1、医院手术、麻醉管理制度附手术风险评估表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、手术管理制度1、医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属签字同意，并做好术前各项准备。2、重大、复杂、疑难、致残、新开展手术需进行术前讨论，并报告医教科，按审批程序获得批准后方可施行。3、医教科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。4、择期手术，应于术前一天上午十二时前将手术通知单送到手术室。手术通知单应由主治医师以上人员签名。手术特殊需要的器械2、及注意事项应于备注中填写清楚。手术医师必须于手术当日上午十时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。5、严格执行术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他有关科室，甚至院外会诊，按会诊制度和程序执行。6、严格按照手术分级管理制度实施手术。7、特殊感染如炭疽、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术间施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行。二、手术室工作制度手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。各位手术医师3、麻醉医师、手术护士都应严格遵守手术室各项管理制度和无菌操作规范，防止医疗纠纷的发生。1、手术室是手术科医师、麻醉医师及手术护士共同工作的场所，人员流动量大，因此需各位工作人员密切配合，积极协调，自觉维护手术室秩序。严禁大声喧哗、不文明用语、争吵等现象发生，如产生不良后果，医院将追究相关人员责任及给予重处。 2、凡工作人员进入手术室时必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，爱护手术室设施及用品，如有人员故意或因未按操作规程操作造成物品损坏及丢失，应由责任人照价赔偿；离开手术室时应将所用物品自觉归还原处，更换好衣、裤及鞋子后离开。3、手术通知单送达时限：（1）普通手术：各临床外系科室应在手术前一日上午4、12点前将手术通知单送至手术室，如需增加手术台次，应在手术前与手术室护士长、麻醉科主任协调好，方可开展手术；（2）急诊手术：各临床外系科室应提前电话通知手术室、麻醉科协调好后，由手术医师携带手术通知单前往手术室开展手术。4、手术时间应严格按照手术通知单规定时间进行，必须准时到位，不得随意更改。每日晨第一台手术人员必须在上班后45分钟内到达手术室，保障手术台次的正常进行。5、手术时必须严格执行“手术安全核查制度”，认真填写手术安全核查表，未填写手术安全核查表者，将不安排手术。临床外科系医师应在手术前一日做好患者手术部位标记，防止医疗差错发生。6、严格执行无菌操作技术，无菌手术和有菌手术应分室进行5、，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理，感染手术应在手术通知单中注明。7、手术室严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。手术开始前30分钟开启空调净化系统，百级手术间不得超过15人，万级手术间不得超过8人。8、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如有特殊情况，需经手术室护士长同意后方可外借。9、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。10、手术室护士长是手术室管理第一责任人，应严格按照上述管理规定督导检查，如有违规、违纪者，上报医院质控办给予质控处罚。三、急诊手术管理制度（一）目的：加强6、急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各科室。（三）各部门人员职责：1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（六）工作制度及要求1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管7、理及审批制度执行。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、急诊手术流程：（1）主管医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。（2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。（3）尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。（4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批。（5）由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术8、室。4、手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。（七）注意事项：1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、9、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高级别值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。四、手术风险评估制度及流程为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1、手术患者都应进行手术风险评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与10、实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医教科。4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对11、病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即12、为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）0III类手术切口（清洁-污染手术）1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）0IV类手术切口（污染手13、术）1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病01.浅层组织手术P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病02.深部组织手术P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全14.腔隙手术P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人1P6：脑死亡的患者1麻醉医14、生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合切口感染-浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时1急诊手术巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-1-2-3-五、围手术期患者安全管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等法律法规及有关医疗规章制度，结合我院实际，特制定本管理制度。（一）术前管理：1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备15、和必需的基本检查：三大常规、感染筛查（乙肝五项、HVC、HIV、梅毒抗体）、心电图、胸片等。2、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3、主管医师应做好术前小结记录。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医教科备案。4、手术医师确定应按手术16、分级管理制度执行。重大手木及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医教科备案。5、手术时间安排：提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（二）手术当日管理：1、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手17、术方案和手术安全核对的要求执行。3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、手术中如确需更改原定手术方案、术者或决定术前末确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申18、请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。（三）术后管理：1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接19、送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（四）围手术期医嘱管理：1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。六、有创操作告知制度1、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。2、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并20、签署特殊检查知情同意书后，方可进行检查。3、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。4、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等）、有创性的治疗、淋巴结活检、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。5、在实施特殊检查、特殊治疗前。主管医师要如实记录患者检查、治疗前的病情情况。检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。6、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上21、级医师或科主任批准。七、术前准备制度 1、凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。2、择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。3、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人22、或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。4、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在病程记录内，并上报医教科或业务院长审批。5、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医教科。6、手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。723、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。8、手术前准备应以制度为准，严禁在未完成术前充分准备及评估前提前手术。9、手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。10、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。11、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要24、求进行。12、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。13、术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范，通知麻醉科准备自体回收血设备。14、手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。15、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。16、应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医教科处理。八、手术术前准备流程择期手术术前进行相关辅助检查（其中血常规、血型、出凝血时间、乙肝三系、丙肝抗体、梅25、毒检测、HIV检测、胸片、心电图为必查项目）急诊手术术前进行相关辅助检查（其中血常规、血型、出凝时间、乙肝三系、丙肝抗体、梅毒检测、HIV检测为必查项目）科主任查房同意择期手术，主管医生记录好科主任查房记录 大中型手术 小型手术科内进行术前讨论，必要时麻醉科等相关科室参加，做好术前讨论记录。术者手术前查房，主管医生记录好查房记录向病人或（和）家属告知并签署各类知情同意书填送手术通知单进入围手术期准备工作流程填写审批表报医务部，医务部签署意见报主管副院长审批（属新技术项目的按相关流程执行）完成术前小结新开展、重要器官摘除、截肢手术九、手术确认制度与工作流程手术安全核查确认是卫生部患者安全目标的主26、要内容，为确保手术患者安全，特别对术前准备情况、患者身份、手术部位、手术方式及手术物品等要进行严格的安全核查确认，以准确无误的完成手术操作和治疗，杜绝严重医疗事故的发生，医院特制定本制度、流程，望各科室遵照执行。1、择期手术在手术医嘱下达前，科室批准医师要求对手术前的各项准备工作进行安全检查，确认术前准备全部完成方可签批手术通知单，下达术前医嘱。2、麻醉师术前访视，手术室接病人时，均要对手术前的各项准备工作进行进一步安全核查确认，对准备不周，影响手术安全的实施“暂停”程序，与手术科室沟通，待术前准备周全后方可接入手术室。3、通过急诊“绿色通道”进入手术室的患者，麻醉师和手术室护士要对急诊手术必27、备的术前准备工作进行安全核查，在不影响抢救的前提下，监督（必要时协助）完成所必需的术前准备工作，以确保手术安全。4、手术医师在术前对患者手术部位进行体表标识时，要主动邀请患者或患者家属、监护人共同进行核对确认。5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者进行三方核对，再次对患者身份及患者手术部位体表标识进行安全核查确认，核查无误方可进行手术患者交接。6、麻醉前实施“暂停”程序，由麻醉师、手术室巡回护士、器械护士、患者在麻醉开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份及手术部位及体表标识无误后，方可开始实施麻醉。7、手术前实施“暂停”程序，由手术医生、第一助手、麻醉师、手术室巡回护士在手术开始28、前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份、手术部位及手术方式无误后，方可开始实施手术。8、对进行内植入物，植入前要实施“暂停”程序，由手术医生、第一助手、手术室器械护士及巡回护士在内植入物植入前，进行四方核对，确认核查内植入物的产地、型号无误后，方可进行植入操作。9、对于开放体腔及具有创腔的手术，手术室器械护士、巡回护士及手术医生，在术前，关闭体腔或创腔前后对手术物品进行三方核对，确认核查无误后方可关闭体腔或创腔和结束手术。十、手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部29、位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2、临床医生在医疗活动中要严格执行术前病例讨论制度及手术过程管理规范。3、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识，并与患者或家属共同确认及核对。5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或30、标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。十一、手术部位识别、标示管理流程图手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术你们十二、手术后标本的病理学检查的规定（一）病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查（常规活检）申请单和送检的标本。（二）病理科验收人员必须：1、同时接受同一患者的申请单和标本。2、认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致。对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器31、内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。3、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。4、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：患者基本情况姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等，患者临床情况病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。5、在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。（三）验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。（四）32、下列情况的申请单和标本不予接收：1、申请单与相关标本未同时送达病理科；2、申请单中填写的内容与送检标本不符合；3、标本上无有关患者姓名、科室等标志；4、申请单内填写的字迹潦草不清；5、申请单中漏填重要项目；6、标本严重自溶、腐败、干涸等；7、标本过小，不能或难以制做切片；8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。（五）临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查（如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等）的标本，应按相关的技术要求进行固定或预33、处理。（六）病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。（七）病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。十三、手术后标本的病理学检查流程 1、手术台上医生取下病理标本。2、洗手护士妥善保管。3、手术结束。4、手术医生填写病检单。5、洗手护士将标本装入标本袋并标明病室、姓名、床号、标本名称。6、洗手护士将病检单及标本共同放置在标本室并倒入甲醛后妥善保管。7、专人清理所有标本及送检单送至病检科。8、专人与病理科工作人员逐一核对标本及病检单，检查无误后由病理科工作在送标本本上逐一打钩，签字。十四、术后患者管理制度1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理34、）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录十五、术后患者管理流程1、搬运患者。2、保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰35、麻术后平卧6小时；颈，胸，腹部手术患者清醒后可改为半卧位，抬高床头3040度；头部手术患者清醒后可改为半卧位，抬高床头1530度，脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。3、病情观察：（1）监测生命体征，根据麻醉方式测量血压、呼吸、脉搏，直至平稳。（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。（3）观察伤口渗血，渗液情况。（4）准确记录出入量。（5）各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落、扭曲，保证引流通畅，观察引流物的颜色，性质和量。十六、非计划再次手术管理制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本管理制度。1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的36、直接或间接并发症导致的再次手术。2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）5、加强围手术期各环节管理：术前环节：开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口37、清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书，手术安全核查表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节：按照手术安全核查表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节：观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻38、醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医教科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医教科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。7、非计划再次手术的管理由医教科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医教科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写非计划再次手术登记表，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。9、医教科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时39、发现和预警再次手术的发生。10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。11、医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室认真整改。12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期40、能力评价与再授权的的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权，发生技术事故，则对手术资格降级处理。附件：非计划再次手术上报表 医院非计划再次手术上报表 填写日期：患者姓名科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次术后情况再次手术原因分析及整改措施再次手术后情况此表一式两份，一份留存科室，一份上交医教科十七、麻醉科工作制度1、临床科手术的麻醉可由临床科医师来选择麻醉医师，特殊情况也可由科室安排。2、被选择的麻醉师应根据手术通知单的要求，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历及各项检查结果，认真详细检查病员，了解思想情况，征得病人和家属同意并签字后，确定麻醉方式41、，开好术前医嘱。重大手术，应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。3、麻醉前，应认真检查麻醉药品，器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证麻醉手术的安全。4、麻醉医师在麻醉过程中要坚守工作岗位，密切观察病人病情，认真做好记录。如有异常情况，及时告知术者，共同抢救，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。5、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单逐项填写清楚，护送病人返回病房，并向临床科医护人员交待手术麻醉的经过及注意事项。6、麻醉后及时进行术后随访，对全麻及其他危重病员及新开展的方法，应于24小时内随访，并将有关病情写入麻醉记录。遇有并发症，应协同临床处理，并及时上报42、科主任及有关上级部门。7、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，对缺失的药品及器械应及时补充。8、应认真详细填写麻醉记录单及申请书，避免遗漏关键体征造成医疗纠纷。9、应随时做好抢救呼吸，心跳停止等危重病人的准备，一旦需要，应迅速行动。十八、麻醉前病情评估制度1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定麻醉科麻醉前病情评估制度。2、麻醉前麻醉医师应对病人依据专业病情评估标准进行评估。现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定。3、麻醉病43、情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑44、，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报。科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医教科。涉及公检法、新技术新项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医教科和主管院长审核。7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成的病历资料，有效追述麻醉相关病史45、并重点查体。门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害，46、麻醉医师个人按规定承担相关处罚。10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。十九、麻醉知情同意书签定制度与程序1、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。2、麻醉同意书签写程序：（1）麻醉科住院总医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房查看病人，交待有关问题，签同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。（2）择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病47、人和家属均不在病房，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或医师；如果病人在，家属不在，可嘱其家属第二天到手术室找有关医师咨询并在麻醉同意书签字。一定要向病人家属交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。（3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签定麻醉知情同意书。（4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必48、须签好麻醉同意书后才能操作。3、麻醉同意书的审核：（1）病房值班护士每日注射术前药时，检查病历中有无麻醉同意书，如果没有，报告主管医师，并有权拒绝注射。（2）麻醉科执业医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。有关人员必须严格执行上述规定，减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。二十、麻醉事故及意外防范制度1、在全科范围内经常开展麻醉安全教育，树立预防为主、全心全意为病人服务的职业道德思想，以及“只有小手术，没有小麻醉”的概念。2、实行麻醉岗位责任制，坚守岗位，集中精力，发现意外先兆，立即妥善处理，并立即报告上级医师和手术者。3、科内在安排麻醉科医49、师的具体任务时，必须按照各级医师职责范围及实际业务技术能力，谨慎处理，并严格执行“三级医师负责制”。4、充分做好病情判断，做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械、设备和药品，确保抢救时随手可取、放心使用。5、严格遵循技术操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况。6、严格查对制度。麻醉期间输液、输血、用药，必须做到三查七对，对药品名称、药品质量、药品剂量、配制日期、使用方法、给药途径、配伍禁忌等，必须经两人查对后方可用于病人。用于麻醉诱导和维持的药品，当抽入注射器后，必须在注射器外壁上立即粘贴写明药名、总量、每m1多少mg的明确标签；每种药固定一个注射器，不能相互混用。特别注意鉴别容易被看错的或类50、似的安瓿瓶。对已用的安瓿瓶及注射器等，应保留到病人离开手术室以后方能丢弃，以备复查。7、对易燃、易爆的麻醉药品，以及电器设备，严防着火、爆炸事故。对各种气体钢瓶，必须标志鲜明。8、没有麻醉机、氧气、气管内插管用具、或简易呼吸器等设备时，严禁开始全麻诱导或椎管内阻滞麻醉操作。9、进麻醉科工作不到一年，或尚未取得执业医师资格者，不能单独担任主麻。严禁没有医学培训学历、非麻醉专业医师，或未经专业培训的人员担任麻醉工作。不允许一位麻醉科医师同时实施两台手术的麻醉操作。10、对拟开展新技术、新方法，或第一次使用新药品之前，必须经科主任同意，并报医院相关职能部门批准，并按照科内认真讨论后的预定方案实施。严51、禁不请示、不报告而随意滥用的做法。11、严格交接班制度。坚持“接班不到，当班不走”的规定。坚持岗位交接班和手术台旁交接班制度。交班内容包括：病人术前病情和当前情况、麻醉经过、特殊用药、输液输血及下一步拟处理的有关事项（如用药、收费等）。12、对围手术期发生的重大事件，如严重差错、并发症，意外、事故等，应立即汇报给上级医师和科主任，以便及时采取针对性处理措施。科主任应及时召集全科讨论，吸取教训、认真整改。对于严重差错和医疗事故，科主任必须及时向医院领导及相关职能管理部门汇报。二十一、麻醉意外与并发症处理流程麻醉过程中发生意外与并发症立即按照“麻醉意外和并发症预防及处置预案”中处理原则进行处理，并52、及时向上级医师报告经麻醉医师和上级医师处理后，考虑会产生后遗症者，立即向科主任汇报进行三天术后访视，将访视结果汇报上级医师经麻醉医师和上级医师处理后，患者病情平稳，无后遗症科主任评估会出现严重后遗症及不良影响的病例，立即向医务部报告二十二、麻醉科值班交接班制度1、 每天早晨由本院的医生按交接班规定进行交接班。2、 接班者清点物品，及时补充基数，并在登记本上记录。3、 前一班的人员必须把急诊时所用耗材品、药物放归原处，若有外借，告之当日值班医生物品的流向，外借的物品需有借条。4、 早晨交班前值班医生必须将值班室的床铺整理干净，无手术时同时参加晨会。5、 急诊柜的钥匙要交到下一班的手上。6、 所有53、值班医生必须严格按照值班表的顺序进行，做到随叫随到。未经科主任同意不得擅自调班或自行找人替班。7、 一线或二线班医生遇到危重、疑难、复杂病人处理有困难或手术太多忙不开时，必须逐级请示二线或三线大夫。8、 急诊插管抢救病人原则上有本院值班医师必须赶到现场。二十三、麻醉分级制度一级：低年住院医师在各级医师指导下担任一定范围的麻醉工作，如常用的神经阻滞（包括臂丛、腰丛、颈丛）；蛛网膜下腔阻滞；中低位硬膜外阻滞；骶管阻滞；部分全身麻醉（包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种全身麻醉）；气管插管术；小儿基础麻醉；病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉；静吸复合麻醉。二级：高年住院医师除54、助理医师和低年住院医师的内容外，独立或指导助理医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握硬膜外阻滞；胸科病人麻醉；普通颅脑外科手术病人麻醉；经鼻气管内插管麻醉；心导管检查病人的麻醉；危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉；小儿颌面部较大手术的麻醉；小儿眼科手术的麻醉；小儿硬膜外麻醉；唇腭手术的麻醉；小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉；初步掌握心、肺、脑复苏术。 三级：主治医师主治医师是手术麻醉的中坚力量，除掌握高年住院医师的内容外，还应掌握支气管及双腔管插管技术；心内直视手术的麻醉；心包切除术病人麻醉；内分泌疾患病人（柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等）的麻醉；病情严重病人的麻醉（心功能不全，冠心55、病，高血压及肝、肾功能低下等）；严重呼吸道梗阻病人的麻醉；复杂颅脑外科手术的麻醉；湿肺病人的麻醉；口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉；小儿气管内异物取出术麻醉；控制性低血压麻醉；控制性低温手术麻醉；掌握心、肺、脑复苏术。四级：正、副主任医师指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，并指导助理医师及住院医师和主治医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉，掌握复杂心内直视手术的麻醉；严重内分泌疾患病人的麻醉；肾移植手术的麻醉；严重休克病人的麻醉；严重脏器功能低下病人的麻醉；各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉；新开展手术项目病人的麻56、醉，及麻醉新方法及新技术的实施；掌握心、肺、脑复苏术。二十四、麻醉科消毒制度1、麻醉器械如螺纹管、呼吸气囊建议一次性使用，喉镜、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、低温消毒以防交叉感染。2、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。3、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。4、一次性消耗材料用后由使用者浸泡，毁型。5、各类物品必须要无菌、清洁、污染定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒日期。6、氧气湿化瓶、雾化器等应每日更换消毒。二十五、麻醉前访视、讨论制度1、麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师或相应负责医师根据手术种类、难易程度、病人状况，按麻醉医师技术水平予以安排。2、麻醉科医师于术前一天访视病人，依病历资料、57、既往史、全面体检结果，评估病人对麻醉和手术的耐受力，评估其ASA分级，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和防治方法，提出麻醉前用药，麻醉选择，拟定麻醉方案。3、术前访视如发现术前准备不充分或缺少重要检查项目应复查或补查，麻醉科医师应向手术医师提出需补充的术前准备。为了病人的安全，麻醉科医师有责任同手术医师共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险、增加并发症与病死率的手术，麻醉科医师向科主任汇报后，有权建议延期手术。4、麻醉医师在术前访视病人后应向上级麻醉医师汇报病人情况，讨论麻醉方案与管理应注意的事项。5、麻醉医师应向病人家属实事求是地把拟定麻醉方法与可能发生的并发症和意外58、，以及所采取的预防措施予以详细说明。征得病人或家属理解支持，填写麻醉志愿同意书，并签字生效存档。6、对特殊疑难和危重手术病例，手术科室应提前数日请麻醉科会诊或共同做术前讨论。会诊一般由总住院医师或主治医师按时完成，填写会诊意见和建议。对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任应于术前向医教科报告，或由医教科组织有关科室共同进行术前讨论。7、麻醉科晨会，科主任主持对当天特殊疑难危重病人进行讨论，由科主任，专科组长提出最后麻醉方案，对可能发生的问题提出具体应急措施和处理意见。8、对急诊手术病人，接到手术通知后，麻醉医师应立即访视病人，了解病情后。尽快确定麻醉方案，并与病人家属谈话签字。对疑59、难危重病例应向上级麻醉医师和科主任报告，取得上级医师指导和协助。二十六、麻醉复苏室工作制度1、复苏室在麻醉科领导下，由分管的主治医师和护士长共同管理。2、复苏室日间开放，夜间急诊手术由主麻兼行麻醉恢复期观察。3、复苏室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。4、坚守工作岗位，不准擅自离岗。密切观察病情，做好各项记录。复苏室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、尿量、补液量、输液速度和引流量等。5、复苏室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。6、各种抢救药品、器具要做到固定，保持良好备用状态。7、严格执行清洁消毒隔离制度，不允许入室探视。8、严格交接60、班，认真执行岗位责任制，及时完成病历书写。9、麻醉病人达到出复苏室标准时，由复苏室医师决定转回原病室。转出标准：全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前的3%。椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。10、复杂的大手术、估计生理功能在短时间内不会稳定、随时会出现严重并发症者，手术后则直接转送ICU。11、原则上由主管该病人麻醉的麻醉医师送该病人回病房或ICU。二十七、麻醉复苏室工作流程插管全麻病人静脉全麻病人其他麻醉病人联系PACU床位由麻醉医生、巡回护士、接送员共同护送病人入PACUPACU工作人员接受病人连接呼吸管路、连接多功能监护仪、与麻醉医生61、交接病人、保持各种管道通畅、观察记录病情变化及时处理并记录、决定插/拔管时间、负责病人的转归接送员与PACU工作人员护送病人进入病房SICUCCU综合ICU手术间十八、麻醉效果评定流程二十八、麻醉效果评定流程患者入室，安全核查，做好麻醉前准备后，开始实施麻醉麻醉实施过程中，麻醉质控医师随时对麻醉的整个过程进行麻醉效果评定，直至患者手术结束出手术间或者出麻醉复苏室麻醉质控医师认真进行麻醉效果评定后仔细填写“麻醉质量控制单”，并交予微机护士保管I级III级以下提出表扬提出不足，给出整改意见微机护士将“麻醉质量控制单”整理，由麻醉质量控制与安全小组按月、季度、年对麻醉效果评定结果进行汇总，制定整改方案，并定期在科室公布结果每位麻醉医师，认真查看麻醉效果评定汇总结果，并实施整改方案二十九、术中输血沟通流程术中出血较多时，测Hb、Hct等，按输血指南对患者情况进行评估，决定是否输血补充胶体，严密观察病情，随时对患者情况进行再评估根据患者情况与手术医师协商输入血制品的种类及数量电话联系输血科备血，说明输血患者的科室、床号、住院号、姓名、血型及所需血制品的种类及数量，同时检查临床用血申请单、输血治疗同意书的填写情况填写输血处方，待输血科电话通知血已备好后，嘱巡回护士携病历与输血处方到输血科拿血血拿回后，与巡回护士严格查对，输血是否