1、医院临床医师执业资格及处方权管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务管理制度编 号：01临床医师执业资格及处方权管理办法修订日期：页 码：第1页，共3页1 具有高等医学院校临床专业本科以上学历在我院试用期满一年或取得执业助理医师执业证书后工作满五年的医务人员可申请执业医师资格考试。2 医务人员经考试取得执业医师资格后，由医务处负责组织有关部门对法律法规、处方管理办法、三基三严、核心制度、安全目标等方面的培训、考核。3 考核合格由医院根据工作需要，参考本人意见和科室推荐结果，确定专业。根据专业安排相应注册科目，并2、办理执业医师注册手续。4 新调入已取得医师执业证书的人员，入院后经培训考核合格后办理变更注册手续。5 医师因工作需要变更执业地点、执业类别、执业范围的，应及时到医务处办理变更注册手续。6 取得医师执业资格、按规定办理完注册手续，并按新进人员试工、定科的管理规定完成定科人员，由本人写出申请处方权的书面报告，科室主任签署意见后报医务处；新调入我院的工作人员，如已取得医师资格证，并在我院注册后，可由其所在科室提出申请处方权。医务处对其进行创伤急救、临床技能、病历书写、医患沟通、法律法规等方面的考核，考核合格，经分管院长同意后方可取得处方权。7 取得处方权的医师，到医务处申请医师印章，并在医务处、门诊3、部、信息中心、药学部、医保科、检验科等科室进行签字盖章留样备查。8 取得处方权的医师根据注册的执业范围从事医疗工作。执业助理医师或者见习医师、进修医师、实习医师或者有执业医师证但未在我院注册的医师不得授予普通处方权，其开具的处方必须由我院具有处方权的医师审核签字后生效。9 麻醉处方、精神药品处方权必须经过医学会组织的麻醉精神药品相关知识培训，经考试和考核合格后，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。麻醉药品和第一类精神药品处方必须由获得麻醉药品处方权的医师签署。10 抗菌药物处方权为了规范我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，依据抗菌药物临床应用指导原则，4、对我院使用的抗菌药物进行分级管理。 10.1 执业医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。 10.2 患者需要使用限制使用的抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。 10.3 患者病情需要使用特殊抗菌药物的，应严格符合临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级或副高级专业技术职务任职资格医师签名或科主任签名。10.4 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。11 处方权取消 11.1 处方书写经常不规范，或经常出现严重的使用错误。 11.2 经查证有开具处方牟取私利行为的医师。 11.3 医师被责令暂5、停执业、定期考核不合格离岗培训期间或被注销、吊销执业证书。 11.4 调离、辞职及退休后未被我院返聘的不能从事医疗工作的医务人员。 附件：医院临床医师处方权申请审批表附件：医院临床医师处方权申请审批表姓名性别科室执业证书编码申请理由 本人签字： 年 月 日科室考核意见 科主任签字： 年 月 日医务处意见 医务处长签字： 年 月 日医院意见 分管院长签字： 年 月 日医务管理制度编 号：02医师执业资格审核与执业准入管理制度修订日期：页 码：第1页，共2页1 严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。 2 医务处严格审查医师资质，未取6、得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 3 严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。 4 对取得医师资格证的人员，经医务处轮转定科后，由医务处为其办理注册手续，执业医师证书原件交医务处留档。 5 对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后，方能独立执业。 6 新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。 7 已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 8 医技人员必须取得7、相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。9 进修医师不能独立开展任何诊疗活动，不按规定执行造成后果者追究本人、上级医师及科主任责任。10 任何外聘人员、试用人员、进修医师和其他以各种身份来我院临时工作的医务人员，必须先经医务处验明执业资格并将有效证书复印备案，获得批准后方可上岗。11 任何科室无权私自聘任或邀请外来人员在我院工作。否则将由所在科主任承担全部法律责任。 医务管理制度编 号： 03医师定期考核工作制度修订日期：页 码：第1页，共2页 1 医务处具体负责医师定期考核组织和实施及日常工作事务，并在规定时间内向上级卫生行政部门报告8、考核工作情况及医师考试结果，对医师定期考核工作进行指导、检查，保证考核工作规范进行。2 医师定期考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。参加考核工作人员不得玩忽职守，滥用职权，弄虚作假，徇私舞弊，不得索要或收受被考核医师财物。3 医师定期考核每两年为一个周期，参加考核人员为依法取得医师资格，经注册在本医疗、预防、保健机构中执业的医师、执业助理医师；离（退）休返聘在临床执业的医师。考核类别分为临床、中医、口腔和公共卫生。4 医师定期考核内容由工作成绩、职业道德评定和业务水平测试三部分组成。其中，工作成绩与职业道德评定由医师执业注册医疗机构负责。业务水平测试内容包括卫生法律法规、专业知识、9、技能操作及掌握新理论、新知识、新技术和新方法能力，其中卫生法律法规、专业知识采用笔试及技能操作考核。5 医师定期考核程序分为一般程序和简易程序。具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的，按简易程序进行考核。其它按一般程序进行考核。6 考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。无故不参加定期考核，均视为考核不合格。7 对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业10、，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。8 医师在考核周期内有符合医师定期考核管理办法第二十七条规定的十四种情形之一的，考核机构应当直接认定为考核不合格，并在医师定期考核表上说明。9 考核结果由上级卫生行政部门记入医师执业证书的“执业记录”栏，并录入医师定期考核信息管理系统。对一个考核周期未参加考核的医师，其医师执业证书未加盖卫生行政部门考核合格印章，医师定期考核信息管理系统内无医师个人信息者，其本人医师执业证书将予以注销，需重新注册。10 实行医师行为记录制度，建立医师定期考核成绩个人档案，作为医师考核的依据之一。医务管理制度编 号：11、 04医务人员外出进修管理规定修订日期：页码：第1页，共3页1 医务人员外出进修原则 1.1 各科室根据本专业专（学）科建设规划及亚专业发展方向，按照有利于专业发展，有利于新业务、新技术开展，有利于提高核心技术的原则，选派政治素质好、业务水平高、有发展潜力的专业人才，有计划地安排进修，不能因人员进修而影响科室工作的正常开展。 1.2 进修人员必须到本专业国内前10名（最新复旦医院管理研究所医院排名）医院；有担任中华医学会各专业委员会主委、副主委的专家所在单位；专项技术国内领先的医疗单位进修（三者符合其一）。 1.3 医院优先安排拟开展新技术、新项目，重点专（学）科科室人员及有突出贡献的优秀中青12、年医务人员进修。 1.4 进修时间：临床医师原则上不少于半年；药、技人员不低于三个月。2 外出进修条件 2.1 业务素质较高，能致力于本专业的学习和工作，遵守医院的各项规章制度，积极配合科室及医院的各项工作，且具备一定培养潜质的人员。 2.2 取得执业医师资质或相应资格证书，具有相关专业中级或以上职称的人员。 2.3 特殊情况下，科室需选派人员外出学习新技术、新项目或参加国家认定的医疗机构培训学习，但未达到上述进修条件者，由科室上报分管院领导并经院务会同意后方可进修。 2.4 到国外进修者需经院务会批准。 3 外出进修程序 3.1 各科室按照医院要求，每年3月及9月定期上报当年及次年进修计划，13、对未按要求上报进修计划的科室，医务处不予安排进修。特殊情况由分管院领导同意并经院务会批准后方可进修。 3.2 拟进修人员填写医院外出进修审批表，逐级签字后交医务处审批备案。 3.3 拟进修人员应按照医院统一安排或自行联系进修医院，待对方医院同意接收并收到进修通知书后，经科主任、分管院领导签字，交医务处存档、人力资源部备案。4 外出进修人员需遵守规定 4.1 遵守进修医院的各项规章制度，若违反规章制度受到劝退等处理，将依照外出进修人员违规违纪处理规定予以处理。 4.2 因特殊原因需请假时，除在本院医务处办理请假手续外，还必须到进修医院有关部门办理请假手续，对于学习期间没有办理请假手续擅离进修医院14、者以旷工处理。 4.3 应按照进修计划完成进修。如因个人或科室原因提前结束进修（超过l个月以上），须提出书面申请，报医务处及分管院领导审批后方可办理相关手续。 4.4 取得结业证书后，按医院有关规定报销相关费用。 4.5 进修结束后，进修人员在七个工作日内应持结业证书原件到医务处报到，结业证书复印件、进修鉴定表格及个人进修心得交医务处存档。 4.6 进修结束后，进修人员应在科内、本专业或院内进行至少2学时的业务讲课，汇报进修成果。讲课内容由医务处存档。5 附则 5.1 本规定所称医务人员是指在医、药、技岗位工作的卫生专业技术人员。 5.2 本规定自下发之日起执行，既往与本办法相悖之处，以本规定15、为准。 附件1：外出进修人员违规违纪处理规定 附件2：医院医务人员进修审批流程图附件1外出进修人员违规违纪处理规定1 进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或因医疗行为过失被进修医院退回者，或未经医院同意而自行提前终止、延期进修者，进修相关费用由进修者全额承担，偿还进修期间的进修补助费用，并且3年内不能参加任何形式的学术培训或进修学习。2 进修期间因特殊原因需请假时，除按医院规定办理请假手续外，还须到进修医院有关部门办理请假手续。对于学习期间没有办理请假手续擅离进修医院者，以旷工对待。累计达到三次者，不予报销相关进修费用。3 进修人员在进修学习期间因个人原因不能获得结业证书者，进修相关费用不予16、报销。4 各科室未按照医院医务人员外出进修管理规定办理相关手续私自外出进修学习者，回院后不予报销任何进修相关费用，不予以登记备案。5 医务人员进修期间应严格遵守医疗卫生管理法律、法规和规章制度，遵守医疗技术操作规范，凡违反有关法律法规及规章制度的医务人员，取消当年进修资格，不予报销进修相关费用，并按照相关规定予以处理。 否是是是由科室负责人以书面的形式对进修人员特殊情况进修给予说明，并签字科室分管院领导审核相关材料并签字，交至医务处由医务处进行登记并上报院务会院务会是否批准终止是否否否科室分管院领导审核进修人员材料、程序并在进修申请表、进修单位录取通知书上签字进修人员将进修申请表、进修录取通知17、书、职称证复印件以及相关材料一式两份交至医务处进行登记备案进修人员填写外出进修审批表并交至医务处判断是否属于计划内进修人员判断所进修专业及医院是否符合标准判断进修医师职称是否符合标准医务处处长审核进修人员材料及程序并在进修申请表上签字进修人员在OA系统请假附件2：医院医务人员进修审批流程图医务处制度编 号：05颁布日期：2015.04.01医疗技术准入制度修订日期：页码：第1页，共3页1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守18、本准入制度。3 医疗技术分为以下三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门严格管理控制的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整；省级卫生行政部门负责第二类医疗技19、术临床应用管理工作，第二类医疗技术目录有省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案，省级卫生行政部门不得将卫生部废除或禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录；第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能任务、技术能力实施严格管理。4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再使用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。5 医院由医务处牵头成立医院医疗质量与安全管理委员会及科室医疗质量与安全管理小组（由科主任及本科室3-5人组成），全面负责医疗技术项目的理论和技术论证，提供权威性的评20、价，对医疗技术项目实施管理措施。6 严格规范医疗技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，须按照新技术、新项目准入制度执行。7 医务处职责 7.1 医院医务处负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划、协调并监督本制度的实施。 7.2 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属超范围执业，由医务处向上级卫生行政部门申报，由上级卫生行政部门组织审核，医务处负责联络和办理执业登记。 7.3 医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家21、指导，解决进展中的问题和困难等。8 各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术、新项目报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参与成员，填写相关申请材料。科室组织并督促医疗技术按计划实施定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。9 医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息组织各类型的学术交流，及时总结和提高。10 在实施新技术、新项目前必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案。11 违反本规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗技术临床应用管理办法等进行处罚，并承担相应22、的法律责任。12 违反本规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应的法律责任。13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或试验医疗项目，按国家有关规定执行。医务处制度编 号：06颁布日期：2015.04.01医疗技术管理制度修订日期：页码：第1页，共6页为进一步加强各类医疗技术的准入和临床引用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、护士条例和医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，按照河北省医院手23、术分级管理规范（试行）、河北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知及河北省限制临床应用的医疗技术（2015版）的要求，结合我院临床实际情况，特制定本制度。1 医疗技术分类 1.1医疗技术分三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门严格管理控制的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资24、源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。限制临床应用的医疗技术：安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。 1.2 医疗技术目录制定 1.2.1 第一类医疗技术项目由医务处根据医院功能、任务、技术能力，初步制定目录并向各科室征求意见。 第二、三类医疗技术项目根据河北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知的规定已废止。1.2.3 限制临床应用的医疗技术目录在国家卫生计生委发布的限制临床应用的医疗技术（2015年版）的基础上，结合河北省实际增加了部分技术项目，制定了河北省限制临床应用的医25、疗技术（2015版），实行备案管理。2 医疗技术准入管理2.1 第一类医疗技术及人员准入管理医务处组织制定我院第一类医疗技术目录后，对医师资格及有创操作、手术资格、麻醉资格、介入资格、腔镜诊疗资格等高风险医疗技术办理准入授权手续，并进行分类管理。非手术科室的准入工作，主要是本科室诊疗范围及疾病目录的认定，人员准入、有创操作准入、新技术新项目准入、介入技术及其他特殊技术的准入等。手术科室除非手术科室的准入项目外，另外执行手术分类及手术医师分级管理和准入。2.1.1 医师资格准入执行医院医师执业资格审核与执业准入管理制度2.1 2 有创操作准入与授权2.1.2.1临床有创检查、治疗资格准入项目专指26、临床、医技处在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。2.1.2.2 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。2.1.2.3 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，取得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在医院的住院医师、主治医师、外院调入我院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的（取消）执业医师。2.1.2.4 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成例后提出申请，每次应有相应的医师签字。2.1.2.5 申请有创检查和独立操作应有科主任审核合格（新增）并同意签字，并提27、前个月提出书面申请，报医务处审查、批准、备案。2.1.2.6 对临床有创检查、治疗资格准入施行动态管理。医师在进行同一有创操作时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权利将其是否继续进行此类有创操作资质进行全科讨论并报医务处再次审核其准入资质（按照附件2要求填写）；重新恢复有创操作资质，需个人和科室提出申请（按照附件1要求填写），经医院医疗技术管理专家组考核后裁定；医疗质量与安全管理委员会组织对医师有创操作资质每两年进行一次考评与复核，考评表（按照附件2要求填写）报医务处备案，考评不合格者取消其相应有创操作资质。2.1.2.7 常规情况下，未获得有创检查和治疗独立操作资格28、的医师，不得单独从事该项检查和治疗的操作。2.1.3 手术资格准入与授权执行石家庄是第一医院手术分级管理制度。2.1.4 麻醉资格准入与授权执行医院麻醉医师资格分级与授权管理制度。2.1.5 介入资格准入与授权执行医院介入医师资格分级与授权管理制度。2.1.6 放射诊疗资格分级与授权执行医院放射诊疗医师资格分级与授权管理制度。2.1.7 病理报告及操作资格准入与授权执行医院病理专业人员分级与授权管理制度。2.1.8 其他特殊检查准入与授权包括临床检验、脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜诊疗等按照有创操作准入的流程办理，申请表格详见附件3-8。2.2 限制临床应用的医疗技术准入管理2.2.129、 科室开展限制临床应用的医疗技术前，应当向医院医疗质量管理专家组提出申请，专家组审核同意后，医院向相应审核机构提出申请，医务处具体负责此项工作。具体流程参照国家和省此前下发的相关医疗技术临床应用管理规范实施。2.2.2 科室应当自准予开展限制临床应用的医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症合并症、不良反映、随访情况等，医务处负责对科室工作进行监管。2.2.3 其他事项参照卫生部及河北省卫生厅有关医疗技术临床应用管理办法的相关文件实施。 2.3 新技术、新项目管理流程按照我院新技术、新项目准入制度实30、施。 2.4 高风险技术操作准入与授权管理按照我院高风险技术操作资格授权管理制度执行。 2.5 其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理，按照卫生部、卫生厅等上级医政管理部门相关文件执行。医务处具体负责各项工作的监管和反馈工作，建立各科室医疗技术专业档案及医务人员技术档案，并定期进行修正、补充；定期检查有创和手术人员资质情况；按照医疗技术临床应用管理办法定期检查科室医疗技术管理工作，根据医院质量控制考评标准的要求，进行量化评分并进行公示奖惩和反馈。医务处制度编 号：07颁布日期：2015.04.01医疗技术损害处置预案修订日期：页码：第1页，共2页1 立即消除致害因素。31、技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 2 迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 3 尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、分管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。 4 组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需32、要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。5 迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 6 妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 7 如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 8 全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 9 如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。 10 相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 11 因技术损害构成医疗事33、故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。 12 当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。 医务处制度编 号：08颁布日期：2015.04.01医疗技术风险预警实施方案修订日期：页码：第1页，共9页1 目的 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。 2 范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中34、存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 3 原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。 4 要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，搞好预警工作。 5 技术风险预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、35、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 5.1 一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 5.1.1 违反工作纪律 5.1.1.1 上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； 5.1.1.2 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； 5.1.1.3 违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况； 5.1.1.4 不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； 5.1.1.5 诊疗工作中违反医疗保险有关规定； 5.1.1.6 违反医德规范，以医36、谋私，吃拿卡要，收受红包。 5.1.2 违反诊疗规范 5.1.2.1 违反首诊负责制有关规定； 5.1.2.2 危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救； 5.1.2.3 门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊； 5.1.2.4 门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； 5.1.2.5 门急医师不见病人即开具“住院通知单”； 5.1.2.6 病 房医师不查病人即开写医嘱； 5.1.2.7 三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； 5.1.2.8 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会37、诊指导； 5.1.2.9 疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊； 5.1.2.10 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟； 5.1.2.11 对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； 5.1.2.12 临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室； 5.1.2.13 麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访； 5.1.2.14 手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； 5.1.2.15 手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房； 5.1.2.16 错发、漏发药品38、，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉； 5.1.2.17 因医方对择期手术准备不足，延误手术进行； 5.1.2.18 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； 5.1.2.19 护理环节未正确执行医嘱； 5.1.2.20 错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； 1 违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； 5.1.2.22 发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； 5.1.2.23 患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 5.1.3 医疗保障缺陷 5.139、.3.1 抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； 5.1.3.2 设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； 5.1.3.3 医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； 5.1.3.4 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； 5.1.3.5 遗失检查检验标本； 5.1.3.6 特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； 5.1.3.7 检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； 5.1.3.8 药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； 5.1.3.9 调配中药处方时40、，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明； 5.1.3.10 调配中草药不使用计量器具； 5.1.3.11 营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； 5.1.3.12 划价收费错误，导致患方投诉； 5.1.3.13 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。 5.1.4 诊疗记录缺陷 5.1.4.1 门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； 5.1.4.2 门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； 未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病筛记录及规定应当记录的其他资料； 5.1.4.4 对转科转院患者，未书写转科、转院记录； 5.1.4.5 对41、意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务处或总值班； 5.1.4.6 大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； 5.1.4.7 未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书； 5.1.4.8 诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； 5.1.4.9 出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； 5.1.4.10 各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签； 5.1.4.11 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； 5.1.4.12 诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 5.2 二级预警项目42、 5.2.1 因发生一级风险预警引起患方投诉； 5.2.2 一年内累计发生两次及两次以上风险预警； 5.2.3 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于2000元人民币。 5.3 三级预警项目 5.3.1 一年内发生两次及两次以上二级风险预警；5.3.2 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过 2000元人民币； 5.3.3 出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉； 5.3.4 发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造43、成较大的社会影响。 6 医疗技术风险预警信息来源 6.1 各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等； 6.2 职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； 6.3 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； 6.4 义务监督员提供； 6.5 职代会代表提案； 6.6 卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报； 6.7 患方反映、投诉、举报； 6.8 医疗纠纷、医疗事故启示等。 7 医疗技术风险预警处置程序 7.1立案 7.1.1 自查立案 医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和44、义务立案处理。 7.1.2 投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务处、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。 7.2 处理程序 7.2.1 属于自查立案的，应当立即下达医疗技术风险预警通知书，限期整改并反馈。 7.2.2 属于投诉立案的，应在受理投诉后 72小时内下达投诉通知书和限期整改通知书。 7.2.3 被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果， 10日内作出处理。 7.2.4 经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。 7.345、 处罚 7.3.1 根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。 7.3.2 做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 7.3.3 对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。医务处制度编 号：09颁布日期：2015.04.01卫生下乡人员管理办法修订日期：页码：第1页，共2页1 下乡医师应当根据卫生行政部门要求和我院的统筹安排，参加对口支援工作。根据规定，城市医院医师在晋升主治医师或副主任医师职称前，应当到农村累计服务一年。2 下乡医师46、按照卫生行政部门要求及医院统筹安排，按报名时间先后，受援单位科室建设情况，安排到相应专业对口医院帮扶。3 医师下乡需本人申请，科室在不影响科室工作的前提下签署意见，由医务处按有关程序具体办理。4 人员安排要求以不影响单位和科室的工作为前提，原则上每个科室每年不超过一人。下乡人员下乡期间由医务处统一管理，科室不在安排其他工作。5 确定下乡人员后，医务处将对下乡人员统一暂停其处方权，待下乡结束后由医务处统一开通。6 下乡医师应当根据自己的专业特长，指导受援医院提高常见病、多发病和疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、疑难病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助派驻医院提高相关医务人员素质；参47、加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进其管理办法。根据受援医院实际情况开展适宜的新技术、新项目。7 下乡人员每月5日前上报“河北省城乡医院对口支援派驻人员工作开展情况调查表”的相关数据，此表作为每月绩效考评参考。8 下乡结束后需提交卫生下乡人员鉴定表一套，由受援单位和上级主管部门盖章后交医务处存档。医务处制度编 号：10颁布日期：2015.04.01卫生下乡人员工作职责修订日期：页码：第1页，共1页1 帮助受援单位建立健全各项规章制度。实行标准化规范化管理，提高综合服务能力。2 采取讲课、查房、会诊、手术等多种形式，帮助受援单位提高医务人员素质。48、3 帮助受援单位开展新技术、新项目，不断提高医疗服务水平和诊疗水平，提高常见病、多发病的应急救治成功率。4 对当地居民进行科普宣传教育，不断提高他们的保健意识和健康知识水平，为农民就医提高优质、高效、便捷的医疗卫生服务，以缓解农民看病难。5 参加受援单位的值班、门诊、出诊、巡回医疗及急诊病人的抢救等项工作。6 坚持以病人为中心，树立良好的医德医风形象，视病人如亲人，服务热情周到。7 下乡期间要与医院工作脱钩，专心致志地完成卫生下乡工作，服从受援单位的管理。1 在下乡期间业绩突出者给予重点培养，实行“五优先”，即：聘任优先，晋职优先，入党优先，进修优先，提拔优先。2 医院按实际出勤情况适当给予下49、乡补助。3 下乡期间福利待遇由支援单位支付，其原有的工资、奖金、福利待遇等不低于本院同等医务人员平均水平，并保留其岗位及职务不变。4 对无故缺勤、不坚守工作岗位，不服从管理，工作表现较差者，给予相应的经济处罚，并延长其下乡时间，直至达到受援医院要求。医务处制度编 号：11颁布日期：2015.04.01卫生下乡人员奖惩制度修订日期：页码：第1页，共1页医务处制度编 号：12颁布日期：2015.04.01卫生下乡人员考勤制度修订日期：页码：第1页，共1页1 下乡人员要坚守岗位，服从受援单位管理，与受援单位同吃同住同工作，严格请销假制度。2 因事请假两天以内由受援单位批准，三天以上者由支援单位批准。50、3 认真做好考勤记录，医院将定期对下乡人员的出勤登记进行检查和审核。4 要坚守岗位，能够经受各种形式查岗，凡检查脱岗的，第一次科室内部通报批评，第二次全院内网公示，第三次取消当年下乡资格。5 所有下乡人员下乡时间不少于3个月，每周出勤不少于五天。医务处制度编 号：13颁布日期：2015.04.01卫生下乡人员培训制度修订日期：页码：第1页，共1页1 对受援单位人员的培训、授课每月不少于2次，一次不低于1.5个小时。2 在授课前要做好充分准备，并有讲义，下乡结束时要将讲义交支援单位医务处备案。3 定期到周边村巡回医疗，进行疾病诊治、健康教育和健康普查，并做好登记。4 对受援单位的技术人员进行传帮51、带，不断提高技术和服务水平。医务处制度编 号：14颁布日期：2015.04.01质量管理与控制中心工作制度修订日期：页码：第 页，共6页为加强我院质量管理与控制中心（以下简称质控中心）标准化、规范化、科学化管理，不断提高医疗机构相关专业医疗质量，保证中心工作顺利进行，根据卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951号），特制定本规定，望各质量管理与控制中心遵照执行。 第一部分 总 则第一条 各质控中心要建立健全工作制度与工作计划。于每年12月底前上报年度工作总结和次年工作计划，根据卫生局要求制定质控重点；第二条 各质控中心每年6月底前上报半年工作总结及下半年工作计划，根据上半年52、工作完成情况，及时调整下半年工作进度；第三条 各质控中心要定期召开会议，研究本中心工作；第四条 各质控中心要制定市本专业的质量评价体系和考核方案，每年至少组织一次对本专业的质量考核与检查，对检查结果写出书面分析报告与整改意见，分别送市卫生和计划生育委员会和被查单位，同时负责对有关单位整改情况的督查；第五条 组织本专业疑难问题的会诊、典型病案分析、学术活动或培训，每年不少于4次,及时汇总及反馈质量督查情况，提出建议和意见； 第六条 建立建全各项制度，制定和修订各专业质量标准、操作规范，并持续改进。 第七条 严格执行质量管理与控制中心专项经费使用规定，严禁以“中心”的名义为个人牟取私利; 第八条 53、实行中心主任负责制。 第九条 各质控中心年初预算全年活动经费，并上报医务处备案，年底统一进行考核。专项工作经费应纳入医院财务部门统一核算，在专用基金科目下设立“质量管理与控制中心工作经费”二级科目进行管理。 第二部分 质控中心职责第十条 质控中心在市卫生和计划生育委员会的直接领导下开展本专业的质量控制和改进工作，并履行以下职责：（一）建立本专业质量管理体系，组建本专业专家委员会；（二）对全市本专业进行质量管理和技术指导，承担对区县级相关专业质量控制部门的指导职责；（三）拟定本专业相关的技术操作规范和质量考核标准，经授权对本专业的新技术、新业务的开展进行论证，为市卫生和计划生育委员会决策提供依据54、；（四）进行与本专业有关的质量管理策略研究，针对本专业存在问题开展调查研究，向市卫生和计划生育委员会提出咨询意见和建议；（五）履行行业管理和行业自律职能，承担本专业质量的定期检查、考核评估工作，定期向市卫生和计划生育委员会报告质量管理信息；（六）对相关专业的设置、布局、基本建设标准、相关技术、设备设施的应用等工作进行调研和论证，为市卫生和计划生育委员会相关决策提供信息支持；（七）收集、掌握国内外本专业的最新理论和技术研究信息，开展与本专业相关的临床科学研究和学术交流，对全市本专业的发展提出建议；（八）建立本专业的信息资料数据库；（九）根据本专业人才队伍的发展规划，组织开展本专业人员的培训；（十55、）市卫生和计划生育委员会交办的其他工作。 第三部分 质控中心人员制度及分工第十一条 质控中心主任职责：负责本专业质量控制评价中心全面工作；组织质控中心人员学习贯彻执行医疗卫生有关方针政策、法律、法规、部门规章、规范、常规和标准；组织质控人员制订本专业医疗质量评价指标和医疗质量信息体系，制定质控规划和实施计划；组织实施本专业医疗质量信息的收集、分析、评价和控制；了解并组织学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法；定期向市卫生和计划生育委员会报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见、建议。第十二条 质控中心副主任职责：在质控中心主任的领导下工作，协助主任拟定和修改全市专业质量标准，参与制订工作计划56、，并组织实施；参与全市各级医疗机构专业人员的质量标准培训及落实工作；深入各级医疗机构监督、检查和考评本专业质量工作；配合主任对质量体系运行中专业工作存在的质量问题，提出修改措施；协助组织有关专业质量控制的继续教育及科研工作。第十三条 质控中心秘书职责：在中心主任、副主任的领导下工作；在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责；协调组织、参与质量标准的执行、指导、检查等工作；负责专业质量信息资料的收集、分析、汇总、汇报工作；安排质控中心各类会议，做好会议记录，负责会议纪要、决议的印发。做好各种文件和资料的收集、整理、立卷、存档工作；接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做好来访、参观等接待57、记录工作；加强与全市质控网络的沟通。第十四条 质量控制中心成员职责：在质控中心主任、副主任的领导下工作；参与制定全市本专业质量监控发展规划及年度工作计划并组织实施；制订和完善全市专业质量管理制度、质量控制标准和评价方法及专业质量检查内容、检查方法、检查人员安排；参加全市专业质量督查和考核评价；进行专项、专题调研，并提出合理改进措施和建议；承担全市本专业人员业务培训授课任务；对专业新技术、新项目进行论证和评价；协助专业质控中心做好年度总结，对质控中心工作提出意见和建议。 第四部分 监督管理第十四条 质控中心实行年度评价制度。市卫生和计划生育委员会组织管理及相关专业专家，每年对各质控中心工作情况进58、行评价、考核。根据评价结果，确定其是否连任。第十五条 对在任期内未能认真履行职责，未完成年度工作计划、未能有效地改善本专业质量状况的质控中心，限期整改。第十六条 对拒绝完成市卫生和计划生育委员会交办的工作任务或工作不力造成不良影响的、限期整改不达标的、年度考核不合格的，市卫生和计划生育委员会将取消该质控中心主任委员单位资格。第十七条 质控中心主任因工作原因调离原岗位、原单位的，医院将重新配备质控中心主任。第十八条 质控中心定期对医疗机构进行专业质量评价、考核，科学、客观、公正地出具质控报告。第十九条 质控报告由质控中心妥善保存。保存期限不少于任期时限。遇到质控中心变更主任委员单位时，质控报告和59、质控信息等相关资料应当妥善、完整地进行交接。第二十条 质控中心主任每年全程参加市卫生和计划生育委员会组织的质控工作相关会议不得少于2次。 第五部分 经费管理第二十一条 经费管理实行主任负责制，质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开支，专家旅差费和劳务费，开展质控管理督查、信息收集、反馈、报告等所发生的直接费用开支。 第二十二条 年底审核全年活动经费，并上报医务处审批。专项工作经费应纳入医务处统一核算，设立“质量管理和控制中心”最小核算单元，专项经费计入最小核算单元支出，年底将全年费用向各质控中心公开医务处制度编 号：15颁布日期：2015.04.01患者出院制度及流程修订日期：页码：第60、1页，共2页1 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。2 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。3 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。4 医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者病情需要，还应开具诊断证明、情况说明等医61、疗文书。5 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。6 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，书写者签名。7 医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务处、保卫处和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。出62、院流程：1 护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，通知病人或家属办理出院手续。2 接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。3 做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见，送病人出院。4 清理病床单位用物，撤销各种卡片。进行病床单位终未消毒处理。5 病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院。附件： 医院患者出院流程图患者签署风险告知书（患者及家属要签署要求自动出院风险告知书）医师下达出院医瞩、完成相关出院病历资料和诊断证明告知患者 （出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随63、访等）患者提出（要求自动出院）医师提出（按规定允许出院） 患者出院护士完成工作（通知患者出院，向病人交待出院带药的使用方法，出院健康宣教指导等）告知患者及其家属（告知患者携带门诊病历、押金收据、医保卡、现金、有关身份证件办理出院手续等）住院收费处（办理出院手续）出 院医务处制度编 号：16颁布日期：2015.04.01患者入院制度及流程修订日期：页码：第1页，共1页1 门、急诊医生按病情决定病人住院，根据专业收治范围，在评估医院设施能满足患者诊疗需求的基础上收治患者住院。2 住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。3 所有住院通知64、单上应登记联系人姓名、住址、电话号码，必须写明入院诊断或收住理由，并向患者及其家属做好以下理解工作：a 住院的理由；b 治疗计划；c 治疗的预期结果；d 初步估计的住院费用；e 其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。4 医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者，如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。5 住院手续办理地点：门诊大厅一楼住院处。6 所有患者入院前需交纳押金。7 危重病人需立即抢救者，可开通绿色通道入院救治或手术，同时补办手续。8 入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。 9 病人住院入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。患者入院流程图住 院医师接诊 （查看、检查、抢救、开入院医嘱等处理）护士接诊(登记、评估、宣传、通知值班或经主管医师、安排床位等)住院病房 到 住 院 处 收 费（门诊大厅一层，办理住院手续）家属办理住院手续时，患者可同步送病房，并通知病房做好急救准备 普通患者住院（医护人员引导）危、重患者住院（医护人员护送）医师接诊后确认住院，患者同意。（医师开出入院通知书）患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊。(紧急情况应边抢救边办卡)医务处制度编 号：17颁布日期：2015.04.01转科制度修订日期：页码：第1页，共4页