1、医院医疗质量及麻醉不良事件无责上报管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 医疗质量管理制度首诊负责制为了更好地保证医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平，特制定首诊负责制度。患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊科室为首诊科室。 一、职责（一）医务科负责制定和修订首诊负责制度。（二）临床科室首诊医师负责执行首诊负责制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室首诊负责制度的执行。（四）医务科监督和检查全院首诊负责制度的执行。 二、程序（一）初诊接诊 首诊医师对所接诊的2、患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。（二）初始评估 首诊医师对所接诊的患者要通过问诊、查体和必要检查对患者作出初始病情评估，评估患者是急诊患者或门诊患者。（三）急诊首诊患者1、急诊患者评估 对急诊患者通过进一步问诊、查体和必要检查对患者作出病情评估。评估患者是一般急诊患者或急、危、重患者。 2、急、危、重首诊患者抢救 对于本科室范畴急、危、重的患者，首诊医师首先要按诊疗常规实施抢救，并马上通知本科室科主任或主治医师以上技术职务医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 对非本科范畴疾病急、危、重的患者，马上通知有关科室值班医师会诊。 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，3、首诊医师首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，医务科或总值班调动各有关科室值班医师和护士参与抢救。3、一般急诊首诊患者诊治凡属本科室范畴疾病一般急诊患者，按诊疗规范进行诊治，明确诊断和治疗措施，并记入病历中。对于急诊留观的患者，首诊医师下班前应与接班医师做好交班,共同检诊患者后方能下班。4、急诊首诊患者入院 需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责与病房联系,首诊医生应亲自或指定医师和护士护送到病房并做好交接，病房不得拒绝收治。若患者不同意住院治疗，必须在门急诊病历中记载，履行签字手续。5、急诊首诊患者会诊 首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。如遇急诊复合伤员或4、复杂疾病的患者时，需请他科会诊，经他科会诊仍不能确诊者，未明确收治科室之前，由首诊科室首诊医师负责治疗，不得延误及推诿，并上报医务科或总值班组织全院会诊后决定。6、急诊首诊患者转科 急诊患者经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，并亲自护送到转诊科室，向接诊科室医师床头交接患者。7、急诊首诊患者转院 如因本院条件所限，确需转院治疗急诊患者，首诊医师需先征得本科室主任同意，同时报告医务科或医院总值班，方可执行。 对于急、危、重抢救患者转院，必须在生命体征基本平稳，同时报告医务科或医院总值班，写好诊疗记录，有医护人员护送，确保转院途中安全的情况下，方可5、转院。若患者家属不同意，要履行签字手续。（四）门诊首诊患者1、门诊首诊患者诊疗 凡属本科室范畴疾病门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是否在班，其他医师均应热情接诊，不得推诿。2、门诊首诊患者转科属非本科室范畴疾病患者，首诊医师不得拒诊。当明确非本科患者，由首诊医师向患者介绍去相应就诊科室，门诊部负责修改挂号。3、门诊首诊患者会诊 对诊断尚未明确的患者，及时请上级医师会诊或由门诊部负责协调邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。4、门诊首诊患者转院 确实超出我院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他专科医院6、或上级医院治疗。三级医师查房制度为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。三级医师分为：主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师。一、 职责（一）医务科负责制定和修订三级医师查房制度。（二）临床科室三级医师负责执行三级查房制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室三级查房制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院三级查房制度的执行。二、程序（一）各级医师的岗位职责1、一级医师一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及7、时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。2、二级医师二级医师负责本科室或本科室本诊疗组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。3、三级医师 三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。4、上级医师与下级医师之间关系具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职8、责。下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 （二）三级医师查房次数、时限1、三级医师三级医师每周查房2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院48小时内完成，对危重患者病情必要时即时查房。2、二级医师二级医师每天查房1次,查房时应有专业组的住院医师参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院12小时内完成9、（夜间新患除外），48小时内完成病程记录对危重患者病情必要时即时查房。3、一级医师一级医师每天查房2次,对所管患者每天上午、下午各查房一次；住院医师对所管患者要全面负责；对新入院患者，首次查房应在患者入院0.5小时内完成，8小时内完成首次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房。（三）三级医师查房基本规范1、查房前准备 提前安排好工作，有特殊事情需报主查人批准；查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数；下级医师应做好相应准备工作如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。2、站位规定主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床10、尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。3、查房程序住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见；主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。查房后经治医师应将查房内容详实记载,上级医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。 各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。 4、查房纪律 病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。 注意11、做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。 医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安静,查房人员应将手机处于静音状态,非特殊情况,参加人员不应迟到早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。 （四）三级医师查房内容1、三级医师查房及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院12、等。 2、二级医师查房对所管患者进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任；对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、一级医师查房重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动13、征求患者对医疗、饮食等方面的意见；住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、患者在住院期间，医师根据患者病情和生活自理能力决定护理等级，并根据患者的情况变化进行调整，同时下达长期医嘱。二、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。三、分级护理的原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确14、定为特级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；215、生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。五、分级护理要点（一）特级护理要点1、密切观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）一级护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专16、科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导；6、实施床旁交接；7、保持患者的舒适和功能体位。(三)二级护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）三级护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（五）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。危重患者抢救制度为全力17、以赴、迅速果断处理急危重症患者确保抢救成功特制定本制度。一、职责（一）院领导负责主持全院性重大抢救指挥工作。（二）医务科负责制定和修订危重患者抢救制度，负责组织全院性重大抢救工作协调。（三）科主任负责主持、指挥、协调实施科内危重患者抢救工作。（四）诊疗小组组长或主治医师和护士长，负责科室一般危重病人的抢救工作。（五）当科室主任或诊疗组长不在场时，由科室最高技术职务者主持危重患者的抢救工作。 二、程序（一）组织抢救1、科内一般抢救:诊疗小组组长、主治医师和护士长负责组织抢救实施。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示科主任迅速予以解决；及时组织会诊，各类医务人员接到急会诊后18、应随请随到。2、多科抢救:对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人,要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的疾病,由主治科负责邀请有关科参加抢救,严格执行首诊负责制。3、突发事件抢救:当接诊大量突发事件病人，急诊护士及时通知医师,并即刻上报医务科或院总值班；负责为每位病人编号、建病历,在第一时间内保证抢救工作实施;医师在接到呼叫后必须在规定时间内赶到现场参与抢救;对需要转送的病人应当按照规定将病人及其病历转送至接诊的或者指定的医疗机构；由医务科或院领导主持现场抢救,并根据规定上报上级领导及主管部门。（二）抢救实施1、医嘱:医师因抢救需要下达口头医嘱时,护士应当复诵19、一遍,无误后后方可执行。抢救结束后补记医嘱。2、告知:有关实施抢救的医师要认真及时向家属介绍病情和抢救情况,并及时下达病危（重）通知书通知家属并履行签字手续，病危（重）通知书一式三份，一份交予病人家属，一份存入病历，一份上报医务科。当家属拒绝主要检查、主要抢救措施，应及时签字。（三）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。记录内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、抢救医嘱、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等,时间应当具体到分钟。病危（重）通知书送医务科。（四）抢救物资1、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械,由专人保管,定点放置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。2、抢救物品使用20、后要及时归还原处，清理补充,并保持整齐清洁。3、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起,与医嘱查对无误后输入抢救医嘱以便查对。会诊制度为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴院外会诊。 一、职责（一）医务科负责制定和修订会诊制度。（二）临床、医技科室医师负责执行会诊制度。（三）临床、医技主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院会诊制度的执行。 二、程序（一）会诊对象急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。（二）会诊人员资格原则上会诊人员由主治医师以上资格人21、员担任,紧急情况下除外。（三）会诊具体事项1、门诊会诊:由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)。2、急诊会诊:对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请。会诊医师必须随请随到，10分钟内到达申请科室进行会诊，并及时记录会诊意见，同时注明会诊时间(具体到分钟)。3、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，原则上每周举行一次。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。4、科间会诊:由经治医22、师提出，上级医师同意后填写会诊申请单。会诊医生会诊时，主管医生或值班医生必须陪同，并向会诊医生介绍病情，应邀医师在24小时内完成会诊并书写相关记录。5、全院会诊:确诊困难、病情复杂、疑难、疗效不佳或某些特殊患者需要多科协作时应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，工作时间报医务科，非工作时间报总值班，急会诊时由医务科或总值班接到通知后立即组织，常规会诊24小时内完成。一般由科主任主持，医务科派人参加。6、邀请外院医师会诊（1）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等，可邀请其他医疗机构的医师来院会诊。经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为23、能力时，应征得其近亲属或者监护人同意，并签订知情同意书。（2）科室将需邀请会诊医疗机构的名称，会诊医师姓名、专业技术职务，拟会诊患者病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，以书面形式呈报医务科，医务科应协助科室向拟邀请会诊医疗机构医务科以传真等方式发出书面会诊邀请函或电话邀请，确定会诊时间。 （3）申请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任（或副主任)必须到场主持，经治医师报告病情，并作详细会诊记录。 7、本院医师外出会诊（1）医师外出会诊，为其他医疗机构患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医务科或分管院长批准，并办理相关手续，医师未经批准，不得擅自外出会诊24、。（2）邀请会诊医疗机构拟邀请我院医师会诊，必须以书面、电话或者电子邮件等方式向我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。（3）会诊邀请函应该发给医务科，特殊情况下也可发给会诊医师本人，但必须送交医务科审批。书面会诊邀请函应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面手续，由会诊医师带回交医务科存档。 外出会诊应当在不影响我院正常业务工作前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。（425、）有下列情形之一的，医师不得外出会诊:会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院医师不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。（5）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（6）会诊结束后，医师应当在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况以书面形式简单说明，并送交医务科存档。（7）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由26、邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，医院应当派人协助处理。未经批准的外出会诊，医院不承担任何责任。 （8）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊费用按照山西省医疗服务项目价格标准执行，统一由财务科收取，医院将按照有关规定支付会诊医师合理报酬。疑难病例讨论制度为了尽早为患者明确诊断、制定最佳的诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。一、职责（一）医务科负责制定和修订疑难病例讨论制度。（二）各科室的医师负责执行疑难病例讨论制度。（三）各科室主任负责监督和检查本科室疑难病例讨论制度的27、执行。（四）医务科负责监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。二、程序：（一）对确诊困难、疗效不佳或病情危重需组织抢救的病例须按要求召集科内或院内有关人员进行疑难危重病例讨论，具体规定如下：1、入院3日仍不能确诊的需组织科内（或业务小组内）讨论。2、入院一周并按规定的时间经全科讨论仍不能确诊的，需申请院内大会诊。3、治疗一周效果不佳，并经全科讨论后仍无好转的，需申请院内大会诊。4、病情危重达3日者，需首先进行科内讨论，达一周者，根据情况申请院内讨论。如怀疑病情复杂及有其它特殊情况，可随时组织适当范围的讨论或申请院内讨论。（二）讨论会由科主任或业务小组组长主持，有关人员参加。（三）讨论前，由主管医28、师做好所有病历资料的整理准备工作，其他参加人员也须认真检查病人，详细询问病史，查找相关资料，积极发言，认真参与讨论。（四）参与讨论者发言完毕，主持人应将讨论结果总结陈述，参与者无异议时，即结束讨论，有异议时需继续讨论，直至形成一致意见。（五）讨论情况由主管医师记录在科内疑难危重病例讨论本中，讨论完毕经汇总整理，主持人审查后记录于病历中，具体记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员；2、讨论目的；3、讨论意见（每人发言记录）；4、结论或主持人意见；5、记录者签名。（六）讨论结束，由主管医师及时告知患者或其代理人讨论结果。术前讨论制度为了有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全，特制定术前病例讨论29、制度。凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、超过70岁以上的病人，合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论流程标准。 一、职责（一）医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。（二）手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。（三）手术科室主任负责监督和检查本科室术前病例讨论制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。二、程序 （一）术前讨论病例1、诊断尚不明确的探查性手术。2、诊断明确的大型手术，操作复杂的手术。3、并发症多或易产生严重并发症的手术。4、患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。（5）需多科协作配合30、完成的手术。5、新开展技术项目的手术和外请专家开展的手术。6、初次担任某一中型以上手术的术者的手术。7、三级以上手术均应在术前组织讨论。8、70岁以上病人手术均应组织术前讨论。（二）术前病例讨论参加人员1、三级手术由诊疗组讨论，诊疗组人员参加。2、四级手术由全科组织讨论，由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科主任、手术室护士长参加。3、疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术、外请专家开展手术的须报医务科批准，全院术前讨论由医务科主任主持，相关科室人员参加。（三）讨论前准备 讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。（四）31、讨论内容 术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备、手术方法及步骤；麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施、是否履行了手术同意书签字手续；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等（五）讨论记录、术前准备和术后小结 1、术前讨论情况记入病历。术者及助手人员安排等，应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。 2、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写特殊手术申请单报医务科审查批准。3、非急诊的三、四级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议纪要由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入32、病历内。4、主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定死亡病例讨论制度。一、职责（一）医务科负责制定和修订死亡病例讨论制度。（二）临床科室医师负责执行死亡病例讨论制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室死亡病例讨论制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院死亡病例讨论制度的执行。 二、程序（一）讨论对象1、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论；2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必33、需在6小时内完成死亡病例讨论；3、尸检病例待病理报告后一周内完成； （二）讨论程序1、讨论由科主任主持,必要时由医务科组织,科室全体医师,护士长和责任护士及相关人员参加.2、讨论前主管医师必须完成死亡记录。3、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过和死亡原因；上级医师和参加抢救的其他医师予以补充；参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见,死亡原因,抢救措施进行详尽分析。4、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因和应吸取的经验教训。（三）死亡讨论记录：1、主管医师根据讨论发言内容进行综合整理记录死亡病历讨论，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。2、死亡记录由科主任审签,一式两份,一份附病历存34、档,一份存医务科备查，同时填写死亡病例登记卡上报医务科。3、及时将死亡病例讨论的时间、参加人员记录到死亡病历讨论登记本中。 查对制度目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。 一、职责（一）医务科、护理部负责制定和修订查对制度。（二）临床、医技科室医务人员负责执行查对制度。（三）临床、医技主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。（四）医务科、护理部负责监督检查全院查对制度的执行。二、程序（一）医嘱查对制度1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执35、行。2、各班医嘱经双人查对无误方可执行，主班护士和治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。4、每周定期大核对（或重新整理）医嘱1次，整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、清点药品和使用药品前要检查质量36、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后，方可执行。4、给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定并经过反复核对方可使用。给予多种药物时，应根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。5、发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、37、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。（三）输血前查对制度1、查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。2、查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。 3、输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二人核对无误后方可执行。 4、输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。 5、及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。（四）检验查对制度 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型；发血时，要与取血人共同查对科别、病38、案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。 2、采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目；收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。（五）手术查对制度1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。2、术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。 3、术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、39、右）。 4、手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。5、严格落实手术安全核查制度。6、手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。 术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。 7、凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及40、缝合前是否与术前相符。 8、术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。9、术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。（六）药剂科查对制度 1、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（七）影像科室（放射、CT/核磁）查对制度1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、41、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。 3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。（八）供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、科室、并进行登记。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。（九）超声科查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 2、诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 （十）病理科查对制度 1、收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号，标本数量与质量； 2、检验时，查对检查目的、项目； 3、发报告时，查对科别、姓名、检42、查项目及结果。 （十一）患者身份识别制度1、在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2、急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度 对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中43、使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段；在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。交接班制度为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，特制定值班与交接班制度。一、职责（一）医务科、护理部负责制定和修订值班与交接班制度。（二）医疗、医技科室医务人员负责执行医疗值班与交接班制度。（三）医疗、医技科室主任和护士长负责监督检查本科室医疗值班与交接班制度的执行。（四）医务科、护理部负责监督检查全院值班与交接班制度的执行。 二、程序（一）排班1、科主任、护士长分别负责本科室医生和护士44、排班、排班表审核签字后每月上报医务科、护理部。未经科主任或护士长许可不准个人私自换班，科主任或护士长请假需上报院长批准。 2、独立值班医护人员必须具备执业资格和科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。 3、夜间排班实行一线班和二线班负责制。一线班值班医师和值班护士由住院医师和护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师和主管护士以上资格人员担任。 4、节假日排班,要求各科必须由主治（管）医护职称以上资格人员带班。（二）值班 1、一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。 2、值班人员在值班期间要定期查房（晚上睡觉前必须进行夜查房），特别注意45、危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在相关医疗文书上。3、一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到岗处置。 4、因手术,急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向,以便及时联系。 5、夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。 6、接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长或总值班,等待接班人员到位交班后方可离开科室。（三）交接班1、交班对象 临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情变化做过处置的患者均应进行书面交班，危重患46、者必须进行床头交班，包括重要医疗设备运行情况。医技科室交班对象为疑难病例和医疗设备运行情况。2、交班时间 交班时间每天两次，分别为早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人员在科室晨会进行交接，晚上交接班是由白班值班人员与夜班值班人员进行交接。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。3、交班内容重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。4、交班要求47、 早交班要求 对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值班医生应填写医生交接班记录和病历，护士应填写护士交班记录和护理记录单；实行集体交班由科主任主持，全体人员站立交班，听取夜班值班人员交班报告；对危重患者严格执行床旁交接班。晚交班要求对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值主班医生应填写医生交接班记录，护士应填写护士交接班记录、护理记录单和物品交接班记录。 白班护士要为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应48、由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。 5、交接班记录早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留至少5年。新技术准入制度为保证医疗安全，提高医疗质量，积极稳妥地开展新技术，提高医院的核心竞争力，实现医院的可持续发展，对医院开展的新技术实行准入制。新技术的含义凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段为新技术。新技术从类别上分为诊断性技术、治疗性技术两类。新技术按照安全49、性、有效性、适宜性分为三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术；卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术的临床应用管理工作。 本制度适用于第一类医疗技50、术的准入管理一、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；必须符合有关法律、法规、伦理道德；不能开展跨科室、跨专业技术项目。禁止使用已明显落后或不再适用、技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。二、医院开展的新技术必须是第一类医疗技术目录中的技术项目，必须与医院的等级、功能、任务相一致，不得开展跨科室、跨专业的技术项目，开展的新技术要与科室的专业技术水平相当，不得开展安全性，有效性未经临床证明的技术项目。三、新技术准入的必备条件（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律、法规、各项规章制度和伦理道德。（二）拟开展的新技术应具51、有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（三）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；资质证件不全的医疗仪器，一律不得投入使用。（四）拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产企业许可证、药品经营企业许可证、产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；资质证件不全的药品，一律不得进入临床使用。（五）技术人员要有相关的学习经历，须有上岗证或资格证书取得相关证件后方可开展。四、新技术的准入程序与应用管理（一）申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称52、的本院临床、医技医务人员，须认真填写新技术、新项目申请书，经本科室组织讨论，内容包括：开展该技术的目的、意义，该项技术的应用背景和技术掌握熟练程度、设备设施及辅助条件、适应症与禁忌症、技术规范与操作规程（技术路线、质控措施、疗效判定标准和方法）、风险评估与应急预案。科主任审核并签署意见后报送医务科。（二）医务科对开展的新技术、新项目进行审核，对合格者提请医院医疗技术管理委员会、伦理委员会进行论证。医院伦理委员会成员与医疗技术委员会成员对拟开展新技术的安全性、有效性和适宜性进行可行性论证。可行性论证的主要内容：新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条53、件及经费、预期结果与效益等。论证合格后提请分管副院长、院长审批，该项技术方可实施。当开展新技术、新项目出现下列情形之一的，应立即停止该技术的临床应用。1、该项医疗技术被卫生部废除或禁止使用；2、从事该项技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。当出现下列情形之一的科室应及时报医务科，以决定是否需要重新进行准入论证。1、与该项医疗技术有关的专业技术人员需求，或者设备54、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；3、经准入后在1年内未在临床应用的；4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。五、监督措施（一）新技术、新项目经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经伦理委员会审核同意，报院主管领导批准后方可进行。（二）医务科每季度对开展的新项目检查一次，项目负责人每年向医务科书面报告新项目的实际情况。（三）项目负责人应对新开展技术开展过程中各个环节进行风险预测与评估，一旦发生意外，应积极采取补救措施，将风险降低到最低限度。（四）新技术、新业务准入实施后，科室应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，55、应将技术总结，论文复印件交医务科存档备案。（五）被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。（六）不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院医疗技术委员会提交书面报告，说明原因。开展新技术要履行好告知义务，实施者应向病人详细介绍新技术的特点、目的、预期的效果以及并发症与意外的可能，介绍三个水平（国际动态、国内水平、我院医务人员对该技术的掌握程度），如实填写相应的知情同意书，目的是消除病人的恐惧和疑虑，是病人能够配合医生顺利完成诊疗过程，达到预期目的。手术分级管理制度为加强各级医师的手术分级管理，规范手术行为，确保手术及高风险有创操作的安全和质量，根据医疗机构手术分级管理办法，特制定本制度。一、56、职责（一）医务科负责制定和修订手术分级管理制度。（二）手术科室的医师负责执行手术分级管理制度。（三）手术科室主任负责监督和检查本科室手术分级管理制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院手术分级管理制度的执行。二、程序（一）手术分级1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）各级医师手术权限1、低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3年以内）在上级医师的临场指导下57、可开展部分一级手术。2、高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3年以上）（1）逐步开展全部一级手术。（2）在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分二级手术。3、低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3年以内）（1）可开展全部一级手术（2）在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展全部二级手术。4、高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3年以上）：（1）可开展全部一级手术和二级手术。（2）在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分三级手术。5、低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任58、医师临床专业岗位3年以内）：（1）可开展全部一级手术和二级手术。（2）在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展全部三级手术。6、高年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位3年以上）。（1）可开展全部一级、二级、三级手术。（2）在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分四级手术，根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：（1）可开展全部一级、二级、三级、四级手术。（2）根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。填写外请专家申59、请表，病人家属签字并由相应负责人签字后办理相关手续。8、资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。（三）手术审批权限1、常规手术（1）一级手术由科主任审批，主管医师签发手术通知单。（2）二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。（3）三级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。（4）四级手术由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2、特殊（重大）手术应经科内讨论，由科主任填写重大手术及特殊手术申请报告单报告医务科，由医务科负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。特殊手术包括：（1）被60、手术者系外宾，华侨，港，澳，台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部，著名专家，学者，知名人士及民主党派负责人；（3）可能导致毁容或致残的；（4）脏器摘除或截肢的；（5）已经或预期可能引起司法纠纷的；（6）本院因术后并发症需再次手术的。（7）外院医师来院参加手术者。3、急诊手术：（1）预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。（2）若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。（3）在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师61、口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（4）在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并报请医务科后进行，术毕3天内补办书面手续。4、资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。5、新技术，新业务：根据医院新技术准入制度执行。病历书写基本规范与管理制度一、基本要求（一）医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，表述准确，语句通顺，标点正确。医师应该签全名。（二）病历一律62、用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的一般病程记录，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（五）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时。急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱63、下达时间等需记录到分钟。（六）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（七）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查 、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等)，应让患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医务科或者总值班签字。（八）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书64、的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 二、门诊病历书写的基本要求 （一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或治疗、处理意见等均需记载于病历上，由经治医师书写并签字。 （二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。 （三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填具体时间。 （四）请求他科会诊，应当将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （五）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断65、和处理意见并签字。 （六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由经治医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断印象。 （七）门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。 二、住院病历书写要求及内容（一）入院记录，内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史(输血史、过敏史)、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（二）再次或多次入院者应按要求书写再次或多次入院记录，应当于患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录，应当于患者死亡后24小时内完66、成。 （三）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录中。 （四）首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(初步诊断、鉴别诊断)、诊疗计划等。 （五）日常病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和施行特殊处理时要记明施行方法和时间；由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录67、。新入院患者及手术后须连续记录三天病程记录(不包括术后首次病程记录)，术后三天内要有术者或者上级医师查房记录。 （六）患者入院48小时内必须有主治医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。 （七）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。 （八）手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录,麻醉记录、术后首次病程记录，均应当在病历中详细记载。 （九）患者经治医师发生变更时，交、接班医师双方分别对患者病情及诊疗情况简要总结并记录在病程记录中。阶段小结由经治医师负责写入68、病程记录内，每月记录一次。 （十）决定转诊、转科或转院患者，必须由上级医师审核批准，经治医师书写较为详细的转诊、转科或转院记录。 （十一）各种检查回报单应当按顺序及时粘贴，严禁丢失。 （十二）出院记录和死亡记录应当在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划。 （十三）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。患者死亡一周内进行死亡讨论，死亡病例讨论应当做详细记录。 （十四）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗69、内容。 （十五）各种知情同意书必须按规定并入病历，如手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等。临床用血管理制度目的通过严格临床用血管理制度，提高医务人员对临床输血过程的掌握，确保临床用血的安全，特制定临床用血管理制度。 一、职责（一）医务科、护理部负责制定和修订临床用血管理制度。（二）临床科室医务人员负责执行临床用血管理制度。（三）临床主任和护士长负责监督检查本科室临床用血管理制度的执行。（四）医务科、护理部负责监督检查全院临床用血管理制度的执行。二、程序（一）申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字（急诊先行申请，后由主治医师以上人员补签），连同受血者血样于预70、定输血日期前送交输血科。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。急危重病人紧急抢救时例外。（二）配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白71、细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。（三）发血1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块72、。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。（8）过期或其他须查证的情况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。4、血液发出后不得退回。（四）输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。73、3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐74、水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入。（2）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液75、做细菌学检验。（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量。7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，上报医务科。8、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。（五）其他要求1、输血科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在26，血小板应当控制在2024（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30%的属输血适应症。3、临床输血一次用血，备血量超过1600ml时要履行报批手续，需由科主任签76、名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。4、输血记录单要求一袋血一张记录单，一张不良反馈单（如有输血不良反应应上报输血科一份），用血的所有医疗文书资料随病历保存。5、输血科应针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于95%。医患沟通制度为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，建立和谐的医患关系，特制定本制度。一、医患沟通必须贯穿于医疗的全过程，包括门诊接诊时沟通、入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通和出院回访等。二、沟通必须遵循“诚信、尊重、同情、耐心”的原则。三、医患沟通的内容：（一）一般疾病患者，主管医师在入77、院24小时内将患者病情、初步诊断、治疗方案、预见的医疗费用以及病人及家人应注意的事项等与患者及家属进行沟通交流，并详细书写医患入院谈话记录单，留存病历中。护士在入院12小时内要介绍医院及科室概括、住院须知、卫生宣教，并安慰患者等。（二）在诊疗过程中，医护人员应向患者或家属介绍在诊疗过程中主要治疗措施及病人对治疗的反应情况、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见，必要时将沟通内容记载在病程记录、护理记78、录单上。（三）术前沟通，着重强调手术的必要性，手术方案的选择，手术的风险，特别是各种并发症和各种意外的可能性及手术效果的不确定性。要注意沟通的实效，病人或其委托人应该就如果手术效果不佳或出现各种并发症或意外等情况，作明确的接受或不接受的表态。（四）术后沟通，术后24小时内手术主刀医生将手术情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并详细记录。（五）出院前沟通：患者出院前一天，主治医师将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项、对医院的建议与意见等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，并将沟通内容记录于出院总结中。（79、六）出院访视沟通：科室应建立出院访视记录本，对已出院的病人，医护人员采取电话访视的方式进行沟通。四、沟通方式方法（一）如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步与患者沟通，消除患方心中疑惑。已经发生纠纷或有纠纷倾向者，由科主任重点沟通。 （二）对于诊断不明、疾病病情恶化、医疗风险较大、治疗效果不佳及可能预后不良的患者，在沟通前，医师之间、医护之间、护士之间要先统一认识，然后由科主任或护士长对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（三）对恶性80、肿瘤及涉及个人隐私的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度、告知义务的结合与统一。（四）沟通过程中应着重强调目前医学技术的局限性、治疗效果的不确定性，治疗的风险性，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属充分理解各种治疗所包含的客观风险，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。五、在下列情况下，医务人员必须与患者或其委托人作进一步沟通：（一）患者病情恶化，尤其是危、急、重症患者病情恶化时；（二）变更治疗方案时；（三）贵重药品使用前；（四）发生欠费且影响治疗时；（五）高风险诊疗活动前（如手术、化疗、放疗；使用植入医用器材；有创检查；试验性检查和治疗）；（六）会造成较大经济负担的检81、查和治疗前；（七）术前和术中改变术式时；（八）麻醉前（应由麻醉师完成）；（九）输血前；（十）对医保患者采用医保规定以外的诊疗前；（十一）疾病符合临床路径费用控制的准入标准时；（十二）退出临床路径费用控制时；（十三）严重的药物毒副反应时。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：1、对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者要求自动出院者；2、本次住院实施了各种医疗器械植入性手术治疗者；3、患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；4、出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。六、患者知情同意告知（一）患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益82、处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。（二）履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或履行书面同意手续。（三）由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（四）医院对临床医师进行相关培训，主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。（五）对急诊、危重患者需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全83、时，应当紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。（六）临床医师在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。（七）如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。（八）如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，让患者或委托人在知情同意书上签字。（九）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实84、施于麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。（十）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。 (十一)死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意。医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工85、作。（一）医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。（三） 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（五）各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应86、的质量管理与分析技能。 三、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。（二）质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（一）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论87、制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、新技术准入制度、临床用血管理制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等。（二）实行病历质控和考核，对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理，同时做好终末病历质量的考评工作。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。88、 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者的诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗的行为。 九、逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，并奖励报告者，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医疗质量管理和持续改进实施方案(试行)第一节总则医疗质量是衡量医务人员素质、技术水平，管理水平和医疗服务效果89、的主要指标。医院的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。一、医疗质量管理方针:一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控、奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。二、医疗质量管理目标:建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗全程优质服务，做到全面质量管理，规范管理并持续改进。第二节医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为90、最高准则的正确办院轨道上来。一、院、科两级责任组织体系: (一)院级:建立以院长为首的医疗质量与安全管理委员会，院长是医疗质量第一责任人。医疗质量与安全管理委员会办公室设在医务科。职责：1、负责全院医疗活动的质量监督和管理；2、负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗操作质量标准、指标，对各种诊断治疗、技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范；3、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见；4、负责培训质量方针、质量指标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识和质量安全意识教育工作；5、协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提91、高。 (二)科级:科主任是科室质量第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。二、其他相关专业委员会除上述医疗质量管理委员会外，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责，有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，每季度定时召开委员92、会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。第三节基础医疗质量管理与持续改进 一、建立健全医疗质量管理组织院长是医疗质量的第一责任人，建立以院长为首的医疗质量与管理委员会，定期开展医疗质量管理工作，研究和处理医疗质量管理中存在的问题，并监督改进;科主任是科室质量管理的第一责任人，建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。二、各级医务人员具备的基本条件（一）各级医师业务技能水平住院医师:掌握93、常见病、多发病的诊断要点、治疗原则及急症抢救原则，能进行全面系统的体格检查，书写合格的病历，熟悉本专业有关的各种检验、特殊检查的临床意义，熟悉基本知识，熟练基本技能、掌握常见药物的临床应用。主治医师:熟悉对住院医师的各项业务要求，能指导住院医师的日常工作，掌握较系统的有关本科专业理论知识及各种诊断技能，能应用国内先进技术，有处理疑难病症的能力，对急重症能正确进行抢救，能担当一定的教学和科研工作，每年要撰写有一定价值的学术论文。主任或副主任医师:精通本科的理论知识及复杂的诊疗操作技术，能处理复杂的疑难病例，掌握有关本科的国内、外新技术、新理论，并应用于临床，能指导三级医师开展工作，具有学科带头人94、的能力，能完成教学和科研任务。每年至少在省级以上刊物发表一篇学术论文，2-3年至少在国家级刊物上发表一篇学术论文，3-5年取得一项市级以上科技成果。医技人员参照相应条件。（二）各级护理专业技能水平护士:了解护理专业基础理论、基础知识，掌握常用的护理操作；能独立完成一般性护理技术，具备应急处理能力;能正确书写护理记录，观察病情变化，配合医生抢救病人。护师：熟悉护理专业基础理论和专科护理理论;熟悉掌握常用护理技术操作;能独立处理护理工作中较复杂的护理技术问题，具有一定的教学能力，能总结护理工作中的经验，了解省内护理工作动态。主管护师:掌握护理理论和专业护理理论，具有较系统的护理专业知识，熟悉国内护95、理工作动态，了解国际护理发展趋势;能解决复杂的护理技术问题，具有较强的科研和教学能力;能撰写具有一定水平的学术论文或经验总结。副主任或主任护师:熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势;能够解决急、重，疑难病人的护理技术问题;根据医院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科:具有较强的科研和教学能力，能撰写具有较高水平的学术论文或经验总结。（三）在工作环节中严格执行医疗质量和医疗安全的15项核心制度（四）强化“三基三严”训练和全员质量及安全教育坚持“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。（五）对关键环节，重点部96、门和重要岗位制定管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进。对急、危、重病人加强管理，有效防范医疗风险，加强医疗质量安全管理。（六）建立技术准入制度和实施程序为减轻新技术、新业务开展过程中技术损害事件对病人的损害程度，严格执行新技术新业务准入制度，制定相应的处置预案，对损害发生后的报告程序、应急处置及如何中止该项技术等明确规定。（七）健全医疗风险预警机制，对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，对隐患及时发出预警信号，迅速采取管理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错、甚至医疗事故。（八）畅通医疗投诉渠道，协调医患关系党办和维权科是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉97、都要热情接待，认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科要定期召开医疗安全会议，总结经验，吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，要根据医院的有关规定进行处理。（九）实行医疗质量管理责任追究制制定完善的医疗质量管理奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制，每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时纠正缺陷和差错。（十）完善基础设施，改善就诊环境完善床单元及病房基础设施，保证医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术98、，新项目，掌握最先进的诊疗技术，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平。 （十一）抓好药品、物品、器材的及时合理供应药剂科严格执行药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条例，不购或不提供“三无”伪劣、过期、失效药品，保证医疗安全。（十二）加强后勤保障，满足临床需要后勤保障系统应保证临床上所需的一切物资供应，坚持“三下”(下送、下修、下收)“一上门”(上门服务)的工作作风，学习业务知识，提高工作质量。水、电、气等的供应，切实做到及时、准确、优质、安全。第四节医疗环节质量管理与持续改进有了良好的基础医疗质量，还必须对医疗过程的主要环节进行管理和控制，才能保证和提高医疗质量。其管理和控制主要是以下四99、方面工作:一、严格执行法律法规风险预警机制 认真贯彻执行执业医师法、医疗事故处理条例、医院工作条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、医院工作制度、医院工作人员职责。对法律法规、部门规章和制度职责的培训和执行实施目标管理，保证各项法律法规及规章制度的执行，持续改进和提高医疗质量。二、临床医疗质量管理与持续改进坚持以病历质量管理为核心，严格执行医疗质量和医疗安全的15项核心制度；严格遵守诊疗技术操作常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，突出抓好急、重、危病人的急诊抢救工作。病历书写质量，是医疗质量和服务质量的综合反映。医务科每月对各科室的病历质量进行检查，检查结果与当月绩效100、挂钩，对查出的缺陷，要求制定整改措施，及时改进。严格执行医院行政查房制度。每周进行1次行政查房，每次重点查1-2个临床科室，检查医疗工作质量和解决临床工作中的问题。医务科经常深入病房了解情况，发现问题及时解决，并向院里反映。严格执行三级医师查房制度。主任医师(副主任医师)、科主任每周必须进行两次查房，解决危重、疑难病人的诊断、治疗问题。主治医师每天应带领所在病区的医师对病区的病人进行查房，解决诊断、治疗上的问题。住院医师每天应对所管的病人进行两次以上查房，了解病人的病情变化，向上级医师报告，并提出自己的处理意见。诊断质量标准:诊断正确、全面、及时。疗效判定标准:严格按照相关标准进行评定。三、医101、技科室工作质量管理与持续改进医技科室要严格履行三级医师负责制，科内人员岗位责任制。不得随意停诊，不得借故推诿或阻难临床科室。各科室发出的报告单，内容详细，数据准确，诊断客观，报告及时。急诊病人随到随检，及时发送报告。各种检查应尽量满足临床的需要，具备条件的检查项目必须开展。第五节终末医疗质量管理与持续改进终末医疗质量管理主要是指医疗效果的评价与反馈。采用终末病历质控和质量指标考核的方法，对终末医疗质量进行分析、评价和持续改进。一、终末病历质控病历质控室对终末病历进行逐份质控，对每份病历进行检查、评分，最后评定该份病历的等级，及时将信息反馈到相关科室，对问题突出的，要求制定整改措施，及时改进，检102、查结果与当月绩效挂钩。病案管理委员会每季度集中分析讨论病历存在的问题，并向存在问题的科室发出整改通知，及时改进病历书写质量。二、质量指标考核各科室均应按绩效考核目标管理完成医疗质量指标。各相关职能科室要定期对各科室完成情况进行检查考核，考核结果与医院“奖惩办法”挂钩。凡是未达到指标者，要进行分析，查出原因，提出改进措施并落实。第六节质量管理与持续改进的保证措施建立健全各项医疗质量管理制度和诊疗技术操作规程是医疗质量管理的基础，严格的检查制度和奖惩措施是实现医疗质量管理和持续改进的保证。一、院领导要定期到科室听取医疗质量管理与持续改进工作汇报，提出改进措施。各相关职能科室负责检查监督工作。医务科103、应全面掌握医疗质量的各方面情况，对查出的缺陷及时以书面的形式反馈至被查科室，要求其提出改进措施，限期整改。二、每季度对各科室进行一次全面医疗质量检查。三、每季度对各项医疗统计作一次分析。四、定期召开科主任例会或医疗质量管理委员会会议，研究讨论医疗质量管理及持续改进等有关问题，布置医疗质量管理及持续改进工作。五、每周召开护士长例会，研究讨论护理工作问题。院长行政查房制度一、内容和方法（一）行政查房每月查房34次;每次查12个临床科室或医技科室，以临床科室查房为主;每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科临时随机抽样，不宜过早与临床科室商定。（二）住院病例医疗质量的考察104、内容如下:1、病历书写质量(以住院医师病例报告和病历为依据)。2、三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病程记录为依据)。 3、护理质量(以护理表格和病历医嘱单为依据)。4、合理用药和临床药学质量(以病历医嘱单和病程记录为依据)。5、手术质量(以手术记录和病历术后病程记录为依据)。6、院内感染控制情况(以病历有关记录为依据)。7、有无差错事故(以差错登记本为依据)。8、住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。9、医技科室技术服务质量(听取临床科室的意见)。10、否满意(现场征询病人意见)。（三）科室汇报科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容:1、期内105、医疗指标完成情况。2、内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。3、质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。4、关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。（四）综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。 （五）提出质量改进计划1、院长在每次质量查房的最后结论中，要重新提出制订科室和部门质量改进计划的指令。2、被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划，并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好院长业务查房记录 院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质106、量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。医务科下巡下视制度为提高医疗质量，保障医疗安全；重点部门、重点对象、重点内容医务科将做为下巡下视的主要任务，认真检查，重点指导，系统协调。（一）检查各科室医疗制度执行情况，尤其是核心制度的执行落实情况。（二）医疗运行环节中有无安全隐患、质量问题、新技术、新项目的开展和运行情况，解决临床科室医疗工作中的困难，并随时向分管院领导汇报。（三）全面掌握全院急、危、重、特殊患者情况，及时解决危重患者及特殊患者管理工作中出现的问题，不断提高全院医疗质量。（四）提高病历书写质量，将病历书写中存在问题以书面的形式反馈给各科室，并督导其及时纠正，对于发107、现的其他问题及时与相关部门沟通解决，对突出问题或共性问题在科主任例会上予以反馈。制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关规定与程序临床诊疗工作具有不确定性，为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据三级综合医院评审评价标准，结合我院实际，特制定本规定。我院需要更新的临床指南/规范，均应严格遵守本规定。一、医院各科室要根据医学的发展需要，定期对临床指南/规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南/规范，具体工作由科室质量与安全管理小组负责。二、医院成立医疗技术管理委员会，全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入条件建议，以及临床指108、南/规范准入有关的工作。三、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在讨论其安全性、有效性及实用性的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科审核，医务科组织医疗技术委员会专家组进行集体审核。四、批准程序及监管规定：（一）首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，上报医务科，由医务科提交医院技术管理委员会审核。（二）各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医疗技术管理委员会专家审核。109、（三）通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行。（四）根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断更新符合本院实际情况的临床指南/规范。第二章 医疗技术管理相关制度医疗技术管理制度一、医疗技术管理实行院、科两级管理。医院医疗质量管理委员会审定所开展的全院所有医疗技术及科目；科室主任负责各种医疗技术标准的落实。医疗管理职能部门负责对各种医疗技术进行监管和评价。二、医疗技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三110、类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术；三、医疗技术的准入（一）所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不准将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。（二）从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是有执业资格并在本院经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。 （三）实行手术准入制(包括有创操作)，将手术分为四个等级，手术者必须经考核合格，才允许独立操作。（四）各科要根据各自不同的专业，认真执行111、卫生部和省卫生厅颁布的有关诊疗技术规范，各种技术操作常规和程序，并做到人人应知、应会。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室考核批准后，才能单独操作。四、新技术准入（一）各专业新技术的准入，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性。（二）各科新开展技术必须有论证报告包括安全、质量、疗效、费用等情况)，填写新技术申报表，经医疗技术管理委员会审查通过，医院下达可以开展的审批表后，才能开展。五、医疗技术的考核评价（一）医疗技术管理纳入医院医疗质量监控，每年应进行情况通报。（二）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行评价。开展科室分别做半年、年度总结汇报材料，相关职112、能科室有评价报告。医疗技术准入制度为加强对我院医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照医疗机构管理条例要求及有关规定，结合我院实际，制定本制度。一、组织领导成立医疗技术管理委员会负责技术管理审核。二、技术管理 (一)本制度所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目:1、临床上全新的诊疗技术方法或手段；2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目(包括新诊疗设备的使用)；3、常规诊疗技术的新应用(包括药物)；4、新的疾病或病型的发现与诊治；5、使用产生高能射线设备的113、诊断和治疗项目；6、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目；7、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务；8、常规诊疗技术核心内容的改进和完善；9、新医疗技术业务的引进(包括新诊疗设备的使用)。 (二)专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范由卫生行政部门公布(在未公布之前，为医院现有的技术)，可以按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。医务人员不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。医务人员使用未经许可诊疗技术，或执业医师未经批准到自己任职的医院114、以外行医的，发生医疗纠纷，将被直接鉴定为医疗事故。 (三)常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。 (四)医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目。1、将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目；2、将专项技术项目转为常规技术项目；3、取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适宜的技术项目；4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则；5、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，医院应当立即暂停临床应用并上报上级卫生行政主管部门；（1）发生重115、大医疗意外事件的；（2）可能引起严重不良后果的；（3）技术支撑条件发生变化或者消失的。(五)从业人员医疗技术应用管理下列人员可在本院从事相关的医疗技术活动：1、经医师执业技术考核合格，取得助理医师执业证书，可在上级医师的指导下从事相关专业的医疗技术活动;2、经医师执业技术考核合格，取得医师执业证书的医务人员从事相关专业的医疗技术活动；3、经护士执业技术考核合格，取得执业护士证书的医务人员，从事相关专业的医疗技术活动；4、从事药学、放射、检验等其它专业的医务人员按相关规定执行。三、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用（一)申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的，并提交下列申请材料上报上级116、卫生行政主管部门:1、项目申请书；2、可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；3、医疗机构执业许可证副本及其复印件。申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。（二）在医院开展新技术，即凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势且广泛开展的，而在本院尚未开展过的技术项目，应该对开展的新技术进行下列内容的书面评估：1、技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；2、技术的安全性、有117、效性、经济性和社会适用性；3、医疗机构的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件； 4、该项技术临床推广的实用性；5、医院应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。（三）报告审批程序如下:1、科室讨论、科主任签字;2、医务科初审（一般新医疗技术业务);3、医院医疗技术管理委员会审核；4、院领导审批(重大新医疗技术业务项目);5、报卫生行政主管部门批准(新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目)。（四）特别规定:1、属紧急救治病人的一般新医疗技术业务(如请外院专家手术)，可直接报告医务科备案后施行；2、新医疗技术业务的报批被视为新医疗技术业务评奖的必要条件；3118、对违反本制度者，以“非法执业”论处，暂停相关责任人的执业活动。医学伦理审核及回避程序第一条 医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。第二条 医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。第三条 医院伦理委员会的例会程序为：1、介绍被论证事件的原本；2、查验有关论；3、提；4、论证；5、表决。第四条 医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。第五条 医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。第六条 医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以纪要119、的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，提供院长决策参考。不以医院伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。第七条 医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。表决制度：1、医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权；2、参加该项目的委员在审查和表决时应回避，不参与投票；3、会议有2/3以上（含2/3）委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数；4、审查的结果可以是：（1）同意；（2）作必要的修改后同意；（3）修改后再议；（4）不同120、意；5、非正式的意见可作为决定的附件；6、对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。临床科研项目使用医疗技术管理制度一、本制度所指医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康列入科研项目或已经科研成果鉴定需用于临床的诊疗技术。二、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术时应当遵守本制度。三、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。四、医院对医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术实行分类、分级管理。五、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术相关管理与审批程序由医务121、科、科教科负责监督落实。六、医疗技术管理委员会对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。七、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须由医院医疗技术管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的审批、许可授权管理。八、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术中涉及手术准入制，必须按医院规定将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理制度)。九、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床科122、研工作中。从事临床科研活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。十、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术(包括手术、有创操作)在开展前，必须按照有关规定进行术前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。十一、临床科研开展过程中，凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务科，如需要，医务科组织相关科室力量进123、行全力补救，将损害降到最低程度。十二、临床科研中已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。十三、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。 医疗技术风险预警机制及处理程序 为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制定医疗风险预警124、制度。一、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。二、原则医疗技术安全预警工作应遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和医疗安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。三、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。四、技术风险预警分级根据工作和医疗活125、动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 (一)一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1.违反工作纪律（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2.违反诊疗规范（1）违反首126、诊负责制有关规定；（2）危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；（4）门诊、急诊或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门诊、急诊医师不见病人即开具“住院证”；（6）病房医师不查病人即开出医嘱；（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书127、写交班记录； （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（l3）麻醉医师对手术患者术前未访视，或术后24小时内未随访；（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；（l8）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；（19）护理环节未正确执行医嘱；（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方128、面出现错误，尚未造成不良后果；（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；（5）遗失检查检验标本；（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；（7）检查检验结果出现可疑、或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；（8）药129、剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；（10）调配中草药不使用计量器具；（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 4、诊疗记录缺陷（l）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；（5）对意外死亡病130、例，未及时报告医务科或总值班；（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签定知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；（ll）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。（二）二级预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；3、由于责任者的过失，造成131、非事故性治疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)。（三）三级预警项目、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。五、医疗技术风险预警信息来源(一)各级各类查房:医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；(二)职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；(三)各级各类专业技术人员日常工作中的反映和132、积累；(四)监督员提供；(五)卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；(六)患方反映、投诉、举报；(七)医疗纠纷、医疗事故启示等。 六、医疗技术风险预警处置程序(一)立案1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案院办室、党办室、维权科、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。(二)处理程序1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科133、室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。(三)处罚1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。医疗技术监督评价制度（一）医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的134、执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（二）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。（三）开展的新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格的审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的方可重新开展。（四）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，135、及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（五）进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。（六）医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的，医师严禁开展此类技术服务。（七）新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，136、并列入质量考核范围内。（八）医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和已开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。（九）医疗新技术项目负责人要对己开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。申报新技术、新项目的科室于每季度末将所开展情况报医务科，并于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。实验性临床医疗管理制度一、为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。二、凡137、是开展以人体为对象的临床研究、调查和试验按本管理制度执行。三、实验性临床研究、调查和试验的伦理学要求:（一）必须遵循赫尔辛基宣言（2000年版)，用中国有关临床实验研究规范、法规进行。（二）实验性临床研究、调查和试验开始前需制定规范的研究方案和风险处置预案，报请医学伦理委员会审批后实施。（三）若研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会批准后方可实施。（四）如发现涉及实验用的重要新资料则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。（五）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，包括138、实验性质、实验目的、可能的受益和风险性、可供选用的其它治疗方法以及受试者的权利和义务等，同时让患者知晓他们有权随时退出本研究。使受试者充分了解后表示同意，并签署“知情同意书”后方能开始临床实验。知情同意书应作为临床实验文档保存备案。四、不良事件的处置与记录:为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人，并积极妥善处置，如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。严重不良事件应上报医务科，必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。五、医务科将不定期在实验性临床医疗开始前、期间及结束时对本制139、度的执行情况进行监督检查，确保本制度的落实。高风险诊疗技术授权与再授权管理制度为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量，降低医疗风险，保障病人安全，根据执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、三级综合医院评审标准实施细则等要求，结合我院手术分级管理制度，特制定我院高风险诊疗技术授权管理制度并开展相应的授权考核工作。一、各科室（重点是手术、介入、麻醉等科室）根据本专业诊疗技术的复杂性、难度和风险，制定出高风险诊疗技术项目的目录。根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。二、申请高风险诊疗技术操作的人员资质为：诊疗组长（副主任医师职称以上）。三、各诊疗组长根据个人和诊疗组的实际能力，提140、出高风险诊疗技术操作的申请。四、各科室根据申请者的基本情况（技术职称、业务能力等），对其进行相应项目的考核，并认定其实际技术操作能力，同意后上报医务科审核。五、医务科结合科室意见，召集医院技术委员会再次进行考核，许可后经全院公示生效，获得相应高风险诊疗技术操作资格。六、值班期间，若属高风险手术或预期手术超出值班医师手术权限级别时，应紧急报告二线值班医师或诊疗组长，必要时向科主任报告。但在需紧急抢救患者生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，在不违背上级医师口头指示的前提下，值班医师有权、也必须主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。七、除高风险诊疗技术项目外，其它技术项目医务人员141、操作资质按我院手术分级管理制度中规定的权限执行。八、科室诊疗技术资格许可授权考评组织由科室质控小组成员担任；医院诊疗技术资格许可授权考评组织由院技术委员会成员担任。九、诊疗技术项目考评标准：各科室诊疗常规和技术操作规范。十、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准。（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。人工关节植入及血管内介入治疗管理制度一、人工关节(全膝、全髋关节、全膝关节)植入技术管理制度142、人工关节植入技术是指对完全或大部分丧失功能的关节，采用人工（全膝、全髋关节、全膝关节）植入手术以恢复其关节功能的外科技术。开展人工全膝、全髋关节植入技术必须使用国家批准的人工全膝、全髋关节植入假体。人员基本要求手术医师：（一）取得医师资格证书和医师执业证书，执业范围为外科（骨科专业）。（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与人工全膝、全髋关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（三）有3年独立完成其它疑难骨关节外科手术的经验。麻醉医师：需具有麻醉专业主治医师以上专业技术职务任职资格。技术管理基本要求（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗143、方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工全膝、全髋关节植入手术适应症。（二）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工全膝、全髋关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋取不正当利益。建立人工全膝、全髋关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照医疗机构管理条例的规定执行。应将用于手术病人的人工全膝、全髋关节假体合格条形码(或者其它证明合格文件)置于住院病历的手术记录中。（三）人工全膝、全髋关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症，必须进行术前讨论。（四）术者应当由本院具有人144、工全膝、全髋关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。（五）实施人工全膝、全髋关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（六）每例诊疗后在十日内登录“单病种质量控制系统”网上直报。（七）建立健全人工全膝、全髋关节植入手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。（八）其他人工关节(肩关节、踝关节等)植入技术管理参照本制度执行。二、神经血管介入诊疗技术管理制度神经系统疾病血管内介入治疗是指在放射影像的监视下使用导管技术，对脑、脊髓、头颈部145、和脊柱的疾病进行血管内的诊断、治疗技术。开展神经系统疾病血管内介入诊疗技术的医院应使用经国家批准的介入诊疗器材。人员基本要求（一）有医师执业证书，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。（二）是神经内科或神经外科，或者医学影像科医师。即从事三科中任何一科性质工作五年以上并有其它两科的相关专业知识。（三）经过卫生部认可的培训基地的系统培训并考核合格的医师。技术管理基本要求（一）经山西省卫生厅开展神经血管介入治疗技术审核批准后，严格执行神经血管介入诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握神经系统疾病血管内介入诊疗技术的适应证。（二）146、必须使用经国家食品药品监督管理局批准的神经系统疾病血管内介入诊疗器材。（三）建立神经系统疾病血管介入诊疗器材来源的登记制度，并建立档案，保证器材来源可追溯，应将用于手术患者的血管内介入器材合格的条形码(或者其它证明文件)置于住院病历的手术记录中，不得违规重复使用一次性血管内介入器材。（四）介入诊疗前必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。术后应当制定合理的监测和治疗方案。（五）实施介入诊疗前，应当由手术者或第一助手向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意147、书。（六）建立健全神经系统疾病血管内介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（七）医师使用卫生部规定的软件，在完成每例神经系统疾病血管内介入诊疗病例的10个工作日内网上直报。三、肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术管理制度肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗是指在放射影像的引导和监视下使用导管技术，利用穿刺针、导管等介入器材，对肝脏、胰腺、肾脏疾病进行血管内的微创性治疗或取得组织学、细菌学、生理、生化资料进行诊断、治疗的技术。介入治疗技术包括：活组织采取、囊肿或脓肿引流、血管造影、肿瘤的经导管灌注化疗与栓塞、血管成形及支架置入手术、胆道引流、肾盂造瘘术，以及经血管内的肿瘤消融术(包括射频消148、融术、微波消融术、酒精消融术等)等。开展肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术的医院应与其功能、任务相符合，并使用国家批准的血管内介入诊疗器材。人员基本要求（一）取得医师执业证书（二）从事消化内科专业，或者普通外科专业、肿瘤科专业、医学影像专业(包括放射诊疗、超声专业)10年以上，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。（三）上述三个临床专科医师必须有相对应一科的专业知识，医学影像科医师必须有一临床科的专业知识。（四）经过卫生部认定的培训基地的系统培训并考核合格。技术管理基本要求（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作制度，根据患者病情、可供选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、149、严格掌握肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术的适应证。（二）必须使用经国家食品药品监督管理局批准的肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。建立肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗器材来源的登记制度，并建立档案，保证器材来源可追溯。应将用于手术患者的血管内介入器材合格的条形码(或者其它证明文件)置于住院病历的手术记录中，不得违规重复使用一次性血管内介入器材。（三）实施肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗前，必须经2名以上相关专业具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。（四）术者应当由本院具有肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术资质的150、副主任医师以上人员担任。术后应当制定合理的监测和治疗方案。（五）实施肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险，术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书。（六）建立健全肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。（七）医院使用卫生部规定的软件，在完成每例次肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗病例后的l0个工作日内，将有关信息报送至省级卫生行政部门和卫生部。（八）医院每年完成的肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗病例不应少于200例(其中治疗性病例不应少于151、80例)，无手术事故，血管造影并发症低于0. 5%，介入诊疗技术死亡率低于0.5%。医师取得肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗资质后，每年在所在机构独立完成的肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗病例不应少于50例，其中治疗性病例不应少于20例。第三章 医疗安全管理相关制度医疗安全管理制度为了加强我院医疗安全管理，增强广大医务人员的责任感，提高广大医务人员的安全意识，制定我院医疗安全管理制度。一、医疗安全管理的基本内容是：对医疗事故、医疗差错进行预防、处置、分析、定性、登记、报告，针对涉及医疗安全倾向性问题制定改进措施，通过院、科两级的督促检查予以落实。二、各科室建立健全以岗位责任制为中心的各项规152、章制度，做到有章可循，按章办理，违章必究。三、院、科二级的管理者是医疗安全的第一责任人，应把医疗安全工作放在日常工作的首位，不断强化对医务人员的安全教育和纪律教育，清除医务人员中存在“小错不断、差错难免、事故偶然”的模糊认识，端正医疗态度，树立全心全意为患者服务和“安全第一”的思想，真正做到：（一）上岗不迟到、早退；（二）在岗工作时，不串岗、不离岗，不得从事与医疗工作无关的活动，不得请他人替岗；（三）在医疗活动中不得随意简化工作和技术操作程序；（四）在医疗活动中不得带领闲杂人员在诊室和病房逗留和吸烟；（五）严禁医疗程序之外的一切诊疗行为，凡医疗程序外的一切诊疗行为造成的任何不良后果，由当事科室153、和个人负全责。四、开展新业务、新技术、新疗法或重大破坏性手术、建立逐层报告审批制度(科室主任医务科业务院长)。五、各临床(医技)科室建立医疗差错、医疗事故登记报告制度，科室每月召开一次有关医疗安全会议，并做记录。医务人员在工作中发生差错、事故后，当事人和发现者立即向科主任报告，在场人员应立即采取措施组织抢救，把损害减少到最低限度。科室负责人在接到报告后要迅速查清病员状况和事实经过，对病情危重者要立即组织抢救，同时要收集、保管有关原始资料和物证，严禁涂改、伪造、销毁和隐瞒事实真相，并按医疗事故、差错(纠纷)报告处理程序及时上报医务科或护理部。六、有关科室于一周内对事故(事件)进行讨论，内容包括:154、1、核准事实经过; 2、找出责任、技术和其它方面的原因; 3、明确主要责任者和有关责任者; 4、提出定性意见和处理意见; 5、吸取经验教训并制定出防范改进措施，将讨论结果以书面形式报医务科。有关科室、医务科将讨论情况记入医疗安全记录本中予以保存。真正做到:问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；防范措施不落实不放过。医疗安全防范措施一、经常组织各种形式的医疗安全教育，结合院内外医疗纠纷情况，组织科室学习讨论，制定防范措施。二、严格遵守医疗护理技术操作常规，不得有任何违反操作常规的医疗行为，注意理论修养和操作技能的提高。三、严格执行各项医疗制度，不得简化医疗程序。四、正确合理处理病人，对病155、情进行评估（一）入院病人及观察病人不得让其私自回家，以免病情恶化或死亡。（二）在没有保障措施情况下，不得让危重病人到辅助科室检查。（三）坚持首诊医师及三级医师负责制，危重病人必须先进行抢救，待病情稳定后方可转科、转诊、手术或接收入院等。（四）院内急会诊必须在10分钟内达到，不得延误。 五、加强工作责任心，努力提高业务技术水平，避免误诊、漏诊。 六、加强手术管理（一）做好术前讨论、术前准备、术后管理。（二）坚持分级手术原则，禁止跨科室手术。（三）努力提高技术水平，不得盲目及越级施术。（四）严格执行无菌操作原则，避免手术感染;操作动作轻柔、细致、避免粗暴及损伤脏器。（五）做好术前、术后查对工作，避156、免纱布、器械遗漏及部位错误。（六)麻醉医师应认真负责，细致观察，正确用药。七、加强输血管理，严格执行查对制度。八、加强急诊管理（一)急诊必须突出“急”字，接诊时不得怠慢或推诿病人。（二）会诊医师必须在10分钟内赶赴现场，不得延误抢救时机，不得相互推诿病人。（三)急救器械、设备经常检查，保持完好的状态。（四）接到急诊或抢救等通知要及时到达现场。九、加强危重病人管理，做好床旁交接并有记录。十、加强医患沟通，在做有创检查或治疗前向患者或家属履行告知义务，并完善签字手续，以避免纠纷。十一、医技科室的工作人员在做检查中发现有与临床不符合的阳性结果时，应及时与临床科室联系，对所发现的问题予以及时处理。十二157、坚守工作岗位，不得擅离职守。十三、如果发生医疗纠纷，及时向科主任或医务科汇报，不得隐瞒。多部门质量安全管理协调制度为了保障医疗安全，提高医疗质量，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由医务科、护理部、院感科及主要临床、医技科室主任组成。本着加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下:一、医疗质量安全管理工作在院长领导下，由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。二、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性、及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节158、加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。三、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。四、对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录。五、各临床、医技、药剂科应设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。六、医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随159、时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、科室医疗质控小组二级质量监督、考核体系。七、同时建立病案管理委员会、药事管理与药物治疗管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。协调医院医疗质量管理委员与分别负责相关专业和管理工作。八、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。九、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。十、医务科、护理部、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈，制定整改160、措施，并上报相关职能部门。医疗过失、事故报告制度一、执行卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按报告系统的要求进行报告。二、发生或发现医疗过失行为后，科室应立即向医务科报告。医务科上报分管院领导，必要时经院长同意向卫生行政部门报告。报告内容包括:（一）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格;（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况;（三）医疗过失行为发生的时间、经过;（四）采取的医疗救治措施;（五）患方的要求。三、重大医疗过失行为是指导致3名以上患者死亡、0名以上患者出现人身损害的，应当立即向所属卫生行政部门报告。报告内容包括:(一161、)医疗机构名称;(二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。 四、医疗事故争议经协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所属卫生行政部门报告。五、医疗事故争议经鉴定确定为医疗事故，经协商解决或卫生行政部门调解解决的，应当自协商(调解)解决后7日向所属卫生行政部门报告。六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日向所属卫生行政部门报告。报告内容包括:（一）医疗事故技术鉴定书;（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额;（三）双方当事人签定的或行政调解达成的162、协议执行计划或执行情况;（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况;（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议;（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。医疗风险防范和控制管理办法医疗风险指医务人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在诊疗服务过程中发生诊疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、医疗管理方面（一）因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，163、客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。（二）对科室手术级别和人员资质进行规范，各临床科室要严格执行手术分级管理制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。（三）医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。（四）保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务164、人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题（一）抢救设备必须定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。（二）实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风验防范管理的监控程序（一）医疗风险识别医疗风险识别是发165、现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其有效性和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。（二）医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险166、事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。（三）后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括:考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素;将医疗风险后果与最初目标联系起来;对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视;不能忽视次要后果，例如那些影响附属167、系统、活动、设备或组织的次要后果。（四）不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程（一）首先确认发生的事实:（二）重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;（三）投入人、财、物力解决问题，以及采取有针对性的培训;（四）修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;（五）制定质量检查标准。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、168、持续质量改进。六、监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。“危急值”报告制度为进一步体现“以病人为中心”“服务临床一线”的工作宗旨，使临床急危重症病人能得到及时、有效治疗，保证病人的医疗安全，切实提高医疗质量，特制定本制度。 一、明确“危急值”的定义所谓“危急值”就是当这种检查结果出现时说明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如能及时、有效的治疗，患者的生命可以得到挽救或有效地改善，否则就可能出现严重后果。因为这是一个危及生命的结果，所以把这种试验结果称为“危急值”。二169、当检查出现“危急值”时，检查者首先要确认检查仪器和检查过程是否正常，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。三、临床医生和护士在接到“危急值”后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检或对患者进行复查。四、各医技科室需建立危急值报告登记本，谁报告谁记录。五、病区报告流程：各医技科室检查出“危急值”后，要电话报告申请科室，及时与申请医师沟通，如申请医师不在时，可向值班护士报告并做好记录，然后报告主管医师或值班医师。主管医师或值班医师接到报告后需立即（10分钟内）采取相应诊治措施，6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措170、施。六、门诊报告流程：医技科室检查出“危急值”后，立即电话通知门诊部，门诊部接收人员立即向该病人门诊医生报告该“危急值”，再由门诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。七、根据我院实际情况，制定我院危急值目录如下：检验科：项目名称低值高值白细胞30x109/L血红蛋白含量（成人）50g/L200g/L血小板计数50x109/L60%凝血活酶时间30秒激活部分凝血活酶时间70秒血钾2.8 mmol/L6.2 mmol/L血钠160 mmol/L血钙3.5 mmol/L血糖307.8 mmol/L淀粉酶正常171、参考区间上限三倍以上（H/L）PH7.55(动脉血)PCO220mmHgPO245mmHgHCO340 mmol/L氧饱和度5%功能科：1.心脏停搏 2.急性心肌缺血 3.急性心肌损伤 4.急性心肌梗死 5.致命性心律失常 （1）心室扑动 （2) 室性心动过速 （3）多源性、Ron T型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）二度II型及高度、三度房室传导阻滞 （8）心室率小于45次/分的心动过缓（9）大于2秒的心室停搏病理科：乳腺恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）胃肠道恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）甲状腺恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）卵巢172、恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）宫颈恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）阴茎恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）等软组织来源的肿瘤和淋巴结不属于手术中病理会诊（冷冻切片）医学影像放射科：张力性血气胸 膈疝消化道穿孔 脊柱骨折伴脱位医学影像CT/MRI室：1、中枢神经系统:严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;硬膜下/外血肿急性期;脑疝、急性脑积水;颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);脑出血或脑梗塞复查CT或R，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统:气173、管、支气管异物;液气胸，尤其是张力性气胸;肺栓塞、肺梗死4、循环系统:心包填塞、纵隔摆动;急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统食道异物;消化道穿孔、急性肠梗阻;急性胆道梗阻;急性出血坏死性胰腺炎;肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症:眼眶内异物;眼眶及内容物破裂、骨折;颌面部、颅底骨折。医学影像超声室：急性左室广泛前壁心肌梗死窦瘤破裂心腔内附壁血栓脱落急性心包填塞外伤性肝、脾、肾脏等内脏器官破裂伴腹腔积血急性出血坏死性胰腺炎嵌顿性胆囊结石急性肠梗阻宫外孕破裂并腹腔内出血卵巢囊肿蒂扭转晚期妊娠出现羊水过少、心率过快睾丸扭转内镜室：上消化道异物（引起穿孔、出血）医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须174、是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、每日查房后医嘱一般在上班后12小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。三、医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍175、，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。口头医嘱执行制度一、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，只有176、抢救急危重患者特殊紧急情况时，方可下达口头医嘱。二、住院医师以上职称者方有资格下达口头医嘱（紧急情况除外），医师下达口头医嘱后护士应复诵一遍，听到医师确认无误后方可执行，所有用过的安瓿等物留下，以便核查。三、用过的空安瓿等物品经医、护二人核对后方可弃去。四、抢救结束后，医师应及时、据实补记医嘱。手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，根据卫生部手术安全核查制度、患者安全目标等相关文件精神，进一步规范手术部位标识的相关规定。一、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围手术期管理办法。二、主管医生在术前要清楚手术切口位置、手术方式及手术目的。177、三、患者手术部位的标识标记实施：由主刀医师或第一助手会同责任护士和患者共同参与完成。口腔科、眼科、耳鼻咽喉科的手术患者，在手术前一天，主管医生必须在即将手术的患者身体相应部位用红色油彩笔标注。其余手术科室的手术患者，在手术前一天或备皮时，主管医生必须在即将手术的患者身体切口位置用红色油彩笔标注。同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核。四、患者手术部位标记方法：只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用记号笔画一直线；腔镜手术，在患者身体切口位置用记号笔画三个“”；双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置用记号笔画一直线，并在直线旁写二个数字，178、标记如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一位数字表示手术的顺序，如3.2是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口。五、手术室护士到病区接病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有红色油彩笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室（急诊除外）。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有红色油彩笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，并认真填写手术安全核查表。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（急诊除外）。七、179、手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士按要求认真填写手术安全核查表，不得敷衍应付，不得提前填写。八、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。手术（介入手术）术前患者确认制度一、术前由手术医师对手术患者手术部位进行体表标识，并主动邀请患者参与认定，凡手术部位涉及到左、右时，各种记录除写清左、右外，括号内再写L、R，避免错误的病人，错误的部位，实施错误的手术。二、手术室护士根据手术通知单在接病人时，手术室护士、病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。三、在实施手术前，手术医师要亲自与患者（或家属）沟通，作为最后的确认手段，严禁实习生、进修生代替医师与患者或家属沟通，确保180、对正确的患者实施正确的手术。四、病人进入手术室后，在麻醉开始实施前，手术医师、麻醉师、手术/巡回护士、患者应执行最后的确认程序，进行四方核对 ，再次确认手术部位及体表标识，确认准确无误后，方可开始实施麻醉、手术。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应佩带标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容181、及流程。(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄)、手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、182、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。二、择期手术病人，手术前24183、小时手术医生、麻醉医师按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估3分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医务科，分管院长审批同意后方可手术。三、急诊手术病人，术前主刀医生、麻醉医生、巡回护士在手术室对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评估结果向患者或其委托人(或监护人)充分告知本次急诊手术可能面临的184、风险及严重后果。手术风险评估分级2分时，必须同时向科主任汇报。四、手术风险评估表归入病历保存。五、医务科、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查，对落实不力的科室及个人一律按照相关规定严肃处理。医疗安全(不良)事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并185、从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于我院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件报告的原则：医疗安全（不良）事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门186、将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。四、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）相关职能科室：1、指派专人负责收集有关的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关的医疗安全（不良）事件，进行187、了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（三）医疗质量管理委员会1、每季度讨论职能科室提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。五、医疗安全（不良）事件的上报发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）188、事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部或维权科报告。六、奖惩以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长办公会决议为准。（一）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（二）每个季度以科室为单位进行评定，评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（三）当事人或科室在医疗安全（不良189、）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；相关职能科室从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（四）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医院的相关规定执行。（五）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。第四章 住院诊疗管理制度门诊例会制度由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科室负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。门诊工作制度一、医院应有一名副院长分190、工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定以为主治医师或高年往住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。二、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应当与医疗管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。三、门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员在上级人员指导下工作，不的独立执业。四、对疑难危重患者应当及时请上级医师诊室。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些，慢性患者和专科患191、者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。五、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。六、对患者要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。七、加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。八、门诊检查、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。九、门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接受患者住院治疗。十、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。十一、做好检诊、分192、诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。十二、提供预约诊室服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体检。十三、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。十四、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。十五、门诊医师要采用保证医疗，经济适宜的诊疗方法，合理检查，合理用药，尽可能减轻患者的负担。十六、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。门诊分诊制度193、一、分诊护理人员要衣帽整洁，举止文明，对病人态度和蔼，解释问题耐心，安排有序，尽量缩短候诊时间。二、分诊护理人员必须于开诊前半小时到岗，向病人宣传就诊注意事项，检查各项物品，器械是否齐全，摆放是否整齐，做好开诊前的准备工作。三、分诊护理人员要按挂号顺序安排就诊，尽量做到按专业分诊室就诊。对军、烈属、老弱、残疾、行动不便的病员，优先安排就诊，对危、急重病员及时通知医师就诊。四、做好传染病的分诊和消毒隔离工作，防止院内交叉感染的发生。属传染病病员，必须传染病门诊或指定的诊室诊治。五、做好候诊病人的就诊指导和健康宣教工作，保持诊室安静、卫生，候诊室地面、桌椅每日用“84”消毒液擦拭。发热初筛门诊工作194、制度一、在感染性疾病科主任的领导下与有关职能科室配合，建立健全各项规章制度，并确保真正得以落实。二、定期对本诊室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括：传染病防治的专业知识、法律法规、尤其是常见重点呼吸道传染病的诊断及预防，特别是法定传染病，病人的诊断及筛查，及时了解目前传染病的流行动态。三、本诊室医务人员必须掌握我院发热病人的就诊流程，且能用专业知识对发热病人合理分诊，准确处理。四、认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，负责传染病报告工作。本诊室医务人员必须掌握法定传染病病种及分类，发热病人的临床筛查流程，预警病历的诊断报告。处理不同传染病的报告时限和内容要求时间准195、备报告传染病，要及时将传染病报告卡和传染病信息，报预防保健科或专职管理人员，并与医院感染管理科及时沟通必要时可向所在卫生行政部门和疾病预防控制中心报告，对排除传染病的病例及时修订报告。五、认真执行消毒隔离制度，做到诊室内布局合理、人流、物流合。所有物品，区域及标识与标志明确、清楚，保持室内清洁，污物品合理放置。感染管理科，预防保健科对其进行监督管理职能。六、严格按照发热门诊的医院感染管理制度对诊室内的设施、设备、医用物品进行消毒，医护人员在本诊室采取一级防护原则进行防护，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洁和消毒，必要时戴手套，工作人员应为本诊室的196、病人提供口罩。七、严格执行医疗废物管理条例认真做好医疗废物的分类、收集、登记、转运、处理等工作。八、完成医院其他相关临时工作。肠道门诊工作制度一、每年5月1日至10月31日肠道门诊开放。二、肠道门诊开诊期间有院领导专人负责，固定医、护、检工作人员，并对有关人员进行有关知识培训。三、肠道门诊设独立门诊，挂号窗口，厕所等标志醒目。四、肠道门诊医师首诊负责制。接诊病人时必须详细询问病史，流行病学史，认真进行体格检查，积极开展腹泻病人实验室病历医学检测工作，做到“有泻必查，逢疫必报”。五、如遇疑难、危重病例时，立即报告科主任。六、医务人员要认真填写就诊登记，字迹清晰，项目齐全，按中华人民共和国传染病防197、治法规定，发现传染病人与可以病人、病员携带者，及时填写疫情报告卡，并向预防保健科报告，如发现霍乱可疑病人病人及其他群体发病的感染性腹泻病人时，立即报告分管院领导与预防保健科。七、医护人员必须严格执行消毒隔离制度，对病人呕吐物、粪便排泄物及时进行消毒处理，对病人用过的一切器械与物品应严格消毒，对诊室物体表面、地面也应按规定进行卫生清理与消毒。八、医院人员要注意个人防护，采取标准预防措施。九、开展多种形式的肠道传播传染病预防知识宣传教育活动。多学科综合门诊制度一、多学科综合门诊在门诊部主任领导下进行工作。各临床科主任、副主任应加强对多学科综合门诊的业务技术指导，并积极参多学科门诊工作。二、多学科综198、合门诊实行多学科专家联合会诊制。三、多学科综合门诊实行首诊医师负责制。患者随后的多学科专家联合工作由首诊医师负责记录。四、属于多学科综合门诊治疗疾病类型的患者，无需在多次挂号。五、多学科综合门诊的开诊时间为每周五15:00-17:00。六、门诊医师在门诊出诊期间对不能确诊的疑难患者或经复诊仍不能确诊者可按要求认真填写多学科综合门诊会诊表后交门诊部，门诊部根据申请医师的要求和患者病情决定参与多学科综合门诊的科室。七、门诊部每周四根据多学科综合门诊会诊表的内容预约相关患者参加周五下午的多学科综合门诊会诊。八、门诊部每周四下午四点前根据预约患者涉及的科室通知相关科室参加周五下午的多学科综合门诊。九、199、被通知参加多学科综合门诊的科室负责人要委派主治及以上医师出诊。十、凡周五上午遇需要多学科会诊的患者，门诊部将综合下午实际工作安排和患者病情灵活机动处理，无法进入下午会诊的患者则安排到下周。十一、为了满足特殊或病情较重的患者需要，门诊部有权根据实际情况临时组织增加会诊，望各临床科室积极配合。十二、多学科综合门诊会诊表中的“会诊结果” 一栏由申请科室负责完成。十三、患者的病情及会诊情况，认真作好记录，多学科会诊结束后，由首诊医师和多学科专业医师共同签字确定。疼痛门诊工作制度一、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承200、担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。五、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。六、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。七、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和201、效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。门诊急危重症患者优先处置制度为切实做好门诊急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有202、序、 有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度： 一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进 入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下： （一）接诊医师必须对门诊急危重症患者实行首诊负责制。 （二）门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。（三）门诊患者是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据病情决定，凡进203、入“优先处置通道”的病人， 不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。 （四）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治 和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。 （五）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补 办住院手续。 （六）各专业科室每日预留 12 张床位。（七）全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”的决定， 凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室， 除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。入、出院管理制度一、入院管理（一）患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续;危重患者可先204、入院后办理入院手续，由首诊科室医护人员护送患者进入病房，并向病房护士做好交接工作。（二）接到患者入院的通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者，需立即做好抢救的一切准备工作。（三）患者进入病房，医护人员要主动热情接待患者，由护士向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。（四）若患者所住科室无空床位时，为了避免患者等床现象，相邻科室可实行床位共享（共享病人需病情平稳，无需做特殊治疗的患者），危重患者需安排到本科室。对共享病人经治医师每日至少查房两次，随时掌握患者病情动态。（五）护送危重患者入院205、时应保证安全、注意保暖、输液患者或用氧者要防路途中中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者的疼痛。（六）患者入院后护理人员及时通知医师检查患者，一般病情患者，接诊医师应在l小时内进行检查、处理；危重患者应立即进行检查、处理，并及时下达医嘱，制定诊疗计划，必要时向上级医师汇报病情。二、出院管理（一）患者出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，告知患者或家属。（二）患者出院，经治医师应于出院当日下出院医嘱，填写“出院证”、“诊断证明书”，并向患者或家属交代出院后注意事项。护士通知患者或家属办理出院手续。（三）患者出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，对其床单元进行终末206、消毒。（四）对病情不宜出院而患者本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由患者或其家属签署自动出院同意书，方能办理出院。转院、转诊制度 一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科或主管业务副院长或医院总值班批准，应提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 二、转出科室应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载。做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。病员转院时，应写出院记录或病情简介，并随病员转去。危重患者转院时应由病人主管科室派医护人员护送207、，急诊科就诊患者由急诊科派出医护人员。三、确诊或高度疑诊精神病人应转精神病院治疗。 四、若患者或家属提出自动转院的，经治医师应在病程记录中如实记载，并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。经治医师应书面提供该病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理。五、转院派出救护车必须先办理“吕梁市人民医院转诊转院审批表”，由医务科通知急诊科派出；患者家属办理相关缴费手续，护送患者转院的医护人员医院根据情况给予相应补助。双向转诊工作制度一、组织领导在院长和副院长的领导下，加强双向转诊管理，建立健全组织领导体系，把双向转诊这项工作抓好抓实。二、双向转诊程序转208、入病人:接到外院转诊单后，接诊医生负责登记;实行优先就诊，需要住院者优先安排。转出病人:符合转出条件者，征得患者及家属同意后填写转院通知单，主管医师负责提供诊断证明、辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名、联系电话等资料。三、双向转诊条件（一）上转条件(除急诊抢救外)1、我院难以实施有效救治的病例。2、诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例。3、传染病暴发流行或疑为新发传染病病人、超出本院救治能力的。4、精神障碍疾病的急性发作期病例。5、疾病诊治超出本院核准诊疗登记科目的病例，或因技术，设备限制或其他原因不能处理的病例。（二）下转条件(向患者或家属说明，经其同意后)1、各种危重患者经209、过治疗后病情稳定进入疗养康复期的病例。2、诊断明确，不需要特殊治疗或长期治疗的慢性病患者。3、手术愈合后需要长期康复的患者。4、各种恶性肿瘤病人临终关怀的病例。5、老年病人护理和照顾。6、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗的病例。四、加强管理（一）加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。（二）加强沟通协调:全院各部门互相配合、沟通协调，做好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。肿瘤多学科联合会诊制度为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实行肿瘤多学210、科专家联合会诊制度。一、联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤科、医学影像科、病理科、检验科等科室的多科专家组成。二、根据卫生部下发的常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）对肿瘤患者根据疾病的分期、肿瘤病理类型和病人的机体状况制定合理的个体诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。三、肿瘤多学科协作小组组 长：肿瘤科主任副组长：各专病诊治科室主任成 员：全院临床、医技科室主任工作职责1、组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；2、定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；3、向医务科提出需医院协调的建议；4、对工作人员进行业务知识培训。5、组员对患者本专业诊治方211、案有最终决定权。6、定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。三、工作流程（一）各内科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤科就诊。肿瘤科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需化疗，则收住肿瘤科。病人如需放疗，则收住放疗科。（二）住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系统科室212、请肿瘤科会诊、内科系统请外科相关专业科室和肿瘤科会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和病例讨论记录。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安排化疗，优先放射治疗的安排放射治疗，确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。（三）肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复阶段立即请肿瘤科会诊，将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗。（四）医技检查科室发现肿瘤病人，电话通知肿瘤科和相关专业科室医师会诊，对患者病情进行综合评估，及时进行医患沟通，确定诊疗科室，对病人进行诊疗。疑难重症患者会诊制度一、凡遇疑难重症病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。二、科间会诊:由213、经治医师提出，上级医师同意后认真写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。三、急诊会诊:被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。四、院内多科会诊:由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由医务科主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。五、院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经医务科同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。六、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。经治科室应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。七、应邀到外院会诊214、，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方。患者病情评估制度 一、通过对患者评估，全面把握患者的基本现状和对诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。二、患者病情评估的重点范围包括:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。三、住院患者病情初始评估工作应由经治医师完成，记录在首次病程记录中，上级医师查房后对病情所做评估应记录于上级医师查房记录中。四、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在l小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。215、五、各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。六、医务科将定期检查督导，并作为一项重要的科室医疗质量评价指标。 患者知情同意告知制度一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。四、医院需216、要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、医务科，院总值班批准。六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程中作详细记录，向病人做出进一步217、的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。八、 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。218、十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。患者健康教育制度健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，使之形成制度，认真落实。一、入院教育：（一）知道自己有哪些权利义务。（二）知道自己的分管医生和护士。（三）熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。（四）了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。（五）掌握标本留取、常规检219、查要点。（六）学会用教育资料，掌握用药常识。 二、住院教育：（一）常规住院教育：1、您和家人是否可以参与教育活动；2、诊疗活动的一般常识，学会反映病情、掌握检查的配合要点；3、了解疾病的一般常识；4、心理卫生教育；5、介绍住院费用的查询。（二）特殊检查治疗前的教育： 1、非介入检查治疗前的教育；2、介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。（三）手术前后教育；术前教育： 1、了解术前签字意义；2、了解术前准备内容：身体方面、心理方面；术后教育： 1、术后环境介绍；2、配合治疗、能力锻炼；配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用220、药的相关知识等；3、早期康复、功能锻炼。 三、出院教育：（一）出院后如何用药。（二）如何活动和休息。（三）如何加强营养。 （四）学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。（五）按时复查。四、健康教育的方法有以下几种：（一）个别指导。内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件作具体指导。（二）文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。 （三）卫生展览。如图片或实物展览，内容定期更221、换。 （四）卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。住院时间超过30天患者的管理规定为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照山西省三级综合医院评审评价标准最新要求，制定我院住院时间超过30天的患者管理规定。一、各科室必须加强对住院日超过30天患者的管理，严格执行超长住院患者管理规定。 二、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，并作为科室大查房的重点，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由主管医师进行记录。三、住院时间超过30天患者每季度至少质控一次，记录的内容主要包括：患者诊断和治疗的正确性222、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。四、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。五、医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。出院病人指导与随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度:一、各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期223、间的主管医师负责填写。二、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。三、随访方式包括电话随访、上门随诊、书信联系、接受咨询等，随访的内容包括:了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。五、负责随访的医务人员有相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要224、求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任、一起随访。六、科主任应对住院医师分管的出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。每半年进行一次随访分析、汇总。保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰制度一、患者的隐私权受国家法律保护，患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理体征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员要充分尊重患者隐私，不得非法泄露。二、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。三、患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能在诊疗护理需要时进行交流。四、不得将患者隐225、私作为茶余饭后的谈资。五、不得泄漏患者的隐私。六、未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。七、未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。八、男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。九、凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰具体措施一、实施办法（一）门诊医师在对患者隐私部位进行检查时，必须226、用屏风遮挡或关门遮拦。（二）对住院病人进行体格检查，尤其对隐私部位进行检查时，要尊重病人意愿决定是否请无关人员离开。（三）对住院病人实施诊疗操作，涉及隐私保护的，操作前请无关人员先离开房间，在操作时最好拉上床边护帘，必要时到专门的房间进行诊疗操作。（四）在进行体格检查、诊疗操作或手术时，医务人员之间的交流要注意患者的隐私保护。（五）抢救病人时，要尽量体现对患者的隐私保护。（六）当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，医务人员应尊重患者的宗教信仰。二、监督管理（一）医院定期开展检查活动，对发现的问题进行整改。（二）对违反本制度的相关人员，按医院相应考核办法进行考核。（三227、）对触犯国家相关法律造成不良后果者，由当事人自行承担。门、急诊人员紧急替代制度一、门诊工作人员替代制度（一）普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。（二）专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。（三）临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。（四）门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。二、急诊工作人员替代制度（一）值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二、三线或科主任安排相应人员到岗。（二）人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。（三）8小时以外或节假日，急诊科有急诊患者需要会诊，发现228、相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。病房人员紧急替代制度一、白天:如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。二、夜间及节假日:当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，以协调解决。三、各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。术中人员紧急替代制度手术中若发生手术人员，229、尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在的科主任或专业组长报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施根据传染病防治法及其他相关法律法规，结合医院实际，对特定传染病的特定人群制定如下相关制度：一、对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。 二、实行对特定传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。三、医务人员要主动为前来就诊的患者提供230、HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，尽多尽早地发现感染者。四、医务人员必须明确HIV阳性者的告知和咨询，应由进行过VCT培训的医务人员采取面对面的方式告知，未经VCT培训的医务人员不得随意告知患者，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。五、对HIV感染者提供咨询、关怀及转介服务，积极向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查和阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策。六、性病门诊为性病患者及咨询者免费发放避孕用品。七、对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时介绍到二部感染性疾病科就诊。八、出现重大传染病疫情时，要严格231、执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作；患者住院或者留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。九、经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需经费和物资耗材由预保科提出申请，财务、后勤保障、器械等科室共同保障落实。十、通信与交通保障：出现重大传染病疫情时，由于实际工作的需要，医院办公室应安排通信设备和交通工具。十一、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。第五章 手术麻醉管理制度围手术期管理制度一、手术前管理制度（一）凡需手术治疗的患者，各级医师应当严格掌握手232、术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及输血前系列(肝功、肝炎系列、HCV、HIV、梅毒抗体)。（二）手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括:患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术，患者家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，按照医疗机构管理条例相关规定执行，报告医务科或总值班，在病历中详细记录。（三）主管医师应当做好术前小结记录。三级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论需有科主任主持讨论，制订手术方案，讨论内233、容需写在术前讨论记录单上。（四）手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。（五）手术时间需提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（六）手术前，做好手术部位标识、腕带标识，腕带所标的信息准确无误。（七）I”类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预防性抗菌药物，手术前(切皮前)半小时使用。二、术中管理制度（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断234、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。（二）手术医师、麻醉医师、巡回护士，应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。（四）手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。（五）手术中如需要更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（六）术中植入性材料、标识上的信息及有效期、条形码应当贴在手235、术清点记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示，并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求做病理检查。在标本容器上注明:科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（九）手术时间超过8小时以及术中出血量大于50毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。（十）污染手术要做好隔离工作，如遇“输血前系列检查236、”中有一项阳性患者，要有特殊的消毒措施。三、手术后管理制度 （一）手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待手术记录或病程记录)。手术记录应当在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向(ICU或病房监护室)，并对重点患者实行术后2小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好237、书面交接工作。术后3天之内每日必须有1次查房记录。（四）“”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后 2-72小时停止使用。（五）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。四、围手术期医嘱管理制度（一）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。手术医师资格准入制度了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定手术医师资格准入制度。所有手术科室医师及开展介入诊疗工作的科室医师均适用本制度。一、实行手术资格申请（一）对目前已经取得相应资质的医师，严格按照吕梁市人民医院手术分级制度执行。（二）238、对2012年以后取得医师执业证书及新进医师，填写医师手术资格准入申请表，申请相应级别的手术资格。二、实行手术准入评议（一）由院技术管理委员会负责手术资格准入。（二）科主任对申请医生在本专业的实际工作年限、职称、工作能力进行审核，签署审核意见后报医务科，医务科将医师手术资格准入申请表提交院技术管理委员会。（三）院技术管理委员会根据申请医师在本专业的实际工作年限、职称、工作能力进行审核，并对该专业的手术指征、术前准备、术中操作以及术后并发症的处理等进行考核。（四）对考核合格者，院技术管理委员会签署意见，授予相应级别的手术资格，并报医务科备案。不同年资的医生只能担当相应级别的手术，不能担当高于其年资239、和技能的手术。三、实行手术资格的否决一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院技术管理委员会评议，视情况予以否决该手术准入资格3-6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。四、实行禁行令对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀;进修生不得以主刀身份从事任何类型手术;若擅自主刀手术，按非法执业处理。医师有创操作资格准入制度根据山西省2012版三级综合医院评审评价标准要求，为进一步保障医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，特制定医师有创操作资格准入制度。一、临床有创检查、治疗资格准入项目是指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗。二、有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。三240、目前己经取得相应资质的医师进行有创操作时，严格执行诊疗技术操作规范。四、有创操作准入适用于取得医师执业证书以及新调入我院的住院医师。医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，并有指导医师签字。五、申请有创检查和独立操作应有科主任同意签字，并提出书面申请，报医务科审查、批准、备案。六、未获得独立进行有创检查和治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作，违反本制度者按非法执业处理。手术医师能力评价与再授权制度依据我院手术医师分级授权管理制度的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制241、度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价（一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职242、年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的243、案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写手术医师定期能力评价与再授权表，提交医务科审核。 （二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见244、，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。（七）医务科备案。 四、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。重大手术审批制度一、对疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术必须报医务科审批。二、对疑难、高危、特殊手术界定为:（一）邀请外院专家参加的手术。（二）被手术者是特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。（三）预知预后不良或危险性大的手术。（四）可能引起医疗纠纷或存在医疗纠纷的手术。（五）同一疾病短期内需再次手术者。（六245、）需其他科室配合的手术。（七）手术难度大，技术要求高的手术。三、遇有抢救性的重大手术，应电话报告医务科、总值班或主管院长，并把报告的时间、内容记录在案，手术完毕以后，科室应及时把手术结果电话报告医务科，同时补办重大手术审批手续。四、凡属重大手术病例，必须由科主任组织全科术前讨论。五、手术医师和主管医师必须共同向患方认真、详细交待治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，填写重大手术审批表，向医务科审批。六、医务科主任审查重大手术审批表，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务科备案一份。七、新开展的246、手术、重大疑难手术，医务科交分管院长审批。非计划性再次手术制度 一、凡是非计划性重返手术室，术前必须经过全科讨论，必要时请全院讨论，并有相应的讨论记录。二、非计划性重返手术室，术前填写重返手术室审批表，经医务科、主管院长签字同意后方可实施手术，并将审批表附在病历中。三、对于非计划性重返手术室病例，经治医生、科主任要与病人或家属进行沟通，履行告知义务并有书面的谈话记录。四、对非计划性重返手术室病例，经治医生在病程记录中详细记录重返手术室的原因及相关内容。五、凡非计划性重返手术室，手术结束以后，科主任及时组织全科人员对病人的病情及手术情况进行分析，从中总结经验，吸取教训，并将讨论结果记录在医疗质量247、安全控制记录上。六、凡非计划性重返手术室的病例，科室必须详细登记病例的相关资料，并于重返手术当日报医务科。七、各科室每月对重返手术室病例进行总结，分析重返手术室原因，制定相应的整改措施，井记录在医疗质量安全控制活动记录上。急诊手术管理制度一、目的:加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。二、适用范围:全院各科室。三、各部门人员职责:（一）医生:决定急诊手术，通知手术麻醉科。（二）手术麻醉科:及时安排手术、及时实施麻醉。四、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。五、特急手术是指由于病情危急，累及生命而需要进行紧急抢救的手术，如危及母子安全的产248、科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。六、工作制度及要求（一）急诊手术权限:病房急诊手术由病房诊疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当班值班最高级别医师决定，并遵照手术分级管理制度执行。（二）急诊手术范围:急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。（三）急诊手术流程:1、经治医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当时值班级别最高医生，必要时应请示科主任。2、决定手术后，立即通知手术麻醉科。3、由首诊科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。4、决定急诊手术后，主刀或第249、一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者/或家属签字同意。如患者因特殊原因(如昏迷)或家人不在身边，应报医务科或总值班审批。5、由手术医师、手术麻醉科护士共同护送病人进手术室。七、注意事项:（一）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。（二）对特急手术患者应立即开通绿色通道。（三）急诊手术应提前通知手术麻醉科进行术前准备。特殊情况下(如需立即手术)，手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。（四）是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。（五）急诊手术从确定手术到手术时间不得超过30分钟。（六）医250、技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。手术前后病人交接制度一、手术护士持手术通知单到病区与病房护士交接病人，核对手术部位标识、“腕带”信息，了解病人术前用药等。二、手术开始前麻醉医师、手术医师、巡回护士要共同核查患者姓名、手术部位、手术方式、知情同意、血氧监测建立、患者过敏史、气道障碍或呼吸功能障碍、静脉通道建立、计划输血量等情况。三、手术完毕后，麻醉医生向手术医生交代患者的血压、呼吸、意识状态、心率以及术中采取的特殊处理措施如:输血、术中追加麻醉药名称及药量、升、降压药品及术后医生需要特别注意的事项等并履行签字手续。术后患者管理制度一、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接收病人251、准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。 二、术后医嘱应由术者开具或按术者意见由经治医生开具。 三、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。 四、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。 五、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四级手术，术后生命体征不稳定病人，术者及主任要亲自查房。 六、手术记录应由术者书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶252、情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。 七、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 八、麻醉医师术后至少随访病人一次，并记录。九、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。手术后标本的病理学检查管理制度为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。一、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。二、凡需手术病员，由主管医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性253、福尔马林溶液或95乙醇溶液内，并贴好标签（姓名住院号），送交手术室专职人员登记签收。三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：（一）冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特254、殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。（二）石蜡切片报告在实际收到标本后三个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标特染脱钙等）应及时发出临时报告。（三）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。六、病理标本送检后至少保留一个月。冷冻切片与石蜡切片不一致时的处理程序手术中快速活体组织病理学检查（简称快速活检、快速冰冻切片）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师进行的紧急会诊，有利于患者手术方案及术后处理，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。快速活检要求病理医师在很255、短时间内（约30分钟），向手术医师提供参考性病理学诊断意见。与常规石蜡切片相比，快速活检有一定局限性和误诊的可能性。如果出现冷冻切片与石蜡切片不一致时，按以下程序处理：一、立即与临床医师沟通说明情况，使临床医师对患者采取相应治疗方案。二、召开科内病理讨论会，讨论误诊原因，吸取教训。三、做好与家属及患者的沟通工作。麻醉医师资格准入制度一、麻醉资格准入己取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。二、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后256、，麻醉科主任负责审批。三、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉组长，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下， 在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。四、新技术、新项目（一）一般的新技术、新项目须经科内讨论，科主任在己填写的新技术项目审批表上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（二）高风险的新技术、新项目由医院上报上级卫生行政部门审批。必要时由上级卫生行政部门委托指定的学术团体论证257、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。麻醉医师分级管理制度依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。各级医师麻醉与镇痛权限一、低年资住院医师在上级医师指导下可开展的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻， 一、二级手术麻醉，气管插管术等。二、高年资住院医师在上级医师指导下可开展二、三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉， 肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控258、制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。三、低年资主治医师可独立开展二、三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉， 颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。四、高年资主治医师可独立开展三、四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉， 肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位脊髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生259、儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。五、低年资副主任医师可独立开展四级手术的麻醉。六、高年资副主任医师指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外等。七、主任医师指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。麻醉医师资格分级授权制度及程序麻醉医师分级参见麻醉医师分级管理制度一、各级医师麻醉权限（一）低年资住院医师: 一级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA一级病人的麻醉。常见手术的麻醉，如局麻监测、基础麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜260、外阻滞)及部分全身麻醉。小儿麻醉（氯胺酮麻醉、基础麻醉等)，多种麻醉技术联合麻醉等。2、可参考一、二级手术分级。3、协助上级医师实施部分二、三级麻醉权限。（二）高年资住院医师:二级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA一级病人的麻醉。亚专科常见手术麻醉，常见老年、小儿麻醉(硬膜外麻醉，气管插管全身麻醉)，常见急诊病人麻醉，妊娠合并症的产科麻醉，部分心脏手术麻醉。支气管及双腔气管插管麻醉，高位硬膜外阻滞，纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉，控制性降压，有创动静脉置管术等。2、可参考二、三级手术分级。3、协助上级医师实施部分三、四级麻醉权限。4、含一级麻醉权限内容。（三）低年资主治医师:三级麻醉权限261、1、独立开展ASA一级病人的麻醉。亚专科大、中手术的麻醉，病情较严重病人的麻醉(心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾功能不全等)，复杂颅脑外科手术的麻醉(颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等)，复杂内分泌疾患病人的麻醉(肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等)，危重急诊病人麻醉(失血性休克、多发严重创伤等)，重度妊娠合并症的产科麻醉，心脏病人非心脏手术的麻醉，心脏、大血管手术的麻醉等。困难气道的麻醉，控制性低温手术麻醉等。2、可参考二、三、四级手术分级。3、协助上级医师实施部分四级麻醉权限。4、含二级麻醉权限内容。（四）高年资主治医师:四级麻醉权限1、独立开展ASA262、一级病人的麻醉。风险较高、复杂手术的麻醉，各种病情危重、诊断未明病人的麻醉。复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，心梗病史病人的麻醉，严重休克、严重脏器功能低下病人的麻醉，严重烧伤病人的麻醉。2、可参考三、四级手术分级。3、协助科主任和上级医师开展新技术、新项目，新开展手术的麻醉及指导下级医师工作。4、含三级麻醉权限内容。（五）科主任，副主任、主任医师:五级麻醉权限1、负责ASA一级麻醉。负责危重、疑难、复杂、极高风险的病人的麻醉。2、负责指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外等。3、在科主任领导下开展新技术新项目、新开展手术的麻醉等。4、含全部麻醉权限。二、麻醉263、医师资格分级授权程序（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，交本科室主任。（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估。（四）医务科复核认定后，提交麻醉资格准入考核小组（院技术委员会）讨论通过。（五）麻醉资格准入考核小组组长签批。（六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示。（七）医务科备案。三、监督管理（一）医务科履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理（三）不定期检查执264、行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（四）对违反本规范超权限麻醉责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院质量考核的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价:(一)麻醉医师能力评价时间为每年度复评一次。(二)评价标准:1、对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到265、本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件:(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是己获得相应专项麻醉的准入资格者；(2)在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者;(3)承担本级别麻醉时间满两年度；(4)承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。3、当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限:(1)达不到操作许可必需条件的；(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。二、工作程序:(一)科主任组织科内专家小组，根据266、上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围(所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术)进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科；(二)医务科复核认定后，提交麻醉资格准入考核小组（院技术委员会）讨论通过；(三)符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，交本科室主任；(四)科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；(五)医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核，讨论通过;(六)对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交麻醉资格准入考核小组讨论通过；(七)麻醉医师能267、力评价与再授权结果院内公示。 三、监督管理(一)医务科履行麻醉医师能力评价与授权工作的管理、监督职责；(二)对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院相关规定追究其责任。麻醉前病情评估制度一、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。二、麻醉前病情评估主要是针对病人在手术、麻醉诊疗行为中可能存在的医疗风险进行评估，重点关注疾病对手术麻醉的影响。麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术患者(急诊或门诊手术麻醉医师接到通知后迅速到病房亲自询问病史与查体)，以病史、体格检查和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作为依据，对病人围术期诊疗过程中可能的风险及后果268、进行评估。拟定适合的麻醉前用药、麻醉方式、麻醉药物与相关药物准备及应急方案。评估结果及其防范措施应当记录于病历中的麻醉前访视记录单。三、向病人及家属(法定代理人)有效沟通，耐心讲解麻醉方式可能存在的并发症及其防范措施和患者必须注意与配合的事项，取得患者及家属的信任和解除患者的焦虑情绪。完成病人和家属(法定代理人)在麻醉知情同意书的签字手续。四、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA三级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。五、新技术项目、临床教学和特殊危重手术应当由科主任审核，必要时上报医务269、科备案。六、如发现术前病人准备不足或有麻醉禁忌症者，及时通知手术主管医师、本科室上级医师或科主任汇报，建议手术主管医师补足缺项和完善术前准备，必要时另行择期手术，以确保病人医疗安全。 七、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修订麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。术前麻醉讨论制度 依据卫生部及我院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室术前麻醉讨论制度。一、麻醉前病情评估ASA级及其以上者应当适时向上级医师汇报，科主任根据汇报情况，进行术前麻醉讨论。二、新技术项目、临床教学和特殊危重手术应当由科主270、任审核，主管麻醉医师或上级医师参与手术科室进行的术前讨论，并记录在病历术前讨论中。三、麻醉前讨论会上，主管麻醉医师负责报告患者病情和麻醉方案，遇到疑难危重患者麻醉医师应重点讨论，并将讨论记录在案，必要时上报医务科和主管院长审核并备案。四、极高风险病人麻醉与诊疗需麻醉前讨论并有两名以上麻醉医师共同负责实施。五、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。六、术前麻醉讨论内容记录在科室内术前麻醉讨论记录本，并将主要内容记录在病历麻醉前访视记录单。麻醉知情同意书签字制度 一、根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规，为了维护医患271、双方的合法权益，结合我科实际，特制定本制度。二、麻醉知情同意书签字对提高麻醉质量，保证医疗安全，密切医患关系、减少医疗纠纷可以起到积极的作用。为医患之间提供了法律依据，须作为病历的重要组成部分归档，要求认真填写完整。三、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。四、麻醉知情同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等。五、麻醉知情同意书的解释及签字必须由具备执业医师资格的本院麻醉医师实施。六、麻醉前一天访视病人，进行麻醉前评估后，与病人及家属进行麻醉前谈话。麻醉前谈话内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及272、防范措施等。其后完成在麻醉知情同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字。七、如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。八、收到急诊手术通知单后，主管麻醉医师应立即到有关病房看病人，签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，主管麻醉医师解释并签署麻醉同意书；急诊抢救插管、门诊手术等基础麻醉或门诊手术麻醉之前应签署麻醉同意书。九、患者本人无法签字或急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续且与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履273、行有关手续，且病情不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室或上级医师签署意见后，上报医务科或总值班，经医院领导批准后实施。十、发生下列情况(如需要改变麻醉方式，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应等)时，可根据医疗需要与患者或授权代理人进行知情同意谈话并在麻醉同意书上记录和签字。十一、术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医疗文书。麻醉医师术后随访制度一、术后次日麻醉医师随访病人，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐274、步观察和检查;（一）神经系统:头痛，感觉异常，意识状态（二）呼吸系统:气管插管后并发症，呼吸系统感染（三）循环系统:有无术后休克，心律失常，心绞痛等（四）消化系统:恶心，呕吐，腹胀等（五）泌尿系统:有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。二、随访结果详细记录在麻醉后访视记录上，发现不良情况应继续随访。三、遇到与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病人痊愈。四、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论，并向医务科报告。五、每例麻醉病人，均要认真总结，以积累资料和总结经275、验、教训。麻醉不良事件无责上报制度一、不良事件是指由医疗活动引起的药物不良反应、并发症、麻醉意外等。二、发生不良事件应及时逐级上报、并及时处理，必要时组织全科讨论。三、上级医师必须对下级医师的报告迅速作出反应，因上级医师的不作为引发的医疗纠纷或不良后果由其负全责。四、当不良事件引发医疗纠纷时，当事人应回避，其上级医师全盘负责处理，必要时科主任参与处理。五、对发生不良事件隐瞒不报造成的后果由其负全责，未造成后果一经发现，按医院质量考核办法进行考核。六、不良事件每月总结一次，科内进行讨论，尽可能的制定出相应持续改进措施，并向医务科上报。每年底进行分析、总结一次，并制定出相应持续改进措施。第六章 急276、诊管理制度 急诊“绿色通道”管理制度为了确保急诊危重患者得到及时有效的医疗救治，最大限度争取抢救时间，进一步提高危重患者的抢救成功率，特制定急诊绿色通道的管理制度。各科室必须对进入急诊绿色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。一、急诊绿色通道服务的范围（一）心跳呼吸骤停患者；（二）昏迷患者；（三）休克患者；（四）严重心律失常患者（五）急性重要脏器功能衰竭患者；（六）各种急性中毒患者；（七）急危重孕产妇；（八）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤；（九）急性心肌梗塞、急性肺水肿、急性277、肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（十）宫外孕大出血、产科大出血；二、急诊绿色通道救治的基本要求及保障措施。（一）以抢救生命为原则，先救治，后交费。（二）急诊科护士接诊时，须立即报告医生，如病情需要进入“急诊绿色通道”救治程序，护士在患者全部医疗文书上盖上“绿色通道”印章。急诊科医生根据初步判断，尽快下达建立静脉通道、监测生命体征、进行各种救治措施、进行各种相关检查的口头或书面医嘱。急诊科护士尽快准确执行。（三）严格执行首诊负责制。首诊医生要执行对患者的抢救、向上级医生或科主任报告、组织会诊、完成各种医疗文书、必要时陪同患者278、进行检查或转送患者的任务。（四）急诊科应根据患者病情，及时报告科主任，必要时由医务科或总值班组织医院各种急诊抢救小组参加抢救。（五）对需住院、紧急手术或血液净化治疗的患者，急诊科应及时与相关科室联系，并由医生或护士护送到达，同时当面完成与下一个科室的交接工作。（六）对需做各种辅助检查的危重患者，必须由医生或护理人员陪同，边抢救，边检查。（七）各有关临床、医技科室及后勤部门必须根据处方、用血及辅助检查申请单上急诊科“绿色通道”印章，优先为患者提供服务，如优先付款，优先检查，优先治疗，优先使用电梯等。（八）各科室值班人员（包括医生、护士、医技、药剂、后勤维修保障人员等）接到急诊科急会诊或其他紧急请279、求后，必须于10分钟内到达急诊科或请求地点。（九）收费处及药房分别设置急诊收款及急诊取药窗口，接到盖有“绿色通道”的处方和辅助检查申请单时，应在5分钟内完成收费，8分钟内完成取药工作。（十）各辅助检查科室须及时接受标本和患者，检验常规项目自检查开始到出具结果30分钟。影像常规检查自查开始到出具结果30分钟。超声自检查开始到出具结果时间30分钟。CT或MR室在接到病人后，尽快完成检查并出具检查结果。有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。（十一）凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或由医务科决定。（十二）280、对突发公共事件，有3名以上伤病员的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务科或总值班，启动相关的应急预案。三、急诊绿色通道的管理（一）医院设有“绿色通道”印章，由急诊科保管。各有关临床、医技科室及后勤部门必须根据急诊科“绿色通道”优先为患者提供快捷的服务。（二）急诊科要尽快可能详细登记经过急诊绿色通道救治患者的接诊时间、联系人、联系方式、患者最后的去向等资料。（三）主要职能部门对急诊绿色通每季至少一次督查、反馈、整改的效果评价工作记录。（四）对拒不执行或干扰急诊绿色通道运行的个人和科室，必须追究责任。院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接的工作制度 为保障我院院前急救与院内急诊之间的“绿色通道281、”有效衔接，根据卫生部有关文件精神并结合我院工作实际，特制定本制度。一、通信调度：急诊科接到120或其他医院转送的急危病人通知后，简要询问病情，并按照所获得的信息进行相应的院前、院内抢救准备。医护人员乘救护车赶到现场后，立即采取现场急救措施。急诊科的接诊护士、有关医生等要提前将担架（车）、推床、轮椅等转运工具在救护车到达前准备就绪，在救护车到达时立即接诊救治。二、病人的交接：急危重症病人送达医院后，急诊科有关人员立即接诊，详细了解病人病情病史后快速判断是否进入急诊“绿色通道”，如需进入“绿色通道”按照“绿色通道”工作流程进行。三、器材、设备、医疗文书及相关检查结果的交接，所交接的内容有：患者随282、身携带的医疗文书、检验或影像学资料，骨折等固定器材（颈托、固定气垫、夹板等）；机械通气和/或胸外按压自动设备；担架（车）；氧气袋/瓶；其他。院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接的工作标准一、急救电话及时接听率100%。二、急救药品齐全率100%。三、急救设备完好率100%。四、急危重病人优先抢救率100%。五、患者及家属知情告知率100%。六、医疗文书及时完成率100%。七、急危重病人院内转运时急诊护士及医生护送率100%。八、急诊辅助检查结果在规定时限内出具报告率100%。急诊病人优先住院制度一、在急诊科值班的医师有权收治急、危重病人，各病室每天应留出1-2个病床优先考虑收住急诊科急危重病人。283、二、急症病人在急诊抢救室停留时间一般不得超过60分钟，在留观室不得超过72小时。对于短期内难以明确诊断的疑难复杂病人，由急诊科主任或医务科根据病情裁定收治科室。三、危重病人要电话通知相关科室做好准备，在转送病房途中，急诊科应酌情派医师或护士护送，护送人员须向病房医护人员交代病情后方可离开。住院途中的注意事项或可能发生的意外，主管医师须向患者或其亲属交代清楚，必要时签字同意。四、需急诊手术的病人应按“急诊绿色通道”原则尽快送手术室救治。五、急诊病历须随病员和住院病历进入病房，出院时，由经治医师在急诊病历上记录病员住院期间的病情和出院医嘱。并将急诊病历交由病员本人自行保管。急危重症患者优先处置制度284、为切实做好急危重患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神，保证危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度: 一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人:是指各种休克、昏迷、心脏骤停，严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者。 二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下:（一）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（二）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道285、”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。（三）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。（四）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。（五）各专业科室每日预留1一2张床位。 （六）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。三、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报分管院长、院长及上级卫生行政部门。急危重患者流向分286、析制度随着我院的发展，急危重患者数量及比例逐年提高，这些疾病病情发展较快，如不及时治疗，患者可能有生命危险或落下终身残疾。为更好地为患者服务，抢救患者生命，特对急危重患者的流向进行分析：一、急危重患者收住院的人数，所占的比例。二、急危重患者经过治疗后症状好转离院人数，所占的比例。三、急危重患者由于我院无床在急诊滞留人数，所占的比例。四、急危重患者由于我院无床或技术设备所限转院人数，所占的比例。五、急诊科应每月对急危重患者的流向进行统计、分析，并将统计结果向医务科汇报，提高急危重患者的住院率，体现持续改进。危重患者管理制度加强危重患者管理是提高医疗质量、确保医疗安全的关键。建立危重患者管理体系，287、对危重患者进行全方位的、科学的、系统的管理，是对危重患者的关键环节进行管理。将PDCA循环管理模式应用于危重患者的管理中，确保医疗质量管理循环往复，促进各个科室之间工作的紧密配合，医疗工作质量持续改进。急诊管理（一）急诊医师接诊危重病人时，应立即接待和处置病人。从患者进院到开始处置时间5分钟，急诊抢救患者立即处置。院前急救出车时间5分钟；急诊危重患者会诊到达时间10分钟。（二）急诊医师在处置病人时，如遇有疑难急诊患者应立即请上级医师或相关专科医师会诊，以免造成误诊、误治。严格落实针对急诊患者的各种会诊制度。特别是针对多系统疾病和复合伤及需要多学科协同抢救治疗的患者，各相关科室必须严格按规定参加288、会诊，不得互相推诿。收治患者有不同意见时，由医务科或总值班决定收治至适当科室，相关科室应无条件服从，不得互相推诿。（三）重大抢救、突发医疗事件及特殊事件必须立即报告科主任、急诊科主任必须到场，并报告医务科，以便协调全院进行抢救。每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。（四）加强急诊科技术质量的管理。急诊科应加强包括“三基”在内的各种急救技术培训，使每一位急诊科医生都能熟练处理急诊科的常见病和多发病，并能熟练掌握气管插管、除颤、CPR以及外伤的止血、包扎、固定和转运以及监护仪、呼吸机的使用等。医务科每年一次定期组织医务人员289、急诊知识、急诊技术操作和急诊科应急能力的培训和检查。二、住院管理（一）住院时急诊医师应与病区医师进行面对面交接班。（二）患者到达病区的处置时间主要有以下规定：危重患者立即处置；急诊输血时间45分钟；急诊手术当日实施、抢救手术1小时实施；危重抢救患者会诊到达时间10分钟。诊断不明确、治疗效果不佳的危重患者经治医师应立即报告上级医师或科主任，上级医师应在1小时内由科内组织会诊，科内会诊未解决问题的，随时报请院内会诊（办公时间报医务科，非办公时间报院总值班）；疑难患者应在6小时内组织科内或院内会诊；危重患者抢救到场时间5分钟；危重患者抢救记录6小时内补记；首次病程记录8小时内完成，住院病历24小时内290、完成。（三）科主任主持的危重、疑难患者科内或院内会诊，应由相关专业同级人员参加。对危重患者，尤其是ICU患者的多科协同抢救，办公时间相关专科至少要派副高以上医师（含副高）参加，非办公时间由值班医师参加。（四）每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。（五）科主任要加强科室的管理和技术培训，不断提高医疗技术水平。科主任将医院各项规章制度和诊疗常规落实到日常工作中的每一个环节上，严防医疗差错，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，确保医疗安全。对危重患者，科主任要积极主动做好科间配合和协同抢救治疗，不允许出现互相推诿和延误治疗等情况。（291、六）规范医技科室检查项目，明确危重患者辅助检查出报告的时间，凡经治医师在检查项目申请单上注明危重病人字样的，B超、心电图现场出报告；常规化验5分钟出报告；X线20分钟出报告；CT 半小时出报告。检验科急诊检验项目必须满足临床要求，不得推诿。三、目标管理（一）要求急诊科统计各项指标：危重病人抢救成功率、危重患者入院至接诊时间、首诊接诊至开始治疗时间、确定住院到实际住进病房时间、确定手术至开始手术时间、确定输血至开始输血时间、确定影像等辅助检查至出报告时间，并作为危重患者常规统计指标纳入质量管理要求。对所有的死亡病历均在院内和科内做好讨论、分析和总结工作。（二）对上述各项指标定期进行分析，对影响上292、述指标的关键因素及时进行整改，完善危重病人的抢救管理制度和流程，进一步提高危重病人管理的水平和抢救能力。 急诊重点病种的有关规定 急诊重点病种包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等急危重疾病，这些疾病病情发展较快，如不及时治疗，患者可能有生命危险或者落下终身残疾。为了更好地为患者服务，抢救患者生命，特制定以下规定：一、急诊科应制定重点病种的急诊服务流程，患者从开始抢救、处置时间在5分钟内完成，10分钟内完成诊疗处置（如通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。二、急诊科医务人员应该熟悉各个流程。三、各相关科室应该熟悉与本科重点病种有关的急诊抢救流程和职293、责。四、认真落实首诊负责制和绿色通道的有关规定。五、重点病种紧急会诊应在10分钟内到达，如系本科疾病，应该配合急诊科医护人员抢救，待患者病情相对稳定后，优先住院；如非本科疾病，不得擅自离去，须经得急诊科医师同意后方可离去。并将会诊意见认真做好记录。重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定 急诊重点病种包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等极危重疾病，这些疾病病情发展较快，如不及时治疗，患者可能有生命危险或者落下终身残疾。为了更好地为患者服务，抢救患者生命，特制定以下规定：一、急诊科应制定重点病种的急诊服务流程，患者从开始抢救、处置时间在5分钟内294、完成，10分钟内完成诊疗处置（如通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。二、急诊科医务人员应该熟悉各个流程。三、各相关科室应该熟悉与本科重点病种有关的急诊抢救流程和职责。四、认真落实首诊负责制和绿色通道的有关规定。五、重点病种紧急会诊应在10分钟内到达，如系本科疾病，应该配合急诊科医护人员抢救，待患者病情相对稳定后，优先住院；如非本科疾病，不得擅自离去，须经得急诊科医师同意后方可离去。并及时书写会诊记录。六、各科室应留12张空床，以保障重点病种的患者能够及时收住入院。紧急情况下多部门、科室间的应急协调机制及制度为提高医院处置因自然灾害、交通等各种事故、公共卫生等突发事件的能力，最大程度地预防和减295、少突发事件所造成的损害，保障公众的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，特制定院内、外各部门科室之间的应急协调机制： 一、医院成立吕梁市人民医院突发事件应急领导小组，组长由医院院长担任，副组长由分管院长担任，领导小组成员由各职能部门负责人担任。领导小组负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员的调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援，在市政府自然灾害卫生卫生应急领导组和市卫生局的领导下授权负责信息发布及秩序维护和后勤保障，承担突发事件的紧急医疗救援任务和配合突发事件防控工作。 医院应急领导小组办公室设医务科，由院长指挥组织协调应急工作。全院各应急专业组要以大局为重，无296、条件服从并圆满完成指令性应急任务。 二、领导小组下设四个专业组，分别负责以下具体工作： （一）协调督导组：分管行政副院长牵头，由院办、医务科、预保、人事、党办、宣传等部门负责人组成。主要职责：负责全院应急人员的调配；对外协调、宣传、信息发布及思想政治工作；各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导。 （二）医疗护理组：分管医疗、护理业务副院长牵头，由医务科、护理部、各临床科室主任及护士长（含急诊科）组成。 主要职责：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊，对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗队等。（三）感染管理及疫伤情信息组：分管院感、297、公共卫生的副院长牵头，由护理部、院感科及预保科负责人组成。主要职责：负责疫伤情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区、急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。 （四）后勤保障组：分管总务、保卫、设备、党务的副院长牵头，由总务科、保卫科、设备科、工会负责人组成。主要职责：总务科负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息及其它后勤保障工作；设备科负责各种急救所需的医疗器械及急救药品的供应；党务、工会负责各种捐献物资的管理及一线工作人员的生活、慰问等；保卫科负责院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人298、员及医院的人身及财产安全。第七章 临床用血管理制度医院用血审批制度一、医疗机构临床用血管理办法规定，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。二、临床输血一次用血、备血量超过8u（1600ml）要履行报批手续需经输血科同意，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血随后应当按照以上要求补办手续。三、对医院出现的突发事件或特殊患者用血，由医务科组织会诊，输血科参与备血。医院临床输血预约管理制度一、临床科室根据患者临床指征及化验结果表明必须输血时，应在用血前一天上午将血样及输血申请单送到输血科，一次申请预约不得超过两天，严禁在没有临床指征299、及化验结果（eg:Hb、Hct等）表明必须输血的情况下紧急输血。二、择期手术用血量预计大于8u（1600ml）以上的，提前两天送血样和输血申请单到输血科，并报送医务科审批。三、急诊用血可随时送血样与申请单到输血科，急诊用血随后应当按照以上要求补办手续。四、对Rh(D)阴性患者或其他稀有血型，机采血小板，冷沉淀制剂等，输血科接到申请后尽快与中心血站取得联系，结果电话随时通知临床科室以上血液制剂由于价格，保存及使用对象等特殊情况，血液送达医院后，如果该患者由于特殊情况而未使用所预约血液制品由输血科负责在院内调剂，有效期内院内无相同患者使用，调剂未果而该血液所发生的一切费用由患者承担血液制品（剂）由300、输血科按报废血液处理。五、对未备血造成输血延误或供应不及时而造成的后果，责任由临床科室负责六、门诊患者输血，同样须履行有关输血程序（输血知情同意书、临床科室采集血样、门诊缴费、输血前传染病检测等、门诊病历记录等），严禁将血液带到医院外输注，临床科室严禁输注患者自带血液。七、对于“三无”患者输血，按照医院有关制度执行，原则是优先抢救患者生命。医院退血管理制度一、根据卫生部临床输血技术规范要求，凡血液成分离开输血科后，无质量问题概不退回。二、临床输血科室发现输血科发出的血液若有质量问题（如：溶血、凝块等），经输血科质量管理人员认定后按程序收回，血液发出后临床科室由于各方面原因不能及时输注而造成的血301、液质量问题，输血科不予收回。三、血液发到临床科室后应尽快输注，以保证血液输注疗效。四、血液发出后，临床科室由于各方面原因不能及时输注者，应及时与输血科联系（半小时之内），可将血液成分储存于输血科储血专用冰箱内，严禁将血液存放于临床科室或科室普通冰箱。输血治疗知情同意管理制度一、依据执业医师法、侵权责任法、医疗事故条例、临床输血技术规范等，凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签署输血治疗同意书。二、输血治疗同意书由临床医师、患者本人或监护人共同完成。三、危重抢救无家属无自主意识的患者紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记录入病历。输血不良反应报告制度一、对有严重输血反应者，302、必须向输血科、医务科报告，从供登记、调查、随访、追溯。二、输血反应者，按输血反应相关流程处理与调查，认真记录反应处理过程，仔细填写患者输血不良反应回报单，上报输血科。三、输血科认真调查输血反应原因并记录，给予正确的反应评估报告。四、对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。输血感染控制方案及制度一、按照国家政策，血液供应统一由血液中心，各级血站及输血科供应，严禁自采自供。二、严格执行输血前受血者传染病检测制度，使检测率达到100。三、发现有输血感染者，立即按传染病上报流程处理。四、建立输血传染病登记表，并按相应处理流程追溯相关献血员，防止传染病进一步传播。输血前血液制品核对制度为确保临床用血安全303、，确保患者健康，制定本制度。 一、核对血液外观有无溶血、凝块、乳糜。 二、核对血袋标签的完整性。 三、核对血袋是否有破损、漏血。 四、核对血浆中是否有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒。 五、核查未摇动血液时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上是否出现溶血。 六、核对红细胞层是否成紫红色。 七、核对血液数量正确，记录并签字。 八、输血前护士床边同样核对血液质量。输血前检测管理制度一、医疗机构临床用血管理办法规定，患者病情需要输血治疗时，输血前必须对患者进行输血前血液检测。二、输血前实验室检查包括血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、ALT、HBsAg、Anti-HCV、梅毒、Anti-HIV等检测，结果必304、须填写于输血申请单上。三、临床用血科室在开具临床输血申请单时必须填写输血前实验室检查结果，如申请单上没有填写检查结果，输血科可以拒收标本，常诊患者不得在没有化验结果（eg: 血红蛋白、红细胞压积等）的情况下申请紧急输血。四、因大量出血抢救生命垂危的患者等特殊情况时，临床经治医师在输血申请单上注明输血前实验室检查标本已采集送检。自身输血管理制度一、临床输血技术规范规定二级以上医院可以实行自身输血。二、为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术患者自身储备。三、主管医师应向患者及家属作必要的解释工作，并须经患者或家属签字同意。四、主管医师用配血单通知输血科，并确认采血时间。五、各科自体输305、血，均由输血科人员采集并保存，临床不得自行采集。六、患者到输血科采集自体血液时，需由主管医师陪同，并做好特殊情况处理的准备工作，以防意外。七、输血科应将患者的自体血，常规贴好标签，写清姓名、性别、年龄、血型、血量，加贴醒目标签，2-6储存。自体血应与库存血分箱存放，若暂无条件，也应分层存放。八、自血采集，回输都要进行严格的核查、登记、签字制度，确保输血安全。九、等容血液稀释和回收式自身输血在手术室执行，按相关规定及技术规范执行。临床用血评估及用血效果评价制度一、根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范的规定，患者病情需要输血治疗时，经治医师应对是否有必要使用血液成分306、制品及用血对患者能起多大作用进行用血评估及评价。二、经治医师严格掌握输血适应证，减少不必要的输血，充分认识输注同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，在其他治疗手段不能有效治疗且有明显的发病或死亡倾向的情况下才考虑输血。三、输血后必须对输血患者进行输血后疗效的评价，并将评价结果记入病程记录，尤其对于输注无效的患者要进行原因分析。特殊情况下紧急用血管理制度一、本制度适用于因突发事件、大型事故等造成的因大量出血抢救生命垂危的患者等特殊情况。二、主管医师在处理此类病人时应首先报告上级医师或本科主任，并报告医务科。三、主管医师应完善相关输血文书。四、输血科在接到紧急用血申请时，按医院突发事件输血应307、急预案流程及输血科急诊配血工作流程执行。临床用血审批及权限认定制度一、根据医疗机构临床用血管理办法规定，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。二、住院医师无用血权限。三、预计用血量在3u以内，有主治医师以上职称人员在临床输血申请单上签字。四、预计用血量在4u-8u的，由副主任医师签字。五、预计用血量超过8u的，由科主任审签后由医务科批准(急诊时随后补办手续)。六、如不按照上述制度执行，输血科有权拒绝配血。临床科室及医师临床用血评价及公示制度医疗机构临床用血管理办法的规定，医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度并将临床用血情况纳入科308、室和医务人员个人工作考核指标体系。为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。 一、临床用血评价制度 （一）临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。（二）用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。（三）输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。（四）输血科每月对各科室临床用309、血品种、数量进行统计，于次月5日前将统计结果上报医务科，医务科负责对每科室用血情况进行评价。 二、临床用血公示制度（一）制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。 （二）由医务科组织成立临床用血专项检查小组，每月对各科室检查一次，抽取各科室输血病历，检查内容包括以下几方面： 1、临床输血申请单的填写是否规范。2、输血前是否有输血前传染病免疫学检查。3、输血前患者或家属是否签写输血治疗同意书。 4、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征。 5、大量用血是否有审批。6、是否有对患者输血适应症的评估及输血过310、程和输血后疗效评价情况。（三）通过医务科简报、科主任例会、病例质控系统等多种形式对临床各用血科室进行评价和公示。（四）将科室及医师用血评价情况纳入科室及个人绩效考核内容中。输血全过程的血液管理制度一、目的本规程规定了临床输血过程的内容、要求和方法，以确保所有操作过程达到规定的要求。二、范围本规程适用于本院从医师填写用血申请单、血样采集、核对查血型、交叉配血、血液输注,输注后观察记录全过程。三、职责（一）本规程由医务科、输血科负责监督执行。（二）临床医师根据患者的病情情况，正确掌握输血适应症并填写输血申请单，在患者了解输血利于弊的情况下完成输血知情同意书，接受输血治疗。（三）护士负责采集患者血样311、，并将其连同申请单送到输血科。（四）输血科负责接收、核对血样及申请单，核查输血指征，确定是否需要输血治疗。进行血型鉴定与交叉配血，并参与有输血反应的患者的相关检测与调查。（五）用血科室护士负责患者输血过程观察，保证输血过程安全顺利，对有输血反应的及时通知医师和输血科工作人员。（六）检验科负责输血前血液的各项检测和检测结果的发布。（七）医务科、输血科负责对输血全过程的质量监督和验证。四、输血工作过程（一）输血申请1、申请医师资质:必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字。2、输血指征:在其他治疗手段不能有效治疗且有明显的发病或死亡倾向的情况下才考虑输血。3、临床医师应在以下情312、况下考虑输血:（1）临床指征及化验结果表明必须输血。（2）无其他合适的替代治疗手段。（3）对患者而言,输血利大于弊。4、各临床用血科室医师应意识到输血传播疾病的风险，根据患者病情逐项填写临床输血申请单，由主治医师职称以上人员核准签字，决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。5、择期手术患者或常诊患者用血应至少前一天上午将血样及输血申请单送达输血科临床输血实验室。择期手术用血量预计大于8u以313、上者,至少提前两天送血样和输血申请单到输血科临床输血实验室,并报送医务科审批。急诊因大量出血抢救生命垂危的患者可随时送血样与申请单到输血科临床输血实验室，急诊用血随后应当按照要求补办手续。6、对Rh(D)阴性患者或其他稀有血型、机采血小板、冷沉淀制剂等,输血科接到申请后,应尽快与上级血站取得联系,结果电话随时通知临床科室。（二）采集血样1、采血护士资格:采集交叉配血血样,护士要求必须有初级以上职称。2、明确患者用血申请,核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息。3、准备采血材料,并明确以下内容:（1）正确的标本量。（2）正确的容量。（3）正确的标识:姓名、性别、住院号、床号、标本号。314、4、采集血样的过程（1）在采集血样时,备齐采血用物至患者床边，正确核对患者，解释采血目的，取得患者合作。（2）评估患者病情，选择合适的静脉穿刺部位，扎止血带并进行常规皮肤消毒。（3）再次核对输血申请单及患者信息。（4）进行静脉穿刺采血。（5）采完血样后，轻轻摇动采血试管，使血液与抗凝剂充分混匀。5、采血样完成后,再次核对血样标本与申请单信息,血样量及有无溶血,核对无误后送输血科临床输血实验室。（三）送收血样1、送血样人员必须是经过经相关知识培训合格的医护人员,严禁患者家属送血样。2、血样送达输血科临床输血实验室后,应由送血人员和输血科临床输血实验室人员共同核对以下信息：（1）血样信息与申请单信息是否一致。（2）核对查看申请单,血样标识完整性。（3）血样的标本是否足量、有无溶血。（4）双方核对后签字。3、有以下情况，输血科临床输血实验室拒绝接收血样：（1）血样标识不完整。（2）血样标签与申请单信息不一致。（3）标本量不足。（4）血样质量有问题（如标本溶血、在输液部位采集的血样等）。（四）血型鉴定与交叉配血1、输血科临床输血实验室接到受血者配血试验的血液标本必须是输血前两天之内的，输血科临床输血实验室对患者血样常规进行ABO血型正反定型，R(D)定型,不规则抗体筛查试验。2、输血科临床输血实验室对患者交叉配血试验前再次认真核对受供血者的血样及申请单信息。3、交叉配血试验必须