1、市中医医院医疗、后勤等管理质量控制考核制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx市中医医院管理质量控制考核制度第一章 总则一、根据全院各个核算科室的特点，各临床科室、辅助科室及药品、器械、总务、供应、财务、收费等科室需将当月内部支票、账目单据，均应在下月5日前上报核算办。二、行政职能科室必须分别制定出具体的考核细则，按月进行医疗质量考核，考核计分实行百分制。每个考核部门需将当月考核材料在下月10日前上报核算办。三、考核指标分服务效率、服务质量、经济效率三个方面的内容。第二章 考核内容及考评办法四、医疗方面（20分）（2、一）医疗核心制度（13分）。对各临床科室的13项核心制度（首诊负责制度、病历书写基本规范、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、谈话告知制度、临床输血管理制度）执行进行考核，采用现场检查及检查病历的方式，每项核心制度均为1分，每发现1处差错扣0.5分，扣完1分为止。（二）科研教学、继续教育（3分）1、继续教育证年检（1分）：检查继续教育证，10%以上未通过扣1分，10%以下扣0.5分；2、积极参加继续教育讲座（0.5分）：检查签到本、现场点名，达标率90%以下扣0.5分；3、参加医院考试达3、标（0.5分）：查看考试分数，参加率80%以下扣0.5分；4、论文数量达标（0.5分）：检查论文数量，参加率80%以下扣0.5分；5、符合带教要求（0.5分）：达到带教标准，不符合扣0.5分。（三）医疗纠纷处置（3分）1、出现二级以上负主要责任医疗事故：次要和轻微责任递减0.5分，省市医学会鉴定扣3分，扣完3分为止；2、出现三级负主要责任医疗事故：次要和轻微责任递减0.5分，省市医学会鉴定扣2分，扣完2分为止；3、出现四级负主要责任医疗事故：次要和轻微责任递减0.5分，省市医学会鉴定扣1分，扣完1分为止；4、未做医疗事故鉴定鉴定：按赔偿金额，按医院赔偿款，每5000元扣0.5分，依此类推，扣完4、3分为止。（四）死亡病例网络直报（1分）未按规定要求上报：检查上报时间内容，每次扣0.5分，扣完为止。五、病案统计方面（5分）1、凡出院病案，应于病人出院后7天内全部回收到病案室。发现超时三份以内不包括三份1分，三份和三份以上2分；2、发现医生工作日志错误一到二处0.5分，多处和空缺、漏登1分；3、借出病案应于三天内归还病案室。（1分）4、整改病案应于当天归还病案室。（0.5分）5、出院病案字迹潦草不可辨认。（0.5分六、护理方面（10分）1、行为规范（2分）：着装规范、文明用语，自觉执行优质护理服务。一次一处不符合要求扣0.1分。2 、工作质量（4分）：为认真落实本班职责达到质量标准要求，确5、保护理安全。严把护理质控、护理单项，（1）对本班职责未完成一处扣0.2分；（2）工作质量不合要求一处扣0.2分；（3）出现一起轻度缺陷扣0.2分；（4）中度缺陷扣0.4分；（5）重度缺陷扣1分；（6）护理质控、护理单项检查低于90分扣0.5分、低于80分扣1分依此类推。3、劳动纪律（2分）遵守劳动纪律，参加院科会议、业务学习，无迟到、早退。无私自换班，组织观念强，服从安排。发现（1）会议、业务学习缺席一次扣0.2分，迟到、早退扣0.1分；（2）不参加院中心工作一次扣0.2分；（3）上班迟到早退一次扣0.1分，私自换班扣0.5分，不服从弹性排班一次扣0.2分；（4）一次通讯不畅扣0.1分；当月连6、续病假6天以上，事假2天以上及上班做工作以外的事扣0.5分、工作时（中班、夜班）睡觉者扣1分。4、满意度测评（1分）要求：（1）护理人员的病人满意度测评90%。（2）手术室、供应室的科室满意度测评90%。发现弄虚作假1次扣0.2分；一例投诉或纠纷扣0.5分；点名为不满意的1人次扣0.2分；满意度下降扣0.1分。5、专业技能（1分）理论、操作考试考核要求：理论闭卷考试60分，开卷80分为合格；操作考试85分为合格。（1）一次不合格扣0.2分；（2）一次无故不参加考试扣0.5分。七、党办方面（5分）1、指定性工作（1分）：根据上级要求，按时完成布置的各项工作。（1）按时完成，但未按要求的扣0.3分7、；（2）未按时完成，未造成后果的扣0.5分；（3）未按时完成，造成严重后果的扣1分。2、文明礼貌、优质服务、来信来访（1分）：（1）收到病人或家属表扬信、锦旗的加0.3分；（2）先进事迹、典型在新闻媒体报道的加0.5分；（3）上班着装不整洁、不佩戴胸牌上岗、语言不文明的扣0.2分；（4）对待病人态度生硬、语言粗鲁、出现吵架、推诿、拖延等现象扣0.5分；（5）在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满或发生争吵的扣0.8分；（6）因行风问题病人或家属投诉到医院的扣0.8分；（7）因行风问题病人或家属投诉到上级行政机关或新闻媒体的扣1分。3、宣传报道（1分），每季度各临床科室撰写新闻稿件2篇：8、（1）0篇扣1分；（2）1篇扣0.5分；（4）超过2篇加0.5分；（5）上市级新闻媒体的加0.3分；（6）上省级新闻媒体的加0.5分。4、遵纪守法、廉洁行医（2分）（1）利用病人名字开搭车药、做搭车检查、治疗的扣1分；（2）暗示或直接向病人索要“红包”或收受贵重物品的扣1分；（3）因服务态度不好、责任心不强、脱岗等医德医风因素造成的医疗差错事故的扣2分；（4）在采购药品、器械、介绍病人检查治疗等活动中收受“回扣”、“介绍好处费”的扣分1分；（5）利用职务之便，收受贿赂，搞假证明、假检查报告的扣分1分；（6）利用职务之便，私收病人加床费、药品、特殊服务费等，不开发票，不上交扣2分；（7）违反计划9、生育政策、收受贿赂，搞假结扎、假引产、性别鉴定、擅自复通的扣1分。八、院办方面（5分）1、年度总结（0.6分）：（1）为贯彻执行院总体方针和中医政策，体现中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众（0.3分）。院各科室总结要按规定及时上交，对达不到要求的酌情扣分；无总结的不得分。（2）充分体现科室当年的工作重点（0.3分）。对达不到要求的酌情扣分。2、下一年工作计划（0.6分）：（1）依据院中长期发展规划，制定切实可行的本科室年度计划（0.3分）。年度计划中无发挥中医药特色与优势的具体内容的，不得分；无计划的不得分。（2）计划中有发挥中医药特色及优势的具体内容（0.3分）。有发挥中医10、药特色与优势的具体内容，但不具体的，酌情扣分。3、会议（0.4分）:院周会及院办通知的各项会议，(1)参加会议（0.1分）：查签到本（表），无故不参加者扣0.1分;(2)传达周会内容（0.3分）。查周会会议记录本，现场询问医护人员对周会内容的了解，不合格者扣0.3分。4、布置各项工作（1.5分）：依据实际要求，布置的各项工作（1）完成，但未按要求的酌情扣分；（2）未按时完成的，但未造成后果的扣1分；（3）未按时完成，造成严重后果的，扣1.5分。5、劳动纪律（0.4分）：根据医院相关规定酌情扣分（1）上班迟到、早退、串岗、吃饭每人次扣科室0.05分；（2）开会迟到、早退、脱岗者扣科室0.05分;11、（3）脱岗造成严重后果的,另行处罚,并扣科室0.4分。6、投诉(1.5分)：根据医院相关规定（1）患者投诉经查实的，扣科室0.25分；（2）造成医疗纠纷的，根据医院相关规定进行处罚，并扣除科里1.5分。7、中医文化（0.1分）：科室结合实际，大力宣传中医药健康知识，查阅现场,未做扣0.1分。九、人事方面（5分）1、考勤（1分）：各科室（部门）按照医院考勤规定进行考勤，每月上报考勤表，同时对当月度考勤情况汇总以文字说明并报告。对（1）每月初1-3报考勤记录，未报科室（部门）扣0.5分；（2）未做汇总的考勤扣0.5分。2、劳动纪律考核（1分）：各科室（部门）应对本科室（部门）工作人员的请假、休假等12、按规定进行审批、报告、管理。（1）未按规定进行审批的科室（部门）扣0.5分；（2）未对劳动纪律进行管理的扣0.5分。3、年度考核（1.5分）：科室（部门）年度的工作人员年度考核必须按照考核文件要求实施考核，并且按时完成。（1）科室（部门）未能按照要求进行年度考核扣1分；（2）未按时完成的扣0.5分。十、后勤方面（10分）1、环境卫生（4分）：现场检查科室卫生是否清洁，一处不清洁扣0.5分。2、水电管理（2分）：不定期对科室进行用水用电安全检查，发现一处有漏水和浪费用电扣0.2分。3、物质设备管理（2分）：科室造成电气设备、办公桌椅、布类用品、印刷用品等损坏或遗失扣0.2分。4、安静管理（2分）13、：（1）医疗病区严禁吸烟，发现科室病区内有一人吸烟扣0.2分；（2）严格陪客与探视管理。查房期间陪客数超过病人数50%扣0.2分；其它时间每病人同时探访人数超过2人扣0.2分。十一、药剂方面（10分）1、处方书写（医嘱等同）（2分）：（1）处方上任何漏项（包括前记、正文、后记等处），如临床诊断涉及个人隐私除外，每处扣0.5分；（2）处方上任何错写、别名、字迹潦草、修改无签名、中药饮片处方横竖排列不规则等，每处扣0.5分；（3）每张处方超5个品种，处方未按要求分色使用，没有完结线，西药、中成药未分开书写，未写通用名等，每处 扣1分2、合理用药（3分）：（1）超常超量用药、重复用药、无指征用药、等14、一系列大处方现象，每处扣1分；（2）用法用量含糊不清晰、不按“君臣佐使”排列、中药处方无中医诊断、有配伍禁忌、特殊用法未标明，每处扣1分；（3）抗生素类药未按本院分线、分级管理办法执行，二线、三线用药无指征，二联、三联用药无依据等，每处扣1分。3、科室部分（5分）：（1）病原微生物检测及药敏实验送检率30%（三甲医院标准60%）未达标扣1分；（2）药品收入占科室总收入比例超范围，按科室特色可以不同标准（三甲医院标准为45%）未达标扣1分；（3）抗菌药使用比例超25%，超过扣1分；（4）当月布置各临床科室或个人上交的相关材料（比如药品不良反应报告表、学习心得，用药分析总结等），未交扣2分。十二、15、器械方面（5分）1、医疗设备的操作（1.4分）：未按操作规程使用扣0.3分；设备表面有血迹、灰尘扣0.2分；人为损坏医疗设备扣0.3分；器械设备随处乱放没收捡扣0.3分；保养维修未登记扣0.3分。2、医疗器械及耗材的采购（2分）：未认真填写申购单扣0.2分；申购单无主任和护士长签名扣0.2分；申购单未审批扣0.3分；申购后不按申购数量领用扣0.3分；科室私自购买医疗器械及耗材 扣0.5分；发现个人私自与器械商联系购买医疗器械 扣0.5分。3、临床科室库房管理（0.2分）：医用耗材摆放不整齐扣0.1分；医用耗材过期失效扣0.1分。4、植入性材料管理（0.4分）：高值耗材使用未填写植入性材料申请单16、扣0.2分；高值耗材未附有患者知情手术同意书扣0.2分。5、年度任务（1分）：各科室年终未制定设备年度采购计划扣0.5分；器械不良事件报表，每科室未上报两例扣0.5分。十三、院感方面：（10分）1、感染病例报告（1分）：医院感染病例报告符合要求，有感染病例记录、出现感染病例及时上报，医院感染发病率10%，医院感染病例检查率96%。发现感染病例上报不及时，超过24小时1例扣0.1分；发现漏报扣0.1分2、职业防护（1分）：做好职业防护，预防针刺伤，落实针刺伤上报制度。发现职业防护不到位，针刺伤未上报1人次扣 0.1分。3、手卫生（1分）：手卫生符合要求，掌握洗手及手消毒指征并落实到实际工作中，掌17、握六步洗手法。未落实手卫生规范1人次扣0.1分。4、知识培训（1分）：（1）组织感染知识学习，有记录，每季度不少于1次；（2）、查看感染知识学习情况，科室未组织学习不得分；每季度少于1次扣0. 1分；无故未参加科室培训及院市级培训扣0.1分；提问相关知识回答不全1人次扣 0.1分。5、消毒隔离（2分）：（1）落实各种消毒隔离措施，记录完整。查看消毒登记本，1处记录不完整扣0. 1分。（2）特殊感染病人及多重耐药菌感染病人，做好隔离，使用隔离标识。现场查看特殊感染病人及多重耐药菌感染病人，未落实隔离措施1人次扣0. 2分；未使用隔离标识1人次扣0.1分。现场查看病人安置，不符合要求1人次扣 2分18、。（3）消毒液使用配置符合要求，浓度准确，做好监测。监测消毒液浓度不准确扣0.1分；未做监测扣 0.1分。发现未备试纸扣0. 1分。（4）病人安置、管理符合规定，落实各项预防治疗及隔离措施，根据细菌培养结果合理使用抗菌药物。现场查看未按要求做好物品及环境物体表面消毒0.1次扣1分。（5）各种物品消毒符合要求。看记录一次一项监测不合格扣0.1分。（6）环境物体表面消毒符合要求。看记录一次一项监测不合格扣0.1分。（7）按要求做好消毒灭菌效果监测，有记录及备案。看记录一次一项监测不合格扣0.1分。（8）按要求做好环境卫生学监测，有记录及备案。看记录一次一项监测不合格扣0.1分。6、无菌物品管理（119、分）：（1）按新标准要求做好包装、使用指示卡，无菌橱存放。查看无菌包，打包松散、包布不洁、使用破损包布、未放指示卡、过期、器械未按要求清洗有锈迹污迹等发现一项扣0.1分。（2）器械清洗严格按清洗流程，酶洗，并使用专用除锈剂、润滑剂。器械清洗未用除锈剂、润滑剂1次扣0.1分。（3）做好相关灭菌记录及监测。消毒灭菌合格率100%。抽吸的药液、使用的无菌液体不符合要求一次扣0.1分。（4）抽吸的药液、使用的无菌液体符合要求；皮试液现用现配，执行一人一针一管。皮试未现配现用、未执行一人一针一管一次扣0.1分。（5）无菌物品使用规范，开包后注明开包日期时间，有效期内使用。无菌物品使用不规范一次扣0.1分20、，无菌持物钳未在规定时间内使用一次扣0.1分。7、无菌技术操作(1分)：医务人员严格落实无菌技术操作规程。发现医务人员违犯无菌操作者1人次扣0.1分。治疗、换药时未规范操作扣0.1分8、抗菌药物使用管理（0.5分）：按抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素。未根据要求使用抗生素一次扣0.1分；看病历未根据细菌培养结果合理使用抗菌药物1人次扣1分。9、一次性医疗用品管理（0.5分）：正规渠道进货，证件齐全，保证质量。查看进货证件不全1次扣0.2分；保管不当扣0.1分；科室妥善保管，用后按医疗废物处理。用后处理不当发现1次扣0.2分。输液器、注射器使用后未及时处理一次扣0.1分。10、医疗废物管理21、（1分）：（1）医疗废物与生活垃圾分开，严禁混放，做好医疗废物回收交接登记，并双签字，资料保存3年。现场查看分类情况，医疗废物与生活垃圾混放发现1次扣 0.1分。（2）医疗废物严禁买卖。医疗废物回收交接登记不全、双签字不全1次扣0. 1分。（3）用后针头、刀片等锐器放锐器盒。用后针头、刀片等未放锐器盒1次扣0. 1分。（4）使用带医疗废物标识的垃圾桶及垃圾袋。发现医疗废物买卖现象不得分。无医疗废物标识1处扣0.1分。 十四、收费管理方面（5分）1、按照江西省医疗服务价格手册中的收费标准，各科室收费应准确，不得多收费、少收费或漏收费。 (2分)2、各种检查、治疗项目应在病历和医嘱单中都有记录。（22、1分）3、由于科室或个人行为造成上级物价部门对医院进行行政处罚和罚款，由责任科室和责任人进行承担。（1分）4、各科室每日向住院患者发放“住院费用一日清单”，并耐心解答患者对清单中所列项目提出的疑问。（1分）十五、预防保健方面（5分）：1、传染病例疫情报告（2分）：发现传染性疾病患者应及时上报并填写报疫本卡。漏报一例，不得分；错报、迟报扣0.5分；填写报疫本，每缺一项扣0.2分。2、腹泻病人就诊（1分）：发现腹泻患者应转肠道门诊就诊，其他科室不得诊治（节假日除外）。逢泻必检，漏检一例，扣0.5分；未登记或登记不全扣0.2分；其他科室诊治扣0.2分。3、传染病知识培训及健康教育（1分）：组织传染病23、知识和健康教育的学习。查看学习笔记，无故不参加学习一次扣0.2分。4、控烟管理（1分）：科室内不得摆放烟具，医院职工禁止在院内吸烟，发现一次扣0.2分。十六、医保、新农合方面（5分）1、医保、农合病人入院后，各科室应对患者宣讲政策（1分）。未宣讲扣1分。2、农合病人自费药应控制不超过总费用的15%，医保病人费用尽量控制在定额内（2分）。农合自费药超过15%扣0.5分，超过30%扣1分；医保病人费用超过当年所订额扣0.5分，超过定额20%扣1分。3、医保、农合病人入院，各收治科室认真核对患者医疗身份，并保管好相关证件，杜绝冒名顶替和挂床现象（2分）。未认真核对患者医疗身份证、未保管好相关证件扣124、分；出现冒名顶替和挂床现象扣1分。十七、综治方面（5分）：1、综合治理工作（2.5分）（1）科主任以身作则，认真组织全科人员参加政治学习和普法教育，积极参与社会治安综合治理工作，认真落实综治工作责任制。做好每年二次的群众安全感调查工作的传达。共0.5分，有差距的扣0.10.3分。（2）遵守执业医师法和药品管理法，努力提高医护人员的职业道德和业务水平，切实抓好医德医风建设。加强首诊负责制，确定医疗安全，共0.5分，有差距扣0.3分。（3）搞好创精神文明安全科室工作，科室做到无刑事治安案件，无火灾事故，无黄、赌、毒社会丑恶现象，杜绝医疗责任事故、医患纠纷发生。患者住院有安全感。共0.5分，有差距扣0.3分，发生医疗事故，不得分。(4）认真调处矛盾纠纷，正确认识改革、发展、稳定的关系，无影响稳定的群体性事件，无扰乱公共秩序的案件，无一人参加邪教组织。先0.5分，有差距扣0.1-0.2分。(5)科主任积极组织科室人员认真学习法律、法规，有科室人员至局以上机关上访；不利于医院的稳定的，共0.5分，有一起扣0.5分。2、消防安全（2.5分）消防安全是全院工作中的重点，如有科室发生火灾消防安全事故，考核成绩为不合格。取消一切评优晋升资格。扣2.5分。