1、医院门诊管理制度（查房、抢救、护理等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录一、首诊负责制度1二、会诊制度3（一）、科内会诊3（二）、科间会诊3（三）、急诊会诊4（四）、院内多学科联合会诊4（五）、院外会诊5（六）、外出会诊5三、三级查房制度7（一）、住院医师查房制度7（二）、主治医师查房制度8（三）、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度9四、疑难病例讨论制度11五、危重患者抢救制度12（一）、抢救范围：12（二）、抢救分类及要求：12（三）、抢救准备：12（四）、抢救要求：12六、术前病例讨论制度14七、死亡病例2、讨论制度16八、值班、交接班制度18九、病历管理制度20（一）、病历管理制度20（二）、病历借阅管理制度21（三）病历复印（复制）管理制度22十、查对制度26（一）、护理查对制度26（二）、医疗查对制度28十一、分级护理制度30（一）、特级护理：30（二）、一级护理30（三）、二级护理31（四）、三级护理31（五）、分级护理质量标准32十二、患者安全管理制度32十三、重大手术报告、审批制度34十四、新技术新业务准入管理制度35十五、病历书写制度37门诊工作制度38门诊就诊流程管理40门诊病历书写规范42门诊收费处工作制度46门诊差错、事故管理制度47（一）差错事故高危因素防范要点47（二）具体3、防范措施47（三）对差错五不放47门诊病历手册书写细则49门急诊处方书写规定51门诊绿色（无障碍）抢救通道54（一）目的54（二）参与科室54（三）救治原则54（四）通道实施方案细则54门诊转诊与“120”急救人员交接制度56传染病疫情报告管理规定57护士职业行为规范59突发意外紧急情况处理预案60（一）患者发生意外的抢救60（二）急性呼吸道传染病60（三）群体性伤、病、中毒60（四）电梯60（五）火灾61（六）地震61（七）爆炸62（八）停水、停电、停气等异常情况处理预案62一、首诊负责制度1、凡急、危、重症患者来院就诊，首诊科室、医师必须认真负责地进行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，4、先抢救后办理其它手续，不得推诿。2、凡急、危、重症患者来院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员要积极配合。3、属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊科室应认真负责地进行诊疗，写好简要病历、做好必要的辅助检查，并根据病情需要请其它科会诊。4、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意。转科前由经治医师写转科记录及医嘱，转出科室需派人陪送患者到转入科室，向转入科室人员交待有关情况。5、凡急、危、重患者，医师不得以任何理由拒诊，或因有它科疾病而推诿，病房不得借故拒收。6、因技术力量、设备条件限制，本院不能诊治，必须转院的患者，须向患者或亲属（陪同人员）告知签字；正常工作时间经医务部、主管院长同意，5、夜间、节假日经总值班同意后方可执行；并提前与急救中心或相关医院联系。7、如估计患者在转院途中可能加重病情或死亡，应留院抢救，待病情稳定或危险过后再行转院；若家属执意要求转院，要做好相关的医疗文书记载并要求家属签字认可。8、对已经挂号而非本专业的普通患者，接诊医师应向患者或家属解释清楚并在病历上记录后通知分诊护士，由分诊护士联系相应科室进行妥善安排。二、会诊制度为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，凡遇到疑难病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能确诊时，应及时申请会诊。（一）、科内会诊1、门诊会诊：本科内疑难或三次不能确诊的患者，由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持并召集有6、关人员参加科内会诊。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗经过，进行会诊讨论，明确诊疗意见。经治医师应准确、完整地做好会诊记录，并按照会诊意见处理。2、病房会诊：对本科内疑难危重患者或7日不能确诊病例，由主治医师提出，科主任或主任医师主持并召集有关人员参加。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗情况，进行会诊讨论，进一步明确诊断和治疗意见。经治医师应准确、完整地做好会诊记录。（二）、科间会诊1、门诊会诊：（1）根据病情需要其它科室会诊或转其它专科门诊时，须经本科门诊年资较高的医师审签，经治医师与会诊科室联系，由护士持门诊病历，将患者送往被邀科室会诊。（2）会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全7、名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。2、病房会诊：（1）申请会诊应由主治医师以上人员提出，经治医师准备相关资料。申请会诊科室必须提供简要病史、体检和必要的辅助检查所见，要求将初步诊断、会诊目的等填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。（2）被邀请会诊科室按要求派出主治医师以上人员，在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。（3）会诊医师应认真检查患者，并将会诊检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。（4）如遇疑难或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗具体意见，供申8、请会诊科室参考。不得推诿扯皮，延误治疗。（三）、急诊会诊1、对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的患者，由主治医师以上人员提出紧急会诊申请，应先电话联系并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。2、会诊医师应在5分钟之内到达申请科室进行会诊。会诊时，会诊医师应及时、认真、仔细的检查患者，全面的提出会诊意见并记入病历，注明会诊具体时间。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（四）、院内多学科联合会诊1、疑难病例需多学科会诊时，由科主任向医务部提出申请，同时提交病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员。2、医务部确定会诊时间、地点并通知有关科室会诊医师。3、会诊由申请科室的科主任9、主持，医务部参加，必要时院长参加。主治医师报告病历，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（五）、院外会诊1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。2、经治科室需向患者或其家属说明会诊目的、费用等情况，征得患者或其家属同意后，由科主任提出会诊申请，并同时将病情摘要、会诊目的及需解决的疑难问题、时间和费用报医务部，提交院长批准。3、医务部与有关医院联系，发出书面会诊邀请函（内容应当包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章）。紧急会诊时，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，事后及时补办书面手10、续。经会诊医疗机构的同意后，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。4、会诊由科主任主持，医务部主任参加（必要时院长参加）。主治医师报告病情，经治医师作会诊记录。5、医务部应当将会诊情况通报会诊医疗机构。6、需转外院会诊者，经科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（六）、外出会诊1、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定文件精神，外院邀请本院会诊者，须有书面会诊邀请函（内容应当包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医11、院公章）。2、根据申请会诊医院的要求，医务部派出具有相应执业资格的高级职称人员前往会诊。我院不能派出会诊医师时，及时告知邀请医疗机构。3、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。要耐心听取病情汇报、详细了解患者的病情，认真细致地亲自诊查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，并按照规定书写医疗文书。供邀请医院参考。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。4、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。5、会诊结束后12、，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况书面报告所在科室主任和医务部。6、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议, 必要时医院协助邀请医院处理。7、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给医院，医院按照有关规定给付会诊医师。8、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益。9、医务部对医师外出会诊建立登记本并严格管理。三、三级查房制度医院实行住院医师、主治医师、科主任或主任医师（副主任医师）三级查房制度。（一）、住院医师查房制度1、住院医师每日至少上、下午各查房1次，同时参加专业组和全13、科业务查房。2、新入院患者到达病房后住院医师或值班医师应及时（要求10分钟内）接诊，特殊情况下（如抢救患者、手术等）不能及时接诊，应尽快上报上级医师；及时完成查体（急、危、重症患者30分钟，一般患者1小时内）、制定诊疗计划、下达医嘱以及向上级医师汇报。对新入院急、危、重症患者30分钟内应将其病情向上级医师（或值班上级医师）汇报并请其查房指导。3、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视；对急、危、重症和特殊患者，随时观察并及时记录病情变化、治疗措施，同时将病情变化、诊疗和其它问题及时向上级医师汇报并请其查房。4、在上级医师查房前应做好准备工作（如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的14、检查器材等）。查房时简要报告病历，提出需要解决的问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。5、每日下班前应巡视病房，将重点患者情况向值班医师床旁交班并记录在交班本上。6、节假日休息超过2天时应安排来院查房。周末或节假日下班前应请上级医师重点查房，术后患者必须按诊疗常规要求进行观察、记录、换药，不得因周休日、节假日拖延。7、住院患者出院须经上级医师查房同意后方可下达出院医嘱，出院志经主治医师签字后交主班护士放至病房内指定地点，患者或家属领取时签字备查。8、住院医师查房内容：（1）要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，查房时应全面、准确地了解掌握15、患者病情，进行细致的体格检查；分析辅助检查结果，提出进一步检查或治疗意见；（2）下达长期医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱执行情况，书写病程记录；（3）向患者或家属履行检查、诊断及治疗等方面的告知； （4）主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。（二）、主治医师查房制度1、业务查房每日至少1次，应有住院医师参加。并参加全科查房。2、对一般患者住院24小时以内，急、危、重症患者随时完成首次查房。3、重点关注急、危、重症患者病情变化，随时查房。 4、下班前巡视重点患者，与值班主治医师作好交接班。5、周末或节假日下班前重点查房，节假日休息超过2日应安排来院查房。6、值班主治医师每日查房至少一次。7、主16、治医师查房内容：（1）对所管患者分组进行系统查房；（2）对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，认真听取医师和护士的汇报；倾听患者的陈述，了解病情变化，确定新方案；（3）检查病历并纠正其中错误的记录，补充病史、检查体征、诊断及治疗方案；（4）及时解决下级医师提出的问题，侧重对诊断依据、鉴别诊断的分析，对诊疗计划进行评定和调整，并在查房记录上签字，必要时亲自书写重要病程记录；（5）书写确定诊断；（6）指导特殊检查；（7）决定会诊、转诊及出院等事宜；（8）注重危重症、疑难病例的诊断和治疗，及时向上级医师汇报，提请上级医师查房；提出全科病例讨论，做好讨论前资料准备工作。（三）17、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度1、每周查房12次，要求下级医师及护士长必须参加，下级医师做好准备工作如：病历、X光片、并在查房记录上签字，主任根据情况做必要检查及分析，并作出明确指示。 2、对新入院患者及时查房；一般患者48小时内查房；急、危、重症患者应及时查房并明确意见。确定急、危、重症和疑难病例的诊断、治疗原则，决定重大手术项目。3、周五下午带领科内值班医师及护士长对重点患者进行巡视。较长的节日休假期间至少要安排一次查房。4、科主任、主任医师（副主任医师）查房内容：（1）解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。（2）听取医师、护士对诊疗护18、理的意见。检查医疗护理质量，抽查医嘱、病历、护理质量。（3）结合病例开展病例讨论和教学活动，结合急、危、重症和疑难病例，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师诊疗水平；（4）将国内外学术、科研最新信息，先进的检测、诊断信息传达给各级医师。（5）征求患者对医疗、护理等方面的意见，发现问题及时解决。树立良好的医德医风。四、疑难病例讨论制度为了保证医疗质量，使患者能够得到及时、安全的诊疗，尽早明确诊断，确定治疗方案, 凡遇疑难病例均应进行疑难病例讨论。1、疑难病例的范畴：(1)、门诊患者三次就诊不能确诊者；(2)、住院患者七日不能确诊者；(3)、住院患者涉及多科疾病、病19、情复杂者；(4)、病情危重，需积极抢救者；(5)、经较长时间治疗，疗效较差者。2、疑难病例讨论由主治医师提出，经科主任或主任（副主任）医师统一召开本科医护人员参加；涉及多科疾病的需报医务部，组织相关科室参加，医务部派人参加。3、召开疑难病例讨论会前，经治医师必须事先做好准备，负责将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便作发言准备。4、疑难病例讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，住院医师报告病历，主治医师或主任（副主任）医师负责介绍病情及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。与会人员认真讨论分析，明确诊断，提出治疗方案，会议结束时主持人做出总结。520、疑难病例讨论会经治医师认真做好详细记录，要求全部或摘要归入病历内。五、危重患者抢救制度（一）、抢救范围：凡疾病处于危重阶段，有生命危险的为危重患者；对危重患者的紧急救治属于抢救范围。（二）、抢救分类及要求：1、一般抢救：由科内主任（副主任）医师组织抢救并报告医务部，同时填写“病情危重通知单”。2、科级抢救：由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组并报告医务部。3、院级抢救：由患者所在科室主任提出，医务部组织有关科室组成抢救小组共同参加抢救,并报告院长。（三）、抢救准备：1、各病房抢救室（或监护室）、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、器械及设备。2、各种急救药品、器械、设备等应定位放置，专人保21、管，定期检查，保持完好状态。3、各科室应对常见危重疾病制订出抢救常规，备有抢救预案。平时应加强训练、考核，要求医护人员熟练掌握常用抢救技术及仪器使用。（四）、抢救要求：1、参加抢救的医护人员要遵照各种疾病的抢救常规，及时准确地进行抢救治疗。2、在危重患者的抢救过程中，所有参加抢救人员必须要听从指挥，严肃认真、分工协作、积极救治、严密观察；抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。3、抢救过程中医护人员要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。各种急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对，并及时补记医嘱。4、抢救时应安排人员及时向22、患者家属或单位人员交待病情及预后，以取得家属和单位配合；如患者家属或单位人员不在医院，主管医师应向科主任汇报，并报告医务部（节假日、夜间报告总值班）。对抢救患者的病情、抢救经过、效果及主持抢救工作医师的意见和向家属交待的情况等均应做好记录，要求抢救记录及时、准确、详细、清晰、完整并记录执行时间。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齐清洁。6、新入院或病情突变的危重患者、应及时通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交患者家属和医务部，另一份贴在病历上。7、抢救工作期间，药剂科、检验科、放射科、超声科等其它科室，应满足临床抢救需要，不得以任何借口23、拖延、拒绝；总务部应保证水、电、气等供应。8、每次抢救完毕，要按规定做好科室抢救登记（日期、病历号、患者姓名、诊断、简要抢救经过，效果）。9、抢救结束后应认真总结经验。危重患者抢救结果，应报告医务部。六、术前病例讨论制度为保证医疗质量，确保患者手术安全，制定本制度。1、凡大、中型手术（相当于乙类以上）、复杂手术、新开展手术均需周密准备，进行术前讨论。 2、讨论内容：（1）明确诊断、手术适应症、手术方案、麻醉方式，术中注意事项、术中可能发生的问题及对策，确定术者及助手，术后观察事项、护理要求等；以及向患者或其亲属知情告知的事项。（2）对于新开展、疑难的手术须进行充分的讨论 ,除上述内容外， 对手24、术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见。3、常规手术术前讨论会可由主任（副主任）医师主持，组织主治医师、住院医师及护士长、护士及有关人员参加；凡重大、疑难手术或开展新技术的术前讨论会，应提前准备病历资料，报告科主任 , 由科主任确定时间、地点 , 进行全科讨论，科主任主持，科室全体医师、护士、麻醉师参加，必要时邀请相关科室医护人员及医务部参加。4 、经治医师应将讨论情况详细记录，内容包括：时间、地点、主持者及参会人员的姓名、职称，发言记录、讨论结论、紧急预案，经上级医师审阅后，记录医师签字。整理后记入病历。5、对风险较大的手术、新技术项目须25、由科室主任将讨论结果报请主管院长批准。6、简单手术不作术前讨论，住院医师书写术前小结，并由上级医师对术前诊断、术前准备、术式、术中及术后注意事项、麻醉等予以确认签字。七、死亡病例讨论制度1、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。2、医务部组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。 4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；26、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写患者症状、体征。 5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助区疾病预防控制中心开展相关调查工作。 6、医务部要定期检查死亡报告情况，并对医务部网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。7、死亡医学证明书填写要求：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。（3）对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写患27、者症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。 （4）医学死亡证明书，一式三联。第二、三联给死者家属注销户口和火化用，第一联先由医院进行登记后，交由网络直报员负责上网报告，录入完成后，交由医院档案室管理。 （5）填写死亡证明书时，一定要注意工整填写，使第三联的字迹能够辨认。 （6）死亡证明书缺少“发病日期”与“诊断日期”两项，临床医生在填写时要在死亡证明书的空白处填上，以便进行网络直报。八、值班、交接班制度1、科室值班人员负责非正常工作时间及节假日的工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责28、，保证医疗工作不间断，保证科室安全，并认真填写值班记录。2、值班医师每日在白班下班前接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解危重患者情况，并做好床前交班。3、正常班医师在下班前应将危重患者的病情及诊疗情况记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责全科患者的临时性医疗工作和患者临时病情的处理，严密观察重危、手术后患者的病情变化，做好病程记录；负责科间急会诊；负责新入院患者的及时检查、处理，书写病历及首次病程记录；同时负责检查指导护士工作。5、值班医师遇医疗疑难问题，应及时请示上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值29、班室留宿，不得擅自离开。如有会诊等医疗工作离开科室，必须向值班护士说明去向并保持通讯畅通。值班医师不得离开医院。7、值班医师遇有紧急、重要事宜或不能解决的医疗纠纷须报告医院总值班。8、科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。值班人员报告患者流动情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等患者的病情变化、处理；科主任布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。重危患者应进行床头交接班，特殊情况个别交班。九、病历管理制度（一）、病历管理制度为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，制定本制度。1、医院建立门诊病历及住院病历（除综合门诊、急诊），由医院负责保管；30、综合门诊、急诊使用门诊病历手册，由患者自行保管。2、门诊病历和住院病历实行编号，门诊病历和住院病历应当标注页码。3、门诊和住院患者应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。4、门诊病历，由医院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由接诊护士送达后续就诊科室。5、在患者每次诊疗活动结束后24小时内，收回其门诊病历。门诊患者的检验报告单、医学影像检查等报告单在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。6、患者住院期间，住院病历由所在病房负责保管，各病房一律使用带锁病历柜，由护士长负责管理；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病房。本院31、职工或家属住院，病历不得私自保存。7、患者需到其它科室诊疗时，主管医师应详细、规范书写申请单。医技科室如需深入了解病情，可电话咨询或到病房阅读病历，特殊情况可由病房护士将病历送至相关科室。因特殊情况需将病历带离病房，须经科主任同意，并指定专人携带和保管，返回病房后及时向科主任汇报。8、病房应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。9、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病房主治医师、主任审核签字，将出院志交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未能及时签字，应在患者出院后一周内到病案室32、补签。10、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分评级。11、发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。12、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。13、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。14、患者需复印、复制运行病历时，科室须指定专人携带病历到医务部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规33、定）。15、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要）。封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医务部保管。16、门诊病历档案保存时间自患者最后1次就诊之日起不少于15年，住院病历档案应至少保存30年。（二）、病历借阅管理制度严格管理和保存病历，并为临床医疗、科研、教学工作需要，制定病历借阅管理制度。1、病历档案仅限本院临床医务人员、院领导、医务部及病历质控人员查阅，其他人员不得查阅病案。2、临床医师为医疗、科研、教学等工作需要查阅病历，应遵守病案室借阅制度，在病案室内查阅病历，不得私自带出、缺页及损坏34、。3、特殊情况需将病历借出应经医务部同意后办理借出手续。借出病历只限借出人使用、管理，用毕即刻归还，特殊情况借出不得超过1周，未使用完时需到病案室办理续借手续。4、病历借出期间，凡因该病历管理引发的纠纷，后果由借阅医师负责。5、病案室负责借阅病历的登记、按规定时间追还病历；向医务部报告不能按时返还病历的借阅人名单。6、可能涉及纠纷的病历档案一律不外借，纠纷病历由医务部保管。7、住院患者转院治疗，可携带病历摘要或复印件，病历不得转往其它医院。8、实习生、进修医师不得查阅病历。9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医35、务部批准后予以协助。（三）病历复印（复制）管理制度根据国务院医疗事故处理条例及卫生部医疗机构病历管理规定，制定医院病历复印（复制）管理制度。1、医务部负责医院病历复印（复制）管理工作。医务部受理住院患者的病历复印（复制）；客服部负责门诊病历复印（复制）。各临床、医技科室和其它部门不得擅自复印（复制）病历资料。2、患者如需要复印门诊病历，由客服部工作人员按照规定审核、复印；复印住院病历由医务部审核、复印。3、如发生医疗纠纷争议，患者或其代理人在病房内提出复印或封存病历要求时，由病房通知医务部（或医院总值班）人员到现场处理。4、医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代36、理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构；（4）公安，司法机关。5、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供身份证明（身份证）；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者身份证及代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本、律师证及委托代理证明）；（3）申请人为死亡患者近亲属的应当提供：患者死亡证明及其近亲属的身份证，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本）。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供：患者死亡证明及患者近亲属身份证，患者近亲属代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本），申请人37、与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（律师证及委托代理证明）。（5）申请人为保险机构的应当提供：保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡应提供：a.应当提供保险合同复印件；b.承办人员的有效身份证明（身份证）；c.死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。d.合同或者法律另有规定的除外。（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的应提供出具采集证据的法定证明，执行公务人员的有效身份证明。6、医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。7、复印病历只能对客观病历部分进行复印。客观病历：门38、诊病历；住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。8、申请复印门诊病历者需到客服部申请；申请复印住院病历者需到医务部申请。经审核有效证明或证件后予以复印，进行登记（包括、病历、化验、影像检查报告的页数）。 9、申请复印者需按规定交纳复印费用。10、复印（复制）病历资料经申请人核对后加盖北京美迪中医皮肤病医院病历复印章，申请复印者在登记上签字后领取。11、复印后原始病历应立即返还病案室（或病房）。十、查对制度（一）、护理查对制度在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对39、”制度：三查：治疗、操作、发药前查；治疗、操作、发药时查，治疗、操作、发药后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。1、医嘱查对制度（1）处理医嘱时必须认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清楚后方可执行。（2）执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及签全名，夜间临时医嘱须与值班医生核对后执行。（3）当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行核对。（4）每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并做好登记。小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责查对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。（5）护士长定期参加医嘱大核对，核对结果记录在专用40、登记本上。（6）一般情况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中需执行口头医嘱时，护士应立即与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并立即记录。用后的空安瓿等暂时保留，便于核查。2、发药、注射、输液查对制度（1）严格执行 “三查八对”制度。（2）备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有无松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标记不清不得使用。（3）给药前注意询问患者有无过敏史，多种药物同时使用，要注意配伍禁忌。（4）清点药品和使用药品时，应检查药品质量、标签、失效日期和批号，如不符合要求不得使用。（5）患者有疑义时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。（6）使用41、毒、麻、限、精神、剧药物时，要经反复核对，用后保留安瓿，做好各项登记。（7）使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间。超过有效期不得使用。（8）用药后注意观察有无药物反应发生。3、手术查对制度（1）病房或急诊护士为患者手术前准备时应核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。（2）手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术前用药情况，药物过敏试验结果，X片和病历。（3）检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记录单的背面。（4）胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡42、回护士共同清点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次清点，关闭胸腹腔之后第三次清点，患者出手术室之前，第四次清点并做好记录。（5）妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。4、供应室查对制度（1）每日清点科内无菌物品基数，检查无菌物品灭菌日期，保证各种无菌物品均在有效期内。（2）回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理，要查情况，收送双方在登记本上签字。（3）准备待消毒物品时对品名、数量、性质及清洁度。（4）物品灭菌结束后，检查消毒效果。（5）发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在登记本上签字。（二43、）、医疗查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方时应对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（或门诊号）进行查对；（2）检查、治疗时要应查对患者姓名、性别、年龄、床号、（或门诊号），特别是男科、体检要查对男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉医师、手术医师术前应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位。2、医技科室（1）药剂科配方时应查对处方内容、药物包装、配伍禁忌；发药时应查对药物名称、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对姓名、性别、年龄等，避免发错。（2）检验科采集标本时，查对科别、床号、姓名检验项目；收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、标本数量和质量；检验时查对试剂、项目44、结果双查双签，一人工作时重复查对一次；发报告时查对科别、姓名、性别、检验项目。（3）放射科投照时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号；诊断时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号及临床诊断。发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号。（4）B超室检查时查对科别、姓名、性别、年龄、婚否或有否性生活史、检查部位。诊断时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、临床诊断。发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、部位。（5）病理科收集标本时查对科别、姓名、性别、年龄、标本、固定液。制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时查对编号、标本种类、临床诊断。发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、标本种类、病45、理诊断。十一、分级护理制度（一）、特级护理：1、病情危重，随时需要进行抢救的患者。2、各种复杂或新开展的大手术术后的患者。3、严重外伤和大面积烧伤的患者。临床护理标准：1、根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管路的通畅，准确记录24小时出入量。3、制定护理计划或护理重点，认真、详细、据实填写危重患者记录单。4、为患者做好生活护理，做到“六洁”、“四无”，即脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。5、备齐抢救药品和器材，严格执行无菌操作规程，用物按规定时间更换。 （二）、一级护理1、重症患46、者，各种手术后需严格卧床休息或有意识障碍的患者。2、生活不能完全自理，且随时有发生意外的可能者。3、病情相对稳定，生活不能自理者。临床护理标准：1、每1530分钟巡视一次病房，密切观察病情变化，观察特殊治疗或特殊用药后的反应。2、根据医嘱及护理常规执行各项治疗性操作。3、按要求完成基础护理、专科护理，必要时制定护理计划。4、掌握患者病情、诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验检查结果，以及患者的情绪。5、满足患者的基本生活需要，做到“六洁”、“四无”。6、对患者的客观情况及各项护理措施及效果进行认真记录。7、根据患者需要做好健康宣教。（三）、二级护理 1、因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项47、生活护理者。2、疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者；临床护理标准： 1、12小时巡视一次病房，观察和掌握患者病情，有变化时随时记录。2、了解主要的化验和检查结果。3、按常规监测患者的生命体征变化。4、协助患者进行生活护理，督促、检查、指导患者做到“六洁”。5、做好健康宣教和康复指导。（四）、三级护理 1、病情稳定的恢复期患者。2、生活能完全自理者或择期手术患者。 临床护理标准： 1、每34小时巡视一次病房， 2、按常规监测患者的生命体征变化。3、督促、检查患者做到“六洁”。 4、病情有变化随时记录。5、做好健康指导。（五）、分级护理质量标准1、病情观察（1）按护理常规要求，对患者进行有48、针对性和特异性的观察。（2）根据护理级别要求，严密监测患者生命体征。（3）认真、据实记录护理记录单。（4）根据医嘱准确留取各项标本。2、基础护理（1）准确实施各项护理措施。（2）保持患者头、面部、口腔、指甲清洁，无异味、无污垢。（3）保持患者全身皮肤、会阴清洁，无不可抗拒的情况下做到无压伤。（4）新入院患者24小时内完成个人卫生。3、病房环境及床单位（1）病房干净、清洁、整齐，物品按需放置。（2）每周更换被服，如有污迹随时更换。（3）床头柜桌面整洁，物品摆放有序。十二、患者安全管理制度为进一步加强护理安全管理，提高护理质量，杜绝减少护理缺陷，提出以下预案：进一步加强护理安全体系建设:实行责任护49、士护士长护理部主任负责制，各级指控人员职责明确，一级对一级负责，并实行问责制和责任追究制。2、落实完善护理安全规划，做到有章可循。各级护理人员在诊疗护理活动中，必须严格遵守护理法律法规、部门规章和诊疗规范，遵守职业道德规范。（1）、强化岗位管理，明确岗位职责。（2）、严格交接班制度，尤其急危重症做好床头交班。严密观察病情变化，做好护理记录。（3）、健全护理管理制度，尤其毒、麻、精神、药品及抢救物品的管理，时刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔离，进一步完善控制院内感染。（5）、对护理缺陷严格执行登记报告制度，轻中度缺陷24小时内报科主任、护理部。重度缺陷及时上报科主任，护理部、分管院长。24小时50、内有书面材料上报有关部门.3、继续加强安全教育，防范差错隐患，每月进行一次护理安全教育并做好记录，各科室根据本科特点，制定护理缺陷防范和处置预案。4、强化职业道德，改善服务态度，培育医院精神，确立爱医院、爱岗位、爱患者观念。开展温馨护理活动，提高服务意识，树立良好的护士形象。以上预案，各护理单元要认真执行，护理部将定期进行护理安全检查，督促落实，并对违规者进行相应处罚。十三、重大手术报告、审批制度1、手术报告和审批程序：即手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，向患方告知，经全科会诊讨论手术风险及并发症，同意手术，患方接受手术并由科主任签字，填写重要手术审批单，上51、报医务部。2、我院界定的重大手术为：（1）、邀请院外专家参加的手术。（2）、预知预后不良或危险性很大的整形美容手术。（3）、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（4）、外宾、港、澳、台、知名人士的手术。（5）、大型破坏性手术（6）、可能导致毁容或致残的手术。3、 医务部工作人员首先查阅重要手术审批单，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务部备案一份。4、全员有关手术科室必须遵照本重大手术审批制度执行。十四、新技术新业务准入管理制度为确保新技术、新业务开展,满足医院发展的要求,提高医疗水平52、,早期识别在新技术、新业务开展过程中可能出现的问题,规避医疗风险,特制定新技术、新业务准入制度。1、新技术、新业务的范围（1）、凡是近年来在在国内外医学领域具有发展趋势的新项目 ( 即通过新手段取得的新成果 ),本学科领域中尚属首创,医院拟在学科领域内开展的技术、业务项目。（2）、在学科领域内已开展的新技术、新业务 , 在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段。2、医院积极倡导并支持卫生技术人员开展新技术新项目，促进医院发展，为社会提供优质的医疗服务，不断提高社会效益和经济效益。3、开展新技术、新业务只适用于实际操作者为本院职工,其最终目的是将新技术、新业务在院内全面落实。外院专53、家仅可介入开发过程早期的传、帮、代工作 ,新技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。4、拟开展新技术、新业务的科室在完成初期的调研、评估及开发策划工作后, 应制定详细的可行性工作报告，应包括如下内容：（1）、新技术、新业务的特点、复杂程度、在同行业中的发展状况及本科室具备的人员设备情况。（2）、根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段预期实现的目标,应从人员的技能水平、学科建设、经济效益、等方面加以论述。（3）、应规定在该技术、业务项目中各个部门及人员在各阶段的职责和权限。（4）、为使新技术、新业务在实施过程中有效衔接,信息得到及时、准确的交流。对开发过程中所涉及的相关部门及科室的54、配合要求予以阐明。（5）、对潜在风险的评估及相应的应急预案、知情同意文件等。5、科室向医务部领取新技术、新业务申请表,按要求逐项填写, 并将可行性工作报告附于表后一并提交医务部。6、医务部对申请表进行初审 , 基本确认后提交专家学术委员会进行专题论证 ,超过半数以上专家的同意予以通过。7、对评审中专家提出的建议 ,科室应制定整改措施予以整改 ,在规定期限内完成，并通过专家验证予以确认。8、医务部对所有形成文件进行汇总 , 报院长审批后即可实施。9、在应用新技术新项目过程中主要负责人应认真负责，及时总结经验和不足，保证新技术新项目按时顺利完成。如发现存在严重问题或副作用，应及时中止，并报告医务部55、。10、凡形成的文件 ,包括可行性报告、新技术、新业务申请表、专家学术委员会评审会议记录、专家评审书面材料、整改措施的实施验证材料等均在医务部备案。11、未经批准严禁私自开展新技术、新项目，严禁利用医院的设备、试剂、药品进行未经批准的科研项目，由此引起的医疗纠纷及损失由责任人承担，并给予处罚。十五、病历书写制度1、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用兰色或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。2、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。3、病历书写应字迹清晰、表述准确、语言通顺。书写56、过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人等签署知情同意书。6、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历内容应按照规定内容书写，并由相应医务人员签全名。8、中医病历应严格按中医病历书写基本规范要求书写。9、中医病历书写应体现望、闻、问、切之检查结果，应有神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等描述，诊断依据应包括中医辩病、辩证依据，治疗计划中应体现中医治疗措施及中医调护等。其余同西医病历书写要求。门诊57、工作制度1、门诊医护人员要派有一定经验的执业医师、护士担任门诊工作。2、各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导和行政管理，严格落实首诊负责制。3、每日开诊前，认真做好开诊前准备工作，开诊后做好预检分诊工作，维持好门诊秩序。4、门诊全体医护人员对就诊患者应热情、主动、耐心、认真负责地做好接诊工作，做到礼貌待客、态度和蔼、关心体贴患者、耐心解答问题。尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。5、对老人、现役军人、残疾人、应提前安排门诊；危、重症患者优先安排抢救。6、门诊各科医师应认真检查患者，准确做出疾病诊断，进行医疗处置，认真书写门诊病历。7、对疑难患者、两次复诊仍不能确诊的患者、经较长时间治疗疗效不58、明显的患者应及时请上级医师会诊。8、科主任、主任医师应定期对门诊疑难患者进行会诊，解决疑难病例。9、门诊检验、放射、超声、心电图等各种检查，必须做到准确及时。10、门诊医师应合理检查、合理用药、合理治疗，保证疗效。11、门诊手术应根据条件缩短预约时间，方便患者；门诊科室应加强对换药室、治疗室的检查指导。12、门诊各科室与住院处及病房应加强联系，根据患者病情及床位使用情况有计划地收患者住院治疗。13、门诊应保持环境清洁整齐，严格执行消毒隔离制度，诊室、诊桌、诊椅、诊查床每日均应消毒一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。14、门诊医师应按要求及时做好传染病疫情报告工作。15、各科室做好门诊健59、康教育宣传工作。16、每天下班前要整理好室内物品，关好计算机、水、电、门窗、保障医院安全。门诊就诊流程管理1、导医负责分诊和咨询：帮助患者选科就诊，避免多次转科。2、挂号：（1）新患者应购买北京市医院门诊手册，复诊时应携带手册复诊。（2）可预约挂号。（3）高峰时可多开窗口，缩短患者排队时间。（4）安排专人在大厅负责疏导来诊的患者，耐心解答患者的疑问并给予初步指导。（5）挂号员需要态度和蔼，口齿清楚，放慢语速，不得急躁。（6）对危重患者由专人直接护送到抢救室，必要时先抢救后挂号。（7）对医保等特殊患者应带齐证件，在确认身份后给于挂号就医。（8）挂号大厅应设置咨询台、导医台、候诊椅、书报栏、饮水机60、等，方便患者。（9）为患者免费发放就医指南，使患者了解门诊全局，缩短就医时间。3、候诊：（1）导医负责将患者及门诊手册送至各层分诊台。（2）分诊台根据所挂科室门诊病历记载病情，进行预诊。如测体温、数脉搏、量血压。（3）利用患者就诊时间，导医可利用图片、幻灯、口头或闭路电视开展各种形式的卫生宣传。4、就诊：分诊台按序将患者分到诊室。5、医技科室的检查及治疗：对须预约检查的向患者交待注意事项及嘱患者做好检查前的准备工作。6、分诊台将检查完的患者带回到经治医师处，由经治医师对检查结果进行分析，做出处理。7、患者取药、检查、治疗、交费均须有分诊台陪送。8、由导医护送患者离院、留观或住院。门诊病历书写规61、范1、严格按病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、处方管理办法、中医处方格式及书写规范等有关规定书写门诊病历。2、门诊患者按要求使用北京市门诊病历手册，由患者自行保管，需要建立门诊病历的，由门诊病案室保管。3、门诊病历手册和门诊病历应使用蓝色（黑色）钢笔、签字笔书写。4、门诊病历的书写格式及内容要求：（1）门诊病案的组成：门诊病案首页门诊病历记录页各类检查报告单（2）门诊病历书写格式的要求：左上方写出患者姓名，右上方写出病案号。年、月、日、时，就诊科室。另起一行写主诉另起一行空二格写现病史另起一行空二格写既往史另起一行空二格写查体另起一行空二格写专科情况另起一行空二格写辅助检查报告结果另起一62、行空二格写处置在病历记录的右方写出临床诊断，并在诊断下方医师签名（3）门诊病历书写的一般要求：每张病历续页应填写姓名、及病案号门诊病历应用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。患者每次就诊均要求写门诊记录。每次就诊均要求写明日期、科别。病历记录应简明扼要，包括主诉、现病史、既往史、有无药物过敏史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断和印象诊断，处理意见，医师签名。更换门诊医师或本次病情与上次不同者，以及增添病历附页时也应重写诊断。各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写，字迹清楚，并把项目记录在病历中。诊断证明、病假证明均按规定填写，并记录在病历上。药物过敏史必须填写在病历首页上。门诊患者63、如三次不能确诊者，经治医师提出科内会诊，尽快解决诊断治疗问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊疗过程或指示均应记录在病历中。向患者或家属交待过的病情相关事项，均需记录在案。必要时可请家属或患者签字。门诊患者须作创伤性检查或手术治疗者，须在知情同意书上签名。处方中药名必须注明每片（支）的剂量及用法，处方应与病历记录中的医嘱一致。（4）门诊病历书写内容要求：初诊病历记录要求a患者姓名、病历页数、病案号、科别、就诊时间（年、月、日、时）。b主诉：患者就诊的主要症状及持续时间，要求重点突出、简明扼要。c现病史：内容应包括发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况、伴随症状、患病以来诊治情况及结果，何因64、转至我院门诊就诊。要求突出重点和特点，写出鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 d既往史：记录重要的或与本病诊断有关的既往病史。e体格检查：不得遗漏主要部位的体征、阳性体征和重要的阴性体征。f处置意见：记录各种化验及影像学检查项目；药物名称、剂量、用法；各种治疗措施，如石膏外固定、激光治疗或门诊手术；病休时间；写清休息时间和复诊时间。g诊断：明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的要写“待查”，并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；临床诊断的书写要符合国际疾病分类的基本原则和要求。要求写疾病全称。h医师签名：要求医师签全名。复诊病历书写要求。当患者连续就诊时，医师需要65、在病历记录续页书写时记录以下内容。a患者姓名、病例页数、病案号、科别、就诊时间（年、月、日、时）。b简要的主诉和病史，突出经过治疗后的效果及病情变化情况，或用病史同前来代主诉。c重点的体格检查。d将阳性检查结果和重要的阴性检查结果抄写在记录上e处理意见。f诊断（用全称）g医师签名（5）门诊各种申请单书写要求医师要认真填写各种申请单。要求字迹清楚，项目齐全，填写正确。填写申请单时，应正确写明姓名、性别、年龄、检查项目、日期、急诊应注明时间，精确到分钟。申请单上要写明科室，以便患者查找。填写心电、B超、放射申请单时，应填写患者的病史及临床所见，诊治经过、做过何种检查及检查结果、印象诊断。填写特殊申66、请单时，应填写清楚取材部位、大小、有无特殊要求等。医师开的各种化验单及申请单，应在病历中详细记载。以便查找结果。门诊收费处工作制度1、收费处负责办理门诊患者的交费工作。 2、收费处是医院重要文明窗口之一，对患者要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对患者不顶、不气、不刁难。 3、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少患者排队等候时间。 4、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收付，当面点清。 5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。 6、妥善处理患者退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款67、。当日发生者可由原收费员退款。 7、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。 8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。 9、汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清、登记，报请领导处理。10、收费处实行三班制，严格交手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号。 门诊差错、事故管理制度（一）差错事故高危因素防范要点1、各级医务人员对差错事故发生的高危因素，应随时做好相应的防范措施。2、68、差错事故高危环节控制：治疗前后、工作交接、医护环节、患者流动环节。3、高危人员控制：轮转和新上岗医务人员、情绪不良时、业务生疏者、医患交流欠缺者。4、高危时段控制：繁忙时段、下班前、交接班时段、节假日。5、高危意识控制：太主观、太马虎、缺乏协作意识、法制观念淡薄的防范。6、对安全隐患的防患应做到家喻户晓、警钟长鸣。（二）具体防范措施1、坚持科会和全院大会相结合的原则，反复宣讲医疗安全的重要性，不断提高员工依法行医和执行规章制度的自觉性。2、排班合理，人员要充足，技术分配合理。3、建立差错事故登记本，制定防范预案，发现问题及时解决。4、一旦发生差错事故及时汇报并迅速采取补救措施，降低损害程度。569、保留标本、化验结果、药品、输液瓶、安孢等以备查。（三）对差错五不放1、未查明原因不放过。2、未查清事情经过不放过。3、没有处理结果不放过。4、当事人未吸取教训不放过。5、未制定防范措施不放过。（四）差错事故将做为医务人员年度考核和是否续聘的重要内容之一，并记入个人技术档案。（五）发生重大差错事故，当事人必须离岗培训，分析差错原因，提出整改措施，从中吸取教训，以确保医疗护理安全。门诊病历手册书写细则1、门诊、急诊、住院患者一律建立门诊病历手册，由患者自行保管。2、手册应使用蓝色（黑色）钢笔、签字笔书写。3、手册一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改70、。4、初诊病历手册书写要求：（1）认真逐项填写，不可漏项；（2）有医院名称和就诊日期；（3）有患者主诉、病史、查体；（4）有检查、初步诊断、处置；（5）有医师签名并签全名。5、复诊病历书写要求：（1）有医院名称和就诊日期；（2）有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；（3）有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；（4）有处置、复诊时间；（5）有医师签名并签全名。6、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。7、有创检查、使用化疗药物，均应让患者签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、71、数量。9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，手册中要有记录。10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。门急诊处方书写规定1、具有处方权的医师可开写门急诊处方。开写处方应遵循安全、有效的用药原则。2、处方一律使用蓝色或黑色钢笔或签字笔书写，字迹清晰、整洁。3、医保、公费、合作医疗、低保患者，应根据患者出示证件的医疗类别，在处方右上方标注费用类别。自费药品需与医保药品分开单独开方。4、门诊处方内容要求逐项、规范填写（1）自然项目填写齐全：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、付费方式；（2）诊断用中文规范书写，不可出现中文和英文缩写组合的72、诊断，如“胃Ca”、“肺TB”等；（3）处方中的药物应与临床诊断相符；（4）医师签名要签全名、字迹清晰、不潦草，与处方签名留样一致。5、处方书写使用规范的中文，药品名称使用药物的通用名（依照我院药物基本目录），如同一通用名有不同厂家药物，要在通用名后标注商品名称或厂家以示区别，以便计价和发药的准确。6、药品名称、规格、数量、用法用量必须按要求书写清楚（1）药品数量使用阿拉伯数字，单位使用公制剂量单位：即克（g）、毫克 (mg)、毫升（ml）、国际单位（IU）、单位（U）等；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以瓶、支为单位；（2）药品剂量及用法以药品说明书为依据，特殊情况需超剂量使用时73、，应注明原因，并在剂量旁再次签名以示确认；（3）药品用法使用规范的中文或英文缩写，外用药品注明用法和使用部位；（4）每张处方不得超过五种药物，必须超出者另用处方；中药、西药分开处方书写。（5）处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，最多不可超过一个月药量。7、医师开具的处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，医师必须在修改处签全名，并签写修改日期。8、对需要作皮试的药物，先开皮试所需要量，皮试阴性结果的再开实用药量，同时在处方上注明过敏试验的判定结果。9、中药饮片处方书写一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注74、明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等。10、药物处方当日有效。特殊情况可由开具处方的医师注明处方延长有效期，但最长不得超过3天。超过期限须经医师更改日期，并重新签字后有效。11、开具抗菌药物处方应执行我院制定的“合理使用抗菌药物制度”。医师根据诊断病情开具非限制使用抗菌素处方，如需使用限制用抗菌药需上级医师签名，超量使用须经上级医师签名。12、严禁开大处方或故意加大单方日用量的变相大处方，严禁重复开方。13、麻醉及一类精神药品严格执行“麻醉药品精神药品处方管理制度”（1）由具备毒麻药处方权的医师开写，同时有病历记录；（2）使用专用处方“麻”“精一”“精二”，规范书写，自然项目及身份证75、号填写齐全，处方不得修改；（3）癌痛患者长期使用麻醉及一类精神药品应办理登记表，“麻”“精一”注射剂不得超过3天用量，其他剂型不得超过7天用量，控缓释制剂每张处方不超过15日常用量。（4）长期使用麻醉药品和精神药品的患者首次开取药品时，须亲自就诊，并在更换登记表的有效期内亲自复诊；（5）急诊患者如有使用麻醉药品的急诊指征，注射剂每张处方可开一次常用量，并在本院使用不得带走。门诊绿色（无障碍）抢救通道（一）目的为我院门急诊抢救患者提供迅速、安全、顺畅、准确、到位并由相关科室密切配合的抢救流程及系列性应急抢救措施。（二）参与科室内科、外科、放射科、检验科等。以上科室在启用绿色通道后，无条件即刻实施76、，必要时由医务部或医院总值班加以协调。（三）救治原则1、急、重病人先行紧急处理，维持患者各项生命体征。2、同时迅速完成相关必要检查，做出初步诊断及病情程度评估，制定恰当处理方案。3、通知相关科室会诊，密切配合尽快稳定病情，需要时转入病房进一步加强治疗。4、必要时上报医务部或医院总值班。（四）通道实施方案细则1、突发急危重症患者特别是心跳骤停、严重创伤和胸部外伤的患者门诊医师紧急处理心肺复苏术，请麻醉科插管建立呼吸通道，给予系列抢救治疗措施根据抢救情况及患者病情，请外科、内科等相关科室会诊并提出治疗意见患者入手术室行急诊手术或转入病房继续抢救治疗或有条件立即转院。2、相关科室紧密配合，尽快稳定病77、情，根据病情需要适当安全转运患者。3、抢救重症患者，实行先抢救后收费的原则。抢救用药应由医师开复写处方，借用药房的药品；详细记录抢救过程和用药情况；各项检查单应采取复写方式行紧急化验检查。待患者病情平稳后依据相关单据及抢救记录收取相关抢救及检查费用。4、患者经急诊手术后直接收入病房进一步治疗。门诊转诊与“120”急救人员交接制度为使“120”转送到我院的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素，门诊与“120”急救人员交接时应执行以下规定：1、门诊接到救护车转送患者信息时应迅速接诊、立即通知医生。2、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将重患者安全转移78、至病床上。3、护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问送诊医生对病情的处置措施，并将以上情况及时向值班医生汇报。4、接诊护士将接诊患者的情况详细记录于门诊与急救转送人员交接患者记录本内，要求逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。5、与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。传染病疫情报告管理规定1、传染病的种类：（1）甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和79、刚伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、构端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（3）丙类传染病：、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎，麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。（4）传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。2、传染病报告卡的填写。临床医师发现初诊传染患者（包括初治、复治、疑似患者），一律填写传染病报告卡。门诊护士监督传染病报告卡的填写。3、传染病的报告途径：传染病报告卡寄至朝阳区疾病控制中心并按要求网上直80、报。4、报告人员：工作人员每天负责收集门诊各诊室及病房的传染病报告卡，检查并补充填写齐全所有信息，向有关部门传报。5、报告时限：鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽病例，立即报告医务部或医院总值班，2小时内报区疾病控制中心。乙类传染病6小时内报告，丙类传染病24小时内报告。6、门诊出诊医师详细记录门诊登记本和疫情卡。7、每日结合门诊登记本检查门诊医师填写疫情卡情况，发现未报病例及时补报；每周进行一次本周全部病例的筛查，未报病例及时补报；每月对填卡报卡情况进行总结，存在的问题及时反馈到有关部门或个人，并督促改进。护士职业行为规范1、热爱本职工作、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。81、2、满足患者生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。3、尊重患者权利，平等待人，做患者利益的忠实维护者。4、审慎守密，不泄露医疗秘密和患者的隐私。5、求实进取，对技术精益求精。6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。8、廉洁奉公，不接受患者馈赠，不言过其实，不弄虚作假。9、爱护公物，勤俭节约。10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。突发意外紧急情况处理预案为有效的防范和处理突发事件的发生，特制定本应急预案。（一）患者发生意外的抢救1、门诊：门诊就诊患者、输液患者或患者家属出现身体不适、意外时，在场医护人员立即就地抢救，通知门诊值班医生82、和护士，在病情允许时将患者转入急诊继续抢救及治疗。2、急诊：被送入的危重患者或留观患者突发病情恶化、意外时，值班护士立即对其进行抢救，同时通知值班医生，按抢救程序救治。（二）急性呼吸道传染病遇有不明原因肺炎、不明原因发热病例，应立即将患者送入鉴别门诊，启动鉴别门诊工作程序，对患者进行相关的检查，以明确诊断。（三）群体性伤、病、中毒（见群体性伤、病、中毒应急预案）（四）电梯1、电梯由专人负责运行，持证上岗。2、电梯维修由基建科负责。3、电梯运行不正常或故障时，立即用梯内电话与基建科或咨询台联系，同时通知厂家维修人员进行检修。梯内有人时，电梯工作人员不得离开，要安抚被困人员直至安全解困。4、电梯备83、用钥匙放于门诊护士办公室。（五）火灾1、门诊所有灭火器的日常保养和检查由医院保卫部门进行，任何人不得擅自动用。2、听从医院的安排，组织有关人员进行相关培训，全科的工作人员由护士长组织培训。3、每名工作人员要时刻提高防范火灾的意识，对于各种异常情况要及时给予关注。如：异常的气味、烟味、不明原因的烟雾、可疑的火光等。一旦发现要追根查源，不放过任何蛛丝马迹。4、发现微小火情，当事人积极进行扑救。同时告知附近人员协助并报警。病房工作人员要安抚患者，不要围观。保持正常医疗秩序。5、发现火情及时报告，包括科主任、护士长、保卫处、医务部（夜间报告医院总值班）。6、当发现火情无法控制时，要立即组织患者疏散。门84、诊：从两侧楼梯由护士引导患者从大厅大门和东侧两门疏散；先疏散重症患者，同时对需要生命支持的重患者，在转移过程中要同时携带氧气、输液等，并由主管医生负责。疏散途中遇有烟雾时要有湿毛巾保护。医护人员将患者全部疏散后再离开现场。疏散完毕医护人员清点患者数，报告医务部或医院总值班。（六）地震1、出现震感时首先要准确判断是否为地震，以免造成人员混乱。2、地震发生时医护人员组织患者自我掩护，首先要就近寻找掩护物，如桌子、椅子、床等的下面都属比较安全隐蔽处。用随手物件护头和捂住口鼻，以免砸伤或被泥沙烟尘呛住；对幼儿、老人要特别关照；留观患者应用被褥蒙住头部和身体，并立即躲在床下；重病患者将其床位移动到跨度小85、的房间，待震动平静后再作下一步处理。3、组织患者尽快离开房间，不可轻易再进房内，以免震动造成房屋坍塌伤人。4、被困时保持镇静，保存体力，待外面有动静时再大声呼救或敲击。5、患者转移完成后医护人员清点患者数，并上报医院。（七）爆炸1、门诊一旦出现爆炸险情时，当事人应立即向科主任、护士长、保卫处、医务处或医院值班报告。2、立即组织患者疏散。门诊：由分诊台护士引导患者从门诊大门和西侧门疏散（急诊护士办公室有大门备用钥匙，一楼分诊台有西侧门钥匙）；先疏散重症患者，同时对需要生命支持的重患者，在转移过程中要同时携带氧气、输液等，并由主管医生负责。医护人员将患者全部疏散后再离开现场。疏散完毕医护人员清点患者数，报告医务部或总值班。（八）停水、停电、停气等异常情况处理预案1、任何人发现情况立即通知医院相关部门，派工作人员到场处理。必要时通知医务部或医院总值班。2、停电时，当班医生和护士立即准备好手电筒，留观室开启备用应急灯。医护人员安抚患者保持秩序。使用呼吸机的患者应立即采取人工辅助通气（捏皮球），吸引器改用手动式吸引器（引流或吸痰），直到供电恢复。3、停氧气时，使用呼吸机和吸氧的患者，立即启用备用氧气瓶，同时严密观察病情变化。4、故障排除期间，所有医护人员都要守护、安抚和处理患者的不适。