1、县人民医院重大手术管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx县人民医院重大手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。 一、重大手术界定及手术权限 重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已2、获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。 二、重大手术审批权限 重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。 1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。 2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经3、科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。 4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的4、（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。 三、重大手术管理要求 1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报县卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、5、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。xx县人民医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度1.为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险诊疗技术操作资格授权制度，降低医6、疗风险。2.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。4.医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。5.资格授权程序。（1）各临床科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。（2）医务科、护理部对临床医护人员7、提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（3）医务科、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。（4）医务科、护理部下发授权文件。科室推荐医务科、护理部审查学术委员会讨论院长办公会审批医务科、护理部授权6.医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。7.临床科室应根据科室业务发展规划8、，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应9、专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。二、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进10、行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科； （二）医务科复核认定后，提交医院学术委员会讨论通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“xx县人民医院医师资格准入申请表”，交本科室主任；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；（七）学术管理委员会主任签批；（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务11、科备案。 三、监督管理（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任。麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV 级 ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉12、瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、新展开项目、科研手术。4、参考手术分级标准。二、麻醉医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师13、资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉权限 1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 12 级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分14、级，下同）的麻醉，气管插管术等。 2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 23 级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、低年资主治医师可独立展开 ASA 分级 23 级手术病人的麻醉、 二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，15、休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 4、高年资主治医师可独立展开 ASA 分级 34 级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性 降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 5、低年资副主任医师可独立展开 ASA 分级 45 级病人的麻醉、四级手术的麻醉。 6、高年资副主16、任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外等。 7、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、开展新项目、极高风险手术麻醉等。 三、麻醉审批程序 1、麻醉科主任必须由高年资主治医师或副主任医师担任，科主任按医师级别确定科内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科室主任组织全科会诊并审批。 2、麻醉科主任审批科内每例手术的主麻醉师、副麻醉师名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。 四、麻醉审批权限麻醉审批权限是指对拟施行的不同级别麻醉以及不同状况、不同类别麻17、醉的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。 1、择期麻醉由麻醉科主任审批； 2、急诊麻醉由住院总医师审批。3、夜班及节假日麻醉由住院总或科主任审批。 五、特殊麻醉审批权限 1、高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术麻醉。须经科内讨论，由科室主任签字同意后报医务科，再由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。2、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时， 应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上18、级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。 3、新技术、新项目 （1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。（2）高风险的新技术、新项目须经科内立项，按新技术准入入制长执行。（由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施）。 六、麻醉医师资格分级授权程序 （一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况19、，书写述职报告，填写“xx县人民医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任； （二）麻醉科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，审批，再提交医务科； （三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估； （四）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过； （五）学术管理委员会主任签批； （六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示； （七）医务处备案。 六、监督管理 （一）医务科履行管理、监督、检查职责； （二）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理； （三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中； （四）对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经20、查实，将追究当事人的责任，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。xx县人民医院手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据卫生部医疗技术临床应用管理办法、我院手术级别申请和管理制度等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、 手术医师能力评价：（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备21、以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术3例；(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准)。3.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：(1)达不到操作许可必须条件的；(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在本级别手术种类完成达不到50%;(5)离职者、退休未被返聘人22、员予取消手术权限。二、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），资质发生变动的医师，填写手术医师资质再授权审批表（附件2）（二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师手术分级及手术范围（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：我院手术级别申请和管理制度）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。各手术科室制定新年度各级医师手术分级及手术范围，提交医务科；（二）医务科复核认定后，23、提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助），自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相应手术权限。（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，填写科室意见，提交医务科；（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量与安全管理委24、员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和种类。（四）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务科备案。（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务科。医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（七）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医25、师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务科备案。（十）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后指导并尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术26、的资质准入。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。三、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每二年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。四、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。