1、县人民医院围手术期管理制度及工作流程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 围手术期管理制度 一、目的：规范围手术期管理。二、适用范围：xx县人民医院与手术相关的所有医护人员。三、具体细则：（一）术前管理1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意2、并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗3、行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等信息。2. 进手术室前须摘除假牙、饰品等贵重物品由家属保管。3. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对制度的要求执行。3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发4、现疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在记录单的背面。7.手术中切取的标本及时按求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单，并在病案中记录。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作5、常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（三）术后管理1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的6、高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。附一：围手术期医嘱管理1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。附二：手术安全管理制度1. 各级医师手术组别标准暂定为：住院医师和低年资主治医师（三年内）为一二类手术，高年资主治医师为一二三类手术，副高职以上为一二三四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。2手术切下的组织、器官标本一律送病理检查，未及时送检或未添加足够7、的标本固定液而造诊断困难，需追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则以医疗事故处理。末经手术者同意，不得自取标本。3各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，并送到手术室，有感染伤口或标志物阳性的手术，要在手术通知单上标明感染菌种或病毒。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。4需要接台手术，手术室提前30钟通知接台科室作好术前准备。5急救病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排，抢救病人的急诊手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排6请院外或国外专家来院手术（行医）须填写“外来专家医务活动申请表”先由科主任审核、签字，报医务科审批，国外专家还需报省卫生行8、政主管部门审批。8手术台上实际操作人员应与手术通知的人员相符合，不符不能进行手术。手术人员更改需术前重新手术审批，更换手术通知单。附三：停手术或调整手术台序制度1因手术室原因停手术或调整手术台序由手术室排程护士长通知。1）与主刀手术医生、麻醉医生协调。2）沟通确认后，通知病房护士：白班通知办公班，中夜班通知值班护士（必要时记录接电话护士名字及时间）。3）通知下一台手术相关人员。4）修改手术排程信息，注明修改后的手术排程单。5）两次通知不到该手术医生，手术台序不调整。2 因手术医生原因需停手术或调整手术台序由停手术或调整手术的医生通知。1）手术医生通知手术排程护士长，由手术室排程护士长与麻醉住院9、总医生协商，调整手术排程，并更改手术排程的电脑信息。2）沟通确认后，麻醉科通知相关（本台次和需调整台次）的麻醉医生。3）手术室通知病房护士，白班通知办公班，中夜班通知值班护士（必要时记录接电话护士名字及时间）。附四：围手术期管理工作流程围手术期管理工作流程（一） 术前管理1、 手术适用症2、 术前准备：血型检查、感染筛查等评估1、 术者及麻醉医师亲自查看2、 向病人及家属或病人授权代理人告知征得其同意并签字3、 遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行查看病人，履行告知义务1、 中等以上手术均需行术前讨论2、 重大手术、特殊病员10、手术及新开展的手术须由科主任主持讨论，内容记录 ，并上报医务处备案。做术前小结记录手术医师确定应按手术分级管理制度执行1、病房：术前护理工作实施情况检查2、手术室：特殊器械准备情况检查3、手术医生：医疗行为告知，查病历上所有医疗行为记录检查4、有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊通知手术室患者应固定好识别用的腕带 手术部位标记（二） 手术当日管理 1、核对病人2、摘除假牙、饰品等贵重物品由家属保管接诊手术病人1、 参加手术团队成员执行2、 按手术安全核查表逐项核对实施手术安全核查1、术者对病人负有完全责任，发现疑难问题必要时须请示上级医师2、麻醉医师坚守岗位，监护病人3、更改原订手术方案、11、决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况须请示，并再次征得患者或家属同意签字后实施4、术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在记录单的背面5、实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范6、工作人员严肃认真地执行各项医疗技术操作常规实施手术1、按标本制度执行2、写病理检查申请单，并在病案中记录3、专人送检标本处置 整理 送病人（三） 术后管理手术病人送病房术者：1、书面交待病人术后需要特殊观察的项目及处置麻醉医师：1、进行麻醉后评估2、重点病人实行术后24 小时随访且有记录3、双方书面、床头交班中等以上手术、手术病情复杂的高危患者病人术后3 天之内1、至少有1 次查房记录病人术后24 小时内1、术者查看病人2、特殊情况必须做好书面交接工作 病人出院