1、医院血透室管理制度（感染、接诊、医疗废物等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医务人员职业安全管理制度第2-3页二、感染管理制度第4-5页三、质量控制制度第6页四、消毒隔离制度第7页五、血液净化护士准入制度第8页六、护理人员排班制度第9页七、护理人员备班、加班制度第10页八、患者透析安排制度第11页九、血透室接诊制度第12页十、血透室患者登记制度第13页十一、血透治疗记录病案保管制度第14页十二、血透室水质监测管理制度第15页十三、医院感染监测和报告制度第16-17页十四、中心静脉置管感染预防与控制制度第12、8页十五、设备及一次性医疗用品管理制度第19-20页十六、丙肝乙肝隔离制度第21页十七、透析设备维护保养制度第22页十八、职业安全防护制度第23-25页十九、医疗废物管理制度第26-27页二十、透析器材提取使用制度第28页二十一、科室（病区）意见簿管理制度第29页二十二、血液净化交接班制度第30页二十三、血液净化科查对制度第31页二十四、血透室分区管理制度第32-36页二十五、血透室库房管理制度第37页二十六、水处理室工作制度第38页二十七、透析治疗区管理制度第39页二十八、血透室治疗室管理制度第40页二十九、血透室污洗间管理制度第41页三十、 血透室处置室管理制度第42页一、医务人员职业安全3、管理制度1、 建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。3、血透室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。5、 操作中应严格遵守医务人员手卫生，穿戴个人防护装置。 （1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手 （2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。 （3）医务人员在进行4、深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。7、预防锐器伤的措施(1) 使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。(2) 禁止用手弯曲被污染的针头。(35、) 禁止双手回套针帽。(4) 禁止用手分离使用过的针具和针管。(5) 禁止重复使用一次性医疗用品。8、发生职业暴露的处理措施(1) 被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。(2) 发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报6、告院感科。处理完后填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。10、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于13月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 二、感染管理制度1. 保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制人员流动，治疗和护理操作时禁止探视。2. 保持透析室地面、桌面、治疗车、透析机表面等物体表面清洁；有血液等污染时用含氯消毒液擦拭，床单、枕套及被套一人一更换。3. 加强透析液制备输入过程的质量控制。4. 每透析一人次应根7、据透析机的型号和要求进行清洗消毒。5. 每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测；每季度进行内毒素检测。6. 一次性透析器、管路严禁重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规范合理复用；急诊透析患者、HBV、HCV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。7. 布局合理，设有普通患者血液透析间、隔离患者血液透析间。治疗室、水处理室、复用室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。8医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。9严格执行医务人员手卫生规范。10严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。11患者应着清洁鞋进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室8、内。12在进行首次透析治疗前及规律性透析治疗后，每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染病患者透析在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。13加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。 三、质量控制制度1. 组建包括血透中心主任、护士长、血透医师、护士、工程师参加的质量控制领导小组，并进行有效地分工。2. 血液净化中心应提高对质量管理重要性的认识，不断学习和了解国内外先进的透析质量管理经验。3. 制订各种质量控制表格，包括患者变动情况、透析不适反应9、登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等。4. 定期召开质量控制小组成员会议，总结经验，分析存在问题，提出解决问题的办法。5. 在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务。6. 在质量管理中，应调动患者参与质量管理的积极性，经常走访患者，了解他们对进一步改进血液净化中心工作质量的建议。 四、 消毒隔离制度1.布局合理，设普通病人血液净化区，隔离病人血液净化区。治疗室、 水处理室、储存室、办公室、更衣室等分开设置。2.工作人员须定期进行乙肝、丙肝标志物监测，乙肝标志物阴性的工作人员须注射乙肝疫苗。进入血透室应穿工作服10、戴帽子、口罩、换鞋，非本室人员不得擅自入内。3.工作人员应严格执行无菌技术操作规程和手卫生制度，操作时戴手套，接触不同患者要更换手套。4.首次透析或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，首次标本的采集必须在透析室进行，由专职人员送检。长期透析病人每半年重复上述检查。阳性者专室专机隔离治疗。5.为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品 表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒6.保持配液室的清洁无尘，定期消毒。7.保持室内通风，每日用循环风紫外线消毒器消毒。8.废弃的透析器、管路等按感染性医疗废物处理。9.每季对室内空气、物体表11、面、医务人员手采样监测一次，每季进行透析用水、透析液内毒素检测一次，每月进行透析液、透析用水细菌培养，每台透析机每年至少监测一次。五、血液净化护士准入制度1. 具有大专及以上学历，具有护士执业资格。2. 有三年以上临床护理工作经验。在血液净化中心学习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格。3. 掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。4. 每年获得规定的继续教育学分。5. 在护理部的领导下，由科室制定血液净化专业护理人员培训计划，确定培训内容、方式、学时数，并组织实施。6.由护理部组织进行相关理论、专业技术能力考核。在血液净化中心工作满一年12、且成绩合格者，经审核批准后，方可独立从事血液净化专业护理人员工作，并享受血液净化专业护理人员有关待遇。7 .遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 六、护理人员排班制度1. 护士长按人力资源（老、中、青）搭配合理护理排班。2. 备班人员应具备丰富血透护理经验，能独立进行急诊血透护理技术操作。备班人员按月轮转，负责夜间及节假日的急诊。3. 所有工作人员应自觉服从主任和护士长的安排，需要加班时随叫随到，备班人员保持24小时通讯畅通。4. 护士长负责二备工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二备人员负责指导抢救治疗。5. 医护人员严格按照排班表中的班次上班，严禁擅自换班、迟到、早退、旷工，特殊情况下13、需经主任、护士长同意方可换班。 七七、护理人员备班、加班制度1. 护士必须服从护士长安排，需要加班时随叫随到。2. 夜间及节假日的急诊由备班人员负责完成。3. 备班人员保持24小时通讯畅通，备班期间不能离开本地。4. 护士长负责二备班工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二备班人员负责指导抢救治疗。 八、患者透析安排制度1. 血透患者的透析时间由护士长或资深护士根据病情遵医嘱排班。2. 根据血液净化中心规模，每班至少留13台透析机备用。3. 所有患者均按照患者排班表中的班次进行透析，患者提前15分钟到达候诊室。4. 患者病情变化时可根据医嘱随时安排透析。5. 患者需要换班时，应至少提前半天与排班14、人员说明，并与患者确认。如无特殊原因应尽量避免临时换班，以减少由此带来的工作秩序混乱和医疗安全隐患。 九、血透室接诊制度1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进 行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测(标本的采集应在透析室进行，由专职人员送检）。2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象15、，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。6、长期病人由接诊医生接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由医生根据透析单位上的透析前体重和干重计算脱水量。7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。十、血透室患者登记制度1、建立门诊/住院病历，完成入院登记工作，保证实名登记准确无误，记录完整。2、新入患者应登记姓名、性别、年龄、诊断、家庭住址及联系方式，有问题时及时联系通知。3、新入的患者，安排固定的透析机，保证机器号与患者床单元号相符，并登记备案，建立透析记录。4、规律透析16、患者登记姓名性别、年龄、诊断、透析号、透析次数、机器号，并有透析记录。5、建立患者档案，方便与患者相互联系。十一、血透治疗记录病案保管制度1、凡在科室进行血液透析治疗的患者，均应建立门诊病历卡及血液透析病例，有固定的透析号，住院患者血透治疗记录后，在住院病例中作血透记录。2、血液透析记录单，按患者各自透析号夹入血透病历卡中，3、所有资料由血透室医师整理和保管。4、门诊病历由病员自行保管，血液透析记录单，每年按患者透析号装订成册，存放本室，所有资料末经专职医生同意，任何人不得翻阅。十二、血透室水质监测管理制度1、透析用电导率正常值10us/cm。2、纯水的PH值应维持在5-7的正常范围。3、透析17、用水每月进行1次细菌培养，采样在水处理机器进入血液透析机器和回水末端采样，细菌数不能超出100cfuml，到 50%即采取干预措施；每台透析机每年至少检测一次；4、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器入口处用一次性注射器抽取标本，细菌数100cfuml，真菌总数应10 cfuml，大肠杆菌不得检出。到 50%即采取干预措施；细菌培养应该采用水质细菌培养的专用培养方法。5、透析用水及透析液每3个月进行1次内毒素检测，留取标本的方法同细菌培养，透析用水内毒素水平0.25euml，达到 50%即采取干预措施；透析液内毒素不大于0.5euml，达到 50%即采取干预措施。6、透析用水的化学污染物18、情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯至少每日进行1次，软水硬度结束治疗后检测，正常值17.2mg/ml，余氯在开机运行至少15分钟检测，正常值0.1 mg/ml，每日检测结果应当符合规定。十三、医院感染监测和报告制度1. 临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2. 医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3. 医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感19、染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4. 各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。5. 医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。6. 为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)20、的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。7. 医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8. 每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。9. 一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应21、职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。10. 医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。11. 各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。十四、中心静脉置管感染预防与控制制度中心静脉导管相关血流感染的预防和控制措施1、应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。2、操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。3、宜使22、用有效浓度的氯己定和乙醇溶液局部擦拭23遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。4、应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。5、置管部位不宜选择股静脉。6、应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。7、如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。8、当怀疑中心导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。十五、设备设施及一次性物品管理制度1、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程师要求执行，透析机每半年全面检测及校正一次，并登记，出现故障时由工程师及厂家的相关技术人员维修，并登记故障原因及排23、除方法。2、每日对水处理机表面进行清洁擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电导率，每日监测水硬度及残余氯，并记录，每2个月由工程师更换安保过滤器滤芯，每季度由院感科完成对细菌内毒素的检测，记录存档，每三个月由厂家相关技术人员对水处理系统进行消毒，有维护及消毒记录。3、每日对除颤仪进行放电，是否处于备用状态并登记，如有故障，及时排除，并登记故障原因及排除方法。4、建立空气净化机使用登记本，累积使用时间，定期维护并有记录。静电吸附式空气消毒机每月清洗过滤网，每季度维护，必要时更换碳板，有记录。循环风紫外线空气消毒机每季度清洗过滤网，每半年至一年清洗一次机内灰尘，由设备科或厂家技术人员具体操作。紫24、外线灯管累积时间达5000小时或发现损坏时及时更换。5、消毒药、消毒器械所需证件：国产产品需要省卫生行政部门下发的生产企业卫生许可证和卫生部下发的卫生许可批件。进口产品需要卫生部下发的卫生许可批件。并在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。6、 一次性医疗用品所需证件：省级以上药监局颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证。进口产品需要医疗器械产品注册证。7、 一次性透析耗材由院长和科主任全面负责管理，采购前必须查看有效证件，并由护士长领取和保存，建立发票和领用登记，定期检查，做到账物相符。8、 建立登记账册，验收时记录到货时间，生产厂25、家，供货单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、有效期、经手人等。9、 护士长指定专人负责一次性透析耗材的管理，每周核对，每月清点，每半年总核对一次，如有不符，应查找原因。10、 一次性透析耗材存放在固定的仓库内，保存在阴凉干燥、通风良好的货架上，距离地面20cm，距墙5 cm，离房顶5 0cm。11、 一次性医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例及有关规定进行登记。记分类和无害化处理，严禁重复使用和外流，杜绝交叉感染。12、 建立使用及销毁记录，登记完整并双签名13、 凡不符合物品应即时登记、保持物品原样与制定位置同时向上级汇报。与相关部门联系即时更换。14、 性十六、血透室乙肝丙肝隔26、离制度1、新病人首次透析必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查(首次标本的采集必须在透析室进行，由专职人员送检)保留原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进行复查。2、乙肝、丙肝患者分室、分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护士相对固定，不能交叉护理。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。3、乙肝、丙肝阳性患者经由各自专用的患者通道出入血透室，不与阴性患者共用。4、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。5、处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室护理工作。十七、透析设备维修保养制度 1、血液透析机:必须有27、国家药监局颁发的注册证，每台透析机均需建立独立的档案并编号，档案中应记录出厂信息、操作运转和维修记录，以便于查询管理。 (1)每天治疗结束后,严格进行酸洗和消毒,保证时间。 (2)确认透析机上的浓度、温度、压力,保证工作正常。 (3)不定期测定透析液浓度,对浓度进行校正。 (4)发现问题及时处理,如果是零配件更换,及时与厂家联系。 (5)每半年进行一次机器内部的清洁。2、水处理:必须有国家监督管理部门颁发的注册证书方可投入临床使用。应建立独立档案，档案内容应包括设备的出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维修记录。(1)每天观察出水量和电导度,每周记录。(2)每日测定水硬度和游离氯含量,并记录。 (28、3)根据水中游离氯测定结果(小于0.1mg/L),设定自动反冲时间,及时反冲。(4)根据水硬度测定结果,设定自动再生时间,及时再生。(5)根据出水量和电导度数值,观察和判定反渗膜工作情况,如果电导度大于10us/cm或出水量30Lmin，需更换反渗膜。(6)保证再生盐量，每月进行细菌学检查。十八、职业安全防护制度为保护血液透析室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、体液、分泌物等有害因素而导致的疾病，特制定此制度，要求血液透析室全体卫生人员认真遵照执行。一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上上物质者必须进行隔离预防29、。二、基本要求：1、要防止血源性疾病和非血源性疾病的传播；2、强调做好双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。三、防护措施：（一）进入血液透析室前应更换整洁的工作服、拖鞋，从工作人员通道进入血液透析室，进入工作区应先洗手，再按工作要求穿戴个人防护用品。（二）在透析操作中严格遵循手卫生和防止锐器伤的要求：1、卫生人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。注意：戴手套不能代替洗手，脱手套后应立即洗手。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液30、飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的31、针头、刀片等锐器。6、处理医疗废物时戴手套，处置后洗手。（三）接触化学消毒剂等有害因子时，应严格执行操作规程，防止皮肤、粘膜的直接接触，做好防护。挥发性的化学物质使用时除做好防护外，应保证工作场所通风良好，防止对呼吸道粘膜的损伤。（四）新护士进入血液透析室工作要进行健康检查，乙型肝炎表面抗原阴性要注射疫苗并建立健康档案，加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，每年定期体检，保障医务人员的职业安全。四、发生职业暴露后的处理措施1、经血传播疾病发生职业暴露后，立即进行局部处理：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤（条件允许可用温水），用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口32、，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。（3）伤口冲洗后，用消毒液如：75%酒精或者0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。2、填写卫生人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。3、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。4、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，可参照卫生部印发的卫生人员爱滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）执行。十九、医疗废物管理制度根据国务院和卫生33、部颁布的医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法制定本规范。我院垃圾分生活垃圾和医用垃圾两大类，其中医疗废物规定分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五大类，状态分固体和液体两种。医疗废弃物的分类收集：固体废弃物黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（含感染性废弃物、病理性废物、药物性废物），垃圾袋在质量上要求不渗水。一、医院建立严格的污物分类收集制度，所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋内，严禁将生活垃圾、放射废物、化学废物等混入医用废物中，各科加强管理，严防人为流失，勤务中心定时清运。二、生活垃圾按南通市城市垃圾处理原则，用黑色塑料袋存放，各科将其置放于指定垃圾34、堆放处由勤务中心统一回收上交环卫处收集。三、普通医用垃圾如外科、妇产科、换药室、手术室的大量敷料和各种注射后的棉签等固体废弃物置放于黄色医用垃圾袋内。四、未接触病人的一次性注射器、输液器部分直接毁形后放于黄色医用垃圾袋内；抽血的一次性注射器需按卫生部消毒技术规范的要求先消毒后毁形，并置于黄色医用垃圾袋内。五、一次性输血袋，检验科大小便废弃物等均置于黄色医用垃圾袋内。六、各部门产生的医疗废物暂放于固定位置，其它医用垃圾由专人收集转运。七、医疗废物的院内运送必须遵循固定的路线，集中堆放于医院专设的医用垃圾房内，密闭保存，防止污染周围环境。黄色医疗废物转运箱应张贴标签，表明医疗废物产生单位、产生日期35、类别及需要特别说明的事项。八、集中的医疗废物由专人管理，防止流失。南通市医用废弃物中心每三天上门收集处理。以上垃圾处置方法要求各科主任、护士长加强管理，分门别类放置。坚决杜绝医用垃圾和生活垃圾混合外流，以防引起社会污染。二十、透析器材提取使用制度1、严格执行查对制度，遵医嘱统计本班所需透析器的数量和型号。2、由两名护士共同核对所用透析耗材后仓库提取，分发到区。3、提取时检查透析器材有无过期和破损等现象。4、发现异常情况，如:透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报，并及时登记于透析器材不良反应记录本上。5、提取完成后由2名护士共同核对并登记于透析器材使用记录本上。 透析器材36、提取流程严格执行查对制度，遵医嘱统计各班所需透析器材的数量和型号 由两名护士共同到仓库提取 提取时检查透析器材有无过期和包装破损等现象发现异常情况，如:透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报，并及时登记于透析器材不良反应记录本上。 提取完成后由2名护士共同核并登记于透析器材使用登记本上二十一、科室（病区）意见簿管理制度为广泛听取患者的意见、建议，促进医院卫生行风建议，根据等级医院评审标准（6-11-1-1）要求，特制定病人意见建议收集管理制度。一、各科室（病区）设立意见簿，用于收集、记录病人意见建议。二、加强对意见簿的管理。门急诊、病区由护士长负责，医技科室由科主任负责。三37、各科室（病区）安排专人（班）每日收集、整理病人意见建议，并做好记录。记录内容包括日期、意见建议、整改落实、反馈（科室已解决的反馈给患者；科室不能解决的反馈给相关职能部门，解决情况做好记录并反馈患者）。记录格式详见附表。四、意见簿必须每天记录，如果没有意见建议则写“无”。五、病人意见建议请及时报监察室，以电话、书面、QQ等形式上报均可，以便监察室进行全院整理汇总。 附表：病人意见建议记录格式日期意见建议整改落实反馈23456二十二、血液净化交接班制度一、 血液净化中心与其他科室的交接1. 其他科室的住院病人来透析时，应由医生或护士陪送，携带病历。血液净化中心医生、护士应认真听取病情介绍，根据病38、情，设置超滤量、肝素用量、血流量。2. 透析结束时由血液净化中心的医生或护士送回，详细介绍透析情况，输血、输液情况及透析后注意观察全身有无出血倾向，并将透析小结记录在病历上。二 透析间护士的交接1. 透析间护士实行责任制管理，交班护士负责病人透析过程中血压变化；超滤量；肝素用量；有无凝血迹象；输血；输液情况；透析机运行情况等。2. 接班护士接班时，两班应床头交接班，接班者认真查看：病人穿刺部位、深静脉插管处有无渗血、渗液；测量血压；记录是否完整；病人水肿改善情况。交班时发现问题由交班者负责，交班后发现问题由接班者负责。接班者不到，交班者即使到了下班时间也不得离开工作岗位。二十三、血液净化查对制39、度一 用药查对1. 按医嘱用药。2. 用药前查对药物的名称、浓度、剂量、方法和速度、药物的有效期。3. 三查：抽药前查、用药前查、用药后查。用药后立即记录在血液透析记录单上。4. 用药后不可将安瓿丢掉，放在治疗车上，以便查对。二 输血查对1. 输血前必须经2人查对病人的床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、采血日期。做好三查八对。2. 给病人输入的血液必须经过输血器。输血前检查输血袋有无破损，血液质量有无问题，若发现颜色改变，浑浊不得使用。3. 输血中严格无菌操作，在病人上机透析1小时后开始输血，以区分透析和输血反应，并应在透析结束前1小时输完，以防高血钾，遵医嘱调节滴速。4. 输血中严密观察40、病人，出现输血反应（入发抖、寒战、皮疹等）随时报告医生，及时处理。5. 空血袋送血库保留24小时，以便查对。三 病人查对1. 查对病人的床号、姓名、性别、年龄与透析病历是否相符。2. 查对病人与透析机上的透析管路、透析器是否相符。二十四、血透室分区管理制度血透室应按照实际需要合理布局。通常，血透室应划分以下三大区域：一、污染区；二、半污染区；三、非污染区。一、污染区污染区为血液透析室（中心）的布局重点，在污染区内，须设置普通病人透析区、隔离病人透析区、配药配剂室、污物/废弃物/洁具储存清洗间、以及透析器的复用冲洗间等。（一）普通病人透析治疗间1、透析治疗间应当达到医院消毒卫生标准（GB159841、2-1995）中规定的类环境。透析治疗间应具备空气消毒装置、空调等。要保证室内光线充足。保持安静，空气清新，做到良好的通风或设新风装置。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。2、一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元。透析单元间距计算不能小于0.8米。实际占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组，反渗水供给接口，废透析液排水接口（透析机的废液管不可直接与污水管道接触，中间应有空气间隔，避免污水管道的细菌逆向生长造成污染），供氧装置，中心负压接口或移动负压抽吸装置。3、透析治疗间应当具备双路电力供应，血液透析机应具备相应的安全装置，允许将体外循环的血液回输至病人体内。4、42、护士站设在便于观察和处理病情及设备运营的地方。备有治疗车，抢救车及抢救设备血液透析治疗间隔离病人血液透析治疗间应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境。根据隔离病人的数量设置透析单元。布局要求同普通病人治疗间。（三）污物/废弃物/洁具储存清洗间污物/废弃物/洁具储存清洗间用于暂时存放医疗废弃品，可回收的治疗包以及病人使用的洁具和生活垃圾。要保证房间的通风和干燥并做到各类物品分区存放、分区清洗。医疗废弃品包括使用过的透析器，管路，穿刺针，纱布，注射器，医用手套等。（四）透析器复用冲洗间透析器复用冲洗间用于对HBsAg(-)病人使用的可重复使用透析器进行复用冲洗，复用冲洗间43、要求通风，有反渗水供水接口和复用机（应有国家药监管理部门注册证），以及存放复用透析器的冷藏柜。本院均使用一次性透析耗材，禁止复用。二、半污染区半污染区作为血液透析室（中心）相关功能和职能的重要衔接部分，而且也要起到防止污染扩散，交叉感染的重要功能。通常情况下，水处理间，配液供液间，治疗室、小储物室、技师办公室，检验室，病人更衣室，病人卫生间，接诊区和病人家属休息室均划分在半污染区。（一）水处理间水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上。地面承重应符合设备要求。地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽或排水管44、道，防止水外漏。水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处应安装压力表。入口压力应符合设备要求。透析机供水管路、管件应选用无毒和非金属（不锈钢除外）材料制备，保证管路通畅不逆流，没有死角和死循环，避免死区滋生细菌。（二）配液供液间如需要设置此房间则应避免与水处理间同室，且地面承重应符合配液罐、桶的容积要求，地面除做防水处理外还要使用防酸材料并设置地漏，保持通风，透析粉应分别码放在托架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不可以直接摆放地面。（三）治疗室治疗室应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境的要求。治疗室应配有：冰箱内应储存促红素，肝素，鱼精蛋白等。各种药物的配制应在治45、疗室完成，做到现配现用，并在有效期内使用。（四）小储物室小储物室用于存放每日治疗需要的消耗品和药品，消耗品应有货架，药品应有药品柜和冰箱。（五）技师办公室技师办公室应配有电源、反渗水供水口、废透析液排水口等装置，方便设备的检修。（六）病人更衣区病人更衣区的大小应根据透析室的实际病人数量决定，以不拥挤，舒适为度。病人更衣区设置椅子和更衣柜。病人更换透析室为其准备的病号服和拖鞋，专人专用。（七）病人卫生间病人卫生间应区分HBsAg(-)与HBsAg(+)，如采用座便器，应配有一次性的卫生垫纸。（八）接诊区病人更换病号服和拖鞋后在接诊区称量体重，测血压和脉搏等，由医务人员确定病人本次透析治疗方案及开46、具药品处方，化验单等。（九）病人家属休息室病人家属休息室设在透析室（中心）入口处。应配有坐椅，有条件的应配有茶桌、书报架、电视、棋牌等，还要有摆放病人轮椅的空间，保持通风和空气清新。三、非污染区非污染区包括医务人员办公室，储藏室，病历资料室，会议室/教室，医务人员休息用餐室，医务人员更衣室，医务人员卫生间和浴室等。（一）医务人员办公室根据医务人员的数量配备办公桌，电脑，病历柜等办公用品。有条件的可分设主任办公室，护士长办公室，医生办公室等。（二）储藏室储藏室应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境。按照医院感染管理规范条例的规定，存放较多的透析一次性物品时应存放于阴凉47、干燥，通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。物品存放应有消毒标记，中文标识，出厂日期，消毒日期，消毒有效期等。（三）病历资料室病历资料室配有病历柜，血液透析室（中心）必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。（四）会议室/教室 会议室/教室视中心规模而定，一侧留有白色墙壁方便投影，并保持通风和空气清新。（五）医务人员休息用餐室医务人员休息用餐室应宽敞明亮，通风，员工用餐前须将工作服换掉，并认真洗手（洗脸），保证自身的健康和安全。（六）医务人员更衣室医务人员更衣室要在靠近半污染区的非污染区一侧，最好做到两侧均有出入口，医务人员在这里更换工作服，工作帽和工作鞋，进入半污染区和污染区必须穿工48、作鞋，戴工作帽。（七）医务人员卫生间和浴室医务人员卫生间和浴室，靠近员工更衣室。要保持清洁，要严禁病人家属和病人使用。除以上血液透析室（中心）的分区及要求外，各医疗单位还要在布局安排时充分考虑三个区的衔接部分的污染控制，以及保留适当的单、双人小治疗间（并配独立的空调或通风系统）以应对突发事件，充分做到合理布局，合理利用资源。二十五、血透室库房管理制度1、 血液透析室应在清洁区设置干、湿库房。2、库房应符合医院消毒卫生标准（ GB15982-1995）中规定的类环境，湿库房应通风良好，安置空调，保持较低的室温。3、透析器、管路、穿刺针等耗材以及布类、文件存放于干库房；透析液、透析干粉、生理盐水储49、存于湿库房，物品应分类存放。4、库房物品要建账，做到登记账目准确，账务相符，每月必须清洁一次。5、保持库房整洁，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。6、库房内不得存放私人物品。7、库房的管理由血液透析室护士长负责，护士负责领取，应严格各类物品的入、出库，对透析器、管路、穿刺针等耗材的入出、出库应有详细的记录。8、定期检查各类物品的库存量，对库存量不足的物品要及时申领，保证透析室的临床使用。二十六、水处理室工作制度1、 在科主任领导下，由血透中心工程技术人员负责管理。2、 理解反渗基本原理，掌握水处理设备运行的各个环节、过程及正确的操作方法50、。3、 每天检查水处理系统各环节工作是否正常，发现异常立即处理解决，保证水处理正常工作，保证血透室工作正常安全进行。4、 每天观察并记录设备运行的有关技术数据，包括一、二级反渗机水压、电导率、流量等。5、 定期检测并记录水质状况，如软水硬度、余氯、内毒素和菌落数。6、 每年做好化学污染物的检测，并存档。7、 根据用水量和水质数据设定水处理设备的自动冲洗程序，包括砂滤、软化、活性炭、反渗膜的冲洗。及时加盐进行树脂软化再生，并按要求定期更换前、后级滤芯。8、 定期对水处理反渗膜和供水管路进行清洗和消毒。热消毒每周一次，化学消毒每年2-3次，做好消毒后残余量的测试和记录。9、 按照要求定期更换反渗膜51、和前级预处理，包括砂罐、活性炭罐和树脂罐。10、 日常工作中保持室内整洁、经常巡视，做好水处理室的安全工作。二十七、透析治疗区管理制度1、 进入血透室的工作人员要衣帽整齐、戴口罩换室内鞋。2、 进入血透室的病人要更换拖鞋或套脚套；3、 血透室要保持安静、整洁、闲人免进；4、 护理人员要做好查对工作，上机前检查透析用品失效期，有无破损，包装是否完好，上机后及时做好二次查对，核对透析参数是否正确，实行双向核对。5、 护理人员要加强巡视，观察病人生命体征及机器运转情况。6、 护理人员要坚守岗位，做到：不脱岗、不串岗、不做私活、不玩手机。7、 做好终末处理工作，保证床单一人一更换，物体表面每班消毒湿巾52、擦拭，两班之间开窗通风半小时，中间清场。 二十八、血透室治疗室管理制度1、 治疗室工作人员应严格遵守无菌原则，衣帽整齐，带口罩，操作前后要洗手。2、 定期检查无菌物品的效期，如有污染及时更换。3、 治疗柜每周清理一次，无菌柜每天用消毒液擦拭2次。4、 开口器用后立即清洗消毒，处于备用状态。5、 各种物品用完后放回原处，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，定期检查有无过期药品。6、 抢救器械、药品定点放置，专人保管，定期清点，用后及时补充，处于备用状态，严格执行交接班制度。7、 治疗室抹布、拖把等卫生工具专用，标记清楚。8、 保持室内清洁。9、 治疗室内冰箱按规定放置有关物品、药品、保持清洁，53、每日定时监测冰箱内温度，温度不符者及时干预。任何人不得随意存放物品。 二十九、血透室污洗间管理制度1、 室内每日通风换气二次，保持地面及各个水池清洁。2、 拖把有标识。各室拖把每天用500mg/L含氯消毒剂消毒一次。清洗后按指定位置悬挂存放，地面呕吐物、血迹污染物体表面，用吸附材料清理呕吐物、血迹等分泌物，并立即使用1500mg/L含氯消毒液擦拭。3、 每日清洁、消毒、拖地应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、护土站、值班室、医护通道（走廊）、透析普通区、隔离区、处置间、污洗间。4、 各室抹布均有标识、一室一巾，用后清洗消毒，放于指定位置晾干备用，严禁乱放混用。5、 空盐水瓶放于指54、定位置，定期处理。 三十、血透室处置室管理制度1、 工作人员进入处置间除穿工作服、戴口罩、帽子外，必要时应戴防护用品（防护服、防护鞋、戴袖套、手套）。2、 损伤性废物（内瘘针、刀片等）放入锐器盒中，不得暴露，以防造成锐器伤。3、 禁止将一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头和刀片等锐器，防锐器伤。4、 医疗垃圾和生活垃圾分开放置，医疗垃圾盛装不得超过包装物的3/4，包装物品的封口封闭严密。5、 如为污染性废物或被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装并及时密封（应用双层专用包装物）。6、 严格执行医疗废物的交接管理制度，经办人进行登记，双签名。7、 一次性医疗废物科室暂存不得超过24小时。8、 擦试机器的抹布浓度是500mg/L的含氯制剂或使用医用消毒湿巾擦拭。