1、医院慢性病工作管理制度（双向转诊、随访等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。2、5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。慢性病双向转诊制度一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院综合医院，将病人转到综合医院进行处置。 1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者3、服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。慢性病随访制度1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，每次提供服务4、后及时将相关信息记入档案。3、糖尿病患者每年至少4次随访，对糖尿病患者要每年至少测量4次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。慢性病患者体检制度1、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。2、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。3、体检时要熟5、练掌握血压测量、足背动脉触摸等操作要领，准确掌握各项检查、化验指标的临床意义和临界点，正确理解各项检查指标，据实填写。死因定期考核评比通报制度1、实行定期与不定期考核相结合原则；2、实行分级考核检查与上级抽查相结合原则；3、根据实情针对不同机构制定具有可操作性的考核标准；每年至少对各村及相关科室考核一次；不定期考核根据具体情况而定。4、考核要作好考核记录以备查；5、对检查中发现重大问题的要及时向同级或上级相关部门汇报；6、全年考核完成后应当及时向上级汇报结果；鼓励在辖区内实时进行通报。死亡信息核实补充制度1. 审核过程中发现不明原因死亡病例，要按照全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）的要求6、办理。2.对不明原因死亡病例要及时进行调查核实。3.定期与户籍管理部门核对数据，及时进行查漏补报；4、定期与殡葬管理部门核对数据，及时进行查漏补报；5、定期与妇幼管理部门核对数据，及时进行查漏补报；6、每年对医疗机构进行死亡漏报调查，如发现漏报，及时进行查漏补报；死因登记报告管理制度1、要及时、准确、完整地填写死亡医学证明书，指定专门人员审核并按程序完成网络上报；2、做好死亡医学证明书的日常管理与原始凭证保存；3、参加疾控中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质；4、协助疾控中心和妇幼保健机构开展死因登记信息的质量控制和相关调查；5、对辖区内需要进行调查的死亡个案进行入户调查，填报死亡医学证7、明书6、定期与公安、民政等管理部门核对出生、死亡资料，发现漏报和错报，应及时组织进行入户调查，并及时按照程序补报和订正。肿瘤监测登记报告制度为全面掌握辖区内肿瘤发病、死亡情况，特制定肿瘤监测登记报告制度如下。一、登记报告范围辖区内内常住居民中全部恶性肿瘤和神经系统的良性肿瘤的新发病例和死亡病例。二、责任报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生为肿瘤登记报告的责任人。三、报告要求1、凡本市常住人口，在各级医疗机构门诊、病房就诊和健康体检、疾病普查发现，经临床、病理、X线或CT等检查，首次确诊的新发病例，或是我市居民在外地医疗机构确诊的新发病例，按肿瘤发病登记报告。2、经各级医疗机构确诊的肿瘤死亡病8、例按肿瘤死亡登记报告。四、报告程序村卫生室负责所在村的各级医疗机构确诊的肿瘤新发病例和死亡病例报告卡的填写，于每月5日前将上月的报告卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专人负责本镇肿瘤报告资料的审核，剔重后登记在肿瘤病例登记册上，并于每月10日前将上月肿瘤发病和死亡病例全部录入到管理系统，并将报告卡报市疾控中心。次年1月底前将上年度所在镇的全部肿瘤发病患者完成一次随访，并及时上报随访结果。肿瘤登记报告工作档案管理制度1、肿瘤报告卡至少保存5年，尽可能长期保存；2、各种纸质数据报表、分析长期保存；3、电子数据（个案、报表、分析等）长期保存，并至少有两处备份； 4、所有发文、总结分析等均需向上级疾控中心报9、送一份，自动存档至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文档和电子数据；6、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；7、涉及国家另有规定的内容时，按保密法执行管理；8、管理做到科学、分类化管理。9、实行分级指导，上级抽查指导制度。肿瘤登记报告工作网络直报制度1、配备专门的计算机及至少一名专兼职网络直报人员。2、直报人员负责收卡、录入、初审工作。3、网络直报人员要妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态。4、纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，至少保留三年备查。5、各单位网络直报人员原则上短期内（至少2年）不能更换，如需更换上报至卫生局备案。肿瘤登记报告培训工作制度110、及时举办新知识新技术培训班，实行分级负责培训制，市-镇-村分级培训；2、对新上岗人员实时进行培训或辅导，所有新参加工作人员或新替换人员必须接受培训，可采取集中培训或个别辅导；3、鼓励在日常工作中以会代训，长抓不懈；4、单位有接受上级单位培训的权利和义务;5、各种培训要作好记录和登记以备查.脑卒中、冠心病登记报告工作档案管理制度1、脑卒中、冠心病报告卡至少保存5年，尽可能长期保存；2、各种纸质数据报表、分析长期保存；3、电子数据（个案、报表、分析等）长期保存，并至少有两处备份； 4、所有发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份，自存留档至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文档和电子数据；11、6、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；7、涉及国家另有规定的内容时，按保密法执行管理；8、管理做到科学、分类化管理。9、实行分级指导，上级抽查指导制度。脑卒中、冠心病登记报告培训工作制度1、及时举办新知识新技术培训班，实行分级负责培训制，市-镇-村分级培训；2、各级对新上岗人员实时进行培训或辅导，所有新参加工作人员或新替换人员必须接受培训，可采取集中培训或个别辅导；3、鼓励在日常工作中以会代训，长抓不懈；4、单位有接受上级单位培训的权利和义务;5、各种培训要作好记录和登记以备查.脑卒中、冠心病登记报告工作网络直报制度1、配备专门的计算机及至少一名专兼职网络直报人员。2、直报人员负责收卡、12、录入、初审工作。3、网络直报人员要妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态。4、纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，至少保留三年备查。5、各单位网络直报人员原则上短期内（至少2年）不能更换，如需更换上报至卫生局备案。脑卒中、冠心病监测登记报告制度为全面掌握全市脑卒中、冠心病发病、死亡情况，特制定脑卒中、冠心病监测登记报告制度如下。一、登记报告范围全镇范围内常住居民中脑卒中、冠心病的新发病例和死亡病例。二、责任报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生为脑卒中、冠心病登记报告的责任人。三、报告要求1、凡本市常住人口，在各级医疗机构门诊、病房就诊发现，经临床、病理、X线或C13、T等检查，首次确诊的新发病例，或是我市居民在外地医疗机构确诊的新发病例，按脑卒中、冠心病发病登记报告。2、经各级医疗机构确诊的脑卒中、冠心病死亡病例按脑卒中、冠心病死亡登记报告。四、报告程序村卫生室负责所在村的各级医疗机构确诊的脑卒中、冠心病新发病例和死亡病例报告卡的填写，于每月5日前将上月的报告卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专人负责本镇脑卒中、冠心病报告资料的审核，剔重后登记在脑卒中、冠心病病例登记册上，并于每月10日前将上月脑卒中、冠心病发病和死亡病例全部录入到管理系统，并将报告卡报市疾控中心。次年1月底前将上年度所在镇的全部脑卒中、冠心病发病患者完成一次随访，并及时上报随访结果。附件8 附14、件9附件10*镇卫生院2014年慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和死亡率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治尤为重要。慢性病的防治重心在基层，基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层基本公共卫生服务的好坏直接关系到慢性病防治的效果。*卫生院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，将高血压、糖尿病的防治 纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计15、划。一、主要工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。我院安排专人每季度对慢性病工作进行检查、督导。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强邵庄镇辖区内高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、加强健康教育和16、健康促进，定期展开高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的健康意识。5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卫生院负责管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。6、进一步建立规范高血压、糖尿病的电子档案信息管理系统。7、对辖区内高血压、糖尿病人进行一年一次的免费体检，并做好纸质体检表的归档及电子档案的录入工作。二、居民健康档案的建档工作目标1、建立居民健康电子档案，高血压、糖尿病患者电子档案录入率达到100%。2、发现并积极登记高血压、糖17、尿病患者，健康管理率达到60%以上；3、对高血压、糖尿病患者进行规范管理，每年至少提供4次随访，并且每年进行一次健康体检，规范管理率达到80%以上。三、实施计划建立并健全慢病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对辖区内人群开展高血压和糖尿病患者预防控制工作，建立综合防治机制。（一）建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新发的高血压、糖尿病患者进行登记建档和管理。（二）高血压、糖尿病患者的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案，健康体检，村卫生室和社区卫生服务站的诊疗、免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病的登记将检出的高血压、糖18、尿病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的高血压、糖尿病患者根据患者的临床情况判定患者需要的管理种别进行随访和管理，对高血压、糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过平常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的19、方法，展开健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，健康方式的指导，定期测量血压，血糖。五、辖区内一般人群的健康促进根据辖区人群的健康需求，在辖区广泛展开高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励辖区内人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立宣传栏更换制度，必须包括高血压、糖尿病防治知识宣传，每两个月更换一次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、卫生所发放给基层人群。、在辖区内每两个月举行一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村展开免费测血压、血糖活动。六、培训定期按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）对村卫生所的乡村医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。在上级部门的正确领导下，我们将努力工作，脚踏实地的干好本职工作，为邵庄镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。 *卫生院2014年1月5日附件12 年 月 慢性病患者汇总表填报单位： 填报时间： 单位(村)辖区人口数高血压患者糖尿病患者脑卒中患者冠心病患者健康管理数健康管理率规范管理数规范管理率随访血压达标数血压控制率健康管理数健康管理率规范管理数规范管理率随访血糖达标数血糖控制率管理数管理率一年四次随访数一年四次随访率管理数管理率一年四次随访数一年四次随访率