1、医疗质量安全管理工作病房安全制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、医疗安全管理制度为确保医疗安全，防范医疗事故和纠纷，以及在非常时期防范突发公共卫生事件，我院特制定以下措施：1、医务人员必须依法行医。医务科负责组织全体医务人员认真学习医疗事故处理条例，传染病防治法），执业医师法等法律法规文件，并以不同形式进行考核。2、定期与不定期开展各种专题讲座，学习医疗规章制度和各种操作程序，以提高医务人员的诊疗水平，进一步提高医疗质量，落实三级查房制度，确保医院的医疗安全。3、组织全院职工认真学习突发公共卫生事件应急条例，提2、高全院职工的应急能力，建立突发事件应急队伍。4、加强传染病、医院感染、“发热门诊”分诊、接诊、消毒等管理，一切按卫生部有关标准执行。一次性医疗用品、医院消毒、污水处理均严格照章办事，定期进行自查。5、定期和不定期检查各种规章制度落实情况，检查结果以简报形式通报全院。6、对新分配来院的，调入本院的人员进行岗前培训，学习有关法律，法规，制度，规章，明确职责，方可上岗。二、病房安全管理制度1、凡住院病人及其陪伴，探视人员，必须严格遵守病房安全管理制度，积极配合病区工作人员，做好病房安全工作。2、住院病人的大额现金和贵重物品，请勿带入病房，随身携带的物品要妥善保管，防止财物丢失。3、对于非主管医务人员3、或不熟悉人员的问诊、查体、发放口服药物等，病人有权拒绝，同时要及时报告病房工作人员和医务科。4、禁止在病房内使用酒精炉、煤油炉、电炉及其它燃具，对不听劝阻的，病房工作人员有权没收违章使用的燃具，造成后果者要承担一切责任。5、病人及陪伴、探视人员不准携带易燃易爆，化学危险品，宠物及其它不应携带的物品进入病房，对违反规定者，除当即没收外，将报告公安机关予以处理。6、值班工作人员要加强对电源、气源、氧气等的管理，发现不安全隐患，立即采取措施，并及时通知医院有关部门，防止事故发生。三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度l、医务人员应加强工作责任心，加强防范医疗事故及重大医疗过失的意识。2、组织全院职工4、认真学习各种医疗卫生法律、法规、规章制度，规范诊疗、规范操作、依法行医。3、医院各部门、各科室间密切配合，以保障医疗安全。4、凡造成病人致残或可能致死的事情，必须在最短时间内报告医务科，医务科逐级上报。5、医务科接报告后应迅速组织力量抢救，把病人的损害降至最低。四、医疗质量与服务信息及时收集、分析与报告制度1、医务科、市场部、医疗质量小姐每月到科室检查，收集医疗质量，服务质量信息。2、在检查、收集中发现问题，立即指出，要求整改，发现中级以上缺陷，立即上报主管副院长。3、医疗质量小姐成员到发现问题科室组织讨论，提出整改措施，提高医疗质量和医疗服务安全。五、保护医务人员职业安全制度l、全院医务人员5、都必须牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，采取有效措施，加强职业安全的意识，保障各级各类医务人员的职业安全。2、各科室要组织开展医疗职业安全教育，树立安全意识，加强职业安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”开展职业安全监督，改进工作，进一步完善突发事件应急处理预案等。3、医务科要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题及时整改，努力减少医疗安全隐患，组织实施重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告分析处理重大医疗过失行为和医疗事故，组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。4、建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建6、立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。要确保医疗设备、设施处于正常和安全的接待状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证能随时提供维修服务。 5、要确保设备、设施的安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生，要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、血库等重点部门的用电需要，确保消防通道畅通无障碍，消防设备安全，标志醒目，专人管理。建立消防预警系统，不定期进行消防演练。6、遵照执行医用放射物质，剧毒试剂等危险物品的安全7、管理制度，建立职业病危害事故应急预案，加强对放射科、检验科、配电房、压力容器、电梯等部门的安全管理，严格依据医疗废物处理及污水排放的有关规定执行，确保医疗废物集中处理100，污水排放达标。培训医务人员在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）职业暴露后的应急处理。定期为员工进行体检并建立特定职业员工的健康当案。六、医用放射性物质的安全管理制度（一）报告制度1、发生或发现放射事故意外事件时，当事人应尽快逐级向卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时。放射事故报告卡由事故单位在24小时报出。造成环境放射性污染的，还应同时报告当地环境保护部门。2、卫生行政部门、公安机关在接到严8、重事故或者重大事故报告后，应当在24小时内逐级上报至卫生部、公安部。（二）应急处理l、发生人体受超剂量照射事故时，事故单位应迅速安排受照射人员接受医学检查或者在指定的医疗机构救治，同时对危险源采取应急安全处理措施。发生工作场所放射性同位素污染事故时，应作如下应急处理：（1）立即撤离有关工作人员，封锁现场。切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测，严防进一步污染；（2）对可能受到放射性核素污染或者放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下组织人员彻底清除污染，并根据需要实施其他医学救治及处理措施；（3）迅速确定放射性同位素种类、活度、污染范围和污染程度9、；（4）污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。发生放射源丢失、被盗事故时，应保护好现场，并密切配合公安机关、卫生行政部门进行调查侦破。（三）放射性污染的清除1、手部及其他皮肤裸露部位污染较轻时，用肥皂、软毛刷、温水反复清洗污染较重时，上述不能去净时，可先用试用1OEDTANa2溶液，用毛刷或棉签蘸EDTA溶液洗污染处23分钟，然后用清水冲洗。也可用6.5高锰酸钾溶液刷洗，或浸泡2分钟，然后用清水清洗，擦干后再用4.5亚硫氢酸钠脱去皮肤表面的颜色，最后用肥皂和水反复冲洗。皮肤去污后，应在刷洗过的皮肤上涂以护肤霜类油脂，以保护皮肤，防止皲裂。2、工作服、手套、工作鞋被放射性物质污染时，立即清10、水冲洗后，再用肥皂或洗衣粉去污洗涤，洗时需戴乳胶手套。污染严重时，用3柠檬酸或3草酸溶液用洗衣机洗涤去污。3、工作台、设备、地面等被放射性液体物质污染时，先用干的、易吸水的吸水纸、滤纸、脱脂棉球吸干，再用湿布擦拭。发生大量放射性液体外溢时，宜采用手提式真空吸收器收集，或撒上干锯末后将其吸掉，再用水和去污剂处理。去污顺序从污染较弱处开始，逐渐扩展到污染较强处。吸油去污的擦拭材料不能反复使用。局部污染不能用水冲洗，以防止污染面积进一步扩大。多余的去污剂和擦拭物要按放射性废物妥善处理，去污的冲刷液体要按放射性废水排入专用下水道及废水处理池。七、设备科安全制度1、设备科长是设备科安全工作的第一责任人，11、对设备科安全工作负有主要责任，承担安全工作的主要后果。2、保障大型医用设备的使用安全，包括设备本身的正常运行和在运行中不发生造成人身伤害的故障。定期对大型医用设备进行巡检，所有检查要有记录和责任人签字。3、节假日前期重点安全巡查，并安排工作人员值班。4、定期对中心负压、中心供氧进行检查，确保无泄露事件发生，即时消除各种可能引起安全事故的隐患。5、定期对手术室、ICU、急诊科、120救护车上的抢救设备进行安全检查，保障医疗抢救工作中设备的有效运行。6、常规设备如监护仪、心电图机等，做好防漏电检查，保证检测的安全性和准确性。7、贵重精密仪器由专人保管，严格按操作规程执行。8、节假日前夕，要求对所有12、的大型医用设备，抢救设备等进行节前安全检查，并做好节前安全检查记录。9、设备科库房严禁外人进出，注意堆放有序，消除隐患。八、中心供氧站管理制度l、非工作人员不得擅自进入供氧重地内。2、供氧人员必须熟练安全操作知识和保养技术。3、站内不得存放易燃易爆物品和其它杂物，严禁烟火。4、站内应设有灭火器材，消防器材应定期维修保养。5、供氧人员应经常监视各种仪表的工作情况并作好记录。发现故障要及时排除、汇报。6、站房内应整洁、干净。九、医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度 （一）标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述13、物质者，必须采取防护措施。其基本特点为： l、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 （二）标准预防的措施 l、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；（接触病人前后）可能污染环境或传染其他人时。 2、戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 14、3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。 5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。 6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。 8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 （三）职业暴露后登记和报告 医务人员应当对职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和情况15、；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。必要时向当地CDC报告。 （四）职业暴露后的处理措施 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： l、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75乙醇或者0.5碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二十四、医院感染管理在职教育制度 l、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务16、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。 2、根据本院各级各类人员不同的工作性质和基础采取分层次培训，每年组织23次全院性学术讲座，对重点科室如手术室、产婴室、供应室、重症监护室、内镜室、口腔科等部门应进行针对性培训。 3、培训内容： （1）管理知识包括职业道德规范，医院感染管理、传染病和突发公共卫生事件等相关的法律、法规、规章、制度，各类人员均必须掌握； （2）专业知识应根据专业职业的特点决定：管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识； （3）医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标17、准预防等相关知识； （4）工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。 4、医院感染管理科定期到各部门进行医院感染知识的宣传、指导，有针对性进行有关知识的培训，并组织考核；各科室医院感染管理小组结合科室特点每月组织学习相关知识，并组织讨论、分析，制定和完善管理措施。 5、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得小于3学时，考核合格后方可上岗；医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年至少参加市级以上培训一次，不少于15学时；其他管理人员与医务人员每年不少于6学时。十、医疗质量管理制度 18、（一）院长是医院医疗质量管理第一责任人，直接领导医疗质量管理委员会。确定医院质量目标，至少每两月一次研究医院医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督医疗质量工作。健全医疗质量管理制度与标准，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题和隐患。科室主任是科室医疗质量管理第一责任人，主持科室医疗质量管理工作，执行医疗质量管理制度，确定科室质量管理目标，开展质控活动。 （二）医院医疗质量管理委员会通过严格的医疗质量管理，达到建立良好的医疗工作秩序，确保医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平。逐步修订和完善医疗质量标准体系，健全各项医疗工作制度，各级医师岗位职责，各种诊疗19、技术规范及操作规程。按标准实施医疗工作，按标准考核医疗质量。逐步实现标准化、规范化、科学化。 （三）严格依法执业、专科专治，严禁超范围行医。 （四）定期开展全员质量教育、增强质量意识。 l、院、科两级医疗质量管理组织采取多种形式组织全体人员学习质量管理有关知识，总结评讲质量情况，提出质量改进措施。 2、对新进院工作人员（包括新分入的大、中专毕业生及新调入人员）进行岗前教育时，要组织学习医疗核心制度，提出医疗质量管理的具体要求及注意事项。 3、对质量观念薄弱的科室或人员实行针对性强化教育，纳入风险预警重点监控。 （五）对照医疗质量标准，各级医疗质量管理组织加强质量信息的收集、整理、分析、反馈，及20、时上报。 l、院级医疗质量控制专家每周对12科的医疗质量进行监督、检查、考核、评价。 2、医疗质量管理职能部门结合定期和不定期抽查，将医疗质量检查评价的结果纳入各科室绩效考核，并向临床和医技科室反馈信息。 3、各临床、医技科室对在医疗质量检查、考核中发现的问题，要按要求书面分析原因，提出改进措施，并认真落实。 （六）必须认真执行首诊责任制：凡首诊的医师，应对伤病人的检查、诊断、治疗、抢救及邀请他科级医师会诊负责。被邀请会诊科室，应立即指派医生到现场，协助诊疗或抢救，不得以任何理由拒绝或推诿。需住院治疗的伤病人，应由入院处按专科专治护送入院，无论任何时间病区均不得以任何理由拒收，对收治有困难时，21、病区应设法加床、借床或科内调整收治，如确实无法收治时，应立即向医务科或院总值班汇报，协调处理。急重症病人住院，应先由急诊科医师与有关科室电话联系后护送入院。 （七）坚持三级医师查房制度。分管床位医师每天查房，巡视病人不得少于两次，如休息不在岗位应委托同组其他医师代理巡视。中午和夜间一线值班医师必须巡视病人，重点巡视重危、疑难、待诊、新入、术后病人，同时巡视一般病人。一线、二线值班医师及总住院医师必须坚持夜查房，进修、实习医师应参加夜查房。值班医师应按规定格式和内容认真书写交接班报告。 （八）进一步提高住院病人诊断质量l、病人入院后应争取二日内确诊，三日内不能确诊者应组织科内会诊或科室联合会诊讨22、论，亦可提请医务科组织全院性会诊讨论，主管医师应在病人入院后三至七日内与病人或家属（必要时请病人单位有关人员）谈话，通报病人的诊治情况，以求得理解和配合。2、努力提高诊断级别。凡手术切除的器官、组织或其它方法获取的组织均应送病理学检查；凡疑为感染性疾病均应送标本做涂片或培养等微生物学检验，或做血清学检测。 （九）医务人员在医疗工作中务必认真执行各项医疗制度和诊疗技术操作规程，确保医疗安全，杜绝医疗缺陷和事故的发生。发生医疗事件（争议）后，各科室负责人及经治医务人员应对病人及家属做好耐心地解释工作，并安排好病人的治疗和护理，同时向业务院长和医务科汇报，不得简单处理或矛盾上交。 （十）住院的危重病23、人做检查，主管医师应预先与有关科室联系，由工作人员陪同前往检查并做好急救准备。辅助检查科室配备常用的抢救药械。病人出现意外应就地抢救，并立即启动院内紧急医疗救助预案。 （十一）加强对各种检查申请单、报告单规范化书写的检查考核，加强对处方书写和调配处方差错率的考核，并纳入每月医技工作管理考核内容。 （十二）按照医院病历管理制度加强病案管理。院外查阅病历、封存病历须按卫生部医疗机构病历管理规定，经医务科审批并办理手续方可查阅、封存病历。加强住院病历管理，除本科医护人员和医院医疗质量管理职能部门人员外，任何人不得翻阅病历，更不得摘抄或复印病历。 （十三）对外医疗服务（转院、转诊、请院外会诊、检查、治24、疗、购药等），必须通过医务科或院总值班登记并办理手续，返院后应向医务科汇报。任何医务人员不得擅自外出进行医疗活动，否则一切后果自负。 （十四）专家、专科门诊的应诊医师，必须按规定时间在岗，并做好门诊日志的登记，不得随意停诊，确需停诊者，必须事先通知门诊办公室。 （十五）坚持临床医技科室干部外出请假登记制度，休假前科室主任应向院长和分管院长告假，告假后应到医务科登记并安排好科内工作和临时负责人。 以上规定请医院各级各类医务人员遵照执行。凡违反医疗制度和诊疗技术规范发生医疗轻、中、重度缺陷者，按医院医疗质量管理责任追究制度处理。十一、医疗质量管理责任追究制度 1、院长是医院医疗质量管理第一责任人，25、负责确定全院医疗质量目标，建立健全全院各级医疗质量管理责任人职责。 2、医疗质量管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，协助院长确定全院医疗质量目标和建立健全全院各级医疗质量管理责任人职责；监督全院各科室实施医疗质量管理制度与标准，组织考核评价，提出改进工作意见，处理医疗质量中存在的问题与隐患。 3、科室主任是科室医疗质量管理第一责任人，全面负责科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定科室医疗质量管理目标，开展科室医疗质量控制活动，组织科室医疗质量考评。 4、医院每季度对全院医疗质量管理进行一次信息通报。 5、医院医疗质量管理部门负责每周对受检科室的医疗质量督导情况进行信息反26、馈。 6、对医疗质量检查中问题突出的科室提出警示，出具整改通知书，限期整改，对医疗质量差的科室黄牌警告并上报院长。 7、医院医务科、护理部、门诊办公室和相关临床科室根据成都市医疗质量管理办法（试行）中“医疗缺陷标准”负责医院内医疗缺陷的调查和处理。调查、处理结果必须登记，并向院长汇报。对轻度缺陷者在科室医疗缺陷登记本上详细记录，分析原因，立即整改。对中度以上医疗缺陷的处理要由院医疗缺陷委员会讨论决定。 8、在科主任领导下各科室必须认真贯彻执行各项医疗制度及临床技术操作规范，针对本科室医疗、护理工作中存在的薄弱环节，制定相应的防范措施，建立医疗缺陷登记本，每月自查执行情况，避免医疗缺陷发生。9、27、发生医疗缺陷后，当事人要立即采取措施（包括组织必要的抢救），尽最大可能减少或消除不良后果，并立即向科主任和专科主任汇报，主任须立即到场，妥善处理并逐级上报医务科或护理部，至分管副 院长、院长（下班时间或节假日报院总值班后逐级上报）。若隐瞒不报，医院将根据情节轻重给予相应处理：凡不顾医院集体利益，扩大矛盾经查实者，根据情节轻重，给予扣发奖金，全院通报，下岗直到开除处理。医院对采取积极有效措施，使将要发生的医疗缺陷得以制止的非医疗缺陷的临床或/和医技科室人员，以及对在医疗缺陷处理工作中积极、主动参与协调、化解矛盾的非医疗缺陷的临床或/和口医技科室人员给予精神和物质奖励。 10、发生医疗争议后，有关28、原始资料记录、检查报告单、病历、药品、血液、器械等均应由所在科室通知主管职能科室或院总值班妥善保管或封存，未经批准，任何人不得提取。凡将上述原始资料和物品伪造、毁损、遗失者，参照相关法律法规处理。 11、发生医疗争议后，当事医务人员或科室根据医院通知在3天内写出书面材料交医务科或护理部，科主任应及时组织全科讨论总结经验教训，必要时主管院长和主管职能科室负责人参加；当事人在科内作深刻检查，认真吸取教训；科室针对薄弱环节制定整改措施，避免类似事件的再次发生。 12、医疗缺陷当事科室责任：一年内科室发生三件以上医疗缺陷且对医院造成不良影响时，科主任写出整改意见，整改效果作为院长考核科主任的依据之一。29、若科室管理不善，发现问题不及时处理，或发生事故后互相扯皮推诿、包庇纵容、弄虚作假、不及时正确处理者，由医院有关人员调查后，对有关科室主要负责人给予处罚（扣发奖金、撤职）。 13、医院参照医疗事故处理条例和成都市医疗质量管理办法（试行）对医疗事故或医疗缺陷当事人将根据不同等级、本人认识态度给予相应的处罚。 14、经济处罚： 经济处罚是指发生医疗缺陷或医疗事故后，造成医院经济损失（指病人诊治费用及对病人的经济补偿费用）时对当事人员/和科室（此指因管理不善所致医疗缺陷的当事科室）的处罚。 （1）病人诊治费用：病人全部或部分诊治费用按医院财务管理办法记入责任科室，作为欠费对待。 （2）个人、集体风险承30、担办法： 轻度缺陷：由科室处理，每月上报医务科、护理部。 中度缺陷：当事人承担经济损失总额的510或和当事科室承担经济损失总额的510。 重度缺陷：当事人承担经济损失总额的1020或和当事科室承担经济损失总额的1020。 医疗事故：经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故者，责任人承担经济损失总额的2040或/和责任科室承担经济损失总额的2040。 15、医疗缺陷和医疗事故当事人的党纪、政纪处分、医务人员年度综合考核、申报晋升职称等按有关规定执行。 16、法律责任： 医师在执业活动中违反中华人民共和国执业医师法，由医院上报后，由新都区以上的卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；31、情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 17、医疗争议经医院缺陷管理委员会定性为医疗缺陷的，根据上面条款对当事人或/和科室予以相应处罚。当事人或/和科室对定性不服的，应在接到通知后十五日内向医院提出申请复议。若当事人或/和科室对复议定性处理仍不服者，可保留自己的法律权利，医院将按本规定对医疗缺陷者予以处理。医疗管理工作制度一、首诊负责制度1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、32、医师间推诿患者。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，严格执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由住院总医师或主治医师及以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或院总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。7、首诊医师对33、需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，需由首诊医师(必要时由医务科或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 11、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现34、问题及时通报和处理。二、三级医师查房制度1、科主任、(副)主任医师或主治医师查房，应有住院医师、进修医师、实(见)习医师、护士长和有关人员参加。科主任、(副)主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房二次。节假日必须有科主任或副主任医师及以上职称医生坚持查房。2、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、(副)主任医师检查患者。3.、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，科主任或主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊35、断、治疗、处理提出指导意见。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、(副)主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、查房的内容：科主任、(副)主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理及管理方面的意见；利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房，确定诊断、36、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食生活的意见；检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；决定出院、转科、转院问题；对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，随后巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查37、结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，及时落实会诊意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、病案讨论制度（一）疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者,完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论，由科主任或主38、任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.、科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。4、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备，并在讨论结束后及时整理、书写讨论记录。5、病例讨论由主治医师提出申请后由科主任或主任医师(副主任医师)负责主持进行。（二）术前讨论制度术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。1、不折不扣地认真贯彻执行医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要39、把好关，医务科要严格审核督查。2、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。主管医师负责术前各项辅助检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，主治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。3、充分发扬学术民主，畅所欲言，讨论重在手术适应证和禁忌证的掌握分析，在权衡利弊得失、尊重科学、实事求是的基础上由各级负责人慎重、综合决策，要充分认识手术安全、手术预后、麻醉及手术中可能发生的意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力、不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。4、医院建立术前讨论责任人制度：甲、乙40、类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术、复杂诊断不明的探查性手术、再次性手术、新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为主管医疗的副院长或医务科长。5、需报医务科审批的择期手术：年龄70周岁，小儿3周岁或基础疾病多、合并症复杂、脏器功能差、手术风险特别大的患者手术；复杂、诊断不明的探查性手术；再次性手术；新开展手术项目；涉及脏器切除或影响功能的手术；需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。6、对于手术适应证不明确，禁忌证较明显或手术风险特别大，而患者及家属态度坚决的所谓“事到尽头搏一搏”的个别患者，提倡在术前充分讨41、论，做好防范措施基础上的术前公证。7、术前讨论结束后由讨论责任人牵头，相关医师共同参加的术前谈话和签订手术同意书工作，要求是及时、谈透到位。使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合。（三）死亡病例讨论制度1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死后一周内召开，由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医务科、护理部人员参加。2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论并报医务科和院领导。3、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。4、讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。5、讨论会42、由经治医师负责完整记录，整理后主治医师签字，科主任审签，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。四、危重患者抢救制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条43、件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的指定人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属44、或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签名。7、需跨科或多学科抢救的危重患者，原则上由医务科领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他医技科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。10、各科每日须留有12张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。五、会诊制度1、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，(副)主任医师或科主任召集本45、科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2、科间会诊(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由支持中心送往会诊科室。被邀请科室按申请科46、的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊敬。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，供申请会诊科室参考。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。3、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请47、科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时院长或主管医疗的副院长参加。主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由患者的主治医师填写书面申请，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科。经医务科同意并报院长48、或主管医疗的副院长批准后，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，医务科参加。主治医师报告病情，主管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎。杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7、会诊时应49、注意的问题会诊科应严格掌握会诊指征。切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。六、查对制度查对制度是保证患者安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想50、集中、业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须保证品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。1、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、51、注射处置后查。查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再52、次核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。3、药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4、血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、床53、号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、床号。6、病理科收集标本时，查对送检单位(科别)、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对送检单位(科别)。7、医学影像科检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、床号、姓54、名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对患者对造影剂是否过敏发报告时，查对科别、床号。8、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时55、，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、床号。11、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。七、病历书写基本规范及管理制度（一）病历书写基本规范 1、病历书写的一般要求：病历记录及所有医疗文书一律用钢笔、中性笔(蓝或黑墨水)书写或计算机打印，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、刀刮，医生应签全名。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。简化字应56、按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间写作举例：1995、07、03 18:25。病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。实习医务人员、见习医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并用红笔修改签名，修改病历应在72小时内完成。病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。2、门诊病历书写要求要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳57、性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄。根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写入58、院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。对需要即刻抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4、住院病历(完整病历59、)书写要求住院病历，由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。医师签全名。 住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由医务科酌情规定。实习医师书60、写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。入院记录由住院医师或有处方权的进修医师书写，一般应在患者入院后24小时内完成。对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性体征及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求因旧病情复发而再次61、入院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师审阅后签名。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略。但如有新情况，应加以补充。患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。7、表格式病历的书写要求与格式表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。实习医师、试用期间住院医62、师、无处方权进修医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。做到有项必填，“无者”应划“”以示。表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。8、病历中其它记录的书写要求病程记录：入院后的首次病程记录在患者入院后及时完成，最迟应当在患者入院8小时内完成并注明书写时间。由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。诊断不明者应展开鉴别诊断，病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的讨论分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理63、由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。病程记录由经治医师记录，一级护理每日记录。慢性患者可3天记录一次。慢性稳定性患者至少5天记录一次。重危患者或病情突然恶化者应随时记录。手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。凡因轮班、进修、请长假等原因须移交患者的交班医师均需及时作出交班小结，接班医师及时写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。出院记录和死亡记录应在当日当班完成，出64、院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划等由经治医师书写，并同时粘贴于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、参加抢救人员的姓名、职称或职务。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断、死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论应在一周内完成并有记录。（二）病历管理制度l、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。2、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。65、门（急）诊病历由患方负责保管。3、急诊留观病历和住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。4、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。5、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。6、在架住院病历保管和管理由病区负责，终末住院病案的保存和管理由病案室负责。7、转科病人病历由转出科和接收科双方当面交接清楚后，病历资料的收集、完善、修正诊断、质控由接收科负责。8、病人出院后，所有出科病历经三级质控后由病案室统一收集。9、对病人实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅病人相关病历资料。10、对病人实施医疗活动的有关医务人员和病历质66、量监督人员以外的任何人员和机构查阅病人病历的，需经医务科同意，办理相关手续后查阅。11、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。12、在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，送至指定地点；终末住院病案因复印、复制等，由病案室指定专门人员负责。13、病历复印、封存制度 （1）相关科室负责受理复印或者复制封存病历的申请，申请人应按下列要求提供有关证明材料：申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理人关系的法定证明材料；申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人死亡证明67、，近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料；申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人死亡证明，死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡病人与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡病人近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的：应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或者其代理人同意的法定证明材料；病人死亡的：应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，执行公务人员的68、有效身份证明后予以协助。（2）可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（3）复印时间：病人出院或死亡24小时后。原则上节假日和班外时间不办理病历资料复印，特殊情况由医院总值班人员处理。（4）复印病历资料地点：病案室。（5）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖复印专用章。（6）复印或者复制的病历资料，按照物价规定收取费用。（7）发生医疗争议时，医务科或医院总值班人员应当在病人或者其代理人在场并复印全部病历资料的情况下69、封存病历，封存的病历可以是复印件，封存的病历由医院档案室专人保管。14、病历质控制度（1）质控目的：确保病历质量指标达标，即：病历回收率100，甲级病历率90，无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充分作为有效法律法规证据和各种保险报销依据。（2）质控病历类型：门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。 （3）病历质控体系：门诊和急诊病历由医院医疗质量管理部门定期或不定期检查；住院病历实行科室、治疗组、主治医师三级质控；医疗质量管理部门负责定期或不定期抽查病历质量。（4）病历质控标准：根据病历书写基本规范、四川省住院病历评价标准，制定的我院住院病历质量评分表进行。（5）病历质控方法：院级质控：由医务70、科承担。院质控办每月抽查该月出科终末住院病历总数10的病历，考核三级质控质量并登记报医务科；医疗质量管理科每月定期抽查全院各科在架住院病历两份，不定期抽查出科终末住院病历每科不少于12份，医务科不定期抽查门诊病历每年每科室不少于4次，每月抽查急诊观察病历一次。医疗质量管理科对病历检查的情况作好全面登记，每月通报一次，监督科室整改，并报经管部门。科级质控：由科主任或专科主任承担。负责所有出科住院病历的三级质控；每月抽查在架住院病历，份数不少于当月住院病历总数10，发现问题要及时科内整改。治疗组质控：由专科主任指定各治疗组组长承担。负责该治疗组所有出科住院病历的二级质控。主治医师质控：由治疗组组长71、指定各主治医师承担。负责该治疗组所有出科住院病历的一级质控。（6）院、科两级人员必须加强业务学习，强化质量意识，掌握病历质量标准，按标准质控病历；及时掌握病历书写和质控情况，分析存在问题，采取有效措施，提高病历质量。（7）专科主任和主治医师必须做好在架病历质控，发现问题（包括其他科室遗留的问题，如会诊记录、转入前的病历记录及门诊病历等），必须及时完善，或与有关科室协作完善，确保出科病历质量达标，杜绝丙级病历。（8）各级医师在书写病历过程中应严格遵守标准，经常对照标准自查、自评、自改：上级医师查房时，要把病历质量检查作为重要内容，严格要求，保证病历质量达标。（9）各科室出科病历三级质控评分应与院72、级质控评分在一个质量等级内，病历出科后，由院质控人员逐月统计各科室病历质量指标，医务科汇总后报经管办纳入科室管理考核。医务科对发现的问题要定期总结，向全院通报，以利改进、提高，促进全院病历质量指标达标。（10）所有住院病历的院级质控的评分必须按标准进行。科室或个人对计分有异议，可向医务科反馈意见。（11）病历书写者必须服从各级质控员（包括他科质控员）的监督、检查、指导，虚心接受意见，及时认真地按要求完善。对不认真书写病历，被发现丙级病历3次年，乙级病历4次年者，将纳入个人年度考核并与其职称聘任挂钩。八、医师值班与交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班73、，主治医师任二线，副主任第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，请医务科批准备案后，方可单独值班。2、值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接。3、医师下班前，应将危重患者情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班对象：危重患者、病情有变化的患者、新入患者、手术患者人及手术后三天之内的患者。4、值班期间急诊入院的患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职74、尽责，负责各项临时性医疗工作和患者的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。7、值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。9、每日晨，值班医师将患者病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对患者临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次75、。11、值班医师负责值班医师办公室的卫生清扫。九、急诊工作制度l、急诊伤病人进入急诊室后，预检护士应主动热情接诊，扼要询问病情，作出初步分类，迅速办理挂号登记手续，填写病历，通知有关科室值班医师诊治。对危重伤病人应先抢救，再办理有关手续。 2、对病情危重的伤病人，在急诊医师未到达前，值班护士应先采取必要的抢救措施，请其他科在场的值班医师作紧急处理。 3、急诊医师到达后，值班护士应密切配合做好抢救工作。 4、急诊医师应坚守岗位，不得离开指定地点，不得参加大会、听课、看电影或电视等，兼顾病房的急诊医师，每天接班后，应到急诊室签到，并注明所在地点，如因事离开，应找人代班，并通知急诊室，代班人到急诊室76、签到后，才能离去。各病区接到急诊电话，应立即通知急诊医师，不得延误。急诊医师听到急诊召唤后，应立即赶到急诊室。 5、各辅助诊疗科室，均应指派急诊值班人员，坚守岗位，接急诊通知后，立即赶赴急诊室，优先检查，尽快地报告检查结果。 6、急诊医师如经仔细检查确无本科情况时，应在病历上详细写明检查情况后，转科或请有关科会诊，商定处理办法，不得延误。 7、对急诊和留观的伤病人，应留陪伴者，以便了解病情，照顾伤病人，及时与家属和单位联席。 8、急诊伤病人是否需住院或留观，由急诊医师决定，特殊情况可请示上级医师。 9、急诊伤病人住院及检查，应由急诊室工作人员或家属配送，重危伤病人，必须由工作人员陪送。住院伤病77、人应先办理住院手续后住院，若病情危重须先送手术室抢救者，可先送手术室抢救，然后再补办住院手续。急诊伤病人已决定收住院者，病区不得拒收。 10、急诊室须充分做好急救药品器材的准备，固定存放地点，指定专人负责，每天检查，随时补充，同时做好外出抢救的人员、药品、器材与运输工具的准备，保持临战状态。 11、值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放置位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。放置位置有误时，立即纠正。担任急诊的医护人员如出诊，必须有人代替工作。 12、严格执行交接班及查对制度，将交接事项记入交接本，并双方签字。对急诊观察病人应床旁交接，避免将处理未毕的事项交他人处理，特殊情78、况必须离开时，应交待清楚。 13、凡因交通事故、斗殴致伤、服毒、自杀等涉及法律者，应上报医务科或院总值班，并通知公安部门及有关单位来人处理，要留陪送人员。 14、遇传染病或疑似传染病的病人，应按消毒隔离制度执行。 15、进修生应进修3个月，经考核合格后才能参加急诊，实习医师必须有教师随时在旁指导。对进修、实习医师要热情帮助，耐心指导，严格要求。十、急诊接诊、出诊制度1、急诊科值班人员应随时做好出诊准备，备齐出诊药品，各种器械，时刻处于良好状态，救护车随时听候调用。2、急诊科值班人员接到出诊要求后，应准确询问病人的住址、出事人数、行车线路、病员姓名、性别、年龄和主要症状、体征等。遇重大事故应立即79、向医务科或院总值班室及值班院领导报告。3、接到出诊电话或口头报告后，有关医护人员应迅速做好各种准备，在5分钟内出发。4、出诊人员赶赴病人地点，应根据伤病员的病情，按常规做出相应处理。须接回医院进一步诊治的伤病员，需稳定其生命体征后用救护车接回医院。病情不许可带回医院者，应就地抢救。已经确定死亡的病员不可接回医院。5、出诊返回后，应及时填写出诊记录，补充药品和物品，与值班医护人员交代清楚病情和处理经过。为进一步救治创造条件。 十一、急诊科二线医师工作制度1、急诊科二线医师依次轮流由相应的临床科室住院总医师担任，具体值班由急诊科主任统一安排。2、急诊科正班医师在非正班时间出诊后，则由当班的二线医师80、接替其在急诊科进行诊疗工作，直至正班医生返回急诊科。3、急诊科当班二线医师在接到急诊科接班通知后，必须5分钟内到位，未到位者按脱岗处理，将按相关规定予以处罚。4、急诊科二线医师当班日，所在科室不得安排与急诊二线冲突的工作任务（如：值班或手术等）。5、急诊科二线医师当班日，不得擅自离开医院。如遇特殊情况，需提前请示急诊科主任和所在科室科主任，征得同意后，由该科室科主任安排具备担任二线医师资格的人员接替工作。6、急诊科二线医师在急诊科顶班期间接诊患者，待正班医师返回后，应作认真交接，如遇留观病人，必须进行床旁交接后方可离开。十二、抢救工作制度1、急诊抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、医务科长81、急诊科主任及护士长、临床科主任组成的领导小组作为急诊抢救指挥系统。2、对重大抢救应根据病情，提出抢救方案，并立即报告医务科或院领导。3、抢救器材及药品必须力求齐全和完善，要定人保管，定位放置，定量储存，定期更换，用后随时补充。4、值班人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法，抢救药品一般不外借（他科抢救等特殊情况例外），以保证应急使用。5、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。6、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确。对危重病人要就地抢救，待病情稳定后方可移动，严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有人守护，对病情变化、抢救经过以82、及各种用药等要详细交待，所有药品安瓿须经二人核对并在抢救完毕方可弃去，口头医嘱在执行时复核无误后，方可执行。7、及时与病人家属和单位联系，并告知病情变化及预后。8、抢救完毕，及时完成抢救记录、各种登记和消毒工作，遇到重大抢救，非值班人员及非本科人员，根据需要也应积极参加抢救，做到随叫随到。9、担任值班的各医、药、护、技、行政管理人员要坚守工作岗位，不得擅离职守，要互助协作，共同配合，保证急救抢救工作顺利进行，不得以任何理由延误抢救时机。十三、急诊观察室制度1、因各种原因不能或暂无需住院，但根据病情尚需急诊留察的病员，需留观察室进一步观察。2、急诊室值班医师和护士要严密观察病人病情变化并及时诊治83、。凡收入观察室的病员，必须按规范要求书写病历，开好医嘱，随时记录病情及处理经过。3、急诊室医师必须早晚至少各查房一次，重病员随时诊查。主治医师至少每日查房二次，护理人员应及时进行各种护理操作并作好记录。4、急诊室值班医护人员对病人要详细认真地进行交接班，重要情况作出书面记录。十四、处方制度 l、全院各临床、医技科室的医务人员在开具、审核、调剂、保管处方时，必须遵守卫生部处方管理办法、麻醉药品、精神药品处方管理规定。 2、处方药必须由执业医师开具处方。医师处方和药学专业技术人员应恪守职业道德，遵循安全、有效、经济的原则，合理用药，并注意保护病人的隐私权。 3、我院执业医师须签名留样备案后方可开具84、处方。执业助理医师和试用期的医师开具的处方须经执业医师签字后方有效。执业医师经医院考核合格，报市级卫生主管部门备案，取得麻醉药品和精神药品处方权资格，方可开具麻醉药品和精神药品处方。 4、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。 5、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 6、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过385、天。 7、处方按规定的格式统一印制，淡红色为麻醉药品，淡黄色为急诊处方，淡绿色为儿科处方，白色为普通、精一、精二（在处方右亡角注明“普通”、“精一”、“精二”）处方。处方格式由三部分组成： （1）前记：成都医学院第一附属医院，门诊住院病历号、科室病区、床位号、姓名、性别、年龄（岁、月、天）、开具日期（年、月、日）、费别、卡号、临床诊断。 （2）正文：以R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法U量。（3）后记：医师签名，金额以及药师审核、校对、发药签名，药师士（调配）签名。8、处方书写必须符合下列规则：（1）处方记载的病人一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致86、。（2）每张处方只限于一名病人的用药。 （3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （5）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （7）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、87、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 （8）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 （9）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 （10）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （11）处方医师的签名式样必须与在药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 9、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名88、称一致。 10、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位，应注明含量；软膏及霜剂以支、瓶为单位；饮片以剂或付为单位。 11、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其它剂型处方不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方不得超过七日用量。盐酸89、哌替啶、盐酸二氢埃托啡为一次用量，仅限于医院内使用。 12、凡处方需药物过敏试验的用药，首次更换药品批号使用前，必须用原药做敏试，阴性者方能用药，续用该药时，必须在处方上该药品名称前标明“续用”，药师方能调剂发药。 13、开具麻醉处方书写更应完整、字迹清楚，写明病人姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。 14、开具麻醉、精神药品处方时，应建立相应病历，签署麻醉药品、第一类精神药品知情同意书，并存留病人身份证明，医院应妥善保管。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己处方麻醉、精神药品。 15、为癌痛、慢性中重度非癌痛病人开具的麻醉药品、第一类精神90、药品注射剂处方不得超过三日用量；其它剂型处方不超过七日用量。 （1）处方前：建立相应病历，签署麻醉药品、第一类精神药品知情同意书，需查验病人身份证、代办人身份证明，经医务科审批，保留病人身份证或/和代办人身份证复印件，保留社区居住证明书和病情证明书。 （2）药剂科对麻醉、精神药品按日做消耗统计，对使用的麻醉药品专用处方应当专册登记，专用登记册的保存应当在药品有效期满后不少于三年。 （3）使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。（4）盐酸二氢埃托啡片只能用于住院病人，不得为门诊病人处方。 16、医师利用计算机开具处方时，需同时91、打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品。 17、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。 18、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 19、处方由调剂处方药品的药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方至少保存1年，医疗用毒性药品、精神药品处方至少保存2年，麻醉药品处方至少保存3年。麻醉药品专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。处方保存期满后，经主管院长批准、登记备案，方可销毁。 20、医务科、药剂科加强对医师处方的日常监督管理，定期检查。 21、对违反规定，乱开92、处方，滥用药品的情况及不合格处方，在每月一次的院月例会上公布，并按照我院医疗缺陷管理条例，进行经济处罚。十五、处方权审批制度 本制度中的“处方权”指的是医师根据国家执业医师法从事医疗工作的各种权利。除开具处方和各类检查单外，还包括施行手术，进行各种检查操作，收治病人，开具各种证明等权利。只有已获得执业医师资格，并在我院注册的医师才具有我院的处方权。 1、获得我院处方权和麻醉药品、精神药品处方权的执业医师必须严格执行执业医师法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指南、麻醉药品和精神药品管理条例和医院相应制度、实施细则等开展工作。 2、各科医生所具有的处方权根据该执业医师注册的执业类别和执业范围而不同93、。有些处方权的范围各科医师均可具备。有些处方权的范围仅一个或几个专科医师具备。各类处方权具体落实以医务科通知为准，严禁超范围行医。 3、每名执业医师在本院享有的处方权均有一定的范围。在规定的处方权允许范围内方有权开具各类处方、证明、检查单及从事各类手术、操作。 4、获得执业医师资格并新注册在我院的执业医师，由医务科登记备案后，通知各相关科室：人事科、医生所在科室、门诊部、中药剂科、西药剂科、网络办、经管办等后该医师即获得处方权。 5、根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例有关精神，处方麻醉药品、精神药品的医师必须具有执业医师资格并经医院考核合格报成都市卫生局备案后，方可取得麻醉药品、精神药品处方94、权。 6、执业医师在本院申请受聘、续聘时，必须同时申请自己要求的处方权范围。各有关部门在对是否聘用、续聘该医师提出意见或作出决定时，亦应根据各种有关资料，同时明确注明其可享受的处方权范围。 7、本院医师在工作期间随着临床工作经验的增加，如果接受了新的训练或培训获得特殊上岗证后，可以提出扩大处方权范围的申请。医师申请扩大处方权由该医师提交申请资质材料，并由所属的科室主任首先将申请材料进行审查，提出是否可授予的意见，报所属大科主任审查同意后报医务科复审，由医务科审查后报业务院长批准同意后授予。十六、处方点评制度 根据中华人民共和国卫生部第53号令处方管理办法第四十四条“医疗机构应当建立处方点评制度95、，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”之规定，制定我院处方点评制度。 l、处方点评目的： （1）充分掌握本机构医师临床用药的合理性；（2）加速建立不合理用药监测、干预、制约机制；（3）纠正不合理用药；（4）提升医疗机构药物治疗水平；（5）节约医疗卫生资源；（6）有利于改善医患关系与构建和谐社会。2、处方点评内容及判断标准 （1）点评内容处方书写是否规范； 药物运用是否合理，重点点评抗菌药物运用是否合理，用药与诊断不符，无预防应用抗菌素指征而应用抗菌素，缺乏联合应用抗菌素指征而联合应用抗菌素，有否重复用药，有配伍禁忌的药物联合应用等； 无96、正当理由的大处方：药物品种多、数量大；无正当理由用高价药；无适应症用药；根据病人点药名开方而无治疗需要；其它人情方；特别是与个人或科室经济相联系的处方用药，100属超常预警范畴。（2）判断标准：处方管理办法；抗菌药物使用指导原则；麻醉药品使用指导原则；精神药品使用指导原则：医学基础知识。3、处方点评机构及点评人员：院药事委员会及其组成人员。4、处方点评程序： （1）每月随机抽查各部门处方（住、门、中、液）； （2）根据处方点评内容及判断标准，查找“处方书写不规范处方”和“药物运用不合理处方”的数量及比例； （3）在抽查处方中，随机抽查30张处方，填写处方评价表，计算处方用药品种总数，平均每张处97、方用药品种数，使用抗菌药的处方数，抗菌药使用百分率，使用注射剂的处方数，注射剂使用百分率，处方中基本用药品种数，基本药物占处方用药的百分率，处方中使用药品通用名总数，药品通用名占处方用药的百分数，处方总金额，平均每张处方金额。 （4）将检查结果上报院药事委员会，院药事委员会将组织相关专家对检查内容进行点评。 5、处方点评的监管： （1）按照成都医学院第一附属医院处方书写规范管理监督执行措施，对处方进行奖惩。 （2）对书写不规范处方和药物运用不合理处方进行公示和通报。十七、医嘱制度 1、医嘱必须由取得执业医师资格的本院医师开出，医师需签全名。有执业医师资格证的进修医师或没取得执业证书的本院医师开98、写医嘱时，应由本院执业医师审查并签全名，本院执业医师签名于斜线上方，进修医生或没取得执业证书的本院医师签全名于斜线下方，不可代签。 2、医嘱要求层次分明，内容清楚。医嘱用中文书写。3、医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写，医师写出医嘱后，要复查一遍。 4、医师在开出医嘱或更改医嘱后必须按规定明确标志或登记，以避免医护之间遗漏执行医嘱。每次医师下医嘱或修改医嘱后，需要立即执行的医嘱除书面医嘱外还应口头通知办公室护士，护士应在10分钟内完成该项医嘱。 5、长期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位及各种引流、记出入量、牵引等、主要治疗（注射、口服、外用），次要治疗。 699、医嘱中可以应用国际通用的简写表示如“im”、“iv”、“iv gtt”表示肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等。但药名不得写化学分子式（如KCL）。 7、静滴两种以上的药物时，必须注意配伍禁忌。静滴液体，必须注明滴速。 8、与进食有关的药物应注明饭前或饭后服用。 9、洗胃、灌肠等应注明所用液体的种类、用量、用法。 10、药物要注明具体剂量（克、毫克、浓度），不得笼统写成片、支等。 11、两种以上药物组成的一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。 12、更改医嘱时，应先停止原医嘱后，再重开医嘱。 13、医嘱不得涂改。未执行的长期医嘱需要取消时，应用红色墨水在“长期医嘱单”的停止栏标100、准“取消”，并用蓝色墨水签名及时间。如为已执行的长期医嘱，则需停止医嘱，并与护士取得联系。临时医嘱需取消，则在临时医嘱后用红色墨水写“取消”，并用蓝色墨水笔签名及时间。 14、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危病人或手术中需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救和手术结束后，医师应当立即据实补记医嘱。15、医嘱种类：（1）长期医嘱：有效期在24小时以上，如未停止，长期有效。 定期执行的医嘱，如qd，bid等。（2）临时医嘱：只执行一次的医嘱。 指定立即执行的医嘱，如：“立即”（st）。 指定某时间范围内的医嘱，如“上午”或“下午”。（3）特殊临时医嘱。（4）限制执行的临时医嘱，有效101、时间一般不超过三天。如：留24小时尿作蛋白定量qd2（5）出院带药。 16、书写医嘱时开头一律不空格，一行不够书写时，下一行应缩进一个字。 17、医师根据需要重整医嘱，需用红色墨水划横线标识。 18、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另人查对，方可执行。 19、手术后和分娩后，医师要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 20、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士在护士值班记录上注明。十八、麻醉科工作制度 1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病人的病历、各项检查结果，详细检查病人，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参102、加术前讨论，共同制订麻醉方案。 2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 4、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病人，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病人，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。 6、术后应及时清理麻醉器械103、，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。 附：麻醉恢复室管理 1、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。 2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。 3104、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。 4、病人离开恢复室应符合下列标准：（1）全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3 5。 （2）椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。 5、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。十九、手术室管理工作制度 l、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出入。3、105、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。 5、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。 6、对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 7、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的106、物品）。 8、负责保存和送检手术采集的标本。 9、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。 10、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室。二十、医疗新技术准入管理制度1、 为促进加强对医院医疗新技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合医院实际，制定本制度。 2、本制度适用于成都医学院第一附属医院内的各临床科室和医技科室医疗新技术临床应用及其管理。 3、医院医务科负责医疗新技术的准入管理，并负责经准入后的医疗新技术临床应用的107、监督管理。 4、医院应按照卫生部四川省综合医院评审标准中临床科室技术标准、医技科室技术标准，结合医院医疗机构执业许可证注册项目开展医疗工作。5、医疗新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，医疗新技术分类如下： 第一类：创新性卫生技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 第二类：限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高，省卫生行政部门公布的技术项目。 第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，己在临床实践中长期应用，并经国内外同行确认是成熟的技术但我院既往未开展的技术。 6、医108、院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。医院暂不开展器官移植、肢体增高、人类辅助生殖技术工作。 7、医疗新技术的申请： （1）申请国家卫生行政部门有规定由卫生部管理的新项目的申请，按照卫生部的规定进行，医院医务科按照规定上报。 （2）申请限制使用技术按照省卫生行政部门的规定进行，医院医务科按照规定上报。 （3）申请一般诊疗技术由拟开展新技术的科室提出申请，并经科主任签署意见后，报医院医务科。医院医务科受理申请后，提交院级学术委员会进行审查。 对院学术109、委员会未予认定及批准的医疗新技术，医院不予认可，科室不得私自开展。 8、医疗新技术的审批 （1）形式审查。医务科受理申请后对申请材料进行查新和形式审查合格后，交相关部门或机构进行审批。 创新性卫生技术按规定报相关部门审批。 限制使用技术（高难、高新技术），按规定报相关部门审批。 一般诊疗技术，由医院学术委员会进行审批。 （2）技术评估和审查 建立医院学术委员会，依托医院专家，根据相关技术规范和准入标准对申报的医疗新技术进行审查和评估。 医院学术委员会的日常工作由医院医务科负责。 医院医务科收到申报材料后45个工作日内组织院级学术委员会进行审查，并出具开展一般医疗新技术审查批准书。 开展一般医疗110、新技术审查批准书的结论分为：（1）批准（2）不批准（必须写明不批准的理由）（3）补充资料后再审查（必须写明需要补充资料的详细情况）。 9、医疗新技术的监督管理 （1）建立医院医疗新技术临床应用监督管理委员会。 （2）医疗新技术批准进入临床后，由医院医疗新技术临床应用监督管理委员会监督管理2年。 （3）医院医疗新技术临床应用的日常管理工作由医院医务科负责。 （4）批准进入临床的医疗新技术应按照规定向物价部门报告并获得价格批准。 （5）在此期间医院医务科应当组织专家进行跟踪评估，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。 （6）医疗新技术的应刚科室应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制111、度和操作规范，建立技术档案。 （7）新技术门临床试用起至监管期完2年内，应用科室应在每年2月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报医院医务科。 10、科室不得将获准应用的新技术和专项技术在其他医疗机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。 11、违反本制度规定的医师，按中华人民共和国执业医师法第三十七条规定承担相关法律责任。 12、违反制度规定的科室，按照医疗机构管理条例的有关规定处罚。二十一、手术准入管理制度及重大手术报告、审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的手术管理，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。1、手术112、分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中(腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手术中)。2、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。高年资住113、院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。主任医师3、各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。高114、年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。正常手术甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写重大手术申请表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，115、由院长或主管医疗的副院长审批。乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一患者24小时内需再116、次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和院总值班汇报，不得延误抢救时机。明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。 二十二、医师外出会诊管理制度1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他117、医疗机构特定的病人开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2、 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，由院长批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： （1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； （2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； （3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （4）卫生行政部门规定的其他情形。 3、会诊医师应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人，完成相应的会诊工作118、，并按照规定书写医疗文书。 4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者119、索要病人及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。二十三、临床用血审核制度1、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。2、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。3、必须向患者及家属讲明输血的利害关系，并签署输血同意书。4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前送血库。5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，120、保证临床用血量，不得有误。6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。11、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库121、存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。二十四、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费制度 为进一步解决老百姓看病难、看病贵的热点问题，根据医院管理年活动相关文件的要求，坚持以科学发展观为指导，牢记服务宗旨，以病人为中心，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全作为医疗服务的指导思想。在医疗行为中切实做好合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用。根据WHO提出适宜、正确、准确、安全、有效合理用药核心标准，提出我院合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的理念：让病人花最小的代价，获得最好的疗效。在此基础上制定合理检查122、合理用药、合理治疗、合理收费制度：（一） 合理检查 1、诊断病情必须认真询问病史及完成系统体格检查，根据病情需要选择辅助检查项目。 2、与诊断相关的特殊检查、有创检查、费用较高的检查项目须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署相应的知情同意书后安排完成。 3、诊疗过程中需要延伸检查或复查的检查项目须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署检查知情同意书后安排完成。 4、限于本院调剂不能作的检查，如病情需要，须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署院外检查知情同意书后安排完成。 5、所有检查项目必须下达在临时医嘱上，检查报告及时归入病历，按日期的先后顺序粘贴，异常结果用红色墨水123、标识，在病程记录中如实记录检查结果并认真分析。 6、严禁作与病情无关的各种检查、重复检查、超范围检查、过度检查。 7、若病人要求作与本次疾病无关的检查，应当充分告知病人其必要性，若病人坚持，应当在病程记录中如实记载，并由病人签字认可。 8、医务科每周组织专家对一个临床科室进行督察，抽查在架住院病历和终末归档病历，审查清单与病历记录中医嘱及检查报告是否吻合；根据病历记录反映的病情，所作的检查是否合理；审查履行知情同意的执行情况。每季度进行总结、分析、评价，发现问题及时整改。对问题突出的科室要求限期整改，并在短期内重新复查，以了解整改的效果。 9、医务科定期检查医技科室辅助检查报告单的结果阳性率，124、监督报告结果是否符合相应的质量标准。 10、医技科室密切与临床科室联系，进行质量追踪，了解有关检查质量的反馈信息，以便改进工作。（二）合理用药 l、根据诊断疾病选择适宜、正确、准确、安全、有效、价廉的药物进行治疗，严格掌握用药指征，观察药物不良反应。 2、使用特殊药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品、价格较贵药品、基本医疗保险乙类药品、自费药品须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署相应的知情同意书后处方。 3、诊疗过程中根据病情需要增加或更换使用的药品须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署相应的知情同意书后处方。 4、限于本院条件没有的药品，如病情需要，须充分告知病人125、或委托代理人，征得知情同意并签署外购药品知情同意书后安排完成。 5、所有治疗药品必须下达在长期、临时医嘱上，在病程记录中如实记录、认真分析疗效、不良反应。 6、严禁处方与病情无关的各种药物、大包围用药、滥用药物。 7、若病人要求使用与本次疾病无关的药物，应当充分告知病人其必要性，若病人坚持，应当在病程记录中如实记载，并由病人签字认可。 8、建立临床药师查房制度，在查房过程中掌握医师的用药方法，熟悉医师的用药习惯及工作程序。掌握各种检查、检验指标及临床意义。处理查房时出现的用药问题，对于医师不熟悉的药品，负责提供有关资料及信息咨询，增进药师与医师的沟通，彼此共同提高。在查房过程中及时发现药物不良126、反应，与医师共同分析讨论，防止药源性疾病的发生。 9、定期抽查门诊处方、住院病历，对使用药物进行疗效评价、配伍分析，对药物的急性毒性与慢性毒性适时监测。通过查阅住院病人的临时医嘱和长期医嘱，结合药物的特点及病情的发展，对用药档案进行分析，遇有疑问即深入临床，进一步研究，促进临床合理用药。 10、用药动态分析，药剂科按照规定，每季度向医院提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金钱两方面进行统计分析，以供决策。 11、加强抗感染药物使用监控 每季度对住院、门诊抗感染药物使用情况进行总结分析。严格按照抗菌药物临床应用指导原则实施细则控制抗感染药物使用，审查、分析处方；定期进行处方点评。监控临床各专127、业医、药比例及抗菌药物占总药品比例，以及抗菌药物使用排序，发现异常苗头，及时分析原因，提出解决办法；使用三联及以上抗菌素必须由副主任医师以上技术职称医师批准同意。 12、开展药物不良反应监测，药师对用药过程应加强指导，对潜在或已出现的不良反应提供咨询和进行报告并及时处理，对相关信息进行收集并及时反馈临床。 13、药学情报资料的收集、宣传，根据医院的具体情况，临床药师有针对性地收集一些与本院医疗实践结合较紧密的文献资料、期刊杂志、临床用药经验等，通过归档整理，向临床宣传，促进合理用药。（三）合理治疗 1、根据诊断疾病选择适宜、正确、准确、安全、有效、价廉的治疗手段，严格掌握治疗适应症、禁忌症。 128、2、与诊断相关的特殊治疗、有创治疗、费用较高的治疗方法须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署相应的知情同意书后方可进行。 3、诊疗过程中需要增加或更换治疗方法须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署相应的知情同意书后方可进行。 4、限于本院条件不能进行的治疗，如病情需要，须充分告知病人或委托代理人，征得知情同意并签署院外治疗知情同意书后安排完成。 5、使用高价一次性医用器材必须掌握适应症，充分告知病人或委托代理人，征得知情同意、签署使用知情同意书并按规定程序审批后方可使用，产品合格证归入病历存档。 6、采用新技术治疗疾病，必须按规定进行准入审批，充分告知病人或委托代理人，征得知情129、同意并签署使用知情书并按规定程序审批后方可进行。 7、所有治疗项目必须下达在长期、临时医嘱上，在病程记录中如实记录、认真分析治疗效果。 8、严禁作与病情无关的各种治疗、重复治疗、超范围治疗、过度治疗。 9、若病人要求使用与本次疾病无关的治疗，应当充分告知病人其必要性，若病人坚持，应当在病程记录中如实记载，并由病人签字认可。 10、医务科每周组织专家对一个临床科室进行督察，抽查在架住院病历和终末规档病历，审查清单治疗项目与病历记录中医嘱是否相吻合；根据病历记录反映的病情，所作的治疗是否合理；审查履行知情同意的执行情况。每季度进行总结、分析、评价，发现问题及时整改。对问题突出的科室要求限期整改，并130、在短期内重新复查，以了解整改的效果。 11、临床各专业应当严格执行本专业的诊疗操作技术规范，规范诊疗标准，探索建立疾病诊疗临床路径。（四）合理收费 1、严格执行成都市医疗服务收费标准，按规定逐项收费，不重复收费、分解收费、乱收费，实行逐日清单制。 2、实行24小时查询制度，出院预审清单制，常用的诊疗项目价格和一次性材料价格公示上墙，以增加收费的透明度，保护病人的知情权。 3、严格执行省、市物价部门规定的药品收费价格。 4、严格执行省、市物价部门规定的一次性医疗器械、耗材收费价格。二十五、入、出院工作制度 1、医院制定有各种各类疾病收入住院治疗的标准、制度或程序。病人是否收入住院治疗，由医院具备131、执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4、医院有急危重症及预约手术的病人优先收住的具体规定及办法，各病区可保持l2张急诊床位。 5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向病人及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，病人运送途中要保障其安全 6、危重症病人转院前应明确地向病人及其家属告知转院的理132、由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，完成转院记录，并与上级医院取得联系，必要时派医务人员护送。 7、病人出院由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病人住院期间所用医院的物品。 8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10、做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社133、区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 11、病情不宜出院而病人或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病人或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。二十六、住院处工作制度 1、出入院病人统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病人。病房无空床，不得预办住院手续。 2、病人凭医师开具的住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病人可先住院后补办手续。 3、病人住院应登记其联系人的姓名、134、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。 4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5、对一时不能入院的病人要耐心解释，请其等床住院。 6、病人办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病人或家属来住院处结清后，办理出院手续。 7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。二十七、转院、转科制度（一）转院制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由科内讨论或科主任提出，135、经医务科或院总值班报请院领导批准后，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知，并提供病情摘要，医患沟通情况要如实记入病历。 3、作好转院病人的交接工作。转诊医务人员应向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、转诊医务人员姓名及联系方式等情况，提交病情摘要及转院证明。接诊医院的接诊医务人员未签署接收意见前，护送病人的转诊医务人员不得离开接诊医院。病人交接情况应如实记入病历。 4、病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。 5、急诊及危重136、病人转院，必须是病情允许情况下，由医护人员护送，准备好抢救药品、器械，保证途中安全。可能在途中死亡的病人不得转院。 6、病人自动转院的，须在病历中写明自动转院可能发生的意外和危险性，待病人在病历中签署“自动出院，后果自负”后，方可办理自动出院。所在科室应提供病情摘要，谈话内容如实记入病历。原则上自动转院的病人由病人及家属自行解决离院，医院不派救护车和医护人员，特殊情况例外。 7、任何医务人员不得以转院名义推诿、遗弃病人。 8、病人转院时，经治医师必须填写病人转院证明书，交给转入医院，存根归放病历。 9、门诊病人转出需经门诊办公室或医务科批准。未经批准，门诊医师不得以任何方式将来院的病人介绍到院137、外诊治、检查。 10、他院因技术或条件受限，病人需转往我院时，必须提前与医务科或院总值班联系同意接收病人后，按规定交接病人，首先检查病人生命体征。接收病人转院证明签署接收意见，并如实记入病历。 11、第一诊断明确为传染病的病人，必须转到传染病医院治疗。（二）转科制度 1、住院病人因病情需要转往他科治疗时，必须先经他科会诊，经会诊科室同意后方可转科。 2、转科前须将本科主要疾病诊治相对稳定。 3、病人转科应征得本人或其监护人同意，将转科的必要性、可能发生的风险等如实告知，并签署知情同意书，医患沟通情况要如实记入病历。 4、病人转科由经治医师开具转科医嘱并写转出记录；接收科室由经治医师或值班医师及138、时开出转入医嘱并书写转入记录。病历当面交接清楚，转科后病历资料的收集、完善、修正诊断、质控等由接收科室负责。 5、做好病人的转科工作。病人转出前由转出科室作好转出工作，通知接收科室，如有特殊要求则要说明清楚，联系妥当转科时间；接收科室须作好接收准备，病人转入时医护人员应热情接待，及时妥当做好诊治工作。 6、危重病人转科，转出科室须派医护人员护送到转入科室，并与接收科室医护人员认真交接病历、病情、药物等，必要时共同做好抢救工作。7、对病人的转科发生意见分歧时，双方科主任必须协商解决，必要时由医务科或院总值班、院领导协调解决。如由此而发生医疗争议或事故，将按首诊负责制追究有关科室和责任人的责任。医139、院感染管理工作制度一、医院感染管理制度 l、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施办法及消毒技术规范的有关规定。 2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。 3、制定全院感染监控方案、对策、措施效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。 4、对医务人员的消毒，隔离技术操作进行定期考该与评价。 5、建立医院控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。 6、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生婴儿病房、治疗室）保洁，消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。 7、建立合理使用抗菌药物140、的管理办法。二、医院感染监测管理制度 1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。 4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6、对重141、点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7、消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。 8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 9、环境卫生学的监142、测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、医院感染的消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴手饰，操作时戴口罩；下班、就餐、开会时应脱去工作服；进入传染病区应穿隔离衣，换鞋戴口罩。2、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标识清楚。3、严格执行无菌技术规程，操作前后洗手、泡手。4、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物（器材、器械、敷料）均143、做到一人一份，一用一灭菌。连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机、机器上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘（待消毒、已消毒）。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24h。7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生144、儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测，要有记录。8、治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。9、病床湿扫（一床一巾），床头柜湿抹（一柜一巾），使用后消毒液浸泡，脸盆痰盂（除一次性）出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。10、普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。11、传染病房、消毒供应室、血液透析室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。145、12、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。13、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洗消毒制度。 14、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。15、使用后的一次性医疗用具及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密封回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。17、做好医院污146、水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家污水综合排放标准，并定期检测。18、化验报告单消毒后发出。19、内窥镜室应设检查区和清洁区，检查前必须先做肝功能、HBV、HCV、HIV等检查，检查阳性者应做好消毒隔离工作。20、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。四、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、所用一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行采购。2、必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。3、专人负责并建立登记帐册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。4、发放一次性输液（血）器、注射器时，应147、记录核对用量。5、如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。6、一次性使用无菌医疗用品用后必须按规定进行集中处理。五、医院感染病例报告管理制度 （一）医院感染病例监测报告制度 l、各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。 2、医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。 3、医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任，并于24小时内填报医院感染病例报告卡和科内医院感染病例登记本。主治医师负责对上报医院感染病例报告卡148、的审核并签字。 4、临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制措施的实施。 （二）定期汇总 各临床科室每月应汇总、分析本科室的医院感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性的采取预防措施，预防医院感染暴发。 （三）处罚 为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，及由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖惩制度给与相应的处罚。六、医院感染病例鉴定报告制度 l、各临床科室的住院医师为本医院感染法定报告人。 2、住院病人发生医院内感染时，其主管医师应认真填报医院感染个案登记表，并经副主149、任医师或主治医师审查签字。 3、监控护士发现医院感染病例应及时报告主管医师，对可疑病例还应报告医院感染管理。 4、医院感染管理科监控专职人员应定期下科室查询病人，深入实验室查看细菌培养结果，发现院内感染病例时应及时落实报告。 5、医院感染管理科每月收集、分析汇总医院感染病例资料，并按时上报医院领导和四川省医院感染监控直报系统。 6、医院感染个案登记表为完整病例组成部分，必须按病例书写要求，认真科学全面填报。七、无菌技术操作规程l、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒（过期）日期。2、凡进行损伤病人屏障结构的一切诊治操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞150、扬的活动。3、无菌操作前应穿戴好衣、帽、口罩、备齐用物、洗手、戴消毒手套（需要时）。操作时，手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托取底部，不可触及容器边缘及内面。取用无菌物品要用无菌钳夹。取出物品后应及时包好或盖好，并标明开包时间，超过24小时应重新处理灭菌。取出或用剩的无菌物品不得放回。5、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织，器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器具内，亦不可放在病床上，桌上或扔在地上。6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，151、须穿隔离衣，戴手套，对污染敷料放人污物袋（桶）内，送焚烧场焚烧。八、抗菌药物临床应用的管理制度（一）抗菌药物实行分级管理 结合医院实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 l、分级原则 （1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 （3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细152、菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 2、分级管理办法 （1）临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、病人病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染病人应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 （2）临床医师可根据诊断和病人病情开具非限制使用抗菌药物处方；病153、人需要应用限制使用抗菌药物时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；病人病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。（二）病原微生物检测 医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原154、微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。（三）管理与督查 1、医院必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合医院实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全医院促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2、医院应按照医疗机构药事管理暂行规定、建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导医院临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物155、知识调查以及医院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医院不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。九、抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。根据卫生部、国家中医药局发布的抗菌药物临床应用指导原则，卫生部办公厅医发（2008）48号文件关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，医院药事管理委员156、会制定医院抗菌药物临床应用基本原则。（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则 l、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据病人的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药157、，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重病人在未获知病原菌及药敏结果前，可根据病人的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的病人调整给药方案。 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据158、各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。 4、抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和病人的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 （1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下159、尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 （3）给药途径： 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染病人初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系160、统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉索类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 （4）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一161、次（重症感染者例外）。 （5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原162、菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。（二）抗菌药物预防性应用的基本原则 l、内科及儿科预防用药 （1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在163、于防止任何细菌入侵，则往往无效。 （2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 （3）病人原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷病人，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 （4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等病人。 2、外科手术预防用药 （1）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感164、染。 （2）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药；（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部165、大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污166、染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500 m1），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至4167、8小时。污染手术可依据病人情况酌量延长。对手术前己形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况病人中应用的基本原则 1、肾功能减退病人抗菌药物的应用（参见表1.1） （1）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染病人应用抗菌药物的原则如下。 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 根据病人肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 （2）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程168、特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测病人肾功能。 2、肝功能减退病人抗菌药物的应用（参见表12） 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影169、响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 （1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 （2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退病人应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 （3）药物经肝、肾两途径清除，肝170、功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的病人血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病病人，尤其肝、肾功能同时减退的病人在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 （4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 3、老年病人抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。 （1）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年病人171、，尤其是高龄病人接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2312。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 （2）老年病人宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 4、新生儿病人抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 （172、1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 （2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 （3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应173、用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 （4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 5、小儿病人抗菌药物的应用 小儿病人在应用抗菌药物时应注意以下几点： （1）氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿病人应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 （2）万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿病人仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密174、观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 （3）四环素类抗生索：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 （4）喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 6、妊娠期和哺乳期病人抗菌药物的应用 （1）妊娠期病人抗菌药物的应用（参见表1.4）；妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 对母体和胎儿均有毒性用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 药毒性低，对胎儿及175、母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表l.4）。 （2）哺乳期病人抗菌药物的应用：哺乳期病人接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期病人每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环自类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如176、氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期病人时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期病人应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表11 肾功能减退感染病人抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素，阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮舒巴坦氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸哌拉西林三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原 治疗量或 略减量青霉素羧177、苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南，西司他丁 美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲嗯唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉紊妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确 有指征应 用者调整 给药方案*四环素土霉索呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血浓度监测，或按内生肌肝清除率（也可自血肌肝值计算获得）调整给药剂量或给药间期。表1.2 肝功能减退感染病人抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布毒索阿米卡星等178、氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。表13 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素 灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药 脑性核黄疽 硝胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 奎诺酮类 软骨损害179、（动物） 不明 四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高 万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶表14 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性 B动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类+内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉索 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥180、因 C动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能病人的受益大于危险性 亚胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后病人的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期病人可安全使用：B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且病人受益大181、于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。 （2）妊娠期病人接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。十、医疗废物管理制度l、健全本院医疗废物管理规章制度及医疗废物的交接制度。2、医疗废物暂存场所要选址合理，便于清理，专人负责，每日清扫，定期消毒，保持环境整洁。3、产生医疗废物的科室，必须建立医疗废物登记制度，专人负责。医疗废物与生活垃圾要分类收集、暂存、密闭运送。 4、医院废物管理人员将科室送来的医疗废物分类登记，并按交接制度执行，双方签字。同时，按类分装在不同的容器中。双方记录，不得随意丢失。 5、收集医疗废物的容器或收集袋应182、有统一标识，锐利废物应放入密闭、防刺、防渗容器内。高度污染的医疗废物应放入密闭、防渗的容器或收集袋内。（黄色） 6、运送医疗废物的人员要有防护措施，将分类的医疗废物按规定时间和指定路线运送到医院指定的暂存场所，统一处理，不得将医院废物渗漏、遗撒污染环境。 7、废弃的消毒剂处理原则：含氯消毒剂可直接倒入下水道；2的戊二醛需与等量的25的氨水中后再倒入下水道，由污水处理系统进一步处理。 8、医院感染管理办公室负责对医疗废物的管理实施监督。 9、医院污水排放执行我国污水排放标准。 10、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。 1183、1、化学毒性废物的管理遵照危险品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与放射线装置放射防护条例执行。 十一、医疗废物分类收集制度 根据医疗废物管理办法的有关要求特指定医疗废物分类收集制度，请院感科、总务科、保洁公司认真贯彻执行： l、在医疗废物收集过程中严格分类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物及药物性废物应严格区分，并按规定分类收集。 2、医疗废物和生活垃圾应严格区分，医疗废物严禁混入生活垃圾内。各类医疗废物原则上不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 3、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地184、点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 4、医疗废物中批量的废弃化学试剂、废弃消毒剂应当交由专门机构处置。 5、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到排放标准后方可排入污水处理系统；隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的生活垃圾按感染性废物收集处理。 6、盛放医疗废物的包装袋外表面应有统一的警示标识。在盛放医疗废物前，应当对包装袋进行认真检查，确保无破损，渗漏和其它缺陷。 7、盛装的医疗废物达到包装袋的34时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。 8、保洁人员在收集、盛装医疗废物的过程中应作好自我防185、护，防止被损伤性废物刺伤或被感染。 9、收集、包装好的医疗废物按规定时间、路线运送至医疗废物暂存点交接。 10、医疗废物专职收集人员应严格做好医疗废物的过磅称重、资料登记和交接签字，以防止医疗废物在运送途中泄漏或流失。十二、传染病管理工作制度（一）传染病预检分诊制度 1、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 2、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 3、对呼吸道等特186、殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。 4、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。（二）传染病登记与报告制度 为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，促进我院传染病管理工作的制度化、规范化、科学化，结合我院具体情况，制定本制度： 1、传染病管理机构由副院长、医院感染管理科科长及传染病管理专职人员组成。 2、医院感染管理科负责全院的疫情收集、监督、统计、上报、总结等工作。 3、传染病报告： （1）传染病报告病种： 按中华人民共和187、国传染病防治法规定传染病病种报告。 （2）传染病报告程序、时间规定： 各科室发现传染病时，应以最快的方式、最快时间报告医院感染管理科（上班时间）或医院总值班（下班时间）。门诊首诊发现的各类传染病应于首诊时报告。 发现甲类传染病及其疑似病例时，立即电话报告医院感染管理科或医院总值班，并作好通话记录及填写传染病卡。 发现乙类和丙类传染病及其疑似病例时，应在24小时内报告，并填写传染病卡。 传染病不明原因肺炎、人禽流感和肺炭疽按甲类传染病报告。 填写传染病卡应及时，按卡内容逐项完整、准确、字迹清楚填写，不得漏项，14岁以下儿童应填写家长姓名。 医院感染管理科、传染病管理专职人员负责收集疫情资料，按规188、定时限网络直报国家疾病预防控制中心和成都市疾病预防控制中心，同时按规定时限上报传染病卡。 4、传染病登记： （1）门诊、急诊科、各诊断室医生人手一本登记日志，对每一位就诊病人都必须认真逐项登记（登记日志包括：姓名、性别、年龄、住址、诊断、处理、就诊日期，初诊、复诊、发现传染病及传染病报卡等）。 （2）检验科、放射科以及所有的辅助科室对所发出的报告必须进行登记，登记内容包括：姓名，性别、年龄、检查结果、检查日期、送检、报告医生等项目，以弥补漏报疫情。 （3）住院部各科室必备出入院登记本和传染病登记本，发现传染病时，除按规定上报疫情外，并在传染病登记本上登记（登记项目包括：姓名、年龄、性别、诊断、189、诊断日期、医生签名），要求与出入院登记本登记情况相符。（三）传染病疫情报告管理制度 l、建立健全疫情管理组织，在业务院长的正确领导下加强疫情监测，一旦发生疫情，切实做到“四早”，严密隔离消毒，防止疫情进一步扩散和蔓延。由医院院感科负责开展传染病疫情监测，收集、整理疫情报告卡和疫情网络直报工作，按疫情报告法规向当地疾病预防控制中心报告疫情。 2、传染病疫情监测管理制度 （1）建立门诊日志，门诊登记应大于95，登记项目应达到100，特别是重病人详细地址、电话登记。 （2）建立住院登记，传染病登记、检验登记、放射传染病登记管理制度。 （3）建立传染病疫情报告自查，奖惩制度。 （4）建立疫情报告管理人190、员职责，由医院院感科疫情报告专职人员负责每日定时收集各科室传染病疫情报告卡，负责传染病登记，按规定进行网络限时报告或电话报告或传真方式向当地疾病预防控制中心报告疫情。 （5）把好疫情报告质量控制关，设疫情报告专职责任人，积极参加市、区疫情专职报告培训，每月按时参加当地疾病预防控制中心疫情报告，疫情管理传染病防治例会。 （6）建立医院传染病防治专家组（呼吸科、消化科、感染性疾病科、重症监护科、中医科、检验科），科学管理，扑灭疫情。 2、传染病疫情质量控制管理制度 （1）加强全员培训，对新上岗的责任疫情报告人和实习生、进修生进行上岗前培训，培训内容：传染病防治法中有关疫情报告原则和规定，法定传染病191、诊断标准，新生传染病的防控技术，传染病报告卡的规范限时报告及填写要求等。 （2）建立传染病疫情报告管理制度，网络直报制度，建立传染病首诊医生负责制，明确科室人员的法定传染病职责，疫情报告流程。 （3）建立疫情报告考核评估及奖惩措施。 （4）重视加强院内疫情报告管理的环节质量控制工作，要求医务人员首诊负责制，每日进行疫情报告自查自纠，院感科应对疫情报告和传染病报卡工作进行指导。进一步做好疫情限时报告管理工作。 （5）要加强对门诊、病房、化验室疫情报告的检查和核对工作，并做好检查登记，其结果作为疫情限时报告的奖惩依据。 （6）全面建立医务人员的首诊负责和报告责任制，传染病检验阳性结果报告制，建立防192、治专职人员、疫情管理人员检查指导工作制，确保疫情报告的及时性、完整性、准确性。 4、加强对疫情报告分析 （1）对当日疫情和累计疫情资料进行分析，注重报告病例核实和流调工作，分析报告病例数、收治病例数、死亡病例数、病例转归情况、治愈出院数、发病率、死亡率、病死率、院内感染率。 （2）重视流行病学特征分析 时间分布：发病、就诊、报告、住院等时间分布。 人群分布：年龄、职业、性别分布、流动人口、重点职业发病特点等。 地区分布：不同地区、城市、聚集性分布等。 （3）专题分析：从疫情报告及时性、病例接触史、传染源及传播进行分析，传染病流行因素和趋势等进行分析。 （4）分析结果应及时形成报告，报告疾控中心193、，及时向科领导反馈。 5、网络直报管理维护 （1）积极参加疾控中心网络直报培训，对全院的传染病监测资料进行整理、分析、报告。 （2）必须按照国家疾病监测个案专报信息系统的使用维护，配备疫情报告信息系统硬件及软件设备。 6、传染病疫情限时报告 （1）责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应于2小时内将传染报告卡通过网络报告；若网络发生障碍时，应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向新都区疾病预防控制中心报告，并于2小时内寄送出传染病卡。 （2）对其他乙、丙类194、传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病人携带者在诊断后，应于24小时内进行网络直报；若网络发生障碍时，应于24小时内寄送出传染病卡。 （3）其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病爆发疫情，按突发公共卫生事件信息报告管理规范要求报告。 （4）责任报告单位、责任报告人不得瞒报、缓报、谎报，传染病报告率应达100。 7、传染病疫情预警与应急处理 （1）临床科室发现传染病疫情立即报告医务科和院感科进行分级，对重大疫情应立即报新都区疾控中 心，立即报告院领导、医务科、院感科、护理部、总务科、保卫科、药剂科，立即起动相应的应急反应措施。加强个人防护。 （2）由院感科牵头，严密进行隔离消毒技术指导，由护195、理部、总务科消毒员严格执行消毒隔离技术。 （3）由医务科、院感科、护理部组织传染病救治，在病情、生命体征稳定的情况下，做好严密隔离消毒救治和安全转院工作。 （4）总务科、设备科、药剂科加强后勤保障供应。 （5）保卫科与派出所做好传染病防治救护的戒严工作。 （6）医务科负责全员培训，作好健康教育宣传。 （7）医务科要分析疫情趋势，进行预测评估，进一步制定疫情监测、监控，有效预防控制疫情蔓延方案。 （8）加强对感染性疾控科的规范建设，作好人力、药品、设备、防护技术的充分保障。 8、疫情信息网络报告管理制度 （1）医院、业务副院长分管全院的疫情和公共事件信息网络报送工作。 （2）医院院感科负责疫情信196、息网络报告的实施管理工作。 （3）院感科设13名传染病疫情信息网络报告员，经专门培训后上岗，负责执行疫情信息网络具体报告工作职责。 （4）严格执行疫情报告和传染病病的属地化管理，认真作好传染病疫情监测，做到传染病和公共卫生事件疫情的报告及时，准确无误。坚决杜绝漏诊、漏报、瞒报、不报、缓报等现象发生。 （5）严格按卫生行政主管部门有关疫情信息网络报告规定执行。疫情报告责任人发现法定传染病病人、疑似病人、病原携带者，应立即填写传染病报告卡交院感科，疫情报告员接到传染病卡片后应在传染病登记本上作好登记，并上网登录到成都市疫情与公共事件信息网络进行网络报告，网络报告完成并确认卡片无遗漏后，在规定时限内197、将卡片报送新都区疾控中心。 若遇突发公共卫生事件，应立即通过最快方式报新都区疾控中心和新都区卫生局，并在2小时内进行网络报告。 （6）疫情信息上报采用专人专机方式，操作者应严守操作规程，严格保密制度，确保报送系统的安全有效运行。 9、传染病疫情报告奖惩制度 （1）认真执行传染病防治法及疫情报告制度的先进科室，医院奖励200元。 （2）有下列行为之一的单位和个人，对单位予以通报批评，对主管人员和直接责任人员由其所在单位或上级机关，根据情节，给予行政处分，并负法律刑事责任。 不报、漏报、迟报传染病疫情者。 传染病暴发、流行时，妨碍或拒绝执行政府采取紧急措施者。 传染病暴发、流行时，医疗保健人员，卫198、生防疫人员拒绝执行各级政府卫生行政部门调集其参加控制疫情的决定者。 对控制传染病暴发、流行负有责任的部门拒绝执行政府有关控制疫情决定者。 （3）在院内不报、漏报、迟报传染疫情者： 甲类：扣发其责任人当月奖金的100，下岗待聘并追究其刑事责任。 乙类：扣发其责任人当月奖金100200元。 丙类：扣发本人当月奖金50100元。 （4）门诊日志、住院部、病房的住院登记，传染病登记，化验登记，其完整率95，扣发其责任人当月奖金30-50元。（四）传染病病人转诊制度 1、医院实行传染病预检、分诊制度，对来院病人中传染病病人、疑似传染病病人引导至感染性疾病科就诊。 2、初诊为传染病病人或疑似传染病病人时，199、我院不具备救治能力应当及时报告医务科和院感科，将病人及病历记录复印件一并转入传染病医院就诊。 3、发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病和其他重大烈性传染病人应立即先隔离，再转诊。 4、对合并患有传染病的危重病人，应当立即就地隔离抢救治疗，待病情稳定后再行转诊。 5、对肺结核病人实行归口管理，对肺结核病例或疑似病例，应按规定填卡报告并转诊至专科医院进行诊治。 6、危重传染病人转院应由专车、专人护送，医务人员应做好自身防护，运送车辆在转运结束后应做好消毒工作。 7、被病原体污染的场所、物品应按医院消毒隔离制度进行消毒；病人产生的生活垃圾放入单层黄色垃圾袋中按医疗废物处置，医疗垃圾视情况进行无害化200、处理后放入双层黄色垃圾袋中分类收集，集中处置。门诊工作制度一、门诊工作制度 1、门诊工作由一名分管副院长负责，门诊部具体协调处理相应事宜。各科主任应加强本科门诊技术力量安排及业务指导，确保门诊专科治疗的正常运行。 2、凡到门诊工作的医务人员，在行政上属门诊统一领导，在业务上应受业务科主任和门诊部主任的双重领导。 3、各科室参加门诊的医务人员应准时开诊，特殊情况及人员调换时，要及时通知门诊部，并由该科及时安排相应人员替代。 4、各科室应派有一定经验的医师担任专科门诊工作，确保门诊医疗质量和工作秩序。 5、门诊医师对就诊病人要尽快做出诊断，及时治疗，对疑难危重病人不能确诊，及两次复诊仍不能确诊者或201、诊疗不显著，应及时请上级医师诊治。 6、专家、专科门诊医师应按专家、专科门诊时间表准时出诊，及时解决和指导下级医师在诊疗过程中碰到的疑难杂症。 7、门诊医师对病人要认真仔细的进行检查，按规范要求书写门诊病历；并认真填报“四病”及疫情报卡，医疗质量管理科、门诊部及科主任定期或不定期检查门诊医疗质量。 8、门诊检验、放射、功能检查等医技科室检查操作要仔细，报告结果要准确、及时和规范。 9、门诊各科、急诊科与病房及住院处应加强联系，有计划、按病种要求收治病人住院治疗，努力提高全院床位使用率。 10、门诊各科要加强检诊、分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防范交叉感染。对传染病病人，做好疫情报告，杜绝漏报202、。 11、门诊工作人员要做到关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，并耐心解答所有问题，尽量简化就医流程，方便病人就诊。挂号室提前半小时挂号，准时开诊，减少“三长一短”现象。对危重病人要及时抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序应诊。 12、门诊应保持环境卫生，门诊工作人员应认真维持候诊秩序，加强健康知识、卫生防病知识的教育。 13、门诊医师要认真执行首诊负责制，应做到合理检查、合理治疗、合理用药，减轻病人负担。 14、门诊医师需认真接纳基层及外地转诊来院病人，及时提供相应诊治手段并按要求做好相应的记录，对需回当地治疗的病人，要提出相应诊治意见。不得在病人及家属面前指责基层医院工作中的缺点和过失。203、 15、门诊各科要定期检查抢救药品及仪器设备备用状态，确保应急时运行正常。 16、积极、认真对待体检任务，尤其是高考、征兵体检。二、专科门诊管理工作制度 l、专科门诊在为病人诊治过程中要主动为病人提供优质服务，充分体现医院的医疗技术水平。 2、专科门诊医生应衣帽整洁、挂牌上岗，诊治病人时态度和蔼、解释耐心。 3、专科门诊要保持相对稳定，各专科门诊必须保证每天均有专科医生坐诊（节假日除外）；时间：上午8：0011：50，下午13：00一17：00。 4、各专科门诊医生如因节假日值班轮休及年休假休息，由本专科的主任负责安排工作人员坐诊；住院部医生出门诊时间：上午8：0011：50，下午13：00一204、17：00。 5、任何一个专科门诊不得擅自通知挂号室停诊，如遇有特殊情况必须请示业务主管领导，同意后，通知门诊办公室，由门诊办公室通知挂号室，停止挂号。 6、专科门诊的病历和处方要严格按病历书写基本规范、处方管理办法要求正确书写，注重质量和内涵。 7、各专科门诊医生应准时按规定时间坐诊，不能串岗、脱岗。 8、专科门诊医生要自觉遵守医院各项规章制度，违反者按照医院职工奖惩条例处理。三、专家门诊管理工作制度 1、专家门诊在为病人诊治过程中要注重优质服务，充分体现医院的医疗技术水平。 2、专家门诊要保持相对稳定。若确因故不能出诊，可安排相同专业、相同职称的专家出诊，但应由相关科室提前一天书面通知门诊205、办公室，以便及时调整。 3、专家门诊要保证开诊时间：上午8：0011：50，下午13：00一17：00。专科门诊出诊医生应该准时开诊。对违反出诊时间规定的人员，医院将给予相应处罚。 4、专家门诊的病历和处方要严格按病历书写基本规范、处方管理办法要求正确书写，注重质量和内涵。四、门诊病案管理工作制度 1、凡来就诊病人，不论出诊或复诊，均应建立门诊病历。门诊医师有书写门诊病历的义务。病人有要求经治医师书写门诊病历的权利。 2、门诊病历记录病人在门诊就诊时的主要情况。由经治医师对病人本次就诊的如下内容进行记录：（1）主诉（2）主要阳性体征（3）诊断意见（4）处理意见，包括实施的辅助检查、检验、处方情206、况及其它向病人建议和说明的事项。 3、门诊病历建立后（含门诊时的检验、影像和其他功能检查报告单等）由病人自行妥善保存，复诊时应携带，遗失不补。五、中医科工作制度 1、设立中医门诊及中医专科、专家门诊、加强中医专科建设，继承发掘，整理、提高祖国医学遗产。 2、热情接待病人，详细、认真地做到望、闻、问、切，正规书写门诊病历和认真填写各种申请单。 3、可按病人病情签署诊断、病假等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医门诊病历。 4、承担教学工作，并带好进修、实习人员，定期开展及参加中医学术活动。 5、负责全院各病区的中医会诊，加强业务学习，提高治愈率，防止差错，杜绝事故发生。 6207、认真学习和推广新技术、新知识、促进中医事业的发展。适当条件下开展临床中医科研项目。 7、爱护医疗仪器，做到使用前检查，使用后擦拭，定期维修保养。六、康复医学科工作制度 1、开设康复门诊临床业务，积极开展各项康复医疗。 2、康复医疗贯穿到临床各科治疗的全过程，运用理疗、按摩、针灸、矫型手术、康复疗养，护理、药物疗法、食疗等治疗技术和方法，使伤、残、病、老年病人最大限度地恢复整体功能，参加社会服务。 3、负责疑难病例会诊、转诊，制定综合治疗方案，不断提高康复诊疗水平。 4、康复医学科工作人员，应经常深入病房，了解病情，观察疗效疗程，提高康复医疗质量。病区管理原则上按医院各项管理制度执行。对某些医208、疗管理制度，在医务科、护理部的指导下适当放宽。 5、积极开展康复医学科研，参与社区康复医疗服务工作，加强相互间的联系和协作，开展学术交流，促进康复医疗技术提高。 6、康复病人具有疗效慢、病人与家属精神负担重、牵涉社会面广等特点，必须加强对病人的临床护理、心理治疗，争取病人及家属的积极配合。创造一个洁净、舒适的康复疗养环境。 7、康复病人的各项检查、治疗、用药等医疗问题，全院各科室应积极配合支持，不得以任何理由、任何形式予以拒绝。七、康复医学科针灸室工作制度 l、热情接待病员，详细询问病史，正规及时书写门诊病历， 2、严格遵守安全规则和无菌操作规程，针具必须严格消毒，杜绝交叉感染。 3、凡留针治209、疗者，医师不得离开岗位，注意观察病人变化，取针时注意防止漏针、断针。 4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。 5、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 6、加强责任心，经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 7、认真带教进修、实习人员。八、口腔科工作制度 1、热情接待病人，详细询问病史，认真检查，正规书写病历和填写申请单。 2、对就诊病人及时做出正确诊断和治疗，遇疑难病例不能确诊或疗效不显著者，应请示上级医师。 3、对急诊病人，随到随诊，由本科护士维持好病人候诊秩序。 4、坚持首诊医师负责制，不得擅离岗位，不得推诿病210、人。对需专科、会诊的病人，应由首诊医师负责处理。严格遵守三级医师负责制，需专科、转院者需经科主任同意，报医务科批准后方可。门诊观察室病人，由负责急诊的医师处理。 5、严格遵守无菌操作规程，杜绝交叉感染，所用器械，钻头必须定期消毒。 6、急救药品由专人负责管理，做到随时检查，补充备用。 7、库房由专人负责管理，建立收入、支出账本，做到帐物相符。 8、值班医生按时交接班。 9、积极完成医院交给的各项任务，认真搞好医疗，保证医疗质量，确保医疗安全。 10、负责指导进修医师和带好实习医师，认真修改各种医疗文件，指导技术操作，杜绝差错事故。九、皮肤科工作制度 l、遵守职业道德规范，改善服务态度，提高服务211、质量，热情接待病人，不得以任何借口推诿病人，使病人满意在医院。 2、爱岗敬业，遵守医院规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律，着装整齐，戴证服务。 3、严格各项操作规程，做到检查、诊断、治疗、出报告及时准确，杜绝漏诊、误诊，防止差错事故，确保医疗质量。 4、认真做好各项登记、资料归档和数据管理，以便开展教学和科研。 5、加强科室安全管理，定期对仪器进行维修和保养。节约水电，搞好清洁卫生。 6、保持诊断室、治疗室清洁卫生，严格执行院感管理的各项规章制度。十、发热门诊工作制度 l、发热门诊的医护人员要有高度的责任感和警惕性，坚守工作岗位。 2、发热门诊的医护人员要提高认识，掌握非典型肺炎的临床特征、212、诊断标准、治疗原则，及时发现病人，避免漏诊、误诊。 3，实行首诊负责制，一旦发现非典型肺炎疑似病人，应立即报告医院专家组、市疾控中心，经会诊、 确诊后转定点医院并及时按甲类传染病管理报告疫情。 4、认真做好流行病学调查及各项登记工作。 5、严格执行消毒隔离、自我防护操作规程。十一、腹泻门诊工作制度 l、腹泻门诊医务人员必须具备上岗条件，严格执行腹泻门诊有关规定，认真履行岗位职责。 2、严格执行腹泻门诊登记，疫情报告及隔离消毒制度，防止肠道传染病传播扩散。 3、发现疑似霍乱、伤寒、副伤寒病人，必须在规定时间确诊，并报医务科和院感科协助处理。 4、腹泻门诊治疗室配专用器具，清洁消毒时标志明确，严禁213、与院内常规医疗器械混用。 5、中、重型腹泻病人积极抢救，严密观察，转院须经医务科批准，专车专人陪送指定医院。 6、腹泻门诊人员严格奖惩制度，由院感科负责监控实施。医技科室工作制度一、检验科工作制度（一）检验科工作制度 1、遵守医院劳动纪律和各项规章制度，不迟到、早退，按时上下班。 2、遵守卫生部颁发的“医德规范”，上班时衣帽整洁，佩带服务牌，服务态度端正，不与病人发生纠纷。 3、保证检验质量、严格操作规程，及时、准确无误地发出报告，随时与临床医生联系。认真填写检验报告单，字迹清楚、计量单位准确、签名正规，并做好记录登记后发出，如检验结果与临床诊断不符时，主动联系临床或复查，发现项目以外的阳性结214、果应主动报告临床。对过期变质试剂应弃去，坚持计量器具周检制度。 4、严格交接班制度，填写好交接班记录。 5、值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，认真做好重症病人的急诊检验工作。防火防盗，保障实验室的安全。 6、做好室内质控、室间质评工作，各室应建立所开展的项目的标准操作规程。 7、建立贵重仪器的使用登记本，实行专人专管，保障检验工作顺利进行。 8、易燃易爆及剧毒药品，实行专人专柜保管，严防意外事故的发生。 9、积极参加政治和业务学习，严格考勤制度。 10、做好室内清洁卫生，坚持每天小扫，每月大扫，保持地面、桌椅板凳、门窗清洁卫生，创造一个舒适美好的工作环境。 11、积极配合医疗、科研、教学，积215、极开展新项目。 12、做好实习生、进修生带教工作。（二）检验科质量管理制度 实验室要获得准确的测定结果，给临床提供可靠的诊断依据，重要的环节是搞好实验室的质量管理，制定相应的管理措施。为了完善实验室质量管理，现制定实验室质量管理措施。 1、科室建立质量控制小组，组长：许颖，组员由各专业组长及成员组成。 2、各专业组长制定以下文件、程序和登记制度。 （l）人员培训文件 （2）操作文件 （3）仪器校准 （4）仪器保养 （5）质控品的选择 （6）质控品的正确使用与保存 （7）仪器使用及维护登记 （8）试剂、质控品、校准品批号登记 （9）质控失控情况处理及原因分析登记 （10）不符合实验室检测要求的标216、本登记 （11）卫生部临检中心室间质评回报表结果分析的登记 3、室内质控数据管理： （1）每月室内质控数据处理包括每个测定项目原始质控数据的平均值、标准差和变异系数。 （2）每月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。 4、每月室内质控数据的保存 每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，其中包括： （1）当月所有的项目原始质控数据及记录 （2）每月所有项目质控数据质控图，质控图必须按标准制作。 5、每月3日前各专业组上报上月质控数据图、表、各种记录等，交分管科主任。 （1）当月所测定项目的质控图及各种记录（包括仪器使用及维护、冰箱温度等）。 （2）所有测定项217、目该月的失控处理及原因分析情况汇总表 6、每月30日前上交抽查病历情况报告 7、质量控制实行表彰或奖惩 （1）每个月由科干会成员进行不定期的质控检查。 （2）根据以下各项工作综合结果评比第一名，进行表彰或奖励 检查的实际情况 质控结果 质控图是否按时交科主任 临床反馈意见和投诉 各项记录是否落实 交接班记录、接班人的意见 仪器保养、清洁情况 实验室清洁、整洁情况。 标本接收、处理、保存制度。 8、检验报告严格复审 每天检验报告出来后，经过严格审核签名后方可出报告，审核者要对报告负责，谁签名谁负责。 9、加强与临床联系，相互沟通 加强与临床的联系，也是质量管理的一个侧面。了解临床医师或临床住院总218、医师对检验科的反馈意见以改进我们工作，其中包括： （1）住院总不定期与临床各科室征求意见和建议。 （2）与临床科室不定期召开对话会。 （3）通过讲课等多种形式向临床发资料，宣传检验科的新技术、新信息、新知识。 10、各专业组必须参加卫生部临床检验中心开展的室间质评项目。 （1）检测结果经科主任审核并签字后方可寄出。 （2）对卫生部临床检验中心回报结果，须认真总结分析，对失败结果应分析原因，改进工作，并作好记录。（3）将有关情况在当月上交的质控图或资料中作出汇报。 （4）将中心室间质评回报结果10天内复印一份交科主任存档。（三）检验科急诊检验制度l、为配合临床抢救、治疗重危病人，为临床提供及时、219、准确的结果必须进一步加强对急诊工作的管理，必须强调及时快速的优质服务，在最短时间发出报告。 2、临床医师根据病情需要填写急诊检验单，注明“急”字，注明标本采集时间，急诊检验室接到标本后要先检查是否符合要求，然后立即进行检验，对于特别危重病人的标本要优先从快检查。对于不合格标本，根据检验标本“不合格”登记制度做好登记工作，其中包括登记日期、病人姓名、性别、年龄、科室、床号、标本种类、送检目的、不合格原因、处理方式、签名等。 3、急诊检验根据科室室内质量控制管理制度进行室内质量控制，保证仪器的正常运行，确保急诊检验结果的及时性、准确性。 4、急诊标本接收后原则上在收到标本后2小时内完成，及时通知临220、床急诊常规检测项目30分钟内完成。 5、急诊检验结果根据急诊检验结果通知制度及时通知临床医师检测结果。电告时，应询问病人姓名、科室、床号及接电话人姓名，并做好打电话时间和接电话人姓名记录。 6、急诊检验应24小时运行，检验人员必须坚守岗位，交班时应填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况作好交待。 7、建立急诊检验报告与危急值报告制度，如果属于附表所列的应通知临床的紧急界限值，应立即通知临床，作进一步处理，并记录对方接电话人的姓名，提醒接电话人转告主管医生。附表：应通知临床的紧急界限值 项目 低于 高于 单位 备注 PC02 l.33 17.29 KPa P02 4 KPa GLU 2.l 28221、mmolL Ca l.75 3.5 mmolL Na 120 160 mmolL K 2.5 6.5 mmolL P 0323 3.23 mmolL TC02 10 40 mmolL BUN 26.8 mmolL PH 6.8 7.8 mmolL CSFGLU l.ll mmolL CSFTP 3 gL UA 892 umolL PT 20 秒 APTT 55 秒 WBC l.0109 30109 HGB 40 gL PLT 40109 600109生化指标：摘于叶应妩.全国临床检验操作规程.1997（四）检验科仪器管理制度l、仪器室除放置实验仪器外，不得放置它物，应防尘、防潮、防腐蚀性气体侵222、入。仪器应放置在稳固的地方。 2、仪器操作员应熟悉仪器的性能和使用方法，不了解仪器的结构不得随便拆卸和更改线路。 3、经常检查仪器的完好性，发现问题及时检修，填写好仪器的维修单，报设备科，并填写好使用记录和维护记录。 4、购买贵重仪器时，由器材、检验科同时验收、开箱，应有开箱单。 5、仪器设备应分类进帐，专人管理、专人使用，或专管共用，严格操作规程，定期保养维护，如发现问题，及时处理，保证仪器的正常运转。 6、全科人员均负有保卫职责，必须熟悉电路开关，了解消防设施存放位置和使用方法，以备急用，仪器室严禁吸烟，各岗位人员下班前必须检查水、电、门窗是否关妥，值班人员应对各部门认真检查。（五）检验科223、试剂管理制度 为规范检验科试剂管理工作，保证各检验项目有效、经济、顺利的开展，依据药品管理法、医疗器械管理条例和国家药品食品监督管理局关于规范体外诊断试剂管理的意见的通知要求，结合我院试剂管理有关规定，制定本规定。 1、检验试剂包括临床常规使用试剂和新试验（新项目）试剂和科研试剂三大类。 2、本院试剂管理小组负责全科检验试剂购置审批和成本核算；各专业组组长负责制定本专业组检验试剂购置计划、试剂质量评价工作。 3、所有临床常规使用试剂由医院试剂管理小组统一管理。任何人不得购置或使用未经过医院试剂管理小组同意购置或使用的检验试剂。 4、各专业组应按照医院试剂管理小组的要求及时、准确报送试剂清单、购224、置计划、使用统计和质控总结等材料。 5、各专业组应指定专人负责本专业组的试剂计划、领取、保管、发放、统计和质控等管理工作。注意计划应全面，不要遗漏，影响工作由各专业组自己负责。 6、检验试剂的购置周期为15天。各专业组应在每月5号和20号将下一周期所需试剂品种、规格、数量报送至分管科秘书，汇总后上报科主任审批，试剂储存量应保证上报订购计划后一周内所用试剂量，以免因供货商不能及时提供而使实验无法开展。急诊急救所需试剂随报随批，但各专业组应储备一定量的试剂以备急用。 7、各专业组需要更换或新增试剂品种，应提供书面申请、试剂审批文件和技术材料等相关材料。 8、试剂领取由各专业组到试剂库房领取，并做好225、验收记录。如对试剂有疑问，请向库管及时提出，以便调换。 9、各专业组应按照相关技术要求存放试剂，并对试剂使用情况进行登记，定期盘点库存试剂，杜绝浪费，不得使用过期、失效试剂。易燃、易爆、强腐蚀性试剂由各专业组专人负责保管，按有关要求存放，远离火源、电源，确保安全。 10、试剂外借需经科主任审批同意。 11、自配试剂须经严格校正和对比试验评价后方可使用。 12、各专业组的试剂购置及使用情况将定期公布。 13、各专业组应至少提前一个月将新试验、新项目的名称、实验方法及原理、试验设备、试剂及人员要求、临床意义、预期成本效益，以及相关文献资料上报科主任，经科干会讨论、科主任审批后方可开展。 14、新试226、验、新项目所需试剂管理按照临床常规使用试剂管理进行。 l5、自选科研课题，与本院临床或外单位协助课题所需试剂由课题经费开支。确需纳入科室成本核算的，由科主任审批同意。 16、科研试剂的购置由课题负责人提出申请，报科主任审批同意，管理按照临床常规使用试剂管理进行。科研课题结题后，余下试剂交科主任统一管理和安排。（六）检验科标本接收及处理管理制度 为了确保以病人为中心，以质量为核心，保证检验质量，加强各科室的有机衔接及有关人员的责任作以下规定： 1、签收 严格执行对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收、查对，不符合要求的样本一律退回，并有书面记录。每天早上统一由工人集中送检的血样，由专227、人负责验收查对，其他时间送检的样本由各实验室负责验收，包括由本科采集的各种样本。 2、验证 进各实验室的样本在进行编号，（或贴条码）离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号，项目等对不符合要求者应作记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，以免延误病人的检测结果报告，对书写不清楚的申请单，当事者要及时与病房联系（可电话），明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。 3、转送 在查对过程中一旦发现有其他实验室（本院或兄弟医院，包括病理科）或本科各实验室的样本，要提高责任心，及时地转送（可电话通知）有关实验室，切勿延搁样本，延误检测，影响检验结果和报告时间。对228、人为造成的样本遗失，漏检和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉，将追究当事者和当事实验室责任。 4、外单位送检 外单位送检的样本，一律由各实验室值班人员验收、检测。 5、标本放置 各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本，须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中，以便其他实验室的同志来拿取。各实验室对如何转送和取样本应有明确的规定，包括定时定点，由检测实验室同志询查收集，对超时样本要求见第七条（急诊样本除外），必要时通知和催促有关实验室的同志来拿取，包括一楼，二楼抽血室和各实验室以及中班和夜班人员，并作记录。 6、多张检验单标本 凡有两张以上的检验申请单（包括其他实验室或外送229、兄弟医院实验室作检测以及本科不同实验室检测的项目）原则上要分装各管，随检验申请单一起分别放置各样本盒，对采样困难者要主动跟踪样本，并作详细记录以免漏检，分清责任。 7、特殊标本处理 对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检，遗失和延误检验，对没有登记实验室和当事者，一旦发现有此样本的差错发生，一律追究责任人。对特殊样本或特殊病人的样本，实行“首接”负责制，所谓特殊样本是指难于采集的样本，我科非常规开展检测样本，特殊的细菌样本等以及特殊病人的样本一律实行“首接”负责制，无论哪位工作人员（包括进修生和实习生，违者根据实际情况分别追查当事者或带教老师责任）一旦收到样本后，均须负230、其责任，不得以任何借口推托，及时、正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员，同时作交班记录和双签名。 本通知送各实验室，传达到每个工作人员，加强责任心，杜绝和纠纷发生，真正以病人为中心，以质量为核心，转变我们的思想认识和安全医疗观念，人人把关，尽力按标准化，程序化管理样本，脚踏实地做好本职工作。 对以上几条违规者和实验室追究责任和处罚条例详见科室有关规定。（七）检验科临床报告管理制度 l、临床医师对检验项目申请应规范，包括病人姓名、性别、住院号、标本类型、临床诊断、项目名称应清楚、时间、签字资料准确、名字签名能辨别且须签全名。 2、实验室的要求： 有严格的室内质控结果，印章公正、清楚，计量单位231、正确，检验单有操作者、复核者签名、收到标本时间、报告时间平诊到小时、急诊到分钟，且报告时间按卫生部规定平诊24小时出报告，急诊2小时内出报告。 3、报告反馈到病区后，24小时必须入病历，全院所有的医技科室都应执行此规定。（八）检验科传染疫情报告制度 为了贯彻中华人民共和国传染病防治法促进我院疫情管理工作制度化、规范化、科学化、提高疫情报告质量，更好的为预防工作服务。根据我院具体情况，特制定本制度。 1、组织领导 （1）疫情管理班子应有一位副院长、院感科科长及疫情管理专职人员组成。 （2）院感科负责全院的疫情收集、监督、统计、上报、总结等工作。 2、传染病报告种类 按中华人民共和国传染病防治法规232、定传染病分为三类35种： （1）甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 （2）乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性肝炎和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳，白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。 （3）丙类传染病是指：肺结核（结核性脑膜炎）、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、麻疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。 （4）填写疫情卡片要求完整、准确、及时，14岁以下儿童应填写家长姓名。 （5）233、各科室发现传染病时，应以最快的方式、最快的时间向院感科报告： 发现甲类传染病及其疑似病例时，立即电话报告，并作好通话记录及填写疫情卡片。 发现乙类传染病及其疑似病例时，应在十二小时内报告。 发现丙类传染病及其疑似病例时，门诊病人应在首诊时报告，住院病人应在住院期间内（一个月）报告。 由国外进入的人发生传染病及其疑似病例时，除按以上三条报告方法外，并填写疫情卡片。 （6）食物中毒按乙类传染病报告。 3、疫情报告程序、时间规定：（1）一切诊治病人的医务人员均为法定报告人。当确诊或疑似甲、乙、丙类传染病时，必须填写“传染病疫情卡片”（甲、乙类填红色卡片，丙类填写黑色卡片），按规定程序上报，并做好疫情234、的订正和死亡报告。 （2）院感科综合本院疫情治疗，按时完成月报、年报、总结，上报卫生防疫站、分管院长和医院感染管理委员会。 4、登记日志。（九）菌、毒株保管制度1、保管应有专人负责，保存于冰箱中，房门双人加锁，确保菌种安全。保管人员变动时，必须严格交接手续。 2、菌种应有严格的登记，包括形态、分离日期，鉴定日期，签发者，主要鉴定性能（包括形态、染色、抗原结构、动物致病力等）,并注明使用、转移、销毁情况及原因。 3、各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。 4、菌种保存范围及向外单位转移，应按国家卫生部规定执行。 5、所有存在235、菌种应具备清单。（十）检验科废物处置管理制度 1、目的 保证实验室废弃物能被有效、安全地处置，防止浪费或对环境造成二次污染。 2、适用范围 适用于采样、检验分析和实验室日常管理中所产生的废弃物。 3、管理制度 （1）对一般实验室废弃物的管理规定对下列废液不能互相混合：过氧化物与有机物；氰化物，硫化物、次氯酸盐与酸；盐酸、氢氟酸等挥发性酸与不挥发性酸；浓硫酸、磺酸、羟基酸、聚磷酸等酸类与其它的酸；铵盐、挥发性胺与碱。 对硫醇、胺等会发出臭味的废液和会发生氰、磷化氢等有毒气体的废液，以及易燃性大的二硫化碳、乙醚之类废液，要把它加以适当的处理，防止泄漏，并应尽快进行处理。 含有过氧化物、硝化甘油之类236、爆炸性物质的废液，要谨慎地操作，并应尽快处理。 采血针、采样注射器在用完以后分别浸泡在2.5的次氯酸钠消毒液中60分钟以上；标本管、吸头、加样板等感染性废物应用2.5的次氯酸钠消毒液浸泡60分钟以上后分类装入黄色塑料袋交指定部门，并作好登记。 工作中用的棉签、棉球、纱布、手套等应消毒后装入黄色塑料袋交指定部门。 试验桌台面、加样器用1的消洗灵消毒液擦拭，并用清水清洁擦拭，以免消毒液腐蚀台面和加样器。 （2）对一些无机废弃物的处置管理规定 对含汞废液，因其毒性大，经微生物等的作用后，会变成毒性更大的有机汞。因此，处理时必须做到充分安全，可用硫化物共沉淀法、活性炭吸附法或离子交换树脂法处理。 对含237、有重金属的废液，要用氢氧化物共沉淀法或硫化物共沉淀法把重金属离子转变成难溶于水的氢氧化物或硫化物等的盐类，然后进行共沉淀而除去。 对含氧化剂、还原剂的废液，原则上应将含氧化剂、还原剂的废液分别收集。但当把它们混合没有危险性时，也可以把它们收集在一起。 对酸、碱、盐类废液，原则上应将其分别收集。但如果没有妨碍，可将其互相中和，或用其处理其它的废液。对其稀溶液，用大量清水把它稀释到l以下的浓度后，即可排放。二、放射工作制度（一）放射科工作制度 l、凡照片特殊检查均应进行登记，注明日期、科别、病人姓名、年龄、性别、病案号、检查部位等。 2、透视或照片检查应当日完成。胃肠道及其他特检应先预约，检查结果238、于当日或次日发出。急诊病人应随到随做，及时报告。对疑难的放射线检查可与该科医师联系共同研究处理。 3、危重或做特殊检查的病人，必要时由临床医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。 4、放射科技术人员根据放射科医师拟定的计划进行投照，必要时放射科医师应亲自参加投照，照完后应立即冲洗，待观察湿片效果后，病人方可离去。 5、放射科工作室内应保持清洁，定期消毒，防止交叉感染。 6、放射科医师和技术人员应每天集体阅片，研究投照技术和诊断，从中取得经验教训。X线诊断要密切结合临床。 7、放射科只能保持一定量胶片，应尽量放于单独房间的专柜中，室内禁止吸烟或带易燃物品。 8、放射医师、技术员必239、须按照机器操作规程和保养常规进行工作，X线机器应指定专人负责保养检查，并建立操作规程卡片，应注意用电安全，严防差错事故。 9、放射科工作人员在工作时必须使用防护设备，定期进行健康检查。（二）放射防护规章制度 l、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。 2、放射工作人员应熟练掌握专业技术，在不影响诊断的前提下，尽量缩短暴光时间。 3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要的防护设施，对特殊人群，如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。 4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测，预防放射事故发生。 5、对放射工作场所进行规定的防护处理，如操作240、室、办公室、病人候诊区进行重点防护。 6、在放射工作场所规定位置设立放射线信号警示及射线设备标志牌。 7、一旦发生放射意外事故，立即向上级主管部门报告。（三）放射科质量管理制度 l、严格放射科诊断质量管理，减少医疗缺陷。 2、建立科室诊断质量管理小组，科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。 3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。 4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。 5、专人负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 6、定期开展质量评价工作，提出整改措施。 7、工作人员上岗尽责，严格执行诊241、疗操作规程，减少差错发生，杜绝责任事故。 8、建立质量管理资料档案。 9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。 10、加强带教医生责任心，对进修、实习医生严格管理。 11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。 12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科、质管科、院长，不得隐瞒、拖延。 13、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。（四）放射科诊断质量管理制度 l、严格放射科诊断质量管理，减少医疗缺陷。 2、建立科室诊断质量管理小组负责质量检查、督促，科主任任组长。 3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。 4、专人负责诊断质量日常检查、定期进行质量242、情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 5、建立诊断质量管理资料档案。 6、建立集体阅片制度。 7、建立疑、难病讨论和会诊制度。 8、工作人员上岗尽责，严格执行诊疗操作规程，减少差错发生，杜绝责任事故。 9、加强带教医生责任对见习、进修、实习医生严格管理。 10、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。（五）放射科疑难病例、误漏诊讨论制度 l、科主任负责疑难病例、误诊漏诊病例讨论的组织工作。 2、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。如意见分歧，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪X线诊断与临床的符合情况。 3、误诊漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施。重写诊断报告243、，并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。 4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。（六）放射科集体阅片制度 l、时间：每天早晨8点钟交班时为集体阅片时间 2、参加人员：放射科当日上班和起休人员 3、集体阅片主持人： （1）由交班人员介绍病人资料、分析X征象、提出诊断意见，其他医生积极讨论补充。 （2）评价X胶片投照质量，对质量差的X线胶片应提出要求和及时补救意见。 4、集体阅片记录：由当班报告班人员负责记录集体阅片讨论的诊断意见、X线胶片质量结果。5、科主任负责监督检查集体阅片制度实施。（七）CT室工作制度一、CT室工作制度 l、使用机器前，必须在专业技术人员指导下244、熟悉机器性能，否则不能单独使用机器。 2、注意用电安全，严防差错事故，对科内各种设备定期除尘、保养及检修，确保设备安全、正常使用。出现故障或发现问题要及时上报。 3、各项CT检查，须由临床医师详细填写申请单。各种特殊检查，应事先预约。急诊病人随到随检。 4、每天集体阅片，研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 5、诊断报告力求及时、准确，诊断应密切结合临床，报告须由主治医师以上审核签字后方可发放。 6、诊断医师须加强“三基三严”培训，严格按照继续教育方案不断更新知识，做好临床追踪随访，不断提高诊断水平。 7、严格遵守设备操作规程，做好防护工作。 8、严格执行消毒隔离制度，防止院内245、感染。 9、工作积极主动，敬业乐业、务实求真。 10、扫描室和操作室内严禁吸烟。二、CT操作规程 1、操作人员须经培训，合格者方能上岗，严禁非操作人员动用设备。 2、每次开机应前做好准备工作，检查电源电压，室内温、湿度等是否符合要求，各仪表、控制开关是否处于正常位置，开机后设备有无异常，各种药品及备品是否到位。 3、扫描前仔细审核申请单是否项目齐备。是否符合诊断要求。根据申请单正确选择各项扫描参数。 4、事先应向需增强造影的病人说明增强扫描的目的和可能出现的意外情况，并办理同意进行增强扫描的签字手续。进行过敏试验进要细心观察结果并做好记录。严格核对造影剂药名、浓度、剂量及给药方式。预先准备好造246、影器械及药品。注射造影剂后要密切观察病人反应，如出现过敏反应时须及时处理，必要时应请临床医生参与抢救。造影后须观察半小时，无不良反应方可让病人离去。 5、严格按照规程进行扫描操作，精力集中、认真细致，参数、指令准确，动作得当，严禁粗暴胡乱操作。扫描过程中做好有关数据的记录，密切观察病人的情况，如有异常应立即停止扫描，并及时处理。 6、严密观察设备运行情况，若设备出现故障和非正常显示时应立即停止操作，及时报请专业维修人员检修。待设备恢复正常后方可继续使用。严禁任何人随意拆卸、改动设备。 7、每天认真填写操作日志，下班前应检查门窗是否关好，以防意外。 8、爱护设备、精心保养，机房和设备应保持整洁。247、扫描室、控制室内严禁吸烟、随地吐痰和乱扔废弃物。避免脏、硬物接触设备表面。不得用手指触划监视器屏面。严禁无关人员进入机房及控制室。每天清理机房及设备。 9、凡违反操作规程造成设备故障、损失者，按有关规定处理。三、CT室质量管理制度 l、严格医疗质量管理，减少医疗缺陷。 2、建立科室质量管理小组，科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。 3、建立技术质量控制标准和诊断报告质量控制标准。专人负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。定期开展质量评价工作，提出整改措施。 4、所有诊断报告必须由主治医师资格以上审核、签字后方可发放。对特殊的阳性发现与阴性结果，248、必须由上级医师复核、签字后方可发放。 5、对错误的诊断报告必须及时发现、及时收回，并由上级医师更正重新报告并签字后发放。 6、坚持每天集体读片制度。 7、做好典型病例的追踪随访记录，并定期对疑难病例进行讨论，以利提高专业技术水平。 8、对疑难病例诊断较难者，结合其它影像学及临床表现，综合分析判断。必要时请或送上级医院会诊。 9、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。四、CT室质量控制标准器材例行检查和维护保持设备、器材的完备、正常、清洁。 2、扫描前查对病人姓名、性别、年龄、诊断、检查目的和部位，合理设计扫描方式、扫描程序及准直器宽度。 3、对增强扫描病人要根据不同检查部位、检查目的249、及病人自身情况合理设计对比剂注射速率、扫描延迟时间。 4、病人信息录入及登记要做好“四查四对”，查病人姓名、性别、年龄、检查号，对登记薄、会诊单、胶片、报告单编号四统一。 5、严格执行各部位检查的位置标准、扫描程序、图像重建及照片技术质量标准，规范操作程序。 6、规范各部位扫描方法，合理调节窗宽、窗位，严格影像质量控制。五、CT室疑难病例讨论制度 l、科主任负责疑难病例讨论的组织工作。 2、定期进行疑难病例讨论，由主治医师以上轮流主持。 3、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。如意见分歧，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪影像诊断与临床的符合情况。 4、误诊漏诊病例，应及时分析，250、究其原因，提出补救措施。重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。 5、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。（八）MRI室工作制度一、MRI室工作制度 1、各项MRI检查，须由临床医师详细填写申请单，各项检查均实行预约制度，预约时间一般不超过两天。 2、每天集体阅片，研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 3、MRI扫描，由MRI室医师和技术员共同确定扫描技术，诊断应密切结合临床，报告力求字迹清楚、通顺，及时、准确。进修或实习医师书写的诊断报告，应经有资质的医师修订并签名。 4、严格按照MRI的适应症和禁忌症来进行检查。 5、按照设备操作规程251、使用设备。 6、注意用电安全，严防差错事故。二、MRI操作规程 l、操作使用人员应严格执行操作规程。 2、每次开机前首先检查电源情况，确认机器各部件连接良好，若电源情况不良应及时与配电部门联系。 3、按照开机程序开机，输入指令，常规校机并作好机器的预热工作。 4、确认机器工作正常后，开始扫描检查工作。 5、扫描中根据病人情况随时进行有关参数修改、优化，保证机器性能正常发挥。 6、若机器发生故障，应及时报告科主任，并与维修工程师联系。 7、全日扫描工作完成后，按关机程序关机，并确认电源是否关闭。三、MRI室质量管理、控制制度 1、MRI室质量管理及质量控制由科主任负责，全科人员共同参与完成。 2252、坚持集体阅片制度。MRI书面报告由当班医师负责书写，上级医师审核。MRI报告一股在48小时内完成，住院病人MRI报告由专人负责送达病房，门诊病人MRI报告由病人到MRI室领取。疑难病例一律实行讨论或请会诊制度，病史补充与病案追踪由当班医师负责完成，并完成相关记录。 3、不定期开展临床随访工作，并完成相关记录。 4、MRI原始图像资料为磁光盘储存。 5、病人档案登记、阳性率及诊断符合率统计由专人负责完成。四、MRI室疑难病例讨论制度 l、MRI室对疑难病例实行讨论制度，必要时执行请会诊制度。 2、疑难病例由当班报告医师负责完善、补充病史及各项检查资料。 3、疑难病例的讨论由高级职称医师负责组织253、，讨论记录由当班报告医师完成，讨论结果需签字，报告审核由负责组织讨论的高级职称医师完成。4、是否需要院外请会诊，由负责组织疑难病例讨论的高级职称医师决定。三、病理科工作制度（一）病理科工作制度l、病理科医生和技师应按照职责规定各司其职、各尽其责，并在工作中彼此沟通和协作。 2、定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3、活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和病人姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。 4、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。手术中冷冻切片时，一般应在254、前一日与病理科联系。 5、需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。 6、活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与病人的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。 7、诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在2040分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 8、院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。 9、院255、内医师仅可借阅其负责治疗病人的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。 10、病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。 11、对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。 12、尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。（二）病理科活体组织检查工作制度 l、接收标本时应仔细检查，送检的标本和送检单上所写的是否相符，容器上的名字或联号和送检单所写是否相符。标本已固定256、否，固定液的种类和量是否恰当，送检单是否逐项填写清楚，若发现有错误、疑问或不符要求时，应立即查询和做适当处理，合格者即签收。标本已干固或腐败，应拒绝接受。 2、收到标本后，应立即进行适当处理。 3、取材前应依次在申请单上打印病理编号。 4、检查取材应按编号依次进行，检查前应阅读标本检查申请单上各项主要内容，然后取出全部标本核对无误后再进行检查，并扼要地描写标本大体形状，表面和切面的颜色、硬度、病变的部位、大小形状、特点和周围组织的关系等，描写先写主要病变，后写次要病变。 5、每一标本切好后，所用的器具必须用水冲净组织碎块，然后进行下一号码标本检查，以免污染造成误诊。 6、组织块切取后，每一标本257、附一号码，记录块数，特点及制片时注意事项，进行核对，然后放入脱水机中脱水。 7、组织脱水、透明、浸蜡、切片染色应按规定步骤和时间进行，并经常注意所用试剂浓度减退的情况，根据需要及时更换新液，试剂应经常过滤，以保持清洁避免组织污染。 8、技术室具有挥发性的易燃物、有机溶剂等材料，切忌近火，以防意外。每次使用仪器、用具，均须注意清洁，贵重仪器设定专人保管使用，定期保养检查。 9、显微镜检查前应核对切片号码，标本种类，仔细阅读病历和肉眼检查记录，检查时要将切片全部检查到，勿使遗漏，若曾做过病理检查，应与旧片做对比。 10、诊断时密切结合临床，必要时与经治医师联系，当镜下表现与临床诊断有较大出入时，更258、要慎重，须检查制片过程有无错误，疑难病例应开展讨论，必要时提请有关单位会诊。 11、诊断后立即将临床诊断、病理诊断、报告日期及医师姓名等资料存入电脑备份。（三）病理科诊断及技术质量管理制度一、诊断质量管理制度 l、了解病人的一般情况、检查结果、手术所见及临床诊断等。 2、肉眼仔细观察标本的形态特征并做记录，重要标本重点描述，并写入报告内。取材医师和记录人员均应在病理底单上签名。 3、显微镜下观察： （1）点面结合，从低倍到高倍的顺序观察，即观察组织结构全貌重点病变主体病变的细胞学特征。 （2）抓住主要病变的主质细胞进行观察。 （3）注意识别因取材、制片不当所致的人工伪像，如组织或细胞污染、机械259、性挤压或苏木精过染等。 （4）诊断时应以充分、客观的病理形态学特征为依据，如依据不充分，应重新取材，直至消除疑点，做出肯定诊断为止。 （5）针对性地选择辅助检查。 4、病理论断实行三级医师责任制。 5、疑难病例必须提交科室会诊后出报告或提交上级医院会诊。 6、科室会诊由科室全体人员讨论后出报告，科主任或上级医师一人在报告单上签名，其余医生在报告底单上签名。若有不同意见者，在底单上写明自己的意见并签名，未写出意见者，一律视作同意科室会诊意见，对报告单及其产生的后果负责。 7、报告必须由操作者和审核者签名或签章，不得代签和仿签。 8、病理科一律不准出假报告。 9、如因患方或临床医生遗失报告而要求补260、发或其他原因要求补发，必须经科主任同意后补发手抄报告，并需在该报告上注明系补发以及补发原因，补发时间，同时在病检单底单上做记录。 10、各种病理资料应按时归档并妥善保存，不得随意借出，若需借出必须经科主任同意并办理相关借片手续等。 注：原“病理组织（或体液）诊断报告单”（小报告单）于2006年11月起停止使用。二、技术质量管理制度 1、病理技术工作是医师完成病理诊断工作的保障，病理技师必须紧密配合病理医师工作，做到各类制片及时、准确、优质。 2、认真验收标本，在标本的接收，取材、包埋、切片贴标签的过程中执行查对制度，如有疑问，及时与值班医师联系。 3、各项病理技术操作程序要严格按照临床技术操作261、规范中有关技术部分的要求完成，认真制片，保证制片质量及实验室的安全。 4、所制切片经核对无误后交与值班医师并执行切片交接的签名制度。 5、医师在诊断过程中如对所制切片有新的要求，技师应根据医师提出的要求及时对切片进行重切、重制、切连片或做组织化学染色、免疫组织化学染色等。 6、每天由值班医师进行切片质量的评审，按照切片质量评比标准评出甲级、乙级、丙级切片，甲级切片率要求达到90%以上，丙级切片全部重切。 7、病理医师将完成的病理报告交与病理技师，病理技师及时将报告发往临床各科并与临床各科进行报告签收。 8、贵重仪器专人管理，定期维护。 9、药品、染料，试剂等固定位置存放，有登记记录，技术员专人262、管理，过期试剂一律不得使用。（四）病理解剖室工作制度1、尸体解剖必须遵守国家有关规定。2、解剖的尸体必须有相关人员或部门签署的死亡证明。3、除死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者，以及职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡等特殊情况外，施行尸体解剖前需先征得家属和（或）单位负责人的同意，并由医院院长批准、主管部门（医务处/科）负责，签署尸体解剖同意书后，方可进行。4、病理科医师在尸检前需研究死者的病案，包括临床诊断、治疗及死亡情况，并请临床医师在尸检时介绍病案情况，提出注意事项及要求以便有目的有重点进行检查，尤应注意与疾病有关部位，勿使遗漏。5、尸体解剖需要将病人的脏器全部或部分取出，且不能还纳，必须向263、死者家属和/或单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认。6、病理医师只承担临床常规的医学解剖。涉及刑事案件或医疗纠纷的尸体解剖，应到当地行政或司法部门指定的医学院校、医院或法医部门进行。7、尸体解剖应在死亡后48小时或死亡后尸体冷冻7天之内进行。8、开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案；尸体解剖报告应在尸检后3个月内发出。9、尸检标本应至少保存至尸检报告发出后半年，尸检后出现有涉及纠纷和刑事案件者应将标本移交相关部门保存，并有交接手续。 （五）病理诊断报告审查制度 1、建立完善的科内外会诊制度：凡科室会诊病例必须有科主任主持，最后诊断意见必须有科主任和阅片医师在报告和病检单底单上签字：264、凡送上级医院会诊病例必须经科主任同意，其会诊结果及时追踪登记。 2、科主任或上级医师定时（每天）检查科室医生或下级医师的诊断报告情况，并在报告单上签署科主任或上级医师的名字。 3、下级医师对于诊断难以把握的病例，要主动提交科主任或上级医师诊断、签字，并记录在“病理诊断交接本”上。 4、科主任和上级医师阅片审核后签名见病理报告单及病检单底单，审核记录在“病理诊断交接本”上查询。（六）标本核对制度（包括标本接收、取材、包埋、制片） 1、标本接收专人负责（轮流排班）。 2、标本收到的同时核对送检单与标本袋上的姓名、性别、年龄、科室及床号等；核对标本袋上所注明的标本数量及送检部位，如有疑问立即与临床医265、生联系；核对标本的固定情况，如未固定或固定液不合规范者应立即固定。如遇送检单与标本不符而无法与医生联系的，立即将标本退回给送检人。 3、取材前，由取材医师及记录人员再次核对标本数量及姓名性别年龄等。 4、取材的同时，由取材医师核对送检标本是否与送检单上描述一致，如有不符立即与临床医生联系。 5、如遇病人或家属自动放弃检查，按临床病理操作规范规定四周后处理。 6、包埋时组织严格分件包埋，包埋时核对组织的病理编号、组织块数，并准确置入相应的病理号，发生包埋差错时，立即与取材医师联系，及时处理。 7、将制好的切片一端贴牢标签，核对标签上的病理号与蜡块编号是否一致。 8、将切片与其相应的病理检查记录单266、进行核对，确认无误后，将切片、申请单一并移交病理医师。（七）标本处理制度 l、组织学标本取材后仍保留，待病理报告发出后2周，无异议后再由专人进行处理。 2、各项细胞学标本在制片完成后及时弃入特殊垃圾袋，由专人处理。 3、标本处理由病理医师负责交接给病理科工人，交接过程双签名记录，再由工人送特殊垃圾房处理四、超声科工作制度 1、工作室内应保持清洁、整齐和安静；严禁在室内吸烟、谈笑、会客；各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽，换鞋进室。 2、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史、体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，经预约登记及办妥缴费或记账手续后方可检查。 3、急诊病例267、，临床医师在申请单上注明“急”字后应随到随查，以免延误病情。 4、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度责任心；检查前要详细了解病情、检查部位、目的要求；遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示，必要时与临床医师共同研讨或短期作随访复查。 5、诊断报告应及时发出，疑难病例不应超过一天。书写报告要求医学术语规范、字迹清楚，超声所见描述详细，阳性声像图应画示意图和体位标志，并提出影像诊断意见，供临床参考。 6、对超声检查的病例进行必要的随访登记。对漏诊、误诊病例要进行分析讨论，以便吸取教训，不断提高诊断符合率。五、专科检查室工作制度（一）心电图室工作制度1、需做检查的病员，由医268、师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。2、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，不必立即出报告，应组织集体讨论后书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。3、申请做24小时动态心电图患者，为其预约具体检查日期，检查完毕后，一个工作日内出具报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论后书写报告。4、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。5各种检查要详细登记妥善保管。6、室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图机进行一次检查调试，并做好使用记录，如心电图机需要269、维修，及时联系设备科维修，并做好维修记录。7、心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服，室内禁止吸烟，传染病员险查要做好消毒隔离工作。（二）脑电图室工作制度1、脑电图室工作人员应遵守劳动纪律，坚守工作岗位，加强团结，互相学习。2、提高服务质量，对危重病人及时检查：预约病人按时检查。3、仪器由专职人员负责操作、保养、非工作时间严禁任何人开机。4、保证按时出具报告，坚持随访工作。解决疑难问题，不断提高工作质量。（三）消化内镜室工作制度1、严格遵守医院各项规章制度和劳动纪律，上班期间不得从事与本工作无关事务。2、检查室应保持清洁干燥整齐、严禁吸烟，保持肃静。3、维持良好的就诊秩序，严禁闲杂人270、员入内。4、凡进入的实习、进修、参观人员和非本室工作人员应服从本室工作人员的安排，应安静、整齐，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。5、按要求准备好诊疗器械及用品。6、做好日常登记预约工作，负责保管好各种资料，器材。7、检查前核对检查申请单，注意有无检查禁忌症，申请要求与检诊项目是否一致，并作好宣传解释工作，消除患者恐惧心理，并签署检查和治疗的知情同意书。8、检查过程思想高度集中，注意观察患者反应，注意保护性医疗制度。9、所有操作必须遵守相关协会和学会的操作指南以及内镜诊疗常规。10、术毕，向患者嘱咐术后注意事项，及向有关科室作适当相应交待，做活组织检查者，须核对病理申请单与标本瓶上的姓名，活检组织块数271、是否相符，发现异常者嘱按时来院复诊。11、逐日登记检查人次，各类内镜登记本及各种报表，每月按时上报。12、每日工作结束，须对各房间进行安全检查后方可离去。13、认真学习相关专业领域的新技术、新进展，做好疑难病例的追踪登记和随访工作，提高内镜诊治水平。（四）消化内镜及其器械的管理及保养制度1、建立器械登记本，制定操作规程，认真完成消毒、保养工作。2、定期及每次检查前后清点器械及零配件是否齐全，检查器械及仪器是否完好等情况。3、保持放置器械的柜或车清洁、干燥，以防仪器因潮湿而出现功能障碍。4、放置时，需要倍加小心，安全放置，以保护好器械。通常内镜主张垂直悬挂，器械也可垂直悬挂也可盘大圈(直径不能少272、于20cm)放于器械柜中，切勿扭曲挤压。使用过程中，避免电压及电流的突然改变而损坏仪器。5、内镜的清洗和消毒按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)的步骤进行。6、必须严格执行清洗规则。清洗后即浸泡于稀释后的适酶洗液中刷洗，再放入超声震荡器中震荡510min，清洗后擦干，能作高压消毒的附件，在干燥后放人袋中统一进行高压消毒或浸泡消毒(2戊二醛10h)。其他附件如切开刀、导丝等均应彻底清洗后进行灭菌。7、严格按照内镜的操作规程。从镜柜内取出悬挂的内镜时注意勿使软管部呈锐角弯曲，并尽量不使其弯折重叠，以免光学纤维折断，勿使接物镜及导光束端与硬性器皿碰撞。8、将内镜接上光源，装上贮水瓶及吸273、引器，试调弯曲角度，检查送水、送气及吸引部分是否正常，然后开启主机、冷光源及气泵，检查有无障碍。9、在插入活检钳或细胞刷时，应将镜身调直，使插入容易，不损坏活检钳通道。10、检查结束，及时检查送气送水管道是否通畅，并用注射器吸蒸馏水及含酶洗剂高压灌注于各管道内，以冲去残留的碎屑，再按常规消毒干燥备用。（五）肺功能室工作制度1、除本室工作人员及受检查外，其余人员不得入内。2、本室工作人员及受检者进入肺功能室必须穿着一次性鞋套。3、进行检查前半小时，湿式清扫地面及擦拭机器表面和工作台。4、病人检查所用口含嘴为一次性，用完丢弃。5、特殊感染病人在不影响病情的情况下，一般安排在每天检查的 最后进行，细274、菌过滤器按病种分类使用，口含嘴用后须在2%戊二醛的溶液中浸泡10小时后丢弃。6、肺功能室全部检查完成后，使用移动性紫外线循环风机进行全病室消毒，时间半个小时。7、操作中严格执行操作规程，检查时态度和蔼可亲，工作耐心细致，全心全意为病员服务，为临床手术科室提供准确可信的辅助诊断。（六）呼吸内镜室工作制度1、遵守劳动纪律，坚守工作岗位，加强团结，努力学习提高；2、提高服务质量，对危重病人及时检查，预约病人按时检查；3、仪器由专职人员负责操作、保养；4、保证按时出具报告，坚持随访，解决疑难问题，不断提高工作质量；5、密切配合临床工作。六、设备科工作制度（一）医疗设备管理制度医疗设备是进行医疗、教学、275、科研及行政管理的物质基础和技术条件，是医院现代化的重要标志。为了加强以“效率”和“效益”为核心的科学管理，不断提高医疗设备的综合效益，实现从购置计划到报废全过程的目标管理，特建立如下制度。1、医疗设备管理包括对医疗设备的质量可靠性、安全有效性、整体性、综合性、经济性的全面管理，分为前期管理、使用期管理和后期管理。所有购买、捐赠、调拨、奖励、自制的医疗设备，均属本制度管理范围。2、医疗设备管理执行院长领导下的主管院领导负责制，由设备科负责全院医、教、研仪器设备的购置(包括接受试用和赠送)、验收、建立档案、维修、调拨、报废及事故审查工作。3、所有购置、捐赠、试用的仪器设备，必须实行先验收入库、后领276、用的原则。大型设备及特殊设备由使用科室专业技术人员、设备科共同验收，并填写验收记录。合同规定由厂商负责安装调试的，必须与厂商一同开箱验收。4、医疗设备的申购按医院医疗设备申购审批制度执行，在每年9月30日前，根据各科设备购置申请由设备科编制医疗设备年度购置申请表，经医院设备管理委员会审核，报院办公会通过后由设备科按医院医疗设备采购制度执行；特殊临时急需使用的设备按医院小型医疗设备申请临时购置审批制度规定流程执行。5、建立健全医疗设备档案管理制度，医疗设备的验收记录、使用说明书、维修手册、保修卡等一切资料原件，原则上一律收归设备科统一存档。使用单位需用资料，只提供复印件，对原件实行限期借阅。6、277、各科室领导应有一人分管本科室设备，下设设备管理员（兼本科室计量员），负责本科室设备的全面管理。对部分贵重设备，投入使用前应由设备科协同使用科室负责制定操作规程、保养方法和措施，并由设备科登记备案后方可正式使用，使用科室逐日填写“医疗设备使用情况记录表”；每年年底填写“贵重医疗设备效益分析表”报设备科评估、存档，并作为设备购置、调整的依据。对于利用率低的设备，不论何种来源，医院有权按医疗设备院内调配制度调配给急需科室使用。7、进行日常保养是设备操作人员的责任，发现计量合格证即将到期的计量器具，应提前报设备科联系送检。8、医疗设备的保管、使用、日常保养和维修工作，按照医院医疗设备保管、使用及维修保278、养制度执行。无法自修的设备，按医院规定程序经审批同意后由设备科联系外修，使用科室不得私自请外部人员修理，否则相关维修费用自行承担。9、计量器具的管理按医院计量管理及计量器具周期检定制度相关规定执行。10、医疗设备的报废按医院医疗设备报废制度执行，原则上每年填写一次设备申请报废审批表，由科室负责人签字后送设备科审查，经主管院领导批准，报院设备管理委员会审议，并经院长办公会批准后执行。申请报废的医疗设备在审批同意前，由原使用科室负责保管；已批准报废的设备(包括原配文字资料、软件、附件等)一律送交设备科统一处理。11、损坏、丢失医疗设备的处理按医院医疗设备损坏丢失赔偿制度执行。（二）医疗设备申购审批279、制度1、医院各科室、部门所需医疗设备，必须严格执行申购审批制度。2、医院医疗设备申购实行年度申购计划审批购置的形式，执行院设备管理委员会审议、院长办公会审批制度，具体工作由主管院领导负责，设备科具体执行。特殊急需临时申购使用的小型医疗设备（单价在5万元以内）按成都医学院第一附属医院小型医疗设备申请临时购置审批制度规定的流程执行。3、医疗设备年度购置计划执行流程：各科室在每年9月30日前，根据科室发展需要，提出下一年度本科室医疗设备购置申请计划，填写“医疗设备购置申请审批表”，交设备科审核并汇总，制成“医疗设备年度购置计划申请表”，报主管院领导审核通过后，在11月中旬提交医院设备管理委员会讨论，280、设备管理委员会根据医院发展规划，结合医院财务预算情况进行审议，并依据审议结果形成“医疗设备年度购置计划审核意见”，报院长办公会审批同意后，形成“医疗设备年度购置计划决议”，交设备科按医疗设备采购制度相关规定执行采购。4、申购科室在填写“医疗设备购置申请审批表”时，应严格按要求完整、规范地填写，对填写不规范的“医疗设备购置申请审批表”，设备科有权要求申购科室重新规范填写，否则可不予上报设备管理委员会讨论，责任由申购科室自负。5、“医疗设备购置申请审批表”填写要求：（1）规范填写申购设备的名称，申购数量，类别（国产或进口），设备价格预算范围要求。（2）、如实填写科室现有同类设备情况（设备科应进行核281、查）。（3）、详细填写申购设备的原因及该设备在本科室的主要用途（按相关规定为本科室必备设备的应特殊注明）。（4）、按要求对申购设备进行认真负责地经济效益预测分析，并完整填写相关预测数据。（5）、对申购设备所需配套条件提出具体要求。（6）、为保证申购设备的正常使用，申购科室应填写对该设备具体操作人员的配置情况，如对设备操作人员有特殊要求的还应填写其参加相关培训的情况。（7）、详细、准确、完整地填写对所申购医疗设备的主要功能、人员培训及售后服务等要求，此为设备科制定设备招标采购技术需求书时的重要依据，请申购科室务必认真填写，设备科采购的医疗设备应能完全满足申购科室提出的合理使用需求。（8）、申购科282、室如对所申购的设备在配置和技术参数方面有特殊要求的应予单独注明，并对提出该特殊要求的理由作详细书面说明。（9）、所申购如为独家产品的，申购科室应详细书面说明申购理由。（10）、无特殊原因，申购科室不应对申购设备提出具体品牌的要求。（三）小型医疗设备申请临时购置审批制度1、科室因医疗、教学等需要，需要申请临时购置小型医疗设备的，按本制度规定流程进行临时申购。2、申请临时购置的小型医疗设备应为单价在5万元以内的设备，临时购置小型医疗设备的费用计入医疗设备年度临时购置预算内开支，一般情况下不允许超预算开支。3、小型医疗设备申请临时购置审批流程：因特殊原因需要临时购置的小型医疗设备，由申购科室按要求填283、写“小型医疗设备申请临时购置审批表”，单价在20000元以下的医疗设备，由设备科签署意见，报主管院领导审批同意后交设备科按规定采购程序执行；单价在20000元以上的医疗设备，由设备科签署意见，报主管院领导审核通过，经院长审批同意后，交设备科按规定采购程序执行。临时购置小型医疗设备的情况应定期向院办公会和设备管理委员会进行汇报。5、“小型医疗设备申请临时购置审批表”中申购科室填写要求：（1）应规范填写申购设备的名称，类别（国产或进口），申购数量，设备价格预算范围要求。（2）详细填写急需申购设备的原因。（3）简要描述申购设备在本科室的主要用途。（4）对申购设备所能产生的经济效益进行初步预测分析，并284、填写相关内容。（5）对申购设备所能产生的经济效益进行初步预测分析，并填写相关内容。（6）详细、准确、完整地填写对所申购医疗设备的主要功能、人员培训及售后服务等要求，此为设备科制定设备招标采购技术需求书时的重要依据，请申购科室务必认真填写，设备科采购的医疗设备应能完全满足申购科室提出的合理使用需求。（7）申购科室如对所申购的设备在配置和技术参数方面有特殊要求的应予单独注明，并对提出该特殊要求的理由作详细书面说明。（8）所申购如为独家产品的，申购科室应详细书面说明申购理由。（9）无特殊原因，申购科室不应对申购设备提出具体品牌的要求。（四）医疗设备采购管理制度1、医院采购医疗设备按照年度购置计划审批285、采购的形式，执行院设备管理委员会审议、院长办公会审批制度，具体工作由主管院领导负责，设备科执行。特殊急需医疗设备可采取临时申购审批的方式，按规定流程采购。2、医疗设备采购方式： 单价在2万元以下的医疗设备，执行院内询价采购； 单价在2万元5万元以内的医疗设备，执行院内招标采购；单价在5万元以上的医疗设备，交由医院审议通过的政府招标部门进行公开招标采购。如因临床急需，须紧急采购单价在5万元以上的医疗设备，经院长办公会审议通过后，可采取跟标或院内临时竞争性谈判进行采购。各种采购方式均应签定购销合同。3、院内询价采购流程：设备科根据医院实际需求，在医院相应网站上发布医疗设备询价采购信息，报价单位在规286、定时间内根据医院要求格式制定投标书，并交至医院设备科，设备科根据各供应商投标情况进行认真比对，并填报“医疗设备询价采购应标情况汇总审批表”，经主管院领导审批同意后，由设备科执行采购。4、院内招标采购：分为网上公开招标、竞争性谈判和单一来源采购三种方式。 网上公开招标：设备科根据医院实际需求，在医院相应网站上发布招标公告，公布拟采购医疗设备的相关信息，制定标书，规定招标截止时间、开标时间等；公开招标要求至少有三家以上竞标单位方有效；开标由医院主管院领导主持，评标专家组成员在开标当天从医院医疗设备委员会专家中选取（专家组要求由三名或三名以上单数专家组成），同时作好相关记录，开标结果报院长办公会通过287、后在医院相应网站上发布中标结果公告，公示期内无异议，交由设备科执行采购；全过程接受医院纪委及工会的监督和检查。竞争性谈判：设备科根据医院实际需求，在医院相应网站上发布招标公告，公布拟采购医疗设备的相关信息，制定标书，规定招标截止时间、开标谈判时间等；竞争性议价谈判要求必须有不少于两家投标单位参与方为有效；开标谈判由医院主管院领导主持，评标专家组成员在开标当天从医院医疗设备委员会专家中选取（专家组要求由三名或三名以上单数专家组成），同时作好相关记录，谈判结果报院长办公会通过后在医院相应网站上发布中标结果公告，公示期内无异议，交由设备科执行采购；全过程接受医院纪委及工会的监督和检查。单一来源采购：288、医院发布设备招标公告后，如果某一设备在规定投标报名时间内只有一名供应商报名参与投标的，应将该设备投标报名时间延长7天，开标时间进行相应延期，并在医院相应网站上发布延期公告；如截止延期报名时间结束仍只有一名供应商报名参与投标，可按规定申请将该设备招标采购模式更改为单一来源采购。 申请单一来源采购流程：由设备科提出书面申请，经主管院领导审核通过，报院长批准后由主管院领导组织执行。 单一来源采购谈判组成员由业务主管院领导、设备科主任、设备申购科室主任或相关专家组成，作好相关记录，医疗设备单一来源采购谈判结果报院长办公会通过后在医院相应网站上发布中标结果公告，公示期内无异议，交由设备科执行采购；全过程289、接受医院纪委及工会的监督和检查。5、在设备的采购过程中，要严格遵守财经纪律，不得以权谋私，严禁收取礼品、回扣。（五）医疗设备保管、使用及维修保养制度为了更好地为广大患者服务，加强医疗设备的规范操作及日常保养和维修，确保全院医疗设备的正常使用和随时处于良好的技术状态，保证医疗工作的正常开展，特制定本制度。1、设备科负责全院医疗设备的安装、调试、保养指导、维修和改造工作，其下属的维修组负责日常工作的执行。各医疗设备使用科室负责本科室医疗设备的保管、使用、日常保养及报修工作。2、设备科对全院所有医疗设备建立设备总帐，并对各科室领用的设备建立科室医疗设备分户帐，每年根据各使用科室的“医疗设备分户帐清单290、”与设备使用科室进行一次核对，发现问题及时查找原因，并向主管院领导、设备管理委员会汇报。经核对无误的“医疗设备分户帐清单”一式两份，一份由使用科室负责人签字确认后由设备科存档保存，另一份交由使用科室保存。3、各使用科室领用的医疗设备，应建立科室设备分帐，每台设备指派专人负责保管，并由科室主任或护士长指定责任心强、熟悉医疗设备的专人负责保管科室设备分帐，确保帐物相符，名单报设备科备案，并要求设备管理人员应相对稳定，不得随意更换。4、各使用科室之间不得自行调换医疗设备，确因工作需要需进行调换的，由使用科室报主管院领导同意后由设备科负责进行院内调配使用，调换设备如需进行相关拆装的，由设备科组织完成，291、相关使用科室协助。科室间临时借用设备：由需借用设备的科室主任或护士长向设备科提出借用申请，设备科根据全院各科室该设备的分布情况，与相关科室负责人协商同意后，由设备科工程技术人员会同借用设备科室到出借设备的科室办理相关借用手续，填写“医疗设备院内临时借用登记表”相关借用部分的内容，由出借科室、借用科室、设备科共同对拟借用的设备进行检查，主要查看设备外观是否完好、附件是否齐全、性能是否良好，经检查确认无误三方签字认可后，由借用科室将设备借回使用；借用设备使用完毕后，借用科室应将借用设备及所有附件在做好清洁卫生后向设备科提出归还设备的申请，由设备科相关技术人员会同借用设备科室到出借设备的科室办理设备292、归还手续，填写“医疗设备院内临时借用登记表”相关归还部分的内容，由出借科室、借用科室、设备科共同对借用的设备进行检查，主要查看设备外观是否完好、附件是否齐全、性能是否良好，经检查确认无误三方签字认可后，将设备归还出借科室。5、医院医疗设备管理部门根据各科室医疗设备使用情况或科室业务发展需要，有权建议对全院医疗设备进行统一调配使用。医疗设备院内调配使用审批流程：（1）设备原值在1万元以下的，由设备科提出调配使用建议，报主管院领导批准，财务科备案后执行。（2）设备原值在1万元以上的，由设备科提出调配使用建议，经主管院领导审核同意，报院长审批同意，财务科备案后执行。6、医疗设备安装、调试完成后，由设293、备科协同设备供应商或生产厂商对科室设备操作人员进行相关使用培训，操作人员培训的数量根据科室申购设备时的要求决定（至少一名），培训内容包括：设备的操作规程，设备的保养流程，设备使用及保养的注意事项等。培训完成后，由使用科室负责人按相关要求对操作人员进行考核，考核合格后在“设备操作技术考核合格证”上作相应记录。科室如要增加设备操作人员，应由科室负责人组织进行该设备相关操作技术的考核，经考核合格并在“设备操作技术考核合格证”上进行登记后方能进行操作使用，对设备操作人员有特殊规定要求的按国家相关规定执行。7、由设备科协同科室设备保管人员填写医院“医疗设备使用卡”，主要内容包括：（1）医疗设备相关信息：294、包括使用单位名称，保管人，设备名称，规格型号，设备出厂编号，生产厂商，设备投入使用时间等内容；（2）清点设备各类附件，办理登记手续；（3）设备操作流程及使用注意事项；（4）设备日常保养流程。8、“医疗设备使用卡”一式两份，由使用科室负责人和设备保管人签字后，一份附设备上由使用科室保存，一份交设备科存档。当该设备使用权发生变更或经审批同意报废后，原使用科室将“医疗设备使用卡”连同设备及相关附件一并移交设备科，拟申请报废的设备在经审批通过之前由原使用科室保存，因特殊原因原使用科室保管困难的，经主管院领导批准后可暂交由设备科保管。9、科室设备保管员每天应对所管辖的设备进行开机检查，确认设备性能是否良295、好，发现设备出现故障应及时报修，确保医疗设备随时处于良好的待机状态。 使用科室在设备日常使用过程中，应由科室设备保管员负责按规定的设备日常保养流程对设备作好日常保养工作，并在“医疗设备使用情况登记本”上做好相应记录；在日常保养过程中发现问题应立即与设备科联系报修，及时排除故障。 如因科室设备保管员未按要求对设备进行日常保养和每日开机检查，导致设备出现故障不能及时投入临床使用，由此造成的损失由科室主任、护士长、设备保管员负完全责任。 对单价在人民币20万元以上的医疗设备，使用科室还应按“医疗设备使用情况登记本”相关要求对设备每天使用的情况进行登记，具体内容包括：操作人，开机时间，关机时间，设备运296、行状况，检查或治疗的时间或人次等；如在使用过程中发现设备出现故障，应在登记本的备注栏中进行记录，并及时报修。 10、医务科、护理部、设备科负责组织对科室医疗设备使用情况进行定期和不定期的检查，检查内容包括：（1）对科室医疗设备操作人员进行操作技术考核，查看操作人员是否按规范的操作流程执行操作。（2）对科室医疗设备使用记录情况进行检查，查看是否按要求对医疗设备每次使用的情况都进行了相关记录，设备运行状况是否良好，出现故障是否及时报修。（3）对科室医疗设备的日常保养情况进行检查，查看是否按相关要求对医疗设备进行了日常保养。对未按设备规范操作流程操作、未按规定进行设备使用登记和进行设备日常保养的科室297、和人员，按医院质量考评相关规定进行处罚；对违反医疗设备操作规程或人为原因造成设备损坏者，由设备科作出鉴定及初步处理意见，向主管领导汇报后按医院医疗设备损坏、丢失赔偿制度相关规定执行。11、设备科每个季度安排技术人员对全院各科室的急救和重要设备进行一次全面巡检，督促科室加强对使用设备的规范操作和日常保养，对有故障的设备要求使用科室按规定进行报修；巡检中发现的问题应尽快予以解决，或按规定向业务主管部门领导汇报处理。巡检应按计划执行，不得漏检科室，并作好相关记录。12、设备科每个季度安排相关管理人员到科室收集各医疗设备使用科室对医院医疗设备管理方面的意见和建议，同时调查各设备使用科室对设备科相关工作298、的意见和要求，并据此改进相关工作制度，优化工作流程，提高工作效率。13、凡需维修的设备，先由科室设备保管人员填写“医疗设备维修申请及登记表”，经科室负责人签字同意后，与设备科维修组联系进行维修。小件设备应随维修申请单一起送到设备科修理室进行维修，设备科维修组收到送修设备后，应签收“医疗设备送修收据”交送修科室保管，作为设备送修及取件依据，设备维修完毕后，通知送修科室凭送修收据并由取件人在“医疗设备维修申请及登记表”上签字后取回送修设备。大件或不宜移动的设备可与设备科维修组组长联系，维修组长指派维修人员到现场进行维修，维修完毕后带回填写完整的维修申请单；如属抢修急需仪器者，立即与维修组长联系进行299、现场抢修，抢修完毕后再补维修申请单。对因缺少相关维修配件，不能在短期内修复的设备，维修组长报告设备科负责人并及时通知使用科室负责人，说明原因及处理意见。设备科及时组织购买相关维修配件。14、保修期内的设备故障，设备科维修人员会同使用科室设备保管人员进行初步检查，在确认需要进行维修后，向设备科主任汇报联系保修单位进行保修。15、设备维修需按相关规定经审批同意后执行，维修决定批准权限根据维修总费用决定：维修总费用在500元以内的，经维修组长和设备科科长同意后执行；维修总费用在500元5000元以内的由维修组长填写“医疗设备大额维修申请审批表”，由报修科室和设备科科长签署意见，报主管院领导审批同意后300、执行；维修总费用在5000元以上的，按上述规定程序并报院长审批同意后执行。维修总费用按维修人工费和维修配件费的总和计算。其中维修人工费按参与该设备维修的工作人员数量、维修消耗时间（以实际消耗的时间计）、维修工时费的乘积计算；维修工时费按30元/人小时计算；维修配件费按维修实际使用配件的进货价计算。16、凡维修过的设备，在三月内出现非人为损坏的再次维修，一律不计维修费用；未按医院规定程序批准，任何科室和个人不得将坏损的设备请院外人员维修，违者相关维修费用医院不予报销，并扣罚科室当月奖金的10%。17、未经批准报废的设备，任何人不得拆用零件或另行改装。18、设备科设立维修配件库房，对部分高值维修配件指定专人建帐管理，定期检点，及时补充，确保维修使用需要。19、设备科加强预防性维修，以降低停工损失费用和维修费用；具体做法是以日常保养检