1、综合医院各类药品管理规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 药品管理制度一、病房药品管理制度-二、急救药品管理制度-三、高危药品管理制度-四、麻醉药品、精神药品管理制度-五、医疗毒性药品、易制毒类药品管理制度-六、放射性药品管理制度-七、输注药物安全管理制度-八、输注药物配伍禁忌管理制度-九、化疗药物安全使用管理制度-一、病房药品管理制度1病区药柜中的药品根据病种配备一定数量的基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。2各病区配备基数药的品种、数量须报护理部及药剂科备案，账物相符，不得囤积药品。3药柜中的注射药、内2、服药、外用药及毒麻药应严格分开放置，不得将不同规格的药品同放一盒或瓶内。4高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超09的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放，必须单独存放，并有醒目标识。按高危药品管理制度执行。5毒、麻、精神类药品严格按毒、麻、精神类药品管理制度执行。6定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，均不得使用。7保持药柜整洁、干燥、通风、特殊药物避光保存。8贵重药品做好登记签收，上锁保管。9需要冷藏的药品，应放冰箱保存。10凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持一定基数，班班交接3、，定期检查，编号排列，定位存放，保证随时准 确取用。二、急救药品管理制度1.各科室需各有急救车，车内急救药品、物品做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌、及时维修补充。2.急救车内药品放置合理，位置固定，标签清晰，使用后及时登记补充，呈备用状态，车内药品一律不予外借。3.急救药品应分别按目录编号定位放置，注明药品剂量、浓度及有效期；每种急救药盒内的药品应按使用有效期排列（由近至远）。4.建立急救药品、物品交接登记本，交接人员按要求定时清点并签名；封闭管理的急救车应每周检查登记，每班进行交接（封条完好，标明日期及责任者）并做好记录。三、高危药品管理制度1.临4、床使用的高危药品必须严格按照医院相关规定执行，确保高危药品管理使用安全、有效、规范2.病房（区）内使用、存放的高危药品按分级管理模式：A级高危药品管理措施（1）应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。（2）病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。（3）护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。（4）A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。（5）医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。B级高危药品管理措施（1）药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标5、识。（2）护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。（3）B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。（4）医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。C级高危药品管理措施（1）医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。（2）门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。3.按类别独立集中存放保管，并有醒目警示标识4.由专人负责，定时清点，建册记录，保证高危药品的使用安全有效，按效期的先后使用，近效期的高危药品（三个月）及时交回药剂科统一处理5.严格执行高危药品给药的5R（Rig6、ht）原则,即核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径6.护士熟悉高危药品的作用及不良反应，发生不良反应及时填写药品不良反应/事件报告表上报药剂科四、麻醉药品、精神药品管理制度1.临床科室实行麻醉和第一类精神药品即需即领即用制度，严格执行三级管理（即药库管理、药房管理、临床科室管理）。2.麻醉药品、精神药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用账册、专册登记、专用处方。3.使用麻醉药品、精神药品严格执行双人查对制度，按医嘱谨慎用药，熟悉了解药品的作用、使用剂量及不良反应等，并做好记录。4.使用麻醉药品、精神药品必须严格执行“四查十对”制度：查处方，对可别、姓名、年龄；查7、药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。注意用药后反应，加强观察，做好记录，发现问题及时报告。5.对患者使用剩余的麻醉药品、精神药品及使用完的空安瓿、废贴应交回药房，统一处理，并做好记录。6.病房（区）领用的麻醉药品、精神药品由专门人员去药房领药，并不得外借挪作他用。五、医疗用毒性药品、易制毒类药品管理制度1.毒性药品必须专柜加锁，专人保管，专册登记，班班清点和交接。2.毒性药品由专门人员凭处方到药房领取，不可大量领取积存，毒性药品、易制毒类药品的废弃或未使用完应交由专职部门统一处理，工作人员不得擅自取用3.使用毒性药品应严格执行双人查对，准8、确执行医嘱4.根据毒性药品、易制毒药品的性质在适宜的温度、湿度的环境中妥善保存，确保药品质量稳定5.熟悉毒性药物、易制毒类药品的作用、不良反应等，严密观察患者用药后的反应，发现异常及时报告六、放射性药品管理制度1严格按医院有关制度领取、存放、使用放射性药品2根据放射性药品的性质，置于相应的存放地点和防护装置内，定点分开放置，有明显标记，3由专职人员领取放射性药品，使用后的销毁、废物（包括患者的排泄物）必须由医院相关部门按国家规定统一回收，妥善处理4护理人员熟悉放射性药品的作用及不良反应七、输注药物安全管理制度1应向需要进行药物输注的患者讲解药物输注的目的及作用。2.告知患者药物输注时可能出现的9、副作用和不良反应。3交待患者进行药物输注时的注意事项。4严格执行“三查八对”制度和无菌技术操作原则。5输注药物现配现用，注意药物的配伍禁忌，保证用药的有效性和安全性。6进行药物输注时，严格执行医嘱，控制输注速度。7药物输注过程中应严密观察患者的病情变化。8及时、准确、客观的记录护理记录单。9患者在药物输注过程中发生不良反应，应立即更换输注液体和输液器，同时通知主管医生，必要时配合医生进行就地抢救，并记录患者生命体征及抢救过程。10发生药物输注不良反应时，应及时报告医院感染管理科、供应室、护理部和药剂科，节假日、双休日、夜间报总值班；并封存输液器和药液，分别送供应室和药剂科检验。向临床药学科咨询10、。八、输注药物配伍禁忌管理制度1静脉输注药物一般应避免多药配伍，尤其是抗菌药物及中药注射剂。2中药注射剂一般使用5CS配伍，避免与含电解质的溶媒配伍（灯盏细辛除外，与NS配伍）。3配制输液注射器严禁混用，一个注射器只能对一种药物进行配制操作。4输液一般现配现用，尤其是在溶液中稳定性较差的药物，配制后应在规定时间内使用。5.注意观察药物配制后色泽、澄明度变化，若出现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等情况，禁止使用，应立即报告，或向临床药学科咨询。6.同时输注相邻两组药物有明确配伍禁忌，两组输液之间应使用50S或NS冲管，并注意观察输液管中是否有沉淀析出。7对于药物溶媒选择及配伍禁忌，可参阅我院注射剂使11、用手册（第一版）“配制须知”及“注意事项”内容，以及药物配伍禁忌表。8发现有潜在的药物配伍禁忌，应及时与医师沟通。9静脉药物配置和使用过程中，发生配伍禁忌或有疑问，及时向临床药学科咨询。九、化疗药物安全使用管理制度1接触化疗药物时的个人防护原则（1）工作人员接触化疗药物时应戴双层手套，内层为PB薄膜手套，外层为乳胶手套，穿低渗透性的隔离衣，戴口罩、眼罩、圆帽等防护用品。配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。配好后化疗药液转送过程中用红色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。化疗药物必须由经过培训的专业人员配制。接触化疗药物后常规彻底洗手。防止化疗药污染环境，配制过程中产生的医疗废物，包括接触过12、化疗药物的纱布，输液管、瓶，污染的衣服、手套等必须放置在防渗透专用黄色垃圾袋中封闭处理。如果化疗药未启用，须送回药房，不得存放在科室。孕妇应避免直接接触化疗药物。（2）病人使用时必须向病人做好宣教。静推化疗药时垫纸巾，污染后放入封闭的黄色垃圾袋。使用时病人衣裤或被服被污染应及时更换。化疗药不慎溅到皮肤应用肥皂及清水冲净。2化疗药物外渗处理原则（1）药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，吸出针头内残留液体，拔出针头，重新穿刺。（2）局部可用冷、湿敷（长春新碱、VP16可热敷），之后局部用硫酸镁湿敷或用土豆片、芦荟外敷，或用氢化可的松、肝素钠软膏外涂。（3）抬高患肢24小叫。（4）记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。（5）护士长24小时内按护理不良事件上报护理部。3化疗药物溢出处理原则（1）立即报告护士长、主管医生及感染办，并立即处理，以保障病人及医护人员的安全。（2）如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。（3）如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。（4）负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。（5）用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好立即弃置。（6）用肥皂液清洗沾污面积三次。（7）衣服被少量药液沾污，可用大量清水冲洗，再用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至封闭的黄色垃圾袋。