1、医院首诊医师负责制药物临床试验管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 首诊医师负责制为加强医师管理，切实提高我院医疗服务质量，提高患者满意度，为患者提供安全、便捷、细致、周到的医疗服务，现修订我院首诊医师负责制。一、首诊医师负责制是指首诊科室和首诊医师应当及时接诊患者，进行相应的检查和处置，并按规定书写病历，其核心是保证患者安全。首诊科室是指患者在本院当次就诊的第一个接诊科室。首诊医师是指患者在本院当次就诊的第一个接诊医师。首诊医师不得以任何理由拒诊患者，而应热情接待，详细询问病史并进行体格检查，认真书写病历，提出2、诊断和诊疗意见，并对患者进行施救。二、首诊医师查看患者后，如系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的处置，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。三、凡遇到诊断不明、急、危重症的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，被邀请的医师应按枣庄市立医院会诊制度要求到达现场，与首诊医师共同投入救治，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。四、经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应按照病历书写基本规范及时完成所在科室病历文书内容，向接收科室的医师交接患者。五、若因超出我院诊疗范3、围或其他特殊情况，患者需转外院治疗，首诊医师须向本科室主任汇报，经同意后，与患者或家人沟通。六、经检诊或抢救后，需住院治疗的患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒收。七、首诊医师下班前，按枣庄市立医院医师交接班制度，做好患者交接。八、对诊疗过程中不负责任、推诿扯皮、制度不落实、措施不到位等造成延误诊治者，将严肃追究当事人责任。三级医师查房制度一、主任医师/副主任医师每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临4、床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。5、三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师诊查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；核查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；按要求开具医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、管理要求：（一）科室内无主任/副主任医师的，由科主任代行相应职责；（二）对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师协助诊治患者；（三）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需6、的检查器材。经治的住院医师报告简要病历、目前病情并提出需要解决的问题。主任/副主任或主治医师根据情况做必要的诊查和病情分析，并做出明确的指示。下级医师查房后应及时详细将上级医师查房情况记录于病程记录中，请上级医师审核并签名；（四）节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名医师查房，值班医师每天要进行病房巡视，主任/副主任医师每天注意观察危重患者的病情变化；（五）查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修医师、实习医师）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠；（六）7、查房时，出入病房应根据年资或职称依次出入，严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，并不得接听。任何人不得相互私语或做小动作，以保证查房的质量。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例（入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危病重、手术难度较大等），各科室应及时组织有关人员认真进行讨论，尽早明确诊断，确定治疗方案。二、讨论程序：讨论前经治医师应做好准备工作，如病历、影像资料、检查报告及所需用的检查器材等。经治医师简要报告病史、诊疗经过、当前病情，并提出需要解决的主要问题，全面地综合分析患者的病史、体检和辅助检查结果、入院以来的病程演变、诊疗过程中的困难，参加人员根据情况做必要的诊查和病情分8、析，独立发表意见并提出相应的建议，提出下一步的诊疗措施和注意事项。讨论内容除在规定的疑难病例讨论记录本上详细记录外，需在病程记录中专项记录。具体内容包括讨论时间、地点、内容、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及记录人姓名等。记录者签名，主持人总结并审签。三、讨论范围：1、科内病例讨论：由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持病例讨论，及时召集科室全体医务人员及相关人员（包括一名临床药师、护士长或副护士长）参加；2、多学科病例讨论或邀请外院专家参加的病例讨论：由经治科室主任提出，报医务部通知相关学科专家或邀请外院专家，经治科室在讨论前应做好各项资料准备工作，必要时可将病9、情摘要提前发给相关医师。四、讨论要求：参加讨论人员应认真准备，从专业的角度出发，实事求是。同时遵循保护性医疗制度，讨论后不得将专业意见上的分歧等内容外泄。病例讨论结束后，由科主任或床位医师将讨论内容及时告知患者家属。会诊制度为提高临床诊治水平，提升医疗质量，确保医疗安全，各科室凡涉及疑难病例的，应当及时申请相关科室会诊，以协助诊断与治疗。一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会诊包括院内常规会诊、大会诊及急会诊。（二）组织院内大会诊的科室，必须提前一天向医务部递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊10、专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的院内大会诊申请表送交各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（三）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；急、危患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂或恶性肿瘤患者涉及多学科知识，需要协助诊治；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求；需要转科治疗等。（四）出现以下情况时，科室必须向医务部提出申请，组织院内大会诊。1临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2拟邀请院外专家会诊11、或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3出现严重并发症的病例；4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。（五）院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或科主任指派的医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊的专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。（六）常规会诊一般须经主管医师提出，科主任同意后方可实施。（七）邀请会诊前应将患者各项资料12、准备齐全，填写会诊记录单，并及时将会诊记录单送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。（八）常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。（九）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（十）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊查患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。（十一）会诊科室可根据病情，直接申请高13、级职称医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。（十二）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室绩效工资挂钩。1各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元，扣科室医疗质量考核分数，院内通报批评；对无故14、不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣科室医疗质量考核分数6分，院内通报批评。3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照枣庄市立医院医疗纠纷（事故）防范处理规定处理。（十三）对于疑难危重及恶性肿瘤患者涉及多学科知识的，必要时请临床药师参加。三、院际会诊（一）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例、本院无相应学科不能解决诊治或患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者及家人说明会诊原因、会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签署知情同意书，科室填写会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报15、医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。（二）受邀外出参加会诊1.严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排并办理外出会诊手续，填写枣庄市立医院医师外出会诊申请单和枣庄市立医院专家外出会诊派出单，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。3外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系16、。4用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。5节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。6专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，须安排好科室内工作，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出，紧急会诊可经科主任医务部同意，会诊结束后补办手续。7. 本院医师外出会诊的范围仅限于二级及以上医院，严禁到个体诊所、私立医院、工矿企业医院及乡镇卫生院会诊。特殊情况需经分管领导批准。8医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当17、建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。9会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将枣庄市立医院专家外出会诊派出单下联送交医务部。10医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。医师外出会诊不得携带我院的设备和器械，擅自携带者，经查实后在全院通报，同时停发当月绩效工资。 11.会诊收费标准为：每人次200元，邀请医疗机构在会诊前应向我院收款处缴付会诊费用，特殊情况时可由会诊医师带回后代缴。外出会诊医师应在外出会诊结束后一18、周内完成代缴会诊费。差旅费由邀请单位承担。会诊专家每月将会诊申请单及发票副联报计划财务部兑现科室和个人提成。会诊费科室提成30%，会诊个人提成50%。邀请单位或个人凭会诊申请单到收款处交款。如果是电话预约会诊，可由会诊医师按规定向邀请单位或个人收取费用，办理相关手续，回院后把会诊费交收款处。发票由院方负责寄给邀请单位或个人。12任何科室和个人（包括返聘人员）未经过允许不得擅自外出会诊（包括节假日），不得以会诊名义外出行择期手术，不得私收费、漏收费，不得私自在院外设点进行诊疗活动。未经医务部批准备案自行外出会诊的，一经查实，一律按私自非法行医处理，出现的一切纠纷均由当事人全部负责，医院不负任何责19、任。同时医院将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，给予行政或纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。危重患者抢救制度1、危重患者抢救工作一般由高级职称医师负责，特殊情况下由在场的本科室最高职称医护人员组织抢救，且必须及时通知科主任。参加抢救工作的医师和护士应具备相应资质和执业资格。对重大、成批危重患者的抢救应启动相应预案，并立即报告医务部和院领导。凡涉及法律事务、传染病防治、职业中毒、领导干部、知名人士、重大事故所致伤员、外宾、台胞、涉外单位人员、医疗纠纷以及不能缴纳费用等，均应及时报告医务部及相关职能科室，必要时院领导要亲临现场组织抢救。2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人应立即采取急救20、措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。3、医护人员必须坚守岗位，熟悉抢救措施，遵照抢救流程，分工明确，紧密配合，无条件服从抢救负责人的指示，争分夺秒，及时、准确、有序实施抢救。4、危重患者抢救时，应随时记录抢救过程。根据病情变化，及时组织讨论，制定相应的医疗及护理计划，重大抢救要成立抢救组，并报告医务部。5、做好医患沟通工作。病危通知单应逐项填写，发放时由抢救工作负责人或值班医师详细向家属告知病情、预后及抢救措施，做好沟通工作，争取患方的理解与合作，医患双方签字，若患方拒绝签字的，可争取无利害关系的其他患者及家21、属作证。在抢救过程中患者的病情、抢救经过、治疗效果、主持抢救医师的意见、向家属所交待的情况及抢救在场人员等均应及时记入病历中。6、为保证抢救工作的顺利进行，各病房（包括麻醉科、手术室）的常用抢救器械和药品等要保证齐全完好，指定专人保管，保持固定位置，并有明显标记，定期检查及时补充。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器等的性能及使用方法。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。7、严格执行首诊医师负责制、三级医师查房制度、医师值班交接班制度，保证危重患者的规范诊治。接诊、收治危重患者后，首诊医师应注意监测其各项生命体征，就地采取必要抢救措施，随时巡视患者，严密观察病情变化，并及时向上级医师汇报；22、生命体征未稳定的患者，如需离开抢救场所做辅助检查，医护人员必须陪同、监护。病情趋于稳定后，经治医师在交接班时，应向接班医师详细交待抢救经过，实行床旁交接，并在交接班记录本中详细记录，晨会时报告，以便科主任和科内医护人员及时了解患者病情，重点加强观察。严禁值班医师以不是本组患者、病情不熟悉等各种理由推诿。8、每次抢救危重患者后应总结经验和教训，以便提高工作质量。手术分级管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，预防医疗事故的发生，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、医院分级管理办法、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例等相关规定，参照相关资料，特修订本制度。一、手23、术分级依据技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级及各级医师手术范围依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且注册执业地点为本院。1.四级医师，由主任医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一、二、三、四级手术，应侧重四级手术技术和质量的提24、高。副主任医师自聘任之日起满3年者即为高年资副主任医师，高年资副主任医师向医务部提出书面申请，并获批准、授权后，可在上级医师指导下逐步开展适当的四级手术，申请内容应包含：个人能力、职称及聘任时间、申请独立或在上级医师指导下开展相关四级手术的名称及说明。2.三级医师，由副主任医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一、二、三级手术，参与四级手术，担任助手，应侧重三级手术技术和质量的提高。主治医师自聘任之日起满3年者即为高年资主治医师，高年资主治医师向医务部提出书面申请，并获批准、授权后，可在上级医师指导下逐步开展适当的三级手术，申请内容应包含：个人能力、职称及聘任时间、申请独立或在上级医师指导下开25、展相关三级手术的名称及说明。3.二级医师，由主治医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一、二级手术，参与三级手术，担任助手，应侧重二级手术技术和质量的提高。住院医师自聘任之日起满3年者即为高年资住院医师，高年资住院医师向医务部提出书面申请，并获批准、授权后，可在上级医师指导下逐步开展适当的二级手术，申请内容应包含：个人能力、职称及聘任时间、申请独立或在上级医师指导下开展相关二级手术的名称及说明。4.一级医师，由住院医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一级手术，参与二级手术，担任助手，应侧重一级手术技术和质量的提高。助理医师(医士)，按各专业手术分类参与一级手术，担任助手。三、管理要求1、各级26、医师资格由符合本制度规定的医师自然获得。各级医师向医务部提出书面申请，经专家委员会审批，获得授权后，按“各专业手术分类”主持开展相应级别的手术。2、各级医师担任上一级别手术助手，须经科室医疗质量与安全管理小组讨论决定。3、为建设合理的人才梯队和培养后备力量，取得现有职称3年以上高年资医师可在上级医师的指导下完成高一级手术。无主任医师的专业科室，可选择一位能胜任本专业四级手术的高年资副主任医师，承担四级医师工作；若无人胜任，不可超范围开展此类手术。4、科室应严格监督落实本制度要求，每年根据科内人员晋升及个人技术能力的提高状况,调整相关人员的医师级别，并报医疗质量与安全管理委员会审批，获授权后方可27、开展相应级别的手术。5、任何科室和个人不得擅自开展超出规定范围以外的手术。特殊情况下(例如:急诊、病情需要等),医师应报请科主任,在上级医师指导或协助下，临时开展超出规定范围以外的手术。术前讨论制度1、病例讨论范围：按枣庄市立医院手术分级管理制度，三级、四级和重大手术审批管理制度中规定的特殊手术均应进行术前病例讨论。2、参加人员及讨论程序：讨论前管床医师应做好准备工作，如病历、影像资料，各项有关检查报告等。由管床医师提出申请，科主任或其指定人员主持并组织全科人员参加。重大手术、疑难病例、新开展的手术、开展少的手术，以及其他必要的情况下，应邀请相关科室人员参加。3、讨论内容：管床医师报告简要病史28、患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、明确是否需要分次完成手术、术后处理等，参加人员针对以上内容分别进行讨论。4、讨论要求：参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。讨论后管床医师应及时将讨论结果、手术风险与利弊与患者或其委托人进行沟通并履行签字手续。记录者应将讨论者的姓名、专业技术职务、讨论时间、地点和讨论内容如实记录在病历和术前讨论记录本中并签字。主持者应有总结并审核签字。讨论结束后应按照手术分级管理制度的要求办理审批、备案手续。急诊手术在条件允许的情况下进行讨论。5、内科介入治疗的高危、复杂、疑难病例，须由病房主治医师以上职称的人员主持29、，进行术前病例讨论，介入医师必须参加，必要时可邀请相关科室人员参加讨论，按规定做好记录。如果在介入过程中发现患者属于高危、复杂、疑难病例，由所有参与介入治疗的人员进行现场讨论，决定治疗方案，术后助手要做好记录，请主台医师签字。死亡病例讨论制度1、参加人员：讨论时由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室医师和一名护士长/副护士长参加。必要时，邀请其他科室或外院专家、医务部人员等参加。2、讨论程序：讨论前经治人员应做好准备工作，如完整的病历、影像资料，各项有关检查报告等。由主管医师详细介绍死者的诊断、治疗、抢救过程并提出自己的分析意见，参加人员对死者的病情、治疗措施、死因30、可能存在的问题等作出分析，指出有无不足之处或应吸取的教训。死亡病例讨论记录要求由本院医师书写，记录者应将发言人的意见如实详细记录在死亡病例讨论记录本及病历中并签名，内容包括讨论时间、地点、讨论内容、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，主持者应归纳总结并审签。3、讨论要求：（1）各科室对每例死亡病例均应及时进行详细讨论；（2）死亡病例应在患者死亡后7个工作日内完成。尸检病例，待病理报告做出后及时进行；（3）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，均应及时单独讨论（当日完成），并报医务部和院领导；（4）参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，遵循科学、实事求是、不偏袒、不护短、不走31、过场的原则，参加人员应充分发表意见，重点内容为诊断、治疗及死亡原因的分析、医患沟通，以及应吸取的经验教训。会后禁止发表不负责任的言论。病历书写基本规范与管理制度一、书写基本要求1、严禁涂改、伪造病历内容；2、计算机打印的病历符合病历书写要求；3、标准模板可以使用，不同患者之间不能拷贝复制病历记录；4、同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，严禁拷贝错误；5、病历内容客观，不得矛盾；6、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名；7、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名；8、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，急诊病历、病危患者的病程32、记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟；9、规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页；10、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。二、入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。1.一般项目：填写齐全、准确。2.主诉：(1)不超过20个字，能导出第一诊断；(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。3.现病史：(1)与主诉相符；(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起33、病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因等；(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史：记录一般健康状况、疾病史、传染34、病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.个人史、婚育史、月经史：(1)记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；(2)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。7.体格检查：(1)项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心35、脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分；(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细（一般小儿内科、成人内科不需要书写）。8.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查项目及其结果。外院检查注明检查医院名称及检查号。9.初步诊断：诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10.医师签名：由本院执业医师签名。三、病程记录1.首次病程记录：(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行36、全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强，不得完全拷贝自入院记录；(3)诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（不得完全拷贝自病历特点）。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；(4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.上级医师首次查房记录：(1)患者入院48小时内完成；(2)记录上级医师姓名、专业技术职称、补充的病史和体征，分析其原因（不得与入院记录、首程雷同）；(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（不得与入院记录、首程雷同）3.上级医师日37、常查房记录：记录查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。4.日常病程记录：(1)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次。病情稳定的患者，至少3天记录一次；(2)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因；(3)记录重要的辅助检查结果及临床意义；(4)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由；(5)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名；(6)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应及输血后疗效评价情况等。5.有创诊疗操作记录：在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作38、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项，向患者说明的情况，操作医师签名。6.会诊记录：(1)常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等；(3)会诊记录:包括会诊意见（会诊意见包括病史、查体、诊断、诊疗意见）、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等；(4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。7.疑难病例讨论记录：对确诊困难或疗效不确切的病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、地点、内容、主持人（科主任或副高以39、上医师）、参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者及主持人签名等。8.抢救记录：在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。9.转科记录、阶段小结：在规定的时间内完成，书写符合要求。10.出院(死亡)记录、死亡病例讨论记录：(1)出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成；(2)出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等；(3)出院诊断依据充分，诊断全面、40、明确，出院医嘱合理规范；(4)住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范；(5)死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、地点、内容、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者及主持人签名等。手术病程记录11.术前小结：指在患者手术前24小时内，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，记录手术者术前查看患者相关情况等，并由手术者签名。12.术前讨论记录：(1)病情较重或手术难度较大的手术应有术前讨论记录，要有手术者参与；(2)内容包括参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期41、主持人小结意见、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、记录者及主持人签名等。13.手术记录：，(1)由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名；(2)包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 14.术后首次病程记录：(1)由参加手术的医师在患者术后即时完成；(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。15.重大手术审批：按本院重大手术审42、批管理制度履行审批手续。16.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前按手术安全核查制度要求进行核对、确认并签字，完成手术安全检查记录单。四、单项考核-麻醉1.麻醉术前访视记录：(1)由麻醉医师术前完成；(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。2.麻醉记录：（1）由麻醉医师完成；（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各43、项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。3.麻醉术后访视记录：（1）由麻醉医师术后48小时内完成；（2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。4.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前按手术安全核查制度要求进行核对、确认并签字，完成手术安全核查表。五、知情同意书（1）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等医疗质量安全规范中要求的各种知情同意，44、需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应有患方意见并签名；（2）各种知情同意书记录规范，内容齐全，应有患方意见和签名及医师签名等；（3）知情同意书上医、患双方签名符合规定；（4）授权委托书上医、患双方签名符合规定：(5)使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）内容。六、医嘱、辅助检查报告单1医嘱单：（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容，禁止有非医嘱内容；（2）每项医嘱有明确的开具、执行时间。有医师、护士签名；（3）如须更改或撤销医嘱时，在未审核前，可直接删除；不能直接删除时，及时在电子病历医嘱系统中停嘱或取消（红笔填“取消”字样并签名）,并向护士交代清楚。45、2辅助检查报告单：（1）辅助检查报告单项目与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，粘贴规范；（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件；（3）拟输血病例应有输血前检查项目：血常规、肝功、血型、乙肝六项、感染四项(乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体)；（4）手术病例手术前完成常规辅助检查项目：血尿大便常规、凝血功能、血型、乙肝五项、病毒四项、肝功、肾功、心电图、胸片等；（5）辅助检查报告单项目齐全，内容规范；（6）应有支持诊断的相关辅助检查报告单。七、病案首页各项目填写完整、正确、规范，尤其是主要诊断、主要操作与手术要填写正确。八、病案管理1、病案应在患者出院后7天内完46、成所有内容并归档到病案室；2、各临床、医技科室不得擅自增减、更改归档病历内容；3、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存并按规定复印。值班、交接班制度一、医师值班、交接班制度（一）值班制度1、各科室实行24小时医师值班制。2、由依法取得医师资格证书，并经我院申请注册，取得医师执业证书的医师任一线值班，未取得执业资格的人员不得单独值班。指定听班医师任科室二线听班，根据科室具体情况，科主任可参加值班或听班。3、接班医师如未能按时到岗，上一班值班医师不得离开，并应及时向科主任报告。4、值班医师每日应按时47、到岗，坚守岗位，不得擅离职守。交接班时，应当巡视病房，危重患者应做好床前交接。交接重点：新入院患者、危重患者、手术后24小时内患者、有医疗纠纷苗头的患者等。5、值班医师在值班期间尽职尽责，负责所分管病区内各项临时性医疗工作和患者的临时处理、急症会诊及危重患者的观察治疗，做好病历记录，遇有疑难问题应及时向上级医师汇报。患者病情发生变化时应立即前往诊治。一人值班时，若有急会诊等特殊情况需暂时离开，须向值班护士说明去向、时间及联系方法，当护理人员请叫时立即前往诊视。 6、值班期间急诊入院患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术未能及时书写病历时，应完成首次病程记录，在规定时间内补写病历48、。 7、值班医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。在交班前须认真巡视病房。8、值班医师不得私自调班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。9、值班医师负责值班室的卫生清扫工作。10、值班医师值班期间，如遇重大抢救或特殊患者应及时向科主任汇报，并向医务部或院总值班汇报。（二）交接班制度1、各病区医师在下班前应做好交班准备。将危重患者的病情和所有应该处理事项，向值班医师交接清楚，并同时重点扼要地记入医师交接班本上。2、值班医师在下班前与接班医师进行交接工作，交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接。接班医师接班后，所辖区49、域的医疗工作即由接班医师全面负责。遇有医疗疑难问题时，应及时报告并请示上级医师协助处理。其他方面的问题可请院总值班、医务部、保卫科或有关科室协助处理。3、科室交接班每天早晨由科主任主持。交班医师应熟练地报告患者情况及尚待处理的工作。晨会中可适当安排小讲座、提问及示教，布置当日工作或注意事项等，一般不超过半小时。 4、交接班范围：危重患者、新入院患者、当日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者等。5、医务部组织有关人员对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，并纳入科室综合目标管理。6、如因未交接班引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。临床用血管理制度为加强和规范医50、院临床用血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律法规，并参照三级综合医院评审标准及医院临床输血规程，修订本制度。一、首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗同意书、输血前检查等备血情况，对于符合规定的应当提前请患者主管医师及时备血。对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在手术51、安全核查表上签名。二、输血申请决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，征得同意后，医患双方在输血治疗同意书上签字，并载入病历。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或主管领导同意、备案，并记入病历。1、建立临床用血申请管理制度。经治医师逐项填写临床输血申请单上的各项内容，原则上：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准52、签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血； 紧急用血必须履行补办报批手续。2、择期手术患者，由医务人员将临床输血申请单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科备血，交接双方核对后签名。临床输血申请单填写不符合规范要求时，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。三、受血者血样采集与送检1、规范标本的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错。建立标本采集手册，指导住院患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性。确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年53、龄、住院号、科别、床号、血型、诊断和输血史，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要双人核对相关信息。择期手术患者血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天的10：30之前（紧急输血除外）送交输血科，双方核对无误后交接双方签名，严禁病陪人送血样。2、交叉配血 输血科根据临床输血申请情况可提前进行配血。配血标本必须是在输血前2天之内采集的，超过2天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。逐项核对输血申请54、单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者RhD血型，正确无误后方可进行交叉配血。（申请单核查率要达到100%，受血者和供血者血型的复检率要达到100%）。两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。逐项完整填写交叉配血报告单。四、血液发放1、配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，临床用血科室派专人（本院具有相关资质的）持输血申请单到输血科取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号、ABO和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配55、血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库，严禁病陪人取血。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。五、血液输注1、血液制品放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应尽快输用。临床用血科室不得自行贮血。输血前由两名医护人员在患者的床旁，核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，执行双核对、双签名制56、度。输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血不良反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。2、输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血57、前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时一次。及时发现输血不良反应，及时抢救。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位核对者的签名。血液输注完毕，废血袋在科室内保存24小时后按医疗废物处理，并记录。3、从血液发放到输血结束的最长时限不超过4小时。4、输血不良反应血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知市中心血站的血液质量控制科,并按照血站质量管理的相关规定处理。临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科，并报告医院医务部，经调查核实，按照相关规定处理。5、疑为溶血性或细菌污染性输血不良反应时，应立即停止输血，用静脉58、注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，按照临床输血技术规范要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。输血不良反应发生后，临床医师应逐项填写患者输血不良反应回报单相关项目，并及时送输血科查找原因。输血科需进行相关实验室检查，填写患者输血不良反应回报单相关项目，并向临床反馈意见。对怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行封存保留的，输血科应当通知市中心血站，由其派专人到场，封存的血液由医疗机构保管。6、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发放的血量一致。六、临床用血管理59、1、临床医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，合理进行成分输血和自身输血等，提倡互助献血。定期评价与分析用血趋势。全血和成份输血适应证合格率要达到100%。2、建立临床用血评价及公示制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定的必需内容。经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，填写枣庄市互助献血登记表后，到市中心血站或指定的采血点献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合60、格的血液。输血科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价及公示，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。3、建立临床用血医学文书管理制度。临床医师在患者输血当天应将相关内容，包括患者输血适应证的评估、输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应以及输血后疗效评价情况等完整详细地记录在病程中；临床输血治疗知情同意书、输血记录单（交叉配血单）等随病历保存。4、建立临床用血培训制度。每年对医务人员进行临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。对新上岗医务人员进行岗前临床用血相关知识培训及考核。七、血液报废超过保质期的血液由输血科按照血液报61、废相关规定进行报废。血液发出后一律不得退回。各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液，按照相关规定处理，以确保输血质量和输血安全。临床科室及医师临床用血评价及公示制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进科学、安全、合理的临床用血，按照医疗机构临床用血管理办法的相关规定，特制订本制度。一、临床用血评价制度临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。1、用血合理性的评价：主要是观察是否严格按照输血适应征进行输血。输血适应征应严格按照临床输血技术规范的要求制定。2、输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要进行输血治疗后疗效评价，观察患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的62、发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。3、医师应当将患者输血适应征的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；输血治疗同意书、输血记录单（交叉配血报告单）随病历保存。二、临床用血公示制度 制定临床用血专项检查制度，每季度将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。1、检查人员：成立临床用血专项检查小组，成员由分管院长、门诊部、医务部、护理部、输血科等相关部门人员组成；2、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历检查；3、检查内容包括以下几方面：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2）输血前是否有输血前相63、关检查，是否有临床输血指征；（3）输血前患者是否签写输血治疗同意书；（4）大量用血是否有审批；（5）是否有患者输血适应征的评估、输血过程和输血后疗效评价情况。三级医师负责制度一、在科室的全程医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任/副主任医师应该对主治医师的诊疗工作负责。二、三级医师负责制体现在查房、急诊、值班、手术、抢救、解决疑难问题、医疗文书书写、质量管理、抗生素应用等方面。三、主任/副主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危64、重患者的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。四、主治医师在主任/副主任医师领导下，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重症、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，审核病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。五、住院医师在主任/副主任医师及主治医师领导下，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新入院患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，65、征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时担负指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。六、在各种诊疗活动中，下级医师应及时全面向上级医师汇报，上级医师应提出诊疗意见。下级医师听取上级医师的指导意见。上级医师具有查询下级医师工作的职责。上通下达，形成一个完整的诊疗体系。七、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲66、自察看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而贻误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。八、若下级医师对上级医师的处理意见持有不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。附：三级医师负责制质量考核标准1、住院医师负责质量考核标准考核标准分值扣分标准对所分管患者进行系统全面查房，一天不少于2次，重危术后未确诊及新入院患者随时重点巡视10查看记录处理，了解患者，一项做不到扣1分准确掌握病史、体征、资料数据和检查结果，做到胸中有数，提出诊断和处理意见，拟定治疗方案10由主治医师负责提问，查看资料、记录，一67、例不掌握扣1分医疗文件按要求书写（项目齐全、格式正规、内容充实、字迹清楚，在24小时完成）10上级医师及科主任每日检查新入院病人。一例不按要求书写扣0.5分，丙级病历扣10分并重写病程记录：术后患者连记三日，一般患者三天记一次，重危患者随时记录。各种记录按要求及时齐全。10随时查看病程，一项一次不按要求扣0.2分上级医师查房意见及时记在病程上，并有执行情况记载，体现三级医师查房制。6查看病程记录，未记录不行分，一例不记录扣0.5分对患者热情，态度和蔼，体贴患者，不训斥人，具备基本人文素养。12实地查看，了解患者反映，一次做不到扣12分不迟到、不早退，工作时不擅离职守，不干私活，不带孩子，不串科68、室，衣帽整齐，操作时戴口罩。20随时检查，一次一项做不到扣0.5分值夜班时要了解危重患者情况，随时巡视妥善处理，详细记载病情，做好交接班记录。10了解执行情况，查看记录，一次做不到扣1分工作认真负责、减少差错，杜绝事故，出院患者要如实填写病例缺陷记录。12全面检查病例，随时记缺陷记录，不按要求一次轻度扣1分，中度扣2分，重度扣5分2、主治医师负责质量考核标准考核标准分值扣分标准主治医师对所分管患者分组进行系统查房，并随同主任（医师）每周全面查房一次，并能掌握分组患者病情10查看值班记录，提问病例，一项做不到扣1分对新入院、重危、疑难诊断未定、疗效不佳患者随时查房，进行认真讨论，决定手术，特殊检69、查和治疗8查看记录，了解执行情况，一次一项做不到扣1分对住院医师提出的诊治意见进行补充，并提出修正诊治意见，负责检查、修改病历，各种记录，检查医嘱执行情况，并做好记录。6抽查病例、查看记录，了解执行情况，一次做不到扣1分。主持死亡病例讨论，不得超过一周。16不按规定时间执行，超一天扣0.2分，查看讨论记录，无记录扣2分，记录不详扣0.5分对疑难患者，重危患者积极主持讨论，每周不少于一次，必要时向主任汇报，提出扩大会诊，尽快做出诊断及治疗方案，做好登记和讨论记录18查看登记和讨论记录，一次做不到扣2分认真检查下级医师、进修医师、抢救、治疗、诊断、辅助检查、合理用药等项内容，发现缺陷及事故苗头及时70、纠正，做好缺陷记录10抽查病例、了解情况，检查缺陷登记，一项未执行扣2分，一次执行不好扣0.5分对患者热情、态度和蔼，体贴患者、不训斥患者，不与患者及家属吵架。12实地查看、了解患者反映，一次做不到扣12分不迟到、不早退，工作时不擅离职守，不干私活、不带孩子、不串科室，衣帽整齐、操作时戴口罩10实地查看，一次做不到扣1分3、主任（副主任）医师负责质量考核标准考核标准分值扣分标准每周全面查房一次，并做好重点查房，重点解决疑难病例，审查新入院重危患者的诊疗计划，决定重在手术、特殊检查和治疗10查看查房记录，审查记录一次做不到扣1分抓好急重患者的诊断、治疗和抢救工作，对疑难重症，组织全科会诊、院内、71、院外会诊10检查执行情况，了解效果一次一项做不到扣2分对科内的医疗、护理、教学及管理全面负责，严格考核落实到人，随时抽查病历，医嘱，服务态度，劳动纪律，对本科填写的缺陷登记审核签字20检查各科执行情况，考核不细（质量）每季扣4分，无审核签字每次扣0.2分负责制定周计划、月计划、年计划和总结，保证完成医院下达的各项工作指标16查看计划、总结、了解执行情况，计划总结，缺一次扣2分，完不成指标扣2分检查贯彻各项规章制度，随时掌握医疗质量（质控），经常检查计划完成情况，对存在的缺陷，每月一次总结分析、制定改进措施，做好记录12检查记录、查看各种制度落实，管理不好一项未能落实扣1分，缺陷分析记录少一次扣72、1分对患者热情、态度和蔼、体贴患者、不训斥患者，不与患者及家属吵架12实地查看，了解患者反映，一次做不到扣12分工作时着装整齐，操作时要戴口罩5发现一次扣0.5分主任（医师）需离院时、经医务部同意方可离岗，值班时间坚守工作岗位。15不按规定一次扣0.5分医师处方权审批制度为加强我院处方权的管理，提高处方质量、促进合理用药、保障安全用药，依据执业医师法、卫生部医疗机构处方管理办法等有关法律、法规，制定此制度。一、依法取得执业医师资格证书，并经我院申请注册，取得医师执业证书的医务人员，方能在我院按执业范围从事医疗活动。二、本制度中的“处方权”指的是医师从事医疗工作的各种权利。除开具处方和各类检查单73、外，还包括施行手术、进行各种检查操作、收治患者、开具各种证明等多种权利。只有具有本院处方权的在岗执业医师方可在本院从事医疗工作，执业地点仅限于本院。未经医院批准私自外出执业者，属非法行医，后果自负。三、医师本人向医务部提出申请并填写医师处方权审批表，科室主任同意并签字，经医务部审核、分管院长审批后授予处方权。四、医师获得处方权后，应在医务部医师签名留样单上签字留样备查。并持处方权审批表副联依次在药学部、门诊部、各药房签字留样后，存留信息中心并获取处方权医师工号。五、中草药处方权须由具备专业知识的医师提出申请。获得中医执业医师资格证书，或经中医培训的西医人员经考核审批后，具有中药处方权。除享有中74、药处方权的医师，其余人员均不得开中药处方（中成药除外）。麻醉药品和抗菌药物处方权须经麻醉药品精神药品及抗菌药物使用培训考核合格后，方可获得此类处方权，应在医务部、药学部登记备案签字留样。六、在医技科室工作的执业医师，应按执业范围从事执业活动，并授予相应专业的报告权。对涉及本专业检查、治疗项目的用药、授予处方权（影像科、功能检查科、核医学科等）。七、凡违反麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法中麻醉药品、第一类精神药品相关规定的，医疗质量与安全管理委员会将依据卫生部处方管理办法第六章第四十六条的相关规定，予以取消处方权。情节严重者，由医务部上报市卫生局，依据第七章第五十四条、五十五条、五十六条75、五十七条、五十八条的相关规定处罚。八、医师出现下列情形之一的，处方权由医院予以取消：（1）被责令暂停执业的；（2）考核不合格离岗培训期间的；（3）被注销、吊销执业证书的；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利的。九、凡因工作调动，退休、辞职等各种原因离院，办理离院手续时医务部均应注销其处方权，以书面形式通知相关科室。医务部、药学部应分别在麻醉药品、第一类精神药品等处方权及医师签名留样单上备案。卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度一、医师、医技类人员资格准入管理制度（一）严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理76、局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。（二）医务部严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。（三）严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁违规越级开展手术。（四）对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报医务部，医务部审核通过后，为其办理注册手续。医师资格证书交人力资源部保存、医师执业证书由医务部保存。授予处方权事宜执行处方权审批制度。（五）对新入我院有执业资格的人员，经岗前培训，考核合格者到医务部办理执业变更手续的相关材料，经变更执业后，通知个人办理处方权审批手续后，方能独立执业。（六）已取得执77、业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。（七）医技人员取得相应专业技术职务任职资格，须经执业注册、科室考核合格、办理处方权审批或持卫生行政管理部门核发的上岗证后，方可独立执业和出具相关检查报告。（八）急诊科、麻醉科、重症医学科、感染疾病科、疼痛科、中医科、血液透析室、输血科、病理科等特殊岗位医疗人员须符合相关准入条件。1.急诊科医疗人员须符合相关准入条件：（1）急诊科主任必须由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的，有丰富的急诊临床工作经验并具备一定管理能力的医师担任。（2）急诊医师必须经过急诊专业理论和技能培训与考核，合格后方可上岗。（3）急诊医师必须持医师78、执业证书并按规定注册工作满3年，经过急诊急救专业技术、技能培训与考核，合格后方可上岗，独立从事临床工作。（4）急诊医师应具备的知识与技能：抢救常见急危重症患者的能力；熟练掌握高级心肺复苏术；熟练掌握气管插管操作技术；熟练掌握深静脉、动脉穿刺技术； 熟练掌握电复律技术；熟练掌握呼吸机的使用；熟练掌握血液净化技术；熟练掌握创伤急救技术。（5）对急诊轮转医师进行上岗前质量与安全工作培训。（6）参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。（7）急诊医师每两年进行技能评价与再培训一次。 2.麻醉科医疗人员须符合相关准入条件：（1）麻醉科主任必须由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的79、，有丰富的麻醉临床工作经验并具备一定管理能力的医师担任。（2）麻醉医师必须经过严格的专业理论和技能培训与考核，合格后方可上岗。（3）独立实施麻醉的医师必须具备中级以上专业技术职务任职资格。（4）麻醉医师必须经过高级心肺复苏的知识与技能的培训。（5）对急诊轮转医师进行上岗前质量与安全工作培训。（6）参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。3.重症医学科医疗人员须符合相关准入条件：（1）重症医学科主任必须由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的，有丰富的重症医学专业临床工作经验并具备一定管理能力的医师担任。（2）重症医学科医师必须经过ICU专业理论和技能培训与考核，合格后方80、可上岗。（3）重症医学科医师应定期考核与培训并实行授权管理。（4）重症医学科医师应每两年进行技能评价与再培训一次，并实行再授权管理。（5）重症医学科医师应具备的知识与技能： 抢救常见急危重症患者的能力； 熟练掌握高级心肺复苏术； 熟练掌握气管插管操作技术； 熟练掌握深静脉、动脉穿刺技术； 熟练掌握电复律技术； 熟练掌握呼吸机的使用； 熟练掌握血液净化技术； 熟练掌握创伤急救技术。（6）参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。 4.感染疾病科医疗人员须符合相关准入条件：（1）感染疾病科主任必须由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的，有丰富的感染疾病专业临床工作经验并具备81、一定管理能力的医师担任。（2）感染疾病科医师必须经过岗前培训与考核，合格后方可上岗。内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度； 感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等； 感染疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识。（3）感染疾病科医师应进行定期考核与再培训。（4）参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。5.疼痛科医疗人员须符合相关准入条件：（1）疼痛科主任必须由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的，从事临床疼痛工作5年以上，并具备一定管理能力的医师担任。（2）执业医师经82、过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格相符。6.中医科医疗人员须符合相关准入条件：（1）中医科主任必须由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的，从事中医临床专业10年以上，并具备一定管理能力的医师担任。（2）中医医师必须具备中医类别任职资格。7.血液透析室医疗人员须符合相关准入条件：（1）血液透析室主任必须由具备肾脏病学副主任医师及以上专业技术职务任职资格的，并具备一定管理能力的医师担任。（2）血液透析室医师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。8.输血科医疗人员须符合相关准入条件：（1）输血科主任应有高级专业技术职务任职资格的，从事输血技术工作5年以上，有丰富的输血相83、关知识管理能力。（2）输血科人员应具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。9.病理科医疗、技术人员须符合相关准入条件：（1）病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格的，并具备一定管理能力的医师担任。（2）出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。（3）快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术职务任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。（4）病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受教育与技能培训。（5）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及84、各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员操作。二、护理类人员资格准入制度（一）新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。（二）护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。（三）参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。（四）护理人员的资质(包括技术能力、服务品质、职业道德等)至少每3年重新认定一次。（五）急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。1、急诊专业护士准入条件（1）急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。（2）急诊专85、业护士必须为接受院内岗前培训并考核合格的注册护士。（3）在急诊指定带教老师的指导下，经过3个月培训，经考核合格后方能独立工作。（4）急诊专业护士应具备的知识与技能：急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；急诊科内的医院感染预防与控制原则；常见危重症的急救护理；创伤患者的急救护理；急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；急诊患者心理护理要点及沟通技巧；突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。 2、手术室专业护士准入条件（1）手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。（2）手术室护士应当为接受院内岗位86、培训并考核合格的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。（3）手术室护士应具备的知识与技能熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。熟练掌握手术室的各项基本操作(包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等)及各专科手术的配合。掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写(手术患87、者交接护理记录单、手术清点记录单)。3、重症医学专业护士准入条件（1）重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。（2）重症医学专业护士必须为接受院内岗前培训并考核合格的注册护士。（3）在ICU指定带教老师的指导下，经过3个月培训，经考核合格后方能独立负责危重患者的监护工作。（4）重症医学专业护士应具备的知识与技能掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验，具有较强的评判性思维能力。 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环88、系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 4、血液透析专业护士准入条件 （1）血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。 （2）血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。 89、（3）血液透析护士应具备的知识与技能 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能。 掌握肾病及血液透析理论知识。 掌握血液透析机的基本性能及操作方法。 熟练掌握透析治疗流程及应急措施。5、肿瘤专业护士准入条件（1）肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。（2）肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。 （3）肿瘤专业护士应具备的知识与技能 掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能。 掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法。 熟练掌90、握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理。 熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。6、新生儿专业护士准入条件（1）新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。（2）新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。（3）新生儿专业护士应具备的知识与技能掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能。熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。掌握新生儿常见疾病的护理技能。熟练掌握新生儿急救操作技术。掌握新生儿病室医院感染控制91、技术。（六）准入程序1、护士根据其条件向病区护理质控小组提出岗位准入资质申请。2、病区护理质控小组对其评价，提出审核意见，报护理部审批。3、护理部审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。三、药师资格准入管理制度1、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。2、药学部严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满2年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药学部报主管院长同意，92、人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用1个月，试用期满后，药学部应进行必要的综合考试与考核，合格者，药学部报主管院长同意，人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、药库间轮转培训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人力资源部备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。确因医院工作需要需独立执业，应对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核93、，合格者，药学部报主管院长同意，人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。二线听班制度一、听班时间：正常工作日：中午12:00-14:00，夜17:30-次晨8:00。节假日期间全天候听班。二、听班人员要求在听班室听班，不得无故离岗。三、听班期间院内的内科、外科会诊一般由听班医师负责。四、听班医师负责协助相关专业紧急情况的处理。外科听班负责外一外八及肿瘤科。内科听班负责内一内八、风湿免疫科、干部保健科、感染疾病科、急诊科、感染疾病科。五、外科听班地点在外三科病房，听班电话号码3288092；内科听班地点在内科大楼二层康复科病房，听班电话号码3288091。患者出院、随访制度一、出院制度（94、一）患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）人员在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估患者需求的基础上，根据患者的需要制定相应的出院计划。如果患者有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。（二）制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。（三）医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、饮食指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等。（四）医师应依患者需要，向出院患者提供出院记录的副本及开具诊断证明等医疗文书。（五）患者出院当天，医师下95、达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。（六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外的患者或陪人）签名并留下联系方式，书写者签名。（七）医师通知出院而拒绝出院者，应由科主任组织科内医护人员积极劝导，必要时报相关部门和患者所在单位等部门，共96、同协助做好出院工作。二、随访制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、书面、上门随诊等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。原则上首次随访应在患者出院一周之内完成。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医护人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师或护士负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由随访者按97、要求填写在出院患者随访登记本上。（六）科主任应对出院患者随访情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医护人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访管理工作持续改进。拒收患者处理规定一、任何科室和个人，对于需要紧急救治的患者，应当采取急救措施进行诊治，不得以各种理由拒收、推诿患者，如出现下列情况之一者，医院将根据后果给予严肃处理。需住院治疗的急危重患者，不能排除本科疾病而拒绝收治的；由“120”急救中心接回的“三无”患者，需要紧急抢救的，因不能缴纳治疗费用而拒绝收治的；拒绝收治由急症科、医务部决定收治的患者；已明确诊断的住院患者，转98、科时转入科室拒绝收治的。二、处理：1. 延误急危重患者的抢救和诊治造成严重后果的，视情节轻重，对直接责任人和科主任给予行政处分，并与晋升、考核、聘任挂钩；2.对科室处1000元以上3000元以下罚款，对当事人处500元以上2000元以下罚款。3.造成医疗纠纷或医疗事故的，由当事科室及当事人自行处理。科室人员紧急替代制度为解决临床科室的人员因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代，为不影响正常工作的开展，确保医疗质量与安全，特修订此制度。一、正常工作日：如科室因工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，则需向科主任报告，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊99、疗操作，由科主任协助完成相应工作或派相应有能力的人员替代，如有必要，可报告医务处或院领导，予以协调解决。二、夜间及节假日：当遇到人员不足，或值班人员因故不能坚持完成工作时，由值班人员报告科主任联系科内其他人员接替。三、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由具有相应资质的助手替代其完成手术；若后者没有能力完成该手术，则应及时向科主任请示，安排相应的人员接替。患者病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持100、情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、非计划再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，开具医嘱和书写病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托101、的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历文书书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（三）手术患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师汇报请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天102、内再次住院患者、非计划再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通、协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生命体征；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；健康教育需求；疼痛和症状管103、理；出院后照顾者和居住情况等。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱测量生命体征；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2下列情况下，需对患者及时评估并记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度104、执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务部、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。关于开具医学证明的规定为进一步规范各级各类医务人员的执业行为，加强医学证明的管理，减少不必要的纠纷及隐患，现修订本规定：1、医学证明包括各种医疗证明、门诊病假证明单和居民死亡证明书。2、在我院工作并已取得执业医师证书的临床医师有责任对所分管、治疗的患者开具诊断和病休证明；医技科室各级医师、技105、师、进修、实习、轮转医师(无执业医师证)不得开具医学证明，特殊情况下需开具证明的须报医务部、门诊部及院分管领导审批。 3、各科医师仅限开具本专业的医学证明，所诊断的疾病应明确，书写规范。病情比较复杂，不能确诊或需其他科会诊者，待诊断明确后再行填写。 4、医学证明所填写的内容应具体、真实、合理、清楚。开具证明人员应对所填写的内容负责。 5、所有医学证明须当日持门诊病历(周末、节假日除外)到门诊部盖章，要求过期补开或盖章的患者须持单位或执法部门的正式介绍信方可办理。 6、原则上医学证明限于被证明人本人前来办理。特殊情况可由被证明人直系亲属持双方身份证、关系证明(如户口本)及授权委托书代办。7、各级106、医师据疾病诊断性质严格掌握病休时间，门诊开具病假须在门诊病历上做相关记录。原则上急性病不超过3天，慢性病不超过15天，需延长的应再次开具证明。住院病员检查治疗证明原则上不超过1个月(肿瘤除外)，宜标明起止日期。8、开具医学证明应使用专用的门诊病员检查证明书及住院病员检查治疗证明书，到门诊部审核盖章后生效，不规范开具的证明不予盖章。9、涉及刑事案件、交通事故、医疗保险等方面的诊断证明，必须持相关部门出具的介绍信；开具计划生育证明的，须持县级以上医疗单位转诊单或乡级以上计划生育办公室介绍信或单位(街道居委会)介绍信，由本院指定的专业医师两人以上签名方可盖章。10、居民死亡医学证明书：居民死亡医学证107、明书必须患者死亡后由患者的主管医师负责填写死亡证明（四联单，包括居民死亡证明书存根联、居民死亡证明书报辖区疾控中心联、居民死亡证明书交户籍登记机关联、居民死亡证明书交殡葬部门联），未住院患者的死亡证明书由家属去门诊部盖章备案，住院患者的死亡证明书由家属去医务部盖章备案。本证明只允许一次性开具，不得补开。11、以上规定如有违反，开具的医学证明无效并罚款50-100元。对开具假医学证明引起医疗纠纷或破坏计划生育者，罚款1000元，并视情节轻重予以行政处分。特需服务控制措施与动态管理机制随着市场经济的发展,为更好的体现全心全意为人民服务的宗旨，医院拟准备采取多种形式开展特需医疗服务。为把握正确导向,108、做好特需医疗服务工作,以满足社会不同层次对医院医疗服务的需求,特制定本制度。 一、特需服务对象上级领导、劳动模范、高级人才、侨胞、港澳台同胞、外宾、需要提供特需服务的患者。二、特需服务规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。（二）尊重患者的人格与权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。（四）廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。（五）为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。（六）互学互助，团结协作，正确处理同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋109、发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。三、特需服务管理规定（一）基本原则 1.必须摆正基本服务与特需服务的关系,坚持社会效益第一、患者利益第一、医疗质量第一的医疗服务宗旨。在确保基本医疗服务,不冲击职工医保医疗和干部保健的前提下,满足社会对医院医疗服务不同层次的需求,解决好医疗与服务的供需矛盾。 2.特需服务必须要突出“特”字,强化优质服务。参与特需服务的医、护、技人员必须是在职的副高职称以上人员。3.凡属于急、危、重患者的临床抢救及必须的医疗服务,一律不得列入特需医疗服务项目之内。4.特需医疗服务必须以病情需要为基础,患者自愿为前提,费用由患者自费负担,并采用现金结算,不纳110、入医保医疗的支出。（二）限制开展“特需医疗”的数量与资金运用，特需服务规模占全院服务规模5%。（三）切实控制其优质医疗资源的使用方向和比例，特需门诊总量占医院总门诊量5%，住院特需床位数量占医院开放床位数5%。医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其他人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁未诊查患者下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者及所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱和临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各111、种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、执行电子医嘱，医嘱单须由医师手写签全名。六、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写名称，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。七、药物应写通用名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、毫升。八、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真依据电子医嘱执行，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执112、行，事后经治医师须及时补记医嘱。九、医嘱中包含两种及以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，在未审核医嘱前，直接删除；不能直接删除时，及时在电子病历医嘱系统中停嘱或取消（红笔填“取消”字样并签名）,并向护士交代清楚。十一、开具、执行和停止医嘱必须签全名并注明时间（精确到分）。十二、护士每班要查对医嘱，凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚。十三、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十四、一般情况下，如无医嘱，护士不得对患者做任何处理。但遇抢救急危重症患者的紧急情况下，如医师不在场，护士可针对病情113、临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十五、由医师操作执行的医嘱要在医嘱单执行栏中签名并签署时间。十六、如果执行者对医师开具的医嘱感到模糊不清或有疑问时，应立即通知开具医嘱的医师，双方澄清、审核、确认无误后方可执行。十七、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。口头医嘱的使用与执行制度一、在非抢救及非手术情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。二、在对急危重症患者进行抢救的过程中，医师下达口头医嘱后，护士需要重复一遍，得到医师114、确认后方可执行。三、在执行口头医嘱时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。四、抢救结束后经治医师需及时补记所下达的口头医嘱。五、在接获电话医嘱时，接听护士需对医嘱内容进行复述，确认无误后方可记录和执行。六、擅自执行口头医嘱视为违规，一经查实给予相应处理。附：口头医嘱处理原则与程序适用范围：特殊、紧急情况时。口头医嘱之医师条件设定：（一）电话医嘱：需为值班医师，且该医师曾经于当班内亲自诊察过该患者始可开具，并应有确认机制。与护理人员共同复诵二次或双重核查，确认对方接受医嘱内容为正确，才予以交付。（二）现场医嘱：为该患者之主管医师，或急救现场中最资深之医师方可开具。三、115、口头医嘱通报流程：医师开具口头医嘱，未能解决患者的问题时；当再次接获护理人员通知应立即亲自诊视病人，如处理后还是未能改善患者的问题，应向上级医师汇报。四、书面医嘱完成期限：交付口头医嘱处置后，医师应立即或最迟当班补记书面医嘱，若超过8小时以上未补齐书面医嘱，护理人员应立即汇报上一级医师处理，并记录时间。临床“危急值”报告管理制度危急值被称之为“Critical Value”，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查信息。此时如果给予患者及时有效的干预措施或治疗，患者生命可以得到挽救，否则就有可能出现不良后果，失去对患者抢救的最佳时机。为提高医疗质量116、，保障医疗安全，使临床能够及时掌握患者情况，并提出处理意见。根据相关文件要求，特制订此制度。一、目前我院提供的“危急值”项目和范围（一）检验科“危急值”项目及范围：项目名称单位低值高值备注白细胞计数109/L2.028白细胞计数109/L1.050血液科、肿瘤科血红蛋白含量g/L60200血小板计数109/L50600血小板计数109/L20600血液科、肿瘤科PT秒20INR3.0APTT秒80二聚体ng/mL3000血钾mmol/L2.66.0血钠mmol/L120155血氯mmol/L85120血钙mmol/L1.53.5血糖mmol/L2.525肌酐umol/L700肾内（内五）、泌尿117、外（外三）科1000尿素氮mmol/L25肾内（内五）、泌尿外（外三）科60谷丙转氨酶U/L800肌酸激酶U/L800肌酸激酶同工酶80肌钙蛋白I0.3超过参考值3倍淀粉酶（血、尿）U/L1000/1550血超过参考值10倍、尿超5倍血培养阳性脑脊液涂片和培养阳性分支杆菌涂片和培养阳性（二）心电图“危急值”项目及范围：1心脏停博；2急性心肌缺血；3急性心肌梗死；4致命性心律失常:（1）室性心动过速；（2）多源性、RonT型室性早搏；（3）大于2秒的心室停搏；（4）预激伴快速房颤（心室率大于180次/分）；（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1中枢神经系统：（1）严重的颅内血肿，小脑半球118、10ML、大脑半球40ML、挫裂伤中线移位1.0CM；（2）硬膜下/外血肿急性期合并脑疝；（3）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。2严重骨关节创伤：（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压，膝关节脱位；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸（肺压缩比例大于50%以上）； （3）骨盆环骨折。3呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一侧肺不张；（5）急性肺水肿。4循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动；（2119、）急性主动脉夹层动脉瘤；（3）心脏破裂；（4）纵膈血管破裂及出血；（5）急性肺栓塞。5消化系统：（1）食道异物；（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；（3）急性出血性坏死性胰腺炎；（4）肝、脾、胰、肾等腹腔脏器挫裂伤；出血；（5）肠套叠。6颌面五官急症：（1）眼眶或眼球内异物；（2）眼球破裂。7超声发现：（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；（3）考虑急性坏死性胰腺炎；（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；（6）心脏普大合并急性心衰；（7）大面积心肌坏死；（8）大量心包积120、液合并心包填塞；（9）胎盘早剥。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：1恶性肿瘤或具有恶性潜能及易复发良性肿瘤性病变出现切缘阳性；2常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致；3送检标本与送检单不符；4快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时；5对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。二、检验科室“危急值”报告流程（一）确认检查仪器设备和检验过程是否正常，操作是否正常，仪器传输是否有误；（二）在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名，科室、床位、诊断、检查项目等）；（三）在确认检测系统正常情况下，立即复检，有必要时需121、重新采样；（四）复检结果无误后，操作者应即刻电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员；（五）检验科按“危急值”登记要求在危急值结果登记本上详细记录患者姓名，门诊号/住院号、科室、床号、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录复检结果）、向临床科室报告时间、该报告接收人员姓名、检验人员姓名等；（六）尽快将书面报告通过信息系统传输至相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样；（七）必要时检验科应保留标本备查。三、影像科及特检科“危急值” 报告流程（一）对于首次出现“危急值”的患者，操作者应即刻电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员；（二）影122、像科及特检科按“危急值”登记要求在危急值结果登记本上详细记录患者姓名、年龄、门诊号/住院号、科室、床号、患者检查时间、出报告时间、检验结果、向临床报告时间、该报告接收人员姓名、检验人员姓名等。四、临床科室对于“危急值”按以下流程操作处理（一）临床护士或医师接到 “危急值”报告电话时，应备有电话记录。在危急值结果登记本上详细记录患者姓名、年龄、门诊号/住院号、科室、床号、检查或检验结果、报告医师时间、传报人姓名、报告接收时间和接报人姓名、接报医师、医师处置情况、处置人签名等；（二）临床护士或医师接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果和患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检123、进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”；（三）接收报告者应及时将报告结果交该患者的主管医师，若主管医师不在病房，立即通知值班医师；医师接获“危急值”报告后，应立即结合临床情况对“危急值”报告进行分析和评估，并将疑难情况汇报上级医师或科主任，做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等决定）；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况及处理时间（记录到时与分）；（四）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时，应即刻通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，可请分诊护士协助寻找（通过电子滚动屏和声音提示等方式）；（五）接到“危急值”报告后15124、分钟以内主管医师对危急值报告的应答，应体现在医嘱及病程记录中。接收人负责做好相应记录。五、系统辅助提醒如患者检查、检验结果进入“危急值”提醒范围：（一）医生工作站，患者列表界面患者床号前，化验报告的条目前，以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字；（二）医务人员点“接收”后，异常指标前的“危”字将自动删除。六、“危急值”定义的不定期维护（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文，科主任签字后报医务部，由医务部通知相关科室修订并备案；（二）检查科室按临床要求进行危急值修改，并将临床递交的申请存档保留；（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部、125、门诊部协商解决；（四）流程中涉及门诊科室的内容由门诊部负责监管，涉及医技科室、临床科室病房部分的内容由医务部负责监管。七、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则，检验科，各临床科室应建立检验（查）“危急值”报告登记本，各临床科室“危急值”报告登记本应放置在护士站，以便对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。八、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序，科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位；（二）“危急值”报告制度的执行情况，纳入科室质量考核内容，涉及门诊科室的内容由门诊部负责监管126、，涉及医技科室、临床科室病房部分的内容由医务部负责监管。门诊部、医务部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。临床路径管理工作制度一、成立临床路径管理试点工作领导小组和指导评价专家组。在领导小组指导下，科室成立临床路径管理试点工作实施小组并具体实施，科室主任为实施小组第一责任人。二、领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。三、领导小组应定期组织召开相关部门参加的联127、席会议，定期组织专家组相关专家，对科室临床路径实施效果进行监管评估并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径管理试点工作实施小组应定期召开临床路径总结评估会议。根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。五、临床路径管理表单应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行制定，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义以及相应的诊128、疗项目等，沟通情况记录于病历中，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。八、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录中；对于较复杂而特殊的变异，应上报专家组，由其组织相关专家进行重点讨论。九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。129、 十、实施临床路径试点的科室，每月有专人负责详细填写患者进入路径例数、变异例数、退出路径例数、平均住院日、住院费用、药品费用、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、死亡率、并发症与合并症管理及退出、发生变异的原因等统计指标，每季度对统计指标进行汇总与分析，并提出改进措施。十一、进入临床路径管理的患者，出院时应填写枣庄市立医院住院患者临床路径管理满意度调查表，科内存档。 十二、医务人员每月填写枣庄市立医院临床路径试点医院临床路径实施情况开放问卷，填写的份数不少于科室医师人数的50%，科内存档。十三、奖罚（一）医院每季度组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的患者数量进行奖励。（二）参照卫生130、部发布临床路径病种的专业范围，在我院开展管理工作的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作。对临床路径管理实施过程中，未按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；医院将临床路径实施质量考评结果纳入医院医疗质量绩效考核体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。单病种质量管理制度一、严格按照卫生部发布的“关于开展单病种质量管理控制工作的通知”要求，对公布的单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实131、施情况，并进行效果评价和考评奖惩。三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任任组长，护士长任副组长，组员包括科内医疗人员、护理人员和其他相关责任人。四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。五、各实施小组设定专人负责信息上报，并由专职人员最后对信息进行审核确认。六、临床科室的单病种质量管理实施小组每季度根据科室存档资料和系统导出的上报信息进行分析评价，分析结果上报医院单病种质量管理领导小组。医院单病种质量管理领导小组对达标情况进行监督，并将结果及时反132、馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。七、单病种质量控制指标：（一）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（二）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。（三）各病种单项标准（见二级综合医院评审标准实施细则）八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记，详细记录患者单病种管理的相关信息。九、奖罚医院将单病种质量考评结果纳入医院医疗质量绩效考核体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。患者平均住院日管理规定一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统133、一组织领导下，医务部直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率、提升医院形象、维护患者切身利益的重要手段；（二）通过科学方法制订院、科、病种平均住院日标准。在我院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立以科室为中心、以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提；（三）将平均住院日列入医院综合目标考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系； （四）定期召开临床、医技科室沟通会，科室平均住院134、日情况与科主任考核挂钩等，进一步研讨相关对策，建立起缩短平均住院日的长效机制。二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治；（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质；（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术；（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平；（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径工作的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。根据卫生部相关135、规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的单病种质量管理制度和临床路径管理工作制度。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性病患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，通过医院回访办回访出院患者，建立医院出院患者信息追踪。五、重点加强影响患者平均住院日关键环节的控制（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉师、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行；（二）加强各临床科室间的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师136、资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务部报告，由医务部组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间；（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院检验结果互认制度；（四）医护人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生； （五）强化质量效益观念和规章制度的执行，尽量减少并发症发生。六、本制度自下发之日起执行。对住院时间超过30天的患者管理与评价制度为了进一步137、加强住院患者的管理，使患者得到及时有效地诊治，避免过度诊疗及服务流程不合理现象，保障医疗安全，促进医疗质量的持续改进，结合本院实际，特制定本制度。一、医务人员必须严格执行各项诊疗护理指南、技术操作规范、医疗护理制度及住院患者管理方面的各项相关规定。二、患者住院时间超过30天以上，科室应作为大查房重点，对其长时间住院的原因进行讨论、分析,明确目前诊断、是否存在诊治疑难问题及过度诊疗现象，由科主任签字。填写住院时间超过30天的患者上报表报医务部备案，内容包括住院号、患者姓名、入院时间、住院天数、长时间住院的原因分析、存在的问题、下一步诊治计划及干预措施、上报时间、主管医师签名、科主任签名等，必要时138、医务部组织病例讨论。三、经科室讨论分析，对存在医疗、护理缺陷的患者，按照我院医疗安全（不良）事件与医疗缺陷报告制度的规定主动上报，同时科室要填写书面医疗安全（不良）事件、医疗缺陷报告表上报。四、医务部负责对上报的住院时间超过30天患者病例的监控、调查、干预、督导整改等工作。五、医务部每年组织开展一次“住院时间超过30天患者”的讨论分析会，查找原因、总结经验、汲取教训，提出整改措施或工作流程再造，实现医疗质量的持续改进。分析结果将做为科室年度质量考核的指标之一。麻醉科质量与安全管理制度一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、139、感染管理科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师140、按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理 （一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品141、应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排。一级：住院医师和部分主治医师142、。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完143、成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级：主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。二、授权与再授权：麻醉医师个人提交申请，交麻醉科质量与安全管理小组进行讨论，将讨论意见上报医务部，医务部组织医疗质量与安全管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。每年根据其工作情况进行评价与再授权。三、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责144、制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。麻醉科术前术后访视和讨论制度一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充145、分做好麻醉前的准备工作。四、科室重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做麻醉前准备。急诊管理制度一、急诊科是医院医疗前沿和面对患者的重要窗口之一，急诊科医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、力求准确无误的处理每一位急诊患者。二、急诊科值班医师资质应符合医院规定即由三年以上临床工作经验的本院医师担任，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，必须服从急诊科的统一管理。三、急诊科必备的急救设备(如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机)及药品配备齐全，每日查对，使之处于完好146、备用状态，保证正常使用，摆放合理。急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借。四、加强急诊科医护人员三基三严培训，定期和不定期进行操作技能培训，使其熟练掌握心肺复苏等急救技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等设备的使用，达到急诊医师、护士技术和技能要求。五、凡遇有下列情况急救时，急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向上级（门诊部、医务部、医院总值班或院领导）报告：1接诊突发事件患者，大批外伤、中毒或传染病患者；2重大抢救，需前往现场实施；3被抢救的患者为高级干部、英雄模范人物、社会知名人士、两院院士等；4有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；5经费不足但需要立即抢救、住院或手术的患者。六、急诊科工作人147、员衣着要整洁、规范，必须坚守岗位，严格执行医院各项规章制度和技术操作规程。医护之间、各科室之间要团结一致、密切配合、相互支援，发出会诊邀请后必须在10分钟内到位。急诊科有权指定患者归属科室，严防互相推诿，延误治疗。七、急诊科设有若干观察床，病员由急诊科医师和急诊科护士诊治，医师要写好病历、开好医嘱、密切观察病人病情变化，及时有效地采取诊治措施。各级护理人员要严格执行工作职责，随时密切配合抢救工作，做好急救后勤供应，做到用者即有、有者能用，使工作忙而不乱，紧张有序，严防差错事故的发生。不能明确诊断者，及时组织有关科室会诊，不得延误。重症医学科（ICU）管理制度一、建立健全规章制度并严格执行（一）148、在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定本科室相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有医务人员均应熟练掌握。（二）严格执行三级查房制度、病历书写基本规范、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度等规章制度。二、质量目标与指标定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录材料。三、加强医疗质量关键环节的管理，包括：（一）诊疗方案的讨论与制定（二）院内感染监控（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用（四）患者（或家属）知情同意等四、诊疗管理（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师149、以上（含主治医师）负责。ICU 医师应与原发疾病所属的专科医师保持密切联系与沟通。（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请专科医师协助诊疗，各专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。（三）对重点高危患者，建立并实行ICU 医师与协助原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。（四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时7 天）为ICU 提供服务。五、高风险操作实行许可授权制对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院高风险诊疗操作的资格许可授权制度执行。六、优先原则严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入I150、CU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。七、入住ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务部定期对此项工作进行督导、分析、总结。八、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好。各仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。重症医学科（ICU）收转患者管理制度为进一步规范我院重症医学科的管理，保证重症医学医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，按照卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）及省发布相关规定,结合我院实际，修订本制度。一、各重症医学科病区收治范围：1、急性、可逆、危及生命的器官或系统功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到151、康复的患者；2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者；3、在慢性器官或系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到或接近原来状态的患者；4、慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不符合以上三种情况的患者，原则上不是重症医学科病区的收治范围。二、在各重症医学科住院的患者，经治疗达到以下状态的应当转出：1、急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊治；2、病情转入慢性状态；3、患者无需加强监护和治疗。三、各重症医学科病区收治程序：1、重症患者需经重症医学科医师会诊，对患者进行疾病严152、重度评估后，对符合收治范围的患者，可收入重症医学科病区；2、需急诊手术的重症患者，应先由手术科室收入住院，手术后如符合条件可转入重症医学科病区监护；3、重症医学科收入患者由病房或急诊医务人员护送，转出患者由重症医学科病区的医务人员护送。四、各重症医学科病区重症患者的管理：1、患者入住重症医学科病区后由本科医师负责管理。外伤和专业性很强的患者，经治的专科医师每天要到重症医学科病区查房，与重症医学科病区的医师共同商讨处理意见，相互配合；2、需会诊的患者，由重症医学科病区医师向相关科室提出申请，如涉及到多学科疑难危重患者的会诊，需报医务部，由医务部组织；3、病情通报由重症医学科病区医师实施，涉及到专153、科的病情需与专科医师沟通后通报。经治专科医师不得以任何理由拒绝去重症医学科病区处理病情；4、患者病情稳定后，应及时转回相关科室继续治疗。相关科室不得以任何理由拖延转科。重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度一、对入住ICU 病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。二、入住ICU 病房的患者在接受监测和治疗前应进行危重程度评分。三、评分方法：APACHE 评分系统（包含Glasgow 昏迷评分）评分采用“实时”评分，应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息具有可信度。四、评分工作在科主任领导下实154、施，科室医疗质量与安全管理小组定期对评分结果进行分析讨论，用于ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进。五、要求入住ICU的患者疾病严重程度评估率100%。危重患者管理制度一、危重患者协调管理制度（一）认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。（二）危重患者的抢救，见危重患者抢救制度。（三）危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 （四）患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科155、室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则：1、首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；2、内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；3、经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务部根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。（五）转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。（六156、）确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重程度，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医疗纠纷、事故处理规定对科室进行加倍处罚。（七）经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，根据病情需要应及时转出，具体参照转院转科制度。（八）各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 （九）凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉157、外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或市卫生局的紧急通知时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。二、危重患者护理管理制度（一）危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。（二）严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。（三）危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。（四）及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。（五）做好患者基础158、护理及专科护理。（六）保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。（七）护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。（八）护理部定期对危重患者的护理质量进行督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。三、危重患者转交接制度（一）凡危重、大手术患者的转科必须由护理人员全程陪伴。（二）根据转科医嘱，评估患者，填写转科交接单，电话通知转入科室。（三）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。（四）转入科室在接到患者转科通知后，立即备好病床及必须物品。（五）患者入科时，护士应主159、动迎接并妥善安置患者。（六）认真评估患者病情，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清，患者病历资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上各种导管要交清，患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转科交接单，并通知医师诊查患者。培训制度为了加强医务人员的职业道德，全面提升我院医师队伍的整体素质和业务水平，保证医疗安全，更好地为患者服务，特修定本制度。一、医务部每年年初制定年度培训计划；二、医务部按培训计划组织全院医务人员进行国家政策、法律、法规、“三基三严” 的培训，住院医师规范化培训，医院制度、职责、服务流程及相关业务知识的培训和考核、对新入人员进行岗前培训与考核；三、科主任必须160、加强自身的业务学习，参加国内、省级以及市级的培训及学术研讨会，并邀请上级医院专家来院讲课，不断更新知识。不定期有针对性地组织科内业务学习或专题讲座，探讨当前医学发展的新动向；四、全院医务人员必须积极参加院内组织的各种培训、相关知识的继续教育课程和学术交流活动；五、临床科室每月进行“三基三严”培训及业务学习；六、每年对医务人员进行临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。对新上岗医务人员进行岗前临床用血相关知识培训及考核。七、医务部不定期对全院医务人员法律、法规等知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性地培训；八、积极开展新技术、新项161、目的相关学术培训活动，鼓励全体医务人员撰写学术论文，加强我院与国内外的学术交流。“三基三严”培训制度根据卫生部、国家中医药管理局颁布的医院管理评价指南的要求，为进一步加强我院医务人员基础理论、基本知识、基本技能的学习，进一步加强严密组织、严谨态度、严格作风的建设，特制订我院 “三基三严”培训制度：一、由分管院长牵头，医务部组织，各科主任共同组成不同专业的培训小组，不定期对各级各类医务人员进行“三基三严”培训及考核。二、“三基三严”的培训教材由各专业指定，报医务部审核。培训形式包括自学、专题讲座、操作技能培训等。三、基础理论、基本知识、基本技能的培训。1、各科室根据本专业的特点，每年年初制定外出162、进修学习、培训计划，申报医务部审批并备案；2、凡外出短期进修学习培训的人员，学习结束后应举办不同层次的汇报讲座；3、每年定期举行 “三基” 培训及考试，每位医师的培训情况、培训成绩记入医师档案；4、每月举行教学查房和业务学习讲座；5、医务部应督促各临床科室制定本科室的“三基”培训计划，同时各科室应将参加“三基”培训的情况登记在科室“三基”培训记录表上，以便年度考核时备查；6、医务部定期搜集各科室的学习要求，结合全院情况，有针对性地邀请专家作继续教育讲座，对每次讲座应有书面记录，并对参与听课的人员签到，给予相应学分；7、医务部每年进行心肺复苏全员培训及考核，达到人人过关；8、“三基三严”培训考核163、情况纳入科室综合目标考核并与年终评优挂钩；9、急诊科、重症医学科等重点专业应制定本专业培训计划并实施；制定与更新临床诊疗工作指南/规范的管理规定一、各临床科室依据中华医学会编著、人民卫生出版社出版的临床诊疗规范xx分册制定适合本专业特点的临床诊疗工作指南/规范。二、各临床科室应定期进行临床诊疗工作指南/规范的培训。三、临床医疗人员应严格按照科室制定的临床诊疗工作指南/规范为患者提供诊疗服务。四、各临床科室根据医学进展与循证医学的原则，结合医院实际情况及时更新临床诊疗工作指南/规范，并上报医院医疗质量与安全管理委员会。经审核批准后，各临床科室再次对更新后的临床诊疗工作指南/规范进行培训，然后在科164、内试行。五、医务部定期对临床科室掌握及执行临床诊疗工作指南/规范的情况进行检查，科室对存在的问题必须进行整改，做到持续改进。六、本规定自下发之日起执行。医师定期考核制度为加强医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部医师定期考核管理办法、卫生厅医师定期考核管理办法实施细则及市局相关要求，以客观、科学、公平、公正、公开为原则，结合我院实际，修订本制度。一、组织机构（一）医师定期考核委员会：负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行；（二）医师定期考核办公室：设在医务部，负责医师定期考核的组织和实施工作。按规定向卫生行政部门165、提交申请、报告考核工作情况及医师考核结果。二、考核对象类别（一）考核对象：我院注册的执业医师或执业助理医师；（二）考核类别：主要为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医(包括中医、中西医结合)和口腔。三、考核周期每两年为一个周期。每年的医师考核工作在本考核年度下一年的2月底前完成。新进医师自进入我院满两年开始考核。在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反中华人民共和国执业医师法规定，有下列情形之一者，由县级以上人民政府卫生行政部门给予行政处罚，但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。（一）违反卫生行政法规、规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危病重166、患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）未按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（八）未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服167、从卫生行政部门调遣的；（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。四、考核内容：包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。（一）业务水平测评包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。执业医师应具有独立处理本专业常见病、多发病、一般急症的能力，掌握常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题。业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：1、个人述职；2、有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；3、对168、其本人书写的医学文书的检查；4、患者评价和同行评议。（二）工作成绩考核：基本内容包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况。（三）职业道德考核：基本内容包括医师恪守职业道德、遵守医德规范情况以及工作作风、医患关系、团结协作情况等，并按照纪检委的相关考核标准执行，严格实行一票否决制。五、考核程序：分为简宜程序与一般程序。（一）简宜程序：为本人书写述职报告，医院考核委员会签署意见，报卫生行政部门审核备案。医院建立医师行为记录，医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录包括医师在执业过程中受到的奖励169、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。医师行为记录作为对医师工作成绩、职业道德进行评定的重要依据。符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序：1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；2、具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的。（二）一般程序：除按简宜程序考核的医师外，其他医师定期考核按照一般程序进行。一般程序按照第四部分规定的考核内容进行考核。六、考核结果：分为合格和不合格。（一）医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测170、评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。（二）工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。（三）医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为考核不合格：1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；2、未经医院批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；3、跨执业类别进行执业活动的；4、代他人参加医师资格考试的；5、医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；7、通过介绍患者到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣171、或者提成的；8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；10故意泄漏传染病患者、病原携带者、疑似传染病患者、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；11、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；14、违反执业医师法有关规定，被行政处罚的。七、监督管理（一）医师不配合进行考核的，将进行通报批评，严重者判定为该考核周期考核不合格。医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，172、将取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。（二）医院考核工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、循私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。（三）对考核不合格的医师，医院责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由医院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核仍不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。同时将考核结果记入医师执业证书的执业记录栏，并录入医师执业注册信息库。（四）医师定期考核情况纳入科室、个人综合目标考核。八、医师执业证书的管理（一）我院所有医师的医173、师执业证书原件及复印件存放在医务部，由医院统一保存管理。（二）我院退休人员的医师执业证书原件及复印件原则上仍放在医务部统一管理。如果确实情况特殊，个人提出申请需变更到外地执业的，应先到人力资源部办理审批手续，经医院同意后，方可办理相关手续，交由个人保管。外出人员参加学术会议及论文版面费报销的规定一、外出参加学术会议1.学术会议:(1)所参加的各种学术活动原则上应由市级、省级及全国的中华医学会、管理学会、中国中西医结合学会、药学会、检验学会、护理学会等组织，社会民间学术团体组织的原则上不允参加。国家或省级继续教育项目优先考虑。(2)省级以上新技术、新项目推广会。(3) 行政指令性会议。(4) 外174、出参加学术会议应专业对口、论文录用的第一作者。专业不对口或不明确的学术会议原则上不允参加。(5) 参加会议时间按公差处理，回院后不能补休。(6) 科室每年派出学习人员支出的费用总和不得超出科室更新费用，剩余可累加，超出部分由科室负担。科室每年更新费用分配见附表。担任全国、省市学会（或学组）领导职务需参与组织或主持会议者，省各专业学会委员参加委员改选会议者，经医务部及分管院长批准可适当放宽，支出费用不占科室更新费。2.进修学习（培训班、研修班）：(1)原则上每个高年资住院医师或低年资主治医师（三至五年）均应派出专业进修半年至一年。(2)选派参加各种学习班，研修班，培训班应以世界医学科学技术发展中175、有关的新理论、新知识、新技术、新方法为重点，注重针对性、实用性、科学性、先进性，所学内容应在我院专科建设之内，或社会效益、技术效益非常显著，或科室已具备近期开展的条件，学习后即能开展之项目。此类活动由医务部从严掌握。3.呈报手续：(1)参加会议者持会议通知书，向科主任申报。(2)科主任根据会议内容及科内工作情况审批后，报医务部审批。科主任参加会议可由科副主任提出建议再报医务部审批。(3)医务部审批后再呈报分管院长审批，同意后方可参加会议。(4)会议时间1天以内的可由医务部直接审批。(5)同一专题会议，一个科室原则上只派一人参加。4.经费报销：(1) 差旅费按枣庄市立医院差旅费报销管理规定报销。176、(2) 会议结束后，应按时返院，超时返院或延长回院路线超出的时间及超过的交通费自理。(3) 外出开会学习各项费用的报销，需经医务部审核后报主管院领导审批后方可报销。5.外出参加会议、学习回院后，必须在科内讲课传达，必要时在院内讲课。二、发表论文要求及版面费报销：1、正高级专业技术人员：每2年度应在国家级刊物上发表论文或译文一篇（前三位作者）；一项经专家委员会认可的科研成果或专利（前五位作者）、或两项经专家委员会认可的技术革新、新技术引进（级别不限，前三位作者）。2、副高级专业技术人员：每年度应在省级以上刊物发表论文一篇（前三位作者）；一项经专家委员会认可的科研成果或专利（前五位作者）、或一项经177、专家委员会认可的技术革新、新技术引进（级别不限，前三位作者）。3、中级专业技术人员：每年度应在地市级以上刊物发表论文一篇（前三位作者）或一项经专家委员会认可的科研成果或专利（前五位作者）、技术革新或新技术引进（级别不限，前三位作者）。4、撰写论文投稿应一式两份（一份存入个人技术档案），必要时经医务部审查盖章后投稿。5、报销范围：SCI收录论文、中华医学会系列杂志、国外医学、由卫生部或中华医学会主办的各类杂志、山东医药、齐鲁护理杂志；准予报销版面费（其他费用不属报销范畴），除此以外的各级各类杂志及所有杂志的增刊、专刊均不属报销范围。6、论文奖励参照枣庄市立医院科技成果奖励办法执行。医疗技术临床应178、用管理制度医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法并结合医院实际，制定本制度。一、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。二、医院开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。三、医院建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。医疗技179、术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术(目录附后)。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术(目录附后)： 1.涉及重大伦理问题； 2.高风险； 3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 4.需要使用稀缺资源； 5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。四、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责监督各180、种医疗技术相关规章制度的落实。五、医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务部负责向卫生部、卫生厅提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。 六、医院建立保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。七、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。（一）资格授权依照以下流程：首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的资质能力181、，科室质量与安全管理小组进行初步考评，考评结果提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定，必要时还应同时提交上级卫生行政部门审定。（二）两级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。（三）对取消或降低操作资格的人员，医院医疗质量与安全管理委员会将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等的考察。考察期满后，对其进行再评估，考评通过则可恢复其操作资格。（四）医院建立医疗技术人员资质能力数据库，并根据考评、复评、再评估结果实时更新。八、各专业开展医疗新技术，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性，并182、严格按照有关制度申报（具体参见临床新技术新项目准入管理制度）。九、医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理制度)。十、各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。十一、临床开展的相关有创操作类医疗技术(包括手术、介入、腔镜及其他有创操作等)在实施前，必须按照有关规定进行术前讨论，严格掌握适应症、禁183、忌症，明确其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备，包括医患沟通、患方的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。十二、凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务部，如需要，医务部组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度。十三、临床已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施等发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。十四、医务人员在医疗技术临床应用过程中应用未经医院批准的新技术，有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和184、人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚，所造成的经济损失由医务人员承担。十五、临床科研项目中使用医疗技术的，也须按照本制度要求严格管理。临床新技术、新项目准入及管理制度为加强对临床新技术、新项目应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进学科发展，建立我院开展新技术的良性循环，促进医疗水平的提高和可持续发展，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等国家法律法规及省厅相关规定，特修订此制度。 一、遵循原则：科学、安全、先进、合法、创新、效益、符合社会伦理规范。二、申请范围：1、新开展的检查治疗项目，化验、检测项目（包括化验、检测方法的改变)、手术项目等医疗服务项目。2185、手术中使用的、需在手术费以外收费的特殊仪器、特殊器械、特殊材料。3、在检查、治疗、手术当中使用的一次性消耗卫生材料价值或成本较高，确需额外收费的。4、生物基因诊断和治疗项目。5、使用高能射线设备的诊断和治疗项目；6、国内其他医院已经使用而本院尚未使用过的技术。7、其他可能对现有医疗技术、人体健康或社会伦理道德产生重大影响的诊断和治疗技术。三、申报、审批程序：1、各科室、中心对拟开展的新项目、新技术须经科内讨论通过，书写可行性报告并填写枣庄市立医院新技术新项目申请书，上报医务部、护理部，报告内容包括：新项目、新技术简介及背景，国内开展的情况，使用新技术、新项目的理由，可能产生的影响及我院开展的186、必备条件(已有条件、需要改进的条件、必要的保障体系、人员资质等)，同时对可能发生的并发症有处理预案。2、医务部、护理部收到上报新项目、新技术申请书后将根据情况组织医疗质量管理委员会进行讨论，根据委员会的意见进行审批，并报主管院长批准后将以正式文件上报枣庄市卫生局医政科审批。3、依据枣庄市卫生局医政科批准开展的项目准入文件，报物价部门批准后方能用于临床及收费，未经上述审批的新技术项目不得擅自应用于临床，不能参与奖励。4、经审批通过的项目，科室及时向计划财务部申报收费标准，经上级主管部门核准价格标准后方可实施。5、上报内容具体如下：（1）开展此项新项目、新技术的临床意义及适应证；（2）开展此项新项187、目、新技术的国内技术研究、使用情况的资料；（3）是否已做动物实验或临床实验，实验的结果；（4）此项新项目、新技术的技术难点及质量保证；（5）可能产生的不良后果及处理措施；（6）开展此项新项目、新技术所涉及的伦理问题；（7）拟从事新项目、新技术人员名单；（8）我院开展此项新项目、新技术所具备的设备；（9）我院开展此项新项目、新技术所具备的药品及其他物品。（10）开展此项新项目、新技术的需求分析、成本效益分析、可行性研究报告。四、实施与管理（一）医院学术管理委员会进行项目的评审、立项、检查和终期评审，医务部、护理部负责项目申请受理工作和项目进行中的日常管理、组织、协调和服务工作。（二）对新开展的项188、目，各科要如实、详细地向患者及其家属进行知情介绍，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。（三）科室主任和项目负责人认真监测新项目开展全过程，留取完整的资料，以保证项目安全、顺利地实施。（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应及时向医务部、护理部汇报。出现以下情形之一的，应立即中止新技术新项目的临床应用，并及时上报，不得迟报、瞒报、漏报：1、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；2、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；3、发现该项技术存在确认的医疗质量和安全隐患的；4、发现该项技术存在伦理道德缺陷的；5、各科室严禁未经审189、核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则将视作违规操作，由此而引起的医疗缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。（五）原则上，每年1月底前各科室上交当年度枣庄市立医院新技术、新项目开展申请表，每年12月各科室将当年开展新技术、新项目的情况做出书面总结，填写枣庄市立医院新技术、新项目奖励申报表。申报表中详述开展例数、经济效益、社会效益、目前所面临的问题等。医务部针对汇报情况进行有重点的抽查核实。（六）开展新技术、新项目的期限为1年，具体由审批部门确定，时限期满后，科室写出总结报告，经医务部报院领导批准后转成常规技术项目。五、奖励：按照枣庄市立医院新技术、新项目奖励执行。六、宣传与推广院外宣传：190、配合项目的开展，进行科学宣传，推广应用，提高我院的知名度，增加患者数量，促进开展项目的良性运行。院内宣传：相关课题的讲座、项目进展的定期报告、院内各科室的交流与参观、现场会，带动全院的临床工作。新技术、新项目引进奖励制度 为进一步加大科技创新力度，提高医院医疗业务水平，鼓励引进新技术、新项目，以更好的实施科技兴院战略，经院办公会研究，特修订此制度。一、新技术、新项目入围标准：凡在本评审年度之前，本院从未开展过的、具有一定难度、对本专业进步有推动作用的新技术、新项目的引进，开展后有较好的社会效益和经济效益者（新技术开展后能独立操作，成功至少5例以上者可参加评选）。二、评审程序：每年11月30日前191、各科将当年（经医疗质量管理委员会审批的）新技术、新项目引进情况递交书面申请及两份密切相关病历、幻灯汇报材料报医务部，医务部负责初审、分类。登记后提交医疗质量管理委员会进行综合评选，结果报院长审查，凡超过规定上报时间的项目一律推至下一年度受理。三、奖励：根据项目的创新性、科学性、实用性及该技术的难易程度和产生的社会效益和经济效益等情况，由委员会评议产生，奖励分三个等级：一等奖包括自己发明、创新或引进的重大技术成果，应用于临床，取得巨大社会、经济和技术效益的，每项奖金3000元；二等奖包括引进大的技术项目或对传统内容进行大的革新，应用于临床并取得显著社会、经济和技术效益的，每项奖金2000元；三等192、奖包括对传统内容进行革新或改进，取得一定社会、经济效益的，每项奖金1000元。四、其他：1、因开展的新技术、新项目所引起的纠纷，两个年度内造成的损失由医院承担。2、对未完成年度内计划引进的新技术、新项目的科室，医院将根据实际未完成情况给予一定处罚（因设备未到位而致未完成者除外）。3、奖金由主要研究科室用于科室新技术、新项目发展。4、评审结束后向全院公告，公告期7天，公告期内如对某项目有异议，可向医务部提出，由医务部负责报医疗质量管理委员会裁决。5、评审宜坚持实事求是的原则，具体评审细则由医疗质量管理委员会制定。获奖项目如发现弄虚作假、剽窃他人成果，经查证属实，撤消其奖励并追回奖金及证书，视情节193、轻重予以处罚。6、获奖情况将记入主要研究者技术档案，作为晋升的参考依据。每年科室开展新技术、新项目情况作为科室评优的重要依据。实验性临床医疗管理制度一、为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。凡是开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行。二、开展实验性临床医疗应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。三、开展实验性临床医疗的申请与审批程序1各科室对拟开展的实验性临床医疗项目，须经科内讨论通过，科室负责人签字后，上报医务部。2上报医务部材料包括：（1）开展实验性临床医疗申请审批表。（2）实验性临床医疗实施方案，内容包括项目194、名称、研究背景、研究目的、实验设计、病例选择、病例数、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程观察、实验过程记录、疗效与安全性评价方法、实验质量控制方案等。（3）实验性临床医疗知情同意书，内容包括实验名称和目的、实验材料情况简介、实验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗信息的保密措施等。（4）实验性临床医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门之间的协同工作的流程。（5）实施实验性临床医疗的相关管理制度及风险防范预案。（6）实验所需药物、器械、设备及其生产经营单位的相关注册文件。（7）与实验性临床医疗相关的其他必要文件。3医务部组织相关部门进行审核后，提交院伦理委员会进行伦理审查。195、4医院伦理委员会审查通过后，医务部提交业务院长审批。5院领导审批通过后，由医务部通知相关部门准入开展。四、实验性临床医疗的知情告知（一）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行相关的知情同意告知。（二）需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。（三）受试者在充分知情同意下签署“知情同意书”后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。五、实验性临床医疗过程中特殊情况的处置（一）如研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过后方可实施。（二）如发现涉及实验用的重要196、新资料，则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。六、实验性临床医疗不良事件的处置与记录：（一）报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须及时报告主要临床研究者或负责人，并积极采取相应措施减少损害。（二）处置：1按医院医疗技术损害处置预案积极妥善处置。2必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。（三）记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。七、实验性临床医疗项目结束后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报医务部备案。药物临床试验管理规定第一章 总 则第一条：为加强我院药物临床197、试验的规范化管理，提高药物临床试验质量和研究水平，确保试验结果科学可靠，充分保障受试者的权益及安全，根据国家食品药品监督管理局药品注册管理办法、药物临床试验质量管理规范和药物研究监督管理办法（试行）的有关要求，结合医院实际，制定本规定。第二条：本规定适用于医院药物临床试验相关专业科室、实验室及辅助科室。第三条：本规定所指药物临床试验包括药物临床、期和生物等效性临床试验研究。第二章 职责分工第四条：医院临床药理基地（以下简称为基地）在药学部领导下，负责承接药物临床试验，组织、指导相关专业科室临床试验项目的实施，对药物临床试验项目进行审查、监督和管理，并审定药物临床试验总结报告。第五条：医院医学伦198、理委员会负责药物临床试验的伦理审查、评价、监督和严重不良事件的处理。第六条：各药物临床试验专业科室具体负责本专业药物临床试验的设计、实施、管理和总结，并接受基地及上级有关部门和单位的监督及检查。第七条：基地专家委员会负责对部分涉及面广、复杂性强的药物临床试验的具体试验方案进行审查、指导和评价。第三章 试验流程第八条：药物临床试验项目由医院医务部统一承接，严格进行审查，通过后报药学部登记备案。第九条：承接试验项目后，由药学部、医务部与相关临床专业科室协调，共同确定承担专业、承担类型（负责或协作）及其项目负责人和联系人。第十条：试验承担专业科室应积极参与临床试验文件的制定和/或讨论。（一）作为项目199、研究负责单位,试验承担专业科室应指定人员协助申办者制定临床试验方案、知情同意书等临床试验文件，并会同申办者召集基地及各临床试验协作单位召开项目实施协调会，讨论通过临床试验文件。（二）作为项目研究协作单位，试验承担专业科室和基地应派代表参加由研究负责单位组织的项目实施协调会，并参与讨论。第十一条：所有药物临床试验项目必须经医院医学伦理委员会审批通过后方可实施。（一）作为项目研究负责单位，临床试验文件经批准后，由申办方直接提交院医学伦理委员会审批。（二）作为项目研究协作单位，临床试验文件经项目实施协调会讨论通过并经研究负责单位伦理委员会审批通过后，由申办方再次提交我院医学伦理委员会审批。第十二条：200、临床试验实施前，药学部和试验承担专业负责人应共同与申办者签订项目实施合同。合同经双方签字并加盖公章后生效，由药学部统一保存。第十三条：临床试验实施过程中，各专业科室应严格按照试验方案及各项标准操作规程要求开展试验，试验记录应真实、及时、准确、完整、规范,不得涂改、伪造数据。第十四条：试验用药由基地专人负责接收后及时发放到试验专业科室，任何科室和个人不得私自接收药物。科室试验用药应实行专人、专柜、专帐管理，以确保储存完好、发放正确、账目清晰。试验用药不得出售或变相出售给受试者或非临床试验的患者，应通过医生工作站自定义医嘱（住院患者）或处方（门诊患者）体现用药情况，试验剩余药物应通过基地及时退还申201、办者。第十五条：门诊受试者试验相关检查检验凭研究者开具的电子申请和加药学部公章的药物临床试验检查凭证（门诊）进行免费检查，住院受试者试验相关检查检验按普通患者流程进行检查，出院结帐时凭科主任签字并加盖药学部公章的药物临床试验检查凭证（住院）和财务审批单进行减免冲帐，以确保受试者免费进行相关检查检验。第十六条：试验过程中受试者如发生严重不良事件，研究者除采取必要的处置措施外，应立即报告项目负责人和药学部，由药学部按规定上报院医学伦理委员会、研究负责单位、申办者和食品药品监督管理部门。第十七条：试验实施期间，试验项目负责人应及时掌握临床试验进度和进展情况（包括联系协作单位），及时审查试验记录，指导202、解决试验中发生的各种问题并自觉接受申办者监查。第十八条：试验结束后，试验项目负责人应全面审查病例报告表和原始记录，核对无误后将病例报告表的一联交申办者或统计人员进行数据录入。第十九条：收到试验统计分析结果后，试验项目负责人应按规范要求撰写试验总结报告，并向科研教学管理办公室提交所有试验资料和原始记录。第二十条：总结报告报药学部终审签字并加公章，然后分别交申办者、试验专业科室和药学部保存。第二十一条：若临床试验因各种原因中止，应及时报告药学部并取得同意，必要时同时报院医学伦理委员会审批同意，并按中止临床试验项目的要求完善相关手续。第四章 经费管理第二十二条：签订试验项目实施合同时，合同中必须明确203、申办者提供的临床研究经费。第二十三条：申办者提供的临床研究经费根据合同中协议的方式汇入医院指定帐户，实行专帐管理。第二十四条：项目临床研究经费的20%提留作为科室管理费，50%提留作为医院管理运行费用，30%作为科室试验观察费（含相关检查费、受试者补偿费及工作人员劳务费）。第二十五条：医院管理费由院财务单独建本，实行专款专用。其中管理运行费由药学部负责管理，凡有关药理基地建设、试验管理或协调费用经院领导审批同意后均可从中列支。第二十六条：工作人员劳务费和科室试验观察费在经费到帐后由药学部统一申请，并按医院经费审批程序，经院领导审批后通过院财务以现金方式提取。科室试验观察费根据项目合同签订时与相204、关科室协商确定的分配比例，直接发放给相关科室。第五章 监督检查第二十七条：各药物临床试验专业负责人应不定期检查本专业药物试验进度和质量，审查试验记录情况，发现问题及时纠正。第二十八条：申办方派出的监查员根据试验需要不定期到试验科室进行监查，各相关科室应积极协助配合，并按监查员意见及时改进。第二十九条：药学部派出内部监查员对各专业科室正在进行的试验和已完成项目试验质量进行定期监查，并将检查结果定期统计汇总后报医务部。第三十条：药学部不定期组织专家对各专业科室试验情况进行检查。第三十一条：院医学伦理委员会不定期对临床试验项目中的伦理问题进行督查。第六章 奖 惩第三十二条：任何科室和个人不得自行接受205、药物临床试验任务，否则承担由此造成的一切不良后果，医院将追缴责任科室违规所得，通报批评并视情节轻重按违规所得处以3倍以上的罚款。第三十三条：对伪造病历、检查检验报告或病例报告表等试验记录的行为，发现一项/次给予警告，并扣除责任科室当月绩效考核分、扣发科室试验观察费的10；发现两项/次暂停所在科室接受临床试验资格一年，并扣半年绩效得分、扣发科室项目试验观察费的50%；情节严重或导致严重后果者加倍处罚。第三十四条：对违反临床试验标准操作规程的，发现一项/次扣除责任科室观察费5%。第三十五条：试验期间私自收取受试者药品费、检查费或销售试验药品，一经发现扣除责任科室观察费10%，没收违规所得并处以3倍206、的罚款。第三十六条：研究人员滥用免费检查检验，向非受试者提供免费检查检验，发现一次扣除责任科室观察费10%，并处以违规检查项目金额3倍的罚款。第七章 附 则第三十七条：医药新产品（包括新仪器、器械、材料等）、已获准上市新药再评价、保健品等的临床研究，原则上参照本规定执行。第三十八条：药物临床试验各环节的具体操作技术要求按药学部核发的标准操作规程（SOP）执行。第三十九条：本规定自下发之日起执行。第四十条：本规定解释权归药学部，以往文件与本规定冲突之处，以本文件为准。介入技术临床应用管理制度为加强我院介入诊疗技术的临床应用管理，规范各相关科室介入诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特修订此制度。一207、开展介入诊疗技术的科室必须具备其相关资质及条件。二、科室提出开展介入诊疗技术申请，上交医院医疗质量管理委员会研究，委员讨论通过后，科室方可开展。三、介入诊疗医师应取得医师执业证书，执业范围为内科专业或者外科专业，并具有3年以上相关科室临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。心脏介入诊疗医师还要经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。四、严格遵守各种疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握各种疾病介入诊疗技术的适应症。五、介入诊疗方案应由2名以上具有各疾病介入诊208、疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的执业医师决定，术者由具有相关疾病介入诊疗技术临床应用能力的执业医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。六、实施介入诊疗前，应当向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，签署知情同意书。七、建立健全各相关疾病介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。八、各相关科室应定期对本科室介入诊疗技术临床应用做出评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况等。九、严格使用经药品监督管理部门审批的一次性使用介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。十、相关科室应建立介入诊疗器材使用209、登记制度，保证器材来源可追溯。在介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。十一、不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。十二、介入诊疗人员在介入诊疗过程中，要严格遵守放射诊疗管理规定做好本人及患者的各项防护工作。十三、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。十四、本规定自修订之日起执行。人工关节技术临床应用管理制度本制度所称人工关节技术是指对已完全或大部分丧失功能的关节，采用人工关节植入手术以恢复其关节功能的外科技术。一、人员基本要求具有人工关节植入技术资质的医师应当具备下列条件：（一）取得医师执业证书，执业范围为外科。（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与210、人工关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业副主任医师以上人员推荐，其中至少1名为外院医师。（四）拟从事人工关节技术的医师需经过院内或高等级医院接受至少12个月的系统培训并考核合格。二、设备及设施符合国家相关要求。三、技术管理（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，制定人工关节植入技术的诊疗流程，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工关节植入手术适应征。（二）必须使用经药品监督管理部门批准的、经医院统一采购的人工关节植入器材，不得通过人工关节植入器材211、谋取不正当的利益。（三）人工关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应征，无禁忌征。（四）术者应当由本院具有人工关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。（五）实施人工关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（六）术前科室应认真组织讨论并上报医务部审批后方可实施。（七）建立人工关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照医疗机212、构管理条例的规定执行。应将用于手术的人工关节假体合格条形码（或者其它证明合格文件）置于住院病历的手术记录中。（八）建立健全人工关节植入手术后随访制度，并定期进行随访、记录。（九）医院及科室应定期对人工关节植入技术临床应用能力进行评价包括手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等。（十）严格执行国家物价政策，按规定收费。高风险诊疗操作资格许可与授权管理制度为加强对高风险诊疗操作的管理，保障高风险诊疗操作的质量和安全，培养和提高医务人员高风险诊疗操作能力和水平，制定高风险诊疗操作的资格许可与授权制度，经申请、评估后方可获得资格，被授权后方可213、进行相应的高风险诊疗操作。一、高风险诊疗操作的资格许可制度（一）适用于本制度的高风险诊疗操作项目：1、经皮动脉置管术；2、各种途径的中央静脉置管术；3、肺动脉置管术；4、经静脉临时起搏器安置术；5、心律转复除颤术；6、气管内插管术；7、纤维支气管镜检查术；8、三腔管气囊止血术；9、人工肝与血浆置换等血液净化技术；10、心包穿刺术；11、经皮气管切开置管术；12、腹腔置管透析术；13、机械通气；14、持续动静脉血滤和透析；15、主动脉球囊反搏术； 16、卫生行政部门和医院规定需要授权的其它操作项目等。（二）高风险诊疗操作资格考评程序与机制。 1、根据各科室专业特点，规定相关专业岗位的医务人员需掌214、握的高风险诊疗操作项目（附录1）。2、由科室相关专业人员联合组成高风险诊疗操作资格考评小组（必须包括科主任及护士长），定期或根据实际情况，按照高风险诊疗操作规范，负责对相关人员进行高风险诊疗操作的培训与教育。3、高风险诊疗操作资格考评小组按照高风险诊疗操作考评标准（附录2），根据附录1所规定的高风险诊疗操作项目与相关专业的关系，对相关人员的理论水平和实际操作技能实施资格考评，并填写高风险技术操作考评表（附录3）。4、考评小组成员掌握从严原则，严格把关，所有资格评价资料都应当真实、完整并存档备查。确保取得资格许可的高风险诊疗操作人员能胜任相关实际工作。二、高风险诊疗操作的授权制度（一）授权程序与215、要求1、与高风险诊疗操作有关的专业科室人员，先由个人填写高风险技术操作资质授权申请表，经高风险诊疗操作资格考评小组进行资格评估后，取得相关高风险诊疗操作许可后，由医务部组织院医疗质量与安全管理委员会对其进行相关操作授权。获得授权后方可进行相应的高风险诊疗操作。2、附录1中规定的相关专业岗位的医务人员需掌握的高风险诊疗操作项目，原则上要求在岗人员全员通过相关高风险诊疗操作资格考评并获授权。3、进入与高风险诊疗操作有关的专业科室的新人，未通过相关培训、资格考评，未获授权不得进行高风险诊疗操作。（二）关于资格复评和撤销授权的规定1、高风险诊疗操作的资格许可与授权实行动态管理，对已获得授权的高风险诊疗216、操作人员至少每两年复评一次，复评标准参照本制度中第一条、第（二）项执行，并对其两年中实际完成的高风险诊疗操作进行质量评价。通过复评者，保留其相应高风险诊疗操作项目的授权。2、复评中未达到相应高风险诊疗操作资格考评标准，但在实际操作过程中没有明显或屡次违反操作规程、未引发严重后果者，暂时撤销其相应高风险诊疗操作授权。通过复评后，恢复授权。3、复评中未达到相应高风险诊疗操作资格考评标准，且在实际操作过程中明显或屡次违反操作规程或/和造成严重后果者，撤销其相应高风险诊疗操作授权，调离所在专业科室。涉及违反其他制度和规定的，按相应要求进行处理。 医学伦理委员会工作制度一、医院医学伦理委员会是以规范医务217、科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益、强化法制意识和医德观念为主要任务的委员会。二、委员会以纽伦堡法典、赫尔辛基宣言、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关规定为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。三、委员会成员由11人组成，设主任委员1名、副主任委员1名、秘书1名，委员8名。四、主要职责：（一）审核涉及人体的药品临床试验，医疗新技术、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医疗科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。（二）审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。（三）定期审查监视上述项目的医疗科技行为，审查上述情况/条件下出现218、的严重不良事件等安全问题，并监督缺陷整改。（四）进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。五、委员会的组织和工作应是独立的，委员会的员工对本人直系亲属的相关项目审批回避，不受任何参与试验的申办者、研究者的影响，避免受到利益关系的影响。六、审批程序：（一）申请者提出申请并提供必要的资料。申请报告：临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等；主管部门的有关批件，技术质量检查或药品检查报告。（二）委员会应在接到申请后召开会议、审阅讨论。每次会议参会人数不应少于总人数的2/3，对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定，必要时，可邀请非委员专家出席219、会议、但非委员专家不参加投票。（三）审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：、同意。、作必要修改后同意。、不同意。、终止或暂停先前批准的试验。七、委员会对临床试验方案的审查，主要是看是否符合赫尔辛基宣言等伦理道德标准。其内容主要包括：（一）研究人员的资历、能力，人员配备及设备条件是否符合要求。（二）试验/治疗方案是否适当。受试对象的选择是否合理，并且受试者在试验中可能获得的治疗利益大于承受的风险。方案中应事先确定在什么条件下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。试验设计前应充分掌握情报资料，了解药物、技术、仪器、设备等的安全性和有效性220、，力求提高疗效、减少不良反应。（三）受试者入选的方法和向受试者及其家属或监护人或法定代理人提供有关信息资料是否完整、易懂，获取知情同意书的方法是否适当。（四）受试者因参加临床试验而受到损害，甚至发生死亡时如何给以治疗或补偿以及相应的保险措施。（五）临床试验的最终结果要对病人有利，试验全过程，自始至终要充分考虑受试者获得的利益应大于承受的风险。（六）对试验方案提出的修正意见是否可接受。（七）审查受试者所承受风险的程度。八、任何受试者在参加试验前必须获得知情同意书，经仔细阅读，充分考虑后做出自愿参加试验的决定，并签署姓名和日期。九、委员会所有会议及其决议均应书面记录。讨论情况记载入相关病历，记录保221、存及申报审核资料应保存到试验结束后5年。十、本制度自公布之日起实施，由医院医学伦理委员会负责解释。关于严格禁止科室私设手术室的管理规定为进一步规范医疗行为，严格依法执业，保证医疗安全，将医疗纠纷降低到最低限度，针对我院少数医务人员和个别科室受经济利益驱使，违反国家有关法律、法规的行为，在科室内私开手术室并私自给患者手术，损害了医院集体利益，增加了医疗纠纷隐患，为保障患者安全及医院利益，特修订本制度：一、所有医务人员必须严格遵守执业医师法、医疗事故管理条例等相关法律法规，在医疗活动中，严禁以任何理由、任何方式私自诊疗。二、手术室为本院规定的手术场所，任何科室和个人不得在本院手术室以外的场所私自为222、患者实行手术治疗。三、各临床手术科室，要严格遵守医院各项规章制度及诊疗常规，严禁截流患者私下手术，凡因私下交易而发生的医疗纠纷或医疗事故，一切责任由当事人自负，不得上交，院内不负责任何协调事宜。同时，视情节轻重，院内还将给予当事人党政处分，对触犯刑律的，将移交司法机关追究其刑事责任。四、对违反本规定的人员，一经查实，视情节轻重对当事人给予待岗、下岗、辞退或开除处理。五、医院对举报人员予以保护，并给予相应奖励。六、本制度自生效，以往有关关于严格禁止科室私设手术室的管理规定同时废止。重大手术审批管理制度为进一步规范医疗行为、确保医疗安全、提高医疗质量，按照卫生部、卫生厅医院管理年、医疗质量万里行等223、相关文件要求，特修订本制度。一、审批手术范围：1、重大手术：我院手术分级管理办法中规定的三、四级手术；2、疑难手术：术前诊断不明，需手术明确诊断的手术；涉及多专业学科的手术；3、预知预后不良或风险极大的手术；4、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；5、被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人的手术；6、可能导致毁容或永久性伤残的破坏性手术（如毁容、截肢、重要器官摘除等）及绝育手术（包括去势手术）等；6、存在医疗纠纷隐患的手术或有医疗纠纷的再次手术；7、被手术者系自伤或被伤害等涉及法律问题的患者的手术；8、新开展的手术项目。二、程序及要求：1、科主任主224、持，按术前病例讨论制度要求，组织全科进行术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊）。由手术者按医患沟通制度、患者知情同意和医师履行告知义务制度的要求，严格履行告知义务，认真与患方沟通，取得患方的充分理解和同意后，及时完善各项知情同意书的填写和签字工作。主管医师负责填写重大及新开展手术审批报告单，患方签署意见，科主任审核签字，在手术前三天上报医务部和分管院长，审查批准后方可施行；2、审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备，审批单中严禁涂改、擦拭，否则一律不予审批；3、术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况时，除及时请会诊外，应及时向患者的亲属说明并签署知情同意书，应立即报告科主任，组织相关225、人员或科室台上紧急会诊，确定新的手术方案后，及时与患者家属沟通并签署相关知情同意书，必要时上报医务部或分管院长；4、在无资质情况下，严禁开展任何形式的人体器官移植手术及法律规定以外的人体器官捐献手术； 5、急诊情况下，为确保患者生命安全，可先行手术，术后按以上要求完善手术审批程序。 围手术期管理制度一、手术分级及审批：各手术科室应根据我院重大手术审批管理制度手术分级管理定期能力评价与再授权制度严格执行手术审批及权限审批，安排相应级别医师手术。二、术前医师准备工作：（一）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。（二）三级以上手术以及新开展的226、手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。（三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。（四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成各项手术同意书的签署。（五）手术部位标示，见手术部位识别标示制度。 （六）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情227、及术前准备情况，以决定麻醉方式。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成麻醉同意书的签署。如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。（七）需要备血的患者，手术医师应于术前开具备血医嘱、填写临床输血申请单和输血（或血液制品）治疗同意书，必要时通知血库备一定数量的红细胞、血浆或全血等。术中拟用药品有需要做过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。（八）择期手术，手术通知单需于手术前一天上午10：00之前送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术不得按照急症手术通知手术室，否则手术室护228、士长有权拒绝安排并上报医务部。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。三、术前护理准备工作：（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作术前宣教。（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、抽取交叉配血血样、药物过敏试验等手术前和手术当日的各项准备。（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物及污染物带入手术间。四、手术患者交接（一）术前交接手术室人员接患者时，与病区护士共同核对并确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，共同签署手术患者交接记录单，巡回护士将患者送入指定手术间。（二）术后交接1手术室提前电229、话通知病区责任护士做好接手术准备。2由手术室人员（麻醉医师和护理人员）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。五、手术中医疗、护理工作要求（一）参加当日手术的每一个手术组，至少有一位成员应在8:30（上午手术）或14:30（下午手术）以前进入手术室，协同手术室人员做好术前的各项准备工作。麻醉前由手术医师讲述手术重要步骤、可能发生意外的对策，检查手术所需的各类器械和用品。严格按照术前讨论制定的手术方案执行。（二）严格执行手术安全核查制度及手术风险评估制度。（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务部报告。手术中若需变更原手230、术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。麻醉方式更改要有明确的理由，必须与手术医师协商，征得上级麻醉医师的指导和同意，并记录在病历/麻醉单中。（五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合231、前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需由同级别护士接替巡回。（八）术中如需输血时，严格执行临床用血管理制度。由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。（九）术中须核查植入的假体材料、器材标识上的有效期等信息，合格证及条形码应贴在手术清点记录单的背面。(十) 所有手术切除的232、组织标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解。由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。需在术中做快速冰冻切片检查者，手术医师应于术前通知病理科做好准备，术中切除的标本应有专人送至病理科，并将结果带回告知手术医师。(十一) 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。六、术后医疗、护理工作（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。患者出麻醉恢复室或手术室后的流向由手术医师决定。（二）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，233、内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。（三）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。（四）手术医师应严格按照病历书写基本规范要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。（五）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。（六）注意手术并发症的预防，如出血、发热234、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理。（七）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。（八）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。七、围手术期抗菌药物应用严格按照围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。八、对病理报告与术中快速冰冻切片检查结果与术后诊断不一致时，术后主管医师应科主任汇报，并时与病理科报告医师联系，组织相关人员进行病例讨论。手术风险评估制度一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和235、麻醉方式。二、手术患者均应进行手术风险评估。三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊等进行综合评估。四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。五、手术风险评估表填写说明：（一）手术医师术前发送患者手术通知单时，填写手术切口清洁程度及手术类别。（二）麻醉医师术前探视患者时，填写麻醉分级（ASA分级）。（三）手术医师术后填写手术持续时间236、。（四）切口愈合与感染情况由主管医师在患者出院24小时内填写。六、对于高风险患者，应及时向上级医师和科主任请示，请上级医师和科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。七、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位、术前准备等内容进行核查的工作。是保障手术安全进行、防止医疗差错发生的有效措施。一、手术安全核查的内容及流程：1、麻醉实施前：三237、方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认238、患者去向等内容；4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。二、手术安全核查的要求1、本制度适用于各级各类手术，包括介入手术。其他有创操作可参照执行。2、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。3、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。4、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。5、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。6、医务部、护理部等相关职能部门应加强对我院手术安全核查制度实施情况的监督239、与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，实施动态化管理，结合本院手术分级管理制度，制定具体实施内容如下：一、手术医师定期能力评价（一）考评要求：1、各级手术医师在取得相应手术权限授权后，应定期对主持及参与的手术进行总结和自我评价。2、各手术科室在科主任主持下，由科室医疗质量与安全管理小组定期对各级手术医师进行考评。一般情况下为每年一次,特殊情况下随时进行考评。（二）考评内容：1、各级手术医师的总结内容应包括：获得相应资格、职称的年限，主持及参与手术240、的名称、级别和例数，对手术适应症、手术步骤的认识等。2、科室医疗质量与安全管理小组根据手术医师自我总结内容和出现特殊情况时，对其实际工作能力条件等进行考评。二、医师手术权限申报条件及再授权审批程序：（一）医师手术权限申报条件：1、各级医师手术权限及手术分类标准：见本院手术分级管理制度。2、申请人任现职满三年后，主持完成本专业相应级别规定手术种类的80、且担任高一级手术助手满5例，经考评合格后，可申报主持高一级别的手术权限。3、对资格准入手术，除必须符合相关法律、法规外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4、新技术、新项目手术和经主管部门批准的高风险科研项目手术，仅限于具有主任医241、师任职资格的四级医师申报。5、出现影响手术医师工作和手术能力的情况时，不得申报主持高一级别的手术权限。（二）再授权审批程序1、符合以上申报条件者，个人提出申请并按要求填写手术资质授权申请表，由科主任组织科室医疗质量与安全管理小组对其进行考评后，签署授权手术考评表和手术分级授权审批表报医务部。医务部组织院医疗质量与安全管理委员会予以审核，对符合条件者再授予其新的手术权限。2、新进入医院的手术医师或手术医师专业变动时，根据其职称和能力情况，按照任职3年内的手术医师资格，由医务部授予其相应手术权限。符合再授权条件后，按本制度执行。3、出现影响手术医师工作和手术能力的情况时，随时由科主任组织科室医疗质242、量与安全管理小组对其进行考评，将结果上报医务部，经院医疗质量与安全管理委员会审查后，可作出:保留其现有手术权限、再授予其低一级别手术权限或撤销其所有手术授权的决定。手术部位识别标示制度本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱等）的手术侧和部位及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。一、标识要求及确认程序1、择期及限期手术，主管医师应在术前一日或手术医嘱开出后对患者手术部位进行体表标识，并与患者和（或）家属共同确认和核对。急症手术，应在手术医师确定手术方案后于术前由主管医师，并与患者和（或）家属共同确认后进行标记。2、标识需由主管医师进行，手术医师进行确认。如患者意243、识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名医师共同确认标识。3、接患者时，手术室人员与病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。4、在麻醉开始前，手术医师、麻醉师、手术室护士、患者，应进行四方核对，特别是涉及左右侧别，再次确认手术部位体表标识并签字。5、手术医师与麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后签字。二、标识方法 1、在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右分别以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮244、肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。用龙胆紫或专用标记笔。如为双侧病变，则均需标记。2、手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标识并标明左右侧。急症手术管理制度一、急症手术范围：（一）急诊科收治的患者需手术治疗并应紧急施行的手术；（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需手术治疗并应紧急施行的手术；（三）急症介入治疗按照急症手术进行管理。二、急症手术的管理（一）急诊科收治患者的急症手术1、急诊科医师接诊患者，评估患者病情，需急诊手术者，应立即请相关专业科室会诊，被邀会诊人员应在245、规定时间内到达。2、病情危重的患者由急诊科医师先行抢救，专科医师到达后，共同救治患者。病情允许后，专科医师填写住院病人入院登记，与急诊科医师交接，由医护人员护送患者至病房或手术室；3、尽快完善诊断和手术必需的辅助检查，无法在床旁完成的，应在患者进入病房或手术室前，有专人陪同在辅检科室完成。4、尽快完善各项术前准备：专科医师开具手术医嘱，电话通知手术室护士、麻醉科值班医师做好术前准备；按相关制度和规定要求履行告知义务，充分与患方沟通，完成各项知情同意书的签署。 5、急症手术应严格按照手术安全核查制度、围手术期管理制度、重大手术报告审批制度等有关制度要求进行。必要情况下，应在术后补办有关手续。（二246、）住院患者的急症手术1、住院患者发生病情变化时，主管医师或值班医师应立即诊视患者，并进行必要的救治。经病情评估后需急诊手术者，立即通知具备相关手术资质的医师到场，制定手术方案，必要时组织术前讨论。2、急症手术前，完成必需的辅助检查,；由主管医师开具手术医嘱，电话通知手术室护士、麻醉科值班医师做好术前准备；按相关制度和规定要求履行告知义务，充分与患方沟通，完成各项知情同意书的签署。3、严格按照手术安全核查制度、围手术期管理制度、重大手术报告审批制度等有关制度进行急症手术管理。非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务部负247、责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行围手术期管理制度及手术分级管理办法，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再次手术申报表（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、笫一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后248、，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本中。 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，检查确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行登记，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检查、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质控结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。 （三）医务部通过运行病历管理系249、统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。同时，医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。250、如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷、事故处理规定等有关规定严肃处理。医患沟通制度为进一步维护患者的合法权益，强化医患沟通，增进医患理解，构建和谐的医患关系，从更深层次上稳步提升医疗质量，根据执业医师法、侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等规定，在原有医患沟通制度的基础上，进一步完善我院医患沟通制度。一、沟通对象1、当患者本人为完全民事行为能力人时，沟通的对象首先是患者本人；当患者本人为未成年251、人、无民事行为能力人以及不能辨认自己行为或后果的精神病患者时，应与患者的法定监护人沟通；2、在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应与其具有完全民事行为能力的近亲属或法定监护人沟通；3、沟通时应按照我院患者知情同意和医师履行告知义务制度中要求填写相应的知情同意书，并取得书面同意；在医疗服务过程中，医务人员应注意保护患者隐私。二、沟通的时间、地点、内容1、门诊沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入252、院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上；2、首次床旁沟通：患者进入病房后，要求床位医师询问病史后，根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内及时将病情、初步诊断、治疗方案、医疗风险、替代治疗方案以及可以预见的后果、进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细记录在首次病程记录后；患者进入病房后，责任护士应及时与患者或家属进行沟通。沟通内容包括护理评估、医院及科室概况、医院规章制度、卫生宣教等；3、住院期间沟通：患者住院期间，要求主管医师对患者所患疾病的诊断情况、主要253、治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术或有创操作并发症及防范措施等内容进行经常性的沟通，并将沟通情况记录在知情同意书中；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通，麻醉前沟通（应由麻醉师完成），输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通等，病情变化时随时沟通，并将沟通内容随时记录在病程记录中；责任护士必须对患者心理状况、饮食、休息活动、常规和特殊检查、药物进行指导；有创操作或手术患者还应进行操作或术前、术后健康宣教，并回答患者提出的有关问题；4、有创操作或术后沟通：要求有创操作或术后24小时内操作医师或手术主刀医师将有创操作或手术的大体情况254、特殊状况，有创操作或术后治疗手段、用药、可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容记录在有创操作病程记录中或术后首次病程记录中；5、出院前沟通：要求在患者出院前一天，床位医师将患者本次住院的治疗情况、恢复情况、出院医嘱、出院后注意事项及定期随诊等内容详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问；责任护士应向患者或家属进行饮食、用药及自我保健知识的指导；沟通后医护人员要及时将沟通内容记录在病历中。三、沟通技巧与方法（一）基本要求 1、一个根本：诚信、尊重、同情、耐心；2、两个技巧：倾听，就是多听患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；3、三个掌握：掌握患者的255、病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制；5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。（二）沟通方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班护理人员做256、到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作；2、变换沟通者：如责任护士与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他护理人员或护士长与其进行沟通；3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通；4、集体沟通：当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通；5、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理；6、实物对照讲解沟通：护理人员可以利用人体解剖图谱257、或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。四、沟通记录格式及要求每次沟通的内容都应在医患沟通记录单及病历中有详细的记录。记录的内容包括沟通的时间、沟通的实际内容、沟通结果、参加人员及患者或家属姓名，必要时在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，参加沟通的医师及护理人员签名。五、沟通的监督检查将医患沟通制度纳入医院质量管理体系，医务部、护理部将定期抽查，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取患者意见。通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行医患沟通制度和在执行过程中仍有患者投258、诉、不满的，则按相关规定予以处理。 医疗安全奖惩办法为进一步提高医疗质量，增强全院医务人员的医疗安全意识和工作责任心，牢固树立“以人为本，安全第一，预防为主”的指导思想，充分体现“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，减少医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故的发生，切实维护医患双方的合法权益，现参照我国执业医师法、医疗事故处理条例及相关法律法规，结合我院实际，制定本办法。一、基本原则：全员参与、预防为主、全程监控、奖惩结合。院长和科主任为院科两级医疗安全的总责任人。二、奖励：医院设立医疗安全奖励基金，每年度拿出不低于30万元的资金，对在医疗安全工作中作出贡献的科室及个人给予表彰奖励。表彰奖励工作每年259、度进行一次。1、对年度内无医疗纠纷发生的，返还科室预留资金，并按专业风险系数不同（一、二、三级风险科室），按科室正式职工人数给予奖励：科主任400、300、200元/人、副主任350、260、150元/人、护士长350、260、150元/人、副护士长320、220、120元/人、一般人员300、200、100元/人。同时作为科主任（正副）、护士长（正副）晋升、提拔、晋级聘任、评优的优先条件。并对科室负责人给予表彰和一定的经济奖励。2、对年度内有医疗纠纷发生，由科室出面积极处理并在科内及时平息,未给医院造成影响及经济损失的，返还科室预留资金，并按专业风险系数不同（一、二、三级风险科室），按科室正260、式职工人数给予奖励：科主任300、200、100元/人、副主任260、180、80元/人、护士长260、180、80元/人、副护士长220、160、60元/人、一般人员200、120、50元/人。同时作为科主任（正副）、护士长（正副）晋升、提拔、晋级聘任、评优的优先条件，并对科室负责人给予表彰和一定的经济奖励。3、对年度内有医疗纠纷发生，科室全力处理并在科内解决，未给医院造成较大损失（5000元以下）的，在按照处罚第2（1）条执行的同时，奖励1000元/次。每年度累计3次取消奖励。4、非当事人积极参与帮助本科室或协助其他科室解决医疗纠纷，在科内及时平息未给医院造成损失的，给予表彰，作为晋升、聘261、任、评优的优先条件，并酌情给予一定的经济奖励。5、投诉情况以各职能部门登记本为依据，医疗安全管理委员会调查核实后为准。6、医院设立“委屈奖”：医务人员在诊疗、医疗纠纷处理过程中无服务缺陷及过错，为顾全大局，切实维护医务人员及患者合法权益而遭到围攻、谩骂、殴打等人身攻击的，酌情给予表彰和一定的经济奖励。三、处罚：1、对年度内发生医疗事故的：（1）经鉴定机构鉴定为一级医疗事故负主要责任以上者，扣留科室预留资金，罚款损失金额的30%；（2）经鉴定机构鉴定为二级医疗事故负主要责任以上者，扣留科室预留资金，罚款损失金额的25%；（3）经鉴定机构鉴定为三级以下医疗事故负主要责任以上者，扣留科室预留资金，罚262、款损失金额的15%。对以上处罚，科室承担罚款总额的60-70%，科室正副主任，正副护士长年终考核不得评为优秀；负有责任的医务人员承担罚款总额的30-40%，并取消当事医务人员当年评优晋升和参与科主任、护士长的竞争上岗资格，年终考核不得评为合格。2、对年度内发生医疗纠纷未构成医疗事故，医患双方协商解决，但经司法鉴定或医院相应组织认定有责任，并给医院造成损失的：（1）损失金额在5000元以下的，从科室预留资金中扣除，预留资金不够的，差额从科室收入中扣除；（2）损失金额在5001-50000元之间的，扣留科室预留资金，罚款损失金额的10%；（3）损失金额在50001-100000元之间的，扣留科室预263、留资金，罚款损失金额的15%；（4）损失金额在100001-200000元之间的，扣留科室预留资金，罚款损失金额的20%；（5）损失金额在200001元以上的，扣留科室预留资金，罚款损失金额的25%。对以上处罚，科室承担罚款总额的70-80%，负有责任的医务人员承担罚款总额的20-30%，并取消当年评优晋升资格。3、发生医疗纠纷经司法诉讼解决的，按照处罚第2条执行。4、对年度内发生医疗纠纷、未构成医疗事故，经医院医疗安全管理委员会认定确无责任，但有服务缺陷，科室内部未能解决上交医院，给予患者安慰性补偿的（10000元以上），扣留科室预留资金，罚款损失金额的1%。5、医疗纠纷发生后，科室负责人、264、责任人能在第一时间积极、主动出面协调解决，但由于患方原因未能在科室解决而交医院处理的，在医院处理过程中能积极配合，由院医疗安全管理委员会讨论，并根据过错大小、纠纷处理过程中科室负责人、责任人所采取的态度是否积极，酌情调整经济处罚的比例。纠纷发生后，由于科室负责人、责任人未能积极、主动出面协调解决或隐瞒事实，导致事态扩大，并对医院造成负面影响及经济损失者，给予科室及责任人通报批评，取消当年评优、晋升资格，并加大经济处罚的比例1-5%。6、对年度内发生2次以上（含2次）重大纠纷（一次性赔偿十万元以上，或科室发生医疗纠纷后未积极处理而致矛盾激化引起患者及家属不满而直接上访或家属围攻科室及医院，影响医265、院正常医疗秩序，造成恶劣影响者视为重大纠纷）的，科室及科室正副主任、正副护士长年终考核不得评为优秀；发生1次重大纠纷的当事人年终考核不得评为优秀；发生2次以上（含2次）重大纠纷的当事人年终考核不得评为合格，严重者按规定程序申请吊销其行医资格（行政处罚）。7、对当事人进行处罚的同时，根据枣庄市立医院医疗安全积分管理办法扣除相应分数。四、如有弄虚作假骗取奖励或逃避处罚者，由院纪委监察室调查处理。五、本办法自试行。以后发生的纠纷和事故照此办法处罚。本办法如与上级文件相抵触，按上级文件执行；与院以往制订的文件相抵触，以本办法为准。六、本办法由医务部负责解释。附：科室风险等级一级风险科室：产科、骨外科、266、儿外科、儿内科、普外科、神经外科、心外科、急诊科、麻醉科、手术室、耳鼻喉科。二级风险科室：泌尿外科、胸外科、烧伤整形科、口腔科、眼科、妇科、重症监护室、肿瘤科、心内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、消化内科、感染疾病科、放射介入。三级风险科室：肾脏内科、血液内科、干部病房、感染肝病科、风湿免疫科、中医科、皮肤科。药剂科、检验科、病理科、放射科、CT、核磁共振、B超、核医学、放疗科。注：按科室风险等级预留资金作为医疗安全奖罚使用。预留资金按照科室风险等级和科室人数扣除。一级风险科室：500元/人/年度，二级风险科室：400元/人/年度，三级风险科室：300元/人/年度。医疗风险管理方案医疗风险是267、指卫生技术人员在从事医疗活动中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的所有不安全因素；对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切关系，为最大限度规避医疗风险，特制定本制度。一、 医疗管理1、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制；2、医院明确界定有关专业疾病收治规范，进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者；3、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级管理制度，并落实268、手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置上也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷；4、保障医疗信息畅通，强化问题报告机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报的现象，加强不良事件和医疗缺陷防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主题，是降低医疗风险的基本因素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员安全意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论、批评教育和学习培训，以提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题1、抢救设备必须定期检查、维修，269、使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等，容易造成严重后果。2、实验室设备故障导致检查报告有误，错误的报告可能会引导医生判断错误。四、医疗风险防范管理的监控1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。2、医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以270、及最适当的处理策略和方法的分析。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。3、后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个时间可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定想要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果271、的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。4、不确定性和敏感性因素 在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。五、医疗风险发生后监控和管理流程1、首先确认发生的事实；2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或272、漏洞；3、投入人、财、物力解决问题并在事后采取有针对性的培训；4、涉及管理程序，修订完善医疗缺陷管理并坚持落实；5、制定质量检查标准项目并选项检查。六、监督和检查职能部门定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确保医疗风险评估的结果符合实际，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，持续质量改进。关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一、加强对患者的健康知识教育医务工作者在诊疗过程中，应有意识的为患者及其家属提供与患者疾病诊疗相关的健康知识教育，以协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，从而更积极的配合治疗。为患者提供健康知识教育的方式可以多种多样。（一）在诊疗过程中运用患者可以理解的语言至少在以273、下方面对患者进行教育：患者参与知情同意和医疗护理工作的重要性，如实提供患者信息的重要性，基本病情和推荐诊疗方案，临床路径，特殊诊疗方法和操作的告知（必要性、成功率、风险性等），安全用药（包括药物的不良反应、药物和饮食之间潜在的相互作用等），安全有效的使用医疗机构提供的医疗器械和材料，康复技术等。医护人员应鼓励患者对不理解不明白的问题多问，对于患者的提问要耐心认真的解答。（二）鼓励临床科室根据自身情况开展健康知识普及活动，加强前期宣传，并为患者提供咨询和反馈的途径（固定电话、电子邮箱等）。（三）在医院网站上创建健康教育模块，为患者提供有关健康和疾病的知识，增加患者对疾病的认识；在门诊、病区等处张274、贴宣传页，向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施等。制作健康教育小册子，内容由各科室自行拟定，可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。二、认真落实关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施、医患沟通制度、患者知情同意和医师履行告知义务制度、健康教育制度患者身份识别制度，加强医患沟通、护患沟通，保障患者的合法权益。三、鼓励患者通过认真填写满意度调查表反馈住院期间对医疗服务的意见和建议；在醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径。四、主动邀请患者参与医疗安全活动（一）患者身份识别在给药、输血、输液、采集血样或其他临床检验所需样本或提供其他治疗之前，275、应主动邀请患者（或家属）参与身份确认。鼓励患者及其家属主动提供身份信息，如姓名、身份证号、住院号等，以便与医护人员进行信息核对。（二）手术部位标示医师向患者和（或）家属解释手术部位识别标示的意义和方法，取得患者及家属同意，在患者家属或监护人在场参与标示认定的情况下进行手术部位标示。麻醉开始前应再次邀请患者提供身份信息、指认手术部位。（三）药物使用患者使用药物前，尤其是高风险药物前，医护人员应详细向患者讲解药物的使用方法和不良反应，并提供不同的治疗方案，方便患者及其家属自主选择；鼓励患者主动报告药物应用中的不良反应。关于尊重和维护患者合法权益的管理规定及措施根据侵权责任法、执业医师法、医疗机构管276、理条例等法律法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权等合法权益。为切实维护医患双方的合法权益，尊重保护患者的合法权益，构建和谐医患关系，特制订本制度。一、患者的合法权益主要包括患者的人格尊重权、知情同意权、选择权、参与权、保密权和隐私权等。患者在就诊过程中，基于对医生的信赖及医患之间的合作关系，必须提供真实的疾病或健康状况。二、维护和尊重患者人格尊重权的具体措施：1、患者的人格尊重权是指患者在接受医疗服务时，不能因年龄、民族、病种、社会地位、经济状况等因素受到歧视或不公正待遇，患者享有受到尊重的权利；2、医务人员应当着装整洁、仪表端正、文明用语，热情接待每一位患者；3、医务人员在为患者进行诊疗277、操作时，动作要轻柔，态度要和蔼；4、医务人员应当合理检查、合理治疗、合理用药，尽量减少患者不必要的经济负担，同时要恪守医德，严禁对患者吃、拿、卡、要。三、维护和尊重患者知情同意权的具体措施：1、患者的知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等；2、医务人员应自觉履行医疗告知义务，按照法律法规指定的范围，向患者提供与其疾病有关的医疗信息和资料，以保障患者的知情同意权和其他合法权益的实现；患者有权知道并了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、替代治疗方案以及可以预见的后果，并有权作出选择，不宜向患者说明的，应当向患者近亲属或其法定代理人说明，说明内容应有记录，并取得书面同意。详见患者知情278、同意和医师履行告知义务制度。四、维护和尊重患者选择权和参与权的具体措施1、患者的选择权包括根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案等权利，在患者不能行使这些权利的时候，医务人员应当征求家属的意见；2、患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者等某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医师应说明拒绝治疗的危害；3、患者有权根据自己对疾病的认知理解，比较诊疗方案的优劣，权衡诊治效果的利弊，自主决定是否接受某项医学决策；4、医务人员应当向患者宣传医学科学知识，做好健康宣教；5、在不违反法律规定的范围内，患者有权自动出院，但必须向医院和医师做出对其出院及后果279、不负任何责任的声明与签字。五、维护和尊重患者保密权和隐私权的具体措施：1、患者的隐私权是指患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等隐私，不受任何形式外来侵犯的权利。医务人员在进行接诊、治疗、护理、检查等医疗活动中，同时也是患者隐私权的保护者；2、患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。严禁任何意义工作人员将患者个人资料泄露以牟利，情节严重者按相关法律法规处理；3、患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 4、280、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读；5、门诊落实“一医一患”，检查科室、处置室设置隔帘或隔断，杜绝无关人员逗留在诊室内；6、住院病历资料是患者隐私的记载内容之一，加强病案管理，减少患者信息对外泄露的可能；需复印或复制者，按医疗机构病历管理规定执行；7、因科研教学、宣传需要对患者医疗过程进行文字采访、摄影、录像的，应事先告知目的、用途、可能出现的影响，并取得患者的同意签字。需要向团体介绍或在公共媒体刊载播放的，应注意采取化名并遮挡眼部等重要位置；8、在教学过程中，带教人员应当事先告知患者，在征得其同意后方可进行教学281、活动。实习、见习人员在教学过程中应严肃认真、尊重患者，禁止随意泄露患者信息。六、维护和尊重患者民族习惯和宗教信仰的具体措施：1、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，都应受到尊重和保护，不得以任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉；2、在食堂设立少数民族的专门窗口；3、对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。医疗纠纷预警方案为及时发现和解决医疗纠纷隐患，确保我院医疗质量及医疗安全，参照执业医师法、医疗事故处理条例等有关法律法规，结合我院的实际情况制定如下预警方案：282、一、医疗纠纷预警分级：据医疗纠纷隐患的可能性及可能造成后果的严重程度，将此预警分为四个级别：1、四级预警:医疗纠纷隐患的严重程度轻，演变成纠纷有一定的可能性，科室做解释工作可解决问题，若演变成医疗纠纷则对医院造成负面影响。属于四级预警的情况：病人出现轻度并发症，病情发生变化、病情无好转、病人及家属对治疗效果不满意、不理解，对医疗服务质量、态度、后勤服务等有不满的预兆2、三级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。属于三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救；医疗283、活动中无过错，但病人及家属对医院的工作有不理解或对医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面有不满征兆，有演变为纠纷可能性的其它情况。3、二级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。属于二级预警的情况：病人死亡原因不明(猝死)、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、病人及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。4、一级预警：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。属于一级预警的情284、况：医疗活动中有明显缺陷导致病人死亡、残疾、严重并发症；病人及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。二、医疗纠纷预警处理程序及要点：1、四级预警: 医务人员发现预警情况后，应立即报告科主任及护士长，科主任及护士长尽快了解情况，加强医患沟通，在科内解决问题，并及时在科内通报预防要点，避免类似情况发生。2、三级预警：医务人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长，科主任及护士长了解情况后，尽快制定、实施调解方案，并加强医患沟通，化解纠纷隐患，在科内进行通报。3、二级预警：医务人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长，科主任及护士长及时了解情况，在12小时内上报主管部门备案（门诊科室上285、报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务部），并在科室立即制定化解纠纷隐患的方案、实施办法并确定责任人，力争化解医疗纠纷隐患，并及时将处理情况上报相应主管部门。4、一级预警：科室发现预警情况后，科主任、护士长应立即上报相应主管部门(节假日及休息时间上报院行政值班室)，相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，同时上报分管院长，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。特殊情况时，应及时与保卫科联系以协助处理。三、每个科室应建立医疗纠纷预警登记本并每日交接班，内容：患者姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、电话、本院联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警286、内容、与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果。四、一、二级预警须向主管部门交书面材料。内容包括患者的一般情况，诊断治疗经过，纠纷原因，处理结果等。五、未发出预警，科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将通报批评，科室所承担的经济损失将在院相应规定的基础上增加10%。涉及责任者，按医院医疗事故、纠纷处理规定条款执行。科室负责人应高度重视医疗纠纷预警工作，做到认真、负责，及时发现问题，并按规定做好相应的环节调解工作，防患于未然。医疗纠纷、事故处理规定为提高医疗质量、保证医疗安全、减轻医疗风险、减少医疗纠纷和医疗事故的发生，妥善处理医疗纠纷和医疗事故，根据执业医师法侵权责任法医疗事故处287、理条例等法律法规和国务院关于医疗环境治理的有关规定，结合本院实际情况，特修订本制度。一、定义及分类（一）定义 医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。投诉是指患者及其家属等有关人员对医院及其工作人员所提供的医疗、护理等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求的行为。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（二）医疗纠纷归类：（1）医源性医疗纠纷1、在与患者及家属交谈的过程中，服务态度生硬，解释不全面，不耐心，用命令或训斥语言对288、待患者或家属；2、说话不严谨，对患者解释病情时过于轻率、不留余地，在医患之间、科室之间故意挑拨是非或在患者面前“说三道四”；3、所写医疗文书不能客观、真实、准确、及时、完整的反映诊疗经过，甚至涂改、隐匿、伪造或销毁医学文书等有关资料；4、未经本人亲自诊查、调查，出具诊断、治疗、出生、死亡等医学证明文书，或出具与本人执业范围、执业类别不相符的医学证明文件；5、未按照国家有关部门规定使用药品、消毒药剂、医疗器械；6、违反医院规定跨专业收治非急症患者；7、不坚守工作岗位，擅离职守，延误患者救治；8、私自外出非法行医、私自收费所进行的各种医疗操作和辅助检查造成的纠纷；9、在院内非法定手术场所进行手术造289、成的纠纷；10、泄露患者隐私造成的纠纷；11、病史采集不全面，查体不认真，敷衍了事，漏掉重要体征，或该做的检查不做,发生的误诊、漏诊现象；12、对医学资料保管不善，造成如患者的标本、检查报告、影像检查等资料丢失，给患者就诊带来不便而引发纠纷；13、术前谈话交待不详，不忠实履行观察、注意、告知义务；14、违反技术操作规章制度和操作规程；15、其他医源性医疗纠纷。（三）非医源性医疗纠纷1、患者道德品质低下，故意挑剔、刁难，无理取闹；2、交通事故、工伤事故、伤害案件等因素转嫁成医疗纠纷；3、受经济利益的驱动，患方单纯以医疗为借口无理谋求经济赔偿；4、不廉洁行医，收受病人钱物等医德医风败坏行为；5、“290、医闹”参与引起的医疗纠纷；6、其他非医源性医疗纠纷。二、医疗纠纷处理程序（一）纠纷预警发现纠纷苗头后，当事人应立即向科主任、护士长汇报，科室应在12小时内填写医疗纠纷预警上报表上报相应主管部门备案（住院病人上报医务部、门诊科室上报门诊部、护理问题上报护理部）。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，科主任应指派专人保管与纠纷有关的全部病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁。一、二级预警须向主管部门交书面材料，内容包括患者的一般情况，诊断治疗经过，纠纷原因，科室讨论意见等。（二）科室内部处理按照院科两级负责制的规定，凡是发生的一切纠纷，首先由所在科室的负责人全权处理，科主任应立即291、组织科室内部调查处理，尽最大可能将纠纷化解在科室内部，科室应在纠纷处理结束后上交书面事情处理经过及科室讨论意见。对于玩忽职守、盲目推卸责任而导致纠纷或事故扩大者，追究当事人及当事科室的责任。属于医源性纠纷中第110的情形，由当事人自行处理，不得上交矛盾；处理后上报主管部门。（三）院内协商处理科室负责人及当事人积极介入仍不解决时，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室），并上报分管院长。由主管部门组织院内专家、律师进行讨论，对院方的医疗行为进行自查，提出院内处理意见，由主管部门、当事科室等相关人员共同与患者及其家属沟通、协商，院方存在过错或责任的，可院内协商解决，并签292、署协议书，院内协商赔偿最高限额不得超过1万元。科主任及当事人全程参与调解、处理纠纷的过程。医患双方未能协商解决的，及时告知患方医患纠纷人民调解程序、医疗事故鉴定、司法鉴定或诉讼程序。（四）医患纠纷人民调解患方索赔金额在1万元以上的，医院主管部门应及时向医患纠纷人民调解委员会及相关成员单位报告，按照医患纠纷人民调解委员会的工作流程进行调解，医院相关人员全力配合，当事科室应安排专人全程参与调解、处理纠纷的过程。（五）诉讼解决凡与诉讼案件有关的科室，自收到传票后应积极主动协助主管部门和律师做好开庭前资料准备和案件沟通工作，由科室负责人安排专人参与案件的医疗事故鉴定、司法鉴定及法律诉讼的全过程，任何科293、室和个人不得推诿。三、奖惩措施（一）造成重大医疗过失或医疗事故者，根据责任者所承担的责任大小给予批评、经济处罚、包赔损失、停职检查、降低技术职务、院内待岗直至吊销医师执业证书。情节严重的根据事故等级及责任程度给予警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看或开除等相应的行政处分。构成犯罪的移交司法机关追究其刑事责任。（二）具体处罚及奖惩措施见枣庄市立医院医疗安全奖惩办法。四、监管及整改职能部门对职责范围内的医疗纠纷、事故定期进行原因分析、总结，落实责任、提出改进措施并监督实施。患者知情同意和医师履行告知义务制度根据执业医师法、侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等规定，患者就医294、时享有知情权和同意权。为了做好医疗行为的告知义务，维护患者的合法权益，特制定本制度。一、患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务，按照法律法规指定的范围，向患者提供与其疾病有关的医疗信息和资料，以保障患者的知情同意权和其他合法权益的实现；患者有权知道并了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、替代治疗方案以及可以预见的后果，并有权作出选择，不宜向患者说明的，应当向患者近亲属或其法定代理人说明，说明内容应有记录，并取得书面同意；在医295、疗服务过程中，医务人员应注意保护患者隐私。知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险(可能发生的意外、并发症及不良后果)、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。二、告知的对象（一）当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人；当患者本人为未成年人、无民事行为能力人以及不能辨认自己行为或后果的精神病患者时，应告知患者的法定监护人；（二）在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)或是因实施保护性医疗措施不宜296、向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属或法定监护人代为行使；（三）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。三、告知的内容：（一）常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书等；（二）实施手术、麻醉、输血、介入及特殊治疗、检查、操作（包括侵入性诊治项目）前，医务人员应当及时向患者告知患者病情、医疗风297、险、治疗方案、替代治疗方案等情况，以及可以预见的后果，医师应同时填写手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血及血液、生物制品知情同意书、有创伤性诊断、治疗操作同意书、特殊检查、特殊治疗、自费项目药品同意书、化疗知情同意书、放疗知情同意书、住院医疗意外知情同意书等，并应取得患者本人和或患者法定代理人的亲笔签名；（三）高危或特殊状态的知情同意：病情危重或突发变化时，医师应及时向患者家属（患者的法定代理人）告知，并发出病危通知书，由家属（法定代理人）签收。病危通知书的“医院保存联”粘贴在病历体温单背面。患者或家属提出放弃抢救治疗（包括不使用贵重药物或高新设备治疗）时，应在拒绝治疗同意书上签名。告知时应注298、意避免对患者产生不利后果；（四）费用的知情同意：病情需要高新或贵重仪器检查；病情需要使用贵重或不属保险（公费）报销范围内的药物，均应征得患者或家属同意，在特殊检查、特殊治疗、自费项目药品同意书上应有医师告知的内容、医师签名和患者或其法定代理人的签名；（五）需要患者参与的临床试验性检查和治疗项目，应填写临床试验性检查和治疗知情同意书，告知患者，取得患者同意并签名。科室将其纳入医疗技术项目准入管理，并报医务部；（六）门急诊患者具备入院指征而患者不同意入院时，医师应履行告知义务，在门急诊病历作好相应记录，由患者签名确认；（七）患者要求自动出院，应签署自动出院同意书，医师应如实告知可能出现的后果，作好299、出院告知记录。患者未经同意自动离院，医师应在病程记录上注明离院时间，及时报告科主任及相关科室；（八）医疗投诉的告知：发生医疗纠纷，医务人员应告知患方解决纠纷的合法途径；对有争议的患者死亡，医师有义务告知患方可以申请尸检及合法的尸检机构。患方应签署死亡通知书、尸解知情同意书；（九）其它上级主管部门及文件要求的告知。四、知情同意与保密要求 (一)不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及诊断治疗中的一切情况； (二)因各种原因需拍摄患者的照片时，均需事先征得患者的签名同意； (三)新闻媒体部门需了解患者情况时，必须上报院宣传科，经医院统一安排，征得患者或亲属同意后，由宣传科安排相关人员接受采访300、，任何人不得擅自将患者的情况通报给新闻部门；(四)患者对自己的病情依法享有隐私权。如果患者提出的保密内容有违国家法律规定，或者对患者健康恢复不利、或有违他人健康，则应向患者说明保密的不利影响，按国家有关法律、法规处理，如传染病患者应严格按照卫生部传染病上报的有关制度执行。 五、沟通方法及技巧详见医患沟通制度。医疗事故和重大医疗过失行为报告制度为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本制度。一、临床各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即向医务部报告，医院于12小时内向市卫生局报告。报告的内容包括： （一）医疗机301、构名称； （二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格； （三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； （四）重大医疗过失行为发生的时间、经过； （五）采取的医疗救治措施； （六）患方的要求； （七）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院应当立即向市卫生局报告。报告的内容包括： （一）医疗机构名称； （二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； （三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。 三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当302、事人自行协商解决的，医院应当自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等； （二）协议执行计划或执行情况； （三）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （四）医疗机构整改措施； （五）对当事医务人员的行政处理建议； （六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （一）303、医疗事故技术鉴定书； （二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额； （三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况； （四）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （五）医疗机构整改措施； （六）对当事医务人员的行政处理建议； （七）省级卫生行政部门规定的其他内容。 五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医院应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （一）人民法院的调解书或判决书； （二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况； （三）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （四）医疗机构整改措施； （304、五）对当事医务人员的行政处理建议； （六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 六、医疗机构违反医疗事故处理条例和本规定的，按照医疗事故处理条例第五十六条的规定处理，并予以通报。 医疗安全（不良）事件与医疗缺陷报告制度为进一步加强医院管理，维护医疗秩序，规范医疗行为，尽早发现医疗隐患，最大限度地减少医疗不良事件对社会和病人的危害，防止各种医疗损害事件的发生，保障人民群众的身体健康，确保医疗安全，根据医院实际情况，特制定本制度。对医疗不良事件、医疗缺陷做到“早发现、早处置、早控制”。一、医疗安全（不良）事件、医疗缺陷的定义、范围和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件指临床诊疗活动中以及医院运行305、过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并有可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件，以及其他可能导致不良后果的事件或隐患。医疗缺陷是指医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。（二）范围（1）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （2）可能导致患者非预期残疾或死亡的事件； （3）各类可能引发医疗纠纷的事件； （4）不符合临床诊疗规范的操作； （5）可能造成患者额外经济损失的事件； （6）可能给医院带来经济损失的事件； （7）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件：306、 （8）可能给医院带来不良影响的事件； （9）其他可能导致不良后果的事件或隐患。（三）等级划分医疗安全（不良）事件、医疗缺陷按照损害情况分为6个等级：（1）一级事件（潜在不良事件）：是指由于不经意发生或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上；（2）二级事件（无伤害事件）：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害；（3）三级事件（轻度伤害事件）：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；（4）四级事件（中度伤害事件）：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；（5）五级事件（重度伤害事件）：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会307、诊等特别处理；（6）六级事件（极重度伤害事件）：造成病人非预期死亡、永久残障或永久功能障碍。（四）发生或者发现医疗安全（不良）事件、医疗缺陷事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报。二、医疗安全（不良）事件、医疗缺陷上报流程（一）接收报告单位医疗安全（不良）事件、医疗缺陷报告表统一上报至医务部，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，由医务部初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患；如上报医疗安全（不良）事件、医疗缺陷涉及2个或2个以上308、部门，由医务部将安全（不良）事件、医疗缺陷转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。相关职能科室应定期进行汇总分析，将处理结果及汇总情况报医务部。其中：（1）医疗不良事件、医疗缺陷由医务部处理；（2）护理安全（不良）事件、缺陷转发护理部处理；（3）门诊安全（不良）事件、缺陷转发门诊部处理；（4）感染相关安全（不良）事件、缺陷转发感染管理科处理；（5）药品安全（不良）事件、缺陷转发药剂科处理；（6）器械、设备安全（不良）事件、缺陷转发器械科处理；（7）设施安全（不良）事件、缺陷转发后勤服务中心处理；（8）行风及服务安全（不良）事件、缺陷转发监察室处理；（9）公共安309、全（不良）事件、缺陷转发保卫科处理。（二）上报形式1、书面报告发生医疗安全（不良）事件、医疗缺陷事件后48小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件、医疗缺陷报告表，统一上报至医务部；夜间及节假日应统一上报医院总值班人员；2、网络直报利用我院医疗安全（不良）事件、医疗缺陷上报系统进行网络直报；3、紧急电话报告仅限于在医疗安全（不良）事件、医疗缺陷可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用，并在规定时间内补报书面医疗安全（不良）事件、医疗缺陷报告表。三、医疗安全（不良）事件、医疗缺陷报告的内容（一）患者姓名、性别、年龄、民族、临床诊断；（二）事件发生的时间、地点、涉及人员、患者的310、诊疗经过、用药情况、手术基本情况、原有疾病、合并症、患者的转归、患者有无损害及争议焦点； （三）省级以上卫生行政部门规定的其他内容；（四）持续改进措施。四、医疗安全（不良）事件、医疗缺陷报告的原则（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为；（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密；（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。五、监管各临床医技科室应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）、医疗缺陷事件案例，每百张床应至少10例。发生医疗安全（不良）、311、医疗缺陷的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报的医疗安全（不良）事件、医疗缺陷及时给予调查及核实，提出改进意见，定期进行汇总分析，保证医疗质量持续改进。六、奖惩（一）医院鼓励本院工作人员主动上报医疗安全（不良）事件、医疗缺陷，每据实上报1例奖励20元；（二）医院将上报医疗安全（不良）事件、医疗缺陷纳入绩效考核，发现医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报，造成患者损害加重或引发医疗纠纷、投诉的，医院根据枣庄市立医院绩效考核实施办法文件要求给予相应的处罚。医疗质量安全事件报告制度为建立健全医疗质量安全事件报告制度，指导我院妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，保障医疗312、安全，根据中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例医疗机构管理条例及我院相关规章制度制定本制度。一、医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗过程中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤及功能障碍等明显人身损害的事件。本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。根据对患者造成的损害程度及损害人数，分为三级：1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果；2、重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤313、或其他人身损害后果；3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。二、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，各职能部门及临床医技科室通过以下途径获知医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常生活中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗安全事件的情况。三、医疗机构应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政主管部门网络直报医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件。尚不具备网络直报条件的医疗机构应当通过电话、传真等形314、式，向有关卫生行政部门报告医疗质量安全事件。医疗质量安全事件的报告时限如下：1、一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息；2、重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起12小时内，上报有关信息；3、特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起2小时内，上报有关信息；四、上报流程同枣庄市立医院医疗安全（不良）事件与医疗缺陷报告制度及流程。五、医疗质量安全事件报告的内容包括： （一）患者姓名、性别、年龄、民族、主要诊断；（二）医疗安全事件发生的时间、经过； （三）采取的医疗救治措施，患者目前的状况； （四）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。六、发生医315、疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的科室应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件的调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，按照医疗事故处理条例的相关规定处理。七、医院积极鼓励医疗质量安全事件报告，各科室和职能部门各级人员发现医疗质量安全事件时均有义务和责任向有关部门报告。报告行为不作为对报告人或他人处罚的依据，医务人员积极主动报告医疗质量安全事件，并积极采取有效措施减少患者的损害，避免医疗纠纷的发生，医院根据医疗纠纷处理的相关文件要求将给予奖励；如果医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报，造成患者损害加重或引发医疗纠纷，医院将从重处理。医疗质量安全告诫谈话制度第一条 为加强医疗质量安全管理，有效防范和规范处理医疗质量安全事件，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规制定本办法。第二条 医疗质量安全告诫谈话（以下简称告诫谈话）的对象是发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各临床医技科室的负责人(以下简称谈话对象)。第三条 告诫谈话由相关职能部门组织实施，可根据需要，对发生重大影响的医疗质量安全事件的临床医技科室负责人进行告诫谈话。第四条 告诫谈话应当一事一告诫。告诫谈话以个别进行为主，对普遍性问题也可采取会议告诫谈话或集体告诫谈