1、医院运行管理制度（分级护理、抢救等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1、查房频次及时限52、查房基本规范53、查房内容要求6分级护理制度7一、特级护理7（一）护理指征77.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。7（二）护理要点7二、一级护理8（一）护理指征8（二）护理要点85.提供护理相关的健康指导。8三、二级护理8（一）护理指征8（二）护理要点8四、三级护理9（一）护理指征9（二）护理要点93、院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。11急危重症患者抢救制度121、院内急救122、急诊2、范围15术前讨论制度161、 病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。175、死亡讨论记录：181、临床科室182、手术室193、药房194、血库195、检验科196、病理科207、放射科208、理疗科及中医针灸科209、供应室2010、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)20病历书写基本规范与管理制度21（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。23（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。23手术分级管理制度24一、医生分级：25二、 手术分类25三、 参加手术的范围25四、 手术批准权限25医师值班、交接班制度295、值班医师遇有疑难问题时，应3、请经治医师或听班医师处理。291核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；31知情同意管理制度32（一）医患沟通的内容：342、“医患沟通”的三个层面：34（二）医患沟通的主要形式和要求：34（三）医患沟通的技巧与方法351、基本要求 ： 尊重、诚信、同情、耐心。352、沟通方法：36新医疗新技术准入制度371、新技术、新业务的范围374. 手术后、分娩后、术前和产前医嘱即自动停止.39（一）术前管理 ：40（二）术中管理 ：41（三）术后管理 ：42首问负责制度431 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；44首诊医师负责制度1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首4、诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。2、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。4、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首5、诊科室进行诊治。5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。6、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。1、查房频次及时限(1) 主任、副主任医师查房 每周至少1-2次6、，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。(2) 主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。(3) 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。7、参加科室值班。2、查房基本规范(1) 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。(2) 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。(3) 查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。(4) 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。(5) 查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医8、师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。(6) 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。3、查房内容要求(1) 科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。(2) 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清9、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。(3) 住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，10、并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理（一）护理指征1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点1.严密观察患者11、病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。二、一级护理（一）护理指征1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口12、腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）护理指征1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）护理要点1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）护理指征1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健13、康指导。疑难病例讨论制度为保证我院的疑难病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。4、专家讨论对病情的分析、进一步诊14、治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。 5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。会诊制度1、凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。2、各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10分钟内到达，一般会诊应在48小时内完成。3、院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。4、会15、诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室(病区)、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。5、会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。6、各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。7、如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带16、回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。8、会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。9、如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。急危重症患者抢救制度 1、院内急救医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护室进一步治疗。（1）抢救室要求设备先进、齐全，功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。（2）医、护人员要有过硬的17、抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。（3）抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。疑难、危重患者应立即请上级医师诊视或急诊会诊。对不宜搬动的危重患者应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后判定其是否需要转入有关科室病区，如需转入，各病区应及时收治，严禁推诿。（4）一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一律不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。（5）参加抢救的医护人员在抢救时要严肃认真、紧张而有序的工作，对急诊病人应有高度的责任心和同情心。未参加18、抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。（6）抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请二线和科主任组织抢救。各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。（7）一切抢救工作要做好各项抢救记录，要求准确、扼要、清晰，而且必须注明执行人及执行时间。在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，尤其是药物的使用。如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。（8）各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师（原则上应具有主治医师职称）担任急诊医疗工作。轮换时间不应短于半年，轮换急诊期间一律由急诊科统一管理（儿科、骨科独立急诊）。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师医务科19、批准方可参加值班。（9）急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作常规。要建立各种危重病人抢救技术操作程序。（10）对符合规定的急诊患者，必须在5分钟内接诊并执行首诊负责制。对一般轻症患者应排队就诊并做好解释工作。（11）危重患者在门诊挂号的，首诊科室应就地优先就诊。需转急诊科做观察治疗的，首诊医师应给出诊断和治疗方案。（12）凡涉及法律或纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科报告。（13）急诊患者不受划分区分级限制，对需要转院的急诊患者须事先与接收医院联系，取得同意后，方能转院。（14）12岁以下急诊患者到儿科就诊，疑似肠道疾病患者到肠道门诊就诊，发热患者到20、发热门诊就诊。（15）急诊工作人员在急诊区域内接诊患者不得穿拖鞋上班（无论白天或晚上）。（16）遇重大抢救，一个科室难以完成抢救工作，需其他科室配合时，首诊科室应立即向医务科（工作时间）或总值班（节假日及夜间）报告。医务科或总值班接到报告后要根据患者病情、患者数量等立即组织抢救工作。必要时启动医院抢救小组。（17）所有被安排参加抢救的科室人员应在10分钟内到达现场参加抢救工作。（18）所有抢救工作由现场最高职称人员负责指挥，内科疾病由内科负责，创伤性抢救由外科负责。（19）在急诊过程中遇有传染病，要及时按规定的时间报告、填卡。2、急诊范围凡患者由于疾病发作、突然外伤及异物侵入体内，身体处于危险21、状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。（1）急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。（2）心悸、紫绀、呼吸困难、哮喘等。（3）头痛、头晕、高血压。（4）高热。（5）出血、吐血、有内出血征象、流产、腹泻、严重脱水、休克等。（6）抽搐或昏迷。（7）发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。（8）急性腹痛。（9）急性尿闭者。（10）中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。（11）眼睛急性疼痛。红肿或视力障碍。（12）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中异物者。（13）急性过敏性疾病。（14）可疑烈性传染病者。（15）其他经医师认为符合急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行而贻误患者病22、情，如情况模糊难定，应由经治医师根据患者全面情况及医院相关科室实际情况斟酌决定。术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，大中手术、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、术前讨23、论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。8、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：1、 病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。需尸检的病例，待24、病理报告后进行，但不迟于2周。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4、死亡病例讨论程序： （1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。 （2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 （3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。 5、死亡讨论记录： （1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 （2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 （3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。查对制度1、临床科室(1) 开医25、嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2) 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。(3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5) 输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。2、手术室(1) 接患者时，要查对科别、床号、姓名、26、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房(1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。4、血库(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。527、检验科(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2) 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。(3) 检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。(4) 检验后，查对目的、结果。(5) 发报告时，查对科别、病房。6、病理科(1) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4) 发报告时，查对科别、病房。7、放射科(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时28、间、角度、剂量。(3) 发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及中医针灸科(1) 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。(3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2) 诊断时，查对姓名、编号、29、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度病历书写基本规范与管理制度一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 二、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（一）住院病历书写应使用蓝黑墨30、水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现31、错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1、 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后书写病历。（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚32、可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。（八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治33、医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（十三）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医34、师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。手术分级管理制度一、医生分级：1、低年住院医生：本科毕业生3年，大专毕业生5年内，中专毕业生8年以内者。2、高年住院医师：本科毕业生3年以上，大专毕业生5年以上，中专毕业生八年以上者。3、主治医师。4、责任主治医师。5、主任医师：副主任医师；科主任。二、 手术分类1、一类手术：普通常见的小手术。2、二类手术：中等手术。3、三类手术：较疑难、重症35、手术。4、四类手术：科研项目、重大、疑难及新开展的手术。三、 参加手术的范围1、低年住院医师熟练掌握一类手术，在上级医师帮助下担当二类手术的一、二助手。2、高级住院医师在上级指导医师下，可担当二类手术的术者，及三、四类手术的助手。3、主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师指导下逐渐掌握三类手术并可担当术者。4、责任主治医师比较熟练得掌握三类手术，配合主任医师或副主任医师开展四类手术，在主任医师或副主任医师帮助下，可担当四类手术的术者。5、主任医师、副主任医师、科主任参加三、四类手术，指导下级医师(责任主治医师、主治医师)开展好相应分类手术，并有权监督检查手术医疗质量。四、 手术批准权限手术批准权36、限是指：按照医生分级和手术分类，严格实行相应的手术审批权限。决定病人手术治疗方式。参加手术人员及具体分工，并在手术通知上签名，以示负责。1、一类手术由总住院医师或高年住院医师审阅。2、二类手术有责任主治医师审批。3、三类手术由主任医师、副主任医师、科主任审批，以上医师不在时由责任主治医师代理审批。4、四类手术由主任医师、副主任医师、科主任提前三天报医务科，经讨论后由医务科、分管业务副院长审批，必要时请院长审批。五、 手术科室的手术分类（见蓟县人民医院关于印发天津市医疗机构手术分级管理规范的通知蓟医医发200926号文件）医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科37、室的大小和床位的多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。2、值班医师必须在上班前30min到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。3、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患38、者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。7、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措39、施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并由科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字。输血治疗知情同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，40、时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输41、用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2核对受血者及供血者ABO血型、R（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、R（D）血型、不规则抗体筛选及42、交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科备案。知情同意管理制度根据执43、业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。1、常规告知 即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。2、特殊告知 即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行44、的告知。(1) 手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。(2) 麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。(3) 输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。(4) 介入检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。(5) 术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。(6) 透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。(7) 美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并45、签字。(8) 有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)，一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况，需填写知情同意书。由主管医师或值班医师交待知情同意内容。(9) 在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。(10) 对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。(11) 技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如46、有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。(12) 诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。(13) 可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。(14) 在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。特殊情况下需要其他人签字的，需有患者本人的委托书。医患沟通制度（一）医患沟通的内容： 1、医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主47、要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。 2、“医患沟通”的三个层面： （1）普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。 （2）疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 （3）带有共性的多发病、常见病多名患者，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。（二）医48、患沟通的主要形式和要求： 1. 床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2. 住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 3. 集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护49、士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。每月一次，并记录在座谈记录本上。 4. 出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。（三）医患沟通的技巧与方法 1、基本要求 ： 尊重、诚信、同情、耐心。 （1）一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句， （2）二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 （3）三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度50、和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 （4）四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。 2、沟通方法： （1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 （2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 （3）书面沟通：对丧失语言能力或某51、些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 （4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 （5）协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。新医疗新技术准入制度（新技术新项目管理规定）为确保新技术、新业务开展达到既定目标，满足医院对其预期的要求，最大限度提高医疗水平，早期识别在新技术、新业务开展过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定本规定。1、新技术、新业务的范围(1) 在本学科领域中尚属首创，医院拟在学科领域内开展的技术、业务52、项目。(2) 在学科领域内已开展的新技术、新业务，拟在院内范围内开展及推广实施。2、开展新技术、新业务只适用于实际操作者为本院正式职工，其最终目的是将新技术、新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传、帮、代工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。3、拟开展新技术、新业务的科室在完成初期的调研、评估及开发策划工作后，应制定详细的策划方案。方案中应包括如下内容。(1) 新技术、新业务的特点、复杂程度、在同行业中的发展状况及本科室具备的人员设备力量。(2) 根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段期实现的目标，应从人员的技能水平、学科建设的规模、经济效益的增长、知名度53、的提高等方面加以论述。(3) 应规定在该技术、业务项目中各个部门及人员在各阶段的职责和权限。(4) 对开发过程中所涉及的相关部门及科室的接口关系及配合要求予以阐明，其目的是保持新技术、新业务实施过程中工作的有效衔接，信息得到及时、准确的交流。(5) 对潜在风险的评估及相应的应急预案、知情同意文件等。4、在完成初期调研、评估、策划工作后，科室向医务科领取新技术、新业务申请表，按填写说明的具体要求逐项填写要求的内容，并将策划方案作为附件于表后一并提交医务科。5、医务科对申请表进行初审，基本确认后提交“医院技术委员会”进行专题论证，通过听取汇报、讨论及对书面材料的审查最后进行表决，超过半数以上的专家54、通过即视为材料合格，评审予以通过。6、对评审中专家提出的建议，科室应制定整改措施予以整改，在规定期限内完成，并通过专家验证予以确认。7、医务科对所有形成文件进行汇总，报业务院长、院长审批后即可实施。8、凡形成的文件，包括策划方案、新技术、新业务申请表、“医院技术委员会”评审会议记录、专家评审书面材料、整改措施的实施验证材料均应在医务科系统备案。医嘱制度 1. 常规医嘱一般在上午上班后2h内开出,主任医师(或副主任医师)业务査房前,经治医师应提前开出医嘱,要求层次分明,字迹清楚,整理和转抄必须准确,一般不得涂改.如需更改或撤销时,应用红笔书写取消字样并签名.开临时医嘱应向护理人员交代清楚,医嘱按55、时执行.开写者和执行者必须签名并注明时间. 2. 医师开写医嘱后应复查一遍,护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行,每项医嘱只能包含一个内容.对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱,护理人员应复诵一遍,经医师查对药物后执行并记录好时间,事后医师及时补开医嘱. 3. 每班护理人员应认真查对上一班的医嘱,护士长每周总查对1次.整理医嘱,转抄医嘱后,必须经另一人查对后方可执行. 4. 手术后、分娩后、术前和产前医嘱即自动停止. 5. 凡需下一班执行的临时医嘱,要认真交班,并在护理值班记录上注明. 6. 医师无医嘱时,护理人员一般不得给患者做对症处理.如遇抢救危急患者而医师不在,护理人员可针对病情56、给予必要的处理,做好记录,及时向医师报告.围手术期管理制度 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期，术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。 围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 （一）术前管理 ： 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，住院总医师要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排57、手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，重大、疑难、特殊、危重等四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术根据相关规定执行。 4 、主刀医师应亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。 5、手术通知单应由总住院医师或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术需要接台，手术室须通知科室并安排好接台工作，将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需手术前一日送至手术室，急诊手术需提前电话通知手术室，58、随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉科医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历后方可推入手术间。 （二）术中管理 ： 1、手术医师须及时进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己59、能力范围内不能解决的，应暂停手术，立即请上级医生进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。 4 、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，各个科室必须配合以最快速度给病人输血。 5 、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除丙、丁类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。 6 、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过60、程中离开手术间不得超过两次 7 、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。 8、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自付麻醉药，如一定要使用，需门诊交费，不得记帐。 9 、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。（三）术后管理 ： 1 、巡回护士应提前 通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输61、血输液量及生命体征变化等情况。 2 、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。 3 、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后转回病房。 4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除，各种管道是否通畅，引流情况要记录。 5 、术后应主动为患者镇痛，不能坐等病人叫疼。术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。 6 、手术记录应由主刀医生按天津市病历书写质量管理标准(2007年修订版)格式书写，且必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会62、诊及与家属谈话内容）。 7 、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 8 、麻醉医生术后至少随访病人一次，并做好术后访视登记和术后访视记录（麻醉单的背面）。首问负责制度 1 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解，或介绍到相关部门或指点到相关地点。 2 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 3 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 具体要求 1 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复； 2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复； 3 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待； 4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复