1、县城医院发展感染监测及报告、卫生管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医院感染管理制度72.8.参与其他有关医院感染管理的重要事宜。7002 各科室医院感染管理小组成员及职责72.1.参与制定本科室医院感染管理制度。92.6.组织和参加有关医院感染知识的学习培训。93.兼职监控医生职责：93.1.在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下开展工作。94.兼职监控护士职责：104.2.负责本科室医院感染监控及资料的收集和上报。104.6.负责对本科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。10003 医院感染管2、理科工作制度及工作职责112.工作职责122.5.负责指导和督查传染病患者的消毒隔离工作。122.8.负责医务人员预防和控制医院感染的相关知识的培训工作。132.12.完成院领导交办的其他工作。133.医院感染管理科人员组成134医院感染管理科工作任务分工及职责134.1.科主任职责134.2.科员职责14004 医院感染管理培训考核制度151.医院感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。154.对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。151.医院感染病例监测162.消毒灭菌效果监测172.2.按照要求对使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯进行监测。173.环境卫生学监测171.依据医3、院感染管理办法修订本制度。17007 多重耐药菌医院感染控制制度19一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告19二、控制措施20三、监督、处罚21008 多重耐药菌管理相关部门定期联席会制度22一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：222、发现多重耐药菌电话通知院感科。224、负责多重耐药菌感染标本规范采集知识的培训。23二、院感科在多重耐药菌监测工作中的职责：233、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。23三、药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责：23四、医务科、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：23五、临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：23010 手卫生管理制度4、241、 设置流动水洗手。242、手消毒效果应达到如下的相应要求：25六、医务人员在下列情况下应当洗手：253、穿脱隔离衣前后，摘手套后；25八、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：251、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；25十、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。26012 医院消毒灭菌管理制度28二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。283、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。28六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。291、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。29013 医院感染管理奖惩制度30一、奖励302、全年清洁手术切口部位感染率15、.5。304、积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。30二、罚则304、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。31三、医院感染管理科负责对消毒产品的临床使用用进行监督。31015 一次性用品的医院感染控制制度31六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。32016 医务人员职业暴露感染控制制度33二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则341、基本防护（一级防护）342、加强防护（二级防护）353、严密防护（三级防护）35二、重点科室医院感染控制制度35018 手术室医院感染控制制度35十三、严格限制手术室内人员数量。37019 麻醉科医院感染控制制度37十、6、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。38020 ICU医院感染控制制度38一、环境管理382、每月进行环境监测，监测资料存档备查。38二、人员管理38三、物品管理39021 消毒供应中心医院感染控制制度40一、物品回收、分类40二、物品清洗41三、器械质量检查41四、器械的包装42五、物品装载42六、无菌物品的卸载43七、灭菌物品的储存管理43八、灭菌物品的发放44九、监测451、每次灭菌均应进行程序监测。45022 产房医院感染控制制度45一、清洁处理与消毒451、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。45023 母婴同室的医院感染控制制度46一、建筑布局48二、人员管理487、2、严格执行医务人员手卫生规范。48三、工作环境及质量控制管理494、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用。49026 内镜室医院感染控制制度50一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。50七、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。50027 门诊、急诊室医院感染控制制度51一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。51四、所有诊室必须设置流动水洗手设备。51028 治疗室、注射室医院感染控制制度52十、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。53十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。53029 处置室医院感染控制制度53二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技8、术操作规程。53030 病房医院感染控制制度55一、 遵守医院感染管理的各项规章制度。55十一、 弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。56031 检验科医院感染控制制度56五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。57八、废弃标本、容器以及垃圾应分类存放，每天由专人集中收集。57032 感染性疾病科医院感染控制制度58一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。58九、与疾病预防控制机构配合，开展有关传染病的宣传教育工作。59033 口腔科医院感染控制制度59一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。59十、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。60三、全院及重点科室消毒隔离制度619、035 病区消毒隔离制度611.地面清洁消毒631.1.地面每日保持整洁、清洁、干燥，每日进行消毒。632.床单元的清洁消毒643.床单元终末消毒643.2.清理（空）储物箱，对储物箱内外消毒擦拭。644.特殊情况清洁消毒（病人血迹、呕吐物、体液的清洁消毒处理）64037 手术室消毒隔离制度651.4.各种无菌包规范封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。651.6.严格控制进出手术室的人员。651.8.按规定做好周期消毒工作。652.麻醉用具处置规范662.3.呼吸囊用清水洗净晾干备用。662.5.可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。663.特殊感染手术处置要求663.1.气性坏疽等感染为特10、殊感染性手术。664.环境清洁要求674.1.手术室采取湿式清扫。保持整洁、干燥、无尘。675.按清洁层流管理规范进行管理，接台手术间需自净30分钟。67038 产房消毒隔离制度671.常规清洁消毒671.4.处置室台面每日消毒擦拭，随时保洁。682.产后清洁消毒工作流程68039 血液透析室消毒隔离制度697、定期开窗通风，保持室内空气新鲜。69040 口腔科消毒隔离制度692.各种操作前后按照洗手六步法洗手或快速消毒剂消毒双手。704.洗澡间每天开窗通风，保持空气新鲜。707.洗澡间的地面每天湿式清扫，保持清洁、干燥，每日消毒。7110.与婴儿接触的毛巾等应高压消毒后方可使用；。7104211、 门诊、急诊消毒隔离制度711.空气712.墙面、门窗和地面712.1.墙面和门窗712.2.地面713.医疗与生活物品72四、传染病管理制度72043 疾病预防控制领导小组72一、传染病预检分诊点设在门诊大厅的导诊台。75046 传染病培训制度76三、医院感染管理科有专职疫情报告员负责收卡登记，网络直报。77048 传染病病例登记制度77三、医院感染管理科负责传染病疫情报告的督导检查工作。78050 传染病疫情报告奖惩制度79一、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。79051 传染病疫情报告自查制度79一、传染病疫情报告工作的督查由预防保健科负责。79五、疫情管理人员须将传染病报12、告卡进行登记、汇总定期报院领导。79七、疫情管理人员应定期开展传染病漏报、迟报检查。80五、医疗废物管理制度80052 XX县医院医疗废物管理办法80一、医疗废物管理的组织机构80成 员：屈得会 刘金霞 张晓云 赵亚洲 窦云霞80二、医疗废物的管理责任80三、各级人员职责814. 重点科室应结合本部门工作，制定具体医疗废物管理制度。81四、医疗废弃物分类收集、运送、与暂时储存要求。811.医疗废物必须与生活垃圾严格分开812.一次性注射器与输液器，不得私自回收，私自出售813.医疗废物收集、运送，责任到人，确保管理落实到位824.建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物暂存处826.职工的职业13、安全82053 医疗废物相关工作人员防护制度83四、工作人员应定期进行健康检查，上岗前应进行免疫接种。83054 医疗废物安全处置制度83四、医疗废物收集暂存时要做到以下几点：85五、医疗废物的运送工作要符合以下要求：85七、医疗废物暂时贮存地点，设施、设备应达到以下要求：861、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。86055 医疗废物处理登记制度87五、医疗废物登记本、转运单保存3年。87056 医疗废物管理培训制度871、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。89十一、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。90一、医院感染管理制度2.1.根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规14、，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施。2.2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。2.3.研究并确定本医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。2.4.研究并确定本医院感染重点科室、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关科室、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。2.5.研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。2.6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。2.7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员15、会提出合理使用抗菌药物的指导意见。2.8.参与其他有关医院感染管理的重要事宜。002 各科室医院感染管理小组成员及职责1、各科室医院感染管理小组成员科 室组 长副组长监控医生监控护士骨一科张国军王丽丽张国军王大伟骨二科王树海刘静文赵艳军王凤娟普一科张效禹王艳波邢万峰刘文侠普二科王智勇张海燕任亚男田园外三科马俊富张淑新王丽春张志敏ICU屈德会冯天舒王屹李艳梅康复科博国荣 张宏杰吴兰芳王亮亮徐娜 王泽成呼吸科郝成栋乔莉王恩吉刘海静消化科王兴华陆媛张逸博孙佳会综合儿 科 田瑞伟陈艳艳 于海芳李素云新生儿科籍凤英苏立红鲍文艳田彩娟妇 科徐晓燕毕景琴梁红艳贾 凡感染科杨艳东高亚芹刘昌顺李 玲急诊科李国民16、袁文丽田彦军高 明血透室郝成栋李素梅赵海洋张晓梅心内科杨艳明李冬雪康雅静张明颖神内科路文军李凌凌赵华兴苏瑞芙手术室谢金凤王丽君王占红李东辉麻醉科杨元门诊张郡楠 李敬华供应室李宏伟药剂科徐丽峰 影像科庄林内镜 刘晓东输液室张晓燕总务科赵亚洲设备科 曲树军检验科邢 然采购中心曹景华 2、职责：2.1.参与制定本科室医院感染管理制度。2.2.监督检查本科室有关医院感染管理各项工作落实，对医院感染病例及可疑病例、可能存在感染的环节进行监督，发现问题及时分析并整改到位。2.3.按要求对医院感染病例进行登记报告。疑似院感暴发时协助调查。2.4.正确采集和运送标本。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微17、生物学检测和药敏试验。2.5.监督检查本科室抗生素使用情况，推进卫生部“抗生素合理使用方案”的实施。2.6.组织和参加有关医院感染知识的学习培训。2.7.严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术、医疗废物规范处置管理。做好本科室护理员，陪护、探视者的卫生学管理。2.8.持续推进科室的手卫生工作，医务人员手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性90%，洗手正确率95%。2.9.按要求对本院、本科室消毒药械、一次性医疗用品的管理。2.10.科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。3.兼职监控医生职责：3.1.在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下开展工作。3.2.负责督促、检查本病区抗18、生素的合理应用，消毒隔离技术、无菌操作、规范医疗废物处置执行情况。3.3.督促病区医生报告医院感染病例，疑似医院感染时及时做微生物培养、药敏试验，以明确诊断。3.4.定期分析医院感染情况，并向科主任及医院感染管理科汇报。3.5.发现医院感染暴发流行时，及时汇报科主任及医院感染管理科。协助专职人员调查发病原因，并积极采取控制措施。3.6.协助科主任进一步推进手卫生工作，提高手卫生执行的正确率和依从性。3.7.加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。4.兼职监控护士职责：4.1.在科室护士长领导下、医院感染管理专职人员的业务指导下开展工作。4.2.负责本科室医院感染监控及19、资料的收集和上报。4.3.及时填写“医院感染病例登记表”、及时检查科室医院感染管理手册填写情况。4.4.督促检查消毒隔离、无菌操作技术、医疗废物规范处置等各项基础设施的落实，发现问题及时分析并督促整改到位。4.5.发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，协助专职人员进行调查，并采取积极有效的控制措施。4.6.负责对本科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。4.7.协助护士长进一步推进本病区手卫生工作，提高手卫生执行的正确率和依从性。4.8.加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化建议。003 医院感染管理科工作制度及工作职责1.工作制度1.1.在院长及医院感染20、管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。1.2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责制定和完善科室医院感染管理工作制度，并督促执行。1.3.定期开展前瞻性目标监测及现患率调查，有目的、有计划地开展重点环节、重点人群、高危因素及多重耐药菌感染的目标性监测，发现问题及时分析、反馈临床、总结经验教训，对感控工作进行持续改进。1.4.定期对重点部门进行环境卫生学、消毒灭菌及手卫生监测。1.5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核评分，其结果与科室考核挂钩。1.6.经常深入感控高危科室、临床科室了解情况，督促科室落实各项医院感染预防和控制措施，提高执行21、力，发现问题及时协调解决。1.7.发生有医院感染暴发流行趋势时，及时向院长、分管副院长以及相关卫生行政部门请示报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的预防和控制措施。1.8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把证件审核关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。1.9.认真落实医院感染相关知识的教育与培训工作，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、医院感染诊断、新技术规范解读等。1.10.定期开展手卫生知识与技能的考核，不断提高医护人员手卫生的依从性和正确率。1.11.开展医院多重耐药菌的目标性监测，有效的控制多重耐药菌的感染与传播。1.12.加强22、医院感染管理的质量考核，提高各项规章制度、操作规范的执行力。1.13.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。1.14.督查传染病患者消毒隔离制度的落实。2.工作职责2.1.根据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定、修改和完善医院感染管理科工作制度。2.2.负责预防、控制医院感染管理规章制度的落实情况的督查、考核和指导。2.3.按照医院感染监测规范开展各项监测工作，对监测结果进行分析汇总和反馈，按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，针对监测中存在的问题提出医院感染预防控制措施并指导实施。2.4.负责医院清洁消毒灭菌、消毒23、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、医院感染各项规范流程的督查和指导工作。2.5.负责指导和督查传染病患者的消毒隔离工作。2.6.负责医务人员预防医院感染职业卫生安全防护和职业暴露的相关知识培训并指导实施。2.7.负责医院感染暴发事件的报告、调查分析，提出有效控制措施并组织实施。2.8.负责医务人员预防和控制医院感染的相关知识的培训工作。2.9.开展全院多重耐药细菌的目标性监测和细菌耐药性分析，参与部分抗菌药物临床应用的管理工作。2.10.负责临床医护人员手卫生依从性和正确率督查和推进工作。2.11.负责消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件的审核抽查工作。2.12.完成院领导交办的其他工24、作。3.医院感染管理科人员组成药学、护理、医学检验4医院感染管理科工作任务分工及职责4.1.科主任职责.在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。.负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案，提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划，组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况；主持日常的监督实施工作。.掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测结果定期分析、总结反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法律、法规、标准操作流程。.负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平。.组织召开医25、院感染管理委员会议，提出会议内容，布置准备会议材料。4.1.6.负责考核全院各科室医院感染管理工作。4.1.7.负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。4.1.8编写医院感染简讯。4.1.9.参与医院新建、改建、扩建基础建设布局流程和卫生学评价。4.1.10.参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作。4.1.11.如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查及制定控制措施并实施。4.1.12.学习国、内外医院感染管理理论水平的进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，结合医院实际情况，负责开26、展医院感染预防与控制方面的科研工作。4.2.科员职责4.2.1.在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。4.2.2.开展目标性监测，定期整理各项监测资料进行统计分析上报工作，及时反馈临床对存在问题进行持续改进。4.2.3.密切注意住院病人医院感染发病趋势，发现问题及时反馈；对医院感染暴发事件立即进行调查分析，制定控制措施并督导实施，协调、配合有关部门进行处理。4.2.4.参与编写医院感染简讯。4.2.5.参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务。4.2.6.负责对实习、进修医生、临床医护人员院感知识培训和临床技能的培训和考核。4.2.7.做好有关医院感染管理的各项工作。27、4.2.8.管理全院各科室的消毒隔离措施执行情况、全面推进手卫生工作。4.2.9.完善各项监测方法和质量标准，定期按计划完成各项卫生学和消毒效果监测采样工作，发现问题及时反馈，不定期复查。4.2.10.负责对科室兼职监控护士、实习护士、保洁人员进行院感知识培训和考核。4.2.11.及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法。004 医院感染管理培训考核制度1.医院感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。2.按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。3.全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的28、继续教育。医务人员全年不少于6学时，行政工勤人员全年不少于3学时。4.对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。5.医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。全年不少于15学时。6.临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于0.5学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。7.医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。8.医院29、感染管理科每半年对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。005 医院感染监测制度1.医院感染病例监测1.1.各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。1.2.医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。1.3.明确诊断后，由经治医生于24小时内填卡报告医院感染管理科，并且认真填写科室院感手册中“医院感染病例登记”。1.4.确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治30、法的有关规定进行报告。1.5.对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。1.6.医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。1.7.医院感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。2.消毒灭菌效果监测2.1.对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。2.2.按照要求对使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯进行监测。2.3.各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）及其它消毒物品；应每季度进31、行监测，不得检出致病微生物。2.4.各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。2.5.血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。3.环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面、使用中的消毒液和医护人员手的监测。医院应对手术室、重症监护病房室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室、消毒供应中心清洁区、治疗室、换药室等重点部门每月进行监测，普通科室每季进行监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应随时进行监测。006 医院感染病例报告制度1.依据医院感染管理办法修订本制度。2.按照医院32、感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填卡报告医院感染管理科，并且认真填写科室院感手册中“医院感染病例登记”。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3.医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。3.1.发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院33、感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。3.2.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3.3.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生局、县疾控中心。3.4.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。4.医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生34、行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：4.1.5例以上医院感染暴发；4.2.由于医院感染暴发直接导致患者死亡；4.3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5.发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：5.1.10例以上的医院感染暴发事件；5.2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；5.3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6.发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。007 多重耐药菌医院感染控制制度近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院35、感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写多重耐药登记本，报告医院感染管理科。2、医院感染管理科 接到检验科微生物室报告后，到临床科室进行调查，填写多重耐药菌病例监测表，并指导科室做好接触隔离工作。3、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相36、应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。对多重耐药菌检出阳性的患者及时下隔离医嘱，做好消毒隔离措施，若属于医院感染散发则于24小时内填卡报报告医院感染管理科。4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照XX县医院感染暴发应急处置预案的要求报告。二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果，在 MDRO患者的病例上贴接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措37、施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，38、应当严格遵循XX县医院手卫生制度6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工39、作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。 三、监督、处罚医院感染管理科接到检验科微生物是的报告后，应及时到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。科室没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发40、，由科室承担相应的责任。008 多重耐药菌管理相关部门定期联席会制度 为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定联席会制度如下：一、联席会每季度召开一次，由院感科牵头，检验科、药剂科、医务科、护理部及发生多重耐药菌感染的科室负责人参加。二、各部门反馈多重耐药菌监测情况，对存在的问题进行分析、反馈，并制定出各部门的整改措施，以达到质量持续改进。三、根据临床监测工作开展情况，制定多重耐药菌预防与控制相关知识培训内容。四、相关部门积极参加会议及培训工作，无故不参加者与科室绩效考核挂钩。009 41、多重耐药菌管理相关部门职责一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责： 1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本。 2、发现多重耐药菌电话通知院感科。 3、每月5日前汇总、分析前一月耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：（1） 主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。（2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。（3） MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。（5） VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。（6）主要革兰阴性42、细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 4、负责多重耐药菌感染标本规范采集知识的培训。二、院感科在多重耐药菌监测工作中的职责： 1、负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。 2、每月对科室多重耐药菌感染病人的防控措施进行考核，每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。 3、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。三、药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责： 1、根据本院细菌耐药趋势，发布抗菌药物预警信息，调整临43、床抗菌药物的使用。 2、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。 3、负责抗菌药物合理使用，多重耐药菌耐药机制及避免细菌耐药相关知识的培训。四、医务科、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责： 1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入医疗、护理质量考核内容，督导科室医护人员对制度的落实。 2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联席会，反馈医疗、护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。五、临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责： 1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现早期诊断多重耐药菌感44、染患者 2、临床科室主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时开隔离医嘱，通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。 3、在诊疗护理工作中严格执行多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度。 4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。 5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作中。 010 手卫生管理制度为提高全院医务人员的手卫生依从性，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据中华人民共和国卫生行业标准2009版医务人员手卫生规范医院隔离技术规范制定本制度。 一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 二、全院必须配备有效45、便捷的手卫生设施。1、 设置流动水洗手。2、 手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。条件许可时在所有的诊疗区域均配备非手触式水龙头。3、应配备洗手液。4、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。5、应配备合格的速干手消毒剂。三、定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。四、加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。1、每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的46、监测。2、手消毒效果应达到如下的相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/ cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。五、每月对各科手卫生材料消耗材料进行统计，监测手卫生依从性，对未达到本科基数者给予相应处罚。六、医务人员在下列情况下应当洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医务人员的手有可见的污染物或者47、被病人的血液、体液污染后。七、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。八、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、ICU 和传染病病房等医院感染重点部 门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后；4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物 后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。九、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。十、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗48、手。011 消毒隔离制度一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌； 无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换次，49、容器每周灭菌次。如使用小包装（60ml）碘伏、酒精，每周更换一次。六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊传染病（朊毒体、气性坏疽、不明原因病原体）病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专50、用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。八、弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。十二、病人被服每周更换l次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。十三、医疗废物分类收集，装入有明显标识的黄色塑料袋内，封闭运送。十四、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采51、取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，交由医疗废物储运中心处理。十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。012 医院消毒灭菌管理制度一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接52、触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。1、耐高温、耐湿热的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含53、量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。2、中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。3、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作54、一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。七、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。 1、对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。2、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。3、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。4、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。013 医院感55、染管理奖惩制度一、奖励科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报率20，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。2、全年清洁手术切口部位感染率1.5。3、监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。4、积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。5、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。二、罚则科室医院感染管理出现下列问56、题，根据医院相关规定给予经济处罚。1、医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率20。2、按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，使用不合理高于50。3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。014 医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。三、医院感染管理科负责对消毒产品的临床使用用进行监督。四、医57、院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。五、采购中心应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。015 一次性用品的医院感染控制制度一、一次性使用无菌医疗用品必须由采购中心统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可58、证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购中心必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效59、期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购中心。八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，严格管理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查60、职责。016 医务人员职业暴露感染控制制度一、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应立即采取相应的保护措施，清创、对创面进行严格的消毒处理，用肥皂和清水清洗伤口或用洗必泰、碘伏消毒伤口。二、立即向医院感染管理科报告并明确病原以确立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。确保在第六周、第三个月、第六个月、第十二个月接受跟踪检测。应常规对暴露者的临床症状、表现进行监测，采取预防措施，直到跟踪检测全部完成。3、以表格的形式对事故进行详细记录，其内容包括锐器刺伤的名称、暴露源、暴露者的相关信息、事故发生的地点，事故发生的原因等详实记载。存档保存。4、若病原不明确或病原已确诊为H61、IV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例采取预防措施，若病原是HIV，被刺伤者应在2小时内采取措施，若病原是丙肝咨询专家采取有效措施。5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，乙肝表面抗体阴性者，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗10毫克、5毫克、5毫克(0、1、6间隔)。017 医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及医院消毒技术规范（2012年版），要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。2、锐利器具和针头应小心62、处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7、医务人员对病人的排泄物、血液63、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下64、防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。二、重点科室医院感染控制制度018 手术室医院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。1、污染区包括污物存放处，洗刷间。2、办公区包括更衣间、办公室、值班室。3、清65、洁区包括敷料室、器械室、准备间等。4、无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。五、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开66、手术间后持续运行30分钟关闭。六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗12次。初效过滤器应每12周更换或清理一次，中效过滤器应每12月更换或清理一次，高效过滤器每12年更换一次。六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。七、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。八、吸氧装置、负压吸引装置等每24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责67、安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。十、洗手刷应一用一灭菌。十一、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。十三、严格限制手术室内人员数量。十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识68、的塑料袋内，封闭运送。十六、每月做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。019 麻醉科医院感染控制制度一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。 二、麻醉操作前认真洗手，消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用环氧乙烷气体灭菌。灭菌后存放69、在密闭的无菌物品柜内备用。六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。七、麻醉机应定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止因重复使用引起交叉感染。九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。020 ICU医院感染控制制度一、环境管理70、1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。2、每月进行环境监测，监测资料存档备查。3、地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效500mg/L的消毒液拖地。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。二、人员管理1、工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋后进入ICU ，进入ICU要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。外出时应换外出服，换外出鞋。患有感染性疾病者不得进入。2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的71、隔离措施，控制交叉感染。3、严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过30分钟。4、工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。5、尽量减少人员流动，严格控制入室人员。6、严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。7、工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。8、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院“多重耐药菌控制制度”要求采取严格消毒隔离措施。三、物品管理1、无菌物品放在无菌柜内72、，按照无菌物品管理规定进行管理。2、清洁物品与污染物品分开放置。3、重复使用的物品，使用后按照供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理。提倡使用一次性医疗、护理用品。4、各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。5、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送。6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分开放置，分开送清洗。7、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。8、呼吸机73、的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干时应避免污染。9、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或环氧乙烷气体灭菌，并进行灭菌效果监测。10、根据医院消毒技术规范，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。021 消毒供应中心医院感染控制制度一、物品回收、分类 （一）工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。消毒供应中心物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等（二）按74、照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。 （三）分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流二、物品清洗 （一）手工清洗 1做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套戴帽子及穿防护鞋。 2在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。 3污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。 4刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。5清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。 6手工清75、洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。（二）清洗机清洗 分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流。 （三）超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。 三、器械质量检查 （一）目测 （二）每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。 （三）各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。76、四、器械的包装 （一）包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。 （二）盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。 （三）需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面。 （四）器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm30cm50cm。 （五）灭菌物品包必77、须包装严密，松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡。（六）灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。 五、物品装载 （一）各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。 （二）尽量将同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺78、织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。 （三）装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。 六、无菌物品的卸载（一）卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。 （二）关闭启封式容器筛孔：检查包外化学指示胶带变色情况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。 （三）检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。 （四）灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。 七、灭菌物品的储存管理 （一）灭菌物品存放区应由专人管79、理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。 （二）所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。 （三）灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离开花板50cm，离墙5cm处储存。 （四）灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 20-24，相对湿度应70%。 （五）灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。 （六）灭菌物品存放的有效期：在温度 20-24、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、80、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6个月。 （七）一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 （八）已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。 八、灭菌物品的发放 根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容，发放灭菌物品时应注意： （一）发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。 81、（二）发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。 （三）从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。 九、监测 （一）压力蒸汽灭菌器三大监测 1、物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值。 2、化学监测 ：（1）化学指示胶带；（2）化学指示卡；（3）B-D试验。 3、生物监测 ：每周监测1 次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。 （二）环氧乙烷（EO）灭菌效果监测 1、每次灭菌均应进行程序监测。 2、每锅应82、做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞（ATCC9372）对环氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。 （三）过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 ：生物监测每周至少1次。 022 产房医院感染控制制度一、清洁处理与消毒1、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。2、工作人员入产房，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子、换拖鞋。严格遵守各项无菌操作规程。3、产房分区明确，并有明显标识。4、产妇入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。5、坚持每日的清洁制度，产房每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。6、每周大扫除，刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机83、消毒空气。7、每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。二、医疗用品的消毒及无菌技术1、无菌产包打开3060分钟未用，需重新更换。无菌敷料一经开封，24小时内有效。2、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物品必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。3、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。4、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。如使用小包装（60ml），每周更换1次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，吸氧管一次性应用。5、一次性医疗用品用后，按感染性废物医院统一回收处理。(三)隔离分娩室1、肝功能84、异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械按消毒供应中心要求处置。2、各种注射用品、敷料、胎盘及其他废弃物分类放黄色塑料袋内，密封、标记、统一处理。3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗空气消毒机消毒。023 母婴同室的医院感染控制制度一、2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。室内设有流动水洗手设施。二、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应85、一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。五、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。七、地面应湿式清扫，保持清洁及室内通风良好。八、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。九、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。024 新生儿室医院感染控制制度一、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。二、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染86、。三、工作人员严格遵守手卫生制度。四、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、动态消毒机对空气进行消毒。五、新生儿出院后对床单元终末消毒的。六、空气、物体表面和医护人员手监测每月一次。七、产妇为乙肝表面抗原阳性，新生儿进入病室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。八、早产儿暖箱每周更换后彻底消毒，水槽每日更换无菌水。九、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。025 血透室医院感染控制制度一、建筑布局 布局合理，设有病人血液透析间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、等分开设置。 二、人员管理 （一）医护人员的管理1、工作人员进入血87、液净化室时应穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、手套、戴帽子。 2、严格执行医务人员手卫生规范。 3、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。 4、每半年对工作人员进行HBV、HVC、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。 5、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。 （二）患者的管理 1患者应更换清洁拖鞋后或戴鞋套后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。 2在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒、梅毒和HIV感染指标的复查。3、对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养88、，查找感染源，采取控制措施。 三、工作环境及质量控制管理 （一）环境管理 1、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。 2、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁;有血液、体液及分泌物污染时用 1000mg /L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。（二）透析设备的使用管理 1、消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。2、每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。 3、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。 4、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用。（三）水处理系统的维护与消毒 1、水处89、理系统必须进行日常维护。在细菌超过 50CFU/ml或内毒素超过 1EU/ml 应提前进行干预并监测水质。 2、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。 （1）过滤器每周23次进行反冲，防止过滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。（2）水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。026 内镜室医院感染控制制度一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室内环境清洁，操作结束后对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每月空气进行生物学监测一次，保存记录。三、内窥镜室工作人员通过院内培训、自学等方式进行相关法律、法规、技术规范等预防医院感染相关知识的90、培训。四、内镜选择消毒、灭菌方法的原则：进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。五、严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。六、严格按照内镜清洗消毒机使用说明书要求，对使用后的内镜进行清洗、消毒。七、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。八、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。九、进行内窥镜诊治前需对病人91、做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HCV、HIV等检查。十、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。027 门诊、急诊室医院感染控制制度一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒。四、所有诊室必须设置流动水洗手设备。五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一92、消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。七、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘伏、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；如使用小包装（60ml），每周更换一次。开启的无菌敷料罐应每日更换。十、所有工93、作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设专用卫生间。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。十三、诊疗过程中产生的医疗废物按医疗废物管理制度规定的处理。028 治疗室、注射室医院感染控制制度一、无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。二、工作人员操作时衣帽整齐94、，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；三、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。四、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。五、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。六、治疗室的拖布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。六、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。七、每季度空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。八、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。九、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新灭菌后方能使用。十、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。十一、输液、注射治疗时应持治疗盘，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液95、需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。十三、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收处理。十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。十五、碘伏、酒精瓶每周灭菌两次，如使用小包装（60ml），每周更换一次。029 处置室医院感染控制制度一、无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在无菌物品专柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类96、处置，不得重复使用。四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。如使用小包装（60ml），每周更换一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤97、粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照医院消毒供应中心操作技术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层黄色垃圾袋密封运送。十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。十一、严格执行医疗废物管理条例，认真做98、好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。030 病房医院感染控制制度一、 遵守医院感染管理的各项规章制度。二、 在医院感染管理科的指导下，科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。认真填写科室医院感染管理手册三、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。四、科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。五、病区保持环境整洁，无99、肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。六、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。治疗室、病房、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。七、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。八、 病人床单、被套、枕套定期更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。九、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十、 100、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、 弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。十二、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每24小时更换一次；墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。十三、保持紫外线灯清洁，每周至少用酒精擦拭一次。十四、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十五、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十六、医疗垃圾严格按医疗废物管理条例进行分类管理，每天专人负责医疗废物的收集和运送，做好院内交接登记、医疗废物储运中心交接登记，收集数量101、与转运数量相符，资料保存3年。031 检验科医院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施， 肥皂应保持清洁、干燥，设干手设施或一次性纸巾，可通过配备快速手消毒剂。二、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时102、，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。三、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。四、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖布用后浸于消毒液内消毒处理。五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。七、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，应戴一次性手套并且103、用后放黄色所料袋内，按感染性废物集中收集。检验后的阳性标本和培养基要高压灭菌后按感染性废物处理。八、废弃标本、容器以及垃圾应分类存放，每天由专人集中收集。九、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。十、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。十一、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种104、按传染病防治法及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。032 感染性疾病科医院感染控制制度一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防职业暴露的预防和处理等。三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理、人流物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确105、清楚。保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置。六、严格按照医院感染管理办法和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照卫生规范及时进行手的清洗或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。七、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。八、认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传106、染病。必要时，可直接向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的要及时修正报告。九、与疾病预防控制机构配合，开展有关传染病的宣传教育工作。十、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。033 口腔科医院感染控制制度一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。二、保持室内清洁，地面应湿式清扫，遇污染及时进行相应的消毒、清洁，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。每天操作结束后应进行终末消毒处理。消毒效果定期监测记录。三、工作人员工作中严格遵守“标准预防原则” 应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒，对每位病人操作前107、后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护镜，穿防护服。每治疗一个病人应更换一付手套，并洗手或手消毒。四、 器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。五、凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌；使用化学消毒、灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。八、牙科综合治疗台及配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时进行相应的消毒、清洁。九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消108、毒。十、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。十一、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。十二、口腔科应依据本制度和医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的要求制定口腔科内各科室的相应医院感染管理制度。十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。034 血库医院感染控制制度一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。设有非手触式流动水洗手设施， 肥皂保持清洁、干燥，设干手设施或纸巾。 应配备快速手消毒剂。二、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 三、 必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血109、管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。四、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测并有记录，不得检出致病性微生物和霉菌。五、工作人员严格按洗手指征洗手，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理并报告。十一、医疗废弃物品应分类处理，按医疗废物安全处置制度的有关要求处理。十二、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。三、全院及重点科室消毒隔离制度035 病区消毒隔离制度1、工作人员在无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手、戴口罩、帽子。2、治疗室、换药室、病室等每110、日通风2次，每次30分钟，必要时进行空气消毒。台面每日擦拭，遇污染时即刻消毒。3、普通科室物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁消毒。有耐药菌感染或医院感染流行时每日含氯消毒剂500mg/L擦拭。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、普通科室地面的清洁与消毒:地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。5、高危科室（包括手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急111、诊科、母婴病房等）：地面和物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用500mg/L1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。6、治疗室、换药室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。7、体温表，用后流动水清洗擦干，置带盖塑料盒内用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，纱布擦干，消毒液每日更换。8、病人的被套、床单、枕套和诊查单定期更换，有污染时随时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；传染病人的衣物要用黄色塑料袋装好后交洗涤中心消毒处理后再清洗。9、一次性医疗用品，必须严格按照规定一次性使用，不得复用，用后112、放入黄色医疗垃圾袋内，集中处置。使用无菌物品前应仔细检查外包装，超过灭菌有效期、包装破损、湿包时均不得使用。10、全院所有临床科室的可复用医疗器械、器具集中在消毒供应中心集中清洗、包装、消毒、灭菌。尽可能取消化学消毒剂的应用。11、凡遇有炭疽、气性坏疽、突发不明原因传染病等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。污染的器械应先消毒再清洗、消毒或灭菌。医务人员严格执行手卫生规范，做好自我防护。12、多重耐药菌感染患者尽可能安置在单人房间，若无条件时可进行床边隔离。患者物品应专人专用，不能专用的物品用后应及时进行消毒，严格做好手卫生及病区的消毒隔离工作。13、113、凡属于高度危险性物品，如手术器械，口腔器械等，使用时必须达到灭菌要求。可选用压力蒸汽灭菌；或过氧化氢等离子体灭菌；或环氧乙烷灭菌；或2%戊二醛溶液浸泡10小时（有管腔的器械必须将管腔内注满消毒液），以无菌水冲洗（必须冲洗内管腔），一人一用一灭菌。14、凡属于中度危险性物品，如呼吸机管路、螺纹管、湿化瓶等，使用时必须达到高水平消毒，可选用含氯消毒液500mg/L 浸泡30分钟后，流动水冲洗；或自动清洗消毒机905分钟。螺纹管等无明显污染时一病人一更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。15、凡属于低度危险性物品，如血压计、袖带、听诊器等，使用时必须清洁，或中水平消毒。袖带清洗、晾干，114、血压计及听诊器必要时用75%乙醇或含氯消毒液250mg/L擦拭 。036 ICU消毒隔离制度1.地面清洁消毒1.1.地面每日保持整洁、清洁、干燥，每日进行消毒。1.2.蓝色耐药菌标志的区域，使用500mg/L含氯消毒剂湿拖地面，必要时增加消毒频次。2.床单元的清洁消毒2.1.床单元由专人负责每日清洁消毒。2.2.床单元擦拭必须一床一巾不混合使用， 2.3.擦拭顺序：按照先清洁后污染（治疗车床边桌氧气台储物箱病床垃圾桶）顺序进行。2.4.携耐药菌、传染病床单元与普通病人床单元抹布区分，抹布用后1000mg/L有效含氯消毒剂消毒30分钟。3.床单元终末消毒3.1.病人出院后，500mg/L含氯消毒115、剂消毒擦拭治疗车、床边桌、氧气台表面。3.2.清理（空）储物箱，对储物箱内外消毒擦拭。3.3.全方位消毒擦拭病床，按床头床尾床板床底顺序，使用500mg/L含氯消毒剂浸泡抹布或喷洒擦拭，血迹或顽固污渍使用去污粉清除。为避免对物表造成损伤，半小时后使用清水抹布复擦。3.4.使用250mg/L含氯消毒剂湿拖地面。3.5.完成上述工作后，将移动的物品归位。4.特殊情况清洁消毒（病人血迹、呕吐物、体液的清洁消毒处理）4.1.穿戴好口罩、手套等防护用品。4.2.清扫污物倒入医疗垃圾桶。4.3.使用1000mg/L含氯消毒剂喷洒污染物表、地表半小时。4.4.使用消毒抹布或拖布擦拭、湿拖物（地）表。4.5.116、清洗消毒工具。5. 多重耐药菌感染病人首选单间隔离，不能单间做好床旁隔离。以明确诊断为传染病患者，落实相应隔离措施，医务人员做好标准预防。037 手术室消毒隔离制度1.基本要求：严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装及活动。1.1.划分急诊手术区及择期手术区，感染手术定室进行。人员不得串室，各种用物按规定处理，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须进行彻底清洁与消毒。1.2.手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均按感染性废物处置，器械包裹后送器械清洗间按规范处置。1.3.无菌物品应放在无菌物品存放室，分类定位放置。室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物。每日检查，确保无117、过期现象。1.4.各种无菌包规范封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。1.5.手术间只允许放置必备设施，并须定期擦拭和消毒。净化手术间每次用后清洁处理自净半小时后方可再次使用。污染手术后立即消毒。1.6.严格控制进出手术室的人员。1.7.专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。1.8.按规定做好周期消毒工作。2.麻醉用具处置规范2.1.一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿剌包、穿剌针等用后按医疗废物处置。2.2.麻醉喉镜片清洗擦干后压力蒸汽灭菌或浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（905分钟）。2.3.呼吸囊用清水洗净晾干备用。2.4.硅橡胶螺纹管上清洗118、机按管道清洗流程清洗后备用。或经低温等离子或环氧乙烷灭菌。2.5.可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。3.特殊感染手术处置要求3.1.气性坏疽等感染为特殊感染性手术。3.2.安排在感染性手术间进行，手术间挂“隔离”标志，禁止参观。3.3.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3.4.巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。3.5.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。3.6.尽量使用一次性敷料，用后装入双层黄色所料袋内特殊处理。布类用后经有效浸泡消毒后送洗。3.7.使用后的器械，在手术间用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处119、理。3.8.手术结束，地面、墙壁及物体表面用含有效氯1000mg /L消毒剂擦拭。3.9.所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡，更换清洁拖鞋、帽子等。4.环境清洁要求4.1.手术室采取湿式清扫。保持整洁、干燥、无尘。4.2.各种物品规范摆放，保持手术间整洁。每次手术前后擦拭室内物体表面，清洁地面。4.3.每日用含氯消毒液清洁限制区走廊2次。每周对手术间彻底清洁一次。每日清洁车辆并更换被服。4.4.所有进入限制区的物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净方可入内。4.5.接台手术应达层流自净时间（30分钟）；每周清洗层流回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。4.6120、.手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应固定使用，定期消毒处理。5.按清洁层流管理规范进行管理，接台手术间需自净30分钟。6.凡一次性使用物品不可回收再用，利器放入利器盒，按医院医疗废物管理规定统一处理。038 产房消毒隔离制度1.常规清洁消毒1.1.产房内所有地面每日湿拖3次,其中1次使用含氯消毒剂250mg/L。1.2.临产室产床、治疗台等设备表面每日使用专用抹布消毒擦拭，婴儿暖箱每日使用75%酒精消毒擦拭；不定时检查。 1.3.待产室、胎儿监护室的治疗车、治疗台、病床等每日使用专用抹布擦拭，床头柜一桌一巾，每日消毒擦拭（方法同上）；隔帘、屏风每季度清洗1次1.4.处置室台面每日消毒擦拭，121、随时保洁。1.5.卫生间的座便器、面盆每日消毒擦拭，不定时保洁。1.6.门窗、玻璃、等每周擦拭一次，有污渍或被污染随时清洁和消毒处理。2.产后清洁消毒工作流程2.1.穿戴好口罩、手套和塑料防水胶鞋，操作谨慎，避免血迹和污水接触皮肤。2.2.用该床中单布擦拭床单元表面血迹，地面血迹、污水使用一次性中单擦拭处理。2.3.整理床单元污布类，放入处置室指定垃圾袋内；一次性物品不能重复使用。2.4.用500mg/L含氯消毒剂喷洒被污染的床单元物表和地面，半小时后用消毒抹布、拖布擦拭和湿拖地面。2.5.床单元及地面消毒完成后，摘除手套并按要求手消毒；2.6.整理好床单元，铺上干净中单。2.7.严格执行医疗122、废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。039 血液透析室消毒隔离制度1、透析室的工作人员要更衣，换鞋，戴帽子，口罩，操作时戴手套，手套每病人更换。接触病人前后洗手或手消毒，严格执行手卫生规范。2、家属及患者进入透析室应更换拖鞋或穿鞋套。3、透析器和透析管路均一次性使用，禁止复用。4、每班次下机后用500mg/L的84液擦拭透析机及监护仪表面，有血渍时用1000mg/L的84液擦拭。5、每位患者透析结束后用专用消毒液对透析机进行清洗和消毒并记录。6、每日透析结束后用含氯消毒剂清洁地面，用紫外线进行空气消毒并记录。7、定期开窗通风，保持室内空气新鲜。8、每周对血压计袖123、带及床边夹子用500mg/L的84液浸泡消毒，并对血透机防尘网除尘；每月对反渗水、空气、物体表面、透析液进行细菌监测并记录；每季对反渗水、透析液进行内毒素检测并记录。9、保持室内清洁，每日擦拭地面两次。10、患者使用的床单、被罩、枕套等物品应一人一用一更换11、病人用过的所用物品按照医疗垃圾分类办法规范处理。12、首次透析、转院、长期透析患者及医务人员每半年进行血清标志物的检测。040 口腔科消毒隔离制度一、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。二、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有B级压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的124、及时有效灭菌。三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程，做好自我防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，操作前后必须洗手。五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。器械采用物理灭菌法，无菌包内必须放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，注明灭菌日期。如使用化学灭菌剂，每周必须进行有效浓度测定（戊二醛）。六、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过125、24小时。七、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。八、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按XX县医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。041 新生儿洗澡间消毒隔离制度1.严格限制进入洗澡间的人员，非本室工作人员未经许可不得入内。2.各种操作前后按照洗手六步法洗手或快速消毒剂消毒双手。3.布局合理，洁污分开，物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。4.洗澡间每天开窗通风，保持空气新鲜。5.婴儿洗澡池、水龙头、婴儿体重秤、打包台、窗台等所有台面应保持清洁，污染时及时消毒擦拭。6.沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴结束用消毒液（250mg/L含氯126、消毒剂）擦拭，婴儿洗澡池必须专用，用后尽量保持干燥。7.洗澡间的地面每天湿式清扫，保持清洁、干燥，每日消毒。8.洗澡间的所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。9.婴儿洗澡全过程中洗澡巾、洗澡垫必须一人一用一更换；沐浴后新生儿洗澡台必须保持清洁。沐浴前后的新生儿应分开放置。10.与婴儿接触的毛巾等应高压消毒后方可使用；。11.特殊感染婴儿应与其他正常婴儿分时段洗澡，先一般患儿，后感染患儿。用品洗后严格消毒（1000mg/L擦拭）。12.工作人员定期进行体检，凡有上感、皮肤化脓性破损等传染性疾病者暂停与婴儿接触。042 门诊、急诊消毒隔离制度1.空气1.1.诊室开窗通风是保持空气127、流通、降低空气微生物密度的最好方法。每日上、下午开窗通风12次，每次30分钟；2.墙面、门窗和地面2.1.墙面和门窗.应保持无尘和清洁。.通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用消毒剂擦拭。2.2.地面.所有地面包括办公室、治疗室、诊室、走道、污物间、洗手间等，每天用清水或清洁剂湿式清扫，每个拖布清洁面积不超过20m2。.不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天至少消毒1次。.地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用消毒剂擦拭。3.医疗与生活物品3.1.物体表面没有明确污染时，使用干净的清洁用具清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、128、分泌物等，先用500mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒；当疑有医院感染暴发或耐药菌流行时，应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。3.2.患者的床单元（含床、床栏、床头柜、椅子等）每天清洁，抹布一人一巾、用后500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟；床单元在出院、转科(院)、死亡等患者离开后，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。3.3.每日清洁消毒应按顺序进行：值班室、办公室、治疗室、诊室、走廊、厕所。四、传染病管理制度043 疾病预防控制领导小组为进一步落实“预防为主”的方针，逐步实现我院疾病预防控制工作的法制化、制度化和规范化，依据中华人民共129、和国传染病防治法等有关法律、法规和规范要求，加强我院疾病预防控工作的管理，成立疾病预防控制工作领导小组，人员组成如下：组 长：付国权副组长：胡艺丰、赵 武成 员：路文军 杨艳明 郝成栋 王兴华 籍凤英 田瑞伟 杨艳东 石 蛟 王树海 孙希武 张笑禹 王志勇 马俊富 徐晓燕 周静芹 张宏杰 庄 林 周晨钟 屈徳会 邢 然 李国民 张晓云 胡明珠职 责：1、负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。2、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照中华人民共和国传染病防治法开展工作。3、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。4、协调处理本130、医院在疫情报告中遇到的特殊问题。5、对疫情报告管理各环节进行监督检查。6、对违反中华人民共和国传染病防治法的部门和个人进行惩处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。044 传染病疫情管理制度一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病人一律并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%.二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，立即报感染管理科，感染管理科必须在2小时内报告县疾控中心和县卫生局。三、专职疫情报告员负责审卡、登记，统计分析，按规定时限网络直报。四、责任疫131、情报告人，发现传染病都应按规定时间填写正规的传染病报告卡片。五、医院感染管理科专职疫情报告员每天通过检验科、影像科报告登记等途径发现传染病例，及时检查首诊医生是否按规定报告，减少迟报、漏报现象的发生。六、医院感染管理科每月对全院各科室进行传染病漏报检查，结果与科室考核挂钩。七、医院感染管理科负责对全院各级各类人员传染病防治知识和报告制度的培训。八、医院感染管理科定期对全院的疫情管理情况进行总结分析，定期向主管院长和医院疫情管理委员会汇报，及时解决存在问题，提出改进措施。九、传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向县疾控中心报告。十、发现传染病人要及时转诊，并按规定要求对病人污染的132、环境和物品进行严格消毒处理。045 传染病预检分诊制度为规范传染病预检、分诊工作，加强对传染病的管理，防止医院内交叉感染，保障人民群众身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法和卫生部医疗机构传染病预检分诊管理办法制定本制度。一、传染病预检分诊点设在门诊大厅的导诊台。二、传染病预检分诊点工作人员应根据传染病的流行季节、流行特征，结合患者的症状、体征，有针对性对就诊患者进行预检分诊。三、普通专科医师在接诊患者过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史、职业、结合患者的主诉、病史、症状和体征等对就诊患者进行传染病预检分诊。四、经预检分诊点护士或普通专科医师预检为传染病患者或疑似传染病患者的，导诊护士应133、当立即将患者分诊至感染性疾病科（发热门诊，肠道门诊）就诊，就诊结束后，对接诊处采取必要的清洁消毒措施。五、感染性疾病科应具有消毒隔离条件，配备必要的防护用品，按照标准预防采取防护措施，按照消毒规范严格消毒，按照医疗废物管理条例规定处理医疗废物。六、在传染病流行季节或接到上级部门发布特定传染病预警信息后，要按照规范做好特定传染病的预检分诊工作。必要时，所有就诊患者首先到分诊点检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通专科就诊。七、对呼吸道等特殊传染病患者或者疑似患者，感染性疾病科应当依法采取隔离或者控制疾病传播的措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。134、八、对须进行归口管理和定点收治的特定传染病，分诊点应当及时按照当地卫生行政部门的规定将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。九、从事接诊、传染病预检分诊的所有医护人员必须不断学习传染病防治知识、传染病防治法律、法规以及传染病流行动态、传染病诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及医院各项规章制度，做好个人防护。十、医院主管部门及相关科室要加强对预检分诊工作的监督和管理，对违反中华人民共和国传染病防治法等有关法律、法规和本制度规定的人员，按医院相关规定处罚。 046 传染病培训制度一、医院 感染管理科定期对全院人员进行传染135、病相关知识培训。二、制定培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次。三、培训方式：采取举办讲座、播放光盘等形式，对全院医务人员进行培训。四、培训材料由医院感染管理科根据本年度传染病的流行情况及本地区卫生行政部门的指示，提供相应的培训资料。五、新上岗人员在岗前培训时必须进行传染病防治法及传染病报告相关内容培训。六、考核：根据培训内容对全院人员进行年终考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。047 传染病报告制度一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似病例一律填写传染病报告卡,上报医院感染管理科，并作好传染病登记。二、发现甲类传染病和乙类传染病人、感染高致病性禽流感、传染性136、非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，立即报告医院感染管理科，医院感染管理科向疫情报告领导小组汇报，确认后于2小时内以最快的通讯方式向县疾控中心报告。三、医院感染管理科有专职疫情报告员负责收卡登记，网络直报。四、责任疫情报告人，发现传染病都应按规定时间填写正规的传染病报告卡片，感染管理科专职疫情报告员每天检查收集卡片，发现错报、迟报、不合格的卡片进行登记，及时处理。五、医院感染管理科定期到各科室核对疫情报告情况，同时每月要进行自查发现传染病漏报迟报、项目不齐全地址不详等卡片，除了让经治医生补报外，视情况根据传染病奖惩制度进行处理。六、医院感染管理科负责对全院各级各类人员传染病防137、治知识和报告知识的培训，通过答卷组织讲课和随机提问。七、感染管理科定期对全院的疫情管理情况进行总结分析，定期向主管院长和医院疫情管理委员会汇报，及时解决存在问题，提出改进措施。八、传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向县疾控中心报告疫情。048 传染病病例登记制度一、门诊日志登记：各科门诊医生做好门诊就诊病人登记工作，项目填写齐全。对于疑似传染病的病例地址要登记到居委会或村民组。二、出入院病例登记：各科室及时对本科室的出入院病人进行登记，项目填写齐全。三、临床科室、 门(急)诊、检验科、影像科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目填写齐全，书写规范，14岁以下儿童138、必须注明家长姓名。四、检验科、影像科发现与传染病有关的化验、检查结果，住院病人应将化验结果、检查结果返回医办室，对于门诊病人应详细登记病人信息，并将结果通知首诊医生，以便对发现的传染病病例进行诊断、报告、登记、转诊。五、医院感染管理科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。049 传染病漏报检查制度 一、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。二、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。三、医院感染管理科负责传染病疫情报告的督导检查工作。四、医院感染管理科必须根据规范139、要求及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。五、医院感染管理科对检查情况每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者根据规定给予处罚。050 传染病疫情报告奖惩制度一、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。二、对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，给予罚款处理。 1、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。2、对一个月内累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月工资、科室主任负连带责任。三、根据传染病报告及管理情况，年终评选先进科室和先进140、个人，给予奖励。四、凡违反传染病防治法规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据传染病防治法规定处理。051 传染病疫情报告自查制度一、传染病疫情报告工作的督查由预防保健科负责。二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。四、预防保健科疫情管理人员每日检查门诊就诊登记、检验科登记，发现传染病病例及时与责任报告人联系，以防漏报一。五、疫情管理人员须将传染病报告卡进行登记、汇总定期报院领导。六、预防保健科除自查传染病漏报外，配合市疾控中心进行漏报抽查。141、并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。七、疫情管理人员应定期开展传染病漏报、迟报检查。八、预防保健科根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。五、医疗废物管理制度052 XX县医院医疗废物管理办法为贯彻国务院、卫生部颁布的医疗废物管理条例、中华人民共和国传染病防治法的精神，落实并加强我院的医疗废物的安全管理，防止医疗废物污染环境，危害人体健康，制定我院医疗废物的分类、收集、运送、储存、处置的管理制度。根据上述文件要求，参照医疗废物分类目录、医疗废物包装物、容器标准和标识、消毒技术规范等文件精神，制定本管理办法。 一、医疗废物管理的142、组织机构医疗废物管理领导小组由院长担任组长，是医疗废物管理的第一责任人。业务和后勤副院长任副组长，成员包括：医院感染管理科、医务科、护理部、总务科、保洁公司负责人。组 长：付国权副组长：尹瑞春 董国珍 胡艺丰 赵武成 员：屈得会 刘金霞 张晓云 赵亚洲 窦云霞二、医疗废物的管理责任由第一责任人院长负责全面管理，各科主任对本科室的医疗废物的处置过程应负主要责任，建立科室管理细则，责任到人。三、各级人员职责1. 医院感染管理科负责协助制订各项医疗废物管理制度及处理办法，指导、督查各项制度的落实及对全院和相关人员的培训。确保管理落实到位，防止因医疗废物处置不当造成伤害和环境污染事故。对医疗废物管理中143、存在的问题，及时进行分析，协调解决。并负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。2. 医务科.护理部负责检查、指导病区、相关科室医务人员对使用后的一次性医疗废物的分类放置及部分一次性医疗废物使用后的处理制度的制定、落实、执行。内部转运送处理部门是否作好交接登记记录。3. 总务科配合作好相应的后勤工作。并负责按排专职人员对医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。4. 重点科室应结合本部门工作，制定具体医疗废物管理制度。四、医疗废弃物分类收集、运送、与暂时储存要求。1.医疗废物必须与生活垃圾严格分开临床各科室必须将医疗废物进行分类处理。医疗废物和生活垃圾必须分开，不得混装。144、生活垃圾内不能混有医疗废物。医疗废物禁止倒入生活垃圾内，不得随意在露天场所堆放。医疗废物必须装入有黄色警示标识的包装袋和锐器盒内，在确保包装安全，密封无泄露的情况下， 待医院专职人员统一上门收集，运送。 科室未按照以上要求做，专职人员有权拒收。2.一次性注射器与输液器，不得私自回收，私自出售一次性注射器与输液器属于可以重复利用、危害人类健康的医疗废物，必须严格加强管理 。对于各科使用后的一次性注射器与输液器，锐器及针筒和输液器分别直接投入专用利器盒和包装袋内，安全密封后统一收集、运送、集中处置。 不得私自与任何单位协商回收，更不得私自出售。3.医疗废物收集、运送，责任到人，确保管理落实到位医疗145、废物收集、运送由专人负责，穿戴必要的防护用品，每天定点、定时、定路线用专用容器、封闭的转运车及时收集全院各科室医疗废物并做好交接、签收、登记工作。记录内容应包括：医疗废物产生单位（部门）、产生日期、类别、重量（或包装袋数）交接时间、双方交接者签名及需要的特别说明等。填写院内交接联单资料必须保存三年备查。每运送一次，必须对转运车辆进行清洗、消毒。4.建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物暂存处我院的医疗废物暂存处设在门诊楼西侧，有专人负责，防止丢失，确保安全。 送入医疗废物暂存处时，不得随意堆放。医疗废物必须交由XX县医疗废物储运中心处理，有交接、登记手续，档案资料必须保存三年备查。5.发生意146、外事故时，执行XX县医院医疗废物意外事故应急预案。对于在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，不得发生泄漏、流失、扩散和意外事故，一旦发生按规定向所在地卫生行政部门和环保部门报告，并根据医疗废物泄漏等的危害程度，启动XX县医院医疗废物意外事故应急预案。6.职工的职业安全对于在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事故时及时上报防保科，并根据种类与受伤害程度，采取相应应急措施，跟踪随访053 医疗废物相关工作人员防护制度一、相关工作人员在医疗废物处理工作中必须做到标准防护。二、根据接触医疗废物种类及危险程度，采取有效的分级防护147、措施。三、从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员应配备必要的防护用品，并进行安全防护知识的考试考核。四、工作人员应定期进行健康检查，上岗前应进行免疫接种。五、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当及时报告医院感染管理科，采取相应的处理措施，并由医院感染管理科登记备案。六、医疗废物收送人员的防护：1、工作时，穿工作服戴工作帽戴防护口罩戴乳胶手套穿防水胶鞋；2、工作完成后，脱手套洗手脱口罩脱帽子脱胶鞋脱工作服洗手。七、未遵守本制度做好防护的，限期改正，多次检查不合格的，依据医疗废物管理条例给予警告甚至罚款处理。054 医疗废物安全处置制度一、为有效预防和控148、制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗卫生机构医疗废物管理办法和有关法律和规范性文件的规定制定本制度。二、产生医疗废物的有关科室应当根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理，并应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。病理性废物，冰箱低温、防腐暂存。4、废弃149、的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。6、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。8、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封150、。10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。三、医疗废物产生地点及暂时贮存地点必须有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。四、医疗废物收集暂存时要做到以下几点：1、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。2、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。3、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。4、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。五、医疗废物的运送工作要符合以下要求：1、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路151、线运送至医院指定的暂时贮存地点。2、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。3、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。4、运送医疗废物的专用运送工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁。运送人员每次使用前要注意检查用具是否符合要求，及维护及时送修。5、每天运送工作结束后及送修前，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。6、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。六、医疗152、废物的收集、交接、运送过程中要严格执行医疗废物管理有关人员防护制度、危险废物转运联单管理制度、医疗废物处理登记制度。七、医疗废物暂时贮存地点，设施、设备应达到以下要求：1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。2、有严密的封闭措施，设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。4、防止渗漏和雨水冲刷。5、易于清洁和消毒。6、避免阳光直射。7、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。8、病理性废物，冰箱低温、防腐贮存。八、医院产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照医153、院消毒技术规范及有关环保法律法规的规定严格消毒及无害化处理；达标后，方可排入污水处理系统。九、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施，处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，154、或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。以上情况属于医院感染爆发、重大传染病疫情或突发公共卫生事件的按相应应急预案规定处理。055 医疗废物处理登记制度一、产生医疗废物的科室应有医疗废物登记表，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。二、科内医疗废物分类收集责任人与专职废物收集运转人员移交医疗废物后双方应及时填写医疗废物处理登记本，要求做到字迹清楚并签全名。三、科内医疗废物由专人运送至医疗废物暂存点，并作好与县医疗废物储运中心转运的交接手续，收回与转运的数量相符，转运单双方签字，字迹清楚。四、医院感染管理科派专人定期对医疗废155、物登记本、转运单进行监督检查，并不定期抽查。五、医疗废物登记本、转运单保存3年。六、未遵守本制度做好登记的，限期改正，多次检查不合格的，给予警告甚至罚款处罚。056 医疗废物管理培训制度一、为提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。医院对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。二、医院感染管理科负责制定计划组织有关科室人员的培训工作。三、培训内容及达到的效果如下：1、掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。2、掌握医疗废物分类收集、运156、送、暂时贮存的正确方法和操作程序。3、掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。4、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。5、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。四、医院每季度集中培训不少于2学时。全年集中召集有关人员考试一次。对新出台的法律、法规、规章和有关规范性文件及时学习，并不定期发放学习材料。五、医院派相关专业人员积极参加行政主管部门和权威机构主办的学习培训。057 医疗废物管理责任制度一、为了做到对我院医疗废物的有效管理，明确各部门人员的职责，根据中华人民共和国传染病157、防治法、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物管理行政处罚办法（试行），制定本制度。二、医院感染管理委员会负责医疗废物管理的领导工作。医院感染管理科负责对具体工作实施监督，负责制定计划组织有关的培训工作，负责及时处理和分析医疗废物管理中存在的问题。三、医院感染管理科制定XX县医院医疗废物管理办法、医疗废物安全处置制度、医疗废物管理培训制度医疗废物相关工作人员防护制度、医疗废物处理登记制度等制度。报医院感染管理委员会批准后实施。四、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及158、时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施。1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。五、产生医疗废物的有关科室应当根据医疗废物分类目录要求将医疗废物置于黄色垃圾袋中，其中损伤性废物应置于利器盒中，包装或容器应无破损、渗漏和其它缺陷。放入包装物或者容器内的废物不得取出。六、各科当班护理人员或指定专人负责本科室内医疗废物的分类收集暂存，同医院内专职废物收集运转人员按159、医疗废物处理登记制度规定进行医疗废物的交接工作。七、医院设专职废物收集运转人员，人员由总务科管理。医院感染管理科派专人每周对医疗废物收集运转工作进行监督检查，并不定期抽查。八、专职废物收集运转人员负责对医疗废物暂时贮存地点，设施、设备及被医疗废物污染的区域的清洁和消毒工作。九、禁止医院内工作人员转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入生活垃圾。十一、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。十二、医院内有关科室及人员，未遵守本制度履行相应职责的，按医院内部管理制度扣分与科室考核挂钩，多次检查不合格的科室限期改正，给予警告至罚款处理。附件：医疗废物分类160、目录医 疗 废 物 分 类 目 录类 别特 征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：-棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;-废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体161、等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等162、；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：1.一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。2.一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3.一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。4.医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。