1、二甲评审医院全套制度（行政、感染、医疗医技）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一部分 行 政 管 理第一章 办公室相关工作制度1、基本医疗保障管理制度1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监督制度落实。2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，控制医疗费用。4、医院2、严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均3、费用指标严格控制好费用。9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及4、时整改。2、建设工程主要管理制度一、工程招标投标制 1、招标范围和规模标准 下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。 (1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目； (2)全部或者部分使用国有资金投资或者国家融资的项目； (3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目； (4)法律或者国务院规定的其他项目。 2 、招标方式和程序 (1)招标方式：公开招标和邀请招标。 (2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。 3、工程招标投标活动的监督 招标投标活动及其当事5、人应当接受依法实施的监督。有关行政监督部门依法对招标投标活动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。 二、建设工程监理制 1、建设工程监理准则 “守法、诚信、公正、科学” 2、建设工程监理主要内容 建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；协调有关单位的工作关系。 3、关于建设工程监理的规定 三、合同管理制 建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。各类合同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。违约方要承担相应的法律责任。合同管理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。3、控 烟 制 度为贯彻落实卫6、生部关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定和省卫生厅、市卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。1、室内所有区域（包括卫生间、楼道、走廊）都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内吸烟；2、设立吸烟监督员（劝阻员）和巡查员，同时，每个工作人员有责任和义务对吸烟者进行劝阻。3、各科室要有醒目的禁烟标志，不准摆放烟具、烟缸。4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，7、凡发现有吸烟者或有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年终考评。4、医院图书室工作制度一、主要工作及流程 1、图书、期刊，采购-收集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询-借阅 2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询 3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记-出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架 二、工作标准 1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据可查。2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，安静，各8、种期刊、图书、报纸及时上架排列整齐、有序。 3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。 三、工作责任 1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。 2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。 3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。 4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。 5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。履行职责不到位、影响科室及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。 5、医院外包业务管9、理制度为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本制度：一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，承担相应安全生产责任。把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。医院负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所公布投诉电话。二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责人与医院其他科室联系。三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，一般情况下可提出警告，限期改正，如有严重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规10、定负责各项目的日常考核与服务质量的监控工作，定期收集信息，并将相应的信息填入外包业务质量统计处罚表交与财务科作为罚款的依据。五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。6、医院信息公开工作制度为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院依法执业和诚信服务。根据卫生部医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：一、公开原则（一）坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。（二）坚持依法执业11、，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。（三）按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。二、公开范围和内容（一）公开范围 向社会公开（二）公开内容1、医疗资质信息。2、医疗服务价格和收费信息。 3、医疗服务项目、内容和流程。4、医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）。 5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。6、门诊、住院患者费用清单。7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。8、各类便民措施等。9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。10、集中招标采购信息。11、行风建设情况。12、医院其他依照法律12、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。（三）不予公开内容1、属于国家秘密的。2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。3、属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的。4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限（一）公开方式1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。2、公告和公开发行的信息专刊。3、报刊、广播、电视等媒体。4、医院网站、院长信箱。 5、病友告知书。 6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。（二13、）申请方式社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。 1、采用书面形式向医院提出申请。 2、采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请。 3、采用信函、传真等提交申请。（三）公开程序医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息： 1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。 2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。 3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称和联系方式。 4、申请内容不明确的，告知申请人14、进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请。 5、对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理。 6、对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供。7、能够当场答复的，当场予以答复；不能当场答复的，在15个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长答复期限，一般在15个工作日内予以答复。8、如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的时限内。（四）公开时限属于主动公开范围的信息，自该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开。法律15、法规对信息公开的权限另有规定的，从其规定。四、公开部门医院信息公开办公室（院办）五、收费标准申请人对医院申请信息公开须支付实际发生的检索、复制、邮寄和递送等成本费用。六、监督检查（一）医院信息公开领导小组全面负责医院信息公开工作。信息公开办公室负责对各科室信息公开情况进行定期、不定期检查，并做好检查记录。（二）医院信息公开领导小组对违反有关法律、法规或本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并给予严肃处理。七、执行时间自本制度发行之日起施行。7、“三重一大”事项集体决策制度为落实中共中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用必须经集体讨论做出16、决定”的要求（以下简称“三重一大”），结合医院工作实际制定本制度。 一、“三重一大”事项的主要内容（一）重大事项决策凡涉及医院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围，主要内容包括：1、上级有关党和国家的路线、方针、政策和文件精神；2、党组织建设、精神文明建设和思想政治工作中的重大问题；3、整体工作规划、工作目标的确定；4、涉及医院的重大改革方案和改革措施的制定；5、工资、待遇等涉及全体干部职工的事项；6、领导班子认为应当集体研究决定的其他重要问题。（二）重要人事任免1、中层干部的任免；2、后备干部推荐、选拔；（三）重要项目安排1、大宗办公物资及设备采购等；217、医院基础设施建设和基本建设项目投资、资产处置。（四）大额资金使用财务年度预算调整、大额资金使用等。二、“三重一大”的决策程序（一）决策酝酿决策“三重一大”事项前要广泛调查研究，充分听取干部职工意见，深入进行论证和协调，提交论证报告或立项报告。（二）集体决策1、认真贯彻民主集中制原则，召开职工代表大会或党政联席会议，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化。2、集体决策事项，应坚持少数服从多数的原则。3、会议决定的事项，必须明确实施负责人和部门。（三）执行决策1、“三重一大”决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变和拒绝执行。2、对“三重一大”事项决策执行情况18、进行跟踪督查，及时将落实情况向班子主要负责人汇报，遇到疑难重大问题应及时请示研究。三、“三重一大”事项的责任追究（一）凡属下列情况给国家、医院造成重大经济损失和严重政治影响的，要追究责任。1、不遵守、不履行“三重一大”制度决策程序的。2、未经集体讨论决定而个人决策的。3、未向领导提供真实情况而造成错误决定的责任人。4、执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的。（二）责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。（三）对给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质、情节应承担的责任，依法依纪进行追究。8、院务公开民主监督制度一、院务公19、开的主要内容1、医院重大决策情况公开。包括医院的中长期发展规划、年度工作规划；固定资产投资计划；经营分配方案；职工奖惩办法；招聘和人员的调进调出的规定（方案）；医院内部重大改革的方案、措施等。2、固定资产投资、财务、人事和经管方案执行情况公开（包括事先、事中、事后的公开）。3、重大的物资采购供应等情况公开。包括重大物资（单台件5000元或一次性购入额在1000元以上）采购供应相对定点情况、主要设备、设施等的采购数量、质量、价格、供应商等情况。4、工程项目公开。包括项目责任人、质量标准、工期时限、招投标与结算、竣工验收等情况。5、民主评议干部情况公开。包括民主评议标准、评议程序、评议结果等情况。20、6、干部提拔任免公开。包括任免条件、程序、任免结果等情况。7、劳动用工情况公开。包括招聘人员的政策、规定、数量、条件、程序、录用结果等；职工调进调出的有关政策、规定、方案、条件、程序、安置以及人员名单等情况；职工基本生活保障情况；临时用工等情况。8、工资、奖金分配分工。包括职工工资基金安排方案；奖金分配的原则、标准、分配结果；职工工资晋升的政策、条件、程序及结果；职工奖惩情况等。9、职称评聘情况公开。包括职称评聘的政策、指标、条件、评出程序、结果等。10、福利费提取，使用情况公开。11、养老保险、医疗保险、失业保险等涉及职工切身利益的事项公开。12、招待费使用情况公开。包括按规定比例应提取的数21、额、实际支出（项目、科室、金额、用途、标准）等主要情况。13、劳模及获院级以上荣誉称号人员情况公开。包括有关政策规定、评选条件、数量、评选程序、评选结果等。14、涉及计划生育和女职工工作的政策、规定、年度生育指标，二胎生育指标等情况公开。15、中层以上领导干部廉洁自律情况公开。包括院级领导干部工资收入以及中级以上干部交通通讯工具的使用，话费补贴和廉洁行医等方面的情况。16、涉及医院工作全局、职工关心热点问题和职工群众要求公开的其他事项应予公开。二、公开的主要形式1、职工会员代表大会。凡属职工会员代表职权范围内的重要事项，都必须经职工会员代表大会审议通过或决定实施。职代会召开的时间、审议程序、方22、式等按有关规定进行。职代会每年1-2次，一般在年初和年中进行。2、院办公会（党政联席会）。医院日常工作中的重要事项、主要决策及时召开院办公会研究确定。3、情况通报会。对专业性较强，群众关心的，涉及职工切身利益的，且必须向职工群众公开的事项，采取召开情况通报会公开。公开具体形式有：党政工作例会、专业工作会等。4、院周会。工作中的重大事项安排或阶段性工作总结讲评以及必须及时让职工贯彻执行的事项在院周会上公开。5、文字公开。主要形式有：医院信息医院专辑津医党字、津医字、津医工字等文件 党政以文字形式下发的通知、通报等。6、橱窗、板报、专栏等形式公开。建立宽敞、大方、固定的公开栏。三、院务公开程序1、23、提出：由院务公开工作办公室提出，相关职能科室整理出具体内容，职工要求公开的事项，由职工代表向院务公开工作办公室提出。2、审定：院办公会议（党政联席会）研究确定或主要院领导审定。3、公开：按上述五条规定形式公开。通过职代会形式公开的内容，依照职代会有关规定程序执行。4、职工对公开的结果或内容持有疑义时，可向院务公开领导小组办公室和工会提出。四、院务公开的组织领导1、建立院务公开、民主监督工作领导小组。党委书记、院长任组长，副院长、纪委书记和工会主席任副组长，院办、人事科、纪委、监察、医务部、护理部、质控科、财务科、设备科、总务科、医保办、经管科、药剂科等科室负责人为成员。2、设立工作办公室：工会24、主席任办公室主任，由院办主任、监察室主任、政工科长、财务科、经管科、总务科、设备科主任为成员。办公室设工会，负责处理院务公开中的日常事务。3、设立院务公开工作监督小组。由纪委书记任组长，纪委、工会有关人员和职工代表为成员。五、院务公开组长的职责1、院务公开领导小组职责组织、协调、指导院务公开、民主监督工作研究确定工作方案审定院务公开事项部署院务公开的考核和评定工作研究确定专项工作小组及其成员，保证承办工作落实到实处。2、院务公开工作办公室职责负责院务公开、民主监督日常工作负责接待职工群众来信来访工作，听取他们的反映、意见、建议和有关情况具体实施院务公开的考核和评定工作负责院务公开、民主监督有关25、资料的记载与建档工作3、院务公开监督小组职责监督院务公开的内容、方式、时间、程序是否符合有关规定检查公开内容是否真实全面，职工群众反映的问题是否得到解决负责组织职工群众对各项院务公开、民主监督工作进行评议提出违反院务公开制度责任追究的建议六、院务公开部门 1、院办主要负责与院务公开工作相关的领导会议、全院性的记录与整理工作。党委会、党政联席会、领导专门工作会等相关资料；周会等全院性会议相关资料；医院信息相关资料等。2、政工科主要负责人事管理公开制度。专业技术职务评聘；职工招聘职数、条件和结果；评优评先的条件、数量和结果；中层骨干、重要岗位人员的选聘和任用情况；民主评干情况（工会参与该项活动）；26、劳动合同的签定和履行情况；职工提薪晋级的政策、标准与结果；人事改革方案等。3、财务科主要负责财务支出公开制度的落实。年度财务预决算情况；专用基金使用情况；大额资金筹集使用方案；业务招待费使用情况；职工养老、医疗、住房等社会保障基金缴纳情况，住房公积金管理情况。4、经管科主要负责经营管理和经济分配公开制度的落实。经营管理和经济分配方案；经济任务指标及医院经营情况；奖金等相关费用的分配情况；成本核算分析报告等。5、设备科主要负责医疗设备采购公开制度的落实。年度医疗设备购置计划；医疗设备购置情况；卫生材料购置情况；大型设备效益分析报告等。6、总务科主要负责总务管理公开制度的落实。年度总务物资开支计划27、；大宗物资采购使用情况；年度小型维修情况；后勤改革方案等。7、药剂科住院负责药品采购公开制度的落实。药品采购渠道（厂家、公司）情况；采购品质数量及扣率情况；药品价格调价和执行情况等。8、医务部、质控科公开的主要内容：医疗业务任务指标及其执行情况；医疗工作质量通报；医务人员进修实习及参加学术活动计划；重大医疗事故处理赔偿情况等。9、工会主要负责的工作；建立公开栏、公示栏；负责将公开的内容上栏、上墙、上屏，必要时上报。10、各党支部书记、各工会小组组长、科室负责人对本单位的院务公开工作承担组织责任。不认真履行工作责任，职工反响清理，影响医院的稳定和发展的，将按医院目标责任制管理办法和有关规定，追究28、责任人的责任。责任追究包括批评、责令取消或改正，取消评优评先资格以及组织处理和党纪政纪处分。七、建立院务公开、民主监督工作档案制度。每次公开的内容、形式、时间和承办科室及负责人、职工群众提出的问题或意见及答复、处理结果等都要做到有记载并存备查。档案管理工作由工会档案员负责。八、为适应院务公开、民主监督工作的需要，各科室应参照院“院务公开、民主监督制度”的有关规定，做好院务公开工作。由各工会小组承担组织责任。第二章 人事管理相关工作制度1、政工科工作制度1、在主管院长的领导下，贯彻执行关于医院人事工作的方针政策，同时根据医院实际，建立建全人事管理制度并严格执行。2、岗位管理。严格按照医院编制规定29、，结合本院实际情况，科学、合理做好医院机构设置、定编、定岗、定员工作。3、拟定全院各类用人规划，编报年度进人计划及负责各类人员的调配，按计划分步组织对外公开招聘。4、专技管理。负责专技人员的职称申报、职务聘任工作。5、工资、保险。根据国家工资政策，确定、调整和核发人员工资、津贴等。办理各类保险的买入、核定、异动等手续。6、劳动纪律。认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，负责全院职工的考勤工作。7、按规定办理职工请假、销假、调入、调出、离退、退休、退职、辞职、任免、奖惩等工作。8、员工培训。做好新进人员岗前培训工作及专业技术人员继续教育培训和考核工作。9、档案管理。做好全院职工人事档案的移交、档30、案资料的传递归档工作，以及专技档案的管理工作。10、搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。11、年度考核。具体组织全院职工及专技人员的年度考核。12、处理人事方面来信、来访。13、其他工作。根据医院安排，协助作好各项中心工作。2、全员聘用制度实施办法为深化医院人事制度改革，推动医院事业的发展，进一步改革我院现行的用人制度，现结合本院特点，制定本方案。一、指导思想第一条：实行人员聘用制度，转换事业单位用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。二31、基本原则和适用对象第二条：贯彻党的干部路线，坚持党管干部原则；坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人才资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证职工的参与权、知情权和监督权。第三条：本办法适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大专本科毕业生。第四条：法定代表人按干部人事管理权限聘用或任用，其他领导人员按干部人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。三、聘用合同的订立第五条：医院根据核定的编制，按照科学合32、理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。第六条：受聘人员应具备的基本条件（一）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；（二）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；（三）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位的，必须持有相应的执业资格证书；（四）身体健康，能坚持正常工作；第七条：聘用程序和办法公布各部门聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法；应聘人员申请应聘；聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行33、审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；院委会会议讨论决定确定聘用人选；法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书；公布聘用结果。第八条：聘用合同期限为每五年一个聘用周期。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方自愿的，可以续签合同。第九条：聘用合同中可以约定试用期，新聘人员为大中专应届毕业生的，实行1年的见习期，见习期计入合同期限内。按规定实行执业资格制度岗位的，第一年考试成绩不合格或由于个人原因未参加考试，允许补考一次，再不合格，解除其聘用合同。军队转业干部、复员退伍军人等政策性安置人员首次签订聘用合同，不再约定试用期，聘用合同的期限不低于3年。第十条：聘用合同由法定代表或其委托人34、与受聘人员以书面形式订立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。聘用合同书文本使用由津市人力资源和社会保障局统一印制的事业单位聘用合同书。第十一条：合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。单位应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。 四、聘用双方的权利和义务第十二条：受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资；第十三条：受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金；第十四条：受聘人员按规定享受工时、公休假日、女职工保护、因公（工）负伤、致残和死35、亡，非因公（工）负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利；第十五条：受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利；第十六条：受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。第十七条：聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。第十八条：医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。第十九条：医院有权根据国家有关政策法规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖36、励和惩处。五、聘用合同的履行和变更第二十条：聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。第二十一条：聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行年度考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。第二十二条：受聘人员年度考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。除前款规定的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商37、不成的，聘用合同应当继续履行。第二十三条：聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在20日内作出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。六、聘用合同的解除和终止第二十四条：聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。第二十五条：受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：1、在试用期内被证明不符合本岗位要求又不同意医院调整其工作岗位的；2、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；3、未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；4、违反工作规38、定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；5、严重扰乱工作秩序，致使医院或其他单位工作不能正常进行的；6、收受各种“回扣”或索取“红包”及严重违反行业法规的，给医院声誉带来极坏影响的；7、被人民法院判处拘役、有期徒刑缓刑以上刑罚的，或者被劳动教养的；8、国家法律法规另有规定的。第二十六条：有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：1、受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作的；2、受聘人员年度考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意医院调整其工作岗位的，或者虽同意调整到新工作岗位，但到新岗39、位后考核仍不合格的；3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议的。第二十七条：受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：1、受聘人员患病或者负伤，在规定的医疗期内的；2、女职工在规定的孕期、产期和哺乳期内的；3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；5、受聘人员正在接受纪律审查尚未做出结论的；6、属于法律、法规规定不得解除聘用合同的其他情形的。第二十八条：有下列情形之一的，受聘人员可以随时解除聘用合同，并书面通知医院：1、在试用期内的；240、考入全日制普通高等院校的；3、被录用或者选调到国家机关工作的；4、依法服兵役的；5、医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的；第二十九条：受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除合同仍未能与医院协商一致的，可以单方面解除合同。法律、法规另有规定的，从其规定。医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起20日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。第三十条：受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用部门41、的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。第三十一条：有下列情形之一的，聘用合同终止：1、聘用合同期限届满的；2、聘用合同约定的终止条件出现的；3、医院被撤销、解散的；4、受聘人员退休、退职的；5、受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。第三十二条：聘用合同期满或者当事人约定的聘用合同终止条件出现，受聘人员有下列情形之一的，医院不得终止聘用合同：1、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；2、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；3、属于法律、法规规定不得终止聘用合同的其42、他情形的。第三十三条：医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。第三十四条：聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。3、岗位管理制度一、医院各岗位必须实行岗位管理。二、岗位管理制度覆盖范围：全体在编人员。三、岗位管理分三类：管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位。四、岗位设置原则：1、严格标准；2、以人为本；3、公开、平等、竞争、择优；4、因事设岗、按岗定人。五、建43、立岗位聘用程序。六、三类岗位的管理部门（一）专业技术人员：1、卫生技术人员：医、药、技由医务部负责管理。 护理由护理部负责管理。2、其它技术人员：由所在科室进行管理。（二）行政、后勤管理人员：由所在科室进行管理。（三）工勤人员：由所在科室进行管理。七、建立健全岗位职责和履职要求：1、制定岗位工作职责。2、全体员工必须认真履行岗位职责、遵守医院各项管理规定，按时完成各项工作任务。八、建立健全岗位考核评价机制：建立考核、评价记录，护理部、医务部负责监管。政工科负责考核合格后的聘用、调资、考核反馈等。4、人事管理制度一、总 则为进一步完善人事管理，根据国家有关劳动人事法规、政策，制定本制度。 （一）44、医院执行国家有关劳动保护法规，在人力资源与社会保障部门规定的范围内使用并招收职工，实行劳动工资和人事管理制度。 （二）医院政工科，负责医院的人事计划、职工培训、奖惩、劳动工资、劳保福利等各项工作的实施，并办理职工的考试录用、聘用、商调、解聘、辞职、辞退、除名、开除等各项手续。 二、编制及定编 （一）医院各临床科室、医技科室、职能部门用人实行定员、定岗、定编。 （二）医院各临床科室、医技科室、职能部门的设置、编制、调整或撤销，由政工科提出方案，报院党委和院委会批准后实施。 （三）因工作及业务发展需要、各临床科室、医技科室、职能部门需要增加用工的，履行人员聘用手续后用工。 三、人员准入根据医院发展45、规划和现实工作需要，按照机构和人员定编设岗方案，为满足医院对各类人才的需要，有计划地吸收和引入人员。（一）准入原则：公开原则；公平原则；公正原则；全面原则。（二）准入计划：医院政工科和相关业务部门根据需要提出各科室的用人计划，并根据用人计划制定比较详尽的人才需求清单，内容包括岗位名称 、数量、学历、职称、特殊要求等有关内容。（三）准入渠道：国家在编调入；人才市场招聘；大专本科应届毕业生招聘。（四）准入人员具备以下条件：1、遵守中华人民共和国宪法和法律；2、具有良好的品行和职业道德；3、身心健康，能胜任本职工作。4.必须具有适合本岗位需要的文化程度和能力水平，并按国家相关规定执行。（五）准入人员46、需参加公开招聘考试、体检、考察合格后，经市人社局审批同意聘用后，由政工科办理聘用手续。（六）新员工正式上岗前，必须先接受岗前培训。（七）试用期规定1.新进人员试用期12个月，试用期满后由用人科室作出鉴定，提出是否转正定级的意见，经上级主管职能部门审核后，报院党委院委会审批。批准合格者办理转正定级手续。2.试用人员如品行不良，成绩欠佳或无故矿工，可随时停止试用。（九）准入人员一经正式录用，应与单位签订聘用合同，双方必须共同遵守，聘用合同在市人社局备案。四、人事调动人员调动必须坚持岗位工作需要，专业对口，按正常程序办理。（一）院外调转1.外单位人员要求调入我院必须是岗位专业紧缺人员，调入对象需参加47、医院试岗、综合测评、面试，评定结果递交院党委院委会讨论。2.要求调出医院工作人员，由本人提出书面申请，递交由院党委院委会讨论并由院长签署调出意见，最后由政工科办理调出手续。（二）院内调动1.医生及其它专业比较强的医务人员，由医务部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。2.护士：由护理部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。3.非卫生技术人员：由相关科室提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。五、人事工资福利待遇（一）在编人员工资标准按照国家标准执行。（二）在编人员其他工资福利标准：1.职工绩效工资参照绩效工资管理办法发放。 2.医院按照国家要48、求给予全体职工参加社会保险待遇。3.医院根据实际情况给予全体职工福利待遇。六、辞职、辞退 、开除医院有权辞退不合格的职工。职工有辞职的自由。但均须按本制度规定履行手续： （一）国家干部、在编职工要求调离本医院或辞职，必须经所在科室同意，报医院审批后，才能按程序办理调动、辞职手续。 （二）职工未经批准而自行离职的，医院不予办理任何手续；给医院造成损失的，应负赔偿责任。 （三）职工或用人科室认为其现工作不适合的，可向政工科申请在医院内部调换另一种工作。在调换新工作半年后仍不能胜任工作的，医院有权予以解聘、辞退。 （四）职工必须服从医院安排，遵守各项规章制度，凡有违反并经教育不改者，医院有权予以解聘49、辞退。 （五）职工违反规章制度、后果严重或者违法犯罪的，医院有权予以开除。 （六）职工辞职、被辞退、被开除或终止聘用，在离开医院以前，必须交还医院的一切财物及业务资料。否则，政工科不予办理任何手续，给医院造成损失的，应负赔偿责任。 本制度由政工科负责执行并解释。5、职工休假制度一、休假的种类与时间 (一)年休假1、凡工作时间满1年不满10年的职工，每年可休假5天；满10年不满20年的，每年可休假10天；满20年以上的，每年可休假15天。2、在一个年度内，事假累计超过20天的；工作时间满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；满20年以上50、的职工，请病假累计4个月以上的，均不得再安排年休假。3、凡当年已享受了年休假，而在本年度内病、事假累计达到上述天数的，翌年不再享受休假待遇。4、年休假原则上一次休完，最多不能超过两次，休假时间不得跨年度使用。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。(二)探亲假1、工作满一年的职工，与配偶不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望配偶的待遇；与父亲、母亲都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母的待遇。但职工与父亲或母亲一方能够在公休假日团聚的，不能享受本规定探望父母的待遇。2、职工探望配偶，每年给予探亲假一次，假期为30天。夫妻双方均为国家职工、对方当年已探亲的，我院职工不51、再享受当年探亲待遇。发现弄虚作假者，经查证扣回报销路费及探亲期间的工资。军队干部的配偶，按总政治部的规定执行。3、未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天。如果因为工作需要，当年不能给予假期的或者职工自愿两年探一次的，可以两年给假一次，假期为45天。 4、已婚职工探望父母，每四年给假一次，假期为20天。在这四年的任何一年，经组织批准即可探亲，但下一个周期必须从第五年开始计算。(三)婚假1、婚假3天，职工晚婚的(男满25周岁、女满23周岁)增加晚婚假12天。2、请婚假的持结婚证复印件、机关事业单位工作人员请假审批表报政工科审批。(四)产假1、正常产假98天（其中产前15天，产后83天）52、。职工晚育的，除国家规定的产假外增加产假三十天；在产假期间领取独生子女父母光荣证的，另增加产假三十天。2、难产增加15天。3、多胞胎生育，每多生一个增加产假15天。4、对自愿领取独生子女证的家庭，产假期间配偶享受护理假十五天。5、产假包括法定假日及公休假日在内。6、请产假的持准生证复印件、机关事业单位工作人员请假审批表报政工科审批。(六)丧假职工的父亲、母亲(包括岳父、岳母、公公、婆婆)死亡后，需要料理丧事的，可给假3天，工资照发。(七)事假1、职工遇有特殊情况，可按规定的手续请事假，各科室必须从严掌握，坚持先请假，后休假。如有不经请示，离开工作岗位一律以旷工论处，扣除工资。2、职工一年内请事53、假累计天数不能超过20天。(八)病假1、成立医院疾病鉴定小组，负责职工疾病诊断和休假认定审批。2、职工需请病假的，持机关事业单位工作人员请假审批表、医院疾病鉴定小组指定专科医生开具的疾病诊断证明书，签字后报政工科备案。非医院疾病鉴定小组指定专科医生开具的疾病诊断证明一律无效。3、全院各科室无权私自批准职工休病假，职工的病假超过一周的必须办理住院治疗手续，否则按事假处理。4、长期病休的按照津组通（2014）18号文规定，超过一个月的，本人将个人申请报告、机关事业单位工作人员请假审批表、病案记录、疾病诊断证明、化验单、检查报告等资料，报政工科初审，由主管部门审核后，报人社局管理股集中鉴定，办理审批54、手续。(九)工伤假1、职工因工作原因受到事故伤害后，24小时内报告政工科备案。2、工伤的认定，职工或其家属填写工伤认定表，所在科室负责人签署意见，由政工科审定，报市工伤保险处认定。2、工伤假天数由医院疾病鉴定小组审批。3、工伤假期间享受同等在职人员工资待遇。二、审批及呈报办法(一)职工休假，要坚持严格的请假、审批登记、销假制度。必须坚持先请假，后休假。 (二)休假的呈报办法1、一般工作人员的休假，持机关事业单位工作人员请假审批表，由科主任、护士长、相关职能科室主任签字同意，报政工科审批。2、科主任、护士长休假，持机关事业单位工作人员请假审批表，由相关职能科室主任、分管领导或院长签字同意，报政工55、科审批。3、职能科室主任休假，持机关事业单位工作人员请假审批表，报分管领导或院长签字同意，报政工科审批。6、新员工岗前培训制度一、总则(一)为了使新聘员工能深入了解医院历史、文化和各项规章制度，提高新员工的工作能力和工作信心，培养新员工的团队协作精神，能尽快适应新工作、新环境，胜任未来工作，将自己的价值取向融入医院文化，特制定本制度。(二)新聘员工必须经过一定时间的集中教育培训，考核合格后方可上岗。不合格者须补课，补课后仍不合格者医院不予聘用。(三)、所有新进员工均须在规定时间内完成医院和部门的岗前培训。二、培训内容对新员工的岗前培训一般为二级培训，即医院级岗前培训与部门级岗前培训。(一)院级56、岗前培训的内容包括以下几个方面1、医院文化。包括医院概况、组织机构、医院的业务或特色、医院发展前景、医院精神、经营目标与价值观念、团队建设、医院行为准则道德规范、规章制度和主要工作流程介绍。2、医院工作人员职业道德及礼仪教育和以病人为中心的服务理念教育。3、医院管理制度。内容是人事制度；包括作息时间、休假、请假制度、晋升制度、培训制度；医院财物管理制度等其他管理制度。4、薪酬。包括工资结构，发薪日、加班工资、支薪方式、社会保险的代扣、个人调节税的代扣等。5、医院福利。包括养老保险金、医疗保险金、失业保险金，以及医院为员工提供的其他福利。6、安全教育。包括安全制度和程序，消防设施的正确使用，等等57、。7、守密制度。内容包括守密制度及平时必须注意的事项，以及员工保守医院秘密的义务。8、部门设置。主要包括医院各部门的所在位置、主要职责、员工进出医院的通道、自行车停放点等。9、工会。包括职能、机构设置、加入程序等。10、院感教育。11、安全保卫、消防知识教育(二)部门级岗前培训1、部门岗前培训由部门负责人组织，确保本部门新员工完成岗前培训的全部要求，岗前培训完成后，新员工所在部门负责人对新员工工作能力进行评价。2、部门岗前培训的内容，由各部门自行组织安排，但必须具备下列三项：(1)、对新员工的要求及工作人员岗位职责介绍；(2)、基础知识和专业技能的教育培训；(3)、实际操作技术的培训三、培训要58、求(一)、新员工应认真参加岗前培训，并填写新员工岗前培训表，个人院级及部门培训记录存放在个人档案中。(二)、新员工培训完毕，将其培训成绩记录在案。院级岗前培训的资料应保存在人事科，并负责请相应部门进行定期修改。部门岗前培训资料各部门负责人统一管理，定期修改。(三)、各部门应配合人事科对新员工的培训工作。凡涉及介绍本部门职责、功能的，均应认真准备、准时到岗。(四)、培训形式：讲座和报告、座谈交流、小组讨论、现场见习等。(五)、培训考评1、理论考试和培训效果考核的方法相结合进行考评。2、每名参加培训人员均应写一篇学习心得，心得在分组座谈会上交流。3、培训考评结果作为正式聘用的依据之一，对在培训中表59、现极差的，医院可以予以辞退。(六)、临时工、进修生和实习生岗前培训工作由各部门负责安排，内容包括医院总体介绍、规章制度、和主要工作程序介绍、工作职责、感染控制和安全保卫教育。7、卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度为了提高医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质医疗服务，医院所有卫生专业技术人员在轮岗、转岗前均需进行岗前培训。为规范我院相关工作，特建立我院卫生专业技术人员轮岗转岗前培训制度。一、培训目的：对转岗、轮岗人员进行专业理论水平和操作能力培训，提高轮岗、转岗人员的服务能力、服务态度，帮助其达到新岗位所需的胜任力。二、培训主要内容：培训主要内容为转岗、轮岗所到新任岗位所需掌握的基本理论60、基本知识和基本技能以及工作态度和职业素养。三、培训方式：以院内集中脱产培训、外出进修培训、科室带教制等多种形式进行。四、培训时间：1. 院方组织的集中脱产培训原则上 1 周；2. 外出脱产进修培训原则上 3 个月至 12 个月；3. 科室带教培训：原则上 1-3 个月。五、新到科室应安排专人进行带教培训。六、在培训期间，转岗人员不得单独操作或值班。七、岗前教育要经科室考核合格者方可上岗，培训结束后的培训效果验证可采取理论考试、口头提问、现场操作等方式。8、护理人员在职培训管理制度护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院61、护理人员在职培训计划并组织实施。一、岗前培训新招聘的护士正式上班前均需接受2周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括： 1、工作环境介绍医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。 2、工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。 3、护士素质培训 仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识(包括劳动保护、医疗事故62、处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容)等培训。4、操作培训 常用护理操作技术和抢救技术。 培训结東后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区(部门)工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区(部门)工作。 二、毕业后规范化培训 护士毕业后规范化培训依据不同学历层次(本科、专科）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为23年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，完成护士规范化培训内容。1、实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。2、内容 基本理论、基本知识63、基本技能、基本急救知识与技术。3、考核考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，医德医风等。考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。三、层级培训 1、初级护理人员培训重点(包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合)形象塑造及礼仪知识。常用护理技术与急救技术。常见药物作用及不良反应。常规检查与治疗。专科常见疾病及护理。专科常见护理问64、题与健康教育。护理文书书写。相关法律、伦理与护理。问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。2、中、高级护理人员(包括主管护师、副主任护师及主任护师)培训重点重症及疑难患者护理。问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。护理生涯规划。护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。危机管理与处理。课堂教学与临床带教。护理科研。四、相关专科护士培训重点专科性较强的护理岗位(如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科)的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：1、急诊科护士院前急救。急救基65、本理论与技能。常见危急重症及创伤患者的急救护理。急诊患者病情观察与记录。急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。急救药物的作用与不良反应。急救工作流程和工作制度。急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。2、重症医学科护士重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、并发症的预防。常见的监护技术和护理操作技能。危重症患者的抢救配合技术。重症监护常见仪器设备的应用及管理。重症监护病房医院感染预防与控制。重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。其他：专科ICU的相关知识和技能等。3、手术室护士围术期护理基本知识和基本理论。手术体位。手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。手术配66、合。手术标本管理。手术室患者安全管理。手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。手术中突发事件的应急处理。手术护理记录及规章制度等。4、血液净化中心护士血液净化基本理论、基本知识和基本技能。血液净化血管通路的护理。血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。血液净化常见并发症及护理。净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。血液净化系统的管理。5、肿瘤科护士肿瘤临床治疗方法、原则。肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识，肿瘤患者化学治疗静脉的管理。肿瘤患者放射治疗的护理。肿瘤患者常见症状的护理。肿瘤患者的营养支持及康复护理。肿瘤患者的心理需求及护理要点。相关技术培训：PICC、造口护理、化67、疗泵的使用与护理、心灵关怀。肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。6、介入诊疗(导管)科护士介入医学及护理的概念和工作范畴。各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。各种介入诊疗的过程及原理。介入诊疗手术配合。介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。介入诊疗(导管)室的管理、消毒隔离与医院感染控制。7、新生儿科护士新生儿科设置与布局。新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。正常新生儿特点与护理常规。日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、68、新生儿转运、发育随访等。常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。8、产科助产专科护士围产期基本理论、基本知识和基本技能。相关法律、伦理。助产技术。新生儿急救技术。分娩期并发症及救治。母婴保健技术及健康教育。产科护理常规和规章制度。产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。9、消毒供应中心(室)护士消毒供应中心(室)基本知识。消毒隔离与医院感染防控知识。可重复使用医疗器材的正确处理流程。清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。消毒供应中心(室)常用设69、备的性能、使用与保养。消毒供应中心(室)物流管理与质量追溯。消毒供应中心(室)正确的监测与资料收集。五、护理管理干部岗位培训制度新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。1、培训组织与实施医院护理部主任、科护士长、病区护士长参加由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施的护理管理干部岗位培训。医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训12次。护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班(卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训)一次。2、培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前70、行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。3、培训时间 7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。六、护理人员继续教育制度1、继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。2、参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。3、参加护理教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行71、授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。4、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，医院积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。5、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。6、护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室(部门)共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室(部门)具体组织实施。7、护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中I类学分须达到310学分，II类学分达到1522学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5一172、0个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。七、护理人员外出进修培训制度1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划的分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去省内外、院外进修培养专科护理技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。2、医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。3、各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。4、护士长对本病区(部门)外出学习人员统筹安排73、，必须保证正常的护理工作不受影响。5、护士长本人外出学习，需提出外出期间病区(部门)护理工作负责人选，报护理部审核批准。第三章 医保相关工作制度1、医保办工作制度1、在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施医保和农村合作医疗的各项政策。2、医保管理人员和结算人员分工明确，团结协作，热情接待来访者，按时完成各项任务。3、支持和配合市合管办和市医保办开展各项工作，并及时上报有关报表和材料。4、定期或不定期下科室查房指导医保和农合相关工作，规范医疗操作规范和医疗服务行为，对存在的问题提出改进意见和建议。5、遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到早退，有事请假，未经批准，不得擅自离开工作岗位。674、坚持以病人为中心，不断学习和掌握医保的新政策，规范医疗行为，不断改进服务态度，提高医疗服务质量。2、城镇职工医疗保险管理工作制度1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全我院医疗保险各项配套政策和管理办法，协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。2、认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。3、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。4、严格执行首诊负责制及低水平、广覆盖、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。5、医保病人住院必须持门诊病历本、住院证、IC卡、医疗保75、险手册到相关科室批床、划价，按照不同类型的病人估计发生额交纳预交款。6、接诊医师收治医保病人时，做到人、证、卡相符，严格遵循基本医疗原则。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵进口药品。7、严格掌握特殊治疗的审批项目及审批程序。凡需审批的项目，应先由经治医师提出申请，科主任签字，方能审批。非正常上班时间的危重病人可先检查、治疗，三天内审批。8、安装人工器官及体内放置材料，医生应按要求填写相应的审批单，科主任签字，报医保办，医保中心审批同意后方能进行。9、出院时病愈不得带药，需巩固治疗的只能带与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药、最小包装，不准带针剂）76、，且总金额不超过200元，不得带检查和治疗项目出院。10、如因疾病诊断不明确或病情变化需转上级医院治疗或检查，需经负责医生提出转诊的具体意见，填写转院审批表，科主任和医务部主任同意后再到我院医保办及所在医保中心办理转院手续（危重病人除外）。11、根据特殊病种管理要求，配合市医保中心，做好特殊病种的诊断、鉴定、审批工作。12、准确做好医保数据对帐汇总工作，及时结回统筹基金应支付的费用。3、职工生育医疗保险管理制度一、生育保险参保职工来就诊所需证件：身份证、生育证、医保卡、医疗保险手册、津市人口和计划生育状况证明，杜绝冒名顶替。二、参保人员入院后，科室及时办理登记，医保办及时录入参保人员的住院信息77、，并及时作好费用传输，每天发放住院费用明细清单患者认可。三、参保职工转诊、转院需应根据逐级上转，转入定点医院的原则，由科主任开具诊断证明，医务部、医保办、医保中心审核签字审批同意方能转诊治疗。四、严格执行津市城镇职工生育保险统筹医疗项目支付标准准确核定病种及其诊疗项目，参保人员要求享受超范围、超标准的自付项目，应经本人或家属签字同意后方可使用。五、科室在诊疗过程中应坚持首诊负责制，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格遵守生育保险的各项政策规定和医疗护理操作常规，严守岗位职责。六、科室为参保者出具医学证明必须实事求是，不得弄虚作假，否则流失的生育保险基金由科室或当事人负责。七、生育保78、险参保人因实施计划内终止妊娠手术需住院治疗的，科室须先通知医保办，再向医保处报告审核并开具审批单后，方可进入生育保险基金支付。八、生育保险参保人员因生育、终止妊娠，实行计划生育手术而引起的并发症需住院治疗的，在法定假期内所发生的住院医疗费用，由生育保险基金支付。法定假期期满需继续住院治疗的，办理基本医疗住院医疗手续，转由基本医疗保险统筹基金按其规定支付，科室应及时通知医保办，再与医保处做好基本医疗保险的衔接，并及时进行断帐、结转处理，产假期间治疗其他疾病的，按基本医疗保险有关规定执行，并办理基本医疗保险住院医疗手续。九、妇产科在为参保患者实施医疗活动时，应科学合理地为产妇选择分娩方式，避免无适79、应症的剖宫产，将剖宫产率控制在生育分娩人数的65%以内，妊娠并发症的住院率控制在生育分娩人数的15%以内，严禁分解住院，同一人因同一病种的每两次住院间隔时间不得少于15日（急症抢救除外）。4、农村合作医疗保险管理制度一、接诊医生应对照患者、身份证收治，做到“人、证”相符，严防冒名顶替。及时开具身份审核证明，到医保审核窗口登记，农合无责任意外伤害24小时内向中国人保财险公司申报。（13575173017）二、接诊医生必须认真如实详细为患者书写好门诊病历、入院记录、出院小结及出院诊断书。三、严格遵循基本医疗原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得80、随意选用特殊检查、治疗和昂贵药品。四、严格按照湖南省新型农村合作医疗基本药品目录范围用药。如病情需要必须使用目录范围外药品，管床医生应向患者详细说明使用自费药品的原因，在征得患者或家属同意后方可使用，并由患者或家属在病程记录单或自费药品、医用耗材告知同意书上签字为证。五、严格按照湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围使用体内放置材料、各类人造器官等诊疗项目。经治医生填写农合高值耗材审批表、科主任签字同意，并征得患者或家属签字同意，医保办审批后方可使用。六、患者出院带药，仅限口服药，药费不超过100元，痊愈病人不得带药。七、凡因医疗条件有限确需转上级医疗诊疗者，由管床医师提出申请，填写“转81、院申请表”，科主任签字，农合转诊中心审核签字盖章后方可转院，特殊情况如急诊，需24小时内上报农合转诊中心0736-4217333备案。5、农村合作医疗病人住院补偿制度1、参合者自然生病和无责任方所产生的意外伤害，均属于住院补偿范围。自然生病入院48小时内进行身份审核，入网登记，出院时需按政策及时足额补偿支付补助金；无责任方的意外伤害，24小时内到中国人寿保险公司申报，出院时15日内到中国人寿公司补偿。2、凡参合病人属于成人，需持医生开具的身份审核证明、身份证；16岁以下的儿童持身份审核证明、监护人的身份证、本人户口簿进行登记。3、凡参合病人属于生育范围，需持医疗卡、身份证、户口本、准生证登记。82、4、参合人属于低保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”进行登记。5、参合人属于五保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”、乡镇医院开具的转诊证明，交医疗服务部登记，由医疗服务部完成市合管办申报、兑付与补偿工作。6、参合病人的住院补偿，必须按津市新型农村合作医疗政策规定，严肃认真地进行操作、结算，不得有误。7、凡参合病人出院时，必须准备好身份证复印件、医生开具的“疾病诊断证明书”、住院缴费收据，到结算窗口结算。延期结算不超过一周，逾期视为自动放弃，不予补偿。6、工伤保险工作制度一、在市工伤管理处的直接指导下，在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻83、执行和组织实施工伤保险的各项政策和规定。二、工伤保险管理工作人员，团结协作，支持和配合市工伤保险管理处开展工伤管理工作和稽核审查工作。提供工伤职工住院原始资料和相关材料。三、定期下科室，对工伤职工进行查房，了解病情的发生发展与转归。四、经常深入科室进行环节质控，督查和指导医务人员接工伤政策及规定开展医疗服务工作，规范医疗行为，防范医疗差错和违规违纪现象的发生。五、提高服务质量，改善服务态度，积极宣讲工伤保险政策，热情为广大工伤职工服务。7、医保、农合出院结算制度1、认真学习，广泛宣传职工医保、农村合作医疗政策及规定，执行市医保处、市合管办的决议和办法，全面落实合作医疗的兑付方案和财务管理制度。84、2、按市医保处、市合管办下发的年度考核标准，认真学习和落实，搞好出院病人的结帐与兑付，每日做到帐与现金相符。3、出院兑付合作医疗补偿金时，要认真核对患者姓名、性别、年龄、详细地址、家庭成员、疾病诊断证明书等六项内容，验证相符后及时足额地、公平公正地兑付补助金。在核算保内费用和除外责任时，如有质疑就及时汇报给业务主管人员以做到核算无误。4、窗口的电脑网络存在难点、疑点时要及时报告市医保处、市合管办或电脑总机房，以求及时解决，避免延误兑付或结算。病人在费用或兑付补助上有疑问时，有义务耐心向病人作好解释，避免不必要的误解或纠纷。5、每月按规定及时到市医保处，市合管办结算医保基金、合作医疗兑付补助金、85、真实准确填报补助领款单，按规定程序进行呈报和领款。8、医保、农合缺陷报告及讨论分析制度1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想86、工作，以达到教育目的。9、医保、农合病人投诉管理制度为保障医保病人合法权益，规范医院医保管理，规范医生合理治疗、合理检查、合理用药，规范收费，及时改进医院在医保管理工作中存在的问题，使医保管理制度得到彻底执行，特制定本制度。一、设立医保投诉受理部门1、医保办为医院受理医保病人投诉的管理部门，负责接待医保病人的投诉、投诉汇总、登记、协调、咨询、处理及结果反馈。2、门急诊主任办公室、医院服务中心、财务科收费处、药房、各科室医保监督协调员为一线医保投诉受理部门的受理人，有义务接待医保病人的医保方面的投诉，并应及时向医保办反映。二、医保投诉处理办法1、医院在门急诊、住院部醒目位置公示医保投诉、咨询电话87、，在医院网站公布医保投诉电话。（0736-4211406）2、因投诉者误解而引起的投诉（医院医保政策执行正确的），投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，如果解决不了，应及时向医院医保办反映，由医院医保办进行解释。3、因医院在执行医保政策过程中存在问题而引起的投诉，投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，能当场解决的及时解决，解决后及时向医保办提交投诉内容；如果解决不了，及时与医保办联系，由医保办处理。4、医保病人的投诉必须在7个工作日内，向投诉者反馈处理结果；如投诉者对反馈结果不满意，医保办应及时向医院医保管理领导小组反映，由医保管理领导小组决定处理意见。5、医保办在受理医保投诉88、后，做好投诉登记，并进行核查，记录核查结果、处理意见；6、对于投诉情况核查后确认情况属实的，在保证投诉者利益前提下，对违规责任人，依据医保、农合管理奖惩制度中的罚则进行处理。10、医保、农合工作考核制度1、根据市医保处、合管办的有关文件精神，进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担。结合我院各科实际，制定出医保管理工作实施细则及考核评分标准。2、考核内容分为科室管理、医疗管理、服务质量三大项。3、医保管理工作质量进入绩效考核，实行百分制，采取日常稽查、环节质控、终末审核相结合评分，每月考核评分每季度综合排名通报。4、年终考核结合每月考评情况，诊治病人人次，评分前89、十位者可以参评医保先进科室。5、有下列情况之一者不能评为医保工作先进科室：医合保病人住院期间发生责任医疗事故的；全年医合保病人投诉在3起以上的；协助病人弄虚作假或协助病人冒名顶替等造成不良社会影响，受到纪检监察组通报批评处罚的。11、医保、农合管理奖惩制度推行覆盖全民的基本医疗保险制度是我国政府的重要举措。随着新型农村合作医疗制度的完善。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险覆盖面的扩大，医院70%的是医保、农合病人。为了进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担，根据市医保办、市合管办的要求，特制订如下医保管理奖惩规定：1、病人入院时住院部要询问并修改病人的90、身份信息，病房在接诊病人住院后，主管医生（或责任护士）要核实病人的身份，将医保（农合）手册、身份证与病人进行三对照。发现并杜绝一例冒名顶替，给予相关科室、主管医生相应奖励，并在医院周会上予以表扬；如因主管医生（或责任护士）工作不到位而致病人在医院冒名顶替得逞，被医保办或农合办发现，造成恶劣影响并给医院造成经济损失，由相关科室、主管医生承担相应责任，并写出书面检讨，全院通报批评。2、病人入住科室后，主管医生及责任护士为及时核实参保身份，为病人提供相关证件，并督促病人及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。3、医生根据病91、情要合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能使用医保（农合）目录内的药品、检查与治疗项目，医保病人的个人自付金额占医疗费用的比例不超过10%，医保办每月进行分析，如未达到以上标准，扣除科室相应的质量分。4、如病人因病情需要使用自付或部分自付的药品、检查、治疗，必须向病人或家属解释清楚，并在医保（农合）自付签字单上签字。否则扣除科室质量分，如因未签字病人不认可导致拒付的费用，由主管医生承担。5、住院过程中所有的检查、化验项目必须有医嘱、有病志、有结果回报，所有用药必须针对病情，并在病志中有说明。如发现有医嘱无病志或无检查结果回报、无医嘱有结果、临时医嘱药品无病志或无具体使用医嘱的情况，每发现一项，扣92、科室相应质量分，且在市医保、市合保终审中扣款的，一律由主管医生承担。6、住院期间所有的药品均需根据医嘱使用的剂量开具，严禁超量开药。医保病人出院带药限制在200元以内，合作医疗病人出院带药限制在100元以内，并在病历中记载，超出的金额由主管医师承担。7、各科室根据医院制订的科室人均次费用标准、药品比例指标控制好医保、农合病人费用，科室人均费用与上年同期持平，医保办逐月分析各科费用情况，超标部分当月扣科室医生组奖金。年度进行费用平衡，年度平衡后无超标的已扣奖金予以返还。8、医生开具医保病人身份审核证明及出院疾病诊断证明书不允许实习生和进修生代签，必须由主管医师亲自填写，并详细书写好所有诊断，不能93、遗漏，以便医保窗口进行审核及兑付。如因诊断书写不详细，导致错误兑付或多兑付的，其经济损失由科室及主管医生承担。9、病人出院前各科室要核对好病人的费用，有退帐的要在办理出院手续前处理好，如因帐务不清，出现退帐、补帐的，每次扣科室质量分，其经济损失由科室承担。10、如因医务人员的不良医疗行为在上级的检查考核中被扣分，上级点名批评和通报批评的，或引起病人向上级投诉，经查证属实者，给予当事人一定经济处罚。11、每季度医保工作量分排名前三名的科室依次给予适当奖励；排名后三名的科室依次给予一定经济处罚。12、对年度内未发生违规的科室，科主任、护士长、医保协调员，年终评选医保管理优秀科室、优秀个人；医保人均94、次费用控制，按医院统一标准给予奖罚。12、医保、农合高值耗材审批制度高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值耗材有：种植材料、介入材料、钛板、钛钉等。为规范我院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费、合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：一、采购（一）选择正规资质的生产企业和销售企业1、生产企业必须持有有效的医疗器械生产企业许可证和年检合格的企业法人营业执照。2、销售企业必须持有时95、间有效的医疗器械经营企业许可证和年检合格的企业法人营业执照。3、产品必须具有产品合格证。4、生产企业授权给销售企业的授权书。5、销售人员的身份证复印件。（二）由设备科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材料的结购由使用科室按照每个月的基本用量提前10个工作日，手术室用的钛板、钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日，以书面形式向设备科提出申请，如遇节假日等特殊急用情况，使用科室可向设备科取得认可后先向中标供应商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。二、登记及发放、保管（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板、钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时96、率，体现具体成效，实现零库存管理。（二）对高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装、批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或淘汰的医用高值耗材不得入库。（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。三、知情审批程序1、在使用高值耗材前须事先告知病人或家属，并征得病人或家属同意签字后方可执行。2、凡属97、医保、农合病人使用高值耗材时，主管医生必须先开具定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表。3、此申请表必须由病人或家属拿到医保窗口登记备案。4、病人或家属将申请表报市医保（农合）审批同意后方可使用。四、使用（一）使用科室应严格按照医疗器械监督管理条例、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做好汇总存档。（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在手术98、同意书上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。（三）术中所有的高值耗材名称、批号、合格证使用后存档备查。（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检委处理。五、处置使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。13、尊重和维护患者合法权益管理制度为增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护和贯彻落实患者的合法权益，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、医务人员99、应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；三、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费100、用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。四、 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通记录、特殊检查、治疗知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书、手术知情同意书及输血同意书等。二、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 患者有选择、同意治疗101、计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，或拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害，并在病例中体现。三、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。四、在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。五、特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。六、明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。七、为了监督、保障告知义务的落102、实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。八、医务人员熟知并尊重患者的合法权益，患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。九、每月医务部对行知情同意和告知相关工作进行督导，通过业务查房、运行病历和归档病历检查，评价医务人员对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况，并将检查结果反馈到临床各科室，科室进行整改。十、落实不到位，实施手术、特殊检查、特殊治疗经检查发现病历中缺知情同意书的或告知情况未能充分理解并在病历病程记录中体现的，按不合格病历进行处罚。十一、为保证持续改进有成效，定期通过网络学习、当面反馈指导及书面反馈等方式对医务人员进行患者合法权103、益相关知识教育。14、医保参保人员就诊权益管理办法一、严格遵守医院尊重和维护患者合法权益管理制度二、做好相关部门医保参保人员就诊权益的保护1、门、急诊管理门急诊医生在接诊医保病人时要按病历书写规范等规定认真完整的书写门诊病历及处方。同时必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，正确掌握用药量，不开大处方、人情处方。规定在急性病时给3天量，一般慢性病给7天量的药物、少数特殊病种控制在2-4周剂量。在门诊处方记帐或结算时，对违反有关规定的处方或诊疗申请单，结算处人员在做好宣传、解释工作的前提下，有权予以核减大处方的药物数量或不予记帐。同时结算处人员核对病历中记载的诊疗项目、药物名称、剂量等与104、诊疗申请及处方中内容相符合，如不符，嘱其到经治医生处书写相符，再予记帐结算。2、住院管理首诊医生接诊医保病人时应详细询问病史，按规范书写门诊病历，事实求是地记录现病史的主诉，不得接纳不符合住院标准的病人住院及不符合政策条件的患者进入医保或农合。医保病人凭门诊医生所开的住院证在住院收费窗口预交住院费办理入院。病人入住科室后，病房医护人员均要核对相应证件，确定参保身份，及时为病人提供相关证件，并指导病人在2天内到医保窗口办理审批登记手续。首诊医生必须确定病人入院单、住院病历、身份证、医疗卡相符，准确填写病人姓名、性别、年龄、住址，不得随意更改。医保病人住院用药，按规定的药品报销范围执行，如病情需要105、使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得病人家属同意并签字（抢救时可后补办）。医保病人费用清单应与病历的医嘱相符，医生的检查、治疗、用药要与疾病诊断相符。严禁搭车检查、搭车开药。经治医生在开医嘱时，应严格执行临床医疗原则，做到因病施治，合理检查、治疗、用药，不开大处方、人情方。规定一般药品剂量要控制在按日或按一个最小包装发放（能拆零发放的药品应拆零发放），不得在病人药品未用完时重复开取；同类药品中一般只能同时开1-2种药，禁止为了多开药品而随意增加剂量、增开品种；不得在长期和临时医嘱上同时重复开取同种或同类药品；长期医嘱如出现药房中途脱药情况时，当日应予以停止医嘱；严禁为患者开取“范围”内药品调换106、“范围”外药品使用；出院带药限口服药，医保病人在200元以内，农合病人在100元以内，并在医嘱中记载，痊愈病人不得带药。3、医保病人转诊治疗规定门诊病人原则上不办理转诊，住院病人确因本院条件限制需转上级医院进一步诊治，经医院会诊同意后，由经治医生出具疾病诊断证明书，科主任签字盖章，医务部签字盖章，医保办签字盖章，呈报市医保中心审核同意后办理转诊手续。第四章 信息统计相关工作制度1、病案室工作制度一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。二、急诊观察室和住院107、病人应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理、装订、编码、微机首页录入、上架存档。三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和108、火灾。九、病案装订岗位的职责：（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。（三）要熟练、准确掌握ICD10编码，准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。2、病案管理制度(一)病案资料保管制度我院建立了病案管理制度，设置专门的病案室，配备专职人员，具体负责我院病案的保存与管理工作。对使用的病案资料妥善保管和爱护。新出院的病案应经病案科整理装订后方可109、借用，不得从病室和其他环节拿(借)走。(二)病案借阅制度除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅病案。本院医师借阅病案必须办理借阅手续，按期归还；对借用的病案应妥善保管和爱护，不得转借、拆散和丢失；凡到病案科查阅病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。病案的使用限于以下范围：再住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论；医院对医疗事故问题处理的调用；医疗、教学、科研病案的调用；公检法、医疗保险、社会保障、患者等机构和个人所需病案的调阅和复印。(三)库房管理制度非本室人员不得私自进入病案库房；严禁在病案库房吸烟和使用明火，严禁携带110、易燃、易爆物品进入病案库房。库房内无人时应锁门，下班应查门、窗、水、电的安全情况，认真做好交班工作；病案库房要保持适当温度、湿度。(四)计算机的使用管理制度保持办公室环境的清洁整齐，不得在办公室内抽烟、就餐、玩电子游戏，不得高声喧哗或做其他妨碍他人工作的事情；注意办公室安全，防火、防水、防潮、防盗；离开办公室前，应关闭个人使用的电器设备；未经允许不得私自动用他人设备，不得拷贝、删除、修改或打印他人程序和数据文件；注意及时备份数据，防止意外损失，爱护公共财物，不得自行移动、拆卸、更换机房设备。以上各项制度必须完善，各医院应根据实际情况制定具体细则。疾病及手术操作的分类编码疾病、手术操作分类编码应111、按卫生部“卫医2001286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。(一)编码人员要求1、必须掌握国际疾病分类(ICD10)、(ICD一9一CM一3)的编码原则和编码技能。2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD一9一CM一3)培训。3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。4、有严谨的科学态度和高度的责任感。5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。(二)编目工作要求1、建立国际疾病分类(ICDl0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则112、注释和定义。3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。7、编目的准确率大于95%。8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。(三)编码的原则遵循(ICD一9一CM一3)、(ICDl0)编目的总规则：1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目113、的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前34位数有统一要求，3位数编码是核心分类，56位数可根据需要而扩展。3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢114、性病编码。5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑诊断不予编码。6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编115、码是作为选择性附加编码。病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。3、纸116、张若有破损或脱落者，应随时予以修复。4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95。(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。2、病案的排列方式：排列方式采用横立式117、。3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。 (五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。病案库房作为保存病案的基地，在位置的选择上以方便医疗、教学、科研为主，便于向各医疗临床科室联系工作；病案库房的相对118、湿度在4560，温度在1422较为适宜；要做好防火、防尘、防水、防潮、防虫，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和有害气体；库房内严禁吸烟和明火取暖。病历查阅复印与封存管理(一)病历资料的查阅除下列单位和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历：1、对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。2、科研、教学需要查阅病历，需经患者就医的医疗机构有关部门同意后方能查阅。查阅病历应立即归还，不得泄露患者隐私。医院应根据具体情况，制定相关制度。(二)病历资料的复印1、医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：门(急)诊病历和住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(119、检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。2、复印或复制病历资料的申请者应为：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保险机构。3、医疗机构应受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，同时，申请人应提供的相关证明材料。(1)患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。(2)患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(3)死亡患者近亲属为申请人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者120、近亲属的法定证明材料。(4)死亡患者近亲属代理人为申请人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(5)保险机构为申请人的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构负责受理部门或其受理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。5、复印的病历资料核实无误后医疗机构应加盖证明印章。6、未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病历资料。7、病历资121、料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收费。(三)病案资料的封存发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构病案室保管。封存的病历可以是复印件。病案科计算机管理功能规范病案管理系统是医院用于病案管理的计算机远程借阅、病案的追踪、病案质量控制管理。病案管理系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：1、按卫生部制定的病案首页标准和病案填写标准。2、符合国际疾病分类(ICDlO)标准。病案管理系统的基本功能有：(1)病案首页管理122、所包含的基本内容：患者基本情况、诊断名称、手术操作名称、过敏药物、患者住院费用、治疗结果、院内感染和病案质量等信息。(2)对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、患者姓名、疾病诊断、手术操作名称、入院患者、出院患者、死亡患者、传染病和单病种及医师姓名等查询。(3)具有的统计功能：包括各种部颁统计报表和医院各类自定义报表。(4)病案的借阅功能：借阅登记、出库处理、在借查询、打印未还者名单和借阅情况等。打印病历内容及要求打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病案(如Word文档、WPS文档等)，打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印。打印病历必须采用激光机打印，全院统一格式123、(规格A4，重量不低于70g的纸张，设装订线)、字体、字号及排版格式，装订以左边和顶边为准(书本式)。打印字迹应清楚易认，符合病案保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。己完成录入打印并签名的病历不得修改。3、住院病历安全管理规定一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，124、病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅病历，不得将病历带出病区；确需带离病区时，征得主管医师和护士长同意并安排专人负责。六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列装订整齐，并放置在专门的抽屉内加锁保管，与病案室管理人员严格执行交接手续。八、如125、病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任（或医疗组长）、护士长，科室应于12小时内上报医务部和护理部，医务部和护理部在同时上报分管院领导同时，积极协助科室采取适当补救措施。九因责任心不强导致病历丢失或有违规行为的责任人将根据医院病案室病历管理规定中的处罚规定给予相应的处罚。4、病案室死因监测工作制度医院人群死因监测是开展公共卫生服务、完善公共卫生政策的重要一环。在津市卫生局、津市疾控中心的领导下，为进一步加强我院死因监测工作，提高我院各临床科室医生死因报告能力，及时掌握、了解我院死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，特制定本制度。1、病案室负责全院临床医生、实习医生的死因登记信息报告业务126、管理、技术培训和指导工作，制定死因登记信息报告管理规范和相关方案，建立健全死因登记信息管理组织和制度。2、及时、准确、完整填写新版死亡证，指定专门部门（病案室）、专门人员对死亡原因按照ICD-10进行编码，审核并按程序从病人死亡到上报时限控制在7天以内。3、病案室做好原始死亡证、死亡登记册的填写、保存与管理。4、协助津市疾控中心开展我院死因登记信息的质量控制和相关调查。5、动态监视全院不明原因死亡病例的报告信息，及时向市疾控中心报告监测结果，同时向相关科室反馈相关信息。5、负责对全院死因登记信息相关数据备份，确保报告数据安全。6、开展多种形式的质量控制，对院内死因登记报告工作进行考核评估，定期127、对医生工作质量检查评价。7、对报告院内孕产妇、5岁以下儿童死亡病例除了网络报告以外，第一时间向津市妇保院报告。8、对根本死因ICD-10编码确保规范率大于95%，院内死亡上报率确保100%，院内死亡及时报告率100%。5、信息化工作领导小组工作制度1、领导小组实行例会制，每年至少召开一次会议。会议由领导小组组长或组长委托副组长召集主持，全体成员参加。会议一般安排在年底或年初召开，根据工作需要，也可由组长决定召开专题会议。2、会议审议事项涉及有关部门（科室）时，该部门（科室）负责同志应参加会议，并作出说明。3、领导小组成员不能出席时可委派成员出席，该代表的意见视同被代表人的意见。4、信息化领导小128、组设在信息科，召开领导小组会议时，信息科应事先将会议议程和拟审议的文件发送给每个成员。5、领导小组会议讨论的事项若涉及技术及专业性较强的，应由信息科会前组织专家咨询进行技术咨询、方案论证和评审等，以确保方案的科学性，提出专家意见，必要时可请专家列席会议。6、形成领导小组会议纪要。会议纪要要经信息科审核，报组长或主持会议的副组长签发。会议讨论决定的事项按会议纪要执行。领导小组会议的记录和纪要应立卷归档。7、领导小组可授权信息科根据需要每年召集若干次信息化建设和应用专题工作会议，研究、分析并提出解决问题的思路和方案，报领导小组决策。6、信息技术人员聘用制度 一、 指导思想第一条：实行人员聘用制度，129、转换事业单位用人机制，实现单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。二、基本原则和适用对象第二条：贯彻党的干部路线，坚持党管干部原则；坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人才资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证职工的参与权、知情权和监督权。第三条：本办法适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大学毕业生。第四条：法定代表人按干部人事管理权130、限聘用或任用，其他领导人员按干部人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。三、聘用合同的订立第五条：医院根据核定的编制，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。第六条：受聘人员应具备的基本条件（一）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；（二）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；（三）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位131、的，必须持有相应的执业资格证书；（四）身体健康，能坚持正常工作；第七条：聘用程序和办法公布聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法；应聘人员申请应聘；聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；院委会会议讨论决定确定聘用人选；法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书；公布聘用结果。第八条：聘用合同期限为每三年一个聘用周期。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方自愿的，可以续签合同。第九条：聘用合同中可以约定试用期，新聘人员为全日制本科以上毕业生的，实行1年的见习期，见习期计入合同期限内。按规定实行执业资格制度岗位的，三年内必须取得执业资格，否则132、，解除其聘用合同。第十条：聘用合同由法定代表或其委托人与受聘人员以书面形式订立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。聘用合同书文本使用由津市人力资源和社会保障局统一印制的事业单位聘用合同书。第十一条：合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。单位应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。四、 聘用双方的权利和义务第十二条：受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资；第十三条：受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金；第十四条：受聘人员按规定享133、受工时、公休假日、女职工保护、因公（工）负伤、致残和死亡，非因公（工）负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利；第十五条：受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利；第十六条：受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。第十七条：聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。第十八条：医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。第十九条：医院有权根据国家有关政策法134、规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖励和惩处。五、聘用合同的履行和变更第二十条：聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。第二十一条：聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行年度考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。第二十二条：受聘人员年度考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。除前款规定135、的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商不成的，聘用合同应当继续履行。第二十三条：聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在20日内作出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。六、聘用合同的解除和终止第二十四条：聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。第二十五条：受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：1、在试用期内被证明不符合本岗位要求又不同意医院调整其工作岗位的；2、连续旷工超过15个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；3、未136、经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；4、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；5、严重扰乱工作秩序，致使医院或其他单位工作不能正常进行的；6、收受各种“回扣”或索取“红包”及严重违反行业法规的，给医院声誉带来极坏影响的；7、被人民法院判处拘役、有期徒刑缓刑以上刑罚的，或者被劳动教养的；8、国家法律法规另有规定的。第二十六条：有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：1、受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作的；2、受聘人员年度考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意医院137、调整其工作岗位的，或者虽同意调整到新工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的；3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议的。第二十七条：受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：1、受聘人员患病或者负伤，在规定的医疗期内的；2、女职工在规定的孕期、产期和哺乳期内的；3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；5、受聘人员正在接受纪律审查尚未做出结论的；6、属于法律、法规规定不得解除聘用合同的其他情形的。第二十八条：有下列情形之一的，受聘人员可以138、随时解除聘用合同，并书面通知医院：1、在试用期内的；2、考入全日制普通高等院校的；3、被录用或者选调到国家机关工作的；4、依法服兵役的；5、医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的；第二十九条：受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除合同仍未能与医院协商一致的，可以单方面解除合同。法律、法规另有规定的，从其规定。医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起20日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。第三十条：受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解139、除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用部门的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。第三十一条：有下列情形之一的，聘用合同终止：1、聘用合同期限届满的；2、聘用合同约定的终止条件出现的；3、医院被撤销、解散的；4、受聘人员退休、退职的；5、受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。第三十二条：聘用合同期满或者当事人约定的聘用合同终止条件出现，受聘人员有下列情形之一的，医院不得终止聘用合同：1、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；2、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或140、者精神病的；3、属于法律、法规规定不得终止聘用合同的其他情形的。第三十三条：医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。第三十四条：聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。七、全员岗位聘用及考核管理（一）人员转正定级考核1、经市人社局公开招聘已办理人事编制手续工作期满一年的各类专技人员必须参加转正定级考核。2、转正定级考核由政工科根据有关规定，会同医务部、护理部141、纪检室等职能科室具体组织实施。3、考核内容为转正定级人员的德、能、勤、绩、廉、学等方面，主要考评一年中的现实工作表现。4、考核结果等次为合格、不合格。5、考核程序：个人提出转正定级考核申请并填写转正定级考核申报表。由转正定级人员的所在科室，依据被考核人的现实工作表现进行民主测评，科室负责人根据科室评议结果写出考评评语及等次意见。病事假、产假等按国家有关政策规定执行。院考核领导小组对转正定级个人工作总结和科室考核评语、等次进行综合考核，并对考核结果进行认定。由考核领导小组将转正定级考核结果报院党委、院委会进行审定确认。6、考核合格的由政工科按人社部门的规定及时办理转正定级手续；考核不合格的当年142、不能办理转正定级手续，须参加下一年度转正定级考核。不能胜任本职工作和连续两年考核不合格的解除聘用合同。7、有下列情形之一的，可认定为不合格：患者有效投诉2次及以上的；工作中发生严重差错或医疗纠纷，给医院造成经济损失和名誉损害的；旷工或无正当理由逾期不归连续超过10天以上或者全年累计旷工超过15天以上；有违法违纪行为或医德医风事件，造成严重影响的。7、计算机中心机房管理制度1、运行管理：（1）应按制度严格执行交接班，定时备份文件，定期进行系统维护，网络出现问题要及时解决并向分管领导汇报。（2）适时修改和查询，定时备份文件，定期打印统计报表交病案统计室汇总分析后上报院领导和分发到有关科室。数据处理143、及时准确的按规定奖励，延误时间，出现差错的按规定处罚。（3）发现有重大的数据错误要报请分管领导批准才能修改。（4）备份数据必须由专人保管，确保防磁、防霉、防火、防盗、严禁非法转借，人为破坏。2、机房管理：（1）机房每天上班要打扫，保持机房的清洁、卫生。（2）机房非工作人员不能入内，因公来访要请示领导并及时登记。（3）负责机房一切设施增添及维护保养工作。（4）爱护机房设备，定期检测、维修，确保计算机在良好状态中正常运行。（5）完善机房制度，坚持记录设备使用情况，监督上机人员正确使用计算机及辅助设备。严格遵守操作规程。（6）严格保持机房温度在18-28，相对湿度在30%-85%之间，工作电压稳定在144、200-220V之间。（7）保存好磁盘文件资料及微机用品，做好“三防”工作。（8）严格遵守保密制度。3、安全管理：（1）数据安全管理，要求文件必须定时备份，根据工作需要设定文件各级的使用权限，按照卫生部、国家保密局96年第4号文件精神，保守医疗、经济秘密，维护国家、医院的利益和安全。（2）加强信息管理，上报主管部门的信息报表由院长审批，对外信息咨询服务由主管副院长审批，院内各部门之间的信息相互调用由系统信息中心按规定协调。（3）运行软件，尽可能以编辑、加密形式运行，以防非法拷贝和修改。（4）硬件设备安全管理，机房要定期吸尘；设备要定时清尘保养；故障修理要及时；中心机房和工作站机房设备要配抗干扰145、交流电源、UPS电源和接地保护；防火、防水、防尘；严格遵守系统设备的操作规程。（5）人员安全管理，要求防触电、保护眼睛和防低频电磁辐射。（6）防计算机病毒管理，要求选用防病毒卡，安装杀毒软件，加强对机器使用责任人的检查督促，建立防病毒责任制，确保专机专用。未经许可，任何人不得以任何形式侵占网络资源。8、信息系统变更及发布管理制度变更控制是一个复杂的工程，因为信息系统建设过程中各方都能够提出变更的请求。变更不是孤立的，信息系统是一个整体，虽然模块化设计、构件技术和面向服务的体系结构的提出，降低了软件中的各部分的耦合，但是业务流程的变化不仅会影响流程本身，而且也会对与流程相关联的模块产生影响。信息146、系统变更及发布的具体流程及方案一、建立项目变更控制计划需求会产生变更，甚至是自相矛盾的变更，由于采用传统的生命周期开发方法，对需求的变更会产生很严重的后果，因此，为了防患于未然，在项目需求分析阶段就建立严格的项目变更控制计划这样为项目变更控制策略的有效实施打下坚实的基础。主要内容如下：（一）对需求的变更须征得上级领导协商同意，同时参考由于变更所产生的时间、经济后果以及可能产生的好处决定是否实施。（二）对提出的功能变更由信息中心审核其合理程度、正确程度以及必要程度，然后实施变更。如果不需要修改则向用户解释。（三）对工作中由开发人员提出的变更要求也是采用先审核，再评估，最后再决定是否实施的措施来保147、证项目的顺利完成。（四）对决定实施的项目变更，由专人监督完成，并评估结果。二、对项目的变更的执行，采用明确责任制 对变更内容,开发人员必须明确责任人并制定出明确的工作计划,便于项目的管理和控制.三、对于项目变更流程，我们采用先申请，再审核，批准，最后由项目小组实施的流程来有条不紊的执行。由于项目的变更可能产生经济上、时间上、人员上的重要调整，并且有些变更要求可能由于个体的认识而有偏差，如果没有一套行之有效的变更流程控制手段，将会使给整个项目带来重大的损失，甚至失败。因此，对于提出的变更请求要求他们提出书面的申请并说明理由，如果在现有条件下切实可行则审核通过，批准实施变更。如果不切实际或者会对本148、期项目产生重大的影响，则加强与用户沟通，并写出书面答复，或者计划在下一期工程中具体实施。四、通过评审来评估项目变更控制的结果。对于项目变更控制的成败、得失，首先由开发人员自我检查，然后请用户评审，这样既保证了当前的项目变更工作的正确实施，也为今后的工作提供了改进的方向。五、项目变更内容的发布.变更经过自查,以及内外测试评审之后,经项目经理确认,制定对变更影响用户的培训计划全部培训合格后发布实施。9、信息化建设管理办法一、总 则第一条 为加强我院信息化建设的规范化管理，保证信息系统的正常运行，保证我院信息化建设的持续、稳定、健康发展，避免出现重复投资和低水平建设、避免形成信息孤岛、避免数据标准不149、统一造成的数据交互困难等问题，根据卫生部、卫生厅有关加强卫生信息化建设工作要求，特制定本办法。第二条 信息化建设是指以信息技术应用为主导，信息资源为核心，信息网络为基础，信息人才为依托，有关信息法规、政策、标准和管理制度为保障，采用现代化的信息技术应用于医疗的各个领域，全面提高医疗质量、医疗服务能力和医疗管理水平的过程。第三条 信息化建设按照“统一领导、分级管理；统一规划、分步实施；统一规范、资源共享；统一平台、集成建设；安全可靠、务求实效”的发展原则，发挥信息技术优势、改进医疗管理方法、优化医疗业务流程，提高医疗服务质量。二 、管理机构及工作职责 第四条 信息化建设领导小组对我院信息化工作实150、行统一领导，其主要工作职责是：（一）按照卫生部和卫生厅信息化工作的方针、政策，对我院信息化工作进行统一领导和管理。（二）制定和发布医院信息化建设的发展规划、信息标准及信息化工作规范、管理规章。（三）协调跨科室、跨部门的信息系统项目的建设第五条 信息中心承担信息化建设领导小组的日常工作，其主要工作职责是：（一）在卫生部、卫生厅信息化领导小组的领导下，研究制定我院信息化工作的方针、政策、发展规划和信息标准。（二）负责全院信息化工作的组织、协调、管理和监督检查，制定信息化工作的管理办法和有关工作制度。（三）组织协调全院信息网络建设、信息系统的管理和应用工作；（四）组织开展医护人员信息化培训工作。（五151、）组织开展信息技术应用学术交流。三、项目管理第六条 各科室信息化建设项目应从本科室实际情况出发，按照我院信息化建设总体规划和有关要求，遵循“统筹规划、分布实施、满足需求、经济有效、资源共享、安全可靠”的原则，坚持标准化、规范化、通用化、系列化建设。第七条 为了加强我院信息化建设项目的统一管理，合理利用资源、统一信息标准，避免重复开发和盲目建设，我院信息化建设项目的立项、审批实行分级管理。各科室部门需将完整需求书面提交到信息中心，由信息中心进行规划、论证、报医院立项审批。第八条 按照本办法第七条规定立项审批的，信息化建设领导小组对本建设项目的立项报告、可行性研究报告及建设方案等提出书面审查意见。152、未经信息化建设领导小组审核的项目，不予立项，项目不得实施。第九条 立项通过审批后，由信息中心负责统一管理、协调并提出需求分析，提供技术支持，并将项目纳入我院信息化建设的总体框架内，进行统一规划和资源整合。项目建设完成后，应用系统的运行、设备维护和技术支持交由信息科统一负责。第十条 信息化项目建设必须根据标准化要求，执行国家、行业或地方统一的信息标准，自定信息标准（信息编码）的使用需经信息化建设领导小组审定批准。10、信息系统使用管理办法一、总 则第一条 根据医院实际情况需要，为规范医院信息系统管理，促进医院信息系统建设的健康发展，促进我院的医、教、研水平、管理水平与经济效益的提高，制定本规定，153、望各科室、部门遵照执行。第二条 医院信息系统由业务系统（内网）与办公系统（外网）两部分组成。第三条 医院信息系统由院信息科负责系统的日常管理、运行维护与系统规划、升级改造等工作。二、管理机构第四条 医院信息系统管理体系由信息中心和各部门指定的信息管理员构成。 第五条 医院信息中心负责院内信息系统发展规划的制定与修改，报院领导审批后，监督规划方案执行；制定院信息系统运行管理条例。并根据医院的发展规划，负责院信息系统的建设、负责网络系统的日常运行、安全管理、用户管理、技术咨询与培训、系统的维护和开发。信息科在日常维护过程中应保障维护及时、规范、有效，对重要设备及客户端建立定期巡检制度。 第六条 各154、部门的网络信息管理员负责本部门与信息中心的联系、网络的合法使用，协助信息中心做好各项管理工作，并提供本部门用户咨询和服务。三、接入网络管理第七条 医院接入信息系统的计算机，需先向信息中心提出书面申请，由信息中心对计算机端口处理后依据指定的网络地址（网络号）连接入网。各用户计算机的IP地址，须严格按申报地点和用途使用，不得擅自变更。发现擅自变更使用地点和用途的进行断网处理，重新申请办理入网手续。 第八条 为保证业务系统的正常运转，各科室在使用过程中应严格按规程操作。严禁未经过系统培训者和无关人员上机操作。四、网络安全管理第九条 所有工作人员和用户必须对所提供的上网信息负责，不得将需保密的信息上网155、，不得利用计算机网制作、复制、查阅和传播下列信息：（一）煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施的；（二）煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度的；（三）煽动分裂国家、破坏国家统一的；（四）煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的；（五）捏造或者歪曲事实，散布谣言，扰乱社会秩序的；（六）宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪的；（七）公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的； （八）损害国家机关信誉的； （九）损害医院声誉，破坏医院安定团结的； （十）其他违反宪法和法律、行政法规的。 第十条 为保证软件和数据应用安全，操作人员应保护好个人密码，并经常修改，以防被盗；计算机使用完毕应退出应156、用系统，以免被他人盗用系统，减少网络资源浪费。第十一条 操作人员禁止更改计算机配置，禁止做与业务无关的任何操作。在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件，不得私自使用任何外部存储设备，如软盘、U盘、外接硬盘等。不得将现有设备挪作他用。第十二条 在业务系统使用过程中如发现异常故障及无法清除的病毒，应及时通知信息中心，由中心技术人员予以确认解决。各部门与个人不得私自变更网络连接，扩大接入范围。第十三条 不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动，包括在网络上发布不真实的或是肆意诽谤信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的网络资源、不以真实身份使用网络资源或盗用IP地址等。157、 第十四条 对违反本规定的用户，停止其网络联接，并给予严肃处理。情节严重者，将提交司法机关处理。五、数据安全管理第十五条 数据维护。（一）为保证我院药品库，诊疗项目库，一次性材料库的正确性，安全性，实时性，消除冗余数据，提高系统反应速度，各物价员要及时对所负责的项目库进行核对整理，每半年应对所负责价格库进行一次全面整理。（二）凡需要新增或作废的（his系统和医保系统）各项数据，如药品、诊疗项目、一次性材料，需各相关部门负责人员及科主任签字并加盖科室公章方可进行相关操作，并自行以时间为序建立变更纪录以便核对。（三）基础数据变更应由各职能科室批准并签章方可执行，主要包括机构设施变更、人员变更、床位158、设置变更等。（四）凡需加入信息中心的信息资料须由经办科室主任签字并加盖公章，经办科室需保留原始记录。第十六条 数据查询（一）院内各科室需凭分管领导批示方可到信息中心查询信息资料。（二）信息中心及各职能科室人员可根据工作需要使用信息系统进行数据查询。（三）为保证各统计数据的完整性、及时性与准确性，统计数据经使用部门复核后方可使用。（四）禁止超范围与盗用他人账号进行数据查询。不得私自提供统计数据给其他单位与个人。禁止对数据进行篡改、破坏。11、信息报送制度根据统计法、会计法、药品管理法和卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，推动信息报送工作159、步入制度化、规范化、科学化轨道，充分发挥信息工作在正确决策、科学管理、宣传服务中的重要作用，促进医院和谐、快速、持续发展，特制定本工作制度。一、医院信息报送工作由各分管院长领导，医务部、质控科（病案室）、政工科、药剂科、设备科、信息科（统计室）、财务科、院感科、妇幼保健、预防接种等部门共同组成，根据卫统报表要求整理数据并汇总审核后，报各职能部门主任签字审核，及时按卫统报表要求直报上级卫生部门。二、各归口医院行政职能科室的主要职责：（一）质控科（病案室）负责提供上报医疗服务数据及出院病人首页的数据并审核数据。（二）政工科负责提供人力资源表的数据并审核数据。（三）设备科负责提供医用设备调查表的数据160、并审核数据。（四）财务科负责提供医疗收入等数据并审核数据。（五）医务部负责提供医院医疗服务及质量管理数据并审核数据。（六）信息中心负责提供医疗服务数据并及时汇总按卫统报表要求直报上级卫生部门。三、各归口行政职能科室要明确1名工作人员为本单位兼职信息员，从事具体信息报送工作。四、各归口行政职能科室信息员的工作职责：根据上级卫生统计工作报送要点，结合本部门实际工作，完成本部门信息的收集、编写、报送工作，定期向本科室主任报送信息审核，及时上报卫生统计部门。五、信息报送程序及要求各归口医院管理部门应按以下程序进行信息报送：（一）各归口行政职能科室医务部、质控科（病案室）、政工科、药剂科、设备科、信息科161、（统计室）、财务科、院感科、妇幼保健、预防接种等部门的信息员完成医疗、人力、财务、药品、设备、医疗统计等统计年报、季报、月报和实时报数据上报工作。经所在部门主管负责人审核同意，同时整理成文，经信息科审核，报分管院长批准后，采用电子文件的方式报送上级行政主管部门，上报的信息材料及时打印交信息中心存档。（二）对于各部门工作范围内的突发事件或其他重大紧迫事项，各部门信息员应首先及时告知本科室主任，同时向分管院长报告；并在口头报送后及时补送相关文字材料。六、信息报送的基本要求：（一）各归口部门信息员要认真学习统计法、会计法、药品管理法，报送信息必须坚持时效性、真实性、完整性、准确性的原则，做到及时、准162、确、全面、实事求是。（二）重大突发性事件的报送必须注意时效性。重大事故、突发事件在发生后立即电话通报。（三）上报卫生部门的信息材料年报装订成册后及时转交信息中心存档。七、核查和问责制度（一）归口行政职能科室对报送的数据进行全面核查，定期对各归口部门报送信息进行统计整理，适当的信息将发布于院内网站，实现信息资源共享。（二）信息统计人员应对统计数据准确性负责，新建、重大统计指标需第二人复核。因工作疏忽造成的统计失真或自行修改统计资料、编造虚假统计数据一经发现严肃批评教育，造成重大影响的交医院处理。12、统计信息管理制度一、统计信息分析、利用及反馈制度（一）信息中心是医院统计信息的主管部门，应加强信163、息源、信息链、数据处理和信息系统的管理，负责信息统计、分析、分布、应用和反馈管理。（二）定期对病案数据、医疗信息、医学文献进行收集整理、数据处理和统计分析，编制报表和分析报告并及时反馈到有关部门和院领导。协助有关部门及时做好信息公示及发布工作，为医院决策和医疗服务持续改进当好参谋。（三）病案室及时收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，按国际疾病分类标准进行ICD10编码入档。对有缺陷的病案及时反馈给科室，限期整改，对未按规定时间回收的病案及时反馈给业务主管部门。（四）协助有关部门定期进行信息分析、应用和反馈。院感科负责感染病漏报率、院感率、院感漏报率、院感标本送检率、抗生素使用率等指164、标；临床药学部负责门诊及处方点评指标；血库负责成分输血指标；医务部、质控科负责医疗质量和病历质量控制指标；财务科、设备科负责大型设备效率效益分析；纪检监察部门负责服务投诉、服务满意度调查等信息。二、统计信息质量控制医院统计信息工作是医院科学管理、正确决策的依据，因此确保医院统计信息质量是信息管理的根本任务。医院统计质量包括真实性、准确性、及时性、完整性等因素。（一）加强信息源管理医院信息质量的管理，从加强信息源管理开始，注重对原始信息的填报和收集。1、提高部门（科室）员工对及时、准确填报原始信息的重要性的认识，树立全方位、系统、整体保证信息质量的观念，确保信息来源真实可靠。2、业务部门应协助信165、息中心，督促科室及时、正确填写医疗信息登记表，按月统计、上报报表，确保信息客观、真实、完整、及时。3、通过院内信息平台等渠道，利用统计指标及相关信息公示简报等方式，在提供综合性信息的同时，进行导向性引导，以掌握并评价医疗质量和相关原始信息填报情况。4、排除人为因素干扰。对有条件从HIS等信息系统提取的相关信息，应从信息系统提取。对人工填报的原始信息，应本着实事求是的科学态度，及时准确填报。（二）加强信息环节管理开展医院信息环节质量控制，是在加强信息源管理的基础上，理顺数据流程，各数据传递、处理部门层层分工负责，加强环节质量控制，确保信息质量。（三）信息质量终末控制对信息质量采取核查方式进行终末166、监控。各部门对其专范围内的信息质量进行核查，信息部门对全院信息质量进行核查监控。信息部门发挥信息监督核查作用，对信息数据质量进行把关，及时通报各级信息质量存在的问题，及时纠正信息偏差。同时，信息部门运用自动控制、逻辑控制、智能控制等技术手段，逐步在HIS等信息系统中，对不符合标准或缺失的信息给予提示、报警或不予通过。（四）积极推进信息化建设，逐渐实现系统化、电子化、无纸化。13、信息统计工作制度一、医院统计工作一般包括出入院数、治愈率、好转率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、手术量、收入归集、工作量统计等。信167、息中心及时做好各种统计，核对准确、完整，经院领导审签后按时上报。二、在我院各种基础数据录入准确的基础上，根据2007国家卫生统计调查制度，明确数据需求、计算公式、数据来源及时限，保证各统计数据的完整、及时与准确，统计数据经使用管理部门复核后方可使用。三、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。对各种统计查询数据应建立健全原始记录、登记表、台账和统计资料档案管理，确保统计查询数字数出有据，准确无误。四、信息数据由归口管理部门提出需求，明确统计指标解释、计算公式等并对各临床科室及部门发布数据，信息中心在我院各种基础数据录入准确的基础上，按照归口管理部门提出的需求及统计指标解释、计算公168、式等负责对明确需求的数据及时收集、整理，及时反馈给归口管理部门，但不对第三方提供查询数据与发布信息数据。五、对于已出院病人的费用等信息数据的查询，信息中心在我院各种基础数据录入准确的基础上，只提供对归口管理部门的查询，不对第三方及个人提供查询数据。六、对未经领导批准的任何个人的数据查询，信息中心不予提供统计。七、各科室的基础数据维护人员及时维护基础数据，若需信息中心维护时，由归口管理部门提供由归口管理部门领导签字的申请。八、禁止未经授权私自统计数据，禁止超越权限统计数据，禁止超范围与盗用他人账号进行数据统计查询。未经允许不得私自提供统计数据给其他单位与个人。禁止对数据进行篡改、破坏。九、核心、169、重要数据的统计、使用获得批准后方可执行，同时做好记录。未按相关规定执行造成数据流出、泄密的已经发现严肃处理，造成重大损失和影响的报医院处理。14、运行监测指标管理制度为合理利用卫生资源，挖掘潜力，对医院运行指标进行监测管理，使用医疗质量、成本达到最佳匹配，特制定医院运行监测指标管理规定。一、运行监测指标范围运行监测指标包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、工作负担、资产运营、科研成果等方面（详见附件：医院运行管理指标目录）。二、运行监测指标信息主管部门及指标管理部门1、运行监测指标信息主管部门为信息科。医务部、质控科、政工科、财务科、医疗服务部等基础信息部门（科室）应定期向统计核算办公室170、报送监测指标基础信息。统计核算办公室定期对医院运行管理指标进行监测并分析。2、运行管理监测目录（见附件）三、运行监测指标的制定与分解运行监测指标年度目标由各指标管理部门制定，其中能分解到具体执行科室的应对各科室下达分解指标。对于上级卫生行政主管部门颁布有明确标准的指标，指标管理部门应按标准制定相关指标；上级卫生行政主管部门未颁布明确标准的指标，指标管理部门应制定合理的控制指标。四、监测指标的运行管理及考核为合理利用资源，挖掘潜力，统计核算办公室定期对运行指标进行监测并分析，并将相关指标通报给指标管理部门。指标管理部门应对指标进行运行管理，对于指标出现情况异常时应分析原因，制定并采取整改措施进行171、整改。对于有明确控制标准的指标，指标管理部门应对相关科室进行考核。附：医院运行管理指标目录一、资源配置1、实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3、医院医用建筑面积。责任部门：信息科二、工作负荷1、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3、住院手术例数、年门诊手术例数。责任部门：信息科三、工作质量1、手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3、患者放弃治疗自动出院率。4、住院手术例数、死亡例数。5、住院危172、重抢救例数、死亡例数。6、急诊科危重抢救例数、死亡例数。7、新生儿患者住院死亡率。责任部门：信息科四：工作效率1、 出院者平均住院日，平均每张床位工作日。2、 择期手术患者术前平均住院日。3、病床周转次数。4、病床使用率。责任部门：信息科五、患者负担1、每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2、每住院人次费用（元），其中药费（元）。3、药构比、基药比，处方点评指标。责任部门：财务科六、资产运营1、流动比率、速动比率。2、医疗收入/百元固定资产。3、业务支出/百元业务收入。4、资产负债率。5、固定资产总值。6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。7、人员费用支出百元业务收入。 责任部门：财务科173、七、科研成果1、参加本地区常见病、多发病的相关研究。2、完成培训社区及农村卫生技术人员数。责任部门：医务部住院患者病种监测指标目录1、18种住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。2、15种住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天）非预期再手术例数、评价住院日与评价住院费用。责任部门：医务部3、 麻醉总例数；麻醉师实施镇痛治疗倒数；麻醉师实施心肺复苏倒数；麻醉复苏管理例数；麻醉非预期的相关事件倒数；麻醉分级管理倒数。责任部门：麻醉科4、 住院患者压疮发生率及严重程度；医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 责任部门：护理部5、 择期手术后并发症导致死亡174、发生率；手术后伤口裂开发生率；手术后肺栓塞或深静脉血栓发生率；手术后出血或血肿发生率；手术后髋关节骨折发生率；手术后生理与代谢紊乱发生率；器械辅助阴道分娩产伤发生率；非器械辅助阴道分娩产伤发生率；因用药错误导致患者死亡发生率；输血/输液反应发生率；手术过程中异物遗留发生率；医源性气胸发生率；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 责任部门：质控科单病种质量指标目录急性心肌梗死；急性心力衰竭；社区获得性肺炎-住院 成人；脑梗死；剖宫产；围手术期预防感染。责任部门：质控科重症医学（ICU)质量监测指标目录ICU-1 非预期的24/48小时重返重症医学率；ICU-2 呼吸机相关肺炎的预防率；ICU-3 呼175、吸机相关肺炎发生率；ICU-4 中心静脉置管相关血流感染发生率；ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发生率；ICU-6 重症患者死亡率；ICU-7 重症患者压疮发生率；ICU-8 人工气道脱出倒数。责任部门：ICU抗菌药物使用强度监测指标医院抗菌药物品种数（原则上不超过35种）；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率；住院患者抗菌药物使用率；门诊患者抗菌药物处方比例；急诊患者抗菌药物处方比例；抗菌药物使用强度；药费收入占总收入比重；抗菌药物占西药出库总金额比重。责任部门：药剂科医院感染控制质量监测指标目录呼吸机相关肺炎发病率；留置导尿管相关泌尿系感染发病率；血管导管相关血流感染率；不同感染176、风险指数手术部位感染发生率。责任部门：院感科15、药品、高值耗材信息分级查阅制度为切实加强医院信息系统药品、高值耗材信息管理，防止违规统计药品、高值耗材等用量信息行为发生，特制定本制度。一、药品、高值耗材信息查阅人员范围药品、高值耗材信息查阅人员包括院领导、信息中心、经管科、财务科、药剂科、设备科、医保办、医疗业务主管部门及临床科室医护人员。二、药品、高值耗材信息查阅权限1、院领导：综合查阅药品、高值耗材各类信息；2、经管科、统计核算办公室：单个患者费用查询（含明细、流水）、经分管院领导授权查阅的药品、高值耗材信息；3、财务科：单个患者费用查询（含明细、流水）；4、药剂科：药房负责人可查询门诊177、住院发药汇总统计、处方汇总统计等（职能查询药品使用汇总情况）；5、设备科：药品、高值耗材出入库数据统计；6、医务部：为提高医疗质量管理所需的药品、高值耗材信息由统计核算办提供；7、临床医师：可查询所主管的患者明细费用；8、临床护士：可查询本病区患者明细费用。9、其他部门、科室信息查询：如因工作原因需查阅相关信息，需以书面形式向统计核算办申请，经审核同意后方可查阅。其中，涉及药品、高值耗材用量信息需报经院长批准，由信息中心两名工作人员同时在场方可查阅，严禁单独一人查询。三、查阅权限管理及保密原则信息中心应加强用户权限管理，按照最小授权原则，严格限制权限，分级管理。统计核算办公室负责批量查询药品178、高值耗材信息的流程审核和备案管理。信息查询工作人员应对药品、高值耗材信息严格保密，并签订保密协议。四、加强信息系统防范措施1、加强终端安全防范，部署终端管理系统，强化对终端、接入内网的认证准入管理，严格限制USB接口及SD卡等储存卡接口功能。安装网络杀毒软件，及时进行操作系统和杀毒软件更新升级，防止操作系统漏洞。2、强化应用系统认证，医院信息系统及应用软件必须实现对用户登录、查询统计敏感数据、修改用户权限等操作行为的审计功能，选用CA数字证书或动态口令及指纹等技术强化应用系统认证。3、严格数据管理。数据库实行分级管理，服务器操作系统和数据库管理员密码定期更新，不得随意泄露。五、违反本制度的部179、门、科室或个人，按管理权限追究部门负责人及当事人责任，并按制度规定予以处罚。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第五章 卫生应急相关工作制度1、综合医院卫生应急信息传递制度(一)医院建立与市卫生局应急办有效的联系通道，保证在突发公共卫生事件处置过程中，上传、下达的信息畅通和准确。(二)接到发生突发公共卫生事件信息时，应问清“事件”发生和发展的一般情况(时间、地点、事故单位、事故类别、事故原因)以及伤情或毒物种类，危害波及范围和程度，下达给本院的具体救援任务及各项要求，认真做好电话记录，立即向医院应急医疗救治领导小组组长报告。(三)接到报告，医院卫生应急领导小组组长立即通过院应急办向所有领180、导小组成员发出指令，迅速到指定地点集合；根据指令要求，启动医院应急救援预案；组织、部署、指导、协调本院突发公共卫生事件的救治工作。(四)领导小组各成员在接受任务后，按各自职责和预案的要求迅速开展工作，并将各自信息及时反馈给领导小组组长；组长综合所有信息后再向局应急办报告医院的准备情况和能承受的最大急救能力，包括：床位预留、技术力量、特殊药品和设备等，以供其统筹决策。(五)医务部应根据应急预案，立即布置应急医疗救治工作。医疗救治组成员接到指令后立即赶往指定地点，按预案要求进行各项准备和开展工作。(六)医院对参加院内应急救援网络的所有成员建立有效、畅通的通迅联络并宣布相关纪律。(七)有现场救援任务181、时，应保证救援小组人员落实，及时掌握所有“一线”及“替补”队员的通讯信息，随时能拉得出、用得上；装备、物品的数量和质量符合应急救援“清单”的要求；平时药品和器械必须定期检查，常换常新，保证在有效期的范围内；急救车辆由应急办控制，保持常备不懈，车况良好，不得随意挪作他用。(八)在应急处置过程中，随时接受突发公共卫生事件应急指挥部的指令，接受专家组关于诊断的意见、救治的方案、出院的标准和出院的时限等指导。(九)指定专人对本院应急救治全过程作信息收集和统计汇总工作，全面掌握院内应急救治进展情况，对事件中所有进入本院的诊治者都应登记造册。(十)每日向市卫生局应急办报告在院的患者及医学留观者的情况(数量182、病情)、医疗救治进展等，重要情况要随时报告。(十一)遇有下列情况及时向突发公共卫生事件应急指挥部请求支援：1、请求上级专家组会诊及专业技术的帮助；2、需要特殊解毒药品、特殊设备以及应用方案的支援；3、分流部分患者或向上级医院或专科医院转送危重患者及传染病患者。(十二)突发事件处置结束后，及时将本院应急救治的情况与结果，有关的分析和建议等内容形成书面材料，报市卫生局应急办。2、综合医院卫生应急预案启动制度(1)医院根据自身的条件和特点，制定切实可行的医院突发公共卫生事件和其他突发公共事件应急医疗救援预案。(2)院医务部或总值班接到相关救援信息(上级部门下达或急诊科一线当班医生报告)后，应分析情183、况，逐级汇报。并由相应人员决定预案启动和响应级别。(3)预案启动决定：一级响应：院长启动并负责。二级响应：分管副院长或医务部启动并负责。三级响应：医务部或医院总值班启动并负责。(4)预案响应等级一级响应：全院响应。二级响应：急诊科和相关科室响应。三级响应：急诊科响应。(5)预案启动后，根据预案要求开展救治工作，相应负责人可根据情况变化调整响应等级。3、卫生应急管理制度1、成立突发公共卫生事件应急领导小组，负责指挥协调处理辖区内发生的突发公共卫生事件。2、成立应急管理部门（办公室），在应急领导小组领导下，组织开展卫生应急的日常管理工作。3、建立应急专业队伍。突发事件发生时，由应急管理部门统一协调184、开展对突发公共卫生事件的处置。各类人员相对固定，如有调动，应及时补充。4、做好应急物资的储备工作，包括采样器材、检测试剂、消杀药品、个人防护装备等，以满足突发公共卫生事件处置的需要。5、建立健全卫生应急工作制度，明确相关人员的工作职责。6、制定年度工作计划，内容包括卫生应急宣传、培训和演练、技术方案的制(修)订、队伍装备采购等方面，并按计划组织实施。7、针对不同种类突发公共卫生事件相关特征，组织制订疾病预防控制机构调查、处置不同种类突发公共卫生事件的应急技术方案。8、组织开展卫生应急培训与演练。9、严格按照应急处置技术方案和相关规范开展工作，遵守组织纪律和保密制度。10、接受上级业务部门的技术185、指导，服从同级卫生行政部门的统一协调和指挥。4、卫生应急值守制度1、值班人员必须有专门的值班地点，带班领导及值班人员必须在值班地点值守，严禁无故脱岗行为。值班人员必须保证电话、传真、移动通讯设备等畅通，带班领导要保持手机24小时开机。2、值班人员要认真准确地做好电话记录，将时间、地点、人物、内容、处理经过以及通话人姓名、单位、联系电话记录清楚。遇有突发事件和重大紧急事项，应按有关程序立即向有关领导报告，并按领导批示组织处理。 3、认真做好值班记录和交接班记录。每件事情的处理情况及结果必须清楚、准确、及时记入值班记录并签名；交接班时，要逐件交接处理事项。 4、值班人员要遵守保密制度，值班记录不得186、交由无关人员翻阅，不允许无关人员在值班室闲聊，防止假冒或行骗事件发生。 5、值班记录、交接班记录及值班事项处理记录等要按规定整理、保存，并及时归档。5、卫生应急物资储备制度1、根据各类公共卫生事件应急处置的需要，编制“卫生应急物资储备目录”和“卫生应急物资配置方案”。2、定期由物资保管员清点储备物资，及时清理过期失效物品，做好“储备物资清单”的登记工作。每年初根据上年度“储备物资清单”编制当年采购计划，上报有关部门购置。3、对药品、疫苗、医疗卫生设备、快速检验检测器材和试剂、传染病隔离、放射源隔离、防护用品及设施等卫生应急储备实行分类管理，按保存条件分别存放。4、储备物资需领用时，应填写“储备187、物资领用单”，经有关领导批准后发放。5、储备物资被领用后，应按照“应急物资配置方案”的数量及时采购补充。6、卫生应急处置制度1、医院针对疾病暴发或流行等突发公共卫生事件开展流行病学或卫生学调查，以尽快明确病因(包括传染源或危害源、传播途径或危害途径、高危人群及主要危险因素)等，及时采取针对性措施控制事件危害。2、根据事件的性质，迅速组织现场调查工作组(包括流行病学、实验室检测等专业，必要时可增加其他专业和管理人员参加调查)；充分准备现场调查所需资料、物品。3、现场调查与处置指定专人负责，组织协调开展现场调查工作，组成人员各司其职，相互协作。4、现场调查与处置工作同步开展。根据制定的方案或计划，188、迅速开展现场流行病学或卫生学调查，并针对事件发生的有关因素，确定并落实应采取的预防控制措施。根据需要，进一步完善调查方案或控制措施。5、收集突发公共卫生事件动态与控制措施相关信息，对现场调查与处置工作开展过程评估与最终效果评估。根据评估结果及形势需要，进一步完善现场调查、修订或调整预防控制措施。6、根据调查分析结果及防治措施的效果评估，及时进行全面的分析与总结。7、及时报告或反馈调查处置的进展，做好与相关部门的信息交流与沟通。8、现场工作必须服从指挥部门的统一指挥，积极配合和协助其他部门开展工作。7、卫生应急培训制度1、从事应急医疗救援管理和急诊、传染、感染、呼吸、创伤、麻醉、院内感染、检验、189、药剂科等相关专业的临床、医技人员以及后勤保障人员必须参加应急救治培训与演练。2、医师主要培训：突发公共卫生事件相关的法律、法规、政策、条例、应急预案；各项急救技术、各种急救设备及器材的使用、院前急救、CPR、常见急症抢救、外科急症抢救、急性中毒抢救、传染病防治、院内感染等。3、医疗护理人员除培训突发公共卫生事件的相关法律、法规、政策、条例、应急预案外，主要培训常用急救技术、常规护理技术、常用急救设备的使用、护理新技术及新项目等。4、应急领导小组及其办公室等卫生应急管理人员，通过培训应熟练掌握与运用突发公共卫生事件的相关法律、法规、政策、条例、预案，同时要学习掌握办公自动化、指挥系统应用、通讯知190、识、外语、普通话、各种急症知识及其自救、急救要点、社会学和心理学等。5、全院工作人员要学习掌握急救和重点传染病防治基本知识。6、培训应按每年的培训计划进行安排，做到时间、内容、授课人、培训对象四落实。培训结束后组织考试，并与有关奖惩和晋级挂钩。7、定期组织相关应急医疗救援的演练或演练评价，以提高战时的反应能力。8、卫生应急个人防护工作制度1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体191、液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。9、卫生应急信息报送制度一、卫生应急信息传递制度1、医院建立与市卫生局应急办有效的联系通道，保证在突发公共卫生事件处置过程中，上传、下达的信息畅通和准确。2、接192、到发生突发公共卫生事件信息时，应问清“事件”发生和发展的一般情况(时间、地点、事故单位、事故类别、事故原因)以及伤情或毒物种类，危害波及范围和程度，下达给本院的具体救援任务及各项要求，认真做好电话记录，立即向医院应急医疗救治领导小组组长报告。3、接到报告，医院卫生应急领导小组组长立即通过院应急办向所有领导小组成员发出指令，迅速到指定地点集合；根据指令要求，启动医院应急救援预案；组织、部署、指导、协调本院突发公共卫生事件的救治工作。4、领导小组各成员在接受任务后，按各自职责和预案的要求迅速开展工作，并将各自信息及时反馈给领导小组组长；组长综合所有信息后再向局应急办报告医院的准备情况和能承受的最大193、急救能力，包括：床位预留、技术力量、特殊药品和设备等，以供其统筹决策。5、医务部应根据应急预案，立即布置应急医疗救治工作。医疗救治组成员接到指令后立即赶往指定地点，按预案要求进行各项准备和开展工作。6、医院对参加院内应急救援网络的所有成员建立有效、畅通的通迅联络并宣布相关纪律。7、有现场救援任务时，应保证救援小组人员落实，及时掌握所有“一线”及“替补”队员的通讯信息，随时能拉得出、用得上；装备、物品的数量和质量符合应急救援“清单”的要求；平时药品和器械必须定期检查，常换常新，保证在有效期的范围内；急救车辆由急诊科管理，保持常备不懈，车况良好，不得随意挪作他用。8、在应急处置过程中，随时接受突发194、公共卫生事件应急指挥部的指令，接受专家组关于诊断的意见、救治的方案、出院的标准和出院的时限等指导。9、指定专人对本院应急救治全过程作信息收集和统计汇总工作，全面掌握院内应急救治进展情况，对事件中所有进入本院的诊治者都应登记造册。10、每日向市卫生局应急办报告在院的患者及医学留观者的情况(数量、病情)、医疗救治进展等，重要情况要随时报告。11、遇有下列情况及时向突发公共卫生事件应急指挥部请求支援：（1）请求上级专家组会诊及专业技术的帮助；（2）需要特殊解毒药品、特殊设备以及应用方案的支援；（3）分流部分患者或向上级医院或专科医院转送危重患者及传染病患者。12、突发事件处置结束后，及时将本院应急救195、治的情况与结果，有关的分析和建议等内容形成书面材料，报市卫生局应急办。二、卫生应急请示报告制度1、预诊护士或急诊一线医生，日常工作中接诊群体性患者或连续多个相似病症的病人后，应立即向医院总值班报告和请示。2、医院总值班在做出应急响应的同时，应立即向院领导报告和请示。3、院领导小组在做出应急响应的同时应向市卫生局应急办报告。三、卫生应急信息报告及发布制度1、医院预诊护士或急诊一线医生，工作中接诊群体性患者或连续有多个相似病症的病人后，应立即向急诊科主任和医院总值班报告。2、急诊科主任和医院总值班在做出应急响应的同时，应立即向医院应急领导小组报告。3、医院应急领导小组在做出应急响应的同时，向市卫生196、局报告。4、在医院应急领导小组领导下，各工作组切实负起责任，及时处理、解决问题并及时报告。5、医院卫生应急各工作组在工作中遇到重大问题，须向院应急领导小组报告，经集体讨论决定或送上级卫生行政部门审批。6、涉及到医院卫生应急各工作组之间的问题，由应急办主任牵头，在医院应急领导小组领导下协调处理。7、突发公共事件发生后应按照国家突发公共卫生事件信息发布的有关规定和基本要求，由有权机构发布疫情及相关信息。8、医院应急领导小组应指定专人负责与医疗救治信息相关新闻的传递、发布工作，发布前应向市卫生局报告。9、医院其他任何部门、科室、个人不能发布相关信息或单独与新闻单位联系。10、信息发布要及时、准确、客197、观和全面。10、突发公共卫生事件分级标准及响应级别分级预警分 级 标 准级特别重大事件红色预警(1)肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。(2)发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。(3)涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。(4)发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传人，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。(5)发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。(6)周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。(7)国务院卫生行政198、部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。级重大事件橙色预警(1)在一个县(市)行政区域内，一个平均潜伏期内(6天)发生5例以上肺鼠疫、肺炭疽病例，或者相关联的疫情波及2个以上的县(市)。(2)发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。(3)腺鼠疫发生流行，在一个市(地)行政区域内，一个平均潜伏期内多点连续发病20例以上，或流行范围波及2个以上市(地)。(4)霍乱在一个市(地)行政区域内流行，1周内发病30例以上，或波及2个以上市(地)，有扩散趋势。(5)乙类、丙类传染病波及2个以上县(市)，1周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上。(6)我国尚未发现的传染病发生或传人，尚未造199、成扩散。(7)发生群体性不明原因疾病，扩散到县(市)以外的地区。(8)发生重大医源性感染事件。(9)预防接种或群体预防性服药出现人员死亡。(10)一次食物中毒人数超过100人并出现死亡病例，或出现10例以上死亡病例。(11)一次发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人以上。(12)境内外隐匿运输、邮寄烈性生物病原体、生物毒素造成我境内人员感染或死亡的。(13)省级以上人民政府卫生行政部门认定的其他重大突发公共卫生事件。级较大事件黄色预警(1)发生肺鼠疫、肺炭疽病例，一个平均潜伏期内病例数未超过5例，流行范围在一个县(市)行政区域以内。(2)腺鼠疫发生流行，在一个县(市)行政区域内，一个平均潜伏期200、内连续发病10例以上，或波及2个以上县(市)。(3)霍乱在一个县(市)行政区域内发生，1周内发病1029例，或波及2个以上县(市)，或市(地)级以上城市的市区首次发生。(4)一周内在一个县(市)行政区域内，乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上。(5)在一个县(市)行政区域内发现群体性不明原因疾病。(6)一次食物中毒人数超过100人，或出现死亡病例。(7)预防接种或群体预防性服药出现群体心因性反应或不良反应。(8)一次发生急性职业中毒1049人，或死亡4 人以下。(9)市(地)级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。级一般事件蓝色预警(1)腺鼠疫在一个县(市201、)行政区域内发生，一个平均潜伏期内病例数未超过10例。(2)霍乱在一个县(市)行政区域内发生，1周内发病9例以下。(3)一次食物中毒人数3099人，未出现死亡病例。(4)一次发生急性职业中毒9人以下，未出现死亡病例。(5)县级以上人民政府卫生行政部门认定的其他一般突发公共卫生事件。第二部分 医院感染管理1、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划、管理制度并组织实施。3、对医院感染管理科工作进行审定，并考评其管理效果。组织制定年内工作计划，并做好总结。4、定期召202、开医院感染管理委员会工作会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇重大感染问题或紧急问题时应随时召开会议。5、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。6、对医院新建、改建、扩建工程根据综合医院建筑标准有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。7、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。8、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床相关部门的支持与配合。9、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，提供业务技术指导。2、医院感染管理委员会会议制203、度一、会议时间每年召开1-2次会议，遇重大医院感染管理问题应随时召开。会议一般安排在一月或七月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。二、会议形式 1、全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。 2、扩大会议：可邀请相关人员参加。三、会议准备1、医院院感科主任和医院感染管理委员会领导商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。2、对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。3、列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可204、能多的为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院内成本核算方面等。4、在会前3到5日，将会议大纲及有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。四、会议记录包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。五、反馈与落实将会议纪要在院务会上汇报，经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。3、院感科工作制度1、在分管院长及医院感染管理委员会的领导下，拟定医院感染管理工作计划，并具体组织实施。2、监督全院医院感染管理规章制度落实执行情况，定期分析、反馈。3、对医院感染管理的重点部门、重点环节、重点流程进行205、重点监控，开展目标性监测。4、进行医院感染病例的监测；定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，及时汇报。5、积极应对突发公共卫生事件，发生医院感染暴发流行时，及时汇报，及时组织人员进行现场调查、分析原因，提出防控措施。6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理，及时解决。7、配合药事管理委员会及医务部对抗菌药物临床应用进行管理；协助设备科对一次性使用无菌医疗用品采购、储存、使用和使用后处理的管理。8、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，严防医疗废物流失、泄漏和扩散。9、开展全院各级各206、类人员预防、控制医院感染与职业防护知识、技能的培训，对新上岗人员进行院感知识考核。4、医院感染管理制度1、认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法以及省医院感染管理的有关规定；医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2、建立健全我院医院感染监控组织，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监测要求，对监控过程中存在的问题提出改进意见与措施并督促落实。 3、每月对全院各部门进行医院感染管理质量考评，将考评结果纳入医院质量管理考核范围。并定期向医务人员与管理部门通报。4、建立医院感染控制的培训制度，定期对207、医院职工进行预防与控制医院感染的宣传与教育，提高医务人员的院感知识水平。5、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离等工作制度，对医院感染病例、医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，加强对医院感染管理的重点部门、重点环节、重点流程的监控。 6、执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床合理应用的管理。了解我院病原微生物及耐药情况的监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。7、按照医疗废物管理的相关规定，对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。8、加强医务人员的职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护，预防医务人员院内感染的发生。208、9、积极应对突发公共卫生事件；发生医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施。5、医院感染培训制度1、医院感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。2、按培训计划组织学习医院感染政策、法律法规和职业防护相关知识。3、全院医务人员、行管人员及工勤人员必须积极参加预防控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。4、每年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行1-2次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少于3学时。5、感染管理专职人员必须加强医院感染管理的业务学习，每年参加省级及以上专业培训课程至少1次。6、临床科室每月必须组织进行医院感染知识的业务学习209、，时间不少于1学时，应根据各科室的医院感染发生情况和特点，进行有针对性的学习。7、院感科对医院感染管理兼职人员不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。8、院感科每月对全院各科室医院感染知识培训情况进行检查考核，及时发现问题，并针对薄弱环节进行有针对性的培训。9、积极开展医院感染管理相关的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与院外的学术交流。6、科室监控员工作制度1、在科室主任、护士长的领导下，在院感科的指导下，负责本科室医院感染管理工作。2、监督本科室医院感染管理规章制度落实情况，定期分析反馈。3、负责本科室医院感染病例情况的监测、上报210、，按规定对本科室环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，发现问题，积极查找原因、整改、汇报。4、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，对医疗废物进行有效管理，严防医疗废物流失、泄漏、扩散。5、对本科室各级各类人员进行预防控制医院感染、职业防护知识、技能的培训。7、医院感染管理考核、奖惩制度为加强医院感染管理工作，增强医务人员的院感意识，使各项医院感染管理工作、制度落到实处，降低医院感染发生率，保证医疗安全。制订本制度。一、严格执行无菌技术操作规范，落实好预防与控制医院感染的各项措施，不合要求每次罚款50元。二、根据医院空气净化管理规范、医疗机构消毒技术规范及湖南省医院护理211、工作规范的规定，结合医院实际情况落实好空气消毒的相关工作，否则，不合要求每次罚款20元。三、严格落实手卫生制度，不合要求每次罚款20元。四、诊疗用物按要求做好清洁、消毒、灭菌工作，不合要求每次罚款20元。五、按要求做好无菌物品的保存、使用，使用无菌物品时，认真核对灭菌效果及灭菌期限，无菌包完好无损，消毒指示胶带、指示卡使用符合要求。每一处不合要求罚款20元。六、按要求配制各种消毒液，达到有效浓度，并及时更换与监测。每一处不合要求罚款20元。七、医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。凡购进一次性医疗用品、卫生用品及一次性医疗器械，必须按要求索取三证，入212、库前通知院感科验证。不合要求每例次罚款100元。八、紫外线灯管及空气消毒机保持清洁，按要求使用，不合要求每次罚款20元。九、定期搞好消毒灭菌效果及环境卫生学监测，按时取回结果，并详细记录，对不合要求的项目及时进行原因分析、提出整改措施并监测至合格。否则，不合要求扣监控员50元、科室分管负责人50元。十、消毒供应中心按规定做好B-D试验、物理监测(工艺监测)、化学监测、生物监测工作，灭菌包(大小、重量、包装)的要求、灭菌器内灭菌包装载原则必须符合规定，方可进行压力蒸汽灭菌。否则，一处不合要求罚款50元。与医院感染发生相关时，按医院相关规定予以处罚。十一、医疗废物严格按规定进行分类、收集、运送、交213、接、暂时储存，严禁流入社会。违反规定每例次罚款50元，造成严重后果的，按医院相关规定处罚。十二、搞好室内卫生，定时通风，室内无异味；清洁工具应严格分区使用，拖把有标识，使用后清洗消毒晾干，定点悬挂。每处不合要求罚款10元。十三、及时填报院感病例登记表，每上报一例院感病例奖报告人5元，漏报一例罚款100元、迟报一例罚款50元。十四、严格执行传染病疫情报告管理制度，每上报一例疫情奖报告人5元；凡迟报、漏报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者，迟报一例扣罚当事人奖金50元，漏报l例扣罚当事人奖金100元；造成疫情播散暴发、流行且后果严重者，根据传染病防治法规定处理，相关领导负连带责任。 十五、违反消214、毒技术规范，造成医院感染暴发流行(输液反应、输血反应、I类切口感染等)，经查证属实，处罚科室1000元，造成严重后果的，按医院相关规定处罚。十六、院感监控员在科主任、护士长及院感科专职人员的指导下，做好本病区预防医院感染的控制工作,根据监控员履职情况及院感质控得分情况每月享受100-200元津贴，院感质控分在90-98分之间享受100元津贴，98分以上者享受200元津贴，奖励科室500元，低于90分者酌情扣除津贴。十七、医院感染管理工作质量突出的科室和个人，年终评选出医院感染管理先进科室、先进个人。8、消毒隔离制度一、加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测工作。二215、各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。三、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。四、诊疗用物按规定清洗、消毒、灭菌处理。五、护理做到一床一刷套，床刷每日消毒一次；床单位做到一床一抹布，用过的抹布及时清洗消毒；患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末处理。六、准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。七、按照医院感染管理办法的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。八、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求；做好个人防护，不准穿工作服进216、食堂、会议室等。九、保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。十、医务人员必须遵守消毒灭菌原则；无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。9、重症医学科消毒隔离工作制度一、监护区内应清洁、安静、舒适，布局流程合理。分为治疗区、监护区、医护生活办公区、污物处理区等。 二、设足够的流动水洗手设备、速干手消毒剂等手卫生设施，认真落实手卫生。三、监护区内尽量减少家属探视，有特殊情况随时与工作人员联系，患有感染性疾病的人员不得入内，进入监护区的人员必须更衣换鞋，非工作人员不准随意进入监护区。四、保持室内整洁，每日擦拭门窗、桌、椅、床、柜1-2次，每周彻底清扫一次；床帘遇污染后及217、时处理；采取机械通风，保持环境清洁，空气清新，每班空气消毒一次，时间至少在1小时以上；各种设备、仪器的表面保持清洁，每日用清水擦拭，遇血液、体液污染后及时消毒。五、每月对空气、物表、消毒剂、工作人员手等进行微生物监测一次，对不合格的指标，及时分析查找原因并再次监测，直至合格。六、每日清点各类消毒灭菌物品的有效期，保证消毒灭菌效果。七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，呼吸机管道每次使用后，按规定进行消毒处理。八、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离等工作制度，加强对重点环节、重点流程的监控。 九、特殊感染或高危感染病人，要作好针对性的消毒隔218、离措施以及职业防护措施。十、患者转出监护室后，必须进行床单位的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。10、新生儿室消毒隔离工作制度一、医务人员应身体健康，每年至少进行一次健康体检，有感染性疾病的医务人员不得在该室工作。入室前应更衣、换鞋、洗手，工作衣、帽、口罩穿戴整齐；室内工作衣、裤、鞋出室时应更换；禁止在工作区内吃东西。二、限制非本室人员进入。探视人员应身体健康，禁止患感染性疾病者入室。入室人员应更衣、换鞋、洗手、戴帽子口罩。三、各区划分合理，符合功能流程。新生儿每床面积不得少于3m，床间距不少于1米，高危新生儿、早产儿有相对独立区。有独立的配奶间、沐浴间、治疗室、处置室。四、室内每日通219、风2-3次，每次60分钟，空气消毒每日1-2次。室内保持整洁，柜、桌椅及平面部分每日清洁1-2次，有污染时用250-500mg/L含氯消毒液擦拭干净。每床（箱）一巾一抹，用后均需消毒。卫生工具须分区使用，标识清楚，用后清洗、消毒、晾干、悬挂。五、有流动水洗澡设施，用物一人一份，感染与非感染新生儿分开沐浴；尿布采用一次性用品。六、奶瓶、奶嘴及配奶用具采用高压蒸气灭菌，用毕及时清洗；奶瓶、奶嘴做到一次一人一用，牛奶现配现用。七、每个新生儿一套护理用物，不可混用。床上用品及用物每天更换，新生儿的衣、被、毛巾需经高压蒸汽灭菌后备用；使用后的用物放入专用桶内避免与其他用物混放，每日送洗衣房单独清洗。患儿220、出院、转科或死亡后，床单位必须终末消毒处理。八、洗手设施合要求，有专用洗手池、洗手图示、干手设施、非手触式水龙头；有快速手消毒剂。医护人员在执行诊疗、护理操作时应严格遵守手卫生规范，严格洗手或用快速手消毒剂消毒双手，接触特殊患儿或手部有可见污染时必须洗手。九、暖箱、蓝光机使用按操作说明书，暖箱水每日更换，湿化槽每日消毒；暖箱、蓝光机每日擦拭1-2次，每周消毒一次，用毕终末消毒。十、氧气湿化瓶及湿化水每天更换；呼吸机及雾化管道一人一用一消毒。听诊器和其他诊疗用具每次使用前后应用75%的酒精擦拭消毒。十一、定期进行生物学监测。对医务人员的手、物体表面、空气、灭菌物品、暖箱等每月监测一次，使用中的消221、毒剂每季度监测一次，不合要求时应及时整改、反复监测至达标。十二、感染性疾病、耐药菌感染的新生儿必须置单间隔离，予专人护理。十三、治疗室、处置室达到病室治疗室、处置室的医院感染管理要求。十四、医疗废弃物分类收集，容器加盖，按要求做好交接记录。11、产房消毒隔离工作制度一、产房严格划分为限制区、半限制区、非限制区，区域间标识明确。二、凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；接产中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护；除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。三、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液擦拭操作台面，地面采用湿式清扫；室内空气消毒每日一次，每次60分钟以上；每次222、接产后室内应做好清洁卫生及空气消毒；接产过程中可采取动态空气消毒方法；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。四、产妇进入分娩室应换鞋，接产物品一人一用一消毒或灭菌处理。五、急产孕妇、患有或疑似有传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理。六、产床每次使用后，应用消毒液擦拭。七、助产器械及新生儿复苏设备应一人一用一消毒或灭菌处理，吸引器、吸引瓶及吸引管等应及时冲洗干净，消毒后备用。八、各类物品均按常规进行消毒处理。持物筒、持物钳、敷料缸、器械盘等使用后冲洗干净，送消毒供应中心行灭菌处理。九、接生后所产生的医疗垃圾，按照医院医疗废物管理规定收集、223、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免流入社会。十、每月定期做空气、物表、工作人员手、消毒剂等卫生学监测，监测结果作好登记。12、手术室消毒隔离工作制度一、严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区标识清楚。二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术室专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣、换鞋。非本室工作人员禁止进入手术室。三、严重呼吸道感染者，限制进入手术室，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间分感染手术间、洁净手术间和清洁手术间，洁净手术应放在污染手术前做。四、感染手术间门口挂醒目标志，感染手术必须在感染手术间做，术后用物严格按消毒隔离制度处理，手术间地面和空气严格消毒。五、不得在一个手224、术间内同时进行两台手术。行连台手术时应先做好室内清洁卫生，进行严格的空气消毒；手术人员要重新更衣和手消毒。六、手术人员在手术中均应严格遵守无菌技术操作规程。七、接送病人的手术平车应保持清洁，平车上的铺单应一人一换。八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制、监测及使用方法。九、无菌物品的存放与使用应严格按相关要求执行。十、手术器械的清洗、消毒、灭菌工作应符合卫生部消毒供应中心的相关管理规定。十一、手术前后做好室内平面清洁卫生。清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术室应有定期清洁卫生制度。13、内镜室消毒隔离工作制度一、内镜室设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。诊疗室、清洗消毒室操作225、结束后严格进行终末消毒。二、保持各区清洁，采用湿式打扫。各室卫生工具分开使用，拖把使用后应清洗、消毒、悬挂、晾干备用。清洗消毒室应保持良好的通风。三、严格遵守无菌技术操作规程，做好无菌物品的使用、保存及消毒灭菌工作。四、从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩、帽子、手套等，有血液、体液污染时应加戴防护眼镜。五、做好内镜的清洗消毒登记，包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名。六、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，并严格遵守有关规章制度。七、内镜及附件使用后应按程序立即进行清洗、消毒或灭菌。 流动水彻底清洗； 酶洗； 清洗； 226、消毒或灭菌。内镜的消毒须用2戊二醛消毒浸泡10分钟以上，HBsAg阳性病人和结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。当日不再继续使用的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒30分钟。进入无菌组织器官的内镜如胸腔镜、腹腔镜、活检钳必须在2戊二醛浸泡10小时方可使用或器械允许的其它灭菌方法。八、消毒后的内镜，储存前先用75%的乙醇干燥处理，再悬挂于储存柜内，储柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。九、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。十、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、227、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、进行清洗消毒。14、口腔科消毒隔离工作制度一、严格执行医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的相关要求。二、口腔科布局合理，符合功能流程。三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地1-2次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次卫生大扫除。四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护，备好护目镜。操作时戴口罩、帽子、橡胶手套，手套一人一用一换，更换后及时洗手。五、所有诊疗用物一人一份一用一消毒（或灭菌）六、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。七、按要求开展环境卫生学监228、测工作。八、诊疗过程中产生的医疗废物按医院医疗废物管理规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。15、消毒供应中心消毒隔离工作制度一、周围环境应整洁，无污染源。三区（去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区）划分明确，各区间有缓冲带（间），路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。二、工作人员应认真落实手卫生；按规定正确使用防护用品。三、工作人员必须熟练掌握各类物品的清洗、消毒、灭菌的方法程序、质量要求以及各类物品的性能和保养方法；工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。四、室内保持清洁、整齐，每天擦拭各个工作室内物体表面1-2次，各个区229、域有专用的卫生工具，不得交叉使用。五、无菌物品的发放、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。六、回收的医疗器械，必须按清洗、消毒、灭菌程序处理，特殊感染器械按规定进行处理。七、有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的回收，回收和下送车辆不能交叉使用，使用后的车辆应做清洁消毒处置。八、灭菌操作程序严格按照相关规范执行，使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测等，所有监测必须作好详细记录，资料保存3年。九、灭菌物品应存放于无菌物品存放间，存放间应干燥通风，室内清洁，无积灰，每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录；入室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。十、灭菌物品必须有明确的灭菌标识和有效期，无菌230、包标记完整、包布清洁干燥，专室专柜存放，过期或有可疑污染必须重新灭菌。十一、外来器械及植入物器械必须严格按照器械清洗、消毒、灭菌及监测要求执行，记录完整。十二、按要求做好环境卫生学及消毒药械的监测。16、导管室消毒隔离工作制度一、按手术室管理原则进行管理，有符合洁污分开的功能流程，分限制区、半限制区、非限制区，区域间标识明确。二、严格控制入室人员，进入导管室的工作人员必须穿好工作服，戴好口罩、帽子，换鞋入内，并做好自我防护。三、室内保持整洁，卫生工具分区使用，使用后清洗、消毒、悬挂、晾干。四、按要求进行环境卫生学及消毒药械的监测。五、术前、术后做好室内的清洁卫生及空气消毒工作。不得在一个手术间231、内同时进行两台手术，行连台手术时应先做好室内清洁卫生，进行严格的空气消毒；手术人员要重新更衣和手消毒。六、严格执行一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，一次性使用导管不得重复使用。七、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按产品说明进行消毒（灭菌）处理。传染病人使用过的导管不得使用。八、医护人员必须严格执行无菌技术操作规程。九、医疗废弃物按医院医疗废弃物的管理规定进行处理。17、感染性疾病科消毒隔离工作制度一、感染性疾病科的医院感染管理除按普通病房管理外，应严格遵守卫生部医院隔离技术规范。病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。各病房外设置洗232、手装置。二、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室，有烈性传染性的疾病应单独隔离收治。限制病人活动区域，不得随意串其他病房。三、各隔离单元应有明显的标志。四、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。五、严格探视陪住制度，一般情况下不留陪人。甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的探视，可在征得医生同意后，在医护人员指导下，可进入病室探视。六、病室空气每天消毒一次；桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒；听诊器、血压计、手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器等233、要一人一用一消毒，用后按规定处理，湿化液每日更换。八、操作时严格遵守隔离技术规范，诊疗器械及用物分病种使用，用后及时消毒。由病房带回的用物未经消毒不得放入办公室等清洁区域，出院病历需经消毒处理。九、需经消毒供应中心消毒（灭菌）的医疗器械，应有明显的隔离标志。十、患者的排泄物、分泌物、呕吐物等排入医院的污水处理系统集中处理。十一、所有垃圾均按医疗垃圾处理，用双层黄色垃圾袋封装，锐器装入利器盒，按医院医疗废弃物管理规定处理。18、传染病预检分诊制度1、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度2、预检分诊点工作人员采取标准防护措234、施，按照规范严格消毒，严格按照医疗废物管理条例处理废物。3、预检分诊点的医师在诊疗过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史，职业史，注意病人的主诉，病史症状和体征对就诊病人进行传染病预诊。4、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 5、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 6、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。235、7、预检分诊点对不具备救治能力的传染病应及时按当地卫生行政部门的规定将病人转诊至具备救治能力的医疗机构治疗。8、医院相关科室要加强对预检分诊的监察管理，对违反中华人民共和国传染病防治法等有关法律，法规和本制度的，按医院相关规定处罚。19、传染病诊断及转诊制度1、医院实行传染病预检、分诊制度；2、对疑似传染病病人，引导至相对隔离的分诊点进行初诊；3、按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应及时上报疾控中心，按照规定报告传染病疫情。 4、按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染236、病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，并将病人转至感染性疾病科归口治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到感染性疾病科进一步治疗。5、对传染病病人或者疑似传染病病人的书写病历记录以及其他有关资料妥善保管。 6、不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。 7、对肺结核病人应按相关规定在感染性疾病科治疗，同时填写传染病报告卡和结核病人转诊三联卡。20、传染病疫情信息监测报告制度1、我院为法定传染病疫情报告单位，我院有执业资质的医务人员为责任报告人。2、传染病报告实行首诊医生负责制，谁接诊谁报告。3、责任报告人在237、发现法定传染病病例后，根据诊断结果按照规定时限及填卡要求，及时填写传染病报告卡进行报告，发现漏报的应及时补报。4、疫情报告单位应配备专用计算机一台，一名网络直报员负责传染病疫情报告卡的收集、录入及相关传染病管理工作。5、网络直报员应每日收取、审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题立即向报告人进行核实补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。6、网络直报员将收集到的传染病报告卡片，按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，节假日安排其它人员完成，不得延误。7、疫情管理人员每月对上月报告的传染病疫情进行统计、分析及通报。8、责任报告人和疫情管理人员严238、格保护传染病病人、病源携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息资料。9、传染病报告卡应按编号装订，保存期限3年。10、网络直报员应保障网络直报系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥，对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，严格保密。21、传染病疫情报告管理制度1、严格执行中华人民共和国传染病防治法，建立健全医院相关规章制度，发挥疫情报告管理组织的职责，规范疫情管理。2、门诊首诊医生及住院病人的经治医生均为传染病责任疫情报告人，必须履行首诊负责制，发现法定传染病例后，根据诊断结果立即填写“中华人民共和国传染病报告卡”，诊断时间填写至小时，不得漏项、涂改，同时24小时内报239、告至疫情信息监测报告人员（节假日电话报告）。3、门诊医生在门诊登记本上认真填写病人的姓名、性别、年龄、住址等项目，不得漏项涂改，登记本必须妥善保存备查。4、检验科、放射科发现法定传染病阳性检验结果，应认真填写传染病登记本，防止漏登、漏报。5、传染病疫情信息监测报告员接到疫情报告后，在医院传染病疫情登记本上登记，对疫情报告卡进行检查审核，通过传染病报告信息管理系统及时进行网络直报。6、各科室主任应加强传染病疫情报告管理，科室医院感染管理小组对传染病的疫情报告工作进行监督管理。7、院感科要对传染病情报告工作进行检查，定期向相关科室、部门反馈情况，改进工作。 22、手卫生制度在医院感染传播途径中，医240、务人员的手是造成医院感染的重要原因。规范手卫生，加强手卫生的管理，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。一、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，用流动水洗手，提倡使用洗手液。二、重点部门如新生儿室、ICU、血透室、感染科、手术室、产房、消毒供应中心等，安装非手触式水龙头开关。三、洗手液的容器一用一更换，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，禁止向洗手液中添加其他成分的物质。四、合理配备干手用品，可使用一次性干手纸巾、干净的小毛巾或干手器等干手设施，避免造成二次污染。五、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发流行与医务人员手卫生相关时241、，及时进行监测。六、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。七、医务人员应掌握洗手与卫生手消毒原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。八、医务人员应掌握洗手指征，根据洗手与卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物242、品后。6、处理药物或配餐前。九、医务人员在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。23、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。2、院感科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。3、院感科对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按243、照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。5、建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、定期进行消毒效果的监测，监测结果存档以备查验。7、各科室应准确掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告院感科。8、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。24、医院环境卫生学监测制度根据卫生部医务人员手卫生规范及医院感染管理方法的相关规定，为规范我院环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性，特制定本制度。1、各科室按规定要求开展监测项目，遵守规定的监测时244、限，真实规范采样，完整填写申请单。2、各科室对每月监测结果及时进行分析，并将资料妥善保管，对不合格项目要及时进行原因分析，制定改进措施，直至达标。3、烧伤病房、血液病房、产房、母婴室、新生儿科、感染科病房、重症医学科、手术室、血透室、口腔科、导管室等部门医务人员手每季度由相关科室监控员进行消毒效果监测。4、各科室治疗室、换药室、产房、母婴室、新生儿科、血液病房、重症医学科、手术室、供应室无菌区、血透室、导管室等空气、物体表面由各科室监控员每月采样送微生物培养。5、当有医院感染暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，相关科室、院感科及时采样监测，分析查找原因，制定控制措施。6、检验科保证全院各科室245、合格培养皿的供应，按要求做到培养时限准确，报告结果规范。7、检验科发现各科室送检标本不合格，采样不规范，申请单填写不合要求，有权拒绝出示结果报告。25、医院感染监测和报告制度为掌握本院医院感染发病率，了解高危人群、高发感染部位等医院感染及其危险因素，了解细菌耐药性及病原体特点等，及时诊断医院感染病例，分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，采取针对性的预防与控制措施，为医院感染控制提供科学依据。特制订我院医院感染监测和报告制度。 一、根据卫生部医院感染监测规范和我院工作情况，医院开展全院综合性监测和目标性监测工作。二、各科室设立院感监控小组、兼职监控员，建立健全院内感染病例的监测、登246、记、报告、分析、反馈系统。三、对全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 四、对重点部位、重点环节、重点人群医院感染情况开展目标性监测工作。五、医院感染病例由临床经治医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，于24小时内报告科室医院感染监控小组负责人及院感科，并填报“医院感染病例报告卡”。六、根据省、市医院感染质量控制中心工作要求，做好医院感染患病率的调查工作。七、血液透析室按相关监测要求做好水处理系统、透析液、透析机、透析器及病人的监测，当疑有污染或严重感染病例时，及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时，须立即查找原因，积极整改后再复查。八、对医院感染病原体情况、抗感染药物及247、其敏感性进行监测。九、当出现医院感染流行趋势时，科室应及时电话报告院感科，同时提供医院感染病例情况的资料，以便及时进行调查处理。科室监控小组负责人应在院感科的指导下，及时组织医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。十、经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向县级地方人民政府部门报告，并同时向当地疾病预防控制机构报告:1、5例以上的医院感染暴发。2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。十一、经调查证实发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求在2小时内进行报告:1、10例以上的医院感染暴发事件。2、发生特殊病原体或者新248、发病原体的医院感染。3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。十二、医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告十三、院感科及时对监测资料进行汇总、分析，提出预防控制措施。监测资料妥善归档保存。26、医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手249、套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅时，应当戴一次性外科口罩或医用防护口罩或者面罩，穿隔离衣或围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行可能接触病人的血液、体液的诊疗、护理操作时应戴手套。三、医院及科室配备足够的符合国家相关部门有关规定的防护用品和消毒药械，并放置在方便取用的位置。 四、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，禁止将用过的一次性针头重新套上针头套，禁止用手毁坏用过的注射器，防止被刺伤或者划伤。 五、医院工作人员按相关要求进行健康体检。 六、对病人用后的医疗器械、器具250、应当采取正确的消毒隔离措施。七、医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及相关法律法规进行无害化处理。 27、职业安全监测制度为了预防、控制和消除职业危害，切实保障职工健康，根据中华人民共和国职业病防治法，特制定本制度。一、做好高危岗位个人安全监测档案 放射科做好放射剂量监测，定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。若发现异常，立即报告医务部。二、职业暴露及时上报、处理定期对各临床、医技科室进行检查，是否存在职业暴露未及时上报及处理的情况。三、定期对全院医务人员进行体检 定期对全院医务人员进行体检，及时将检查结果告知本人。若发现作业流程不合理的问题及时进行整改。四、251、加强对全院医务人员的培训加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。上岗前对职工进行医院感染、职业防护、安全工作技术和方法等岗前培训。医院不定期进行职业卫生教育培训，对员工进行有关知识培训。五、医务人员做好职业安全防护1、医护人员在临床诊疗过程中，应严格遵守传染病防治管理制度和职业安全卫生操作规程，做好职业安全防护。2、各临床医技部门不得安排有职业禁忌的员工从事与禁忌相关的有害作业。3、各临床医技部门应配备医疗急救药品和急救设施。4、严格管理有毒物品、放射源或其他对人体有害的化学物品，并在醒目位置设置安全标志。六、积极进行整改1、若发生职业危害后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事252、件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。2、对已受损害的接触者可视情况调整工作岗位，并予以合理的治疗，促进职工康复。28、医疗废物管理制度一、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录的规定，对医疗废物进行严格管理。二、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合要求的包装物或者容器内，包装物和容器应当有警示标识和警示说明。三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明，批量的药物性废物及化学性废物，应当交由专门机构处置。四、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生253、的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封，并贴上“有传染性”标志；具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。五、在盛装医疗废物前，对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。六、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。放入包装物或容器内的医疗废物不得再次取出。七、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时应对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。八、运送人员每日从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处。九、专用运送工具应防渗漏、防遗撒、无锐利254、边角，易于装卸和清洁，每日运送结束后应及时进行清洁和消毒。十、运送医疗废物前应检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存处。十一、运送医疗废物时应防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。十二、暂存处有严密的封闭措施，有专人管理，防止非工作人员接触医疗废物；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识；做好清洁消毒工作。十三、对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名等项目，登记资料至少保存3255、年。十四、医疗废物均应交给有资质的单位进行集中处置，向外转运时要有转运联单并双签字，禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。十五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按照医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故应急预案处理。29、医疗废物卫生安全防护制度 1、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项 工作要求及安全防护知识。 2、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送、暂时贮存医疗废物的工作人员要有严格的防护措施，进人256、工作区域要穿工作服，戴手套、工作帽、口罩， 穿工作鞋。 3、进行医疗废物处置时必须戴橡胶手套，必要时戴防护镜，系防水围裙，穿专用胶鞋。防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存工作结束后，立即进行手清洗和消毒。 4、在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时应当采取相应的保护措施，对创面进行严 格的消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感科。5、医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。6、每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。7、在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩散257、和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。8、定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员配备必要防护用品，进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。9、院感科要经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导。30、医疗废物暂存处工作制度1、医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。2、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。4、防止渗漏和雨水冲刷。5、备有消毒剂、洗手设258、施、防护用品、地漏、紫外线灯等，易于储存处的清洁和消毒。并做好清洁、消毒记录。6、避免阳光直射。7、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。8、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。9、暂存处的工作人员与医疗废物集中处置单位人员做好交接登记。31、医疗废物处理交接、登记制度1、所有医疗废物(药物性、化学性除外)均应交给有资质单位进行集中处理，并做好交接、登记。登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、产生时间、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。2、医疗废物运送人员在接收医疗废物时，应外观检查医疗废物的包装与标识，并盛装于周转箱内或桶内，不得打开包装袋取出医疗废物259、。对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。对拒不按规定对医疗废物进行包装的，运送人员应当立即向感染管理人员报告。3、实行危险废物转移登记，上级卫生行政部门指定的医疗废物回收人员和医院医疗废物管理人员交接时共同填写，保存时间为五年。4、医疗废物转交后对暂时贮存地点、设施应及时进行消毒和清洁处理，并做好记录。32、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告制度一、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，相关工作人员有责任和义务立即向院感科报告，院感科立即报告医院应急事故小组，并在48小时内向县卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，将调查处理结果向相关部门书面报告，报告内容包260、括：（1）事故发生的时间、地点、原因及其简要经过。（2）泄漏、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室。 (3) 医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响。(4) 已采取的应急处理措施和处理结果。 二、发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，在12小时内向县卫生行政主管部门报告，并按规定采取相应紧急处理措施。 三、发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，在2小时内向县卫生行政主管部门报告，并按规定采取相应紧急处理措施。 四、发生医261、疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病的事故有可能发生时，应按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。五、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向院感科报告。33、下呼吸道感染预防与控制制度1、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求。2、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；免疫力低下患者应实施保护性隔离。3、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时262、间，严格执行无菌技术操作规程。4、重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于管路最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流。5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水（或新鲜冷开水），24小时更换。6、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入；病情许可时采取半卧位；控制进食速度和量；尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，慎用抑制意识的药物。7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进 排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早263、起床活动。8、医务人员应严格执行标准预防措施。9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。34、手术部位感染预防与控制制度1、有外科手术部位感染预防与控制工作规范与操作规程，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。2、类切口择期手术患者，术前住院日应少于三天，类切口手术前有感染症状的应暂缓手术。3、如无禁忌症，应当术前洗澡。4、避免不必要的术前备皮或在手术当天进行，备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。5、严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药物。6、有手术切口护理和引流的操作规程并严格实施，换药应严格无菌操作技术。7、有手术部位感染的监测、分析与反馈。3264、5、导尿管相关尿路感染预防与控制制度1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及预防与控制相关尿路感染的工作规范与操作规程，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，应当保持尿液不受阻断的引流。5、不使用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7、定期进行尿液病原学检查，采集尿标本作培养时，应当在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液，在符合265、“泌尿系统感染诊断标准”时，应当及时使用抗菌药物治疗。8、有完整的操作、观察与处置记录。9、有留置导尿管所致尿路感染的监测、分析与反馈。36、血管导管相关血流感染预防与控制制度1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、有留置血管内导管的操作指南、护理规范及预防与控制相关血流感染工作规范与操作规程，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、应用半透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，局部浸湿、弄脏时，应当及时更换。4、三通管保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。5、定期进行血液病原学检查，符合“血管相关性感染”诊断标准时，尽早使用抗菌药物治疗，并及时拔266、除导管。6、有完整的操作与观察处置记录。7、有导管相关血流感染的监测、分析与反馈。37、皮肤软组织感染预防与控制制度1、加强对医护人员和陪护工的培训教育，掌握皮肤软组织感染预防工作要点。2、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。3、保护皮肤的屏障功能，对皮肤屏障功能障碍着，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。4、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等。5、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更267、换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。6、加强感染监控，及时发现皮肤感染早期症状，及早采取措施，尽最大限度控制感染进一步发展。7、严格执行消毒隔离制度。尤其是对严重烧伤病人和多重耐药菌感染病人，最好单间隔离。8、进行注射和各种穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作时，应首先清洁皮肤，做好局部消毒，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。9、合理选用抗菌药物，局部皮肤软组织感染患者不主张全身性应用抗菌药物，以局部或外用药为主。10、对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后勤观察、勤换药。38、多重耐药菌感染管理制度1、医务人268、员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和培训，提高预防多重耐药菌感染的意识。2、掌握并实施我院“多重耐药菌监测方案”的相关要求。3、合理使用抗菌药物，治疗用药时积极查找病原菌，减少经验用药，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生。4、监测方法按“多重耐药菌监测方案”的要求执行，监测资料定期分析、反馈。5、预防和控制多重耐药菌的传播，严格实施消毒隔离措施。6、各部门间协作配合，按照部门分工，认真履行各部门职责。7、定期对临床科室多重耐药菌感染控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，防止因多重耐药菌感染造成的医院感染暴发或流行。8、定期召开多部门协作的多重耐药菌管理联席会议，通269、报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。 39、多重耐药菌管理联席会议制度为更好的落实卫生部办公厅印发的多重耐药菌医院感染预防控制技术指南，促进抗菌药物合理应用，提高医院感染管理控制水平，加强部门间协作配合，按照部门分工，由医务部、护理部、院感科、药剂科、检验科等部门建立多重耐药菌管理联席会议制度。一、联席会议的主要职责1、在医院感染管理委员会领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章，指导全院的多重耐药菌防控工作。 2、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和干预措施；对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。3、组织270、对各科室执行多重耐药菌管理和控制工作落实情况的督查，组织开展多重耐药菌管理专项治理。 4、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。二、联席会议的组成。 联席会议由分管副院长任组长。组员由院感科、医务部、护理部、检验科（微生物实验室）、药学部、ICU、神经内科、神经外科等部门负责人组成。三、联席会议日常工作机构联席会议办公室设院感科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。四、多重耐药菌管理部门分工1、微生物室检测到多重耐271、药菌后即报临床科室和院感科，并将耐药情况汇总后报相关部门。2、临床科室落实多重耐药菌控制措施。3、院感科、护理部到临床科室指导多重耐药菌病人控制措施的落实。4、医务部、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论抗菌药物的使用。5、院感科牵头，定期召开联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。40、多重耐药菌感染预防措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制水平，强化工作人员的防控意识，使其了解新知识、新观点、新方法，特制定多重耐药菌感染预防措施培训制度：一、医院感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规272、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法；接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加省级及以上专业培训及学术活动。二、微生物室工作人员掌握多重耐药菌最新检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌感染的制度与措施的培训，掌握实验室生物安全防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目及相关培训。 三、医务人员 学习多重耐273、药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制等方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目及相关培训。 四、工勤人员 不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生、个人防护的相关知识培训。培训方式：讲课、座谈、现场面对面等，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。第三部分 医疗、医技管理第一章 医疗相关工作制度1、医院全面医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二274、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。1设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科275、室医疗质量管理第一责任人。5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1核心制度包括首诊负责制度、危重患者抢救制度、三级医师查房制度、分276、级护理制度、抗菌药物分级管理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、手术安全核查制度、会诊制度、查对制度、危急值报告管理制度、值班和交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、新技术新项目准入制度、临床用血审核制度等。2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将277、质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首278、诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者279、，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3、急危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并280、签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。4、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医281、师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对危重症患者，副主任医师以上人员应当及时查房，并有查房记录。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医282、师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并283、征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。5、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行284、动态调整。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四） 具备以下情况之一的患285、者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测286、生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据287、患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（五） 对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（六） 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。三、质量管理 1、医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。2、医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处288、理，不断改进护理工作。3、医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。6、抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导289、致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级目录。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先290、选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。津市市人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素（80万u 、160万u）阿莫西林克拉维酸钾（1.2g）氟氯西林（0.5g）氨苄西林舒巴坦（1.5g）阿莫西林舒巴坦匹酯胶囊（0.25g*12）哌拉西林舒巴坦（1.25g、2.5g）美洛西林舒巴坦（0.625g、1.25g）氨苄西林丙磺舒分散片（250mg）美洛291、西林（1.5g）磺苄西林（2.0g）头孢菌素类头孢呋辛（2g）头孢曲松（2.0g）头孢噻肟（2.0g）头孢替唑（0.75g、1g）五水头孢唑林（0.5g）头孢硫咪（0.5g）头孢替安(0.5g、2.0g)头孢孟多酯（1.0g）头孢他啶（1.0g）头孢甲肟（0.5g）头孢哌酮舒巴坦（1.5g）头孢克肟片（0.1g*6）头孢克肟颗粒（50mg*6）头孢吡肟（0.5g）碳青霉烯类美罗培南（0.5g）其他内酰胺类氨曲南（0.5g）氨基苷类庆大霉素（4万u、8万u）庆大霉素片（4万u*100）依替米星（50mg）大环内酯类阿奇霉素颗粒（0.1g*6）克拉霉素胶囊（250mg*6）地红霉素肠溶片（0.12292、5g*12）阿奇霉素（0.125g、0.25g）其他抗生素类克林霉素（0.6g）氟喹诺酮类乳酸左氧氟沙星（0.3g）硝咪唑类甲硝唑（0.5g）甲硝唑片（0.2g*20）奥硝唑（0.5g）抗真菌药氟康唑片（0.2g）氟康唑（0.2g）权限划分住院医师主治医师副主任医师以上主治医师副主任医师以上副主任医师以上7、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医293、师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 8、死亡病例讨论制度1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务部派人参加。3、主要讨论内容：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的294、问题；（5）总结意见。4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。9、术前讨论制度一、对拟施类以上（含类）择期手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术组医师必须参加，特殊情况护士长和责任护士也应参加。三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情295、况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。10、手术分级管理制度（含特殊手术报告及审批制度）依照湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修改版）结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：一类手术、二类手术、三类手术、四类手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。一、手术医师分级296、本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。二、各级医师具有申报资格的手术范围 1、住院医师：限于一类手术。 2、主治医师:限于二类及以下手术。 3、副主任医师：限于三类及以下手术。 4、主任医师：能完成本专业的各类手术。上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。三、认真执行手术审批制度 (一）常规手术：平诊、非特殊手术1、一类手术：主治医师审批。2、二类手术：副主任医师审批。3、三类手术：主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。4、四类手术：其中的疑难重症大手术、多297、科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务部备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务部，由主管院长审批后进行。(二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种原因导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷或已存在纠纷再次手术者。6、同一患者24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、本院职工接受三类及其以上手术治疗时。1298、1、其他非常规手术。特殊手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，填写津市人民医院特殊手术审批表，经科主任签字后，报医务部审核备案，送达主管院长审批。由科主任签署手术通知单。术者如非我院注册执业医师，需按津市人民医院外请医师执业审批制度规定处理。（三）急诊、抢救手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，值班医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医务部或总值班汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。四、特殊手术报告及审批制度 为降低手术风险、保证医疗质量，我院将对以下特殊手术患者实行报告、审批制度，具体规定如下：（一）特殊手术范围：如上所述（二）特殊手术报告、审批程序：1、299、由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。2、术者和主管医师必须向患者或法定代理人充分知情告知，并签字。3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、血库等手术相关科室充分做好术前准备。4、主管医师填写特殊手术审批单，经科主任签字后上报医务部。5、主管医师携带填好的特殊手术审批单一式两份和全套病历报医务部、主管院长审批。审批后特殊手术审批单一份存于病历，一份医务部备案。（三）遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医务部主任及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。11、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手300、术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查记录单,并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查记录单依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮301、试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查记录单上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或302、手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查记录单应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查记录单由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。12、会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价303、值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务304、部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。13、查对制305、度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院306、号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识、术前用药等情况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查307、对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院308、号、姓名、性别、条形码、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有309、无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。14、危急值报告制度 1、“危急值”是指辅助检查结果与正常值偏离较大（或为危险状况），当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如310、果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚或失去最佳抢救机会，危及生命。 2、各医技科室工作人员发现“危急值”后，检查（验）者首先要迅速确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，应立即报告送检的临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。3、临床科室医务人员在接到“危急值”电话报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，同时及时通知主管医生或值班医生。4.主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的311、临床病情不相符，应关注标本留取情况，必要时重新留取标本送检进行复查或进一步对病人进行检查。若该结果与临床相符，结合临床情况立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。5.主管医生或值班医生接受到危急值报告后，需在2小时内在病历中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。6.检验科出现危急值情况时，必要时应重复检测标本或重新采样，遇疑难、重大病例时应保留标本备查。7、临床医生在更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通 ，并记载于病程记录中。8.检查(验)科室在电话报告“危急值”给临床科室医务人员后，接收者必须规范、完整地记录相关信息，复述一遍经对方确认后方可提供给医师使312、用。9.“危急值”报告科室包括：检验科（血库）、放射科、CT及磁共振室、超声科、特检科、心电图室等医技科室。10.医技科室工作人员发现体检或门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知体检的医生或门、急诊医生，由体检医生或门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务部报告，或向总值班报告。必要时医院应派人帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 11.危急值的定义进行不定期的维护1) 原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改，临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2) 医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留。3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。危急值报告、处理流程（一）“危急值”报告流程发现检验、检查结果异常确认“危急值”（与危