1、医院经营发展医务劳动及教育培训管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 医务管理工作制度1一、 医疗核心制度11、首诊负责制度12、三级医师查房制度23、分级护理制度34、术前讨论制度55、疑难危重病例讨论制度56、死亡病例讨论制度57、危重病人抢救制度68、医疗查对制度69、病历书写制度810、值班、交接班制度1111、临床用血管理制度1212、会诊制度1513、医疗技术准入制度1614、医患沟通制度（试行）17二、 医疗质量管理制度221、XX市第二人民医院质量管理及持续改进方案22医院质量与安2、全管理组织架构图242、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案323、医疗质量安全事件报告暂行规定384、住院病历环节质量与时限基本要求40 三、手术质量管理制度441、XX市第二人民医院手术分级管理工作制度（试行）44附件一 ：XX市第二人民医院手术医师授权级别一览表（XX年度）48附件二：XX市第二人民医院手术分级目录(试行)493、术前病例讨论制度554、医师手术资格准入与授权管理制度56 附件：手术医师资格准入申请表605、围手术期管理制度616、手术风险评估制度62附件二：手术风险评估流程64附件三：XX市第二人民医院手术风险评估表657、非计划再次手术管理制度66非计划再次手术管3、理流程67非计划再次手术上报表68二、术后患者处理工作流程719、手术安全核查管理制度72附件：手术安全核查的内容及流程7210、重大手术上报审批制度7411、手术中输血制度75四、医疗安全与患者权益761、保障患者合法权益制度762.医院授权委托规定783.患者知情同意制度794.实验性临床医疗管理制度875.开展实验性临床医疗审核程序88实验性临床医疗患者知情同意书896.医疗技术损害处置预案917.维护患者隐私权制度和具体措施928.尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度及具体措施95（二）具体措施：959.患者合法权益协调处置机制9910.手术部位识别标示制度与工作流程10111.紧急情况4、下口头医嘱制度与执行流程10112.急诊预检分诊制度10213.卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度10214.医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序10415.医疗技术临床应用管理制度10516.医疗技术分级分类管理制度10717.医疗风险防范管理办法10918.医疗安全管理制度11319.医疗质量管理制度113 20.关于会诊管理的有关规定11321.人员紧急替代制度与程序11722.缩短平均住院日管理措施11823.住院时间超过30天的患者管理与评价制度119 附表：120“住院时间超过30天的患者”专项登记表120住院时间超过30天的患者检查监督评价表12124.医疗告知5、制度12225.出院病人随访工作制度124出院患者随访流程12526.患者病情评估管理制度126 27.医疗双向转诊制度128双向转诊单13128.XX市第二人民医院临床危急值报告制度和流程134门诊、急诊、体检中心患者的危急值报告流程140住院病人的生命“危急值”报告流程14129.约束器具使用制度14130.医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度142 附件：144XX市第二人民医院高风险诊疗技术资质申请表14429.病案室工作制度14630.病历管理制度14631.病案服务管理制度14732.临床路径管理工作制度148临床路径知情同意告知管理制度153 附件：154临床路径病种管理知情6、同意书15433.血液净化中心工作制度15534.血液透析患者接诊、登记制度15535.透析液和透析用水质量检测制度15536.患者入院、出院、转科、转院管理制度15637.重症医学科工作制度157 38.重症患者分级查房及多科联合查房制度15939.危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度16040.医疗登记统计工作制度16141.医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度及工作流程16243.医疗器械不良事件监测及报告制度169医疗器械不良事件监测领导小组170医疗器械不良事件临测领导小组工作职责170医疗器械不良事件监测报告流程171可疑医疗器械不良事件报告表172医疗器械不良事件监测相7、关知识及要求17344.药品不良反应与药害事件监测报告制度175 药品不良反应与药害事件报告、处置流程176药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表178药品不良反应相关资料183医疗安全（不良）事件个案分析整改记录185医疗安全（不良）事件年度分析总结186医疗安全（不良）事件处理反馈表18745. 投诉管理制度188五、麻醉科相关工作制度1901、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序1902.麻醉医师能力评价与再授权制度及程序193医院麻醉医师资格授权（再授权）申请表195附件二：197附件三：麻醉医师资质及相应麻醉级别授权表1972、麻醉恢复室的管理制度1983、麻醉恢复室护理工作制8、度1984、麻醉恢复室护士长职责198 5、恢复室护士职责1996、病人交接制度（与手术室、与病房）1997、毒、麻限制药品管理制度200 8、医疗器械使用、消毒和保养制度2009、外来人员参观制度20010、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度20111、麻醉前病情评估与讨论制度20212、麻醉科术后访视制度20313、麻醉前知情同意制度20314、麻醉不良事件无责上报制度20415、康复治疗效果满意度调查评价制度205六、急诊科管理制度2061、急诊科建设与管理指南2062、首 诊 负 责 制2103、急诊病人接诊及护送入院制度2114、急诊病人须知2115、急诊程序2116、急诊观察室工作制度9、2127、急诊留观病历书写制度2138、急诊就诊制度2149、急诊科查房制度21410、急诊科工作制度21511、急诊科规范21612、急诊科设施配置及管理21613、急诊抢救室工作制度21714、急诊抢救室规章制度21815、急诊抢救制度21817、急诊收住制度21918、急诊死亡病例讨论制度21919、急诊诊区规章制度22020、急诊转科转院制度22021、紧急外派抢救制度22022、培训与教育制度22123、突发公共卫生事件和传染病报告制度22124、院内急救接诊，诊疗管理制度22325、院前急救管理制度22526、灾害事故急救管理制度22627、急危重症优先处置制度22828.急诊医务10、人员职能评价与再培训制度229第二章：教育培训制度2321.进修医师管理制度2322.新职工岗前培训制度2333.继续医学教育管理制度2334.临床科研项目使用医疗技术管理制度2345.在职职工规范化培训制度236第三章：医技科室制度汇编（部分）239一、病理科工作制度汇编2391、病理科总体工作制度2392、病理科质量管理制度2403、病理标本接收核对制度2414、病理诊断室工作制度2425、病理科实验室规章制度2436、病理科技术室工作制度2437、取材室工作制度2448、病理档案室管理工作制度2459、病理科消毒隔离制度24610、病理科查对制度24711、病理诊断复查、报告签发制度2411、712、病理科会诊制度24813、病理诊断及制片质量考核制度24814、病理科差错事故登记制度24915、病理科安全管理制度24916、病理科危急报告制度（及应急工作预案）25017、病理科医疗安全制度25118、病理科安全保卫工作制度25119、病理科试剂采购与管理制度25220、病理科人员培训制度253一、病理诊断人员送出培训253二、科内人员培训25321、病理医师与临床医师沟通制度25422、病理诊断审核制度25423、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度25524、院际病理切片会诊制度25525、病理档案的借阅与查阅制度25626、病理科预防差错事故制度（措施）25727、病理切片12、借阅审批管理制度25828、疑难病例诊专家会诊制度25829、病理科资料管理制度25930、病理质量安全管理与持续改进制度、措施26031、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度26232、病理科废弃物（液体）处理制度263第一章 医务管理工作制度一、 医疗核心制度1、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病13、人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医14、师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历，进15、行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨16、论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管17、理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见18、。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。3、分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保19、病人安全。三、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二20、级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活21、可以自理。(二)护理要求：1.可以下床活动，生活可以自理。2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。4、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检22、查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。5、疑难危重病例讨论制度一、床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果不佳的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病23、历中记录。6、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。7、危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方24、面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。25、8、医疗查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科26、别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四27、查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科28、别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，29、检查针数和有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。9、病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或中性笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书30、面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例2011.11.15 16:30。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，31、要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项32、填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记33、录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由34、科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红笔。修改后，修改者用红笔签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院35、记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、病历中其它记录的书写要求：36、（一）病程记录：普通病人入院后的首次病程记录在入院后6小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程37、记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 （五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时记录于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。38、凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡病例讨论记录至少在病人死亡后一月内完成。（六）中医、中西医结合病历，应包括中医、中西医结合诊断和治疗。10、值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措39、施记录。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。九、药房、检验、放射、B超、心电40、图等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。11、临床用血管理制度一、申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。二、配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者41、血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。三、发血1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验42、结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1).标签破损、字迹不清；2)血袋有破损、漏血；3)血液中有明显凝块；4）.血浆呈乳糜状或暗灰色；）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；）红细胞层呈紫红色；）过期或其他须查证的情况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于28冰箱，至少天，以便对输血不良反应追查原因。4、血液发出后不得退回。四、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医43、护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；）立即44、通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体45、效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；）必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量。6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应报告单，上报医务科。7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。五、其他要求1、检验科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在26，血小板应当控制在2024（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。3、临46、床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。4、用血的医疗文书资料随病历保存5、针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于50%。12、会诊制度一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。三、病人会诊分47、为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊，不得超过10分钟；普通会诊要求在48小时内完成。（会诊单填写应具体到分钟）四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊48、记录。七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料49、准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。十、外出会诊，需经医务科同意、登记。急诊情况例外，会诊回来补报医务科。13、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。二、新医疗技术分为以下三类：1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊50、疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、医院成立医院学术管理委员会（由医院主要专家组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。五、严格规范医疗新技51、术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和医院学术管理委员会集体评估。六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和医院学术管理委员会集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。七、申请开展探索使用、限制度使用52、技术必须提交以下有关材料：1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医务科进行审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院学术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报53、，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。14、医患沟通制度（试行）为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，制定本制度。一、医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制度是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，54、并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。二、医患沟通的时间1、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应55、与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定初步治疗方案后，应将患者目前病情、推荐采取的治疗方案，其它替代方案，医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平等情况向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并有书面记录并签字。对于病情危重的患者，应履行相应告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊56、查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4、出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）57、患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。5、出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。三、医患沟通的内容、诊疗方案的沟通(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主58、要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、59、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。3、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考60、虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院记录上，并由患者保留一份。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流。四、医患沟通的方法1、沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过61、程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通62、：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的63、情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。六、评价1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量考核体系奖惩规定，从重处罚。七、本规定自下发之日起执行。二、 医疗质量管理制度1、XX市第二人民医院质量管理及持续改进方案医院质量管理是医院管64、理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行为，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。一、医院质量管理的内涵 医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量65、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。二、医院质量管理的基本原则 根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是： 1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。 2、预防为主，持续改进的原则。 3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。 4、标准化与数据化的原则。 5、科学性与实用性相统一的原则。 三、医院质量管理方针 医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。 以人为本，患者至上是医院服务理念的改66、变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。 精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。四、医院质量管理体系成立医院质量与安全管理委员会，其组织由医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、仪器设备管理委员会、医学伦理委员会十个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作67、的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。 医院质量与安全管理组织架构图医院质量与安全管理委员会（主任委员：院长） 质控科药事管理委员会护理质量管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会传染病防治管理委员会输血管理委员会学术管理委员会仪器设备管理委员会医学伦理委员会医务科输血科院感科药剂科护理部病案室医务科医务科设备科公卫科各科室质量与安全管理小组 (一)医院质量与安全管理委员会职责1、医院质量与安全管理委员68、会为医院质量与安全控制与持续改进的最高管理机构，院长担任主任委员，是医院质量管理的第一负责人。2、负责医院质量控制体系的构建； 3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落实责任及奖惩，并制定持续改进方案。(二)各专业委员会职责1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵头职能科室为具体实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施； 3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；69、4、对本专业质量管理情况进行总结，定期召开例会，重点分析存在及需要解决的问题；5、对本专业质量缺陷进行评价、点评，研究改进措施。五、医院质量管理责任体系 质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；关口前移、预防为主。院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员是直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。六、医院质量总体目标（待定） 病床使用率=(实际占用总床日数应开放总床日数)100 传染科： 80、90； 综合科：外 科： 90 内 科： 9 0 妇产科： 9 070、 平均住院日=出院者住院总日数出院总人数 1 5天 病床周转次数=出院人数平均开放床位数 16次年医疗质量与安全目标医疗质量目标 入出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合数 (出院患者总数疑诊患者数)100 95 治愈好转率=(治愈好转例数住院病人总例数)100 90 抢救成功率=(抢救成功例数抢救总例数)100 80 术前、术后诊断符合率=术前诊断符合数(手术人次疑诊患者例数) 100 95 无菌手术切口甲级愈合率97 临床主要诊断与病理诊断符合率60 急救人员到场抢救时间： 5分钟 院内急会诊到位时间10分钟 急诊留观时间48小时 麻醉死亡率=(麻醉死亡人数手术麻醉总人数)100 0.0271、 死亡率=(死亡人数出院总人数)100 3 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100完成政府指令性任务比例 100药品收入占总收入比例=药品收入总收入 45抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入药品总收入)100 40医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数总床位数)100 05重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100医疗事故发生率：医院安全管理意外事故发生率：病历、处方管理质量目标甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数被检查病历总数)l00 90； 无丙级病历；门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数检查门诊病历总数)100 95；门诊处方合格率72、=(门诊处方合格数检查门诊处方总数)100 95； 医技质量目标 DR检查阳性率 50%；CT检查阳性率=CT检查中检出阳性的人次数CT检查总人次数 60医学影像诊断与手术后符合率 90X线片阳性率=(抽检中阳性片数抽检片数)100 40甲级摄片率=(抽检中甲片数抽检片数)100 40废片率=(废片数抽检片数)100 1B超阳性率=(抽检中阳性数抽检总数)100 55检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数检查检验报告数)100 95临床化学室间质评全年平均及格(VIS120)=(VCCV) V=(测定值一靶值)靶值)CcV值为WHO统一使用值细菌室间质评全年鉴定正确率80输血管理质量目标开展73、成分输血比例85全血和成分输血适应证合格率90院感管理质量目标院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数期内住院患者数) 100 8医院感染漏报率=漏报数发生医院感染病例总数 10 I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数同期I类切口手术数)1 00 0.5抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数期内住院患者数)100 98门诊日志登记率=(已登人数就诊总人数)100 85肠道门诊漏登率=漏登数(已登病人数+漏登病例数) 100 0设备管理质量目标医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数设备仪器总件数)100 95医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数维修设备数)1074、0 90 护理质量目标护理表格书写合格率=(五种表格合格份数五种表格检查份数)100 95特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数特、一级护理检查例数)10095基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数基础护理抽项检查数) 100 90 开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房住院病房数)100 50 医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率抽样样品总数)100 100年褥疮发生次数 0 (不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95以上) 100急救药品合格率=(抽查合格药品数抽查药品数)l00 100科研培训目标 科研课题立项等级：局级以上2项年 三基理论75、考试参考率=(实际参考人数应参考人数)100 100 三基理论考试合格率=(考试合格人数总参考人数)100 90(80分为合格) 技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次考核技术操作总人数) 100 90 医学继续教育的履盖率=(实际参加人数应参加人数)100 100服务质量目标候诊时间： 30分钟急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 30分钟大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟病人投诉办结率=(投诉办结数期内病人投诉次数)100 85陪护率=(期内陪护人数期内住院人数)100 5病人就餐率=76、(实际就餐人数住院人数)100 80病人就餐满意率(问卷调查所得)： 70职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 80患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 90患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 90患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度 90患者、医务人员对医院后勤服务满意度 90社会对医疗服务满意度 90病人满意率=(调查满意项总调查项)100 90后勤保障质量目标物品采购准确性=(抽查合格品种数抽查品种总数)100 95物品采购合格率=(抽查合格品种数抽查品种总数)100 100车辆正常使用率：100水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间期内水、电、汽应供应时间)177、00 90人力资源目标普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数临床医师总人数)100 98医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数全院医师总人数)100 95硕士学位以上=(具有硕士学位以上的医师人数全院医师总人数) 3护士床位比=病房护士数 床位 0.4:1护师占护理人员比例=(护师职称以上人数护理人员总人数)100 70；六、医院质量管理要点1开展质量方针目标及目标管理。目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等78、；医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及对质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。2开展质量教育。一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技术教育。3开展门、急诊医疗质量管理。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。4开展住院医疗质量管理。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量监控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理。5开展护理质量管理。包括护理质量管理责任制；护理质量79、目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等项内容。6. 开展医技临床专业技术质控专业质控技术管理。包括药剂科、检验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、麻醉科等医技科室进行质量管理。7开展院内感染控制。包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。8开展后勤服务质量管理。包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等项内容。9开展全方位的质量检查工作。以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。一是自查，一级质控网络的自控和互80、控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。二是由各科室主任、科护长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，三是抽查，职能部门定期对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。七、医院质量持续改进 针对存在的不合格现象及潜在的不合格的处理过程医院制定纠正、预防和持续改进程序，各科室负责本科室服务过程中不合格项的纠正。各职能科室负责对服务过程的质控过程中不合格纠正措施进行纠正、验证及协调。医患办公室负责对患者投诉的管理及对医疗纠纷的处理。总务科、院内感染科负责对81、环境不合格项的纠正。设备科负责不合格品的纠正。 当发生不合格项时各相关科室应按责任关系发出不合格/纠正、预防和改进措施表。报告开出部门将正文发给责任部门，责任部门收到报告后，应立即针对相关问题对不合格进行原因分析，提出不合格项的纠正措施，纠正措施应包含明确的整改方法，由谁整改，预计完成时间，并经发出部门核准后各科室负责人组织实施。报告开出部门于纠正、预防措施预计完成日期到期后，应到责任部门确定了解纠正措施实施结果，并做好记录，如未能达到整改目的，应再开出不合格/纠正、预防和改进措施报告直到完成为止。完成的不合格/纠正、预防和改进措施表由各开出部门负责保管原件。八、医院质量管理考核及奖惩 一是运82、用激励与约束相结合的方式，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制；酬金分配不与科室收入挂钩，设置以“工作量、成本率、质控”三部分计酬指标对各部门进行考核，将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力。二是设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按有关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责83、任。2、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三84、级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。质控科作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思85、想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况；及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、质控科职责（1）质控科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控86、小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件公示栏。（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。科室质控小组职责如下：（1）结合本专业特点及发展87、趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、常见病的临床路径、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩；（2）定期开展科室医疗质量检查，做好差错事故的登记、补救、报告、分析与总结工作，并与科内奖金分配挂钩；（3）定期组织各级人员学习医疗、护理法律、法规、核心制度，并监督落实，强化科室医护人员质量意识；（4）参加医疗质控科公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊88、制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续；c. 请上级医师诊视；d.建议去上级医院。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，89、注明特殊入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡90、讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把91、好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医92、师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。93、重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： （l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定94、初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。c收住院。 （2）、第二次就诊： 原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续；c. 请上级医师诊视；d.建议去上级医院。 （4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）、病房医疗： l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级95、医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 96、(2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 （3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的97、门诊病历上留有“出院记录”。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。四、考核方法和奖惩制度 1、门诊医疗质量由门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部、质控科等职能科室负责考评。住院医疗环节质量由质控科牵头对正在诊疗过程中的“现病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程98、度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。 各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数80者为合格，7079为轻度缺陷，6069为中度缺陷， 60为重度缺陷。 举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分46=67，定为中度缺陷。 3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室99、绩效工资挂钩。4、 重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。3、医疗质量安全事件报告暂行规定第一章 总 则第一条 为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗质量安全事件报告暂行规定等法律、法规，制定本规定。第二条 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事100、件。第三条 医务科负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。第四条 各科室应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。第二章 报告要求第五条 医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务科，各科室向医务科报告实行电话及书面上报。医务科将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。 第六条 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量101、安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。第七条 医务科负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。第八条 发生医疗质量安全事件医院向上级卫生主管部门上报医疗质量安全事件的报告时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2102、小时内，上报有关信息。各科室发现各级医疗质量安全事件在半小时内电话向医务科上报，书面上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起0.5小时内，上报有关信息。第九条 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五103、）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。第十条 医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。 第三章 事件调查处理十一条 发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务科配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持好正常的医疗持续。第十二条 科室配合医务科做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。第四章 监督管理第十三条 医务人员瞒报、漏报104、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。第十四条 医疗质量安全管理委员会根据医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情况按照规定由医务科向卫生行政部门报告。第十五条 对认真执行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励，并对发生的医疗质量安全事件所造成的不良后果不予追究责任。第十六条 将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核105、内容。第五章 附 则第十七条 本规定所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。第十八条 本规定所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。第十九条 本规定由医务科负责解释。第二十条 本规定自2012年11月1日起施行。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）同时废止。4、住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是：1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人106、信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院六小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.107、2 日常病程记录要求：3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院当天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院24 小时内完成，内容包括补108、充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）：6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。6.2 术前一天必须有病程记录/术前小结。6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。6.5 术后首次病程记录要在术后6小时内完成。6.6109、 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者的查房记录。7.辅助检查：7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。8.医嘱单的基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.3 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完110、成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院后48小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字；死亡病历应在一周内完成所有项目填写，包括死亡病111、历讨论记录。11.讨论记录：11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完：12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内112、完成。12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。三、手术质量管理制度1、XX市第二人民医院手术分级管理工作制度（试行）各科室：为确保医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，规范手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、医院管理评价指南（试行）、卫生部“医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）”等相关法律、法规、规章和规范性文件，结合医院分级管理要求，制定本制度。一、113、手术及有创操作分类与分级 手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。（一）手术分类1、常规手术指手术对象为一般群众或普通患者且无司法纠纷或纠纷隐患的择期手术病例。2、急诊手术。3、特殊手术：凡属下列之一的视为特殊手术。 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠纷的。 同一病人24小时内需再次手术的。 外院医师来院参加手术者。（二）手术分级 依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2114、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。二、手术医师分级与手术权限（一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。1、住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗115、位工作3年以上。3、副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。4、主任医师： 低年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。 高年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。（二）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持一、二级手术。4、高年资主治医师：可主持一、二、三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持116、四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术及重大新技术、新项目手术，以及经主管部门批准，主持高风险科研项目手术。8、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、新聘任各级医师开展手术前应有高一级医师带教考核一定例数的手术，或由医院学术管理委员会进行考核认定。10、任何级别手术医师的手术权限均不可超出本院的手术权限。11、特殊情况，个别高年资住院医师或主治医师经医院专家组考核评定后可以从事高一级别的手术。三、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。（一）从事所有级别117、手术科室：需具备本专业1名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。（二）从事三级以下手术科室：需具备本专业1名副主任医师以上及相应医疗梯队。（三）从事二级以下手术科室：需具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。（四）新增设的手术科室：需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。四、手术审批权限手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务科。医务科定期核查。(一) 常规手术1、四级手术：报医务科审核，医务科组织全院性术前讨论，由分管副院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。2、三级手术：由科主任组织全科进行术118、前讨论，由科主任审批，医疗组长或副主任医师以上人员签发手术通知单。3、二级手术：由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主治医师以上审批并签发手术通知单。(二) 急诊手术1、急诊手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。2、若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报医疗组长或责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。3、原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。4、急诊手术中如发现需施行的手术超出本人手术权限119、时，应立即口头请示。5、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，积极抢救，可委托他人通知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（三）特殊手术1、特殊手术须经全院相关专业专家讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，同时报卫生行政主管部门备案。由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。2、院外专家来我院会诊手术者，需按我院有关要求办理相关审批手续。（四）资格准入技术资格准入技术指按市级或以上卫生行政主管部门规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准120、入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由院长审批，分管院长签发手术通知单。（五）、新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。五、手术医师资格准入与取消根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入：各级医师具有相应手术分级申报资格，同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数10例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术121、操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室两级评议通过后上报医务科备案。（二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。六、罚则1、未遵照本制度，擅自越级手术，造成不良后果的由手术当事人员全部承担。2、手术室对手术准入具有审核权，无相应审批签字者不得进行手术，护士长或主班护士有权拒绝无对应手术级别资质的医师主持手术。对因审查不力出现越级手术者，罚护士长或值班护士200元。3、外院专家来院手术申请表或通知122、单，无科主任签字的，医务科不得审批，否则按每例500元处罚医务科。4、麻醉科按资质及排班情况安排麻醉医师手术台次。凡拒绝为中小手术局麻者，罚款100元。七、附则本制度自11月1日起开始执行，已下发的术前病例讨论制度和围手术期管理制度等和本管理制度有冲突的，以本制度为准。附件一 ：XX市第二人民医院手术医师授权级别一览表（XX年度）科别低年资住院医师高年资住院医师低年资主治医师高年资主治医师低年资副主任医师高年资副主任医师 主任医师普外科肛肠外科皮肤科神经外一科神经外二科骨外科五官科外四科妇科产科眼 科心内科介入消化内科介入附件二：XX市第二人民医院手术分级目录(试行) 一、普通外科(一) 一级123、手术 (1)阑尾切除术(2疝修补术；(3)体表肿瘤、异物摘除术：(4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流：(5)体表脓肿切开引流术，(6)清创缝合术，(7)静脉切开术。(二)二级手术 (1)肝脓肿切开引流术：(2)小肠切除术：(3)腹部损伤剖腹探查术，(4)胃肠造瘘术、吻合术，(5)胃肠穿孔修补术；(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术；(7)单纯胆囊切除术；(8)单纯乳房肿块切除术：(9)PTC及PTCD技术。 (三）三级手术 (1)四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术：(2)胃部及十二指肠手术；(3)肝、脾损伤的处理，(4)直肠切除术、回盲部肠切除术，(5)结肠癌根治术(6)四级手术以外甲状旁腺各种手术(124、7)改良根治性乳痛切除术；(8)门静脉高压的各类分流术及断流术，(9)胸、腹联合损伤的救治手术；(10)复杂环状痔切除术：(11复杂高位肛瘘切除术。(四)四级手术 (1)肝脏肿瘤左、右半肝切除术；(2)胆道癌根治术，复杂的胆道再造手术；(3)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术；(4)腹腔内肿瘤联合二种以上脏器切除术。二、心胸外科 (一)一级手术 (1)胸壁伤口清创缝合术(2)胸腔穿刺术；(3)胸腔闭式引流术。 (二)二级手术 (1)胸壁软组织良性瘤切除术；(2)血气胸开胸探查术：(3)脓胸开放引流术；(4)胸壁结核病灶清除术；(5)贲门括约肌切开成形术；(6)贲门、食管下段肿瘤切除术，125、(7)肺大泡切除术：(8)肺楔形切除术；(9)食管憩室切除术；(10)食管平滑肌瘤切除术。 (三)三级手术 (I)纵膈肿瘤切除术：(2)食管癌根治术：(3)除四级以外胸腔探查术；(4)膈肌破裂修补术；(5)肺破裂修补术，(6)心脏破裂修补术。三、神经外科 (一)一级手术 (1)各种轻度头皮外伤清创术；(2)头皮及颅骨肿瘤切除术。 (二)二级手术 (1)各种复杂头皮外伤清创术：(2)各种头皮肿瘤切除术；(3)各种外生骨疣切除术；(4)开放性颅脑外伤清创术(5)颅骨凹陷骨折复位术；(6)颅骨成形术：(7)各类颅内血肿清除术；(8)脑脓肿手术；(9)脑室穿刺引流术(10)脑室一腹腔引流术，(1I)人126、脑半球肿瘤手术。 (三)三级手术 (1)各类颅骨手术；(2)各类经颅骨钻孔减压 、引流、抽吸手术。 (四)四级手术 (1)经幕后下入路各种肿瘤切除术：(2)立体定向手术。四、泌尿外科 ( 一) 一级手术 (1)单纯包皮环切及外伤缝合；(2)膀胱穿刺造瘘术；(3)睾丸鞘膜翻转术；(4)皋丸一付睾切除术；(5)尿道扩张术。 (二)二级手术 (1)单纯肾切除肾造瘘术；(2)精索静脉高位结扎。 (三)三级手术 ， (1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术；（2)泌尿系造瘘的修补、成形手术：(3)前列腺摘除术：(4)经尿道前列腺电切除术(TORP)；(5)肾上腺切除术；(127、6)输精管吻合术，(7)体外震波碎石疗法(8)阴囊阴茎手术。 (四)四级手术 (1)腹膜后淋巴清扫术；(2)全膀胱切除十肠道尿流分流手术：(3)复杂尿路修补术；(4)肾癌根治术：(5)经膀胱镜复杂性手术：(6 )新开展的各类手术：(7)经闭孔吊带尿道悬吊术。五、骨科 (一)一级手术 (1)关节脱位手法复位，(2)关节腔切开引流术：(3)骨牵引术：(4)常见骨折手法复位术：(5)植皮术；(6)筋膜间隙综合症切开减压术；(7)截指(趾)术。 (二)二级手术 (1)肌腱移位术、跟腱延长术；(2)腱鞘囊肿切除术；(3)拇指外翻矫形术；(4)四肢闭合性骨折复位固定术，(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术；128、(6)低毒性骨脓肿病灶清除术；(7)截肢(指、趾)木，(8)关节融合术，(9)三翼钉固定、拔钉术；(10)骨疣切除术；(11)良性骨肿瘤刮除植骨术，(12)腘寓囊肿切除术。 (三)三级手术 (1)脊柱侧弯矫形术，(2)先天性髋脱位手术；(3)半骨盆切除术；(4)骨盆骨折手术复位内固定；(5)髋臼骨折复位内固定术：(6)人工全髋关节置换术：(7)骨关节肿瘤切除术，(8)断肢(指、趾)再植；(9)脊柱后录椎板减压及椎弓根内固定的应用；(10)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)；(11)脊柱结核病灶清除术：(12)胸椎管狭窄减压术，(13)B超引导下的穿刺活检14)四肢骨折交锁髓内针内129、固定术，(I 5)周围神经损伤(缺损)的修复术(16)关节镜手术。 (四)四级手术 (1)全关节人工关节置换术及返修术(膝、髋、肩、踝)，(2)带血管指趾再造术；(3)特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；(4)骶骨肿瘤切除术；(5)臂丛神经损伤修复术；（6）脊椎前路手术(颈、胸、腰)；(7)颈肋切除术，(8)脊柱侧弯矫形术(9)疑难复杂手术、科研手术；(10)驼背矫正术；(11)上颈椎后路手术，(12)新开展的各种手术六、小儿外科 (一）、一级手术 (1)体表良性肿瘤切除术：(2)体表淋巴结摘除术(3)腹股沟斜疝囊高位结扎术；(4)会阴肛门成形术、(5)脐膨出修补术及脐成形术：(6)阑尾切除术(7)130、美克尔息室切除术：(8)先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术(Ramstde手术)。 (二)二级手术 (1)肠切除，肠吻合术(包括肠闭锁)：(2)结肠造瘘术，(3)嵌顿性腹股沟疝手术复位；(4)复发性腹股沟斜疝再手术：(5)肠瘘闭合术；(6)肠套叠手术复位：(7)盆腔脓肿引流术；(8)腹腔脓肿引流术(9)剖腹探查术。 (三)三级手术 (1)胆总管探查加”T”型管引流；(2)腹腔肿瘤切除术；(3)骶尾部畸胎瘤切除术，(4)胆总管囊肿切除加内引流术，(5)先天性巨结肠症根治术(包括腹腔镜辅助)；(7)腹会阴肛门直肠成形术；(8)脾切除术：(9)胆囊切除术：(10)甲状腺舌管囊肿切除术(sistron131、s手术)。 (四)四级手术 (1)甲状腺次全切除术；(2)甲状腺癌根治术：(3)脾腔分流术或断流术。 九、妇产科 (一) 一级手术 (I)宫颈活检；(2)上环、取环、人流术、药流，(3)胎头吸引术；(4)人工剥离胎盘术；(5)臀位牵引术 ；(6)前庭腺脓肿切开引流术；(7)处女膜切开术；(8)二度以下会阴裂伤缝合术，(9)会阴侧切缝合术；(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等)；(11)输卵管通液粘查术；(12)诊断性括宫术(13)巴氏腺囊肿切开术 (二) 二级手术(I)子宫全切术：(2)子宫肌瘤剜除术；(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；（4)宫外孕手术；(5)二度会阴裂132、伤缝合术；(6)有异常的人流、取环术；(7)附件切除术；(8)前庭大腺囊肿手术；(9)无痛人流，(10)中期妊娠引产术，(11)异常驻环位的取环术；(12)输卵管造新术：(i3)无痛人流。 (三)三级手术 (I)复杂子宫全切手术，(2)单纯性外阴切除术；(3)碎胎术、穿颅术；(4)阴道成形术；(5)阔韧带内肿瘤手术，(6)三度会阴裂伤缝合术；(7)宫腔镜、阴道镜技术的应用；(8)显微外科输卵管吻合术；(9)子宫内膜异位症的手术；(10)子宫肌瘤剔除术：(11)附件全切术；(12)产后阴道大血肿切开缝合术。 (四)四级手术 (1)子宫体癌根治术，(2)卵巢癌根治术，(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手133、术；(4)各种疑难阴道内式手术(瘘管修补、阴道畸形整形等)；(5)各种人工阴道成形术；(6)各种难产的复杂手术；(7)诊断不明确的探查术、(9)宫颈癌根治术；(J0)阴道内子宫切除术；(11)有严重合并症的产科及妇科各种手术。 十、眼科(一)一级手术 (1)单纯胬肉切除术、(2)眼睑内反矫正术：(3)眼球摘除术(4)麦囊肿切开术；(5)麦粒肿刮除术：(6)泪囊摘除术，(7)结膜瓣遮盖术，(8)角巩膜穿通伤缝合术；(9)眼球内容剜除术；(10)眼睑、球结膜色素痣切除术；(11)眼睑外伤缝合术；(12)眼袋成形术；(13)角膜、球结膜异物剔除术；(14)泪道冲洗术，(15) 睑结膜结石剔除术；(1134、6)球结膜下、囊球后注射术(局部)。(二)二级手术 (1)白内障囊外摘除，人工晶体植入术；(2)青光眼小梁切除术；(3)共同性斜视矫正术：(4)前段眼内磁性异物摘除术；(5)鼻腔泪囊吻合术；(6)先天性白内障t外伤性白内障手术；(7)复发性胬肉切除术。(三)_三级手术 (1)青光眼、白内障联合手术：(2)白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术；(3)眼肌手术。 十一、耳鼻喉科 (一)一级手术 (1)上颌窦穿刺术：(2)鼓膜穿刺与切开术；(3)扁桃体脓肿切开引流术；(4)鼻甲封闭、激光、微波治疗(5)咽后脓肿切开引流术。 (二)二级手术 (1)上颌窦癌根治术：(2)气管切开术；(3)扁桃体135、摘除(挤切)术；(4)腺样体刮除术：(5)鼻息肉切除术；(6)喉显微手术；(7)中、下鼻甲部分切除术：(8)鼻中隔手术；(9)鼓膜修补术；(1O)颈外动脉结扎术。 （三)三级手术 (1)上颌骨切除术；(2)气管、食管异物取出术，(3)面神经手术5)耳廓成形术：(6)鼻外径路蝶窦、筛窦手术，(7)鼻窦内窥镜手术，(8)双侧声带麻痹手术；(9)腮裂瘘(囊肿)手术。十二、口腔颌面外科 (一)一级手术 （1)普通牙拔除术；(2)阻生牙拔除术；(3)舌系带修整术；(4)牙再植术；(5)牙移植术；(6)牙槽嵴增高术；(7)牙槽骨修整术；(8)颌骨囊肿摘除术(13个牙位)；(9)牙外伤结扎固定术；(1O)颌136、骨单纯性骨折颌间固定术，(11)口内口外脓肿切开创流术；(12)口腔颌面部软组织清创术。 (二)二级手术 (1)甲状舌管囊肿切除术；(2)颌下腺切除术；(3)舌下腺切除术；(4)口腔颌面部软组织清创术(大)；(5)各类颌骨骨折复位固定术；(6)疑难阻生牙拔除水。 (三)三级手术 (1)腮腺浅叶切除面神经解剖术(2)腮腺全切术。十三、肿介科（一）一级手术（1）、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术（2）、一般部位的经皮穿刺活检术（3）、经皮肝穿胆道造影术（4）、腹腔置管引流术（5）、中心静脉置管术（6）、胃十二指肠营养管置入术（7）、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术（8）、经皮瘤内注药术（9）、经皮137、一般畸形血管硬化术（二）二级手术（1）、各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术（颅脑除外）（2）、输卵管再通术（3）、经皮肾造瘘术（4）、消化道支架植入术（5）、肾上腺动脉造影术（6）、经皮注射无水酒精治疗肿瘤手术（7）、肝肾囊肿消融术（三）三级手术（1）、经皮肝内胆管内外支架术（2）、脾动脉栓塞术（3）、颈外动脉分支栓塞/化疗术（4）、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术（除外上段胸椎和颈椎）（5）、各部位肿瘤的放射离子植入术（头颈部除外）（四）、四级手术气管支气管支架植入术3、术前病例讨论制度1、二级及以上择期手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围，一般二级择期手术在医疗小组内讨论，科室可138、以根据具体情况，扩大在全科范围内术前讨论的范围；所有三级及以上手术、患者病情较重、新开展的手术及致残手术必须在科内讨论。重大手术、致残手术的讨论必要时请医务科或分管院长参加，讨论结果由科主任签署意见后报医务科审批，急诊抢救时可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。2、手术主刀医师必须参加术前讨论，未参加术前讨论者不得担当主刀医师。3、术前讨论由科主任或二线班医师主持，主管医师报告病例，二线医师作相关补充并提出初步手术意见和难点。主刀医生应阐明手术步骤和难点、术中可能发生的意外及处理办法、内植物及备血的准备情况和术后观察护理的重点等。4、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。同时要强调正139、确的集中。5、科主人做好手术中的安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。6、疑难重症手术或危险性较大手术术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、病理医师、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主任医师以上人员或科主任参加。必要时请医务科、分管院长参加。7、术前讨论内容应包括术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、术中及术后可能发生的意外及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属或单位知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等。8、新开展的手术开展前由医务科组织讨论，必须经过医140、院学术管理委员会论证。论证内容包括手术目的、意义、手术适应症、现行手术条件(人员、技术、设备)、手术操作步骤。可能发生的意外及处理办法、可行性分析等。9、新开展的手术要严格选择病例、术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案；需报卫生行政部门批准的，必须按规定审批后才能实施。要求需要讨论的择期手术，其术前讨论必须在手术前一天完成。4、医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。一、手术分类手术指各类手术、介入、腔镜诊141、疗等有创操作项目。依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。4.一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、医师分级（一）住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师1.142、低年资：担任主治医师3年以内者。2.高年资：担任主治医师3年以上者。（三）副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内者。2.高年资：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持二级及部分三级手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级手术及部分四级手术，143、在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。四、手术医师的准入与授权原则医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在XX市第二人民医院，方有资格进行各类手术。医院按照手术分级管理制度，根据医师的技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务科每两年组织一次对医师技术能力144、的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。五、手术医师资格准入与授权审批（一）申请条件执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（二）审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写手术资格准入审批表，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务科审核，经医院学术管理委员会评审，分管院长审批。1.手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写手术医师资格准入审批表（附件1），包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能145、力、手术级别及手术例次）、科室意见、医务科意见、学术管理委员会意见。申请时间为每年的6月。2.科室医疗质量管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3.院级审批意见医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交医院学术管理委员会审批。4.审批后的手术医师审批表由医务科复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务科存档。（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业146、，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务科审核后，交医院学术管理委员会审批；若选择不出，不可超范围开展此类手术。六、手术医师资质准入与授权管理（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资级降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善147、和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及专业科室。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理：1. 急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术148、。2. 外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3. 拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。4. 高风险的新技术、新项目由医院上报卫生厅审批。必要时由卫生厅委托指定的学术团体论证、并经医院学术管理委员会评审同意后方能在医院实施。（五）对发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。（六）手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数5例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技149、术事故时，可由本人申请，科室考核上报审批后，方可获得该级手术资质再次准入。程序同以上申报程序。七、特殊项目准入管理:卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。八、监督管理：1.医务科履行管理、监督、检查职责；2.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和授权动态管理；3.不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；4.对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。附件：手术医师资格准入申请表 医师姓名性 别科 室工作时间最高学历专 业现 150、职 称晋升现职称时间目前手术级别拟申请手术级别申请理由： 申请人： 年 月 日科室讨论意见： 科主任： 年 月 日医务科意见： 负责人(签章)： 年 月 日学术管理委员会审核： 主任委员： 年 月 日注：本表一式2份，医务科备案一份，科室保留一份。5、围手术期管理制度 为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等法律法规及卫生部、山东省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。（一）术前管理：1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HI151、V、梅毒抗体）。 2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性152、质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手153、术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的154、标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 （三）术后管理： 1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在术后24小时内及时、准确、真实、全面地完成。 2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病155、人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.凡实施中等以上手术或手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。 （四）围手术期医嘱管理： 1. 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 6、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及156、个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1. 手术患者都应进行手术风险评估。2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNI157、S2级时（National Nosocomial Infection Surveillance 手术风险分级标准），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5. 手术风险评估填写内容及流程术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术158、切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”；属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医生填写。附件二：手术风险评估流程术前医159、师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估 附件三：XX市第二人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术160、切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死161、病人 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-7、非计划再次手术管理制度一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须再次施行手术的；以及非医源性因162、素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术的。二、 非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，所有内容记录在病程记录及疑难病例讨论本中。手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现医疗纠纷。三、 实施非计划再次手术的科室必须逐项认真填写非计划再次手术上报表(见附件一)，上报医务科。非计划再次手术属择期手术者于术前24小时上报，由医务科审批执行；属急症手术者，术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内填写上报表上交医务科。四、 实施非计划再次手术的科室应严格执行围手术期管163、理制度和手术分级管理制度，主刀医师由副高级以上职称医师担任，第一次主刀医师协助手术。五、 医务科对非计划再次手术实施动态监控，每季度进行统计、原因分析，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。六、 非计划再次手术处理措施：将该指标纳入手术医师资格评价、再授权管理，对一年内发生2次以上医源性非计划再次手术的医师，由科室质量管理小组讨论，讨论结果上报医务科，交由医院学术委员会讨论决定、予以降级处理，降级处理时限6个月至1年。若因科室工作人员过错或差错造成非计划再次手术者，责令相关科室分析原因，制定改进措施，并以书面形式上报医务科。引起医疗纠纷或赔偿者，按医院医疗纠纷、事故应急处164、置预案相关规定执行。若为科室瞒报，一经查实，严肃处理，有关后果及赔偿费用由科室及当事医师自行承担,并在院内通报批评。 医务科 二O一三年十月二十日 非计划再次手术管理流程 非计划再次手术 非急症 全科讨论 急症 医务科督导、追踪改进效果科室定期评价、整改填写非计划再手术上报表，上报医务科填写非计划再次手术登记本科主任或副主任医师以上职称主刀，第一次主刀医师辅助 医务科监管 报告医务科电话通知医务科 医务科对全院手术科室监测，统计，分析，反馈，提出改进措施附件一：非计划再次手术上报表上报科室： 上报时间（具体到小时）：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：入院诊断：病情摘要：首次手术时间165、：手术名称：手术医生：麻醉方式：麻醉医师：手术情况：术后情况：再次手术时间：再次手术名称：再次手术拟施行的手术方式：手术医生：麻醉方式：麻醉医生：再次手术原因：再次手术目的：再次手术的风险与利弊：再次手术准备措施：术中可能出现问题及处置预案：术后可能出现问题及处置预案：医务科意见：签章： 日期： 科主任签名： 管床医生签名： 护士长签名：注：此附表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。8、术后患者管理制度与处理工作流程一、术后患者管理制度1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确166、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。二、术后患者处理工作流程实施者病房护士流程编号HL-016流 程单元手术室护士病房护士节点AB1234 56789根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢167、屈伸活动；每2小时协助病人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；避免意外损伤；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。准备单元床全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧6小时；硬膜外麻醉，去枕平卧46小时。根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位ji书写护理记录处理观察病情失血量及输液输血量麻醉程度静脉输液观察伤面了解术中情况固定引168、流管观察生命体征根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji指导病人进行康复锻炼，有效避免病人术后并发症做好麻醉清醒后护理ji做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后注意事项ji9、手术安全核查管理制度1、病房主班护士负责填写手术患者信息并配戴病人信息腕带以便核查。2、手术安全核查由麻醉医师主持手术安全核查表的核查工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。3、手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的169、核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5、手术安全核查表应归入病案中保管。6、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 附件：手术安全核查的内容及流程一、手术室护士的自行核查：1、术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。2、第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士170、交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。3、手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。4、手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。二、手术团队核查1、第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓171、名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由病人自己叙述。2、第二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。3、第三次团队核查：皮肤切开之前（暂停）手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方172、案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。4、第四次团队核查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。5、第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。10、重大手术上报审批制度 为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂173、及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、资格准入手术：资格准入手术是指按174、省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由175、医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求1、在急诊手术、探查性手术或非预期的176、中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料177、审核、现场考察、评审验收，书面批复。4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。11、手术中输血制度1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与输血科直接联系妥当。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，178、取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保留血袋，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。四、医疗安全与患者权益1、保障患者合法权益制度 为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定保障患者合法权益制度。一、 患者的合法权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益，包括患者的平等医疗权、知情同179、意权、决定权、选择权、隐私权、保密权、诉讼权等。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、患者有权获得适宜的医疗诊治。 （一）、享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。 （二）、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。 （三）、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。 （四）、有权了解有关诊疗、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时未明确诊断的，应向其家属解释。 （五）、有权了解各180、种诊治手段的有关情况，如有何辅助作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。三、医务人员应尊重患者的知情同意权，严格遵守我院患者知情同意制度的有关规定，履行告知义务。四、医务人员应尊重患者自由选择不同诊疗方案和拒绝治疗的权利 （一）医务人员应尊重患者的知情权及选择权，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案供患者自由选择。在以下几个方面应有体现：1、病程记录如实记录，2、在医患沟通知情同意书中记录并签字，3、在手术知情同意书中体现，并保留患者或者授权委托人签字。 （二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒181、绝某些实验性治疗。但医生应详细说明拒绝治疗的可能后果；（三）在不违反法律规定的范围内，患者有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。五、医务人员应尊重和维护患者的身体健康权 医疗机构在给患者行各项检查的过程中，应积极做好患者的防护工作，以尽可能避免或减少检查对患者身材健康带来的负面影响。六、医务人员应尊重和维护患者的隐私权 （一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不得向外人泄漏。 （二）患者对接受检查的环境有权要求具有适当的声音、形象方面的隐蔽措施。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 182、（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，有权要求非医疗人不得参与；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。七、患者对医院医疗护理工作不满时，依法保留申诉权。 （一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉； （二）患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。八、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。九、患者权利和义务告183、知与公示（一）对于门诊患者，采用公告公示的方法。（二）对于住院患者以书面文件形式，发至每一位患者。（三）对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是提供诊疗信息，做到与患者或家属有效沟通，取得其书面同意。附件：一、患者权利 1、您享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。 2、您享有知情权，您有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；您有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险；你有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。 3、您享有选择权，您有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝治疗或手术。 4、您享有安全权，您有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。 184、5、您享有隐私权，未经您同意，医务人员不得无故泄露您的病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。 6、您享有获得权，您有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导资讯。您有权申请自己的病历复印件、诊断证明与医疗费用明细表。 7、您享有投诉权，如果您对本院的医疗服务有任何意见和不满意，请拨打投诉专线：医务科电话0538-7334349，护理部电话0538-7335253，医院办公室电话0538-7332685。二、患者义务 1、请您或您的家属主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、冶游史、目前是否患传染病等信息。 2、请您185、或您的家属确认主管医生和其它医护人员确实回答您的问题，对您的健康问题及治疗方法已充分提供需要的咨询。 3、请您或您的家属，在给药或进行给药之前，确定医生或护士已确定过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误，您已了解正确的用药方式。 4请您或您的家属，在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已完全了解。若有不了解的地方，可以请医生或护士说明。 5、请您或您的家属遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如果必须服用非本院提供的药物，请告知您的主管医生；对于您未愈而要求出院时，您和您的家属有义务签具“患者自动出院知情同意书”。 6、请您或您的家属在病房内不要186、大声喧哗，以免影响其他患者休息。 7、本院全面禁烟，禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域禁用手机。 8、请您或您的家属要爱护医疗资源，妥善使用医院设施。 9、请您或您的家属按着国家收费标准，支付医疗费用。 10、请您或您的家属尊重医务人员。2.医院授权委托规定 患者在医院就医期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，都应尽量由本人完成。当确有特殊情况不能完成，或患者本人不具有完全民事行为能力时，可由患者的法定代理人、患者指定或家属经协商指定的其他具有完全民事行为能力的个人，代为行使就医期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字187、，被委托人的签字视同本人的签字。 授权委托行为需保留书面证据，填写授权委托书（见附件一），双方签字、按手印。授权委托行为仅限于以下情形：1. 患者为婴幼儿、未成年人、有精神障碍者等不具有完全民事行为能力的个人；2. 患者存在意识障碍、甚至昏迷，无法表示本人意愿；3. 患者病情特殊，本人知晓后可能增加其心理负担，加重病情发展，暂时不宜向患者本人告知病情。此时应首先告知其家属或者其授权委托人，在病程中如实记录，待病情允许后再告知患者本人，相关医疗手续由患者授权委托人代为签字。4. 患者能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女188、的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。5. 患者不能表达本人意愿，亲属众多，可要求他们协商确定一名家属，履行知情同意权；面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，必要时保留患者全体近亲家属签字。 本规定自下发之日起开始执行，各相关人员应严格遵照该规定履行相关医疗手续，规范医疗行为，保障患者安全。违反此规定引发的一切不良后果，由责任人一律承担。3.患者知情同意制189、度 为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，增进医患间的信任和理解，依据国务院医疗机构管理条例、侵权责任法、执业医师法及山东省医疗文书书写规范相关要求，结合我院实际情况，特制订我院患者知情同意制度。一、知情同意权的概念是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权力。二、 对病人告知的内容 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当190、向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。（一）患者入院时告知1、护士站在接到患者住院通知书时，由当班护士接待患者，并负责将我院患者住院须知中的各项规定向患者作详细的解释，让患者及其亲属在存根中签名，并将存根附在住院通知书上，作为病历资料的一部分。2、护士应及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告诉患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士或值班护士联系，并告知联系方法或地点。3、护士应详细告知办理医疗保险和新型农村合作医疗的地点及提供的相关材料。（二）入院后告知1以病人或病人家属陈述的病情及医生的初步检查为依据，告知病人所患疾病、发展概191、况及现时所处的进程。2应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。病人所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据。3拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期效果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向病人说明几种不同措施的不同效果。4、遇患者拒绝行某种检查或治疗时，应详细告知由此可能导致的后果并在病程中记录，签署拒绝该项检查/治疗告知书；患者不同意目前的诊疗效果要求更改诊疗方案时，医生应将其可192、能发生的后果详细告知患者，并在病程中如实记录；患者要求自动出院时，责任医师应将其可能发生的后果详细告知患者，并签署自动出院申请书病历存档，并在出院小结中记录。5、病情发生变化时告知：有些患者入院时病情较轻或症状未完全表现，在治疗过程中随着病情的发展，可能有加重的趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问，同时将告知内容记入病历中。6、输血及血液制品前告知：输血属于特殊治疗，故输血应在患者同意并签字的情况下方可进行。输血前，医生应向患者或其家属说明输血过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等意外情况，患者或其授权委托193、人同意输血、签字后执行。7诊断和治疗所要付出的大致费用，特别要告知哪些是医疗保险和新型农村合作医疗的报销项目，哪些是自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施及耗费，由病人自己决定。8病人或家属应予配合及注意的事项。9如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向病人或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医生来院会诊、治疗的建议。10对以下手术、可能有损伤的特殊检查、特殊治疗，应作为重要情况的告知，要认真对待，安排较为充分的时间，由主治医师、术者向病人或病人家属作认真切实的交谈，并履行必要的文字程序；其他如服药、注射等处置，也应准确告知，可在处置前进行，一般无需履行文字承诺，但应在病历中有所194、记载。各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等，插入膀胱镜或导尿管等能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用其有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。技术195、方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。11、创伤性诊疗措施前、后告知：手术前谈话，手术后交代：任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其家属的书面同意，由本医疗组主治医师以上（包括主治医师）医务人员向家属做详细术前谈话，谈话内容注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术病人，应根据具体情况明确告诉患者或其家属术后可能出现使现有症状加重，而且发生瘫痪、残疾、甚至死亡的可能，196、患者或其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，并在手术同意书上签字。患者手术后，医生应根据具体情况将术后的注意事项详细交代患者或其家属。麻醉前谈话，麻醉后交代：手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，有些意外的发生可能导致患者的瘫痪或死亡。患者或其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意书上签字。病人手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交代患者或其家属。其他创伤性操作前、后告知：医生在为患者做创伤性操作前要详细告诉患者或其家属目前患者需要做创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反应197、和难以预料的并发症，而且有造成瘫痪甚至死亡的可能，患者或其家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，签字为证。在完成创伤性操作后，医生应根据具体情况将创伤性操作后的注意事项详细交代患者或其家属，并作记录。12、改变治疗方案的告知：患者经过一段时间的治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或其家属治疗方案更改的依据。手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，炎症或肿物已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告诉患者家属，征得家属的同意并签字后方可继续进行手术。13 告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、198、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱。14对某些与治疗及护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。三、知情同意告知原则1对病人或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他，也应如实地向病人或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。2特殊情况时，要说明由于医学的局限性，以及对病情的了解要有一个过程，医生的告知不可能是绝对无误的。3如遇有某种特殊紧急情况，不能对病人及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。4对病人的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发199、展、增加病人心理负担等情况的发生。凡可能增加病人心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知病人本人。5对病人的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的病人，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。6对病人的告知，应当尽可能详尽一些、条理一些;并鼓励病人提出自己的疑惑和尽可能地解答病人的质疑，在双向交谈中完成对病人的告知。7对病人的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。8要为对病人的告知创造良好的人文关怀氛200、围，表达医生对病人健康的深切关怀，鼓励病人战胜疾病的勇气。9对于有认知能力的成年病人且又不会给病人带来负面影响时，一般应由病人本人表示同意并履行必要的文书签订手续;未成年人、丧失意识的病人或有精神障碍的病人，或因某种病情暂时不宜让病人了解的同意，一般应由家属表示同意并履行必要的手续。10对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建201、议要求他们慎重对待。11某些不能表达本人意愿且亲属众多的病人，可要求他们确定一名家属履行知情同意权;面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字的同意的方法。12对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医生的治疗决策时，医生应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医生的科学决策。13法定代理人履行知情同意原则，应遵循(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法确定的法定代理人的次序。14重大手术、特殊检查及处置前，必须由主治医师以上人员向病人及家属亲自交待。四、脆弱病人的告知方法1对危重病人病情的告知，应视202、病人心理承受能力及病情发展阶段的不同情况，分别向病人本人告知或向病人家属告知。对病人的告知应尽量避免对病人的生理和心理的不利影响。对昏迷或失去知觉的病人告知，一般应依次向病人家属、或其他法定代理人、病人所属单位的负责人告知。2对婴幼儿、未成年人和有精神障碍而不能自主的病人，应向其父母、子女或其他法定代理人告知。3为了确保向脆弱病人告知的连续性与稳定性，上述脆弱病人入院诊断、治疗时，可要求其家属与医院签订协约，自愿委托一人代行知情同意权。五、知情同意的免除1在下述情况时，诊断治疗前可以免除知情同意原则的履行:病情危急，履行知情同意可能延误治疗与处置，危及病人生命;“三无”人员如昏迷患者（无姓名、203、无法联系家属、无基本治疗费）的告知：无法及时履行告知义务应汇报科主任并报告医院授权负责人及主管院长。其它不免除知情同意，就无法对病人进行治疗、挽救病人生命的特殊情况。2免除知情同意应当履行手续与程序:在治疗组得到充分讨论，并一致同意免除知情同意;得到医务科或主管医疗院长的认可或者医院伦理委员会的同意;与病人所属单位进行了协商并得到同意。3免除的知情同意，在病情好转后或其他情况有了变化后，应向病人本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。六、知情不同意的处理1知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。2知情不同意可区分为部分不同意与全204、部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。3对病人或其家属提出的种种不同意见，医生在反思自身的意见和病人或家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向病人或病人家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医生的意见。如病人仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置:如病人出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案;病人出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医生可接受病人的意见，修改原有方案，形成新的知情同意205、书;病人从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医生向其提出的治疗方案，医生在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;病人不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医生应同意其自主选择。如转院或转诊可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。某些重要的不同意应有病人或病人家属的签字。4对病人已明确表示的不同意，医生一般应当按病人的意见处置。如病人的意见可能危及病人的生命，或可能给病人健康带来不利影响，医生应向病人或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，医生可以拒绝并报告206、医院授权的负责人。七、知情同意与保密要求对于病人的以下保密要求，医生应当接受并遵守:1不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及治疗方案。2不向他人、媒体公开其接受人体试验的情况。3不向他人、媒体公开其治疗和试验过程中的有关情况及信息。4、病人提出的保密要求，其内容有违国家法律规定者，或者对病人健康恢复不利、或有违他人健康者，则应向病人说明保密的不利影响，按国家有关法律和其他规定处理。八、人体试验的告知规定1在人体试验中坚持知情同意，不仅是对受试者个人权利的尊重，同时有利于克服人体试验可能出现的种种弊端，有利于达到实验的目的。2对生物医学人体试验的告知内容包括:试验的目的、受试者参与的预期207、期限和研究程序的说明;可能预见的任何风险与不适;当受试者是孕妇时说明对受试者及对胎儿的风险;研究中可以合理预期的对受试者和其他人的利益;公开说明对受试者是否有其他适宜的治疗方案;说明如遇风险或发生伤害时提供的赔偿或提供的治疗;说明为了得到有关研究的受益，以及发生风险或伤害时提供补偿的责任者;接受试验是自愿的，并有权随时退出试验;不参加或在任何时候退出不影响受试者理应享有的服务;但应说明受试者决定退出的后果和受试者中止参加试验的正常程序;受试者以正常程序退出试验，不承担任何责任;为受试者提供保密的保证及保密范围;说明在什么情况下没有受试者的同意可以中止其试验;说明受试者的参加对他/她的额外费用;208、承诺告知与受试者愿意继续参加有关的、在研究过程中做出的重要新发现;参加研究的受试者的大致人数。3在知情基础上的同意，应体现在知情同意书的签订。如果无法获得书面知情同意书，如因为受试者生理残缺无法履行签字、或者同意参加，但由于文化习俗等原因放弃签字，可采取变通办法，但一切非书面的知情同意必须有正式记录在案并有证人作证。4知情同意必须是自愿的，必须是在没有任何强迫或利益诱惑下进行的。下述三种情况下的知情同意是无效的:为了获得金钱上的好处;为了争取早日出狱或改善监禁条件;为了取悦医生或负责官员。5受试者的代理同意必须在更严格的意义上履行。按法律规定，不适合作为受试者的人，即使受试者同意参加试验，试验209、者也必须征得他们的法定代理人的知情同意;反过来，即使法定代理人同意，没有受试者本人的同意，也不能认为同意是有效的。对于那些无法表示意愿的人群，如婴儿、丧失意识的人、精神及智力有严重障碍的人，一般不应作为受试者。九、签署知情同意书的注意事项1、除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。2、一般情况下重大的治疗或检查方法必须由主治医师以上人员，手术必须由手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。3、必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、210、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。4、如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。5、如果涉及到保护性医疗制度，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。6、患者文盲不会写字时，可由患者委托其亲属等人代理签字，并留下患者手印。7、患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等211、，必须有其法定代理人或近亲属代理签字。8、当上述人员均不在场，患者意识不清又必须立即抢救患者生命的情况下，可以按照“紧急避险”的原则处理，由医疗机构负责人或授权负责人签字后先进行治疗，并且尽快通知患者亲属。十、其他未尽事项见危重患者管理制度、围手术期管理制度、转院、转科的规定、手术分级管理制度等医院相关规定。4.实验性临床医疗管理制度实验性临床医疗一般是指在新技术、新方法、新器材、新药物、新发现、新认识等在未得到正式批准或普遍认可的情况下在临床进行人体试验，目的是为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动。一、为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律212、法规，特制定本制度。凡是开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行。二、开展实验性临床医疗的原则（一）符合伦理道德规范。（二）受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出。（三）严格执行受试者知情同意制度。（四）对受试者的个人资料严格保密。三、实验性临床医疗的知情告知（一）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行知情同意告知。（二）需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。（三）受试者在充分知情同意下签署“知情同意书”后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。四、实验性临床医疗过程中特殊情况的处置（一）如研究方213、案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过后方可实施。（二）如发现涉及实验用的重要新资料，则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。五、实验性临床医疗不良事件的处置与记录：（一）报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人；严重不良事件应向医务科立即口头上报，8小时内书面上报。（二）处置：1按医院医疗技术损害处置预案积极妥善处置。2必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。（三）记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的214、发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。六、实验性临床医疗项目结束后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报医务科备案。5.开展实验性临床医疗审核程序（一）申请人资质：实验性临床医疗项目负责人须具备主治医师以上资质。（二）申请审批程序：1完成一系列相关文件的制订，并向医务科提交。 2上报医务科材料包括：（1）开展实验性临床医疗申请审批表(医务科领取)。（2）实验性临床医疗方案，内容包括项目名称、研究背景、研究目的、实验设计、病例选择、病例数、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程观察、实验过程记录、疗效与安全性评价方法、实验质量控制方案等。（3）实验性临床医疗的知情同意书，内容包括实验名215、称和目的、实验材料情况简介、实验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗信息的保密措施等。（4）实验性临床医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门的之间协同工作的流程。（5）实施实验性临床医疗的相关管理制度及风险防范预案。（6）实验所需药物、器械、设备及其生产经营单位的相关注册文件。（7）与实验性临床医疗相关的其他必要文件。3医务科组织相关部门进行审核后，提交院伦理委员会进行伦理审查。4医院伦理审查通过后，医务科提交分管院长审批。5分管院长审批通过后，由医务科通知相关部门准入开展。附件：实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为_临床试验的一名受试者，本项临床试验将有_216、人/次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，需要告知您以下相关信息：实验性临床医疗一般是指在新技术、新方法、新器材、新药物、新发现、新认识等在未得到正式批准或普遍认可的情况下在临床进行人体试验，目的是为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动。一、该临床试验简介_。二、研究性质和目的 _。三、 可能存在的风险_。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方217、案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在试验的任何阶段退出，中途退出不会影响对您的常规治疗。六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归实验性临床医疗项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身218、份的前提下因科学目的而发表。医生已充分向本人介绍了本试验的目的、方法、潜在风险等内容，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题给予了圆满答复。本人详细了解上述情况后，自愿参加本次实验性临床医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。受试者本人（或其法定代理人）签名： （与受试者关系 ）受试者身份证号 联系电话： 日期： 年 月 日 研究者签名： 联系电话： 日期： 年 月 日本试验项目负责人： 联系电话： ；本试验项目监督人： 联系电话： ；注：1.各科室根据具体开展实验性临床医疗做详细补充。 2.本知情同意书一式两份，医生和受试者各执一份。6.医疗技术损害处置预案 为使一219、旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，结合我院实际情况，制定本预案。 一、立即消除致害因素。医疗技术损害一旦发生，发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、尽快报告有关领导。医疗技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院220、长，任何人不得隐瞒或瞒报。 四、组织会诊协同抢救。患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或首席医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。立即上报科室负责人、技师或业务院长及院医疗技术主管部门，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。科室负责人或院医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他221、意外情况。及时按规定整理材料，保留标本报业务院长和院医疗技术主管部门。患者当时有生命危险时， 医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。 在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及业务院长。科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持）。待患者生命危险解除后，在进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。222、及时按规定整理材料、保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。 十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 十一、因技术损害223、构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。 十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告主管卫生行政部门。 7.维护患者隐私权制度和具体措施一、维护患者隐私权制度1.隐私权是公民具有与公共利益的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告知或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要224、指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状态和其他各种社会关系。2.医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式：医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”。化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露。医学观摩未经病人同意隐私变成活教材。床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私。以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病225、人隐私。少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位。少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私。病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露。电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露。少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。3.强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高我院全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。4.强化我院全体医务人员法规意识，提高我院全体医务人员道德修226、养。加强我院全体医务人员职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，我院全体医务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊疗无关的话不问。5.强化保密意识，提高职业自律性。卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法明确要求医务人员做到“为患者保守保密，不准泄露患者隐私与秘密”。职业医师法明文规定医227、师在职业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要有个保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。6.当需要患者在就诊时协助医院完成教学或可研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，我院相关医务人员必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私权的行为患者有权利向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。7.加强我院就医环境的改造、设施更228、新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，床头卡片内容只填写科室、姓名、性别、年龄等。8.加强我院病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式或书面形式公开病案中的隐私。二、保护患者隐私权具体措施1.设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托人代领。229、影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所，让患者和家属自己去查找和领取。2.为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置，以及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。3.医务人员在职业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。5.医务人员230、未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病，梅毒、艾滋病病人及其家属的姓名、住址和病人史公开。6.当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如，被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲密接触的人。7.对患者隐私权的保护不得违反国家法律。8.尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度及具体措施（一）制度：1、对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。2、患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。3、医务人员应尊重患者的民族风俗习惯231、。4、当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。5、医院定期开展检查活动，发现问题及时整改。 （二）具体措施：1、 医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。2、 医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。3、 在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一232、步了解该民族的风俗习惯。4、 食堂应为患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。5、 患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。6、 当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。附件： 关于不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者习惯及禁忌的简介 我国有55个少数民族，各自具有不同的风俗习惯和宗教信仰，作为医护人员，我们有义务了解和掌握我国有关民族问题的方针和政策，了解与尊重不同民族成员间在语言、文化、233、风俗习惯、宗教信仰等方面的差异，有益于正常诊疗的获得开展。现将不同民族、种族、国籍、宗教的习惯及禁忌罗列如下： 一、不同民族、种族、国籍患者的不同习惯及禁忌1. 回族第不吃自死物，第二不吃血，第三不吃猪肉，第四不吃未念真主之名而宰杀之物。并且讲究卫生，爱干净。 2. 满族不许戴狗皮帽、吃狗肉，最忌讳别族人戴狗皮帽进家来。满族过去忌吃狗肉，假若小孩一定要吃，须用一块布蒙起给他躲着吃。 3. 藏族最大的禁忌是杀生，受戒的佛教徒在这方面更是严格。虽吃牛羊肉，但他们不亲手宰杀。忌用单手接递物品。主人倒茶时，客人须用双手把茶碗向前倾出，以表敬意。不得动手摸弄藏族的头发和帽子。忌用有藏文的纸当手纸或擦东西234、。 4. 苗族讲究真情实意，非常热情，最忌浮华与虚伪，不要称主人“苗子”，禁杀狗、打狗，不吃狗肉。 5. 瑶家自古以来禁忌吃狗肉。6. 朝鲜族的禁忌有：不喜食羊、鸭、鹅及油腻食物，喜食狗肉，尤喜狗肉汤，但婚丧及佳节时禁止杀狗、食狗肉。 7. 青藏地区的佛教忌讳食用水生生物，尤其忌讳食用鱼类； 8. 维吾尔族-禁食猪肉、驴肉、食肉动物及凶禽猛兽；禁食一切动物的血。 9. 塔吉克族忌用脚踩食盐或食物，忌骑马穿过羊群，忌接近主人的羊圈或以脚踢羊，这会被认为是大不敬。吃饭时忌将饭菜倒在地上，等主人收拾完餐具才能离席，交谈时忌脱帽。10. 英国，胰脏是不能吃的，因为在古代盖伦的体液学说中，胰脏是忧郁的体235、液存在的地方。11. 美国人绝对不会吃狗肉；而是韩国人和朝鲜人特别喜爱的食物。 二、 不同宗教患者的不同习惯及禁忌在中国占主要地位的有基督教、伊斯兰教、佛教、道教、天主教五大宗教。（一）基督教 1.忌讳崇拜除上帝以外的偶像。向基督徒赠送礼品， 要避免上面有其他宗教的神像或者其他民族所崇拜的图腾。要尊重基督徒的信仰， 不能以上帝起誓， 更不能拿上帝耶稣开玩笑。基督教由于教派不同， 其各个教派的教条也有所不同，为了避免无意中损伤感情， 对一些问题一定要弄清楚。如： 神父与牧师是天主教与新教对其神职人员的不同称呼， 不可混为一谈。2.忌食带血的食物。3.忌讳衣冠不整。4.基督徒有守斋的习惯。基督教规236、定， 教徒每周五及圣诞节前夕(12 月24日) 只食素菜和鱼类， 不食其他肉类。天主教还有禁食的规定， 即在耶稣受难节和圣诞节前一天， 只吃一顿饱饭， 其余两顿只能吃得半饱或者更少。基督徒在饭前往往要进行祈祷， 如和基督徒一起用餐， 要待教徒祈祷完毕后， 再拿起餐具。 5.忌讳13 和星期五。另外， 他们讨厌“13” 这个数字和“星期五” 这一天。在基督徒眼中“13” 和“星期五” 是不祥的， 要是13 日和星期五恰巧是同一天，他们常常会闭门不出。在这些时间， 千万别打扰他们。(二)伊斯兰教 伊斯兰教教徒在睡前、饭前都要跪在毡垫上做祷告，毡垫不允许用脚踩及跨越。伊斯兰教在饮食方面的禁忌限于如下237、四种东西：自死物、溢流的血、猪肉和“诵非安拉之名而宰的动物”。伊斯兰教在肉食方面做出如上规定的同时，对植物性的食物没有任何禁忌。但是伊斯兰教严禁饮酒，也禁止饮用一切与酒有关的致醉物品。（三）佛教 1.佛教最基本的戒律是“五戒十善”。五戒，就是杀生戒，偷盗戒，邪淫戒，妄语戒，饮酒戒。十善实际上是五戒的分化和细化，分为身、语、意三业的禁忌，其内容包括，身体行为的善（禁忌）：不杀生，不偷盗，不邪淫；语言方面的善（禁忌）：不妄语，不两舌，不恶口，不绮语；意识方面的善（禁忌）：不贪欲，不嗔恚，不邪见。 2.饮食方面的禁忌。佛教规定出家人饮食方面的禁忌很多，其中素食是最基本、最重要的一条。素食的概念包括不238、吃“荤”和“腥”。“荤”是指有恶臭和异味的蔬菜，如大蒜、大葱、韭菜等。楞严经说：荤菜生食生嗔，熟食助淫。所以佛教要求禁食。所谓“腥”是指肉食，即是各种动物的肉，甚至蛋。对此类食物，出家二众也不能吃。不过素食的范围也比较广，例如：辣椒、生姜、胡椒、五香、八角、香椿、茴香、桂皮、芜荽、芹菜、香菇类等都可食用。豆制品、牛奶和乳制品，如奶酪、生酥、醍醐等也都不在禁止之列。此外，佛教还要求僧人不饮酒、不吸烟。不饮酒也包括不饮一切能麻醉人的饮料，比如粳米酒、果酒、大麦酒、啤酒等。麻醉神经与分泌系统的各种“毒品”更在禁忌之列。吸烟也是佛教的禁忌之一。不吃零食也是佛教对僧人的要求。所以，同出家人共处时，不宜向239、僧人敬烟；同桌就餐时，不宜将素菜荤叫，不宜对僧人敬酒，劝酒，或者劝吃肉，也不宜提议同僧人干杯（茶、饮料等）。 3.对出家众的称谓，佛教也有一些讲究。中国人一般称呼男出家众为“和尚”，女出家众为“尼姑”，或者称“姑子”，其实这种称呼是不准确的，特别对尼众的称呼更是一种不尊重的表现。其实遵照佛教的制度，只有大丛林（寺院）的方丈才能称为“和尚”。此外，沙弥的剃度师也可称为和尚；比丘的得戒师也称“戒和尚”。所以，其他僧人一般都不能称和尚，和尚实际上是很尊重的称呼。对于和尚可称为“和尚”、“大和尚”、“方丈”，教外人可称“大法师”、“法师”，居士可统称“某某师父”。凡是剃度出家的男性，年满20岁，受了具240、足戒的则称做“比丘”。受具足戒五年之内的比丘，还没有资格收授徒弟的，居士可称他们为“师父”，教外人可称“某某法师”。对于女众出家人，称其为“尼姑”并不合乎佛制。正确的称呼是：年龄满18岁，在受了十戒的基础上再加六法，为随学比丘尼。居士称“某某师父”，教外人称“某某法师”。受过具足戒的就是比丘尼，教外人可称“某某尼师”、“某某法师”、“某某师父”、“某某师太”。应该注意的是，教外人同僧人交往中，不要直呼其号，因为这样做显得不尊重僧人，容易引起信教群众的反感。（四） 道教1、道教忌讳别人对面问道士的年龄，道家历代至今就有“道不言寿”的说法；2、道教对生活饮食上的忌讳：“四不吃”，即不吃牛肉、鸟鱼、241、鸿雁、狗肉这四种食物；3、对道教中人一般通称为“道士”（男女的通称）、师傅或道长，可以呼女道士为“道姑”，忌讳对道士称之为“牛鼻子”。4、忌讳问道士为何不改姓和能否结婚；5、道教活动忌讳别人说是风俗习惯和封建迷信；6、道教见面在礼节上有一定的禁忌，道教见面礼节以抱拳稽首为主，是依据道教的基本理论形成的。（五） 天主教 1独身禁忌。根据教会的传统，天主教的主教、神父、修女是不结婚的。所以，同天主教徒交往时，见到主教不可问“有几个子女？”遇到年轻的神父、修女则不可问“爱人在哪里工作”等问题。2神职从商禁忌。教会禁止领受神品者经商。3.离婚禁忌。禁止婚姻离异是天主教会维系家庭和谐的伦理方法。4.禁忌242、堕胎。5.主日禁忌。天主教会的主日，即星期天。传统上教会规定，教徒在主日都要到教堂参与弥撒，不可以以任何托辞作为借口，除非有不许耽误的重要事情，如自己生病、照顾重病患者等。同时教会对于在星期天必须上班工作的信友给予宽免。6.斋期禁忌。天主教会制定了守斋的规则，即大斋与小斋。小斋，即素食，就是在星期五这一天，禁忌吃猪、牛、鸡、飞禽、羊的肉，即热血动物的肉。大斋是教会规定于每年复活节前40天内守的斋，故称封斋月。每年在圣灰礼仪日和耶稣受难日，凡年满18周岁至60岁的信友都必须守大斋。大斋日这天午餐可吃饱，早、晚可按本地习惯吃少许点心。信友因某种原因不能守斋的，可请求“豁免”，如孕妇或哺乳婴儿的妇女243、可以不守大斋。以上内容仅为部分习惯与禁忌的粗略简介，当遇到接诊不同民族、种族、国籍以及不同宗教的患者的情况时，一定要详细询问患者的风俗习惯，有什么忌讳，态度诚恳，虚心请教，在诊疗工作中切实做到尊重患者的各项民族风俗习惯。9.患者合法权益协调处置机制为了防范患者合法权益受害的发生，切实做好患者合法权益保护工作，有效保障患者合法权益，维护正常医疗秩序，特结合我院实际制定本机制。一、以防为主。患者合法权益受害重在防范，主要采取以下措施：1、强化医务人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树立法制观念，保护患者合法权益。2、狠抓医疗管理，提高医疗质量 坚持实行医疗质量244、管理目标责任管理。每年年初医院与各科室签订医疗质量管理责任书，每月进行检查考核，凡发生一起患者合法权益受害，按其责任大小，分直接责任人、间接责任人和管理责任人，进行内部经济追偿。3、狠抓规章制度的落实，建立患者合法权益受害的长效防范机制 即用“三严”来规范医疗质量的管理。一是严格制定制度。针对医疗质量管理的每一个环节，特别是容易出现患者合法权益受害的重点环节，逐一排查医疗安全隐患，逐条落实到人进行整改；二是严格考核制度。每月由医务科、护理部、院感等职能科室人员组成的质控小组对各科室进行检查考核；三是对考核结果、严格按制度兑现，决不姑息迁就。同时，经常组织医护人员对近年来单位或外单位发生过的保护245、患者合法权益案例进行分析讨论，找准主、客观原因，并从中总结出带有普遍性的经验教训，有针对性的对相关制度进行修改和完善，形成长期有效的患者合法权益受害的长效防范机制，确保在医疗质量管理和医疗纠纷的处理中做到有章可循。3、把脉诚信，加强医患沟通。加强医患沟通是确保医疗质量，保护患者合法权益的关键措施。良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加深对医生的信任，还可以疏导患者的社会心理问题，促进疾病的转归。如何做到有效沟通，我们一是对职工强化“以人为本，优质服务”的宗旨教育，在全院推行“微笑相迎、主动问候、首诊（问）负责、出院相送”的服务模式，从病人需求入手，主动送服务，通过召246、开病人座谈会，进行满意度调查等形式，及时听取病人的意见，了解病人需求、改进工作，维护患者的消费权。二是尊重患者的知情同意权。建立与病人“五谈话”制度，即入院时;手术前;发生危、重急症时或创伤性损伤时;使用毒、副作用较大或贵重药品前;出院时。规范了谈话签字内容、完善病情同意书、医患道德责任书，同时教育医务人员戒除“以医为尊”的思想观念，坚持“以病人为中心”，认真履行告知之义务，为改善医患关系，减少医患纠纷提供了有力的保证。二、妥善协调处置。虽然通过采取以上措施，有效地减少了患者合法权益受害的发生，但由于社会环境的影响，仍有一些不可避免，我们对医疗纠纷的解决原则是:正确认识，坦然面对，缓和矛盾，妥247、善解决。1、原则：应当遵循公开、公平、合法、和谐、效率的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。2、处理途径：（1）科室解释、协调：一旦发生患者合法权益受害时，医务人员要高度重视，以积极态度妥善处理，同时在第一时间报告科主任、护士长，并协助科主任、护士长协调。科主任要在了解事实的基础上，必要时汇报医务科，负责向患者及家属做好解释、劝说工作，尽可能化解矛盾。（2）医务科答复、协调处理：针对科室汇报或患者直接来信来访的合法权益受害，负责调查、答复、协调。（3）依法处理：针对不能协商解决的，患方或医院提出法院诉讼，依照法律程序进行处理。三、防处并举，效果显著我们坚持248、按照“防处并举，以防为主”的患者合法权益受害的防范与处理原则，狠抓医疗质量管理与控制，防止和减少患者合法权益受害的发生；及时解决和处理，防止恶化和扩大，使医疗质量不断提高，有效保障患者合法权益。10.手术部位识别标示制度与工作流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、 临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。三、 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须249、在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。11.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程一、口头医嘱制度1、一般情况下不执250、行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定者，给予处理。二、口头医嘱执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下251、达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。12.急诊预检分诊制度1. 预检护士须在5分钟内对患者进行处置，判断病情危重程度并正确分诊，及时通知有关医生尽快接诊。2. 办理挂号登记手续（危重患者应先通知医生抢救，后补办手续）。3. 认真接待和处置患者，按病情轻重缓急决定送入诊察室或抢救室，对危重抢救者做出相应急救处理。4. 绿色通道的患252、者，要及时报告，呼叫有关人员增援。5. 对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生参加会诊。6. 对不符合急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。7. 做好各项登记工作及相关记录，对患者姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间，应记录明确，无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。8. 对突发事件，立即执行呈报制度并记录。13.卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度一、医师、医技类人员资格准入管理制度1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。3253、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。4、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人力资源部，人人力资源部签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，执业医师证书、医师资格证书交人力资源部留档。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。8、医技人员必须取得相应专业技术资254、格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。二、护理类人员资格准入制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。 2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见255、后报护理部备案。 6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。三、药师资格准入管理制度1、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2256、个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人力资源部备案后，可以独立从事药学专业技术工作。4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人力资源部备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。14.医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 为了推进医药卫生体制改革、优化医疗资源配置，促进卫生人力资源合理流动和交流，提高医疗技术水平。根据有关规定制订本规定和程序。一、医务科负责257、外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业技术人员本人申请或同意，由医务科进行资质审核、论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动。二、外来卫生技术人员具备执业医师资格，从事过医疗临床诊疗工作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带领下从事医疗活动，无处方权和单独诊疗权利。三、短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。四、上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，并报告258、当地卫生行政部门认可及备案的，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。五、因医疗工作需要或个人申请要求到医院短期开展医疗活动的，取得执业医师资格，或已在其它医疗机构执业，按照规定要求办理执业注册，或多点执业注册，再经医务科核准诊疗项目，授予相应的医疗技术项目资质，而开展医疗活动六、医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系，提供必要的设备。医院相应的职能部门按照制度、规范、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗安全。必要时可以取消医疗活动资格。七、短期医疗技术人员发生医疗损害行为，或其它事宜参照医院其他员工执行。八、短期医疗技术人员工作期限结束，按照医院规定259、程序办理离院手续，对自己所主管的工作有总结说明或后期安排，完善人事交接后可以离开。15.医疗技术临床应用管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，依据医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定XX市第二人民市医院医疗技术临床应用管理制度。第一条、为了加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本制度。第二条、本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗260、疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第四条、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。（省卫生厅审批）第三类医疗技术是指具有下261、列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第五条、第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第六条、依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第七条、开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。第八条、我院负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作。第九条、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安262、全性、有效性和合理应用情况评估。第十条、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第十一、条对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。第十二、条自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床263、应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。第十三条、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向主管的卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第十四条、出现第十三条第（一）、264、（二）款情形的，申请负责医疗机构诊疗科目登记的卫生行政部门及时注销诊疗科目下的相应医疗技术登记，并向社会公告。第十五条、出现第十三条第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，申请批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。第十六条、出现下列情形之一的，报请批准临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：（一）与该项医疗技265、术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的；（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。第十七条、医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。第十八条、执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。16.医疗技术分级分类管理制度266、为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全， 根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，结合我院实际，特制定本规定。 一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 三、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分 为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性267、的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。 五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应 268、的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、 禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其269、他辅助条件、风险评估及应急预案； （五）本机构医学伦理审查报告；（六）其他需要说明的问题。 八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停 止该项医疗技术的临床应用，并270、向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。17.医疗风险防范管理办法为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。一、医疗风险识别与监271、测范围（一）临床推诿、延误救治；未按规定知情告知，谈话签字不规范；重点病人管理不到位；入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；院内急会诊未按时到达；超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；各种医疗意外；非计划再次手术；重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；病人身份识别错误或手术部门、方式错误；麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；使用药品、剂量、剂型、浓度错误；急救药品、设备不能及时到位或失效；无执业资格独立从事一切诊疗活动。（二）医院感染重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；多重或泛耐药菌株感染；消毒、隔离、预防违规。（三）医技部门“危急值（像）范围”检查结果；272、医学标本错误、缺失，不能正常检测；医用试剂或材料不合格，保管不当。（四）药剂处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；严重的药物不良反应；药物存放不当，效期已过。（五）仪器、设备、器械医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不正确；医用耗材、内置物不合格。（六）医患矛盾医疗损害争议；医疗质量投诉、医疗纠纷；患者满意率明显下降；患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（七）后期保障供电、供气、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；应急逃生通道不畅或设施失效；其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部273、门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。三274、风险处理即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。（二）医院感染风险各临床科室及消毒供275、应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技部门风险各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。（四）药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先276、不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。（五）仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。（六）医患矛盾全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按医疗安全管理办法考核处理；病人满意度明显下降，由院综合办负责查处。（七）后277、勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。四、医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急性心梗、脑卒中”等，重点病种的抢救“绿色通道”。（四）严格医务人员资格准入278、，特殊岗位持证上岗。（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。（十）各诊疗环节认真做好核查。（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。18.医疗安全管理制度一、医务人员应当具备良好的职279、业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。六、消防设备定期检查。七、定期对职工进行安全教育。八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。19.医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼 ）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组280、织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。20.关于会诊管理的有关规定 会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。为了让会诊工作更加规范，提高疑难、危重病例的诊疗水平，281、保障医疗安全，进一步规范我院的会诊工作，理顺会诊程序，杜绝敷衍了事、形式主义的会诊方式，形成方便、快捷、高效、有序的工作作风，特制定如下会诊管理制度。一、会诊指征及会诊时限：凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。普通科间会诊一般应在24小时内完成；急会诊应随请随到；医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。二、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，床位医师认真填写会诊单，治疗组长或科主任签字后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单、X光片、282、CT片或MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。三、会诊医师资质 常规会诊应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师担任。急诊会诊应由值班医师完成。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师无法解决的疑难问题，应进一步向上级医师汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。四、会诊分类及会诊实施办法：1、急诊会诊：病情危重者，经治医师可申请紧急会诊，需要在会诊单上注明“急”字。特别紧急者可直接通过电话邀请，会诊科室接电话者应记录时间并立即报上级医师或主任安排相应人员前往会诊，不得延误。中、夜班值班期间遇到其他科室邀请急会诊而本283、人也在抢救本科危重病患者时，应立即通知本科室二线班医师前往会诊；紧急会诊在接到会诊单或电话后必须在10分钟内到达会诊地点，因延误会诊造成的后果，由延误者承担。危重急救的病人，应先进行急救处理，同时请示相关科室会诊，以免延误病情。2、科间普通会诊：本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。由经管住院医师填写会诊单并经治疗组长同意并签名后，送应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。受邀医师应在24小时内前往会诊，填写会诊意见。会诊医师遇到自己解决不了的问题，应及时报284、请本科上级医师并邀请前往会诊，决不允许借故拖延时间延误病情，应邀科室逾期不予会诊者，申请会诊的科室应向医务科报告，责任在应邀科室；申请会诊的科室如未汇报医务科，责任在申请会诊的科室；医院按有关规定给予相应的处理。3、门诊会诊：首诊医师对患者进行诊治并作好相应记录后，将请求会诊意见写在门诊病历本上，电话通知门诊相关专业坐诊医师及时会诊，不需另行挂号也不收取会诊费，被邀医师不得无故推诿。如经门诊会诊仍不能明确诊断者，收入院或请住院部相关专业会诊。4、科内会诊：病人入院3日未能确诊或治疗效果不佳，治疗组长（主治医师及以上职称）要及时提请科内会诊。由科主任或主任（副主任）医师召集，本科有关卫生技术人员285、参加，经治医师报告病历并分析诊疗情况，与会人员共同商定诊疗意见。会诊情况要完整、准确、详细地记录在病程和全院统一印制的疑难危重病例讨论登记簿中。各科室每周还应组织一次有教学、科研意义的病例讨论。5、全院会诊：患者病情复杂，经科内会诊讨论认为需几个科室联合会诊的病例应进行全院会诊，全院会诊由治疗组长提出，科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊申请单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、拟邀请会诊的专家，经科主任签字确认后报送至医务科，由医务科按拟定的会诊时间通知有关医师参加会诊。原则上应提前1天将会诊申请单（或病情286、介绍）发给参加会诊的医师，受邀者应按会诊的目的要求，作好会诊准备，按时前往。申请科室做好会诊准备工作，会诊工作由邀请会诊所在的科主任主持，请医务科参加并做好记录。主治医师报告病历，经治医师做好会诊详细记录，并认真执行会诊所确认的诊治方案。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。6、外请会诊：经我院全院性会诊仍然存在诊治困难，需请上级医院专家指导诊治的疑难病例可以申请外请专家会诊。外请会诊须经科室讨论决定，会诊前，应与患者及家属进行医患沟通，沟通内容包括：会诊目的、意义、可能达到的效果、会诊费用等。经患方同意并签字后，由科室医师填写外请会诊申请单（287、包括邀请医院、专业、专家姓名及职称），科主任签字，医务科同意。分为两种形式：（1）远程会诊：科室申请医务科远程会诊中心预约会诊医院及专家通知科室主任及经治医师等到位参与会诊并记录。申请科室及时准备好会诊资料（包括病历小结、影像学资料）交远程会诊中心。（2）外请专家来院会诊：申请科室负责联系专家医务科医务科向被邀请医院医务科发邀请函或电话联系被邀请专家到所在医院医务科办理派遣手续实施会诊或手术。7、外出会诊：外院邀请本院专家会诊，必须经医务科同意，由医务科统一安排。节假日及夜间由总值班人员安排;后报医务科备案。会诊医师出发前必须到医务科登记备案（节假日或夜间急会诊可电话汇报相关领导，会诊完后回来288、补签）。会诊人员会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学、实事求是地提出诊疗意见，并注意做好保护性工作。会诊人员返院后，要及时到医务科详细、准确地填写外出会诊记录。 凡未经医院同意私自外出会诊、手术者，一经查实，给予2000元/次经济处罚，并全院通报。私自外出会诊所发生的医疗纠纷或医疗事故，责任全部由个人承担。五、相关人员职责1、申请科室：准备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时间、地点。科间会诊应由治疗组长或主治医师陪同；院内会诊应由科主任或副主任医师陪同。2、被邀会诊医师：接到会诊通知后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备。3、289、医务科：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。六、注意事项1、鼓励多进行科内会诊讨论、严格掌握院内会诊指征；会诊医师要严肃认真，不能敷衍了事，要通过会诊切实达到提高诊疗水平的目的。2、为提高会诊质量，申请科室要做好会诊前的准备工作，经治医师要详细介绍病情，与会人员要充分发扬技术民主,畅所欲言,会诊结束时主持人要进行小结。遇到意见分歧,由上一级医师或科主任综合分析会诊意见,确定诊疗方案。3、会诊数量较多的科室要科学排班，必要时增加会诊医师的数量。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情允许移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科290、室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则上不转科。5、院内会诊要严格按照山东省医疗机构收费项目及收费标准收费。外请会诊应与病人或亲属签写知情同意书，内容包括病人的病情简介、邀请外请会诊的原因、手术风险及会诊费用等，会诊费用应由患者家属及科主任或护士长在内的两人以上当面交给会诊专家。七、相关问题说明1、院内大会诊有利于提高全院医务人员诊疗水平，是一种便捷有力的教学手段，欢迎各级医护人员，实习、进修人员积极参加。旁听院内大会诊/病案讨论的医护人员，每次授予类继续教育学分0.5分。2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无特殊情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4、院内大会291、诊至少提前一日申请，以便应邀人员充分准备。21.人员紧急替代制度与程序一、门、急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。3、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。4、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（二）急诊工作人员替代制度1、 值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、中夜班或节假日急诊科有急诊患者需要会292、诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作二、病房人员紧急替代制度（一）白天:如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作,则需向科主任报告,请求派相应的人员替代,如有必要,可报告医务科或院领导,予以协调解决。（二）夜间及节假日:当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替,并报告科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。（三）各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。三、术中人员紧急替代制度手293、术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术,则需向其所在的科主任或专业组长报告,请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。自文件下发之日起，各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员或听班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，保障医疗工作紧张有序进行。22.缩短平均住院日管理措施 1、对各科室平均住院日纳入院、科室质量监控指标体系。根据我院及各科前三年平均住院日对各临床科室制定控制指标，各科室根据控制指标制定相应措施并组织落实，医务科对各科平均住院日实行动态监控，对监控294、结果及时分析、反馈。2、加强三基、专业技术、医院感染等知识培训及考核。不断提高专业术诊疗水平，减少院内感染、并发症及差错事故的发生。 3、各科规范病人入院前检查，做到专科专治，确保入院诊断正确率，减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。加强对住院病人的管理，及时与患方进行沟通，使患方及时了解诊治方案并签署相关知情同意书；严格执行诊疗指南及操作规范，严格执行首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论等医疗核心制度；主管医师及时查看病人，对病情复杂、危重、疑难的病人及时进行会诊、讨论，制定合理有效诊疗方案，避免或减少并发症的出现尽可能缩短住院时间。4、加强科内医护间协作沟通，建立多学科沟通协调机制，295、对于一些特殊的或需要预约的检查，主管医师应提前与相关科室进行沟通联系，合理安排，尽量减少不必要的等待时间；及时与手术室、麻醉科沟通，合理安排手术，对择期手术原则上入院后不超过3天进行，并将其纳入科室目标管理；对诊治过程中出现药物库存不足的情况时及时跟药剂科进行沟通，及时满足治疗需要。5、加强临床路径与单病种质量控制指标管理，规范医护人员执业行为，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，加强管理，规范临床诊疗行为，完善服务流程。6、每周对科内现有住院病人进行梳理，对于患者住院时间超长科内要及时查找原因。若反复诊治病情仍无好转时，科里应及时组织讨论、会诊，及时调整治疗方案296、。如病情复杂需全院多科会诊时，及时上报医务科，由医务科组织安排。特殊情况如本院人力物力不能解决的，及时请外院专家会诊或联系转上级医院治疗。具体按本院请会诊管理规定执行。7、如患者诊治中存在医疗纠纷隐患，科室在积极诊治同时，还应做好与患方的沟通解释工作，最大限度地避免医疗纠纷发生。若患者已经达到出院指征，但由于其它原因仍执意继续留院的，科室要及时告知其目前已具备出院条件及社保的相关规定；并上报医务科及医保科有关情况并备案。8、医技科室合理安排住院病人检查时间，在病人高峰期实行弹性工作制，缩短CT、超声等项目预约时间。9、加快医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源。建立LIS、PACS系统，院297、内检查资料共享；建立HIS系统，优化了药房、收费流程；建立电子病历系统，提高了医务人员工作效率、使质量管理信息化、精细化。与上级医院建立远程会诊系统，加强与上级医院之间的沟通与交流，病人在院内可得到及时会诊指导。23.住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照二级综合医院评审评价标准最新要求，制定我院住院时间超过30天的患者管理与评价制度。 一、各科室必须严格执行住院患者管理相关规定，对住院患者进行合理检查、合理用药、优化服务流程，以减轻住院患者的经济负担；及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及298、时或不充分而出现的纠纷。 二、对于超过30天以上住院患者，科室应进行严格监控和管理，建立住院时间超过30天患者专项管理登记本。 三、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情摘要、超30日住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。 四、科室对住院时间超过30天患者的分析监控记录应及时登记填写住院时间超过30天患者管理与评价表交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，提出改进措施。附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表科室姓名年龄住院号床号入院时间诊 断科室诊疗情况分析长时间住院原因及进一步采取措施过度诊疗现象存在 不存在 科主任签字： 上报医师： 上报时间：备注：此表一式两份，一份留存科室，一份交医务科。附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表科室： 检查时间： 主（副）主任医师： 主治医师： 住院医师： 得分： 患者姓名年龄住院号住院天数入院诊断目前