1、医院外出会诊及术前病例讨论管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 临床管理一、 首诊负责制1. 严格执行首诊负责制，救死扶伤，实行革命的人道主义，凡来院急诊病人，尤其是重危抢救病人（包括急产），均立即接诊，开通绿色通道，任何人无权拒绝。2. 对门急诊病人中危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病史记录，根据病情需要再决定留观、住院、转科、转院，对因推诿和未作接诊处理而引起的医源性差错、事故和纠纷，追究首诊医师责任。3. 对病情危重、复杂而涉及二科以上的病人，危及生命的休2、克等，首诊医师应进行必要的应急抢救，同时急邀有关科室会诊协同处理，被邀科室和个人不得以任何理由，推诿和拖延，否则由此产生的一切后果均有当事人承担。4. 凡属专科危重病人，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请有关专科医师会诊，如专科医师不在或本院无此专科应及时报送医教科，非行政上班时间报告总值班，待病人救治稳定后再决定转科或转院。5. 确定需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好治疗记录，以便接收单位参考，同时落实护送措施。6. 凡重危抢救病人其主要生命指征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应积极抢救待病情稳定，落实床位后，方能收住入院。对临界和跨科室病人的收住问题，原则上3、首诊医生决定，遇有困难时，报请医教科或总值班决定。7. 对各科诊断不清，疑似传染病人应即时请传染病医院会诊，尽量在确诊后转院，若因病情危重或其它原因，暂不应转院时就地处置，不得推诿。8. 对急、重、危病人的诊治、力求准确、及时，对收治中出现的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成的一切后果由推诿者负责。二、 会诊制度1. 院内会诊1.1 凡遇本科不能解决的疑难病例或涉及其他科疾病，本科不能处理的病人，以及门诊三次诊断不明的病人应及时申请会诊。1.2 科内会诊：因本组内技术所限，请科内会诊，由诊疗组长提出，科主任召集有关医师参加，责任4、诊疗组主诊医师主持。1.3 科间普通会诊：被邀会诊除点名外，根据科室统一安排。1.4 紧急会诊：按在场医师级别由高到低依次应诊，遇同级别时由年资高者应诊。1.5 全院大会诊：在科内讨论的基础上，由诊疗组长提出，科主任同意，医教科邀请会诊医师并负责召集，会诊意见作为相关科室和诊疗组制订诊疗方案的重要参考依据之一。一般由申请科室科主任主持，医教科派人参加。1.6 院内普通会诊24小时完成；急会诊随叫随到。2. 院外会诊2.1 对本院专业范围内不能解决的病例，由科主任提出并填写会诊单，由医教科（总值班）同意盖章传真至相关医院。对受院内技术所限需请上级医院会诊的，由诊疗组长提出，征得科主任、分管院长同5、意后由医教科联系。非技术因素的会诊，应严加控制，若确系情况特殊需经业务院长批准。2.2 一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。2.3 医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊，均应作好会诊记录。2.4 各种会诊，经治医师要详细介绍病历，作好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检 查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。2.5 医师一般不能单独申请会诊和承担会诊任务。三、 外出会诊管理制度1. 医师未经医院有关部门批准，不得擅自外出会诊。2. 接到会诊邀请后，普通会诊由医教科安排当天相应科室的副班负责，抢救病人或 疑难病例会诊由医教科安排当天相应科室的（副）主任医师6、负责，特殊情况由医教科或分管院长指派。医院原则上不安排择期手术会诊。非行政时间发生的会诊，由医院行政值班行使医教科的职责。3. 一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。4. 医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊均应作好会诊记录。5. 接受外出会诊的医师应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。6. 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医教科汇报，后者应当在第一时间通报分管医疗副院长，及时安排其他相应的医师替代。7. 医师在会诊过程中发现邀请7、医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果确有转入我院继续治疗的需要，会诊医师必须在第一时间向相关科室告知，在准备妥当的情况下，才能告知邀请医疗机构、病人家属，建议其将病人安全转至我院继续诊治。8. 会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医教科，并将会诊回执交医教科，医教科按规定给会诊医师一定的报酬。9. 会诊医疗机构应当按照有关规定付给被邀医疗机构合理报酬，医教科做好登记，年终统一结算。10. 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受8、或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。11. 对于医师擅自外出会诊者的处罚如下：11.1 其擅自外出期间所发生的医疗行为由其本人承担全部应负的法律和经济责任，医院不负任何责任；11.2 其违反医师外出会诊管理暂行规定的行为将记入医师个人档案并在院内及科内进行通报；11.3 视情节轻重，给予暂停外出会诊的行医活动1-6个月不等，并扣发1-6个月的奖金；11.4 在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。四、 术前病例讨论制度1. 凡重大、疑难、破坏性及新开展手术，尤其是非急诊进行探查术病人，必须进行术前讨论。2. 术前讨论由科主任或主诊医师主持，手术医9、师、麻醉人员及有关人员参加，通过讨论，制订手术方案，提出手术中可能发生的情况及预防处理措施，明确术后观察处理事项，护理要求等，以确保手术顺利进行及术后进一步恰当治疗。讨论情况记入“术前讨论记录本”和病历中。3. 重大、疑难、破坏性手术均应填报手术审批表，分管院长审批后报医教科登记备案。五、 疑难危重病例讨论制度1. 为了对疑难、危重病人尽早确诊，提出合理治疗措施，不断提高医疗质量，临床各科（病区）要经常召集本科医务人员进行病例讨论。2. 对入院三天后不能确诊或疗效不确切的病例一般应在入院一周内进行讨论，对病情危重的病例应及时进行讨论。3. 每次讨论必须事先做好准备，由科主任或主诊医师主持，有关10、人员参加。经治医师负责介绍及解答有关病史、辅助检查结果、诊断、治疗等方面的问题。参加人员应认真进行讨论，并提出治疗方案。主持人应对讨论结果作出总结性意见，经治医师应将讨论情况记入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”。4. 需全院性讨论的病例，应事先报医教科批准，由医教科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好讨论前准备工作。六、 死亡病例讨论制度1. 凡住院死亡病例应在病人死亡后一周内进行讨论；特殊病情应及时讨论；尸检病例及有关病理检查的病例待报告出来后进行，但不得超过二周。2. 死亡讨论由科主任主持，医护及有关人员参加，必要时请医教科派人参加。经治医师应将讨论情况记入11、病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“死亡病例讨论记录本”。3. 死亡病例讨论要有分析死因和经验教训记录。七、 查对制度1. 临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法(新生儿尚须核对胸牌及手腕标识带)。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时12、，注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时，注意观察5分钟才能离开病人，以保证安全。2. 手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.2 手术前，查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3. 药房3.1 配方时，查对处方的内容、药品质量、配伍禁忌。3.2 发药时，查对药名，规格剂量，用法和处方内容是否相符；查对瓶签（药袋）与处方内容是否相符；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项；查对药品有无变质，是否超过有效期。4. 血库4.1 血型鉴定和交叉配血试13、验，两人工作要“双查双签”，一人工作时要重做一次。4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。5. 检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检查目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6. 放射科6.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。6.2 写报告时，查对解剖部位及位置是否正确。6.3 发报告时，查对科别、病房。7. 特殊检查室（心电图、脑电图、超声14、波等）7.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。7.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。7.3 发报告时，查对科别、病房。8. 供应室8.1 检查器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。8.2 发器械包时，查对科室名称、消毒日期。8.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。八、 值班交接班制度1. 医师值班和交接班制度1.1 各科（除个别门诊小科室）在非办公时间及节假日均应设有值班医师。1.2 值班医师需提前15 分钟到达科室，接受各级医师交办的工作，核对交班本上记录的有关事项，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交班。1.3 各科室医师在下班前应将15、危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录。1.4 值班医师负责各项临时性的医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院的病人及时检查诊断，并开出医嘱，当班完成首次病程记录，24小时内完成病史记录。1.5 值班医师遇有疑难病例时，应请上级医师会诊。1.6 值班医师应保持信息通畅，不得擅离岗位，如有事离开时必须向值班护士说明去向，夜间必须在值班室留宿，凡有医疗呼叫应立即前往处理。1.7 值班结束，值班医师应将病员情况重点向副主诊医师或主诊医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。1.8 值班医师必须在处理完自己的医疗工作后方可离院。116、.9 二线、三线值班医师上班后应及时了解本系统疑难、重危病人情况，做到心中有数。指导督促值班医师工作。必要时，由二线医师协助值班医师工作。2. B超、药房、检验、放射等辅助科室，应根据情况安排好值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。九、三级医师查房制度1、科主任、正（副）主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周l一2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。(1) 查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(2) 抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正17、错误、指导实践、不断提高医疗水平。(3) 利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。(4) 对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。(5) 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2、主治医师查房制度(1)主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。(2)对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。(3)对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可18、行的处理措施，必要时进行夜查房。(4)对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。(5)对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。(7)检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。(8)决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理19、各方而的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度(1)住院医师查房每日查房2次，上、下午下班前各巡视一次，必要时夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。(2)对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师医嘱、化验检查、会诊申请单等医疗文件。(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，20、主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。十、 危重病人抢救制度1. 重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2. 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3. 参加危重病人抢救的医护人员必须21、明确分工，紧密合作，听从指挥、坚守岗位、各司其职，要无条件服从主持抢救者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4. 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下（如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导），执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5. 当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，22、并为进一步抢救作准备。日夜有专人负责护理病人。 6. 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。7. 参加抢救的医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及作用方法。 8. 安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。9. 需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 10. 不参加抢救工作的医护人员不得进入23、抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 11. 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 12. 各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。13. 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每日检查封条是否完整，每月至少打开清查一次。14. 做好抢救登记及抢救后的处置工作。15. 危重病人护送抢救15.1 危重病人就诊时，值班医24、务人员应优先安排就诊，立即开通绿色通道，可先抢救病人再办理住院手续。15.2 急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃、迅速准确、急病人所急、急病情所急。15.3 值班护士应立即电话通知病房及相关医生，交代床号、姓名、诊断，以便病房做好相关抢救准备。15.4 生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。护送前应监测生命体征并作好记录。15.5 护送人员必须熟知病人的病情及抢救经过，采取正确的搬运方法，途中密切观察病情变化，保持各种导管通畅，注意安全护理，防止病人坠地。15.6 送到病房后，护送人员应向病房护士、医生作详细的床头交班，安置好病人后方可离去。15.7 护送人员应收回本科的所有物品，25、如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理，防止交叉感染。十一、手术准入制度1. 凡医生要取得手术资格先由医生提出申请，由医院或医院委托科主任主持对每位医生根据其本专业的实际工龄、职称、工作能力进行认定，并提出具体的手术类型。2. 不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。3. 进修生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉；新分配来的医生在未取得执业医师注册证书之前不得担当主刀从事任何手术及麻醉。4. 各级医生要进行考核后方能进入相关手术准入范围；主刀医生承担术中技术责任。5. 手术准入考核办法：手术准入考核分理论考核和操作考核。目前由医院主持考核的手术范围为：阴式子宫26、切除术、腹腔镜下子宫切除术、妇科四级内镜手术、新开展的手术和科研项目手术。由医院委托科主任主持考核的手术范围为：剖宫产术、经腹全子宫或次全子宫切除术、腹腔镜检查、腹腔镜下附件手术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除及其他部分四类以下手术。6. 凡违反手术准入制度，私自开展超范围手术的医生，按照职工奖惩条例进行相应处罚。相关科室科主任知情不报应承担相应责任。十二、手术审批制度1. 各手术科室均应明确各级医师手术范围，根据各人的实际水平，由科主任掌握、批准；需扩大手术权限者，由科主任填写手术级类申报单，经医教科、分管院长核准，并归入业务技术档案。2. 一、二类手术由高年资主治医师或副主任医师或以上审批。3. 三27、类手术由主任医师或科主任审批。4. 对技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术、危重病人手术、探查性手术、破坏性手术、科研项目及新开展的重大手术，均由正、副主任医师或科主任签署意见，报请分管院长或医教科审批，并由医教科记录备案。5. 值班医师施行急诊手术必须履行职责范围内的手术权限和审批权限，对涉及诊疗组范围内非急诊手术，必须向主诊医师报告。6. 诊疗组医师手术中需扩大手术范围，并超过组长手术技术水平者，应立即请求科主任协同诊治，或请求手术会诊（尽可能术前联系好），否则产生一切后果由诊疗组长负全责。7. 进修医师手术时必须有本院上级医师参加或在场指导。8. 进行各种助产手术、计划生育手术的28、医生必须持有经上级批准的助产技术合格证、计划生育手术合格证，方能进行相应手术。9. 凡手术病人，术前均要与患者或授权人（监护人）谈话，说明术中术后可能发生的后果，征得患者或授权人（监护人）同意并签字。10. 病人急需手术，如果危及生命或带来不良后果而家属不在场时，由病人自己签字，特殊情况（神智不清、无民事行为能力）科主任或副主任医师以上人员可决定是否手术，但必须在病案中写明治疗、手术的必要性，同时向科主任汇报，并报请医教科或院总值班批准。十三、手术分级管理制度1. 手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1.1 四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。1.2 29、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。1.3 二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。1.4 一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腹腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。2. 手术医师分级手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。2.1 住院医师 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作30、2年以上者。2.2 主治医师2.2.1 低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2 年以内者。2.2.2 高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上者。2.3 副主任医师2.3.1 低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2.3.2 高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。2.4 主任医师3. 各级医师手术范围3.1 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。3.2 高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术。3.3 低年资主治医师：熟练掌握二类31、手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3.4 高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。3.5 低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。3.6 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。3.7 主任医师：熟练完成四类手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。4. 手术审批权限4.1 各手术科室均应明确各级医师手术范围，根据各人的实际水平，由科主任掌握、批准；需扩大手术权限者，由科主任填写手术级类申报单，经医教科、分管院长核准，并归入业务技32、术档案。4.2 一、二类手术由高年资主治医师或副主任医师（或以上）审批。4.3 三类手术由主任医师或科主任审批。4.4 对难度较大的手术、危重病人手术、探查性手术、破坏性手术、科研项目及新开展的重大手术，均由主任医师或科主任签署意见，报请分管院长或医教科审批，并由医教科记录备案。4.5 进修医师必须有本院上级医师参加或指导下进行手术，不得独立操作。4.6 进行各种助产手术、计划生育手术的医生必须持有经上级批准的助产技术合格证和计划生育手术合格证，方能进行相应手术。4.7 病人急需手术，如果危及生命或带来不良后果而家属不在场时，科主任或副主任医师以上人员可决定是否手术，但要向医教科报告并签字（非33、上班时间报告总值班）。4.8 凡手术病人，术前均要与家属谈话，说明术中术后可能发生的后果，征得家人同意并签字。5. 手术准入制5.1 凡医生要取得手术资格先由医生提出申请，由医院或医院委托科主任主持对每位医生根据其本专业的实际工龄、职称、工作能力进行认定，并提出具体的手术类型。5.2 不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。5.3 进修生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉；新分配来的医生在未取得执业医师注册证书之前不得担当主刀从事任何手术及麻醉。5.4 各级医生要进行考核后方能进入相关手术准入范围；主刀医生承担术中技术责任。5.5 手术准入考核办法：手术准入考核34、分理论考核和操作考核。目前由医院主持考核的手术范围为：腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术、阴式子宫切除术及其他部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。由医院委托科主任主持考核的手术范围为：剖宫产术、腹腔镜检查、腹腔镜下附件手术及其他部分四类以下手术。5.6 凡违反手术准入制度，私自开展超范围手术的医生，按照按违反医院医疗制度扣质量分每例1-5分。相关科室科主任知情不报应承担相应责任。6. 对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医教科审查、分管院领导审批，由医教科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医教科审查、分管院领导35、审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。7. 部分手术需经医院伦理委员会讨论及授权后进行。十四、急诊手术管理制度1. 急诊医师做好首诊负责制，对急诊病人立即需要手术者，书写病史、开好医嘱、做好术前谈话，向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危患者。2. 急诊手术实行优先原则，择期手术遇急诊手术时自动向后延顺。3. 需要立即手术的急诊危重病人，一律由急诊科完成病人的术前准备，之后直接送入手术室，对需要进一步检查者，在评估途中安全的前提下方可送检，完成检查后病人直接送手术室。4. 急诊手术由具有本级别手术权限值班医师担任手术，若属超过值班医师手术权限时，原则上应36、由具备实施手术的相应级别的上级医师主持手术，但在紧急抢救生命的情况下，可以根据在场最高职称医师先予实施抢救手术，并向上级医师汇报，上级医师随后应及时到位参与手术。5. 对手术病人应严格履行书面知情同意签字，对急诊抢救患者需紧急施行手术治疗时，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由抢救现场最高级别者（副主任医师以上人员）决定是否手术，但必须在病案中写明治疗、手术的必要性，同时报请医教科或院总值班批准。十五、手术安全核查制度1. 凡手术患者必须要求佩带腕带作为患者身份识别的标志，腕带上应标明患者的姓名、科别、床号、住院号、手术部位、药物过敏史等。由患者入院时病区接诊护士负责落实。2. 手37、术医生在术前需对患者手术部位进行体表标识，与患者或家属共同确认及核对，并用记号笔在手术部位作出标识。尽可能在病人清醒或有意识的状况下做好标记。单器官手术、没有明确部位的手术或操作不需要标记。3. 病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后护士在手术患者接送交接单上记录，双方签名。4. 手术安全核查表由麻醉医师主持并填写。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。手术风险评估表由巡回护士负责填写。5. 实施手术安全核查的内容及流程。5.1 麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）38、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。5.2 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等39、内容。5.4 具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查人确认后分别在手术安全核查表上签名。手术医师是指主刀，特殊情况下可由第一助手代替。6. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7. 术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8. 手术结束，手术室护士携带手术患者接送交接单护送病人返回病房或ICU，与临床护士核对腕带标识、交接手术方式、麻醉方式，病人生命体征、术区情况、置管情况等，由临床护士在手术患者接送交接单记录，双方签名。9. 住院患者手术安全核查表和手术40、风险评估表应归入住院病历中保管。10. 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。11. 手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查确认制度与持续改进管理工作的主要责任人。12. 医院医教科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查确认制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十六、手术不良事件无责上报制度1. 手术不良事件是指在围手术期发生的任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行的现象和事件。包括以下事件：1.1 术前检查项目遗漏；1.2 术前准备工作（如器械、耗材等）不41、到位；1.3 手术病人的标识、核查错误；1.4 手术部位错误；1.5 麻醉、手术中的失误（如器官误伤、用药或输血错误、器械或敷料遗留或丢失等）；1.6 潜在的医疗风险；1.7 诊治中的缺陷（如呼吸机、输液、吸氧、引流、监测等管路、线路的滑脱、堵塞、中断等）；1.8 设备、设施、器械故障；1.9 其它手术不良事件。2. 建立手术不良事件无责报告制度的目的是促使医务人员对手术不良事件能自觉地做出及时、全面的报告，使不良事件得到及时、有效地控制或纠正，使科室职能部门能及时了解和分析不良事件的原因，从而为提高医疗质量、确保手术安全、防范医疗事故制定行之有效的持续改进措施。3. 手术不良事件无责报告制度42、是一项非惩罚性报告制度，对医务人员主动报告、及时控制或纠正的手术不良事件，医院实行不惩罚、不责备原则，即报告内容不作为对报告人或当事人、诊疗组或科室违章处罚的依据，也不影响有关医务人员晋升和评选的权利。4. 在手术治疗过程中，各级医师应严格执行手术技术准入、手术医师资格准入、手术分级授权管理、手术风险评估和手术安全核查等制度，切实按照各种手术操作规范和无菌要求进行操作，严防差错事故发生。5. 一旦发生手术不良事件，当事人或在场人员可通过口头、电话或填写书面手术不良事件报告表等途径，向科主任或职能部门及时报告。内容包括手术不良事件发生的时间、患者姓名、住院号、当事人（科室、诊疗组）、事件经过（原43、因、结果）、报告人等。科内和职能部门收到报告后应做好登记。6. 相关职能部门在接到报告后，应及时遏制手术不良事件的继续发展和补救手术不良事件造成的损害，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等环节存在的问题。围手术期发生的手术不良事件由医务科负责登记和处理，其中因设备、设施、器械故障引起的不良事件由设备、后勤部门负责处理。7. 各有关科室和职能部门应以国家的法律、法规、部门规章和诊疗规范、常规等为依据，对报上来的手术不良事件定期进行分析讨论，在以下方面达成共识：7.1 不良事件是否存在医疗过失行为；7.2 是否导致损害；7.3 过失与损害之间是否存在因果关系；7.4 应采取哪些医疗和其他补救44、措施；7.5 存在哪些教训；7.6 制定相应的整改措施；7.7 提出合理化建议。职能部门的分析意见和整改措施应在全院进行反馈，并定期对整改情况进行评估。8. 医院医疗质量管理委员会和职能部门对手术不良事件报告中的突出个人或科室提出奖励建议，医院将对及时整改和持续改进的科室和个人给予表彰。对手术不良事件不及时报告或隐瞒不报者，一旦被发现，将追究其责任，视情节予以处理。十七、高风险诊疗操作资格许可授权制度1. 医师与护士为病人进行高风险诊疗操作须承担较大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，必须实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本45、诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规。4. 由医教科、护理部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医教科、护理部与专业人员组成考评组织进行考评；省、国家级培训考核合格者视同认可。4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规，并实施培训与教育。4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，当出现下列情况，46、则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。5.2 对操作者的实际完成质量进行评价，其操作并发症的发生率超过一定的范围者。5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。十八、尊重和维护患者权益制度（知情谈话告知制度）1. 医护人员在实行医疗活动过程中应维护和尊重患者知情同意权、维护和尊重患者选择权和参与权。2. 执行知情同意谈话告知的流程： 2.1 定期修订需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，并经伦理委员会审定；2.2 医院根据需患者签署知情同意的诊疗操作项目对临床医师进行相关培训；2.3 各种诊疗知情同意书由医院统一制定格式，专业科室根据相关专业制定其47、内容。2.4 履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员；2.5 病人在门诊、住院期间，接受特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人或或被授权人充分解释说明各种处理的必要性、可能后果及医疗替代方案，征得病人或家属签字同意后方可进行，并在病历中做相应记录； 2.6 手术的病人，在术前应由主刀医师与患者或被授权人进行有关手术治疗的告知同意谈话，谈话的内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、防范措施、术前准备情况及医疗替代方案等，并由患者或被授权人签署手术同意书；2.7 知情同意书应由患者本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲48、属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署授权委托书，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料；2.8 如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，向科主任汇报，并报请医教科或院总值班批准。3. 知情同意谈话告知目录：3.1 普通住院病人（产科有高危因素的孕妇）入院48小时内病情、诊疗方案通报、急诊住院病人在积极处理的同时。（责任人：经管医师或接诊医师）3.2 重危病人入院时、病情变化时。（责任人：负责处理的主治医师）3.3 特殊药物应用、特殊治疗实施（化疗药物、大剂49、量激素、贵重抗生素、副作用较大的药物、疗程较长的药物、输血、催产素引产等）。（责任人：经管医师）3.4 某些特殊的有创检查、治疗（如颈内静脉穿刺、骨穿、腰穿介入治疗等）。（责任人：操作者）3.5 拒绝必要的检查、治疗。（责任人：经管医师）3.6 手术方案选择、手术知情同意。（责任人：主刀医师或由经治医师谈话主刀医师签名）3.7 术中临时改变术式或扩大手术范围。（责任人：主治医师或以上人员）3.8 术后手术情况介绍。（责任人：主刀医师）3.9 麻醉前知情同意，分娩前知情同意（责任人：麻醉医师、助产士）3.10 宫腔手术操作前，药物流产治疗前。（责任人：经治医师）3.11 自动出院谈话。（责任人：50、经治医师）3.12 合作医疗、医保病人使用自费或部分支付的药物、特殊检查或治疗项目。（责任人：经管医师）3.13 需要对病人实施强制性行为限制的。（责任人：经管医师）3.14 与患者本身诊疗无直接关系的医学科研。（责任人：经管医师）3.15 需接受特需服务。3.16 医务人员认为需要实施知情同意制度的其它环节。4. 要维护和尊重患者的人格尊重权、维护和尊重患者保密权和隐私权。4.1 患者的隐私权是指患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。4.2 医务人员在给患者实施医疗行为时，应以尊重患者的人格为前提，充分尊重51、患者的隐私权。患者在诊治过程中透露的所有资料，医护人员都应予以保密，未经病者同意不能向第三者披露。4.3 医务人员在执业活动中，应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。医务人员在公共场所不得谈论包括患者病情在内的各种隐私。4.4 医务人员应实事求是地向患者解释病情和治疗情况，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者的授权委托人。4.5 医务人员要保护好各种病历等文字记录，避免间接泄露患者隐私。4.6 各种临床观摩教学，医方应当在之前与患者进行交流沟通，告知其教学过程中将涉及的隐私及原因，征得患者同意方可进行。5. 要维护和尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰。5.1 医务人52、员应严格遵守各项尊重民族风俗习惯及宗教信仰的法律法规。5.2 医务人员应尊重患者的民族风俗习惯，医务人员为少数民族患者提供诊疗等服务时，要了解和尊重患者的风俗习惯和相关忌讳。5.3 医院营养食堂应根据不同民族、不同宗教信仰患者的饮食方面习惯和要求，为患者准备相应的饮食。5.4 医务人员应尊重患者宗教信仰的自由，医务人员在不违反国家的法律法规、不影响其他患者时可以为患者的宗教信仰活动提供一定的便利。十九、医嘱制度1. 医嘱一般在接班后二小时内开出，医嘱内容由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑，层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不准涂改，如须更改或撤消时，应用红笔写上“取消”字样，临时医嘱应向53、护士交待清楚。医嘱要按时执行，开写执行和取消医嘱必须签名和注明时间。2. 医师下达医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后执行。一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急危重患者或手术进行时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，医师要及时补记医嘱，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。每次医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3. 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名；临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱54、（心电图检查、各项化验检查、腹腔穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。4. 护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。5. 长期医嘱执行后，应在长期医嘱执行单上记录具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历中保存。6. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士（签名）。7. 凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并在护士交班记录上注明。8. 药物过敏反应皮试结果应由护士直接记录在医嘱单上，并实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。55、若为阳性结果，“”用红笔表示。9. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。10. 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在或工作脱不开身时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录及时向经治医师报告。二十、孕产妇死亡评审制度1. 发生孕产妇死亡的当事科室应在一周内组织进行孕产妇死亡讨论，分析原因，提出整改意见，并将讨论结果上报医教科。2. 医教科组织医院孕产妇死亡评审小组在孕产妇死亡发生后一个月内进行评审，评审前应详细调阅病史，听取当事者及有关方面的意见，得到最接近客观事实的56、资料，提供讨论。3. 对发生的每个孕产妇死亡个案均应作出最可能的死因诊断，对无法确定死因的疑难个案应做出初步的死因推断。4. 根据世界卫生组织推荐的孕产妇死亡评审要求，对死亡病例从个人、家庭、居民团体，医疗保健系统和其他相关部门三个环节，根据其知识技能、态度、资源、管理系统四个方面进行全面评审，确定每例死亡是否可以避免、可避免的环节、主要影响因素及干预措施。5. 将孕产妇死亡相关资料及评审结果及时报给保健部。二十一、围产儿死亡评审制度1、 围产儿死亡发生后，先由当事科室按死亡病例讨论制度要求组织讨论在围产儿死亡发生一周内相关科室人员填好围产儿死亡个案表，分析死亡原因上报医教科。2、 医教科组织57、医院围产儿死亡评审小组，每季对死亡围产儿进行评审，以确定不可避免死亡、创造条件可避免死亡、可避免死亡。3、 围产儿死亡评审由围产儿死亡评审组组长主持召开，由妇产科、新生儿科、病理科、妇女保健专家等人员参加。4、 评审小组应认定死亡原因，针对围产儿死亡发生过程所暴露的产科、新生儿科问题提出相应的干预计划。5、 将围产儿死亡相关资料及评审结果及时报给保健部。二十二、临床用血审核制度1. 医院临床用血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。2. 凡血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%属于输血适应症，患者病情需要输血治疗时58、，经治医师必须认真填写配血单和输血申请单，由上级医师核准，连同受血者的血样送交检验科。3. 经治医师给患者输血治疗前，应进行经血传播性疾病的检测，向患者或家属告知输血的目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，有经治医师和患者家属共同签署输血知情同意书。4. 临床输血、备血一次超过2000ml或主治医师认为需要临床输血会诊的，需填写输血会诊单，由临床用血管理委员会指定医师会诊，会诊内容包括是否具有输血适应症，并明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。5. 一次性用血、备血超过2000ml要履行报批手续，填写临床用血审核表，由科主任签名后报医教科批准（急诊用血事后应当按以上要59、求补办手续）。6. 临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成份输血，使成份输血的比例控制在90%以上。二十三、处方制度2 医师处方应严格按照卫生部处方管理办法要求执行。3 医师处方权由医教科提出，报分管院长批准，医教科登记备案，并将签字或印模留样于医教科、药剂科，未经本院批准的医师处方不得配药。4 药剂人员不得修改处方，处方有错应通知医师更改签名后配发，处方不符合规范者，药剂师有权拒绝。5 有关毒、麻、剧限药处方，遵照“毒、剧、麻药管理制度”的规定及国家有关规定办理。6 一般处方三日量为限，慢性病药品限半个月，特殊药品可按用法酌情延长，处方当日有60、效，超过期限者由医生更改日期重新签字后再配。医生不得为本人及家属开处方。7 处方内容逐项填充，并有医生、调配、核对三人签名。8 处方用钢笔填写，（中医处方可用圆珠笔）包括药名、剂型、规格、数量、用法，字迹要清楚，涂改由医生在涂改处签名，一般用中文、拉丁文书写，英文缩写参照浙江省处方格式规定书写，急诊处方应盖“急”字章。9 药品及制剂名称，使用剂量，应用中国药典及卫生部（省、市卫生局）颁发的药品标准为准，超量方，应在超量旁重签名，以示负责。10 药品数量一律用阿拉伯数字或中文数字书写，用量单位也可用片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。11 一般处方保存二年，超期经分管院长批准后，61、登记销毁。12 医院应积极创造条件，指导临床医师正确使用各种药物。13 药剂科（药房）应建立处方点评制度，并写出错方分析，每月报送医教科。14 对电子处方，医生应按规定格式输入，并做好电脑工作站密码设置和保密工作。附：处方权的有关规定1. 处方权分类1.1 西药处方权：能开西药处方（含中成药）。1.2 中药处方权：能开中药处方（含中成药）。1.3 麻醉药品处方权：能开各种麻醉药品处方。1.4 固定处方权：各医技科室请领所需专用药品的处方权。1.5 临时处方权。2. 处方权审批2.1 临床各科医师在取得执业医师资格后授予相应的处方权。2.2 对西医开中药或中医开西药的处方权作如下规定：凡经西学中62、班、函授班或其他途经系统学过中医的西医师，经审批后授予中药处方权，中医师经考核审批后授予常用西药处方权，但无毒、限剧、麻醉药、妇产科激素等处方权。2.3 执业医师经卫生行政部门麻醉处方权考核合格后，授予麻醉药处方权。3. 处方权档案凡经批准的各类处方权，一律由医教科办理签名留样手续，签名留样分别发至门诊、住院药房，医生在调换科室时，医院处方权仍有效。二十四、医疗缺陷、医疗事故争议登记报告处理制度1. 发生医疗缺陷，当事人或发现人应立即向科主任（护士长）报告，科室应及时组织讨论，了解缺陷详细经过，明确性质，认真总结经验教训，并填写医疗缺陷报告表，在一周内交医教科。2. 发生严重医疗缺陷或医疗事故63、争议应立即报告医教科及院领导，对重大医疗事故争议应协助医教科做好善后工作，严重医疗缺陷或医疗事故争议的当事者应写出书面检查，三天内交科主任及医教科。3. 医教科审查科室讨论意见后及时提请院医疗缺陷评审小组讨论。3.1 严重医疗缺陷和医疗事故争议应立即口头报告并及时书面报告医教科。3.2 发生在两个科室（或部门）或以上的同一医疗缺陷，有关科室均应上报材料，以便评审小组在处理时参考。3.3 甲科人员因工作关系在乙科发生的医疗缺陷，原则上由甲科上报缺陷发生经过及当事人的情况。3.4 报告填写项目必须齐全，科室意见包括性质、教训、改进措施等。3.5 本月内如未发现缺陷，也应填报“无医疗缺陷、医疗事故争64、议报告”，以示负责。4. 严重医疗缺陷或医疗事故争议的经过情况、性质、处理和主要当事者个人书面检查等材料由医教科归入技术档案。5. 对弄虚作假、包庇隐瞒医疗缺陷、事故，不报告者，要严肃处理，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人责任。6. 医教科负责对全院医疗安全情况，每季及年度汇总通报并分析，讲评、指出存在问题，提出改进措施，并报市卫生局。7. 医院每季召开一次医疗缺陷评审小组会议，确定缺陷性质及处理意见。8. 发生各种医疗纠纷，当事人或发现人应即时报告科主任（护士长），科室对病人（家属）反映的问题，应予记录，并根据实事求是的原则，对家属（病人）做好耐心细致的工作，一般纠纷由所在科室负65、责解决，并同时报医教科备案，经科主任调解后，病人和家属仍有意见者，由医教科负责调解，在医教科调解过程中，科主任及有关人员要提供有关情况并积极协助，对病人（家属）提出的意见，科室应认真调查、核实，组织讨论，吸取教训，改进工作，重大医疗纠纷写出书面材料上报医教科。9. 有关医疗缺陷、纠纷的调查、评审处理意见，由医教科收集汇总，组成单元材料，年终归档。二十五、不良事件报告制度1. 发生下列情形之一的，必须立即上报：1.1 发生传染病暴发、流行的；1.2 发生不明原因的群体性疾病的；1.3 发生食物或化学物品引起中毒事件的；1.4 发生重大药物、血制品不良反应的；1.5 发生重大医疗纠纷事件的；1.666、 发生或者可能发生火灾的；1.7 发生各种原因引起的爆炸事件的；1.8 发生群体性事件或个体重特大、突发事件的；1.9 发生重大盗窃事件的；1.10 发生长时间停水、停电、水源污染事件的；1.11 发生电脑网络故障事件的；1.12 发生其他对公众生命或健康构成严重威胁或产生较大损失的各种不良事件。2. 报告方法2.1 报告内容发生事件的科室、时间、事件简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计、事件原因、性质的初步判断、抢救处理情况和已采取的措施、需要上级部门协助的有关事宜等。2.2 报告时限和程序发现不良事件时必须按照以下程序和时限进行报告：2.2.1各科室员工发现不良事件后，应该立刻报告科67、主任、院办室、总值班及各相关职能科室。2.2.2 科主任、院办室、总值班及各相关职能科室发现不良事件或接到员工报告后，应立刻报告分管院长，并组织医院各相关应急小组进行应急处理。2.2.3 医院主要领导接到重大重特大突发不良事件后，应当在2小时内向市卫生局或公安部门报告。2.3 报告形式第一报告人首先以口头形式迅速上报，2小时内由事情发生科室以书面的形式上报院办室、总值班及各相关职能科室。二十六、医疗不良事件无责报告制度1. 目的医疗不良事件无责报告，有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。2. 原则建立医疗不良事件无责68、报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。2.1 行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。2.2 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。2.3 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、电话等多种形式报告，医教科等受理部门和管理人员将严格保密。2.4 非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。2.5 公开性：医疗69、安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不经认定和鉴定。 3. 性质3.1 是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。3.2 是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3.3 是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。 3.4 是对医师定期考核办法的奖惩补充。4. 处理程序当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面医疗不良事件无责报告表、或通过院内“OA”、或电话报告给相关职能部门，70、报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，相关职能部门接到报告后要调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。5. 奖励机制每年由医疗质量管理委员会对不良事件无责报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。5.1 医教科对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。5.2 对提供不良报告较多的科室给予奖励。5.3 对提供不良报告较多的个人给予奖励，并在医师定期考核和评先评优中给予优先。571、.4 对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。二十七、入院出院制度及流程1. 入院1.1 病人住院须持门诊医师或急诊医师签发入院证、门急诊病历（医保或农保证及卡），先到住院处缴费，再到住院护理站办理手续（危重病员可先住院后补办手续），并经护理站电脑分配床位，登记病人及联系人的姓名、地址和电话号码，对病人进行必要的卫生处置（若传染病员必须严格卫生处置），介绍住院规则及病房有关制度，测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重。重危、急诊手术病人应先通知病房或手术室或分娩室做好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材，由急诊医生或护士一道护送入相关科室。1.2 病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重72、病人，须立即做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班。1.3 病房护士应主动热情接待病人，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生。协助病人熟悉环境。1.4 护士评估病人后应做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。1.5 通知医生检查病人，并及时执行医嘱。2. 出院2.1 病员出院由主管医师开具出院单，护士根据医嘱及时通知病人及其家属到住院处办理出院手续。2.2 经治医师应告知患者或家属出院后注意事项；护士做好出院前的健康教育，指导回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，征求病人对科室、医院的意见。2.3 病人办理好出院相关手续，取73、得出院结帐单后发给出院证，协助病人整理物品，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。将出院带药交给病人，并讲明服法。病人离开病房时，护士将病人送出病房。2.4 及时清理床单位用物，注销各种卡片，整理病历。2.5 传染病员出院后必须严格进行终末处置。病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。二十八、转院转科制度及流程1. 病人转院，由科内讨论或科主任提出，医教科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。转院时如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，专人陪送74、转院。2. 病人转科须经转入科同意，并通知住院处。转出科写转出记录，并派人陪送到转入科，向有关医师交班，转入科写好转入记录。3. 有的病例兼有两科疾病或不能判断是哪科疾病时，应按主要疾病（或原收治科）确定收治科室，以防互相推诿，延误医疗。二十九、出院病人随访预约制度 1. 各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。 2. 所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。 3. 随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了75、解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 4. 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院24周内应随访一次，此后根据出院后康复情况决定随访。 5. 负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6. 科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一76、次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 7. 医教科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。三十、住院医师十二小时留院制度1. 毕业三年内的临床住院医师，实行12小时留院制，有特殊情况不留院者，必须经科室同意，报医教科核准。2. 参加12小时留院制的住院医师，除科室排定的休息日（包括法定节假日）可离院外，其余时间均必须留在院内。3. 留院医师职责：3.1 严格执行卫生部制定的临床住院医师职责；3.2 执行住院医师日常工作，在留院时间内处理自己分管床位的病人，除上午、下午、晚上各查房一次外，经常巡视病房，及时处理有关情况；3.77、3 留院医师应坚守岗位，有请必到，积极参加科室和医院的医疗工作，因故离院前，必须向科主任或总住院医师请假；3.4 科主任应经常检查12小时留院制医师的工作，发现问题及时帮助改正，建立12小时留院制医生留院工作登记本详细记录留院工作情况。三十一、业务学习制度 1. 临床、医技等科室的业务学习，原则上每月一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医教科、护理部定期检查落实。 2. 各科的业务学习计划报医教科备案，医教科定期检查科室业务学习记录。3. 全院的业务学习原则上每1-2月进行一次，由院内或聘请院外专家进行学科前沿知识的讲课或交叉学科知识。4. 业务学习要实行签到制度。学习内容记入学分册，作78、为二类学分的依据。 5. 半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升等重要条件。三十二、医疗文书证明管理制度医疗证明文书具有一定的法律效力，开具医疗证明是医师在执业活动中的权利，必须严肃、认真对待，不可伪造、乱开。一、具有执业医师资格的经治医师有权开具相关医疗证明文书，但不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗证明文书。二、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医疗证明文书，必须亲自、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。未经亲自诊查、调查，不得签署诊断、治疗、流行病学等证明文书或者79、有关出生、死亡等证明文书。三、经治医师可开一周以内的病假证明并签名、盖章，一周以上二周以内的必须由科主任签名、盖章；对已确诊的癌症、骨折、中风等特殊疾病及结核、肝炎等慢性传染病患者经治医师可开一个月以内病假证明；产假、计划生育假遵照国家规定执行。四、交通事故患者的出院医疗证明必须经科主任签名、盖章，并经医务科审查盖章方能有效。五、本院职工的疾病证明、病假证明由本院相关专科的科主任开具并签名、盖章。六、住院患者的疾病证明、病假证明、死亡证明等，均到住院收费处盖章后方能有效，门诊患者到门诊一楼咨询台盖章后方能有效。七、发现临床医师伪造或乱开医疗证明者，将按有关规定处理，并承担由此而产生的不良后果。80、三十三、医务人员意外受伤报告制度1. 医务人员意外受伤报告制度的执行范围：医务人员在从事诊疗、护理及处理、收集、运送医疗废物等工作的过程中被刀片、缝合针、注射器针头等锐器刺伤或划伤，有可能感染乙型肝炎等经血液、体液传播的疾病，应执行医务人员意外受伤报告制度。2. 医务人员意外受伤现场处理要求：2.1 用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.2 在伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。2.3 受伤部位的伤口冲洗后，应当使用消毒液，如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。3. 81、报告和处理的执行程序3.1 报告：医务人员在发生意外受伤后，在做好现场及时处理的同时，立即报告科室负责人，同时报告医院医教科，按要求填写意外受伤登记表，说明意外受伤的原因、时间、涉及人员、病人情况及受伤当时的处理等等，同时要求科室负责人和医教科负责人在登记表上签字。3.2 处理：受伤医务人员在受伤后应进行血液乙型肝炎标志物等有关项目的检查，同时查知所接触病人的情况（若病人情况不明确，也应对病人进行相应的检查），如果受伤医务人员和病人的检验结果均为阴性，要求医务人员在3个月后再次复查；如果病人为乙肝阳性，报院感科做预防处理，有关费用经医教科负责人和分管院长签字后，医院给予报销，如果受伤原因为医务82、人员违反操作规程引起，则费用自理。三十四、大型设备检查、贵重药品、高值医用耗材使用审批制度1. 大型设备检查治疗、高值医用消耗材料使用要合理，严格掌握适应症。2. 凡单品种药品最小包装金额在200元以上的高价位药品、单项单次价超过500元以上的大型设备检查、1000元以上的高值医用消耗材料使用均须进行审批后方可使用。3. 使用前必须履行知情同意义务，并有患方书面签字。4. 凡决定需使用以上项目的医生，必须填写贵重药品、大型设备检查治疗和高值医用消耗材料审批表。5. 对高价位药品由主治以上医师审批，并在病历中书面签字，对贵重药品、高值医用消耗材料先填写审批表，再由科主任审核，医教科备案。三十五、83、 急诊绿色通道制度“急救绿色通道”实施办法为了切实加强急、危、重病人医疗救治工作，使危重病人得到及时抢救，我院开设急救绿色生命安全通道，即“急救绿色通道”，急危重症病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关的手续酌情补办。争分夺秒，争取病人的最佳抢救时机，提高抢救成功率。(一)、实施对象：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类急、危、重病人。妇产科的卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、难免流产、盆腔脓肿、异位妊娠、产科出血、产前子痫、前置胎盘、妊娠合并心衰、胎盘早剥、羊水栓塞和小儿科的高热抽搐、新生儿窒息或其他可能出现危及生命病情等。（二）、实施办法:1、先抢救后补办手续84、。急诊妇产科、儿科接到急危重病人时，立即启动急救绿色通道（详见附件1急救绿色通道流程图和附件2绿色通道相关人员职责），给予各种监护，应用抢救药品，及时实施相关检查检验。2、加强急诊妇产科、儿科的内部管理，提高医务人员的事业心和工作责任感。加强基本技能的训练，提高抢救工作能力。健全首诊医生负责制，确保绿色通道畅通，不得以任何理由延误抢救时间。“绿色通道”病人检查转科过程有护士护送。3、加强院内各科室的协作。被邀会诊的医务人员，必须在5分钟内到达急诊会诊科室，参与急救，并在病历上做文字记录。检验、B超、放射等辅助科室，对“绿色通道”病人优先检查检验，并在半小时内出报告。4、经初步抢救病情稳定后，由85、护士护送病人到病房住院或留观。需急诊手术者，通知相关科室做好手术前准备，由护士送到手术室。5、对重大的抢救必须报告科主任，同时报告医教科（白天）或医院总值班（夜间），必要时由医教科组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，亦可由科主任直接请相关专业的抢救小组成员会诊抢救。科主任和护士长随叫随到，及时组织协调抢救工作。（三）、其他工作：1、急诊科以及抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志，急诊大厅设“急救绿色通道”流程图，方便病人就诊。2、住院处、院总值、医教科、财务科和保卫科等科室和人员按绿色通道相关人员职责的要求，做好医疗费审批、催款、诊疗监督审核、财务结算、数据汇总报告等后续工作。附件1：急救绿色通86、道相关科室和人员职责一、急诊医师：1、负责绿色通道对象的甄别；2、根据病情确定留观或住院，开具留观证或住院证并加盖绿色通道章，留观转住院时需在住院证上注明留观结账；3、实施诊治方案、病情观察和组织抢救，必要时向上级医师、科主任、医教科、院总值报告；4、做到规范诊疗、合理检查和合理用药。二、急诊科主任：1、组织、指导、监督急救绿色通道方案的实施；2、组织重大抢救，协调多科合作。三、急诊护士：1、观察病情、执行医嘱和协助医师做好医疗救治工作；2、登记绿色通道病人信息及去向；3、护送重危病人检查转科等。四、急诊护士长：1、指导监督护士工作；2、组织协助危重病人抢救。五、病房医师：1、及时完成急会诊；87、2、参加多科抢救，必要时向上级医师、科主任请示报告；3、做到规范诊疗、合理检查和合理用药。六、病房科主任：1、指导、监督医师工作，必要时亲临现场会诊指导；2、服从医院调遣，及时参与各种抢救。七、住院处：1、负责办理绿色通道留观和住院手续，出院手续；2、负责办理绿色通道留观转住院手续，白天和上半夜留观账户结账后凭卡办理住院手续，下半夜先办理住院手续（重新建卡），次日上午留观账户结账。八、院总值：1、及时协调多科协作，组织相关人员参与重大抢救；2、掌握当天绿色通道病人转归、去向和财务状况；3、将以上情况记入值班记录并在次日晨会上交班。九、财务科：1、掌握前一日绿色通道病人转归、去向和财务状况；2、88、负责绿色通道病人的财务跟踪、催款和终结；3、定期向相关领导汇报绿色通道运行的财务状况。十、医教科：1、监督绿色通道实施情况；2、审查绿色通道病人的诊疗情况、判别并向相关科室和部门通报绿色通道违规情况；3、组织重大抢救；4、跟踪绿色通道病人的诊治情况，就后续医疗费向相关领导提出建议，办理审批手续。十一、保卫科：1、掌握绿色通道中病员的转归、去向和财务状况；2、就绿色通道中病员后续医疗费向相关领导提出建议，办理审批手续。3、与有关部门协调，负责病员的催款和终结。附件2：急救绿色通道流程图绿色通道对象到达急诊科急诊医师根据病情病房诊治常规住院住院处办理住院手续（预批2000元），白天和上半夜留观账户89、结账后凭卡办理住院手续，下半夜先办理住院手续（重新建卡），次日上午留观账户结账。绿色通道住院离院急诊科诊治（书写绿色通道病情记录）住院处办理住院手续（预批2000元）住院处办理急诊绿色通道留观手续（预批2000元）住院留观住院开留观证加盖绿色通道章护士登记护士开“出留观证明”开住院证加盖绿色通道章其他科室优先安排检查、检验和会诊。急诊医师开住院证加盖绿色通道章（注明留观结账）出院1. 急诊工作制度1.1 急诊室实行24小时开放，不受划区分级限制，一律实行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病员，保证绿色通道的畅通。抢救重危病员时，病情未稳定前不转院，对需要转院的急诊病员，需事先与转去医院联系，90、取得同意后，方可转院。1.2 医院成立院级急诊抢救组织，由一名副院长分管。急诊实行科主任、护士长负责制，建立主任（副主任）医师、主治医师、医师三级值班制，急诊值班人员严守岗位，对急诊病员做到5分钟内应诊，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，详细做好各项记录。1.3 对急诊病员应以高度责任心和同情心，由具有一定临床经验的助产士或护士相对固定担任急诊室工作，相对固定急诊值班医师。1.4 急诊病人分诊前应详细询问病史，做好诊前处理，监测生命体征等；分诊后迅速通知有关医生及时诊治。1.5 急诊室护士对前来就诊的病人应分清轻、重、缓、急情况。对急重症病人应首先进入抢救室，并通知有关医护人员进行91、抢救，在医生未到前，护士应作出相应处理。1.6 各门诊窗口单位设立急诊专用通道，对急诊病人实行优先原则。1.7 有疑难危重病人随时请上级医师会诊、处理，对危重、不宜搬动的病员，就地组织抢救，根据抢救需要合理安排医护人员，保证抢救工作正常运转。待病情稳定后再护送至手术室、病区或分娩室，并做好交接班工作。1.8 所有急诊病人都要进行详细登记，包括病人姓名、年龄、性别、工作单位、详细地址、医疗诊断、诊疗处理及转归、就诊日期。对危重病人要先抢救后挂号，并做好抢救记录。1.9 及时书写急诊病历，并作好抢救记录。留观病历按规定上交病案室。1.10 一切物品、仪器、器械做到存放有序，使用完好，定期保养，维修92、及时，专人保管，用后清洗，放回原处；急救药品要数量充足、统一编号、位置固定、定期检查、及时补充，并随时处于应急状态。各种抢救物品不可挪用和外借，保证急诊抢救需要。1.11 严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，建立各种危重病员抢救技术操作程序。1.12 护士应认真执行医嘱，严格执行查对制度，抢救病人用后所有药品的（安瓿）空瓶，须经两人核对后方可弃去。 1.13 急诊室医护人员必须熟练掌握基本抢救技术和急救器械的操作，熟悉抢救程序和抢救药品的使用。1.14 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；遇有传染病或疑似传染病者应隔离就诊，挂号、收费、配药等手续由医护人员或陪送人员办理。1.15 抢救工作93、结束后，抢救室应彻底清扫、消毒。2. 危重病人护送抢救制度2.1 危重病人就诊时，值班医务人员应优先安排就诊，立即开通绿色通道，可先抢救病人再办理住院手续。2.2 急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃、迅速准确、急病人所急、急病情所急。2.3 值班护士应立即电话通知病房及相关医生，交代床号、姓名、诊断，以便病房做好相关抢救准备。2.4 生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。护送前应监测生命体征并作好记录。2.5护送人员必须熟知病人的病情及抢救经过，采取正确的搬运方法，途中密切观察病情变化，保持各种导管通畅，注意安全护理，防止病人坠地。2.6送到病房后，护送人员应向病房护士、医生作详细94、的床头交班，安置好病人后方可离去。2.7护送人员应收回本科的所有物品，如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理，防止交叉感染。3. 急诊转接服务制度3.1 急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃，迅速准确。急病人所急，急病情所急，生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。3.2 需住院、到手术室手术，分娩室的急诊病人，值班护士应立即电话通知相关科室及相关医生，交代姓名、年龄、诊断、病情，以便相关科室做好相关抢救准备工作。3.3 护送前应监测生命体征并作好记录，填写转运交接单。3.4 护送人员必须熟知病人的病情及抢救经过，所用药品，采取正确的搬运方法，途中密切观察病情变化，保持各种导管通畅，95、防止病人坠地。3.5 送到相关科室后，护送人员应向相关医护人员详细床头交接，签好转运交接单，安置好病人后方可离去。3.6 护送人员应收回本科的所有物品，如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理，防止交叉感染。4. 急诊交接班制度4.1 按规定时间进行交接班，有事迟到应提前向科主任请假。4.2 每日晨会应重点报告抢救病人及留观病人的病情，诊断及诊治情况。4.3 接班时应巡视抢救室及留观室，了解重危病人情况，并做好床前交接。4.4 设立接班记录本，当班医师应在交班本上做好记录，并签名，接班医师应在详细阅读后签名。 4.5 当班医师对在本班所处理的病人应按规定书写病历，如遇抢救病人应由抢救医师在抢救96、结束后及时补记。5. 急诊负责制度5.1 凡第一接待急诊病人的科室和医师称为急诊室和急诊医师。5.2 急诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。5.3 凡遇二科以上或诊断未明的病人，急诊科室和急诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊或汇报上级医生协同处理，在未明确收治科室时，急诊科室和急诊医师应负责到底。5.4 如患者确需转科，且病情允许搬动时，由急诊科室和急诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由急诊医师向急诊科（室）的领导或二线班（三线班）汇报，并要落实好接收医院后方可转院。第六章 97、传染病管理一、 疫情报告制度 1. 临床医生在接诊病人的过程中，一旦确诊或疑似传染病、性病的，应按以下规定时限通过院内计算机网络及时填报“传染病报告卡”；一旦确诊为慢性病的，应在24小时内通过院内计算机网络及时填报“慢性病卡”；15岁以下的儿童，经初步诊断，有急性迟缓性麻痹（AFP）时，应立即报告医教科。报告卡填写应及时、准确，内容要齐全，尤其是地址和电话号码。1.1 法定传染病1.1.1 甲类传染病：2种2小时内报告。鼠疫 、霍乱。1.1.2 乙类传染病：28种6小时内报告（其中传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、不明原因肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎病人、病原携带者或疑似病人参照甲类98、传染病管理）。传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、不明原因肺炎、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿破伤风、血吸虫病、肺结核。1.1.3 丙类传染病：9种24小时内报告。丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、其他感染性腹泻病、手足口病。1.2 性病：5种。梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、生殖道沙眼衣原体感染。1.3 慢性病：4种。恶性肿瘤、糖尿99、病、冠心病急性事件、脑卒中。1.4 急性迟缓性麻痹：14种。脊髓灰质炎、格林巴利综合症、横贯性脊髓炎、多神经病、神经根炎、外伤性神经炎、单神经炎、神经丝炎、周期性麻痹、肌病、急性多发性肌炎、肉毒中毒、四肢瘫、截瘫和单瘫、短暂性肢体麻痹。2. 结核病等传染病病人，一旦确诊，应及时转至六院治疗，本院不能收治。3. 医教科疫情管理员每天收集，分类登记，及时通过网络直报，每月定期核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后统计、上报，并注意保密。4. 检查发现漏报、迟报情况的，按医院奖惩条例执行。二、 传染病防治制度1. 严格隔离。隔离是防控传染病措施中的重要组成部分，尤其肠道及呼吸道传染病，隔离措施100、的落实尤为重要。2. 早期治疗。传染病有时病情较凶，不仅对病人自身肌体造成危害，也将对家庭周围人群带来危害的可能；因此要积级治疗，解除病人痛苦；防止病情蔓延。对疑似传染病人，通过各种检查方法进行确诊。3. 合理转院。根据要求，对要求归口到传染病医院进行治疗的应及时转至传染病医院治疗，对危重病人在不宜转院情况下，就地隔离抢救治疗，待病情稳定后再按要求处理。4. 合理用药。极大多数传染病（除病毒感染外）可采用特效药物治疗，但须严格掌握指证；防止院内感染的发生。5. 注意防治结合。对易感高危人群要做好预防工作，正确使用疫苗，菌苗、抗病毒血清等，重视宣教工作，对病人、家属等讲解有关传染病知识，防患于未101、然。三、 传染病预检分诊制度2 医院设立发热呼吸道门诊，负责发热呼吸道疾病的诊治工作。3 发热呼吸道门诊标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件及配备必要的防护用品。4 门诊预检处应对初诊病人进行预检分诊，经预检为发热的病人，应当将病人分诊至发热呼吸道门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。5 临床医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。6 医院在接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照市卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染102、病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。7 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。8 根据要求需将病人转诊到定点医院治疗的应将病历资料复印至相应的医疗机构，并按照卫生行政部门规定使用专用车辆。9 发热呼吸道门诊和的医护人员应当采取标准防护措施，并按照医院医疗废物管理制度的要求处理医疗废物。10 医院医教科定期对医务人员进行传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等内103、容。11 从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。四、 重点传染病监测报告制度1. 艾滋病的监测和报告：临床医生应对性病病人、孕产妇、婚检者、手术病人（包括门诊小手术病人）、输血及血制品的病人及其他相关人员进行HIV抗体检测，医院检验科在每月5日前将上月检测数据统计汇总后报告医教科，由医教科审核后报市疾控中心，如果发现HIV初筛阳性的病人，检验科应立即报告院感科和医教科，由院感科和医教科告知相关临床医护人员检验结果、医护人员的防护要求及其他注意事项，并按要求对病人做好保密工作，检验科在报告院感科和医教科的同时，将病104、人血样（双份血）送市疾控中心检测，如果市疾控中心报告为阳性结果，临床医生应立即通过院内计算机进行传染病疫情报告，医教科审核后进行网络直报，并电话告知市疾控中心，由疾控中心专职人员对病人进行阳性告知，本院医护人员不能进行阳性告知。医护人员在对病人进行诊疗护理工作过程中如果发生职业暴露，在按要求进行现场处理的同时立即报告院感科，院感科应及时进行调查并在暴露发生4小时内报告市疾控中心，并根据暴露级别按要求对发生暴露的医护人员进行预防用药，同时做好追踪及随访工作。2. AFP病例的监测和报告：根据卫生部规定脊髓灰质炎等14类病种作为急性驰缓性麻痹（AFP）病例进行报告，因此要求临床医生发现AFP病例立105、即报告医教科，医教科在12小时内报告市疾控中心，并配合疾控中心做好病例调查和双份粪便标本采集工作。3. 流脑和乙脑病例的监测和报告：临床医生发现流脑和乙脑病例，应及时报告和隔离，并采集脑脊液和血样开展病原体或抗体检测。4. 麻疹病例的监测和报告：临床医生发现麻疹病例应及时报告，医教科疫情管理员应经常关注疫情，发现聚集性病例应电话报告疾控中心，住院病例应采集血标本留样送疾控中心检测。5. 疟疾的监测和报告：临床医生发现疟疾、疑似疟疾及不明原因发热等病例时，应将检查疟原虫列为常规工作，并保存血片备检，凡临床诊断为疟疾、血检疟原虫阳性、临床诊断为疑似疟疾抗疟药治疗有效者，均应进行传染病疫情报告，医教106、科应按要求做好疟疾监测登记和月报表工作。6. 结核病的监测和报告：临床医生应按法定传染病国家诊断标准中传染性肺结核的诊断标准进行诊断。临床医生发现肺结核病人或疑似肺结核病人应按要求通过院内计算机进行疫情报告，并按规定进行转诊，为病人开具转诊三联单，转诊单的第一联交病人，第二联转交疾控中心，第三联由本院保存。医教科有专人负责结核病疫情信息的管理和网络直报工作，及时与临床医生进行沟通，并指导临床医护人员做好消毒隔离工作。7. 手足口病的监测和报告：临床医生应根据手足口病的诊断标准进行临床诊断病例或临床观察病例的诊断，并通过院内计算机进行疫情报告，同时按疾控中心的要求进行相关的标本采集，医教科专人负107、责疫情信息的管理和网络直报工作，及时与临床医生进行沟通，并指导临床医护人员做好消毒隔离和自身防护工作。五、 慢性病、死因报告制度1. 临床诊断如下慢性病应报告：1.1 肿瘤：确诊为新发恶性及中枢神经系统的良性肿瘤病例；1.2 脑卒中：包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺氧发作及慢性脑动脉硬化；1.3 糖尿病：包括妊娠糖尿病病例；1.4 冠心病急性发作：包括急性心肌梗塞和心性猝死。2. 死亡报告：2.1 临床医生填写死亡医学证明书必须以严肃、认真、科学的态度对待；2.2 凡在市区范围内属于正常死亡的中国公民均属填写对象；2108、.3 凡死于医院内者，死亡医学证明书由经治医生填写，死于公共场所者，由负责救治的医生填写，同时在医院内网络报告；2.4 死亡医学证明书的第一联为我院的存根，由各科室妥善保管，以备查询；2.5 死亡医学证明书的第二联每月5日前报市疾控中心。六、 职工就诊制度1. 医院职工一律凭医保本到相关医师处就诊，有需要到外院就诊的，请先与医教科医师联系。2. 就医用药量：急性病不超过3天，慢性病不超过7天，出院带药量不超过15天。3. 员工请病假或住院需要到医教科盖章，急诊可先住院后补办手续。4. 员工体检40岁以上一年一次，40岁以下二年一次，具体项目根据医院相关规定执行。5. 如违反规定，所发生的医药费109、由员工自理，有关病假证明无效。第十章 科教管理一、 卫技人员技术档案管理和考核制度1. 卫生技术人员技术档案填写范围1.1 卫技人员登记表。1.2 外出学习、进修有关信息。1.3 撰写论文及译文情况。1.4 开展科研新技术、新项目，推广应用新成果，创造发明等情况。1.5 安全医疗（包括发生重大差错、医疗事故）内容。1.6 晋升、晋级信息。1.7 医院组织的各种业务考试及考核成绩。2. 考核制度职能部门定期对各级卫技人员进行业务考核，内容包括各种医疗文书书写质量检查、专业技能考核及三基理论考试等，考核结果及考试成绩由医教科按年度记入卫技人员技术档案；二、 接受进修实习生管理制度1. 医院接收外来110、进修、实习对象，主要是医疗单位的妇产科、儿科医师，妇幼保健专业人员和医技人员，省内各大中专院校的各类实习学员。2. 招收进修医生条件：取得执业医师资格，有一定临床经验，大中专毕业。3. 由医教科通知进修实习人员所在单位，并负责办理有关手续，计划外的进修、实习生由医教科酌情按排，院长同意。4. 进修实习生在院期间由医教科统一安排管理。5. 按有关规定，进修生、实习生的进修费报到时一次付清。6. 进修、实习生必须遵守医院各项规章制度。7. 进修、实习生应积极参加医院、科室的各项活动如业务学习、政治学习等。8. 进修、实习生在院学习期间无探亲假、婚产假、年休假等，病假按本院职工规定。如离院应向所在科111、室办理手续，并报送医教科备案，批准后方可离院。进修、实习期间，病事假累计超过一个月者，作自动中止进修、实习论。9. 进修生在进修结束前写好个人小结，并进行考核。10. 进修实习期间如有严重违反本院规章制度，给医院造成影响者，医院有权中止该员的进修实习，并向选送单位通报有关情况。11. 进修实习生要在带教老师指导下开展工作，不得单独处方，开病假证明，使用设备仪器及手术操作等，擅自违反者，后果自负。12. 进修结束，应在三天内到医教科办理有关手续，并按期离院，一般均不得延长或提前。三、 临床实（见）习带教制度1. 医教科根据实（见）习计划要求，及时向各有关科室布置、落实。2. 凡接受实（见）习任务112、的科室，必须指定人员（一般应为中级及以上职称）负责具体管理，制定带教计划，安排实（见）习带教、考核工作及实（见）习医生的考勤、纪律。3. 根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等，医教科负责安排全院活动，各科室根据情况安排。4. 带教教师必须要求实（见）习医生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。5. 带教老师应严格要求实（见）习医生，在学习和生活上关心实（见）习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书，应及时、认真地修改。四、 医院科研管理制度1. 医院科研管理工作的主要任务是：顺应113、医学科技发展趋势，考虑人民群众对医疗卫生保健的新需求，突出重点、发挥优势、形成特色，加速我院医药卫生科技事业发展。2. 医院领导应充分重视科研工作，大力提倡科技进步，充分调动科研人员的科研积极性，在人、财、物等方面给予必要的支持使本院科研水平逐步提高。3. 有一位副院长分管科研工作，医教科负责科研管理日常工作，各科室科主任或兼职人员负责科研工作，认真学习科研管理业务，保证科研工作的正常运转。4. 申报课题的立项论证 课题负责人对所报课题事先应经过充分的情报调研，认真填写课题可行性报告。由医教科组织院学术委员会进行立项论证。立项论证可采用会议或书面评议的形式，评议的主要内容包括课题的立论依据、学114、术水平、可行性分析、实施方案、技术路线、人员梯队和现有工作基础条件、经费预算等。申报省卫生厅级（市科技局）以上课题必须出具课题查新报告。5. 对申报的新技术、新项目应严格执行新技术、新项目准入制度。6. 课题经费管理 对政府组织下拔的科研经费，财务科建立课题经费账户，专款专用。同时医院对正式立项的课题按文件规定给予配套经费，保证课题顺利进行。7. 课题执行情况的定期检查 医教科对课题执行情况定期检查督促，根据课题中存在的问题，采取有效的方法，积极协调解决。促进科研课题沿既定目标按期保质顺利完成。8. 科技成果的申请与管理 课题主持人完成课题，可以填写鉴定申请表申请成果鉴定。申请鉴定的程序： 8115、.1 研究者在申请成果鉴定前，应将主要技术资料送情报机构进行查新检索，符合申请鉴定条件者，填写科技成果鉴定申请书，将申请书、技术资料报医教科。8.2 医教科对申请鉴定的项目进行综合审查，符合要求的，提出拟鉴定的方式和鉴定委员会成员名单，向计划下达部门和市卫生局成果鉴定的部门汇报，递交鉴定申请。 8.3 鉴定申请被批准后，鉴定会或其它形式的鉴定具体筹备工作由医教科负责安排，有关部门给以协助。 8.4 持有科学技术成果登记证书的项目才能确认为科技成果。8.5 对具有较高水平，在学术上有较大意义或在防病治病科学研究上有较大贡献的科研成果，应上报评奖，对评奖项目的申报材料，科研管理部门应进行认真审核。116、8.6 积极做好科技成果的引进、推广、应用工作，要积极吸收、引进和应用国内外新成果、新方法，本单位完成的成果要采取不同形式交流、推广，使之尽快产生社会和经济效益。8.7 严格执行科技保密规定，对泄密造成严重后果者应严肃处理。科研项目结束后所有科技档案均应送医院档案室存档，并按科技档案管理规定程序进行管理。8.8 科研仪器的使用、维修和保管 由设备科负责监督大型精密仪器的使用，应视情况采取“专管共用”或“专管专用”的方式，加强维护保养，保证最佳运行，提高使用效率。要建立健全相应的管理制度和规定，包括仪器设备共用制度、安全操作规定、维护检修制度、损坏赔偿制度、四防（防尘、防震、防潮、防磁）安全制度117、对外服务收益分配规定等。万元以上的贵重仪器，每台均应建立技术档案。对仪器使用者必须先经培训学习，使其掌握仪器技术性能、操作使用和维修技术，经考核合格后方可使用。8.9 科技表彰奖励：每年组织医院学术委员会对本年度内完成的课题、发表的学术论文及开展的新技术进行评奖，予精神与物质奖励。五、 继续医学教育制度1. 医院的继续医学教育应在分管副院长的领导下，由医教科具体组织实施和管理。2. 医院的继续医学教育包括两个层次的含义和两类不同的对象。即以医学院校大专、本科毕业后从事临床医疗、护理、医技工作的初级卫技人员的初级继续教育和以中级及以上卫技人员为主要对象的新理论、新知识、新技术、新方法的更新教育118、。3. 严格执行浙江省中高级卫技人员继续医学教育暂行方案和浙江省临床住院医师规范化培训方案及其实施细则。职能部门应根据省卫生厅和市卫生局继续教育有关文件要求组织实施。4. 继续医学教育的内容要切合各类人员的实际，规范化培训应以“三基”为主，着重临床思维能力，本专业的技能，独立处理本专业（学科）的常见病，某些疑难疾病的处理能力，临床科研方法，学术论文的书写，外语能力的培养。继续医学教育则以“四新”为主，面向现代化、面向世界，为专科建设和医学科技进步培养骨干力量和学科带头人。5. 继续医学教育要坚持以自学为主，科研立项、参加学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题学习班和讲习班、专题调研和考察、案例分119、析讨论会、发表论文、出版著作、成人教育、自学考试及为同行继续教育提供教学等均为继续教育内容，初级继续教育以学历升级、住院医师规范化培训、综合类岗位培训等为主。6. 医院应落实每年继续医学教育的经费，以便提供充分的财力支持。经费实行统一规划、集中审批、集中使用。7. 医院根据业务发展需要选派到国外进修、留学、攻读硕士、博士的卫技人员，就接受继续教育后为本院服务的最低年限和违约责任签订书面合同，并严格执行。8. 医院正式职工必须积极参加继续教育活动，建立继续医学教育管理、登记制度，“学分证”、“合格证”、“登记手册”和业务技术考绩存档制度，成绩作为对其培养使用和晋升、聘任必备条件之一。对违反上级卫120、生行政部门和本院继续医学教育制度、规定，造成不良后果，或有弄虚作假行为者，视情节给予处分。六、 住院医师规范化培训管理制度1. 住院医师培训管理原则1.1 坚持思想本质与业务本质相结合的原则。1.2 理论联系实践并以实践为主的原则。1.3 坚持自学与辅导相结合并以自学为主的原则。1.4 坚持工作与学习相结合，以工作为主的原则。1.5 坚持“严谨作风、扎实基础，宽广知识”，注重能力培养的原则。1.6 坚持培训、考核，使用一体化原则。只有这样才能真正培养出适合我国卫生工作需要的医疗实用性人才和医学高级专家。2. 培训总体安排2.1 第一阶段：二年，轮转参加本学科各主要临床、医技科室的医疗工作，进行121、全面系统的临床工作基本训练。2.2 第二阶段：三年，专业定向培训，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，参加临床一线岗值班,最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。2.3 新进医学院校应届毕业生须根据浙江省西医临床住院医师规范化培训的要求,按规定年份参加考试。3. 住院医师规范化培训方法3.1 以临床实践、专业必修课、专业选修课、公共必修课为培训的主要内容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。3.2 培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导和结对导师相结合的方式,同时参加医院组织的住院医师业务学习。3.3 专业必修课、专业选修课、公共必修课主要通过参122、加市卫生系统医学教育中心组织的业余面授培训及自学完成。3.4 对工作满5年，经二个阶段培训各项指标合格，由本人申请,医院医教科审核,上报温州市临床医师继续医学教育中心审核、核发住院医师规范化培训合格证书，作为申报高一级专业技术职务任职资格的必备条件。3.5 在实施住院医师规范化培训中，注重医德培养，强调三基训练，加强临床实践，以理论联系实际为原则。4. 培训质量的考核和评估4.1 科室考核 每一科室轮转结束，轮转着做好自我小结,由科主任组织考评小组人员，对住院医师的医德医风、临床技能、教学能力、工作量完成情况作出综合评价，记入轮转手册。4.2 专业理论考试4.2.1 按住院医师规范化培训要求通123、过专业理论考试,获得相应学分。通过医师定期考核。4.2.4 通过执业医师考核。5. 考核类型分出科考核、阶段考核和综合评价。5.1 出科考核：培训对象在按培训计划安排完成每一科室轮转后，相关科室科主任应组织考核小组，根据培训内容及要求进行出科考核，考核内容包括培训期间的劳动纪律、服务态度、完成培训内容的项目与数量、临床思维能力和临床操作技能等。考试形式分理论考试和实践操作考核,考核结果在培训登记手册中记录。出科考核不合格者继续在本科轮转，直至考核合格，并顺应延长培训周期。5.2 阶段考核：医教科组织实施阶段考核，考核内容主要为“三基”理论和操作、应急技能的考核。阶段考核不合格者，应申请进行再次124、考核，并顺延培训期，直至考核合格。5.3 综合评价：培训对象在完成全部培训计划后，由医教科对其在培训期间的医德医风、工作态度、专业理论水平、临床思维能力和临床技能等进行综合评判，不合格者延期晋升。七、 外出进修管理制度1. 进修人员必须坚持四项基本原则、具有良好的医德医风、工作认真负责、具有良好培养前途且当年未发生医疗事故及差错。2. 医院根据发展需要主要选送高年制住院医师及主治医师外出进修。3. 科室负责人于每年10月底之前将次年的进修计划上报医教科，经研究同意后医教科统一上报医教科，由医教科联系进修地点，对方接受以正式公函为准。4. 外出进修者须与院方医教科订立协议，进修后为本院服务五年以125、上。5. 进修一年者可在离院前休息三天办理各类手续；返院后休息三天。进修半年者离院前及返院后均休息两天办理各种手续。6. 进修期6个月及以上人员不得参加其它继教培训，不得以各种借口中途中止进修。无故中止者按医院有关规定处理。7. 进修期间要遵守该院各项规章制度。若有违纪行为对方来函反映者将中止其进修并交院纪律或行政处理，并按有关规定给予经济赔偿处罚。8. 进修期间不允许积累假期回院补休，应按常规时间返院。若回院私自补休或未经领导批准提前结束进修者，按医院规定给予行政处分。9. 进修期间的效益工资发放按有关规定执行。第十三章 医院应急预案(6) 总体应急预案1. 总则1.1 编制目的提高医院保障126、公共安全和处置突发公共事件的能力，最大程度地预防和减少各类突发公共事件及其造成的损害，保障公众健康和生命财产安全，维护社会稳定，促进医院全面、协调、可持续发展。1.2 分级分类本预案所称突发公共事件，是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。根据突发公共事件的发生过程、性质和机理，突发公共事件主要分为以下三类：1.2.1 自然灾害。主要包括水旱灾害，气象灾害，地震灾害，地质灾害，生物灾害等。1.2.2 事故灾难。主要包括各类安全事故，火灾事故，公共设施和设备事故，辐射事故，环境污染和生态破坏事故等。1.2.3 公共卫生事件。主要包括传127、染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情以及其它严重影响公众健康和生命安全的事件。上述各类突发公共事件往往是相互交叉和关联的，某类突发公共事件可能和其他类别的事件同时发生，或引发次生、衍生的其它类型事件，应当具体分析，统筹应对。各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：级（特别重大）、级（重大）、级（较大）、级（一般）。国家有关法律法规有明确规定的，按国家有关规定执行。1.3 适用范围本预案适用于本院发生的较大、重大、特别重大突发公共事件的应对工作。本预案指导全院的突发公共事件应对工作。1.4 工作原则1.4.1 加强预防。增强忧患意识，高度128、重视公共安全工作，居安思危，常抓不懈，防患于未然。坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发公共事件的思想准备、预案准备、组织准备以及物资准备等。1.4.2 快速反应。突发公共事件应急处置的各环节都要坚持效率原则，建立健全快速反应机制，及时获取充分而准确的信息，跟踪研判，果断决策，迅速处置，最大程度地减少危害和影响。1.4.3 以人为本。把保障公众健康和生命安全作为首要任务。凡是可能造成人员伤亡的突发公共事件发生前，要及时采取人员避险措施；突发公共事件发生后，要优先开展抢救人员的紧急行动；要加强抢险救援人员的安全防护，最大程度地避免和减少突发公共事件造成的人员伤亡和危害。1.4.4129、 损益合理。处置突发公共事件所采取的措施应该与突发公共事件造成的社会危害的性质、程度、范围和阶段相适应；处置突发公共事件有多种措施可供选择的，应选择对公众利益损害较小的措施；对公众权利与自由的限制，不应超出控制和消除突发公共事件造成的危害所必要的限度，并应对公众的合法利益所造成的直接损失给予适当的补偿。1.4.5 联动处置。建立和完善联动协调制度，推行统一接警、分级分类处置工作制度，加强部门之间沟通协调，充分动员和发挥全院职工的作用，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。1.4.6 资源整合。整合现有突发公共事件的监测、预测、预警等信息系统，建立网络互联、信息共享130、科学有效的防范体系；整合现有突发公共事件应急指挥和组织网络，建立统一、科学、高效的指挥体系；整合现有突发公共事件应急处置资源，建立分工明确、责任落实、常备不懈的保障体系。1.4.7 依法规范。坚持依法行政，妥善处理应急措施与常规管理的关系，合理把握非常措施的运用范围和实施力度，使应对突发公共事件的工作规范化、制度化、法制化。1.4.8 责权一致。实行应急处置工作各级领导责任制，依法保障责任单位、责任人员按照有关法律法规和规章以及本预案的规定行使权力；在必须立即采取应急处置措施的紧急情况下，有关责任单位、责任人员应视情临机决断，控制事态发展；对不作为、延误时机、组织不力等失职、渎职行为依法追究131、责任。2. 组织体系2.1 领导机构医院领导班子是全院突发公共事件应急管理工作行政领导机构，在院长领导下，负责较大、重大、特别重大突发公共事件应急管理工作。副院长按照业务分工和在相关应对突发公共事件各类非常设的领导小组、委员会等机构兼任职务，负责相应类别突发公共事件的应急管理工作。办公室主任协助院长、副院长处理有关工作。2.2 指挥机构医院应对突发公共事件的各类非常设的领导小组在发生突发公共事件时转为相关突发公共事件应急处置指挥机构，在医院领导下负责相应突发公共事件应急指挥。总指挥一般由该机构的负责人担任（发生重大、特别重大突发公共事件总指挥由院长担任），有关成员及其办公室人员为指挥机构成员和132、工作人员。职责：研究确定全院突发公共事件应急处置工作的重大决策和指导意见，在发生突发公共事件时，决定启动专项和总体预案。协调有关方面负责人、专家和应急队伍参与应急救援；协调有关部门提供应急保障，调度各方救援资源等；向上级部门汇报；及时研究处理其他重大事项。2.3 工作机构有关职能部门为突发公共事件应急处置的工作机构。根据突发公共事件的类型，以及各部门法定职责，分为应急管理部门和应急保障部门。应急管理部门是指负责某类突发公共事件预防、处置工作的职能部门。根据部门职责和工作需要，每类突发公共事件确定一个应急职能部门、若干应急协管部门。应急职能部门是对某类突发公共事件的预防、处置工作负有主要责任、承133、担主要任务的工作部门。其主要职责是，承担相关应急指挥机构办公室的工作；负责相关类别的突发公共事件专项应急预案和部门应急预案的制订、修订和实施，贯彻落实上级的决定事项；做好对本领域突发公共事件的信息监测、预测和预防工作，及时向上级报告重要情况和建议；建立相关专业应急队伍，组织相关应急预案演练、人员培训和相关应急知识普及工作。应急协管部门是按照部门职责和工作需要协助应急主管部门对某类突发公共事件进行预防、处置的工作部门。其主要职责是，制定符合医院总体应急预案和相关专项预案要求的部门预案，协助和配合应急主管部门做好本领域突发公共事件应对处置工作，做好应急主管部门要求完成的其他工作。本预案未规定职责的134、其他有关部门均应制定部门应急预案，服从医院应急领导机构和指挥机构的指挥，根据应急处置工作需要，开展相应工作。3. 应急处置3.1 预案启动一旦发生突发公共事件，医院立即启动应急处理预案，开展预防和伤员的救治工作。3.2 报告程序3.2.1 报告内容：突发公共事件的性质及原因，发生时间、地点及范围，人员的发病、伤亡情况，初步处理情况等。3.2.2 报告时限和程序：发现突发公共事件时必须按照以下程序和时限进行报告。a. 各科室员工发现突发公共事件，立刻报告科主任、院办室、总值班。b. 科主任、院办室、总值班发现突发公共事件或接到员工报告后，应立刻报告医疗救护组长、后勤保障组长和总指挥（各应急工作小135、组组长）。c. 医院主要领导接到突发公共事件信息后，应当在2小时内向市卫生局报告。3.3 应急处理程序3.3.1 及时判明事件的性质突发公共事件发生后，要迅速判明事件的性质，以及时采取相应的医疗救治措施。3.3.2 调配应急人员和物资根据突发公共事件医疗救治性质，医院突发公共事件领导小组采取紧急处置措施和救援行动，同时迅速协调、调动医疗救护队及预备队人员及相关医务人员、物资、车辆等相关设施、设备力量，全面开展医疗救治或现场救治等应急处理工作。后勤保障组保证应急处理所需的医疗救护设备、救治药品、血源等物资。 3.3.3 开展医疗救治启动医疗救治网络，抢救人员通过医院OA网、电话或手机通知，出行可136、采用自备车或出租车为主的交通工具，必要时医院派车立即行动，选择最快的方式奔赴现场救治。开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分别管理，及时确诊。对突发公共事件需医疗救治的病人，及时开通“绿色通道”。3.4 应急指挥预案启动后，由医院相关应急指挥部统一指挥有关部门开展处置工作，组织参与应急救援，协调提供应急保障，及时处理重大事项。组织实施现场应急处置工作，并做好以下几方面工作：执行上级相关应急指挥部的决策和命令；组织协调现场治安、交通、卫生防疫、物资等保障；迅速了解突发公共事件相关情况及已采取的先期处理情况，及时掌握事件发展趋势，研究制定现场处置方案并组织指挥实施；及时将现场的各种重要137、情况向上级相关应急指挥部报告；迅速控制事态，做好人员疏散和安置工作，安抚民心，稳定群众；做好善后处理工作，防止事件出现“放大效应”和次生、衍生、耦合事件；尽快恢复正常生产生活秩序。3.5 现场救援突发公共事件应急处置的工作机构根据各自职责开展对突发公共事件的现场救援工作：迅速查明突发事件状况，快速形成救援方案，对突发公共事件进行紧急处理；组织人力抢救和护送危难人员；根据专家组的建议，采取科学施救措施，消除事件危害；预测突发公共事件发展趋势，果断决策、指挥人员撤离和转移物资；对突发公共事件邻近危险源进行紧急处理，防止事态蔓延；组织实施应急救援物资、设备设施保障；组织实施现场戒严和交通管制，维持应138、急救援现场秩序；视情况开设现场急救所，对危重遇难人员进行紧急处置；果断指挥救援力量处置意外情况。3.6 扩大应急发生或即将发生重大、特别重大突发公共事件，采取一般处置措施无法控制和消除其严重危害，需要实施扩大应急行动，按照有关程序采取有利于控制事态的非常措施，努力控制事态发展。4. 应急保障有关部门要按照分工和总体应急预案做好突发公共事件的应急保障工作。4.1 队伍保障由应急指挥部调动医院力量及事发科室各类救援力量进行抢险。4.2 交通运输由办公室组织交通工具确保应急物资和人员能够及时安全运达。4.3 基本生活总务部门会同事发科室做好受灾群众的基本生活保障工作，确保灾区群众有饭吃、有水喝、有衣139、穿、有住处、有病能得到及时医治。4.4 医疗卫生医教科、护理部要根据应急需要，及时调集必需的药物、医务人员、医疗器械等资源，组织实施医疗救治工作和各项预防控制措施。4.5 物资能源总务部门调集必要的物资和装备，统一协调能源供应、电力调配等工作，保障应急处置工作需要。4.6 治安维护预案启动后，保卫科应立即启用治安保障行动方案和有关预案，指导和支持现场治安保障工作。根据应急需要，按照有关规定和程序，调动保安力量参与突发公共事件的应急处置和治安维护，加强对重点地区、重点场所、重点人群、重要物资设备的安全保护。5. 责任与奖惩医院对参加突发公共事件应急处置工作并作出突出贡献的集体和个人，给予表彰和奖140、励；对在突发公共事件的预防、报告、调查、控制和处置过程中有玩忽职守、失职、渎职等行为，或迟报、瞒报、漏报重要情况的有关责任人，依照有关法律、法规，给予行政处分，直至依法追究刑事责任。(7) 危害医院公共秩序应急预案发生在医院内的病人、家属闹事、殴打医务人员，使医务人员的人身安全受到威胁，危害医院公共秩序，影响医疗活动的正常进行，特制定本预案。1. 病人、家属在医院内与医务人员吵架或闹事，现场目击员工应立即通知保卫科，同时通知医教科，告知事发原因、地点。2. 当事人尽可能回避，不要正面冲突。3. 事态严重，无法控制时，保卫科或保卫队长应尽可能召集院内保安人员，前往事发地点。4. 保卫科应即刻与派141、出所或110中心联系，告知事发地点。5. 保卫科、现场医务人员或医教科一起将涉事方劝至医患沟通办公室，千方百计平息事态。6. 医教科及时向主管副院长汇报事发原因、科室、当事人、事态进展。7. 出现殴打医务人员、投掷物品时，应及时、坚决地制止。8. 应急通讯电话：保卫科：7820医教科：8096医患沟通办公室：7859总值班：8087或手机派出所：120(8) 突发性精神失常应急预案为积极应对在医院内发生的病人、家属突发精神失常，确保其本人或他人的生命安全，特制定本预案。1. 发现患者或家属出现精神失常表现时，应即刻通知病人主管医生到场，并将其施于控制状态。2. 根据情况应通知保卫科，做好预防性142、保卫措施。3. 通知精神科医师急会诊。4. 确诊为精神异常，应通知其家属，劝说其转院或出院。5. 遭遇精神失常患者伤害自己或他人时，应保留证据；对情绪剧烈的患者，应与保安人员一起采取强制性措施，以避免更大伤害。6. 如病人和他人受到伤害时，应积极救治。7. 应急通信电话（分机号）：保卫科：7820医教科：8096医患沟通办公室：7859总值班：8087或手机(9) 医疗事件应急预案为及时、有效地处理医疗事件，尽可能地减轻其损害，根据医疗事故处理条例，特制定本预案。在医疗事件的紧急处理过程中，应自始至终遵循依法管理，维护医疗秩序，保障医疗安全为主，保护医院及医务人员和患者的合法权益的方针，贯彻统143、一领导，分级负责，及时应对，事实清楚，责任明确，处置恰当，协调合作的原则。1. 医疗事故的确定根据条例，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成医疗事故必须具备5个构成要素，缺一不可。1.1 医疗事故的责任主体医疗机构及其医务人员。1.2 客人，即病人的生命权和健康权。1.3 主观方面违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，即医疗机构及其医务人员的违法过失行为。1.4 客观方面病人必须有纯生物学的，可以检测到的客观损害结果。1.5 因果关系医疗机构及其医务人员的违法过失行为与144、病人的人身损害结果存在因果关系。如有下列情形之一的，则不属于医疗事故：1.6 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果；1.7 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外；1.8 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；1.9 无过错输血感染造成不良后果；1.10 因患方原因延误诊疗导致不良后果；1.11 因不可抗力造成不良后果；医疗事件发生争议后，主管部门应立即组织人员对医疗事件进行综合评估，对于认定有可能成为医疗事故的医疗事件，启动本预案。2. 医疗事件的上报各临床科室均必须建立医疗事件登记本，由科室主任或指派专人负责登记发生差错、145、事故的经过、原因和后果，事件发生后应及时予以登记。正常上班时间，如发现或发生医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议者，当班者应立即向科主任报告，填写意外事件报告表上交。由科主任及时向医教科、医疗副院长报告，并上交书面报告。科室可对情况作初步判断，提出初步处理意见。夜间及节假日，如发现或发生医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议者，当班者应立即向总值班报告，总值班对情况作初步判断，应立即分别向医教科和医疗副院长报告，并尽快补交书面报告。出现情况，当班者及上述各级人员都不得忽略不报告，也不得隐瞒不报告。如情况紧急，已经进行应急处理的，有关人员也应继续向上146、级报告。发生下列重大医疗事故的，医院应在12小时内向上级卫生行政机构报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害后果；国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。3. 医疗事故的处理程序3.1 建立医疗事故紧急处理小组医院医疗事件紧急处理小组，由医院的医疗副院长及有关部门人员组成。主要工作职能是在最短的时间内控制医疗事故发展的趋势，处理好医患之间的冲突，调查事故的前因后果，得出结论及实施方案等。医疗副院长：担任总指挥，负责对医院内医疗事故紧急处理的统一领导、统一指挥。医教科：主要是医疗事故发生后科室之间、医患之间、上下级之间的协调工作，如组147、织院内讨论、院内外会诊，对病人及家属的解释沟通，传达上级命令等等。财务科： 以针对病人费用处理为主。病案室：处理患者病历为主，如病历调阅、封存、启阅、复印。保卫科：维持院内秩序，维护医务人员的人身和财产安全。并保持与医院所在地公安机关的联系。与病情相关的科室的医务人员：尽一切努力降低病人的损害，减少不良后果。在事件处理需要时，增减相关部门人员。3.2 病人的处置发现事故后，应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。如确认过失行为造成的损害程度而进行的必要的辅助检查，为减轻损害结果而采取必要的药物、手术等治疗方法，也包括为了避免事故争议而采取的其它针对性和有效性的措施148、，如请外院医师进行会诊，及时向病人或家属交待病情及已进行或将要进行的各项措施。发生医疗事故争议时，患者死亡原因难以确定或医患双方对死亡原因有异议的，医院或死者家属提出对已死亡的进行尸检，经其近亲家属同意并签字后，根据医疗事故处理条例第18条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观149、察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。条例第19条：“患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。”可以在规定时间内由医院的病理科或送外有资格进行尸检鉴定的机构进行尸检。3.3 证据及现场的处置发生医疗事故争议时，与事故有关的病历档案资料、标本等，医务人员不等擅自涂改、伪造、藏匿或销毁。与事故有关的病案如医疗上不再使用，须立即送交病案室封存，未经医疗副院长或医教科批准，不得查阅。病人及家属有权复印病历150、，但死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。由病案室保管。如为疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，请示上级卫生行政机构，由其指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医院应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。3.4 院内调查、讨论3.4.1 关于死亡病例的讨论对诊断不清，死亡原因不明的死亡病例，需要进行死亡病例讨论，应在科主任或具有副主任医师以上专151、业技术职称的医师的主持下，于患者死亡一周内，围绕诊断、治疗、死亡原因进行死亡病例讨论，并将死亡病例讨论的整理件上报医疗事件委员会及归病历中装订保存。3.4.2 关于其它病例的讨论首先为科室内部讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师的主持下，主管医师、主治医师、住院医师，必要时护士长及主管护士参加。就病程结论为主集治疗、护理等进行讨论，科室或部门必须尽快组织有关人员讨论分析，吸取经验，提出防范措施。讨论结果需书面向医教科报告。发生的医疗事故任何人不得随意向患者或家属作解释。3.4.3 医疗事件评审小组医教科根据领导指示，组织医疗事件评审小组讨论。医疗事件评审小组根据科室上报材料进行152、分析、讨论，得出最终结果，做出下一步的处理方案，其中应包括事故的责任方及对其处理、对家属的处理，今后注意的问题等。通报对事件调查的情况，得出初步结论和处理意见等，同时向患者解释事件发生的原因，已经采取的补救措施，以及将会对患者造成的影响等。避免医师和患者、家属的单独接触。一般由医疗事件评审小组成员与患者病情相关的人员参加。讨论组组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：a. 是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；b. 与医疗事故争议有利害关系的；c. 与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正评定的。得出最终结果及处理方案。结果由医疗副院长或医教科向卫153、生行政机构报告并向患者及其家属宣布。3.5 责任追究及惩罚3.5.1 责任追究医教科将对以下有可能发生的医疗事件进行调查，一旦发现有失职行为，将对有关人员按相关文件规定进行处罚。a. 违反医疗审批、讨论报告制度，违反医疗原则进行医疗的行为；b. 不顾病人及其家属的意见，所作的医疗行为严重伤害病人的；c. 由同行报告认为属不安全的医疗行为。3.5.2 惩罚制度一旦事故或差错发生，除按有关法律规定对责任人处罚外，医院对直接责任人及连带责任人做出以下经济和行政处罚。事故直接责任人与间接责任人除按规定承担部分经济赔偿金额外，并按情节给予停止晋升，警告，记过，留院察看、劝其辞职直至开除的处分。如医院与病154、人之间不能协商解决的，而走其他途径的。医院全力配合鉴定及调查，以便于卫生行政部门及时了解掌握情况、妥善处理医疗事故争议。 应急通讯电话（分机号）：医教科：8096医患沟通办公室：7859总值班：8087或手机财务科：8027病案室：8024保卫科：7820(10) 重大传染病、医院感染事件应急预案1. 总则1.1 编制目的有效预防、及时控制和消除重大传染病及医院感染事件及其危害，做到早发现、早报告、早处理。依据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共卫生事件应急预案、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范和卫生部医院感染管理办法，制定本预案。2. 应急组织体系及155、职责a) 应急处置领导小组成员院长为组长，分管副院长为副组长，各医疗职能科长、各临床医技科主任为成员。b) 应急处置领导小组职责2.2.1 研究并制定重大传染病、医院感染事件的应急处置预案。2.2.2 当医院发生重大传染病、医院感染事件时，及时分析讨论，提出应急处置方案，并根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置措施。3. 重大传染病、医院感染事件的监测与报告3.1 监测医教科负责重大传染病的日常监测，医院感染管理科负责医院感染流行、暴发及特殊病原体感染病例的日常监测。3.2 报告3.2.1 报告程序重大传染病、医院感染事件 医院感染管理科、医教科（经过核实）院长、分管院长排除应急处置领156、导小组组长 组织相关人员讨论确定 如为重大传染病则报告市疾控中心 报告市卫生局3.2.2 重大传染病事件的报告内容a. 发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、人感染猪链球菌病、甲型H1N1流感、3岁以下重症手足口病以及其他重大传染病。b. 发生新传染病、我国尚未发现的传染病或我国已消灭的传染病病例。c. 发现霍乱、鼠疫等甲类传染病病例。d. 发现群体性不明原因疾病。e. 发现其他传染病短期内急剧增多，超过历年同期水平。f. 其他需要报告的传染病疫情。3.2.3 医院感染事件的报告内容a. 临床科室在短时间内发现3例或3例以上相同的病原菌感染病例的现象。b. 检验科细菌室在短时间内发现同种157、标本3例或3例以上相同的病原菌培养阳性病例的现象。c. 临床科室或检验科细菌室发现MRSA等特殊病原体的医院感染病例或新发病原体的医院感染病例。4. 重大传染病及医院感染事件的应急反应和终止4.1 重大传染病事件的应急反应措施4.1.1 发现可疑病例首先组织院内专家组进行会诊，若仍不能明确诊断，则报告卫生行政部门有关领导，组织市级专家组前来会诊。4.1.2 开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。4.1.3 协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。4.1.4 做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和158、污染。4.1.5 按要求填报传染病报告卡，并进行网络直报，同时在6小时内电话上报市卫生局及市疾控中心。4.1.6 对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。4.2 医院感染事件应急反应措施4.2.1 医院感染管理科接到临床科室或检验科细菌室的相关报告后，应协同临床医生立即对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院和科室历年医院感染的一般水平，则证实有流行或暴发发生。4.2.2 医院感染管理科经过核实有感染流行、暴发等情况发生时，应对感染病人接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行相关病原学检测；确定感染流行、暴发的途径后，应159、及时采取相应的措施，如对感染病人进行隔离，对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查，查找引起感染流行、暴发的因素。4.2.3 应制定控制感染的相关措施，包括对病人进行及时治疗，隔离病人，停止接收新病人，进行正确的消毒灭菌处理，如对污染物品和周围环境进行消毒，加强通风和进行空气消毒等，同时医护人员应做好自身防护等等。4.2.4 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。4.2.5 分析调查资料，推测或确定感染流行或暴发的原因，160、总结经验和教训，制定今后的防范措施。4.3 重大传染病及医院感染事件应急反应的终止重大传染病及医院感染事件应急反应的终止需符合以下条件：重大传染病及医院感染事件隐患或相关危险因素消除，末例传染病或医院感染病例发生后经过最长潜伏期或较长一段时间后无新的病例出现。5. 善后处理5.1 后期评估重大传染病及医院感染事件结束后，医院应急处置领导小组有关人员应对事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。5.2 奖励医院领导应根据医院奖惩条例对参加重大传染病及医院感染事件应急处理作出贡献的先进集体161、和个人进行表彰和奖励。5.3 责任对在重大传染病及医院感染事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，应依据奖惩条例及有关法律法规追究当事人的责任。(11) 急诊急救应急预案为进一步加强对突发性事件、大规模紧急救援、危重孕产妇抢救的急诊急救能力，结合本院实际，特制定急诊急救应急预案如下。1. 主要任务急诊急救领导小组的主要工作任务是：在急诊遇到重大、突发性、群体性事件或危重孕产妇抢救时，负责紧急组织协调人力、设备和抢救床位，实施对伤病员的紧急救治处理。小组成员在接到指令后立即赴院内（外）指定地点参加抢救或率有关医务人员赶赴院内（外）指定地点进行救治工作。2. 工作162、流程3.1 急诊在遇到突发性事件、大规模紧急救援、危重孕产妇时，应立即向医教科或总值班报告。医教科或总值班应尽快判明情况，做出是否调集抢救小组部分或全部成员的决定。具体指令通过电话或医院总机发布至有关成员。3.2 急诊科主任、护士长有权根据伤病员数量、伤病程度、医护力量等情况决定是否启动抢救小组。情况特别紧急时，急诊科医师可直接呼叫抢救小组成员参加抢救。3. 现场指挥4.1 在院外，参加救护的医护人员原则上应听从现场指挥人员的指挥，救治工作的具体事项由带队者指挥与协调。4.2 在院内，按照院内职务高低由现场职务最高者指挥，次级职务者协调，视情形依次类推。遇现场有二个同级职务者时，由技术职称高一163、级者指挥；遇技术职称同级时，指挥权按以下次序产生：抢救小组组长 副组长 医教科/总值班 急诊科负责人 急诊科医师 其他医护人员。4.3 现场指挥者应及时向医院领导报告现场抢救情况。医教科或总值班对突发性事件、大规模紧急救援、危重孕产妇的院内抢救工作应及时向上级卫生行政部门报告。4.4 相关职能科室人员在不担任现场指挥时，主要从事与其职能相应的抢救协调与保障工作。4. 处置原则5.1 根据先救命后治伤、先重伤后轻伤的原则，抢救小组成员到达现场后要迅速对伤病员病情做出基本判断，对生命垂危者立即实施挽救生命的急救措施，对生命体征稳定的重伤病员负责落实救治科室和救治医师，对确需转运的伤病员要落实途中救164、护措施与责任。5.2 抢救小组成员对自己正在救治的危重病员实行负责制，即开始实施救治后，小组成员必须将该病人作为管理对象，直至住入病房或送入手术室等有明确接收科室或明确接管理者为止，并对抢救过程做全程记录。5.3 对危重病人或有内外科合并症病人的收治或转院，由现场指挥员决定。5. 实施要求a) 抢救小组成员应24小时保持通讯工具通畅，接到指令后迅速赶赴现场参加救护工作。对无故不接受指令或不及时参加抢救工作的，取消其抢救小组成员资格，并视导致的后果给予行政处理或处分。b) 为保证抢救工作快速、有序、高效、安全地展开，每一位成员都应服从安排，坚守岗位，在抢救工作中相互协作。各病区应无条件地接收经抢165、救现场收入的危重病人。c) 医技科室应密切配合临床抢救，根据需要，随时增加人员力量，尽快做出检查结果，及时发出报告。d) 设备、后勤部门应做好保障工作。e) 有关科室及职能部门应按规定做好登记、报告工作。(12) 医疗技术损害处置预案为使医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度地降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，结合本院实际，制定本预案。 1. 立即消除致害因素在临床医疗工作中，一旦发生医疗技术损害，发现者首先应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 2. 迅速采取补救措施密切注意患者生166、命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康，防止发生其他意外情况发生。3. 尽快报告有关领导医疗技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医教科、分管领导或总值班，医教科或分管领导或总值班接到报告后10分钟到达现场进行调查核实，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。 4. 组织会诊，协同抢救损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任、首席专家或副主诊以上医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内167、相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医教科邀请上级医院专家会诊指导，会诊由医教科或分管院长主持，要及时把握救治时机，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，把医疗损失弥补到最低限度。5. 收集并妥善保管有关原始证据迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除的组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物和现场进行封存、保护。6. 加强沟通，及时反馈各有关科室或部门应加强与患者及其家属的沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。如患者已经死亡，必要时应在规定时限内，向其亲属正式提168、出尸检建议，并以书面形式送达患方，力争得到患方书面答复。 7. 听从指挥，统一协调对发生重大医疗技术损害的，由分管院长和医教科统一协调指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。8. 及时报告卫生行政主管部门对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在12小时内向市卫生局医政科报告，在调查，核实后派专人向患者家属通报、解释。9. 全面检查、总结教训如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。10. 做好医疗事故技术鉴定或应诉准备 169、有关科室和部门应随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。因医疗技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序处理。11. 维护医疗秩序保护医院设施患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向市卫生局、公安部门报警的同时，组织力量，维护医疗秩序，保护医院设施。 12. 加强药品、器材的评估当发现技术损害与技术或药品、器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品、器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。 附件1：医疗技术损害处置流程在医疗服务过程中，一旦发生医疗技术损害立即消除致害因素，迅速采取补救措施尽快报告科室及170、有关领导，重大损害在十二小时内报告市卫生局。组织会诊，协同抢救，防止损害进一步扩大，把医疗损失弥补到最低限度。注意收集有关医疗技术损害的原始证据，对实物和现场进行妥善封存和保管（护）。患方聚众滋事时、要耐心劝导、同时报警并组织力，维护医疗秩序，保护医院设施。加强与患方沟通，争取患方配合随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备全面检查，总结教训，积极整改 (13) 紧急用血应急预案根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等文件精神，为了加强我院临床用血的规范化管理，确保病人用血安全，医院在坚持既不浪费血源又不影响临床常规用血的原则下制定了贮备血源计划和具体实施方案，但我院远171、离市中心血站，对发生紧急医疗意外需大量用血情况，特制用血应急预案如下：1. 紧急用血应急处理机构与职责1.1 成立医院紧急用血应急处理领导小组。组织、开展紧急医疗意外又需大量用血事件的应急处理救援工作。1.2 应急处理领导小组职责：发生紧急医疗意外又需大量用血情况时，应启动本预案；对发生紧急医疗意外又需大量用血情况发生后立即组织有关部门和人员进行应急处理；联系相关部门进行临床血源的协调，保证临床及时、安全、有效的用血。2. 紧急用血应急处理应遵循的原则2.1 迅速通报、及时用血原则。2.2 主动抢救原则。2.3 生命第一的原则。2.4 科学施救，防止危险扩大的原则。3. 紧急用血应急处理程序3172、.1 临床出现大出血苗头患者时，临床主持抢救医生首先准确估计患者失血量，和准备需要的输血量，并立即与血库联系。3.2 临床主持抢救医生嘱咐下级医生填写输血申请单，用血通知单、相关护士采血并签名，并由护士快速送血到血库。3.3 血库立即核查血型。并紧急配好血库已有备血送到患者床边。同时通知检验科备班参加急诊配血。检查血库备血量，如不够此次抢救用血，立即打电话给市中心血站急诊送血。3.4 如果遇到血站不能送血的，血库上报医教科。由医教科出面协调派专人去取血，血库人员必须派专人跟车取血，以便交通堵塞时采取最快、最便捷的方式将血液及时、安全地取回医院，以保证临床抢救病人的需要，保证病人的生命安全，确保173、全院医疗安全。3.5 血库工作人员必须执行医院制定贮备血液计划和实施方案，血库所贮备的血液一旦用完必须立即到市血液中心取回备用血液，保证全院用血需要和病人的安全。(14) 预防和控制经血液、体液传播疾病职业暴露应急预案为了进一步加强艾滋病等经血液、体液传播疾病职业暴露的防护工作，保障医务人员的职业安全，同时，一旦发生职业暴露后能及时采取正确有效的处理方式和相应的整改措施，并规范医务人员在发生职业暴露后能及时采取准确的处置流程和报告方式，结合本院实际，特制定本预案。1. 经血液、体液传播疾病职业暴露的定义本预案所指经血液、体液传播疾病职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被可经血液、174、体液传播疾病（如艾滋病、乙型肝炎等）的感染者或者其血液、体液（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质）污染了皮肤或者粘膜，或者被含有可经血液、体液传播疾病病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能感染经血液、体液传播疾病的情况。2. 经血液、体液传播疾病职业暴露的适用范围适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括医生、护士、医技人员、实习、进修人员及护工、卫生员等。3. 经血液、体液传播疾病职业暴露的预防和控制坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露发生的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢175、得宝贵的时间，防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。3.1 标准预防接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。3.2 安全操作3.2.1 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3.2.2 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防176、渗透性能的隔离衣或者围裙，手术室、分娩室等科室应备有相应的防护用品。3.2.3 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3.2.4 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。3.2.5 使用后的锐器应当直接放入耐刺防渗透的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。3.2.6 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。3.3 防护流程具体防护流程可见预防和控制经血液、体液传播疾177、病的防护流程。3.4 完善职工健康档案医务人员应按时认真完成医院组织的每年一次的健康体检，同时应掌握自己的血源性疾病的免疫状况，如乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病病毒抗体等，医教科应完善职工健康档案的管理工作。3.5 重视对高危人群的相关疾病筛查工作临床医务人员应根据医院相关规定严格执行对门诊和住院的手术、实施侵入性操作的病人和产妇在手术前、操作前及产前进行艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血液、体液传播疾病的检测，并掌握病人相关血源性疾病的免疫状况。4. 职业暴露处置流程4.1 紧急局部处理措施4.1.1 用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。4.1.2 如有伤口，应当在伤口旁178、边轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。4.1.3 受伤部位的伤口冲洗后，应当使用消毒液，如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4.2 处置流程发生乙肝、丙肝、梅毒等经血液、体液传播疾病职业暴露时的处置流程详见血源性疾病职业暴露处置流程，发生艾滋病职业暴露时的处置流程详见艾滋病职业暴露处理流程。5. 职业暴露的报告5.1 职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人(科主任或护士长)；5.2 按照医务人员职业暴露登记表进行登记，科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理科。6. 职业暴179、露后的评估、处理及随访6.1 评估、处理6.1.1 医院感染管理科接到报告后立即协同科主任、护士长进行职业暴露情况评估并指导处理，必要时与疾控中心相关专业人员进行联系以寻求帮助。6.1.2 首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。6.1.3 根据暴露源及职业暴露当事人的情况，医院感染管理科按照相关传染病情况提出处置建议，其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则。6.2 随访6.2.1 医院感染管理科应指导职业暴露当事人进行疫苗接种和血清学检测，并追踪确180、认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图。6.2.2 医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。6.2.3 锐器伤处理过程中，医院感染管理科要为职业暴露当事人提供咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。6.2.4 具体的预防用药以及随访时间按照医务人员职业暴露用药方案以及血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表的相关规定执行。7. 职业暴露防护处置费用规定医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施后发生职业暴露,注射疫苗及预防用药等费用由医院承担，具体操作程序为：职业暴露者先自己垫付费用，相关票据经医院感染管理科科长和分管院长签181、字后，到医院财务科报销；如果发生职业暴露后产生其他相关费用问题，由院长办公会议讨论决定。假如医务人员因违反操作规程等原因引起职业暴露，则费用自理。8. 职业暴露后整改措施a) 医务人员发生职业暴露后，医院感染管理科应及时调查暴露发生的原因，分析具体操作制度、流程中是否存在缺陷，并及时进行调整修订，同时对医务人员进行培训和指导。b) 医务人员发生职业暴露后，当事人科室应组织讨论，分析暴露发生的原因，讨论应采取的整改措施，如果暴露发生因违反操作规程等原因引起，除相关费用自理外，科室负责人还应对当事人进行批评教育，并教育科室医务人员引以为戒。附件1：预防和控制经血液、体液传播疾病的防护流程必须采取防182、护措施手接触可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作戴手套戴戴戴手口护套罩目 镜小心锐利器具刺伤垃圾放入医疗废物专用袋锐利器械放入锐器盒内或围裙穿隔离衣戴防护镜戴口罩戴手套医务人员进行操作时，有可能接触病人的血液、体液脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒附件2：血源性疾病职业暴露处置流程皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时被针头或锐器刺伤时1、包含痰液、尿液、呕吐物、血液相关制品等1、立即用肥皂和流动水冲洗并轻挤伤口处周围血液流出2、以流动水或0.9%生理盐水冲洗干净2、在流动水下冲洗伤口5分钟并消毒向主管部门报告并填写“医务人员职业暴露登记表”核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体HBsAg183、Anti-HBs、Anti-HBc、Anti-HCV、RPR、TPHA病人HBsAg(+)、Anti-HBc(+)病人RPR、TPHA（+） 病人Anti-HCV(+)医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生医务人员预防注射长效青霉素医务人员Anti-HCV(-)医务人员AntiHCV(+)医务人员HBsAg（+）或Anti-HBs（+）医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生医务人员HBsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗继续追踪肝功能不需要注射疫苗或HBIG24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射24小时内注射HBIG并一周后接184、受HBV疫苗注射24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗暴露后三个月追踪RPR暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV暴露后六个月、一年，追踪附件3：艾滋病职业暴露处理流程记录整个过程，吸取教训，强化预防措施使用基本用药程序可不使用预防性用药一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度艾滋病职业暴露发生紧急处理措施无伤口皮肤用肥皂液流动水冲洗，黏膜用生理盐水冲洗一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且病毒载量水平为轻度评估暴露级别有伤口报 告消毒包扎感染管理委员会医院感染管理科科室负责人主管部门领导人用肥皂和流动水冲洗并轻挤伤口近心端，尽可能挤出损伤处血液，并用流动水冲洗干净损185、伤处的血液，同时用流动水冲洗强化用药程序二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或三级暴露不论暴露源水平为轻度或重度根据专家意见实施预防性用药方案，2小时内实施，不超过24小时第0、4、8、12周及第6月、第12月随访和咨询附件4：医务人员职业暴露用药方案乙肝职业暴露预防用药方案暴露源情况暴露者情况处理意见HbsAg/HbeAb(+)HbsAb10mIu/ml1、 24h内HBIG 1次（8-10u/kg）；2、 如已完成1次（0，1，6）全程疫苗接种，可加大剂量再次全程10-20ug/次（0，1，6）；3、 如已经过两次全程疫苗接种，无需再注射疫苗，暴露后1月再次HBIG4、 如未注射乙肝疫苗，半186、个月后疫苗接种5、 如正处于疫苗接种过程中，则HBIG 1次，半个月后继续开始疫苗注射6、 如为乙肝疫苗针应答者，则HBIG 1次，一个月后重复相同剂量10mIu/mlHbsAb100mIu/ml乙肝疫苗加强针10ug/次（可每3-5年重复1次加强针）HbsAb100mIu/ml不处理HbsAg/HbeAg(-)HbsAb10mIu/ml1、 如已完成1次（0，1，6）全程疫苗接种，可加大剂量再次全程10-20ug/次（0，1，6）；（目的：为将来发生暴露作准备）2、 如已经过两次全程疫苗接种，无需再注射疫苗（无应答）10mIu/mlHbsAb100mIu/ml1、 疫苗加强针10ug/次2、187、 也可不处理（暴露者本人决定）HbsAb100mIu/ml不处理不 明HbsAb10mIu/ml24h内HBIG 1次（8-10u/kg）或不处理（暴露者本人决定）10mIu/mlHbsAb 1 000ml，心率 120/ min，血压 80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失血性休克，应迅速开放静脉输液，作腔静脉插管。1.3 备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。1.4 若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。1.5 当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况， 严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取188、有效措施。1.6 病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并做记录。八、 程序立即通知医生 吸氧 建立静脉通道 配合抢救 保持呼吸道通畅 做好术前准备 观察病情变化 严格交班 记录抢救过程(28) 惊厥患者的应急抢救预案及程序1. 应急预案1.1 值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化(特别是高烧患者) ，及时采取抢救措施。1.2 发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。1.3 将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦试及抽吸口腔及气管内分泌物。1.4 给予吸氧、备好吸痰189、器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽风而憋气时可剌激人中、合谷、 百会、内关穴等。1.5 保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物, 以防发生窒息。1.6 保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止,，可给予安定每次0.20.3 mg/kg，一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注(注射后13 min发挥作用) ，必要时 20 min重复一次； 10%水合氯醛每次50 60mg/kg加等量生理盐水灌肠或鼻饲、咽饲。1.7 注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。1.8 伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。1.9 参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对190、，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。1.10 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h，据实准确地记录抢救过程。2. 程序立即抢救 通知医生 继续抢救 保持呼吸道通畅 观察生命体征采取相应措施 告知家属 记录抢救过程(29) 宫外孕失血性休克的应急预案及程序1. 应急预案1.1 立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15，下肢抬高20。1.2 迅速扩容，选择916号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。1.3 氧气吸人，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至24191、L/min。1.4 严密观察病情变化，每10 30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促, 血压在12 kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。1.5 积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。1.6 术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。1.7 严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，192、抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。1.8 心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。2. 程序立即通知医生 迅速扩容 氧气吸人 严密观察病情 配合医师做好各项检查 术前准备 必要时及时手术 密切配合 好术后护理(30) 手术室突发意外伤害事件应急预案及程序1. 应急预案1.1 手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。193、1.2 对特殊器械如开胸器、骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应用。1.3 各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严格交接,以备应急使用。1.4 全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。1.5 工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。1.6 按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。1.7 敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。1.8 巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、吸氧装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。1194、.9 洗手护士密切配合手术医师进行手术。1.10 根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。1.11 同时安排12名人员负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。1.12 各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。2. 程序平时做好准备 熟悉抢救技术 按伤情合理安排 尽快手术抢救 密切配合 做好记录及时报告(31) 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序1. 应急预案1.1 手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助195、抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。1.2 术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。1.3 参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。1.4 护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。1.5 急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达 100% ，保证应急使用。1.6 护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器196、的使用方法和注意事项。2. 程序立即抢救 胸外按压 气管插管 快速输液 遵医嘱用药 密切配合 对症处理 及时记录(32) 患者突然发生病情变化时应急预案及程序1. 应急预案1.1 立即通知值班医师1.2 立即准备好抢救物品及药品1.3 积极配合医生进行抢救1.4 必要时通知患者家属，如医生抢救工作紧张可通知总值班，有总值班负责通知患者家属。1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医教科或院总值班。2. 程序2.1 病情变化通知值班医生通知患者家属2.2 病情变化做好抢救准备配合抢救工作医教科或总值班2.3 病情变化重大抢救或重要人物抢救医教科或总值班(33) 危重患者质量关键过程流197、程1. 危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。2. 正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。3. 护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。4. 开放静脉通路23条，应用套管针，保持静脉通路通畅。5. 持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。6. 遵医嘱予以患者多参数监护，4872h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。7. 监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。8. 根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。9. 护士严格执行各198、种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。10. 护士应密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。11. 详细准确记录出入量，按要求每8h小结，24h总结。12. 及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。13. 护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失评议能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。14. 危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。(34) 围手术期质量关键过程流程1. 手术前1.1 协助医生准确、199、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。1.2 心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立而对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。1.3 皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。1.4 胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便；术前12h禁食，46h禁水。1.5 配血及药物过敏试验。1.6 保证休息：术前保证良好的睡眠。1.7 病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。1.8 术晨准备：按要求200、为患者放置胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。1.9 手术后用品准备：备好麻醉床、全麻护理盘、氧气、吸引器、负压吸引器、引流袋、监护仪等。2. 手术后6.4 搬运患者。6.5 保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧；麻术后平卧6h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头3040；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头1530；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。6.6 病情观察：2.3.1 监测生命体征：每30min测量一次血压、呼吸、脉搏，直至平稳。2.3.2 保持呼吸道通畅，防止误吸。2.3.201、3 观察伤口渗血、渗液情况。2.3.4 准确记录出入量。2.3.5 各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量。6.7 术后并发症护理2.4.1 出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。2.4.2 切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后35日，患者仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。2.4.3 吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征（+），应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。2.4.4 肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促202、其排痰，定时翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。2.4.5 营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌损伤，维持正常输液速度，做好出入量记录。2.4.6 疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。(35) 手术及各种创伤准备流程1. 协助医生准确及时地做好患者的全面检查：如手术前需要做血、尿、便常规检查，出、凝血时间、血型、肝、肾、心、肺功能等检查2. 心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、203、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、稳定乐观的心理状态，利于机体的恢复。3. 做好手术及各种检查的准备，包括皮肤准备、胃肠道准备、备血及要药物过敏实验4. 保证休息：术前保证良好的睡眠5. 病情观察：检测生命体征，注意观察病情变化6. 术晨准备：按要求为患者防止胃管、导尿、患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。7. 手术后用药准备：备好麻醉床，术后用物如：全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引力路代、监护仪等。(36) 出入院流程1. 入院手续1.1 门诊医生开住院证。1.2 诊室护士将住院患者送至导医台，由导医护士204、陪同患者办理住院手续；将交费收据交还患者，嘱其妥善保存。1.3 介绍医院环境，将患者送到病房。2. 患者到病房后2.1 病房值班护士主动、热情接待患者，及时安排床位、建立住院病历；须加床时协助办理有关手续。2.2 责任护士将患者送到床旁，妥善安置后请患者及家属详细阅读双向协议书并签字。2.3 带患者或家属熟悉病室环境并做好入院宣教，如病室内不准吸烟、饮酒，住院期间不准外出等；详细介绍入院须知，包括病室环境、作息时间、饮食制度、探视、陪护制度、医生查房时间、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、主管医生及责任护士等。2.4 告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整洁。2.5 通知医生为患者做205、进一步检查（如为急危重患者，到病房后立即通知医生）。2.6 责任护士对新入院患者做入院评估，提出护理问题，制定护理措施。2.7 做好患者的心理护理，认真履行告知程序，取得患者主动配合。2.8 遵医嘱为患者进行治疗护理。3. 出院手续3.1 患者出院由主管医生决定，提前一日告知患者，介绍办理出院手续的方法。3.2 为患者做出院宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动、正确用药、复查时间等。3.3 将出院后用的药物核对、整理后，写清用法及注意事项，交患者或家属妥善保存。3.4 向患者征求意见或建议，不断改进护理工作。3.5 整理病历，撤床头牌及各种治疗卡。3.6 为患者办理出院手续，向患者或家属交待清楚结帐单据和余款。3.7 责任护士帮患者整理携带物品，并送出病房。必要时协助联系车辆。3.8 床单做终末消毒处理后，铺备用床迎接新患者。