、有分析、有目的。（）病人出院或营养治疗中断，各项记录应在日内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查并签字。营养科参与死亡病例讨论的，死亡讨论记录营养部分由经治医师书写，主治以上医师审查并签字。（）营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不得借阅、复制。营养病历保存期限一般不低于年。十一、进修、实习工作制度营养科工作人员的进修、实习工作由医院相关部18、门根据有关规定统一计划安排。科室要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修、实习人员条件。科室要选派有经验的医务人员指导进修、实习人员。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。进修、实习人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修、实习期间不安排探亲假。科室领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。进修、实习人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬；医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室上报，医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。进修、实习期满，应做好考核19、和书面鉴定，办妥离院手续。第二章营养科各类人员岗位职责一、临床营养科主任（医师）职责在院长领导下，全面负责本科的医、教、研及行政管理工作，是诊疗质量和学科建设的第一责任人。制定本科工作计划及各种规章制度并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊，组织三级营养查房，检查医疗营养的执行情况及效果，与各科医师保持密切联系，不断改进营养治疗工作。负责指导、检查各级人员的营养诊疗工作。带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。教学医院要承担教学、指导实习和进修带教工作，组织在职人员业务培训与技术考核。主持科室管理小组活动及科内各项会议，布置和检查工作，安排科室内的分20、工等。建立健全科室各项规章制度以及节约措施，并监督执行。负责本科室工作人员技术考核和思想教育工作，提出升、调、奖、惩意见。二、临床营养科副主任（医师）职责在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。协助科主任组织营养诊疗工作，定期查房并参加营养会诊，参与疑难及重危病例的讨论。指导本科医师、技师和营养师做好各项临床营养工作，有计划地开展基本功训练。担任教学和进修、实习人员的培训工作。定期参加营养门诊和营养教育活动。运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高业务水平。督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程。组织全科人员经常开展业务学习，结合临床开展科学研究21、工作。三、临床营养科主治医师职责在科主任领导和上级医师指导下，对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。完成营养门诊工作，参与院内科间会诊。观察营养治疗效果，及时调整方案，出现问题向上级医师汇报。担任临床教学，指导进修、实习医师工作。认真执行各项规章制度和技术操作常规。参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院内医务人员的营养宣教工作。应对治疗饮食的食谱定期检查和修订。四、临床营养科医师职责在科主任领导和上级医师指导下，完成日常的营养治疗工作。熟悉营养专业理论与临床知识，掌握本科各项操作常规。负责对患者进行营养检测和评价。观察营22、养治疗效果，并做好医疗文件书写，有相关资料和记录。组织安排营养食堂的工作人员学习营养基础及食品卫生知识，做好营养知识的科普工作。五、临床营养科技师职责在营养医师的指导下，协助营养诊疗工作。按照治疗要求和病人的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值，负责人体成分、代谢率、食物成分及实验室营养有关生化指标等的检测。负责根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂，并指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理。根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象审核确认。至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。负23、责对本科室各种仪器设备进行日常维护、保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。负责对本科室采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规范进行管理和储存。负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管理。参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。六、临床营养科护士职责在科主任领导下，进行营养治疗医嘱的整理、分发和执行，协助临床营养师开展工作。掌握临床营养治疗的专业技术：肠外、肠内营养液的配制方法；肠内、肠外营养输液器械和输液泵的使用，遵守无菌操作规范；营养科医院感染预防与控制、营养治疗的临床护理与监测。负责根据营养治疗医嘱配制肠内、肠外营养制剂。按照治疗要求和病人的饮食习惯，计划和24、拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值。掌握临床营养膳食治疗的专业技能，如医院膳食的制作、食品留样等。负责食品的鉴定，检查、督促、指导饮食制备和分发，并在开餐前进行尝检，使之符合治疗原则、营养要求、卫生标准及制品应具备的条件。并做好开餐检查记录。经常深入病房，了解营养治疗的效果和配膳情况，虚心听取意见，不断改进工作。定期组织厨工、配餐员学习营养知识及饮食卫生知识，交流烹调技术，向病人进行宣教工作等。积极参与科室的科研工作，完成继续教育和专业培训要求。七、营养食堂各类人员职责（一）管理员职责在科主任领导及专业人员的指导下，负责管理营养食堂的行政事务，做好炊事、配菜人员的政治思想教育工作。负责食品25、指标采购工作，掌握每月财务开支情况，做好经济核算，做到收支平衡。每月参加科室管理小组（质控小组）会议，就治疗饮食、肠内外营养落实情况、病人满意度调查情况、经济核算、卫生检查等管理内容做总结汇报，并提出下一步改进措施。经常深入病房，听取病人对饮食的意见和要求，不断提高饮食质量和病人满意度，积极主动配合临床医疗工作。检查督促食堂规章制度和炊事、配菜人员职责的执行情况，进行考勤考绩工作。负责病人食堂的安全保卫工作，环境卫生、食品卫生以及个人卫生等管理工作。（二）营养厨师职责服从上级领导安排，接受营养专业人员指导，负责治疗饮食、半流质、流质的配制，做到严格执行治疗原则，控制和掌握加工质量。具备熟练的烹26、调技术，懂得营养知识，能按医嘱配制并烹调各种治疗饮食。负责对厨工进行业务技术指导。每日按手续领取原料，做好每餐的开餐准备工作。按时分发各种治疗饮食，负责核对病区、床位、份数，明确标记，防止差错。负责把好食品卫生关，做到生熟餐具分开，保证食品及环境、用具的卫生，防止食物中毒。负责工作结束后的原料储存、环境卫生的清洁、能源的关闭。严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。严格遵守劳动纪律和操作常规。执行岗前培训制度，自觉接受年度培训。（三）白案厨师职责服从营养厨师的工作安排，出现问题后及时报告，妥善解决，保证饮食的按时发放。负责主食、点心的配制，接受营养专业人员的检查和监督。根据每天的用量烹制，保27、质保量，防止浪费。合理用料及点心师用的调料品，每日填好领料单（米，面粉，调味品，荤、蔬菜等）。按规定时间发放主食，注意保暖。严格执行卫生工作制度，保持餐具的卫生，防止食物中毒。妥善处理剩余食物，防止饭、粥变质。对淘米机、拌粉机、打蛋机、烘箱、蒸汽箱等机器的使用要严格按照操作规程，不得违章，并注意设备保养。按厨房工作流程操作执行，做好个人卫生及厨房的清洁卫生工作。（四）营养食堂厨工职责服从分配，在管理员的领导下，辅助厨师制作住院病人的饮食。根据食谱和临床治疗需要，按质、按量制备膳食，保证按时供应，积极配合医疗。熟练地掌握菜肴烹调前的各种预制加工技术，负责对肉类、禽类、水产品及蔬菜的清洗、切配。负28、责操作区域的设备保养和工具清洁及收藏。节约用水、电和煤，工作结束随手关煤气、电扇和自来水。严格执行卫生制度，加强个人及环境卫生，接触熟食和分发饭菜时要先洗手、戴口罩和帽子。注意安全，防止意外。遵守科室规章制度，服从排班，夜班人员应准时做好夜餐供应，保证新入院病人用餐。会使用消防器材和防火工具，知晓防火常识。做好防火、防盗、防毒和防腐工作。（五）营养配餐员职责熟悉医院各类饮食的基本要求，负责订餐、送餐，认真做好病人饮食的供应工作。每天至病人床边预定次日饮食，同时确保新入院病人用餐。根据医嘱与病人饮食计划，按时、准确、热情地将饮食送发到病人床头。熟悉治疗饮食的种类，自觉接受营养专业人员的培训、检查29、和监督。文明礼貌，热情耐心，向病人宣传各种膳食及营养食堂的特点，如有饭菜质量等问题应及时报告营养管理师，并耐心做好病人的安抚工作，避免发生矛盾。严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯，注意个人清洁卫生，工作时穿工作服，戴口罩、帽子。每天按时开早、中、晚三餐，每餐后及时回收、清洗餐具，送指定地点集中消毒。每天打扫配餐间、餐车、残渣桶等。（六）营养食堂仓库保管员职责在科主任及管理员的领导下，负责食品仓库、冰库以及主副食品等物资的保管工作。物品入库应根据进货发票负责验收，对腐败变质食品坚决不收，品种、数量不符及时记录并向上级汇报。物品出库要根据领料单，正确发放各类食品，做到收支有据，账物相符。物品30、进库应按照先进先出，堆放整齐。每日库存的物品流动情况分类日报。月底进行盘点库存，库内保持卫生整洁，防止食品污染变质。第三章营养科餐饮管理流程及规范临床营养科及其营养食堂是负责医院住院病人的营养治疗和膳食供应工作的一个重要部门。为加强营养食堂食品卫生管理，规范其生产经营行为，保障住院病人的饮食卫生和安全，根据中华人民共和国食品安全法、餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范等相关法律法规及规章，制定本流程及规范。临床营养科应按照国家相关法律法规要求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等。一、食品采购保管流程及规范（一）食品采购保管工作流程食品31、预算计划按计划采购验收收货入库入账领用供应出账，查核账物相符与有效期。（二）食品采购规范临床营养科及营养食堂所用主副食品、调味品、低值易耗品等应由医院招标组完成统一招标采购任务。采购的食品、物品应符合国家有关卫生标准和规定的有关要求，不得采购国家有关规定禁止生产经营的食品。采购时应索取发票等购货凭据，并做好采购记录，便于溯源；向食品生产单位、批发市场等批量采购食品的，还应索取食品卫生许可证、检验（检疫）证明等。食品运输工具应当保持清洁，防止食品在运输过程中受到污染。（三）食品保管规范仓库保管员凭发票、入库单、检疫证、产品合格证验收入库（拒收腐败变质食品及其他不符合卫生要求的食品），逐笔核对后记32、录于电脑账目中，做好相关台账，保存好发票单据留交会计作账，检疫证、产品合格证建档保存。由原料到成品实行“四不制度”（不买、不收、不用、不发放腐败变质食品），食品存放实行“四隔离”（生与熟、成品与半成品、食品与杂物、食品与天然冰隔离），做好食品验收工作，并做好验检记录。食品入库按序存放，入库食品应建立食品标签，做到先进先出，物尽其用，减少浪费。按食品的不同性质及特点和要求分别选择适当的条件保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。凭收货单入账，凭领用单出账。月底会同会计做好库内外盘点工作。储存卫生要求（）贮存食品的场所、设备应当保持清洁，无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，不得存放有毒、有害物品（如杀鼠剂、杀虫剂33、洗涤剂、消毒剂等）及个人生活用品。（）食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在以上，并定期检查，使用时应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。（）食品冷藏、冷冻储藏的温度应分别符合冷藏和冷冻的温度范围要求。 食品冷藏、冷冻储藏应做到原料、半成品、成品严格分开，不得在同一冰室内存放。冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标志，宜设外显式温度（指示）计，以便于监测冷藏、冷冻柜（库）的内部温度。 食品在冷藏、冷冻柜（库）内储藏时，应做到植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放，容器注意加盖。 食品在冷藏、冷冻柜（库）内储藏时，为确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求，不得将食品堆积、挤压存放。 34、用于储藏食品的冷藏、冷冻柜（库），应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。二、成本核算管理规范在科主任领导下，科室菜肴成本核算由管理员及厨师长负责，科室的全成本核算由财务人员进行，按照财务管理要求，每月收集科室成本资料上报科主任及医院主管部门。核算员对当日各单品种成本进行核算后记录于成本核算簿，并根据营养科的要求进行日或周、旬、半月、全月汇总。财务人员应定期记录、统计、计算、分析、对比各种报表和资料，找出科室经济管理中的薄弱环节，提出成本控制的建议和措施，协助科主任做好成本控制措施的落实工作。加强设备购置和大型修缮的可行性论证，降低采购和维护成本，控制折旧和大修成本。加35、强食品和营养制剂物流环节的管理，进行采购环节成本控制、储存管理和领用消耗监管等，防止流失，确保账账、账实相符。营养食堂的人员经费、水、电、气、汽等成本和设备折旧，按照病区实际占用床日数计算出每床日应分摊的费用，再乘以各病区实际占用床日数得出各病区的分配数，按江苏省财政厅、卫生厅的要求列入医院总成本，此项成本不应由临床营养科承担。有条件的医院，应采用成本管理软件，加强科室物品的进、销、存管理，定期进行盘查和整理。食堂应执行成本（水、电、汽、房除外）的盈亏率：月盈亏、年盈亏平均（）。三、粗加工及切配卫生要求加工前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质迹象或其他感官性状异常的，不得加工和使用。各种食品36、原料在使用前应洗净，动物性食品、植物性食品应分池清洗，水产品宜在专用水池中清洗，禽蛋在使用前应对外壳进行清洗，必要时消毒处理。易腐食品应尽量缩短在常温下的存放时间，加工后应及时使用或冷藏。切配好的半成品应避免污染，与原料分开存放，并应根据性质分类存放。切配好的食品应按照加工操作规程，在规定时间内使用。已盛装食品的容器不得直接置于地上，以防止食品污染。加工用容器、工具应符合餐用具相关卫生要求。生熟食品的加工工具及容器应分开使用并有明显标志。四、烹调加工卫生要求烹调前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。不得将回收后的食品（包括辅料）经烹调加工后再次供应。需要37、熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于。加工后的成品应与半成品、原料分开存放。需要冷藏的熟制品，应尽快冷却后再冷藏。五、熟食、凉菜配制卫生要求操作人员进入专间前应更换洁净的工作衣帽，并洗手、消毒，工作时应戴帽子、口罩。加工前应认真检查待配制的食物原料，发现有腐败变质或者其他性状异常的，不得进行继续加工。熟食、凉菜应当由专人加工制作，非操作人员不得擅自进入专间。不得在专间内从事与熟食、凉菜加工无关的活动。专间每餐（或每次）使用前应进行空气和操作台的消毒。使用紫外线灯消毒的，应在无人工作时开启分钟以上。专间内应使用专用的工具、容器，用前应消毒，用后应洗净并保持清洁。荤食加工好方可38、带进专间，供加工凉菜用的蔬菜、水果等食品原料，未经清洗处理的，不得带入凉菜间。制作好的熟食、凉菜应尽量当餐用完。剩余尚需使用的应存放于专用冰箱内冷藏或冷冻，食用前按相关规定进行处理后再发放。六、现榨果蔬汁及水果拼盘制作卫生要求从事现榨果蔬汁和水果拼盘加工的人员操作前应更衣、洗手并进行手部消毒，操作时戴帽子、口罩。现榨果蔬汁及水果拼盘制作的设备、工用具应专用。每餐次使用前应消毒，用后应洗净并在专用保洁设施内存放。用于现榨果蔬汁和水果拼盘的瓜果应新鲜，未经清洗处理的不得使用。制作的现榨果蔬汁和水果拼盘应当餐用完。七、点心加工卫生要求加工前应认真检查各种食品原辅料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常39、的，不得进行加工。需进行热加工的应按相关规范要求进行操作。未用完的点心馅料、半成品点心，应在冷柜内存放，并在规定存放期限内使用。奶油类原料应低温存放。水分含量较高的含奶、蛋的点心应当在以下或以上的温度条件下储存。八、裱花操作卫生要求专间内操作卫生应符合相关规范要求。蛋糕胚应在专用冰箱中储存，储存温度以下。裱浆和新鲜水果（经清洗消毒）应当天加工、当天使用。植脂奶油裱花蛋糕储藏温度在（），蛋白裱花蛋糕、奶油裱花蛋糕、人造奶油裱花蛋糕储存温度不得超过。九、烧烤加工卫生要求烧烤加工前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。原料、半成品应分开放置，成品应有专用存放场所，40、避免受到污染。烧烤时宜避免食品直接接触火焰和食品中油脂滴落到火焰上。十、配方膳操作规范及流程配方膳应在单独的配制室内进行配制，配制室要与污染源隔离，要有降温设备和保鲜柜以及相应的天平、搅棒、量杯等用具，每日工作结束后室内应进行空气消毒。进入配制室应进行二次更衣，操作人员应戴好帽子、口罩，清洁双手，有条件时应带上一次性手套进行配制。配制人员须按营养处方要求正确配制。配制好的营养液应分装成所需的量，装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内。写明床号、日期和处方编号，经营养师核查后分发给配餐员或放入保鲜柜内备用。所配营养液应在小时内用完。批量配制的每批产品应注明日期留样备查。每次配制结束后进行台面、容器41、设备及场地清洁消毒，每日用紫外线进行室内消毒。十一、备餐及供餐卫生要求操作人员在操作前应清洗、消毒手部，在备餐专间内操作应符合相关规范要求。分发食品前应认真检查待供应食品，发现有性状异常的不得分发，并及时向上级负责人反映。操作时要避免食品受到污染。菜肴分派、造型整理的用具应经消毒。用于菜肴装饰的原料使用前应洗净消毒，不得反复使用。在烹饪后至食用前需要较长时间（超过小时）存放的食品，应当妥善保管存放以防变质。十二、食品再加热卫生要求无适当保存条件（温度在的环境）、存放时间超过小时的熟食品，需再次利用的应充分加热。加热前应确认食品未变质。冷冻熟食品应彻底解冻后经充分加热方可食用。加热时食品中心温42、度应高于，未经充分加热的食品不得食用。十三、食品采样留检制度按食品卫生法要求，建立食品采样留检制度。每份菜肴烹调完毕后，必须采留样品一份，保留小时。采样过程：菜肴用清洁用具取样放入留样盒加盖填写食物标签和日期放入冰箱备查。根据食品卫生监督部门的要求每份样品不少于，留样盒使用前应进行清洗消毒。做好留检食品的有关记录。十四、餐用具卫生要求（一）餐用具清洁消毒工作流程回收餐用具刮去残物清洗冲净消毒保洁备用。隔离患者一般使用一次性餐具；特殊情况下使用非一次性餐具时，应将所用餐具连同剩余食物收入专用容器内，先行消毒后再按上述流程进行二次消毒。（二）餐用具清洁消毒管理规范清洗消毒室不准存放和洗涤私人物品。43、未消毒餐具和消毒餐具分开放置，并有明显标志，避免交叉污染。每月不少于一次对已消毒餐具采样作致病菌（细菌总数和大肠杆菌）检测，并登记保留检测结果。常用消毒方法（）蒸汽消毒：洗净后蒸汽消毒分钟。（）煮沸消毒：将洗涤洁净的餐具置入沸水中煮沸分钟。（）电热消毒：按设备说明书要求操作。例如，红外消毒柜，温度在左右，消毒分钟。（）臭氧消毒：按设备说明书要求操作。（）化学消毒：选用的消毒剂必须是经卫生行政部门批准的餐具消毒剂，不能使用非餐具消毒剂进行餐具消毒；使用餐具消毒剂进行消毒的浓度必须达到该产品说明书的规定；将餐具置入消毒液中浸泡分钟，餐具不能露出消毒液的液面；餐具消毒完毕后应使用流动水清除餐具表面残44、留的消毒剂，去掉异味；应随完毕后应使用流动水清除餐具表面残留的消毒剂，去掉异味；应随时更新消毒液，不可长时间反复使用。不得重复使用一次性餐饮具。餐用具使用后应及时洗净，定位存放，保持清洁。消毒后的餐用具应储存在专用保洁柜内备用，保洁柜应有明显标记。餐具保洁柜应当定期清洗，保持洁净。已消毒和未消毒的餐具应分开存放，保洁柜内不得存放其他物品。十五、营养食堂病人餐配送卫生要求专间内操作卫生应符合相关卫生要求，即专间内应使用专用工具和容器，用前应消毒用后应洗净并保持清洁；操作人员进入专间前应更换洁净的工作衣帽，并将手洗净消毒，工作时应戴帽子、口罩。病人餐配送的食品不得在的温度条件下储存，从烧熟至食用的45、间隔时间（保质期）应符合以下要求：（）烧熟后小时的食品中心温度保持在以上（热藏）的，保质期为烧熟后小时。（）烧熟后小时的食品中心温度保持在以下（冷藏）的，保质期为烧熟后小时，但供餐前应再加热，加热时中心温度应高于，未经充分加热的食品不得食用。（）运送病人餐的容器和车辆应在每次配送前进行清洗消毒。十六、住院病人膳食管理规范患者的膳食种类由临床医生根据病情，依照临床营养科规定的饮食种类决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护士应及时通知临床营养科和配餐员，并填好饮食牌。转科病人由转入科负责通知临床营养科。可选择计算机中心管理的点餐、配餐形式。开饭前，患者应停止一般治疗，护理人员可先协助卧床患者解除大小便46、并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。注意食物保温，病区应有护士协助配餐员开饭，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。临床科室应要求患者预定医院饮食，严格遵守饮食医嘱。治疗饮食应统一实行包伙制。如因特殊情况患者家属送餐时，须经负责护士检查同意后方可食用。每餐分发食物应仔细核对避免差错，特别对食用治疗膳食、试验代谢膳食的患者，要做必要的解释以取得患者合作。三餐开餐时间应符合季节特点和病人的生理需求。提供给患者的食具要每餐消毒，传47、染病患者须使用一次性餐具。经常征求患者意见，及时向临床营养科反馈。满意度。第四章临床营养科科室专业队伍建设及学科发展一、临床营养科人才队伍建设临床营养学是现代医学的新兴学科，是医疗工作的重要组成部分，对于提高患者临床治愈率有十分重要的作用；另外，临床营养工作在预防、保健以及康复等医学领域中，均具有重要的意义。随着临床营养工作范围的扩展，已从过去主要配合临床医疗的营养诊断和饮食医嘱、对疾病进行营养治疗，转变为如今的以营养诊断、营养治疗为主体的工作模式。另外，临床营养人员的主要工作已由过去的病房营养会诊、食谱的制定以及饮食质量的检查等拓展为包括医疗、教学、科研为一体的多职能工作。因此，需要大量的符48、合现代医学需求的临床营养人才。由于目前江苏省的绝大部分医院的营养科都是在医院等级评审时匆忙建立的，只有少部分医院一直保持着正规的临床营养科室，这就造成了营养人员队伍水平参差不齐、地区发展不平衡、后续力量薄弱、专业继续教育滞后的局面。营养专业人员的匮乏制约了临床营养学科的发展，因此必须尽快从根本上解决这一问题。（一）加强临床营养人员基本素质的培养系统临床医学知识的学习临床营养师必须系统全面地掌握医学基础知识，了解疾病的发病机制、病理生理、临床表现、诊断和治疗以及预后转归，把营养诊治与临床实践有机地结合起来。临床实践的培训临床营养师面对的主要是患有各种疾病的病人，因此，必须要有一定的临床经验，才能49、够准确地把握营养治疗的原则和方案，要想达到这个要求，必须在临床科室系统轮转年，甚至更长时间。加强营养学基础理论和临床营养专业知识的学习作为一名营养医师，营养学的基础理论知识是必备前提，而临床营养专业知识和技能是工作的基础。但是临床营养专业知识在我国大部分医学院校的教材中尚属空白，只有在工作岗位上接受继续教育才能够获得。培养高尚的职业道德这是作为一个优秀临床营养医师的最基本的要求，要以高度的事业心和责任感去关心和了解病人，建立良好的医患关系，才能够在临床营养领域做出更好的成绩。（二）加快临床营养专业人才队伍的建设和教育应尽快建立临床营养医师的准入制度随着我国营养法的推动以及临床营养医师法的即将诞50、生，确立临床营养医师的专科序列已迫在眉睫。因此，必须尽快确立临床营养医师的执业规范和准入制度，才能更好地对临床营养医师进行专科及跨学科、全方位的培养。加强临床营养医师的继续教育医院主管领导应重视现有营养医师的专业训练，提高其专业水平，提供各种继续教育和临床实践机会。省、市营养学会，临床营养质量控制机构或行业协会可通过开设继续教育项目，为各级临床营养专业人员进行规范化、系统化培训。同时，将三级甲等医院临床营养科建设成为下级医院临床营养医师进修学习的基地以及临床营养教学科研的示范基地。充分利用现代教育手段，开展远程继续医学教育，扩大继续教育的覆盖面，使更多的临床营养工作人员能够方便地学习临床营养的51、新理论、新方法和新技术。二、临床营养教学实习工作临床营养学的授课内容不仅要重点突出临床营养的特色，而且应充分反映临床营养学的新进展、新理念。通过教学强化学生对基础营养、临床营养、临床医学三者的融会贯通，提高学生综合医疗技术水平和解决临床实际问题的能力。拟定教学实习计划要“因材施教”针对不同的学生，制订相应的教学实习计划，并在如何激发学生的学习兴趣上加以认真考虑。同时应安排具有中级以上职称的临床营养医师带教。“理论联系实际”的教学原则让学生从最基础的住院病人膳食调查开始，到熟练地运用营养测量仪器，学会判断实验室检查的相关营养学指标，对病人进行营养状况综合评价，最后编制治疗饮食及试验膳食食谱，设计52、管饲流质的配方并参与制作，对特殊病人还要求撰写营养病历。鼓励学生多思考、多提问。三、临床营养科研工作（一）临床营养科研工作发展的方向临床营养科应当瞄准国家在健康方面的重大需求和国际营养科学研究的前沿，在营养与代谢研究领域可以开展具有系统性和前瞻性的研究工作。临床营养科研的重点可放在研究各种膳食结构营养素、（物质）生活方式和遗传变异对人体生理状况的影响和机制，提供保持人体健康所需营养推荐量的数据；发现与营养代谢有关疾病早期诊断的标记并建立相应的标准；建立有效可行的早期预防和营养干预策略和措施，为临床和社区高危险人群的筛选和干预方案提供依据和示范，为国家营养与健康公共政策的制定提供科学依据。（二）53、临床营养科研工作现状和拟开展科学研究的思路目前江苏省的临床营养工作总体水平不高，地区发展不平衡，想要可持续发展必须依靠科学研究，加强学术交流。随着科学技术的发展，临床营养学的内涵发生了新的变化。生物技术的突飞猛进推动着临床营养研究向细胞水平、分子水平发展，营养在疾病发生、发展以及康复过程的作用机制更加明确。通过为特殊疾病患者提供特殊营养物质，在改善病人免疫功能、降低炎症反应水平、调节细胞代谢和保护肠黏膜屏障功能等方面的临床有效性，使临床营养在疾病的治疗和预防研究方面成为新的热点。由此形成了营养免疫学、营养药理学等新的概念。因此，可以通过以下几条思路来开展临床营养学的科学研究：研究机体代谢相关的54、生理改变对营养的需求，探索营养失衡导致代谢性疾病的病理机制和干预靶点。探索代谢性疾病早期诊断的生物标记物，建立符合中国人疾病特征的相应诊断标准，为疾病的预测和早期干预奠定基础。应用膳食营养调查与营养流行病学调查相结合，通过人群膳食调查和营养流行病学调查，分析食物和营养素的摄入量，研究营养不良、营养过剩与社会经济文化、营养知识、饮食行为、生活习惯、心理等方面的关系，综合评价人群营养状况及其影响因素。在膳食营养与慢性疾病调查研究的基础上，针对存在的不合理食物消费和营养素摄入及不合理的饮食行为，开展慢性疾病人群营养干预研究。开展生物强化和功能性食物和有效成分机理和临床研究，通过改进食物中的营养成分，55、以促进健康、预防代谢性疾病。积极探索个体化疾病防治措施，以更有效地预防疾病和提高全民的健康水平。（三）临床营养科研工作所需仪器与研究平台临床营养科研工作需要借助的一些研究平台和仪器设备，当然这些设备可以在医院平台共用，不一定是临床营养科独自拥有的，而且可根据各医院临床营养科的技术实力酌情添置。如多种细胞株和研究平台；多种动物模型和研究平台；人体测量系统：血液生化检测、血液营养和代谢产物；细胞因子检测平台；营养基因组学平台。其中关键设备包括：高压液相与气相色谱议、液质和气质联用仪（?，?）检测分析糖脂代谢的整体系列产物，如游离脂肪酸（）及其衍生物、不饱和脂肪酸等；抗氧化活性分子如谷胱甘肽的鉴定；56、常量及微量营养素的测定。Hologic4500W双能射线吸收仪测定人体骨密度与脂肪含量。全自动生化分析仪常规生化指标的检测，包括血糖、血脂及炎性因子等。?多能液相芯片分析系统（?悬浮芯片系统）同时检测一系列慢性炎症与免疫细胞因子等标记分子、代谢或食欲调控分子。液体闪烁仪胰岛素及其他同位素测定。遗传分析系统序列测定、杂合子检测、序列确认、突变分析、等位基因的发现、微卫星不稳定性分析、指纹分析、基因表达分析等实验。转液式荧光检测系统用于炎性因子等生化指标的测定。第五章临床营养科场所、仪器设备配置基本标准及管理临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。科室位置应与病区相邻，有封闭57、的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。一、医疗设施要求（一）营养门诊营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有放置人体成分、代谢率测量等相关检测仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域。营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、仿真食物模具、食物营养成分分析秤等仪器设备。（二）营养代谢实验室营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于，也可设置在医院检验科内，由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，室内墙壁为铝塑板，地面耐磨、防滑、防静电。营养代谢实验室58、应配备与开展检测项目相应的仪器设备：天平，荧光、紫外可见光分光光度计，原子吸收光谱仪，凯式定氮仪等，并有相应标本处理、保存等设备：恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。（三）肠内营养配制室肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于。流程布局：分为二次更衣区、刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，室内墙壁铺贴白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。应有空气消毒及降温设备、保鲜柜，配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯、量筒及各种配制容器、封口机等设备。有条件的医院应达到万59、级净化区，还可配备全自动封装机等设备。（四）肠外营养配制室有静脉药物配置中心（）的医院，肠外营养配置应当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置中心的医院，肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于，流程布局：更衣处置间摆药准备间配制间。其中有条件的医院可按要求配制间为局部组合式百级净化配制间，万级层流净化，设传递窗。基本设备：操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备、空气消毒器。室内墙壁铺贴白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。滑、防静电。肠外营养配制室应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可60、从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（感量）等精密仪器。临床营养科的仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。二、营养食堂应以营养业务为特色，推动营养食堂的建设，发挥“第二药房”的特殊作用。新建或改建营养食堂时应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施，且布局合理。（一）选址与面积自然通风，光线充足。必须远离污染源（内无暴露垃圾堆、粪池），周围环境整洁。与病区相邻，有送餐专用电梯或通道。总面积与医院床位的比例。（二）流程布局遵循生进熟出的单一流向：原料进入粗加工切配烹调制作配餐。61、有多楼层的食堂应有专用餐梯（通道）、货梯（通道）、人行通道。（三）功能分区及配置有相对独立的原料粗加工区、切配区、烹调制作区、主食制作间、主食热加工间、配餐间、洗涤消毒区。各区的地面要防滑、耐磨、耐重压、耐高温、耐腐蚀。地面不仅要平整，还要有一定的坡度以防积水。地面和墙体的交接处，应采用圆角处理，以免积水、积垢。粗加工区分设肉类原料、水产品和蔬菜原料洗涤池，并有明显标志。不得圈养、宰杀活的禽畜类动物。切配区 分设荤、素食品的操作台、刀、砧板，以及半成品冰柜、货架、天平等计量仪器等。烹调制作区 应宽敞、明亮、通风，室内净高不低于，墙壁瓷砖到顶，烹饪设备应提倡电气化、半自动化，安全、节能、环保，如62、使用燃气（天然气、液化气）管道应明铺，配备相应数量的煤气报警器。设治疗专用灶及各类锅灶（锅灶与床位比），并配备良好排烟净化设备（如机械式、高压静电式、水分离式等），保持室内空气流通。有煲汤设备、配料操作台、货架及各类专用工具。主食制作间配备专用工具、操作台和原料暂存柜、冰箱等。室内温度不得超过。主食热加工间配备蒸汽管道、蒸饭器、稀饭锅等专用工具、运送用具及三防照明电器设备等。熟食切配间必须配备二次更衣区、感应洗手池、消毒灭蝇设置、冷藏设备、操作台、砧板、专用刀具、专用刀具消毒箱。备餐间设有保温备餐台，有能开合的食品传递窗。有成品及留样冰箱，室内不得有明沟，配备空调，室内温度不超过。洗涤消毒区设63、个及以上的餐具洗消池，有条件可配备洗碗机。有足够餐具保洁储存设施：热风高温消毒柜或消毒碗柜、带门存放柜，设专用保洁间（柜）。配套用房收验货区、候餐区、餐车清洗停放区、主副食库房、调味品库房、杂品库房、办公室、会议室、男女更衣间、男女卫生间、淋浴间、工作人员就餐休息区等。如使用液化石油气管道，需设置独立的供气房，并满足额定泄爆面积，配备各类防爆、报警设备及灭火装置。（四）送餐车 送餐车应有干式加热保温功能，推动轻便、灵活，易清洗，数量与床位数比为（）。（五）其他设施自然采光操作区内窗口面积不小于地面面积的。有足够通风、排烟装置。有条件酌情配备中央空调。地面应用防水、防滑、无毒、易清洗的材料建造，64、具有一定坡度，易于清洗与排水，地漏应加设防鼠网。排水系统完善 排水沟坡度应不小于 ，水的流向应由高清排水系统完善排水沟坡度应不小于，水的流向应由高清洁操作区流向低清洁操作区，并有防止污水逆流的设计。排水沟出口安装防鼠网，还应设立不锈钢隔油器以沉淀杂物、分离油污。门窗须装不锈钢纱，有足够的洗手设施和消毒装置，有足够污物存放设施（带盖污物桶）。有灭蝇、灭鼠、灭蟑螂设施。（六）治疗膳食配制室（区）治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁铺贴白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生65、防火要求。治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。附录一营养病历书写基本规范一、基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油性的签字笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，66、语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改、签名一律用红笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称67、和手术名称应加引号。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10、ICD9、CM3）的规范要求。各项记录应注明年、月、日，采用小时制和国际记录方式。如年月日下午点分，可写成，：。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签68、字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。规范使用汉字、简化字、异体字，以新华字典为准，不得自行杜撰，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。二、门诊病历书写要求及内容门诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验69、报告）、医学影像检查资料等。门诊病历首页内容包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，由挂号室填写。每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。 主诉：主要症状或体征及持续时间，不超过字，能产生第一诊断。 病史：应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、家族史等。简明扼要地记录发病情况。 体检：应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 初步诊断：初步确70、定的或可能性最大的诊断。 处理意见：进一步检查的项目，注意事项；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 医师签名：签全名、字体清楚，易辨认。（）复诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。与上次不同的疾病，一律按初诊71、病人书写门诊病历。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。三、营养病历书写要求及内容新入院、会诊病人经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，必须完整书写营养病历。内容包括入院记录、医嘱单、化验单（检验报告）、特殊检查（治疗）同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病人出院或营养治疗中断，各项记录应在小时内完成。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求营养风险筛查或会诊后小时内完成。入院记录的要求及内容（）一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述72、者等。（）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。（）个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。（）家族史。（）营养体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括一般情况，皮肤，头部及其器官，颈部，胸部，腹部（肝、脾等），四肢，73、指（趾）甲等。（）营养筛查结果及营养诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。病程记录一般应三天记录一次，重危病员和骤然恶化病人应随时记录。内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案，各种与营养代谢相关的辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。营养方案调整应有依据、有分析、有目的。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。营养治疗患者效果观察、阶段性营养评74、价、营养治疗方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、75、执行者签名。营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不得借阅、复制。营养病历排列次序：营养筛查、风险评估量表；医嘱单；入院记录；病程记录；营养治疗相关检测记录。四、营养会诊记录书写规范营养会诊记录书写应规范、准确、完整，内容包括简要的营养相关疾病病史、体征和重要的营养生化检测结果。对患者作出营养状态评价，提出营养诊断和营养治疗方案。营养治疗方案需与患者进行沟通，同时对患者进行营养知识的宣教指导。附录二一、标准化营养饮食医嘱临床营养科应建立完整系统的营养治疗医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制。下列饮食医嘱应存储在医院76、电脑系统中，一般由临床医生根据病人情况选择，原则上每人仅一条。特殊情况可请营养科会诊。标准化营养饮食医嘱（三）营养门诊病历示范及要求接诊日期：要求顶格书写。营养疾病的主诉：要求顶格书写。现病史：询问其与营养有关病史、症状、饮食史、生活习惯等。要求第一行空两格书写，第二行起顶格书写。既往史：按既往史内容顺序书写。检查：重点检查与营养有关的体征包括皮肤、眼睛、毛发、黏膜等。必须检查的营养指标：身高、体重、血压、皮褶厚度、腰臀围等。重点记录与诊断治疗有关的阳性体征。要求按顺序书写，第二行起顶格书写。辅助检查内容：临床生化、辅助检查及营养代谢实验室的一些相关检测。要求顶格书写。诊断（）临床疾病诊断。（77、）营养诊断、营养状况评价。处理（）提出营养治疗方案：全日热能、产能营养素、主食量及餐次分配等，同时进行营养指导。要求顺序书写，第二行起顶格书写。（）个体的注意事项，要求顺序书写，第二行起顶格书写。（）必须的检查、用药及随访时间营养医师签名：在右下方书写，要求签全名。四、部分常见疾病营养治疗流程示范临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调）的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应给予积极、合理的营养治疗。（一）糖尿病营养治疗流程询问病史（）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神78、经）的表现。（）用药情况：是否用降糖药。（）饮食情况：摄入食物频度调查（近个月）。测算体型（）测身高、体重、腰围，计算标准体重。标准体重（）身高（）或 标准体重（）身高（）（）计算体质量指数，根据附表（）判断体型：体质量指数（）体重（）身高（）附表中国成人超重和肥胖症预防控制指南（年）查看化验单及相应检查（）空腹血糖（），餐后血糖（），糖化血红蛋白（），葡萄糖耐量试验：血糖胰岛素肽（分钟、分钟、分钟、分钟）。（）血脂：胆固醇（）、甘油三酯（）、高密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（）。（）肝功能全套。（）肾功能：尿素氮（）、肌酐（）、尿酸（）。（）尿微量白蛋白尿肌酐（）（）血压。（）眼底检查。（）心79、电图、超声心动图。（）片、等。附表血糖代谢异常的诊断（）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表、附表）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。（）儿童型糖尿病：热能（年龄）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。儿童乙型糖尿病酌情而定。（）热能餐次分配：一日三餐（，）。（）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（，）。（）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表。附表糖尿病不同热量食物分配注：单位份食物，产生热能。谷类份米面（干重）；蔬菜份叶菜类；肉类份瘦肉；乳豆类份牛乳；油脂份烹调油；水果份苹果。血糖控制不好时，可把水果个交换份换成粗杂粮份。具体饮食类型80、：糖尿病饮食。糖尿病患者饮食应注意：（）在主食摄入中适量选用粗杂粮（荞麦、燕麦、玉米等），。（）蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，。（）红肉（猪、牛、羊瘦肉）用量。（）两餐之间食用水果，按附表方案选择。（）选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。（）严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。（）慎饮酒。糖尿病并发症（）糖尿病合并高脂血症 实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（）升高、甘油三酯（）升高、高密度脂蛋白（）降低、低密度脂蛋白（）升高。 根据附表计算热能。三大产能营养素占总热能比为：蛋白质，脂肪，碳水化合物，胆固醇。 具体食谱类型：糖尿病低脂饮食。 糖尿病合并高脂血81、症患者饮食还应注意以下几点： 每日植物油。 慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。 慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。 慎用富含胆固醇食物（鱼仔、虾仔、蟹黄等）。 增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。 增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。（）糖尿病肾病 肾病三期（尿微量蛋白尿）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0，脂肪，碳水化合物。 肾病四期（尿微量蛋白尿，肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿，下肢水肿等）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白82、饮食。糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意： 优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量。 慎用黄豆及其制品。 若有浮肿、高血压，每日食盐（食盐酱油）。 若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。 肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质，脂肪，碳水化合物。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点： 优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量。 慎用黄豆及其制品。 若有浮肿、高血压，每日食盐（食盐酱油）。 若有浮肿、高血压，每日根据尿量83、摄入液体量。 高钾血症限制富含钾食物摄入。 缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周次。 选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。 肾病五期尿毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。应选用富含铁、维生素、维生素的食物。（）糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿液酮体（），甚至昏迷。应充分补充液体摄入及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。具体食谱类型：糖尿病流质或半流饮食。营养咨询及营养教育指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶、戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点84、等）针对性制订个性化营养处方并指导其执行。饮食治疗疗效观察对新诊断的型糖尿病患者，尤其对超重及肥胖者，无糖尿病并发症者可以先采用单纯饮食调整及运动治疗，周后血糖控制在目标范围，继续采用原饮食方案；并每月减轻体重，若血糖控制不明显，则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重至理想体重的，以期达到糖尿病的控制目标，见附表。附表糖尿病控制目标（亚洲太平洋地区型糖尿病政策组，年第版）指标 目 标 值 血压 ? ? 尿白蛋白肌酐 （男性）（女性）运动 分钟周对型糖尿病及合并糖尿病并发症的患者，实施饮食调整并使用胰岛素及其他治疗并发症的药物，以期达到有效控制血糖，延缓并发症的发展。对合并出现新并发症或病情85、发生变化（如出现酮症酸中毒），应及时调整饮食方案。对儿童糖尿病患者，应至少每年重新制订一个饮食方案，以保证儿童正常生长发育对营养的需要。血糖控制目标：空腹血浆葡萄糖，非空腹血浆葡萄糖。（二）高尿酸血症及痛风营养治疗流程询问病史（）症状：是否有关节疼痛、肾结石发作史。（）饮食情况：摄入食物频度调查（近个月）。测算体型测身高、体重、腰围，计算评价体型：体质量指数（）体重（）身高（）。查看化验单（）血尿酸。（）血脂：胆固醇（）、甘油三酯（）、高密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（）。（）尿微量白蛋白。计算热能及营养素摄入，制订营养处方（）热能供给根据患者体型计算得到（以保持适宜体重为准）。（）三大产能物占86、总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。痛风营养治疗应分期进行（）急性痛风关节炎发作期：单侧拇趾及第一跖趾关节突然剧烈疼痛，数小时后受累关节出现肿、热、痛和功能障碍，其余依次为踝、膝、腕、指、肘关节，多在午夜或凌晨发作，血尿酸高或正常者应实施： 严格控制食物中嘌呤的摄入量（）。 选用精白米面、牛奶及鸡蛋及浅色蔬菜为主要食物。 充分饮水：每日饮水量。 慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。 禁食油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。 禁用酒类食品，如白酒、啤酒、黄酒等。（）稳定期或缓解期：急性痛风性关节炎发作稳定后第天开始实行。 控制食物中嘌呤的摄入量（）。 可适量选用瘦肉、禽类87、河鱼类：。 多吃蔬菜。 多饮水。 少用油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。 慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。 慎用海产品，尤其贝壳类，如牡蛎、文蛤、蛏子等。 超重及肥胖者逐渐减轻体重，接近理想体重。营养咨询及营养教育，指导纠正不良习惯，建立良好生活方式：（）每日食用油摄入量。（）合理饮用酒精饮料，每日酒精饮料中酒精量。（）充分饮茶饮水，每日饮水量左右。（）建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。（）坚持每日运动，相当于中速步行每日步。（）注意关节保暖。饮食治疗疗效观察已建立良好生活方式；血尿酸降至正常或接近正常；超重及肥胖者减轻体重，接近标准体重。（三）88、高脂血症营养治疗流程询问病史（）高脂血症病史：发病年限，服用降脂药物情况。（）饮食情况：摄入食物频度调查（近个月）。测算体型（）测身高、体重、腰围，计算标准体重：方法标准体重（）身高（）或标准体重（）身高（）方法男性：理想体重身高（）女性：理想体重身高（）（）计算评价体型：体质量指数（）体重（）身高（）查看化验单（）血脂：胆固醇（）、甘油三酯（）、高密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（），参见附表、附表。附表中国成人血脂异常防治指南（）（）血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括： 高血压：血压或已接受降压药物治疗。 吸烟。 低?血症：?。 肥胖：。 早发缺血性心血管病家族史。 年龄：男性岁，女性岁。89、计算热能及营养素摄入，制订营养处方。根据以上病史、实验室检查、测算项目及降血脂的目标（附表），制订营养处方。附表血脂异常患者开始调脂治疗的和?值及目标值（）高甘油三酯血症营养治疗（）判断血脂异常的类型及对心血管危险的等级。（）计算高甘油三酯血症营养素摄入。 热能：控制热能，超重或肥胖者需减轻体重，摄入以达到或接近标准体重。 蛋白质：占总热能。 脂肪：占总热能。其中饱和脂肪酸单不饱和脂肪脂肪酸多不饱和脂肪酸。 碳水化合物：占总热能，严格控制葡萄糖、蔗糖及其制品摄入。 膳食纤维：从丰富的蔬菜、水果、杂粮及薯类补充。 维生素：从丰富的蔬菜、水果，补充维生素、维生素。（）营养咨询及营养教育，指导纠正不90、良习惯，建立起良好生活方式。 合理的食用酒精饮料，每日饮用酒量含乙醇不超过。 每日食盐摄入量。 每日食用油摄入量。 饮茶，每日饮茶左右。 戒烟。 建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。 坚持每日运动，相当于中速步行每日步。 定期（个月）复查血脂、血压，根据病情变化，及时调整饮食，配合药物治疗，达到有效的控制血脂，同时满足机体营养需要。（）营养食谱举例参考见后附表。（）饮食治疗疗效观察 超重或肥胖患者每月减重左右较适宜。周检测血甘油三酯水平，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，如不能达到目标，在饮食调整的基础上增加降脂药物，达到降低血脂的目标值，后长期进入监测计91、划，定期复查血甘油三酯水平，以期达到患者应达到的合理目标。）高胆固醇血症营养治疗（）判断血脂异常的类型及对心血管危险的等级：治疗高胆固醇血症，将血清?作为降低胆固醇治疗的主要目标。（）计算高胆固醇血症营养素摄入 无冠心病患者：饮食治疗从第一级饮食治疗方案开始，即：热能：达到或靠近标准体重蛋白质：占总热能碳水化合物：占总热能脂肪总热能饱和脂肪酸：占总热能单不饱和脂肪酸：占总热能多不饱和脂肪酸：占总热能胆固醇：饮食治疗疗效观察：周测血胆固醇及低密度脂蛋白，如能达到治疗目标，可长期进入监测计划；如第一级饮食治疗方案未达标，开始实施第二级饮食治疗方案，即：热能：达到或靠近标准体重蛋白质：占总热能碳水化92、合物：占总热能脂肪总热能饱和脂肪酸：占总热能单不饱和脂肪酸：占总热能多不饱和脂肪酸：占总热能胆固醇：饮食治疗疗效观察：进行血脂监测，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，并长期进入监测计划；如第二级饮食方案未达标，需要减肥，如仍未达标，用降脂药。超重或肥胖患者每月减重左右较适宜。周检测血胆固醇及低密度脂蛋白水平，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，如不能达到目标，在饮食调整的基础上增加降脂药物，达到降低血脂的目标值，后长期进入监测计划，定期复查检测血胆固醇及低密度脂蛋白水平，以期达到患者应达到的合理目标。 已患冠心病或动脉硬化症患者：饮食治疗用第二级方案，如能达治疗目93、标，可维持此方案，如不能达治疗目标在饮食控制基础上加用药物治疗。（）营养咨询及营养教育。（）营养食谱举例参考附录五。（四）胰腺炎营养治疗流程询问病史（）症状：腹痛的部位、程度和持续时间，是否存在恶心、呕吐、腹泻、发热。（）饮食情况：食物品种、数量，食物性状及软硬度。体检：测身高、体重，计算体型（）；测三头肌皮褶厚度、上臂肌围；测血压。查看化验单（）血常规：，。（）血生化：血淀粉酶、反应蛋白（）、血浆甘油三酯、血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血电解质。（）或动态增强检查：根据炎症的严重程度分级为级。级：正常胰腺。级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质94、及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：除级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺周围脂肪坏死，胰腺脓肿。级：临床上为轻型（）；级：临床上为重型（）。根据以上检查结果，判断疾病的严重程度及营养不良风险评分，确定营养支持方案。营养评价（营养风险筛查：法）（） 第一步：首次营养筛查。是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。（） 第二步：第二次营养筛查。计算能量及三大产能营养素供给能量：（）。蛋白质：占总热能。脂肪95、：占总热能。碳水化合物：占总热能。营养支持给予方法（）轻症：临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高正常值上限倍，无器官功能障碍或局部并发症，分级为、。发病最初天，禁食，发病天后，患者腹痛缓解，无恶心、呕吐，肠鸣音恢复，可选用纯碳水化合物流质，天后，患者腹痛减轻或无加重，降低或无变化，可选用无脂低蛋白半流，再逐渐过渡到低脂低蛋白半流及低脂低蛋白软食。（）重症：临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高正常值上限倍，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿），器官衰竭，分级为、者。待血液动力学稳定（血压、脉搏稳定，尿量正常）后，肠道功能未恢96、复或出现慢性腹膜炎、急性胰腺炎并发胰瘘、胃肠道瘘早期及胃肠道梗阻和严重消化道出血者，选用肠外营养液（血浆、葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸等）。待肠蠕动恢复，肠道排气后，腹胀明显减轻，可在内窥镜引导下将鼻空肠营养管放置于韧带远端，鼻肠管中滴注短肽型肠内营养液及谷胺酰胺制剂，一周内达到每日供热能以上，若无腹胀、腹痛，逐渐加大剂量，天达到摄入目标总量；若一周内达不到每日供热能以上，加用肠外营养制剂，达到机体对能量及营养素需要。饮食治疗疗效观察（）血淀粉酶降低趋于正常。（）降低趋于正常。 血常规中血红蛋白正常或趋于正常，淋巴细胞计数正常或趋于正常。 血浆前蛋白、转铁蛋白正常或趋于正常。 体重增加趋于正常。（97、五）胃肠手术后营养治疗流程询问病史（）症状：是否存在恶心、呕吐、大便（颜色、数量、形状、次数）。（）饮食情况：近个月饮食摄入情况（食物品种、数量、食物性状及软硬度）。体检（）测身高、体重，计算体型（）。（）测三头肌皮褶厚度、上臂肌围。（）测血压。查看化验单（）血常规：，。（）血生化：血浆总蛋白，白蛋白，前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、尿酸、维生素、维生素、叶酸等。（）粪常规。（）尿常规。附表内脏蛋白测定：反映体内蛋白质状况判定营养状况，制定营养方案营养风险筛查：法。评分分，轻度营养不良，可无需特定营养支持方案。评分分，中度及重度以上营养不良，应制定相应的营养支持方案。能量及三大产能营养98、素供给能量：（）；蛋白质：占总热能；脂肪：占总热能；碳水化合物：占总热能。营养支持给予方法（）术前：能口服患者采用经口营养（流质、半流或口服营养制剂液），不足部分由静脉营养补充（血浆、葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸等）。（）术后评分分的患者，术后，肠蠕动恢复，肠道排气后，可进食，进食的顺序为：试餐（淡盐水或米汤），如无腹胀、腹痛，食用无糖、无产气流质天无不良反应，食用半流饮食天无不良反应，食用软食。评分分的患者，应制定相应的营养支持方案，首先选用肠内营养制剂，可通过鼻胃管或鼻肠管送入。具体实施的顺序：术后后，肠蠕动恢复，肠道排气后，给予肠内营养，试餐（淡盐水或米汤滴注或推注）后，胃残余量，无明显腹胀99、腹痛，可采用整蛋白肠内营养制剂液（滴注或推注），逐渐增加剂量，若一周内达到每日供热能以上，胃肠道能接受，无腹胀、腹泻，继续增加肠内营养液滴注量，天达到摄入目标总量；若一周内达不到每日供热能的以上，应加用肠外营养制剂，以达到机体能量及营养素需要。评分分的患者，应制定相应的营养支持方案，评估手术后天不能进行肠内营养，则考虑给予肠外营养补充。具体实施方法：术后后血液动力学稳定（血压、脉搏稳定，尿量正常）后，开始用肠外营养液（血浆、葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸等）。饮食治疗疗效观察（） 血常规中血红蛋白正常或趋于正常，淋巴细胞计数正常或趋于正常。（）血浆前蛋白、转铁蛋白正常或趋于正常。（）体重增加趋于正100、常。附录三常见内科疾病的营养治疗原则（一）慢性阻塞性肺疾病（）营养治疗高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食。能量：能量消耗计算公式：每日能量基础能量消耗（）活动系数体温系数应激系数校正系数活动系数：卧床，下床轻度活动，正常活动。体温系数：时；时；时；时。应激系数：体温正常，发热。校正系数：男性，女性。供能营养素比例：稳定期营养不良患者营养支持的能量分配为碳水化合物占，脂肪占，蛋白质占。少量多餐：因疲乏、呼吸困难及胃肠功能障碍（恶心、饱胀、便秘）等影响食欲及食物的消化吸收。有明显缺氧的患者，可在餐前或餐后作吸氧治疗。危重病人，如使用面罩或人工气道辅助机械通气者，可鼻饲或肠外营养支持。营养支持途径（）101、缓解期和轻症病人胃肠内营养或经口食用治疗饮食。（）危重病人、重度营养不良和机械辅助通气者采用短期胃肠外营养，根据病情调整营养支持的途径。（二）急性呼吸衰竭营养治疗能量：能量计算公式同慢性阻塞性肺疾病。实际应用时，不能将计算能量值作为唯一的依据，应根据病情、营养评价指标等调整营养治疗方案。 能量分配：碳水化合物占，蛋白质占，脂肪占。注意纠正水、电解质平衡，防治低钾、低钙和低磷所致呼吸肌力减退，并注意补充维生素和微量元素。此外，抗氧化剂（维生素、硒等）具有抑制急性呼吸窘迫综合征肺部炎症反应作用，亦可适量补充。全肠外营养时输注速度维持在（），输注速度过快会加重呼吸困难症状。脂肪摄入量为（），蛋白质摄102、入量为（），若有明显肝、肾功能障碍者，氨基酸摄入量宜降至（），并注意随访监测和调节。机械通气病人的营养支持：因气管插管、气管切开或病情危重、神志不清等，均不能经口自动进食。（三）乳糜胸营养治疗以低脂、低钠、高蛋白及高碳水化合物饮食为主，重症者可禁食并给予静脉营养。可用短、中链甘油三酯（）取代长链甘油三酯作为热量的来源。中链甘油三酯提供的热量至少占总热量的，或占脂肪热量的；以代替长链脂肪酸，从而减少乳糜液，可用椰子油等来烹调鱼、肉、禽等食品；进食时要慢一些，采用少食多餐的办法，或用中链甘油三酯制备的食品作为加餐，可避免腹胀、恶心、腹泻等不良反应；能迅速氧化成酮体，同时应补充双糖，避免酮症。可用和103、忌用的食物（）可用的食物：包括未加油脂的主食及点心、去脂牛奶、咖啡、茶、果汁饮料、水果、蔬菜、豆制品、蛋清、蛋黄（每周不超过个）、精瘦肉、鱼、禽类（用量每日不超过），烹调油在规定数量之内使用，采用中链甘油三酯取代。（）忌用或少用食油：包括全脂乳、奶油、肥肉、鹅、鸭以及市售加了油脂的高脂食品。（四）高血压病营养治疗限制钠盐摄入：在低盐饮食的同时，可适当补充钾盐或摄食一些含钾量较高的食物。热能：控制总热能摄入，使体重达到并维持在正常范围，体重减轻为大多数治疗方案的目标，即使是每餐的热能也需要限制。蛋白质：除合并有慢性肾功能不全者外，一般不必严格限制蛋白质的摄入量，选用鱼类或大豆蛋白较好。脂肪：应适104、当控制食物胆固醇（）和饱和脂肪酸的摄入，同时增加多不饱和脂肪酸。其他：进水量一般不必限制。少量饮酒不必禁忌，但过量则有害。吸烟可影响心率与血压，对本病的防治不利。应建议患者多吃些瓜果蔬菜，必要时可补充维生素、维生素、钙、镁等。（五）冠心病营养治疗热能：控制总热能的摄入，使体重达到并维持至理想水平。限制脂肪和胆固醇的摄入：脂肪供热应占总热能的以下，以植物脂肪为主，使等于；胆固醇应限制在每日以下。摄入适量的蛋白质：每日左右，约占总能量的。多吃植物蛋白（如大豆及其制品），多食水产鱼类和海味类。碳水化合物：占总能量的。应限制甜食，尤其是单、双糖类，保证供给充足的膳食纤维，每日摄入，尤其是可溶性纤维。补105、充维生素：维生素、维生素、维生素、泛酸、胡萝卜素、维生素、维生素、叶酸。补充无机盐：钙、镁、铬、硒、钾等能维持电解质平衡，保护心肌，改善心肌血流量，降血脂。饮食宜清淡，限制盐的摄入，每日在以下。多食保护性食品，如大蒜、洋葱、菇类、山楂等。忌烟、酒，若饮酒应适量或饮低度酒。（六）心肌梗死营养治疗急性期（）应完全卧床休息，开始给予流食，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少量多餐，每日总能量约，尽量避免胀气或带刺激性的食物，如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡等。（）病情好转后可选用半流食，如粥、面条、馄饨、面片汤、肉末、碎菜等，仍应少量多餐，每日能量约，注意保持大便通畅，逐渐过渡到软食。（）注意水和电解质平衡，106、食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑，以适应心脏的负荷能力。（）如伴有高血压或心力衰竭，应限制钠盐；镁对缺血性心肌病有良好的保护作用，含镁较丰富的食物有：有色蔬菜、小米、面粉、肉、海产品等；避免低钾血症出现，增加含钾丰富的食物。恢复期：应防止复发，其膳食原则同冠心病。（七）充血性心力衰竭营养治疗限制钠盐摄入：一般认为轻度充血性心力衰竭病人每日摄入的总钠量应限制为（相当于食盐），中度充血性心力衰竭病人每日钠摄入量应限制为（相当于食盐），重度充血性心力衰竭病人则每日不得超过（相当于食盐），根据病情适当加以调整。钾的摄入：长期使用利尿剂治疗的病人应鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果，例如香蕉、橘子107、枣子、番木瓜等，必要时应补钾治疗。水的摄入：在采取低钠饮食时，可不必严格限制进水量。一般患者的液体摄入量限制为每日（夏季可为），但应根据病情及个体的习惯而有所不同。蛋白质：每日摄入量为。热量：宜采用低热能饮食，以使患者的体重维持在正常或略低于正常的水平。脂肪：在胃内停留时间长，影响消化，建议每日不超过；其余的能量由复合碳水化合物供给，少用甜食。维生素：膳食应注意富含多种维生素，必要时应口服补充维生素和维生素等。少吃多餐：夜间阵发性呼吸困难患者宜将晚餐时间提前，晚饭后不进或少进任何食物或水分。（八）急性肾小球肾炎营养治疗限制蛋白质摄入量：可按（）供给，其中优质蛋白质应占。如尿素氮超过，每日饮食108、中蛋白质供给量以（）计算或采用牛奶、鸡蛋等高生物价、优质蛋白，以减少非必需氨基酸的摄入量。如病情好转，适当增加蛋白质的供给量，血尿素氮正常后蛋白质可不限制。能量：可按（）（）供给，适量增加脂肪比例，但不超过全天总能量的。有浮肿及高血压症的病人应根据其程度的不同在基本饮食中限制食盐用量；不采用一切含盐食品如酱菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其他罐头制品，并根据浮肿程度的不同，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。注意病人浮肿及尿量，浮肿严重者应限制摄入水分，严格记录出入液量。当日进水量应控制在前一日尿量。急性期有持续少尿，严重氮质血症者若发生高钾血症，要避免含钾量高的食物。充分供给各种富含维生素的食物，特109、别是维生素及维生素的食物。（九）慢性肾小球肾炎营养治疗无症状蛋白尿或血尿，尿蛋白丧失不多。可给一般饮食，略限盐，蛋白质量（）；但如尿蛋白丧失较多，或有血浆蛋白低下，如无氮质血症，可适当增加饮食中的蛋白质量，按（）正常需要量供给外，尚需考虑增加尿中所失去的蛋白质量。慢性肾小球肾炎急性发作，可按急性肾炎饮食治疗原则，有肾病综合征者参考其饮食治疗。慢性肾炎高血压型患者，其肾功能多数有中等度损害，为控制血压，应限制盐的摄入，给予少盐饮食，严重者短期给予无盐饮食，蛋白质量也宜适当控制。肾功能减退者，则应适当限制蛋白质的进食量，每日摄入总量（包括主食所含蛋白质）低于，多采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白质，110、并可适当调剂鱼、肉、鸡等动物性蛋白质以增进食欲。当病人肾功能明显减退时，不要过分限制钠盐，以免血容量不足加重肾功能减退乃至出现氮质血症。（十）肾病综合征营养治疗能量：充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比为适宜，能量按（）供给。蛋白质：在能量供给充足的条件下，蛋白质可按（）供给。如用极低蛋白膳食应同时加用必需氨基酸。碳水化合物：应占总能量的。脂肪：高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸与单不饱和脂肪酸摄入量。水：明显水肿者，应限制进水量。进水量前一日尿量。钠：不同程度的水肿患者，应给予少盐、无盐或少钠饮食。在服用大剂量激素（111、泼尼松）治疗时，易于使钠盐滞留而引起水肿，亦应适当限制食盐的进食量。钾：根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。适量选择富含维生素和维生素族的食物。增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。（十一）慢性肾衰竭营养治疗尿毒症除采用高生物价低蛋白饮食外，还有必需氨基酸疗法和酮酸或羟酸疗法。高生物价低蛋白饮食（）热量和蛋白质：根据患者性别、年龄、体重与结合肾功能改变情况，供给足够热量以提高蛋白质的利用率。热量来源主要是淀粉和脂肪。每日需供给以上热量，并给予高生物价的蛋白质（）。在低蛋白饮食治疗过程中，如患者出现葡萄糖耐量降低、血糖轻度上升时，可将一天的进食量分为多次进食，经透析后可以得到纠正。如出现高112、尿酸血症应采用低嘌呤饮食。（）脂肪：在脂肪供给上要注意不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值（）。值以为佳。在应用上则以采用素油为宜。（）记录出入液量：若患者尿量不减少，一般水分不必严加限制，以利于代谢废物的排出。但对晚期尿量每日少于、有浮肿或心脏负荷增加的病人，则应限制进液量。在尿量过少或无尿时，又应注意避免食用含钾量高的食物以预防饮食性高钾血症；患者亦可由于摄入量不足和利尿剂的应用出现低钾血症，此时又应补充钾盐。（）患者若无浮肿和严重高血压，不必严格限制食盐，以防低钠血症发生。（）高磷血症可使肾功能恶化，并使血清钙降低，低蛋白饮食可降低磷的摄入量。（）血钙过低：可给予高钙饮食。（）病人常有缺铁性贫113、血，应供给富含铁质及维生素的食物。（）尿毒症病人易患胃炎、肠炎而出现腹泻，甚至有大便隐血，因此应给予易消化的软饭菜，以防胃肠道机械性刺激而加重病情。必需氨基酸饮食疗法：降低蛋白质的摄入量，同时加入必需氨基酸制剂。常用的剂型有粉剂、片剂、糖浆等，尚可静脉补给。粉剂可以和面淀粉、玉米淀粉做成各种点心进食。?酮酸或羟酸疗法。（十二）急性肾衰竭营养治疗急性肾衰竭的饮食治疗应针对临床各期的不同表现来调节不同的营养成分，对病人及家属给予必要的营养指导，鼓励病人进食以达到治疗目的。少尿期的饮食治疗原则（）热量：总热量应按性别、年龄、体重及参考发病原因而有所不同，每日总热量应给予。但少尿期病人食欲较差，很难满114、足如此高的热量要求。若患者病情较轻，分解代谢不剧，一般主张卧床休息时每日摄入热量维持在。热量供给以易消化的碳水化合物为主，可多采用水果，配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心，加少量米汤或稀粥，为期天。（）蛋白质：（）高生物价低蛋白饮食。必须挑选含必需氨基酸丰富的牛奶、鸡蛋等，但由于饮食单调，病人难以长期坚持，可适量采用肉类、鸡、虾等动物蛋白质交替使用，以调节病人的口味。（）维生素与无机盐：在计算好入液量的情况下，可适当进食各种水果或菜汁以供应维生素和无机盐等。（）在少尿期应计算和记录一天的入水量，严格限制各种水分的摄入。食物中含水量（包括米饭及馒头）及其氧化所生的水亦应加以计算。（）根据115、不同水肿程度、排尿程度情况及血钠测定，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。（）若血钾升高，应酌量减少饮食中钾的供给量，避免食用含钾量高的食物，可以冷冻、加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。多尿早期的饮食治疗：基本原则与少尿期相同，当病情逐步好转、尿量增多、血尿素氮下降、食欲逐渐好转，适当增加营养可加速机体修复。一天的总热量可增至，多尿期若尿量过多，一天总入水量可以尿量的来计算。多尿期易造成失钾亦应注意补充。恢复期的饮食治疗：一天的总热量可按供给，蛋白质的供给量可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高，开始按（）计算；逐步恢复时则可按（）或更多计算，以保证组织恢复的需要。高生物价的蛋白质应占总蛋白的。（十三）透析116、病人营养治疗蛋白质（）血透：（），其中优质蛋白质占以上。每周透析次者，蛋白质最低需要量为（）。（）腹透：（），优质蛋白质占。能量：一般按（）供给，高能量按（）。透析液供能来自葡萄糖，一次血透可供能，一次腹透可供能。脂肪：脂肪供能不超过，胆固醇摄入量，饱和脂肪酸不饱和脂肪酸。钠：根据尿量和血钠而定，尿量以上，盐摄入量；无尿血透者盐摄入量，出入水量，透析期间体重增加维持在；无尿腹透者腹透超滤脱水，盐摄入量，饮水量；若超滤水不足，应同上述无尿血透。钾：以尿量和血钾水平而定，尿量时，稍限钾或补钾；无尿血透，每日供钾，特别是糖尿病肾病；无尿腹透，每日供钾。钙：因肾衰竭病人缺乏维生素或对维生素不敏感，应增117、加钙的摄入量。也要预防高钙血症，尤其是维生素和钙同时服用时，每天钙供给量。磷：注意预防高血磷，透析前血磷应维持在。维生素：应补充维生素类、维生素和叶酸，要避免服用维生素 。维生素 ，维生素 ，维生素，维生素，叶酸。水：根据尿量和透析丢失量补充，不可摄入过多，防止肺水肿和心力衰竭。做好出入量记录。（十四）反流性食管炎营养治疗能量：肥胖者能量供给（），体重正常者（）。减体重饮食重点控制能量、脂肪的摄入量，减体重安全进度为每周减少，遵守循序渐进的原则。脂肪：占总能量，减少饱和脂肪酸摄入量，胆固醇每天。适量增加蛋白质，可改善食管括约肌的张力。增加膳食纤维摄入量每天，折合食物约新鲜绿叶蔬菜不少于和粗杂粮118、。食盐摄入量每天应低于（包括酱油、咸菜）。急性期食物制作要求（）细、软、烂、无刺激，不吃刺激性食物和调味品；避免选用巧克力、橘子汁、西红柿汁等；不饮浓茶或咖啡；戒烟酒。（）主食要发酵加碱，忌烤、烙、煎炸和未发酵的面食制品，忌餐后喝菜汤和肉汤。（十五）急性胃炎营养治疗明显糜烂、出血者或呕吐频繁者，应禁食，中度以上营养不良者可采用胃肠外营养。胃黏膜充血水肿者，应给予低脂、低盐、无渣、适当增加蛋白质的饮食。餐次：每日餐，每餐约。饮食过渡方法（）急性期：疼痛、呕吐、食欲差，胃黏膜充血水肿明显。宜采用低盐、无脂流食，可选米汤、藕粉、米糊、蒸鸡蛋白羹、脱脂牛奶等；忌肉汤、肉羹、甜食、刺激性汤羹。（）缓解期119、：疼痛和呕吐缓解，采用低盐、低脂、少渣半流或低盐、低脂、少渣、低膳食纤维软食。如发面馒头、龙须面汤、清蒸嫩茄子、热拌土豆泥、蒸蛋羹、米粥、热拌嫩豆腐等。（）恢复期：疼痛和呕吐停止，采用低盐、低脂、少渣软食。食物禁忌（）粗杂粮和高纤维蔬菜。（）刺激性调味品。（）未发酵的面食。（）烟酒（）若伴有肠炎、腹泻、腹胀，应尽量少用产气及含脂肪多的食物，如牛奶、豆奶、蔗糖等。（十六）慢性胃炎营养治疗慢性浅表性胃炎（）根据病情，少渣软食或低脂少渣软食或少渣半流。（）按平衡膳食配制，补充维生素和族维生素。（）疼痛发作期给予少渣半流或软食。（）禁用粗纤维的、坚硬的、多肌腱的以及油煎炸食物。（）为减少胃酸分泌，脂肪120、占总能量在。（）应减少食盐用量。（）可适量增加发酵加碱的食品。（）避免饮用肉汤、甜饮料、甜点和刺激性食物。（）发作期应少食多餐，缓解期应一日三餐。慢性萎缩性胃炎（）低纤维软食或高蛋白半流。（）按平衡膳食原则配制饮食，补充维生素和族维生素，包括维生素和叶酸。（）能量供给按（），蛋白质供给量（），脂肪占总能量。（）为刺激胃酸分泌，每餐应饮用适量去油肉汤，可适当增加糖醋类菜品。（）少食多餐。（）增加摄入含铁丰富的食品。（十七）腹泻营养治疗急性水泻期应禁食，使肠道完全休息，必要时由静脉输液，以防失水过多造成脱水；病情缓解后，给予清流质，如米汤、藕粉等，亦可给予去油肉汤、淡茶等，每日次，每次。急性腹泻饮121、食应忌牛奶、蔗糖等易产气食物；排便次数减少、症状缓解后改为低脂流质或低脂少渣半流；腹泻基本停止后，可供给低脂少渣半流或软食，逐渐过滤到普食。慢性腹泻饮食应采用低脂、少渣、高蛋白、高热能、高维生素半流质或软饭。（）高热能、高蛋白：为改善营养状况和贫血，恢复体重，应给予高热能、高蛋白饮食，并用逐渐加量的方法。每日可供给蛋白质左右，热能。（）低脂肪：每天脂肪供给量左右，过多不易消化并会加重胃肠道负担，刺激胃肠蠕动加重腹泻。故植物油也应限制，并注意烹调方法，禁煎、炸。（）少渣：忌食粗粮、生冷瓜果、冷拌菜，以及含粗纤维多的韭菜、芹菜、榨菜、黄豆芽等。（）充足的水分：每天供给水，防止和纠正脱水。（）充足的122、维生素：注意复合维生素和维生素的补充，可给予如鲜橙汁、果汁、番茄汁、菜汤等。（）纠正电解质失衡，补充、等。（）烹调方法：宜多采用蒸、煮、烩、炖等方法，使食物易于消化吸收。（）禁忌食物：坚硬不易消化的肉类，如火腿、香肠、腌肉等；刺激性食物，如辣椒、酒、芥末、咖喱等。（）乳糖酶缺乏症则忌牛奶和含乳糖的食品，以免腹胀。（十八）消化性溃疡营养治疗热能供给。调整营养素摄入量，供给充足的营养物质（）蛋白质：一般蛋白质每天不低于，若有贫血至少应按（）给予。可选用易消化的蛋白质食品，如牛奶、鸡蛋、豆腐、鱼肉、鸡肉等。（）脂肪：应适量，占总能量。应选择植物油。（）碳水化合物：可充分供给，以满足热能的需要。选择易123、消化食物，如稠粥、面条、馄饨等。蔗糖不宜过多，因其可使胃酸分泌增加，且易胀气。（）维生素：多进食富含维生素 、维生素、维生素的食物。（）矿物质：每天食盐摄入应控制在。避免食物刺激，以保护胃黏膜。（）避免含粗纤维多的食物，如粗粮、干豆、芹菜、韭菜、藕、黄豆芽、竹笋、金针菜。（）避免产气的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等。（）避免刺激胃酸分泌的食物，如浓肉汤、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、可可、茶和酒等，以及油煎、油炸的食物和大量的蔗糖等。（） 食物和菜肴温度，应避免过冷过热的食物，一般认为食物温度以为宜。烹调方法：宜选用蒸、煮、汆、烧、烩、焖等方法，不宜采用爆炒、滑溜、干炸、凉拌、烟熏、124、腌腊等方法。定时定量进餐、少量多餐，每天餐。一旦病情得到控制，溃疡面愈合的患者，鼓励较快恢复到平时的一日三餐。进餐时保持良好的情绪，细嚼慢咽，并提供良好的就餐环境。并发症膳食（）出血：出血量在以上时应禁食；少于时，可给少量冷流质。冷流质可用牛奶、豆浆或稀藕粉，每日次，每次，出血停止后改为流质饮食，以后根据病情，按分期治疗。（）幽门梗阻：初期，胃潴留量少于时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉，每次限制，逐渐增加到；对脂肪及牛奶等易产气的流质加以限制；梗阻严重者应予禁食。（）穿孔：禁食。分期治疗：可按病情轻重分个阶段：（）消化性溃疡期膳食：即流质饮食。适用于溃疡病急性发作或出血刚停止的病人。宜选用125、消化无刺激的食品，以蛋白质和碳水化合物为主，可给予牛奶、豆浆、米汤、蛋花汤、藕粉、蒸蛋羹、豆腐脑等，注意咸甜间隔。（）消化性溃疡期饮食：即少渣半流饮食。适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻，食欲尚可者。食物仍应选择细软、易消化的，并注意适当增加营养，以促进溃疡愈合。可给予粥、烂面条、馄饨、清蒸鱼、鱼丸、碎嫩菜叶等。每日餐。（）消化性溃疡期饮食：即胃病五次饭。适用于消化性溃疡病情稳定，进入恢复期的病人。选用软而易消化食物为主，主食可不限量，除三餐主食外，另增加次点心，此时仍不宜进食油煎炸及含粗纤维多的食物，脂肪不需严格限制。（十九）炎性肠病（）营养治疗急性期的营养支持（）经口进食：在疾病活动期，经126、口进食需要本着低脂少渣的原则，尽量减少食物对消化道的刺激，减轻消化吸收的负担。粗粮、整谷、整豆等粗硬食物，萝卜、辣椒、豆浆、白薯、辛香调味品等产气食物，含膳食纤维丰富的蔬菜、水果，以及富含蛋白质等抗原成分的牛奶及奶制品都要避免选择。可以精制谷物、蛋羹、菜泥、软烂的菜品等为主安排饮食。（）肠内营养：急性期，以短肽或要素配方的肠内制剂为主的肠内营养支持是有效而安全的首选疗法，特别是对于那些营养不良、生长发育滞后的儿童患者以及有严重的药物不良反应的病人，选择肠内营养支持作为治疗手段更加必要。（）肠外营养：肠外营养支持适用于梗阻、厌食、高位及高排性肠瘘、腹膜炎、肠麻痹等不能耐受肠内营养的情况，如果短期127、内体重丢失超过，而一周内无法恢复经口进食或肠内营养支持，则需考虑进行肠外营养支持。如非必需，肠外营养治疗不宜长期坚持，这会造成肠道废用性退化，不利于患者消化吸收功能的恢复。缓解期的营养治疗（）给予高能量、高蛋白质，补充长期腹泻等原因而导致的营养消耗。能量按照（），蛋白质（），其中优质蛋白质占。限用或少用牛奶，以免加重腹泻、腹胀。（）克罗恩病经常累及末端回肠，维生素和胆盐吸收障碍，可发生脂性腹泻，促使钙、镁、锌等元素从肠道丢失。炎性肠病并发贫血者并不少见，故应补充维生素、维生素、维生素、维生素、叶酸、铁、锌、钙、碘等微量营养素。（）少食多餐，限制膳食纤维及产气食物、不宜消化及有刺激性的食物。（）128、 限制脂肪摄入，脂肪吸收不良，每日不超过（包括食物中所含脂肪），应用中链甘油三酯有益。缓解期的食物选择无需限制过严，鼓励患者选用瘦肉、鱼、鸡、蛋、豆腐等营养丰富的食物，在烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等少油的方法，并可以搭配选用中链脂肪。（二十）脂肪肝营养治疗控制能量摄入：体重在正常范围内的病人每日供给，以防止发胖，避免加重脂肪肝。对于肥胖或超重者，每日能量控制在。高蛋白饮食：每日供给蛋白质左右为宜。可选用脱脂牛奶、鸡蛋清、鱼肉、兔肉及煮过的瘦猪肉、牛肉、鸡肉等食物。控制脂肪和胆固醇：全天脂肪供给量不超过，可采用植物油。应避免动物油（鱼油除外）。每日胆固醇摄入量小于，限制动物内脏、蛋黄、鱿鱼、129、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等含胆固醇高的食物。适当控制碳水化合物：应小于总能量的。最好选用粗粮、米面及小米等粮谷类，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。补充维生素、矿物质和膳食纤维：多进食新鲜蔬菜、水果。忌酒，忌用肉汤、鸡汤、鱼汤以及辛辣调味剂。少盐饮食：每日食盐摄入以下。烹调方式：采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式，忌油炸、煎、炒的方法。（二十一）急性肝炎营养治疗急性期（）低脂高蛋白半流或高蛋白软食。（）能量（），蛋白质（），脂肪占总能量。（） 少量多餐，清淡，易消化，干稀搭配。（）适当增加绿叶蔬菜、水果摄入量。（）多饮水和果汁，促进黄疸消退。（）禁止食用刺激性食物和调味品，绝对禁烟酒130、。缓解期（）高蛋白高维生素软食。（）能量（），蛋白质（），脂肪占总能量。（）碳水化合物，为预防脂肪肝食用单糖不超过能量的。（）多饮水和果汁，增加绿叶蔬菜，保持大便通畅。（）减少或不食用油煎炸食物。（二十二）慢性肝病营养治疗能量：能量摄入适量，与其体重、病情及活动情况相适应。卧床病人（），可以从事轻度体力劳动和正常活动者（），酒精性肝病（）。 蛋白质：给予足量优质蛋白质，供给标准按 （），占总热能，根据肝功能及时调整。碳水化合物：占总热能。脂肪：占总能量，如有腹泻、消化不良者应酌减，可用中链甘油三酯为烹调油。增加富含维生素和矿物质的食物。定时、定量、少量多餐。忌烟、酒、辛辣及有害机体的化学防腐剂131、。宜经常选清淡、少油、易消化吸收的烹调方法，如拌、汆、蒸炖、滑溜等；不宜选用煎炸、熏烤、腌制。（二十三）肝硬化营养治疗能量：每日供给能量左右为宜。蛋白质：每日供给蛋白质左右。患者如因血浆白蛋白过低而有腹水和水肿时，更应该给予高蛋白饮食。但当肝功能严重衰竭，出现肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质摄入量，具体可参照肝性脑病的原则。脂肪：摄入量不宜太高，占总能量的，应选择易消化的植物油和奶油，也可用中链甘油三酯为烹调油。碳水化合物：每日可供给主食。如果患者不能多进食，可口服甜鲜果汁、糖藕粉、果酱、蜂蜜等甜品。必要时可由静脉补充。维生素：多进食含维生素丰富的食物，如维生素、维生素族、维生素、维生素、维生素132、等。肝硬化合并贫血时，应适当补充维生素和叶酸；有凝血障碍者，可多选用含维生素丰富的食物。水、矿物质：肝硬化患者常有缺锌及贫血，应注意铁、锌的补充。有腹水、水肿的病人，应严格限制钠和水的摄入。水应限制在，如有稀释性低钠血症，则应限制在。每日摄入钠盐（食盐），因每克钠潴留水，故限制钠盐的摄入比限制水的摄入更重要。忌用烟、酒、辛辣刺激及含化学防腐剂、霉变食物及肉汤、鸡汤、鱼汤、酒精饮料等，以减轻肝脏负担。食物烹调方法：采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式，使制成的食品柔软、易消化，合并有食管、胃底静脉曲张者应忌食坚硬、油煎炸、带骨刺食物以及含食物纤维多、未经切碎、剁细、煮软的蔬菜。饮食制度少量多餐，每日133、进膳次，定时、定量、量少、质精。（二十四）肝性脑病营养治疗能量：供给充足的能量。（）昏迷病人每日供给能量，完全由葡萄糖提供能量，可由静脉或鼻饲输入，停用蛋白质，同时应补充多种维生素。（）病人复苏后，随着病情好转，每日供给能量左右。蛋白质：对于蛋白质的限制通常是以开始，随病情好转，天可以加，只要病人能耐受，可逐渐加到。目前营养治疗的具体方法如下：（）血氨轻度升高或中度升高，无神经症状者，可采用低蛋白饮食，每日供给蛋白质（每日总量约）。病情好转后，每天调整蛋白质供给量，每日增加。直到每日蛋白质达。（）血氨浓度升高，并有神经系统症状者，在起病初期天内给予不含任何动物蛋白的饮食，如病情稳定则蛋白质按（134、）（或）供给，并每天增加，但总量不得超过（）。（）血氨浓度不高，但有神经系统症状（昏迷）者，在起病初天内给予不含任何动物蛋白的饮食，如监测血氨仍不高，则昏迷与蛋 白 质 供 给 无 关，但 仍 应 按 低 蛋 白 标 准 供 给 （），病情稳定每隔天增加，但总量不得超过（）。（）应选用产氨少的植物类食物，牛奶、蛋类比肉类产氨量少。（）选择富含支链氨基酸的食物，黄豆、牛奶内富含支链氨基酸，而芳香族氨基酸含量较少，对恢复患者氨基酸代谢平衡有一定的作用。低脂肪：每日供给脂肪，宜选用植物油。碳水化合物：采用高糖饮食，应占总能量的。维生素：必须大量补充各类维生素，尤其是族维生素及维生素、维生素、维生素、135、维生素、叶酸、尼克酸等。水和电解质：饮食调配时要预防及纠正水、电解质紊乱，若伴有腹水或水肿，应给予低盐或无盐饮食。严禁进食粗糙质硬的食品。防止便秘：为减少氨的吸收，需防止便秘，可进食缓泻的食品如蜂蜜、香油等。供给适量质软、无刺激性的膳食纤维，不仅有利胆作用，而且能刺激肠道蠕动，有利通便。饮食制度：少量多餐，每日餐。昏迷前期，以给予极易消化的少渣半流质或流质饮食；昏迷者，可采用鼻饲或静脉补充营养；有食管静脉曲张者，采用鼻饲时应慎重。（二十五）急性胆囊炎营养治疗急性发作期：应禁食，胃肠减压，静脉补充水分，纠正脱水。疼痛缓解后：根据病情循序渐进调配饮食，可选用高糖清流质饮食，如藕粉、浓米汤、蔬菜汁、136、鲜果汁、米汤加蜂蜜或蜂蜜水，试用天，可采用无油半流食。根据病情逐渐过渡到低脂、低胆固醇、高膳食纤维饮食。恢复期：可给予低脂肪低胆固醇半流质饮食，逐渐改为低脂低胆固醇软饭。饮食禁忌：忌辛辣调味品及兴奋神经系统的食物，如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡、酒精饮料及肉汤、鸡汤、鱼汤等。忌油腻食物。烹调方法：宜采用蒸、煮、烩、炖、熬等烹调方式。忌用油煎、炸、炒等方式。饮食温度：宜进食温热的食物。饮食制度：少量多餐，每日进餐次。（二十六）慢性胆囊炎营养治疗能量：每日供给能量。肥胖者应适当减少，消瘦者可酌情增加。蛋白质：每日供给为宜。可选用大豆制品及高蛋白低脂肪的动物性食品，如鸡蛋清、鱼类、虾类、兔肉、瘦肉、137、鸡肉等。脂类（）限制脂肪摄入，每日供给脂肪，应平均分配到三餐中，切忌集中于一餐，以免引起胆绞痛。最好采用植物油，多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例以为宜。（）每日胆固醇供给量。限制含胆固醇的食物，如脑、动物内脏、蛋黄、鱿鱼、鱼子等。（）补充卵磷脂。碳水化合物：每日供给为宜。应选用含复合糖为主的食物，适量限制蔗糖和葡萄糖的摄入。肥胖病人应适当限制主食和甜食。膳食纤维：每日摄入左右为宜。维生素和矿物质：多选用含钙、钾、镁、铁、锌及维生素族、维生素和可溶性维生素丰富的食物。维生素可缓解胆管痉挛和胆石症引起的疼痛，故应多选食富含维生素的绿叶蔬菜及牛奶、奶制品、肉类、蛋类、谷类及水果。多饮138、水：每日至少以上。忌酒、辛辣食物及辛辣调味品。烹调方法：饮食宜清淡、少渣、易消化；可采用蒸、煮、烩、炖、汆等方式，忌用油煎、炸、炒等烹调方式；应避免胀气的食物；饮食的温度以温热为宜。饮食制度：少食多餐，定时定量，每日进餐次。（二十七）急性胰腺炎营养治疗大多数急性胰腺炎的患者在应激期禁止进食普通食物，通过静脉补充，禁食一般不少于天。如果患者恢复较快能够在天内进食就可不提供特殊的营养支持。严重的病例，如果判断患者在一周内不能正常进食，应给予肠外营养支持（）。除了高脂性胰腺炎，应该在静脉中应用脂肪乳剂（更佳）。如果病程超过几周，应考虑尽早通过某些途径如鼻饲管或空肠造口等进行肠内营养。腹痛和呕吐基本消139、失后，可先给予不含脂肪的纯碳水化合物流食，包括米汤、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃肠道适应后，在此基础上适当增加过箩粥、冲蛋清。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）的半流食，可用米粥、素面片、挂面、面包、饼干（少油）及少量碎软蔬菜、水果等。应保持维生素供应充足。忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。禁止饮酒，少量多餐，忌暴饮暴食。脂肪的摄入量可从严格限制（）过渡到中度限制脂肪膳食（），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。必要时也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯。在烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法。（二十八）慢性胰腺炎营养治疗营养治疗基本上与急性胰腺炎相同140、，在急性发作期，禁食；待病情好转后，可给予高碳水化合物、低脂少渣半流膳食。能量：每日供给充足能量，主要由碳水化合物供给。蛋白质：每日供给为宜。可选用大豆制品及高蛋白低脂肪的动物性食品，如鸡蛋清、鱼类、虾类、兔肉、瘦肉、鸡肉等。脂类：限制脂肪摄入，每日供给脂肪，可用中链脂肪多的油类如奶油、椰子油。碳水化合物：占总热能为宜，可用藕粉、米、面、蔗糖、蜂蜜。维生素：补充维生素、维生素、维生素及维生素、叶酸等丰富食物禁止饮酒，避免胀气的食物及肉汤、鸡汤、鱼汤等油腻食物。食盐每日。忌食辛辣食物及辛辣调味品。饮食宜清淡、少渣、易消化；可采用蒸、煮、烩、炖、汆等方式；忌用油煎、炸、炒等烹调方式。少食多餐，定时141、定量，每日进餐次。（二十九）糖尿病饮食治疗糖尿病营养治疗的首要原则是合理控制总热能。应根据个人的身高、体重、年龄、性别、劳动强度，并结合病情和营养状况确定每日热能供给量。以能维持或略低于理想体重为宜。总能量标准能量供给理想体重，不同体力劳动强度的能量供给标准见附表：附表不同劳动强度的能量供给每周测体重一次，根据体重调整饮食的摄入量和运动量。对肥胖者减少热能摄入，增加运动量以减轻体重；对消瘦者增加热能摄入以增加体重；如有消耗性疾病、孕妇、乳母应适当增加。碳水化合物：占总热能。选用吸收慢的多糖，如玉米、荞麦、燕麦、莜麦、红薯等；限制小分子糖的摄入，如蔗糖、葡萄糖；常选择血糖生成指数低的食品。增加可142、溶性膳食纤维，建议。控制脂肪和胆固醇摄入（）占总热能的，防止或延缓血管并发症的发生与发展。（）脂肪酸结构比为，每天植物油用量宜左右。（）胆固醇摄入量在以下，如有高胆固醇血症限制在以下。选用优质蛋白质（）蛋白质提供的热能占总热能，优质蛋白质至少占（即大豆、鱼、兔、禽、瘦肉等）。（）总热能偏低的膳食蛋白质比例应适当提高。（）如有肝、肾疾病，蛋白质摄入量应降低，但要保证优质蛋白质供应。提供丰富的维生素和无机盐，防止并发感染和酮症酸中毒，补充族（包括维生素、尼克酸、维生素 等）、维生素；补充钾、镁、铬、锌、钙，限钠盐。定时、定量、规律合理进餐，两餐间隔时间太长容易出现低血糖，餐次及其热能分配比例可根据143、饮食、血糖及活动情况决定。一日三餐可按各或、分配，每餐都有碳水化合物、脂肪和蛋白质食物。防止低血糖休克：慎饮酒，休克时可予以静脉或口服葡萄糖液（三十）痛风营养治疗总热量：保持或达到理想体重，最好能低于理想体重，总能量一般给予（）。对肥胖患者的减体重措施，应循序渐进，切忌减得太猛，因突然减少热量的摄入，会导致酮血症，酮体与尿酸相竞排出，使尿酸的排出减少，能促进痛风急性发作。 蛋白质：占总热能 ，或理想体重给予。脂肪：脂肪热比，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例约为，全日脂肪包括食物中的脂肪及烹调油在以内。碳水化合物：应是热量的主要来源，占。果糖能增加尿酸的生成与排出，故果糖在碳水化合物中所占144、比例不要太大。维生素：维生素应充足，特别是维生素和维生素。咖啡、茶和可可：适量选用。应大量饮水、果汁和矿泉水等饮料，至少每日在以上，以保持尿液稀释。禁止饮酒。建立良好的饮食习惯，要定时定量，也可少食多餐。注意烹调方法，少用刺激调味品，肉类煮后弃汤可减少嘌呤量。嘌呤：过去主张用无嘌呤或严格限制嘌呤的食物，但也限制了蛋白质的进量，长期服用对营养摄入带来不良影响。目前主张仅禁用含嘌呤高的食物，并根据不同的病情，决定膳食中嘌呤的含量。急性期的膳食：在急性期应严格限制嘌呤在以下，以免增加外源性嘌呤的摄入，可选用含嘌呤低的食物，蛋白质按供给，以牛奶、鸡蛋（特别是蛋白）、谷类为蛋白质的主要来源。禁用含嘌呤高145、的肝、腰、胰、鲭鱼、鳗鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤、扁豆、干豆类。液体进量不少于每日。缓解期膳食：禁用含嘌呤高的第一类食物；有限量地选用含嘌呤中等量的第二类食物，其中的肉、鱼、禽类每日（或每周次，视病情而定）用，还可用煮过汤的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能选用小份；另外可自由选用含嘌呤低的第三类食物。一般将食物按嘌呤含量分为三类，供选择食物时参考：（）第一类含嘌呤较少，每含量。 谷薯类：大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、白薯、马铃薯、芋头。 蔬菜类：白菜、卷心菜、芥菜、芹菜、青菜叶、空心菜、芥蓝、茼蒿、韭菜、黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜146、西葫芦、菜花、茄子、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜、洋葱、番茄、莴苣、泡菜、咸菜、葱、姜、蒜头、荸荠。 水果类：橙、橘、苹果、梨、桃、西瓜、哈密瓜、香蕉、菜果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。 乳类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、奶酪、酸奶、炼乳。 坚果及其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃仁、花生酱、枸杞、茶、咖啡、巧克力、可可、油脂（在限量中使用）。（）第二类含嘌呤较高，每含。米糠、麦麸、麦胚、粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、豆腐干、豆腐、青豆、豌豆、黑豆、猪肉、牛肉、小牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽、火鸡、火腿、牛舌。鳝鱼147、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鲑鱼、黑鲳鱼、大比目鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌贼、螃蟹、鲜豌豆、海带、鲜蘑、四季豆、菠菜、芦笋。（）第三类含嘌呤高的食物，每含。猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、白鲇鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲭鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及肉汤、火锅汤、酵母粉。以上资料与分类，摘自多种来源，由于食物的品种、分析的方法有别，所得的结果不尽相同，而且烹调方法对食物亦有影响，如肉类煮沸后，熟肉会丢失部分嘌呤到汤液中，目前主张避免嘌呤过高的食物，在药物的控制下，可不必计较其绝对嘌呤含量。附录四常见外科疾病营养治疗（一）外科病人手术前后饮食原则及营养支持的途径手术前饮食原148、则：根本目的是维持患者良好的营养状况。（）对择期手术的病人，应针对具体情况，采取相应措施，改善营养状况。（）对营养不良消瘦患者，应增加能量和蛋白质摄入，以期增加体重并提高血浆蛋白水平。（）对肥胖的外科患者，宜给予低能量、低脂肪饮食，降低体重，同时避免体脂过多影响伤口愈合。（）对于患糖尿病的外科病人，需通过饮食控制和药物调整来控制血糖，待血糖稳定后再行手术。（）对消化道吸收功能较差、体质瘦弱的外科病人，应注意通过营养补充改善一般状况后再行手术。其饮食可按照适宜能量、低脂肪、低膳食纤维、少量多餐的原则给予。（）对于肝、胆、胰疾病患者，要注意控制脂肪摄入量。（）胃肠道手术前日，应停用普食，改为少渣半149、流或流食，以清除消化道内手术部位的食物残渣。（）一般手术前小时应禁食。术前小时开始禁水，以防麻醉和手术进程中呕吐，减少发生吸入性肺炎的危险性，也避免因胃内积存食物过多引发术后腹胀。手术后的饮食原则：必须保证病人营养摄入充足合理。原则上应满足能量和蛋白质的需要，增加维生素摄入。（）恢复进食后，饮食从流食开始，逐步过渡到半流食、软饭和普食。（）在整个进食过程中，应采用少量多餐的方式供给营养。（）对于非腹部手术病人：可根据手术大小、麻醉方法和病人对手术麻醉的反应综合考虑来决定开始进食的时间。（）小手术不引起或很少引起全身反应的，术后即可进食。如扁桃体割除术，术后可进冷流食，以减少伤口渗血，有利于伤口150、愈合，次日可进流食，第三日即可改为半流食。（）口腔手术后应给予细、软、烂的饮食，但应保证营养素充足。（）大肠或肛门手术后，应限制饮食粗纤维的摄入，以减少早期排便的数量和次数。（）肝、胆、胰手术后，饮食原则与胃肠手术相似，但应注意限制脂肪的摄入。外科病人营养支持的途径（）口服：包括口服自然膳食和肠内营养制剂。口服途径是外科营养支持途径中最有效、最安全、最合乎生理特点的途径。在病人胃肠道功能良好或基本良好的情况下，均应鼓励病人经口摄食。同时，注意改善膳食的色、香、味、形，以刺激病人食欲。（）肠内营养：对胃肠道功能允许，但不愿经口进食，或经口进食量不足，或有严重的口腔、食管等疾病或梗阻的病人，可采用151、管饲方式提供营养。（）肠外营养：对外科重症病人，包括大面积烧伤、创伤、手术、骨折、重度感染、重症胰腺炎、高位大流量肠瘘、短肠综合征、肠功能衰竭等，当胃肠道功能不允许时，应采用肠外营养途径进行营养支持。其方式可采用中心静脉插管、外周静脉插管和经外周静脉的中心静脉插管等。（二）胃大部切除术后饮食治疗术后早期：胃切除术后两周内，饮食采用“循序渐进、少量多餐”的原则，在胃肠道功能恢复以前，要禁食禁水，直至肠道功能恢复后给温开水少量，术后天半量清流质，天全量清流质，以后逐渐改为普通流质和半流。供应的食物应遵循品种少、体积小、次数多、清淡、易消化的原则。术后后期：主要是防止“倾泻综合征”的发生，限制单、双152、糖的摄入。饮食治疗原则（）第一阶段：饮食特点是采用不需咀嚼的液体食物，为顺利进入第二阶段做好准备。每日餐，每餐由开始，逐步增加至。食物可采用米汤、鸡汤、鱼汤、排骨汤、蒸蛋羹等。（）第二阶段：饮食特点是采用半流食，每日餐，主食可选用米粥、面包、面条、面片、花卷、馒头、饼干等；副食可选用煮蛋、瘦肉、鱼虾类、豆腐、少渣的蔬菜（如去皮的瓜茄类等）、果泥、菜泥等。（）第三阶段：饮食特点是采用软饭，每日餐。应注意干稀分食，进食时避免饮用汤和饮料，在餐前或餐后分钟进食饮料或水。（三）短肠综合征手术后最初几周，治疗的主要目的是维持体液和电解质平衡。应密切监测病人的血液动力学指标和电解质水平，维持每日尿量在，采153、用肠外营养支持。肠内营养支持：可采用要素型肠内营养制剂。饮食治疗：总的原则是采用适量热量、低脂肪、少渣饮食，采用少量多餐的方式给予，以期尽快恢复并维持肠道功能。一般分为以下个阶段：（）试用期：可在手术后天给病人少量温和的液体食物，如稀米汤、淡果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等，由开始，观察病人有无胃肠道反应，如能耐受，可逐步增量。这段时间饮食营养无法满足患者的营养需要，其作用在于刺激肠道功能的恢复。试用期一般持续天。禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。（）适应期：在接受试用期饮食一周后，如无明显的胃肠道不适，则可进入适应期饮食治疗阶段。一般按照以下顺序添加食物：先添加以淀粉为主的食物，如米粥等；而后逐154、步增加易消化的含蛋白质较高的食物，如脱脂酸奶等；如患者能够耐受，无明显胃肠道不良反应，可谨慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黄等。此期一般持续周。（）稳定期：约在手术后周进入稳定期。这个阶段饮食可采用适宜热量（）、少渣半流或软饭，并逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入，仍应坚持少量多餐的原则。（四）肠瘘在肠瘘发生的初期不宜摄取过多的营养，以免加重代谢状态，宜采用低能量，只需满足基本生理需要即可。一旦感染控制、代谢状况平复，才可考虑加强营养。营养支持与治疗：早期积极控制感染，腹腔引流；肠外途径补充丢失的液量和电解质，纠正水、电解质、酸碱紊乱；营养支持方式中首选肠外营养（），可大量减少胃肠液分泌（）155、，同时胃肠反应也较少。热量供给以葡萄糖和脂肪为主，给予（）；氮源可从普通氨基酸液中获得，一般（）即可满足病人需要，个别病人因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉进行营养支持。对于小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物。肠瘘口小、流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽型肠内营养制剂。若为低位瘘，患者情况已稳定，并可耐受自然食物，可少量给予流食，并逐步过渡到少渣清淡半流食。（五）肝脏手术肝脏手术后会有一段时间禁食，避免出现胃肠功能极度紊乱，此期必须靠肠外营养来维持身体的需要。静脉给予葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、各种维生素以及电解质、微量元素和矿物质。特别要注意血糖和血浆白蛋白浓度的变化。能够156、经口进食后，需要从无脂肪的流质饮食开始，逐渐过渡到低脂半流质饮食。膳食中适量添加甜食，以满足维持血糖的需要。肝脏手术后选择蛋白质丰富而低脂的食品才不致增加肝脏的负担。鱼、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等都是此阶段适合的食物种类。用中链脂肪替代部分普通脂肪既不会引发胃肠不适，又能够提供一定的脂质能量，避免长期无脂饮食造成脂溶性维生素的缺乏。（六）胰腺手术后的营养治疗术中行空肠造口，插管，作为术后肠内营养支持的通路。术后天内患者需要完全肠外营养，外周静脉和中心静脉均可用。肠道蠕动恢复后，可由空肠造瘘输注要素饮食。肠外营养中添加谷氨酰胺有助于肠黏膜上皮的功能维护。胰腺手术后膳食治疗总的原则是157、限制脂肪，适当限制碳水化合物和蛋白质。手术后早期进无脂流质，可进米汤、果汁、菜汁、藕粉、蛋白水等。以后可进低脂半流质，每日餐，烹调方法宜采用汆、清蒸、烩、煮等。禁止食用含脂肪多的食物，如肥肉、花生米、芝麻、核桃、油酥点心等。宜进食鱼、蛋白、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等。（七）胆囊切除手术后的营养支持手术后天肠道开始蠕动，肛门排气后即可给予饮食，如果术后天以上患者仍不能经口饮食或接受肠内营养，则有必要以肠外的方式给予营养，常规的术后补液恐怕不能满足此期的营养需要。术后饮食先由无脂流质食物开始，依病人能忍受的程度，逐渐进展至给予低脂普食。少食多餐很重要，每天餐可以在肠道能够耐受的情况下补充更多的营养。