1、医院感染培训教育、消毒药械管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录3、医院感染委员会职责4、医院感染管理科职责5、医务部在医院感染管理工作中的职责6、护理部在感染管理工作中的职责7、后勤部在医院感染管理中的职责8、职工培训部在医院感染管理中的职责9、综合服务部在医院感染管理中的职责10、药剂科医院感染管理中的职责11、检验科在医院感染管理中的职责12、医院感染管理小组职责13、临床科室感染监控医师职责14、临床科室感染监测护士职责15、医务人员在医院感染管理中的职责16、消毒员职责17、医院感染培训教育制度182、医院感染流行、暴发的报告与控制制度19、医院感染病例监测、报告制度（综合归纳了“医院感染病例的鉴定、报告及统计制度”和“医院感染个案登记制度”）20、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度21、医院感染管理制度22、洗手制度27、一次性使用无菌物品管理制度28、消毒药械管理制度29、抗生素应用的管理制度30、医院医务人员职业防护管理办法31、门、急诊消毒隔离制度32、病房消毒隔离制度33、重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度34、产房消毒隔离制度35、新生儿病房消毒隔离制度36、母婴同室病房保洁消毒隔离管理制度37、手术部消毒隔离制度38、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度39、供应室消毒3、隔离制度40、口腔科消毒隔离制度41、输血科消毒隔离制度42、内镜室消毒隔离制度43、导管室医院感染管理制度44、血透室消毒隔离制度45、检验科消毒隔离制度46、洗衣房消毒隔离制度47、感染病科消毒隔离制度48、医院医疗废物管理办法49、污水处理措施50、医疗废物意外事故应急预案51、不明原因性肺炎感染控制应急预案53、食（饮）具、用具洗消卫生管理制度54、食品粗加工及切配卫生管理制度55、食品加工制作过程卫生管理制度56、食品贮存卫生管理制度57、食用品采购卫生管理制度58、专用功能间卫生管理制度59、医院营养食堂食物中毒应急处理预案 医院感染管理委员会职责一、根据中华人民共和国传染病防治法4、消毒管理办法、医院感染管理办法、消毒技术规范以及相关的政策、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准、医院洁净手术部建筑技术规范等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。四、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作成效进行评估。五、建立会议制度，定期（每（月、季度？）一次）召开会议，研究、协调5、和解决有关医院感染管理方面的重大问题；遇有紧急问题时随时召开会议。六、根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、研究并制定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。八、开展我院医院感染管理研究，提高医疗、护理质量安全管理，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。九、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，为我院医院感染控制提供科学依据。感染管理科职责一、医院感染管理科是赋予一定管理职能的业务科室，属于一级临床科室，主要负责医院感染管理的日常事务工作。二、感染管理专职人员应具备本6、专业的执业资格，并需要参加省卫生厅组织的专业培训，经考试合格，取得省卫生行政部门颁发的专业证书和上岗证，方能上岗。三、根据国家和省卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订我院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制定我院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。四、协助职工培训部搞好对全体医务人员有关医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。五、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。六、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医7、疗机构负责人报告。七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。八、对传染病的医院感染控制工作提供指导。九、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。十、对已经被确定的医院感染流行、暴发时，应及时报告医院感染管理委员会并积极进行流行病学调查、分析，针对感染源、感染途径和感染人群提供专业的控制建议，积极发挥组织和技术指导作用，同时监督控制措施的实施并进行效果评价，写出调查报告。十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督管理。十二、结合我院医院感染管理实际，组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十8、三、参与医院药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。十四、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医务部医院感染管理职责一、协助职工培训部组织全体医师和医技人员参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并及时根据需要进行医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。护理部医院感染管理职责一、协助职工培训部9、组织全体护理人员参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员资源的调配。后勤部医院感染管理职责一、按照国家和医院的相关规定，负责组织医院医疗废物的收集、转运和无害化处理（焚烧）工作。二、按照国家医院污水排放标准，负责组织医院污水的处理、排放工作。三、加强对洗衣房工作的监督管理，严格遵守医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。四、作好后勤人员的职业防护工作的监督管理，避免10、造成医院感染的职业伤害。职工培训部医院感染管理职责一、组织全院医护人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训。二、安排实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训。三、组织全院医护人员及实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的考核工作。四、协助指导医院感染科和临床医护人员开展预防、控制医院感染的课题研究。综合服务部医院感染管理职责一、协助职工培训部组织全体餐饮从业人员参加餐饮业相关卫生法律、法规、医院食品卫生相关管理制度和消毒技术知识的培训。二、监督、指导全体餐饮从业人员严格执行餐饮加工操作、餐具消毒、食品采购、储存等食品卫生管理的规章制度。三、开展经常性食品卫生相11、关知识的学习，加强日常管理。药剂科医院感染管理职责一、根据医院感染管理规范和抗菌药物临床应用指导原则等规章制度的要求，修订、完善我院的抗菌药物使用管理实施细则、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理目录及实施方法、外科手术病人预防性使用抗菌药物指南、处方合理使用抗菌药物评价方法、感染病人病原送检及细菌耐药性监测的有关规定的制度规范。二、负责我院抗菌药物的应用管理，定期（每季度？）总结、分析和通报我院抗菌药物的应用情况，每月向临床提供抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的使用。三、与检验科积极配合，每季度公布一次我院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。四、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理制12、度和应用原则。检验科医院感染管理职责一、制定正确的采（收）集、运送和处理标本的准则，并指导应用于临床。二、及时处理送检标本，严格质量控制，提高微生物阳性的检出率。三、严格按照我院制定的检验科消毒隔离制度，认真确保实验室操作的准确性和安全性。四、负责医院感染微生物、消毒、灭菌效果和环境卫生学检测并及时作出报告。五、负责临床科室医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，并与药剂科配合，每季度公布一次我院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。六、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检测工作。 医院感染管理小组职责一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、13、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 四、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。 附：成员名单 科主任： 护士长： 监测员： 临床科室感染监控医师职责一、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 二、熟练掌握医院感染14、诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议经管医师对患者作有关微生物学检查。 三、积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。 四、向本科室人员宣传医院感染学和监控知识、有关感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。 五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。 六、与科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。 临床科室感染监测护士职责一、积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协调专职人员与病区医、护、患者之间关系。 二、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。 三、负责15、医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。 四、实施消毒隔离工作制度，指导护工工作。 五、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 六、配合专职人员进行有关宣传教育，接受科内人员咨询。七、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等我院医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。三、认真掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验以及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，16、积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。五、积极参加职工培训部组织的医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染培训教育制度一、感染管理科每年年初必须在职工培训部的安排下，制定该年度的培训计划。二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理政策、法规、处置和防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、管理人员以及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感17、染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。四、感染管理科感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。五、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。六、感染管理科对医院感染管理兼职人员（医护人员）18、要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。七、感染管理科每半年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。八、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。医院感染流行、暴发的报告与控制制度一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染监控小组，于24小时内填表报告医院感染管理科，并协助调查，制定控制措施。 二、医院感染管理科及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科分析医院感染病例和医院感染的暴发，分析感19、染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。三、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内报告简阳市卫生局和简阳市疾病预防控制中心（CDC）。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门（简阳市卫生局）确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 四、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特20、殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、感染管理科要计算其罹患率，根据调查感染的原因及实验室检查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染监测，以掌握我院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院21、感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、科室医院感染管理兼职医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析以及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认22、真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。根据表格内容如实填写表内各项，表格虚线以上内容每一病例都必须填写，虚线以下内容只填写有无医院感染；发生医院感染时必须填写全部内容；并且“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。及时向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。监测资料应妥善归23、档保存。消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度一、消毒供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。二、临床科室对使用中消毒液进行化学监测并做好记录备查。根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛每周浓度监测不少于一次。不合格者不得使用。三、消毒供应室、手术室、口腔科必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。1、工艺监测应对每一灭菌周期进行一次（每锅），并详细记录。2、化学监测应每包进行，手术器械、布类包必须进行中心部位的化学指示卡监测。预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验，阴性24、方可进行正常灭菌。3、生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。四、 紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测。新灯管的照射强度不低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70 uW/cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。五、各种消毒后的内镜（如：胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生物。六、各种灭菌后内镜（如：腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得25、检出任何微生物。七、血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点、并及时进行监测。当监测结果超过规定标准时，必须再次复查。八、手术室、重症监护室（ICU、CCU）、产房、新生儿室、血液透析室、供应室无菌存放间、治疗室、换药室等重点部门应每月进行环境卫生学监测。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法依据医院消毒卫生标准（GB159821995），卫生标准应符合该标准中的规定。医院感染预防措施 一、普通门诊、儿科、肝炎门诊及肠道传染病门诊设置单独入口。 二、儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。三26、检验科的检验报告一律经消毒后方可交有关科室（包括患者）。 四、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。 五、口腔科牙钻的消毒必须使用能杀灭乙型肝炎病毒的消毒液。 六、麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格消毒。 七、用过的内镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。 八、各种气体管道，如供氧管道，湿化瓶导管，每月做一次细菌培养，用后消毒备用，导管尽量采用高压蒸汽灭菌，湿化瓶用0.5%的过氧乙酸消毒，干燥保存，用前放置无菌水。 九、住院病室、门诊诊室内空气做定期消毒。 十、患者被褥一床一套，一巾，采用湿扫法27、，毛巾扫完床后浸泡消毒后备用。 十一、患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后再用。 十二、患者用具（脸盆、尿壶等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。 十三、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不得在病房清点。传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。 十四、对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。 十五、传染病患者（包括HbsAg阳性病人）用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。 十六、对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的培训。十七、医护人员、卫生员非因工作需要，不得到非本人工作的病区去。十八、28、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。十九、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽、干热；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。二十、污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。二十一、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。二十二、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。二十三、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕需终未消毒，干澡保存。二十四、消毒灭菌后，应进行效果监测。二十五、发现有烈29、性传染病应立即隔离就诊并报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。二十六、化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化。二十七、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排去。二十八、体温表使用后用1：100“84”消毒液浸泡30分钟，用时用水冲洗后摔干再用，每天更换消毒液，每周消毒容器12次。二十九、负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液，引流瓶、瓶盖、引流管均应每天更换消毒，晾干安装好备用。三十、无菌镊子、持物钳及容器必须高压消毒，每周2次，定期更换消毒液，消毒敷料罐（如生理盐水、呋喃西林棉球罐等）必须高压灭菌，每周2次30、，使用中的碘酒、酒精小瓶，每周清洗灭菌更换2次。三十一、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。三十二、开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。三十三、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。三十四、无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有消毒物品均要写明消毒日期，消毒有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天。三十五、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下导为污染区。三十六、各种内镜使用后，先初步消毒再充分清洗31、后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟，灭菌需10小时），使用中的戊二醛消毒溶液必须每两周更换一次。三十七、血压计、听诊器、压脉带、手电筒等物品每周用1：100“84”消毒液擦抹。（如遇特殊情况需随时处理）三十八、保证医院通风设备畅通，并每周清洗滤网一次。三十九、每日用消毒液擦拭物品表面2次。四十、传染病患者离开诊室，应视传染情况按常规进行消毒隔离处理。四十一、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期、更换人。四十二、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂。医院感染管理制度一、为认真贯彻中华人民共和32、国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法以及省医院感染管理的有关规定，医院成立了医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做空气、物体表面、工作人员的手、消毒液以及无菌物品的微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时向各临床科室33、和医护人员反馈信息；采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。七、加强医院感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的目的、意义以及监测的方法，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强对全院各科室医院感染的业务培训教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践，搞好医务人员的继续教育，强化“三基三严”训练。预防医务人员的感染，加34、强职业防护教育培训，提高防护意识，做好自我防护。对医务人员的消毒隔离技术操作进行不定期的考核与评价。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，根据管理办法采取相应的控制措施。洗手制度一、医护人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手的方法是： （一35、）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。三、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的36、部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。四、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。五、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。六、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前37、后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。七、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。八、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。外科手消毒方法一、医护人员进行外科手消毒应当达到以下目的：（一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；（二）将常居菌减少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。二、外科手消毒剂的选择38、应当遵循以下原则：（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三）作用快速；（四）与其他物品不产生拮抗性。三、医护人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净39、流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。四、医护人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 （选自医疗机构医务人员手卫生规范）标准预防一、标准预防的内涵1.标准预防观点认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜。因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。2. 标准预防既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。因此既保护医务人员40、，又保护病人即双向防护。3. 标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径(接触、空气、微粒)而建立的，因此其隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。二、标准预防的主要内容1.医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其它病人时。2.医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。3.与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣41、服的污染。4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其它病人、医务人员、探视者与环境间的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒。5.医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面(包括病人床及床旁仪器)的消毒时，应严格遵守各项操作规程。6.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，污染衣服及微生物的传播。7.锐利器械和针头应小心处置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它42、锐利物品应置于适当的防穿刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处；需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。8.容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。9.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、标准预防措施1.接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、志贺氏痢疾杆菌、甲型肝炎病毒、或轮状病毒感染以及副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。2.空气隔离：该项隔离有两个基本要求：病人所处的环境应通风和作适当处理如消毒等。医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。3.微粒隔离：又称飞沫隔离，是指预防经微粒而传播的疾病。四、标准预防的特点1.标准预防隔离的43、物质：不仅包括病人的血液、全部体液，还包括病人的分泌物与排泄物等。2.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施：包括接触隔离、空气隔离与微粒隔离，重点是洗手和洗手的时机。3.强调双向性：不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止病人发生医院感染。无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不44、可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭45、菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。十、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。十一、无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/21/3，消毒液每周更换二次。十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工46、作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要47、随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。六、有严重感染及脏器移植的手术病人、应单独安置。七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时焚烧。九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。十二、一次性医疗用品、废弃物品48、按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。消毒药械的管理制度一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人姓名等内容，并严格按49、照无菌技术操作程序和所需浓度配制。六、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一由装备部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级50、以上药品监督部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品证和生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的产品。四、各科使用的一次性使用无菌医疗用品或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的医疗器械产品证。五、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。六、设备科应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地2025cm；距天51、花板50cm；距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。八、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。九、使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和装备部。十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。十一、使用后的一次性医疗用品必须按照我院医院医疗废物管理办法规定收52、集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。 医务人员职业防护实施办法根据中华人民共和国职业病防治法、医院感染管理办法以及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则的相关规定，为了保证全院职工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。一、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检53、测消毒环境中该气体的浓度，确保自身安全。（4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。（5）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。二、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。三、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。四、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告科室感染管理小组、医院感染管理科、医务部或护理部54、，并填写相应的报告表、卡。五、发生针刺伤的补救措施：1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。2尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3立即报告感染管理科同时填写职工锐器刺伤登记表。4如被病人血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人为HBV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查；受伤医务人员HBsAg(+)或% 不知是不是没有用，怎么没有人回电啊？有点伤心！ 挺不错!55、很实用! 谢谢!准备参照执行,呵呵 以理论联系实际,在临床工作中要按要求抓落实哟. 手术室工作制度1、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械、药品未经站长同意一律不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。3、手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。4、手术前后必须详细清点手术器56、械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期7天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、手套、敷料，消毒手术室。5、冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。6、每日手术前打开门窗通风30分钟，用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。7、手术室应每周彻底清扫一次，定期作细菌培养(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。8、手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。9、手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。10、受术者进入手术室应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位等，防止差错。11、57、凡与手术无关人员不能随意进入手术室，如确需进入及参观、学习人员，应经手术室负责人同意后方可进入，听从手术室人员安排，不得影响手术人员的工作。手术室护士长职责1.在护理部主任的领导下，负责本科室的行政管理，护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2.根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。3.督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6.认真执行查对和交接班制度，严防差58、错事故。7.负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品申领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理情况。9.督促手术标本的保留和及时送检。10.负责接待参观事宜。手术室护士职责1.在护士长领导下担任器械管理或巡回护士等工作，并负责手术的准备和手术后的整理工作。2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜的湿度。4.负责手术后病人的包扎、保暖、护送、手术标本的保管和送检。5.按分工做好器械、敷料的打包和保管，做好登记统计工作。6.指导进修、59、实习护士和卫生员的工作。手术室管理制度1、手术室护士要在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风,刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。2、建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒2次，每月空气细菌培养1次，每日术毕清洁、消毒手术间。3、严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度，严格执行各项无菌技术操作规程，严格区分无菌手术间及感染手术间，标识明显。4、严格执行查对和交接班制度，特别是手术部位、卧位的核实，器械、敷料及一切用物数量的清点和完整性的核对。输血必须经2人核对后方可执行，按要求写好手术护理纪录，防止差错事故发生。5、严密观察病情，注意安全护理，防止60、因护理不当引起的压伤、烫伤、电灼伤和坠床等。6、准确及时留送病理标本并登纪。7、做好手术器械保管、维修、清点工作，建立登记制度，对贵重仪器要求专人保管和清洗、消毒、包装。8、急救器械和药物按要求定位放置，每班清点，保持性能良好，护士能熟练掌握使用方法和操作程序。9、消毒物品与未消毒物品分别放置，标志要明确、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后规范放置。手术管理制度1.凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，做好术前准备，并需征得家属或单位同意并签字。2.较大或复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行并应由科主任或主治医生施行手术或负责手术指导。3.参加手术人员应准时到达手61、术室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作。手术时应有巡回护士负责供应工作。器械护士术前、术后应详细清点手术器械、敷料等数目。4.手术前一天，手术医师应填好手术通知单，手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚，经总住院医生或主治医生签名后，于上午十时以前送手术室（急诊手术例外），同时开出手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况并做好查对工作。5.手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合，手术中遇到疑难问题及意外，应立即请示上级医生协助处理。6.缝合时，应仔细检查有关器官有无出血和异物存留，严格执行手术物品清点查对制度，杜绝差错事故发生。7.手术结束后须待病情允许，方可将病人送回病房，术者需向病62、房值班人员交待注意事项。8.手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病历。对需要研究的病例应组织讨论，总结经验、吸取教训。附注：（1）急诊手术应于手术前半小时送手术通知单或电话通知手术室。（2）原则上按各科室手术日安排手术。（3）一般大手术安排在上午；中、小手术及门诊手术安排在下午。（4）若手术间无空时，急诊手术原则上取消本科常规手术而安排急症。临时取消手术要说明原因。污染手术及胃肠手术要做好隔离工作。严格执行接送手术病人工作。手术后重症监护治疗制度（一）、收治范围重症监测室属一级监测治疗性质，其主要任务为术后监测治疗，亦收治外科系统其他需严密监测治疗的病人。1、胸外大手术及体外循环下手术63、的病人；2、颅内大手术病人；3、其它大手术或手术时间过长或术中病情变化较剧（包括出现循环聚停）而需求后严密监测治疗者：4、一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等合并症，而需术后严密监测治疗的病人；5、危重的急症手术病人；6、外科系统新开展的重大手术，确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。（二）、收治程序：1、凡属前述择期性大手术或病人有严重合并症才，由原病室医师在送手术通知单前直接与本病室住院医师或值班医师联系，以便作好病床安排，如果确无床位，请原主管医师考虑：（1）调整手术日期；（2）术后是否可以不入本室，仍按期手术，对已联系好的病人，请在送手术通知单时注明“术后入ICU”。2、凡由于术中的64、原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者，由麻醉者（包括指导医师，必要时征求咨询医师意见）与术者共同商定后，由术者负责通知。3、凡进入本室行手术监测治疗者，参加手术的主管医师及麻醉医师与本病室的医师作好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管病人。共管的办法是：由原主管医师与监测室医师共同开出第一次医嘱。监测治疗室医师根据病人具体情况进行监测和治疗，原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。4、遵守各项规章制度，对各种记录表格的填写，要求做到及时、准确、项目完整、字迹工整。5、仪器设备及药物等由专人负责，保持备用状态。6、由于本室65、的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过72小时，一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原病室（或病室监护室），继续观察治疗，具体转出时间由本室主治医生与原主管医师协商决定后，由原主管医师通知原病室做好接收病人的准备工作，并按时接回病人。手术室接送病人制度1、根据病人手术时间核对病室、床号、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。2、检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、更换衣服、家属签字，并注意不带贵重物品入手术室。3、检查手术所需用物是否准备齐全，如病历、记帐单、胸胶带、X光片、特殊用药，并带入手术室。4、接台手术，提前3066、分钟电话通知有关科室作准备，待病人接入手术室后，医师随即进入手术室。5、手术结束后，将病人随同病房用物送回病房，并与病房护士当面交接，普通手术由巡回护士、护工一起护送病人，全麻或危重病人应由术者及麻醉师随同护送。6、接送病人时注意病人安全。若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，并与主刀医生联系，待完善术前准备后由病房护送至手术室。手术室参观制度1、凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意后；2、参观者需遵守手术室的各项规章制度；3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换处出鞋，穿外出衣。4、参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间；5、参观者应67、遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上；6、参观者离开手术间前应将参观用物归原；7、凡是直系亲属手术，一律不准参观8、值夜班谢绝参观，参观人员必须严格控制人数，为每台23人；9、除本院人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。手术室的安全制度1、按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。2、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。3、术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。4、安全使用高频电刀，电极板平坦接触良好，术中手控刀作用时注意按钮的保护，防止意外切割伤，冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。5、剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。6、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。7、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。8、专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全运输患者。9、如发生遇外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。