1、县中医院质控科工作及流程规范制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 质控科工作制度1、按照“医院综合目标管理责任制考核标准”和要求，制定医院质量考核实施细则，编制各类考核表单,并定期督促实施。2、根据医院实际情况，在各部门负责人协助下，确定质量考核范围、考核内容和考核方法。3、对全院考核情况进行汇总，及时根据医院具体情况修改考核内容。4、对于医院各项工作质量和考核中发现的问题，要分析原因，指出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。检查措施落实情况，重大问题要及时向院长汇报,积极督促相关部门、科室及个人采取整改2、措施，并监督措施落实情况。5、妥善保存各类考核实施表单及整改措施落实情况记录，保存期限为三年。医疗质量控制管理制度1、医院应健全质量保证体系，即建立院、科二级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。4、院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医疗、医技、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。5、全院医务人员必须熟练掌握与3、本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。6、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。7、采购药品必须校验供货商的有效药品生产许可证、药品经营许可证、产品合格证，进口药品须有进口药品注册证。8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。9、医院质量控制办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。10、全4、面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。11、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。质量控制反馈督办制度1、质量控制办公室对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月进行反馈，重大问题随时反馈。2、每季度召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。3、重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。4、定期向全院公布质量控制检查结果。5、对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患5、的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。6、对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况，估评培训的效果。7、各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。质量控制分析评价制度1、按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。2、质量控制办公室根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。3、按月收集、汇总各部门、科室的医疗、信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向科主任报告。4、质量控制办主任定期召开质量控制部门全体成员会议，根据检查记录，月、季度6、报表，评价各医疗科室、工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患、提出整改建议，形成书面材料。5、医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。6、质量控制办公室应作出全年的质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。7、医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。质量控制检查追踪制度1、质量控制办公室应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。2、对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室、班组反馈7、。3、各科室、班组质控员按要求参加质量控制办公室组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。4、加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。5、对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。6、在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。7、院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。质量控制资料保管制度1、质量控制办公室应指定专人负责资料管理工作。2、收集、整理、保管医院质量控制办公室的工作资料，包括上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制办公室年度计划、工作8、总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。3、各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。4、医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。5、资料不得随意带出医院质量控制办公室，如因工作需要，须经主任同意办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。质控办工作职责1、负责医院工作制度和各级各类人员岗位职责的修订与汇编工作确定工作量化考核范围、考核内容和考核方法。2、根据医院综合目标管理责任制考核标准要求，建立“以病人为中心，以提高医疗服务质量为重点”的临床、医技等科室的综合目标考核、9、分配办法，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制。3、做到工作有计划、有措施、有落实，年有总结，按时完成，按时上报。4、每季度将医院各部门的工作质量考核情况进行汇总，对考核中发现的问题，要分析原因，找出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。5、监督检查考核结果和打分情况，并做好每月考核汇总，按时上报一级考核组。6、按照考核标准要求，加强平时考核，每周下科室不少于一次，按时完成月终考核。7、认真学习医疗卫生相关法律知识，加强自身责任感，增强工作信心，要以身作则，秉公办事，保持监督检查的严肃性，以保证科室高标准、高质量的完成工作任务。质控办主任职责1、在院长领导下，根据医院综合10、目标管理责任制考核标准和要求，有效的进行工作质量督促与检查。2、深入各科室了解考核工作进展情况，及时总结和推广先进经验，推动质控工作顺利进行。3、根据医院各项工作的质控标准和有关政策规定，制定本科室工作计划，并组织实施，按时总结汇报。4、及时收集、整理、分析和反馈有关医院工作质量信息，将各科室建议、意见反馈医院，保证上下联系渠道畅通。5、每月复核各考核部门进行工作量化考核平分、扣分是否准确、合理。6、组织本科室人员业务学习，不断提高业务水平，提高办事效率。7、积极完成领导交办的临时性任务及兼职工作。质控办干事职责1、在质控办主任的领导下，承担本科室的日常事务性工作。2、协助科主任草拟本科室工作11、计划、总结报告及其它有关文稿。3、深入各科室，了解考核情况，收集、整理、分析和反馈有关医院工作质量信息，征求科室意见，将各科室建议、意见反馈医院，4、收集、整理和管理好各类资料和信息，负责请领办公用品。5、按照医院考核标准，按时完成平时考核与月终考核，每月对全院各科室工作量化考核结果进行汇总，按时上报一级考核组。每季度对各科室工作检查与考核过程中发现存在的问题进行汇总，并反馈科室，以便进一步提高工作质量。6、对会议决定的事项，要督促各有关科室认真落实。7、及时完成领导交办的临时性任务。医务科质控人员职责1、根据医务部全年医疗工作计划，经常了解病房医疗工作情况，及时向医务部主任汇报。2、在医务部12、主任领导下，有计划地组织和安排不同形式的医德医风、行风建设教育，不断提高医生素质和全心全意为人民服务的思想。3、督促各科室执行各项医疗制度和操作常规，定期检查，采取措施，不断提高医疗质量。4、做好干部医疗保健的管理工作，并及时汇报。5、了解科室对低、高年住院医师培养和工作情况。6、协调科室间的关系，不断提高工作质量。7、做好重大抢救的组织工作，组织好各科疑难、重症、新开展手术的病例讨论，并提出建议。8、每月向各科室催要工作月报，并进行汇总，及时将医疗差错或事故的统计资料上报医院领导。9、定期检查病历，不断提高病历质量，为医院积累资料。10、经常征求病人及家属意见，不断改进医疗工作感染科质控人员13、职责1、在科主任领导下，负责监督检查全院各项消毒、隔离制度的落实情况，医院感染的检测管理工作、污水处理工作、消毒药械管理工作和杀虫灭鼠工作。 2、熟悉流行病学、医用微生物学、消毒学、卫生学和医院感染管理学的基本理论，同时了解抗菌药物的应用以及统计学、环境学等知识。3、开展控制和预防医院感染的培训和咨询，对有关制度措施的执行情况进行监督指导。 4、及时掌握医院感染动态，组织相关人员分析院内感染现状，提出改进意见，以降低医院感染发病率，防止医院感染的爆发流行。5、协同本组人员到病案室抽查两个月出院病历，进行医院感染漏报率监测，每月一次。6、协同本组人员到病案室查阅出院病历，进行医院感染回顾性监测，14、每季度一次。7、发生医院感染可疑流行爆发时，组织感染组人员和相关人员协作，展开调查，采取相应处理措施。8、负责病原菌培养阳性结果和药敏结果的汇总分析，每月上报，季度出简报。9、负责监测各科室使用中紫外线灯辐射强度，上下半年各一次。10、协助主任草拟请示报告，计划，小结，汇报材料等文件的书写。11、负责各种资料的统计，做到准确、真实、可靠，及时整理，对医院感染监测结果、消毒隔离检查结果、环境卫生、消毒和灭菌效果监测结果及上报有关部门的监测资料进行审核把关，经主任审查后上报或存档。12、及时完成科主任交办的临时性任务。护理部质控人员职责1、在护理部主任、副主任的领导下，按护理成员内部分工，负责质量15、控制管理及办公室的日常事务。2、护理质量控制工作要采用计划、执行、检查、处理的模式，制定完善临床护理工作各项考核标准。3、制定护理质量控制计划及临床护理工作考核内容并实施检查和考核，每月反馈考核结果。4、协助主任草拟请示报告、计划、小结、汇报材料等文件的书写。5、负责各种资料的统计，做到准确，真实，可靠，及时整理，经主任审查后上报或存档。6、负责各类会议的会务工作，会前准备(会期通知，会场准备)，会中管理、会后整理，做好会议记录，并负责督促、检查病区对决议贯彻落实情况。7、负责整理、保管、登记上级下发的各种文件，做好护理部文件归档工作。8、负责护理部所管辖科室、临床外出学习进修人员管理，考勤的16、统计、上报。9、定时深入病房，了解一线各种情况，及时向上级汇报。科室质控小组职责1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任和其他相关人员3-5人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。医疗质控医师职责1、在科主任的领导下，负责科室医疗质量控制工作。2、负责各种资料的统计，做到准确，真实，可靠，及时整理，经主任审查后上报。3、负责科室医疗质量的检查。4、对重大医疗质量问题进行鉴定，对医17、疗质量中存在的问题，提出整改要求。5、督促科室执行各项医疗制度和操作常规，定期检查，采取措施，不断提高医疗质量。6、检查本科室病历书写，甲级病历率90，消灭丙级病历。处方合格率99%。7、及时讨论危重、疑难病例的诊断、治疗、预后，做好记录。8、有计划地开展基本功训练，不断提高病历书写质量。9、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。XX县中医医院院、科两级质量安全管理与持续改进组织图 刘彩民李守恭 何天林 李元鸿 周庆国 张福兰 王洋 王钲锟 贾如娥 潘薇 石生恩 周庆国 张福兰 王钲锟 石生恩 潘薇 外 科：白云翔 唐彦礼 李海海 王垚中 骨伤科：白云翔 吴伯权 李玉惠 滕兆耀内 科：高生晅 李守春 段其花 儿 科：雷思山 王树梅 急诊科：肖学锋 马维珠 唐霞妇 科：芦长蓉 张青 杨文艳 手术室：吕兴忠 舒朝辉 李红红康复科：陈小平 万平新 段其花门 诊：黑福真 徐玉雄 陶明芬 张翠霞防保科：崔爱萍 潘薇 魏兴萍检验科：李明宏 陈文杰放射科：张宏亮 朱永祯办公室：王洋 路伟药剂科：王钲锟 张桂林 周兰芳总务科: 石生恩 高团军 月份甲片率诊断合格率临床诊断符合率设备使用率 备注 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 内黄县中医院CT室质量控制指标