1、医院医疗急诊工作制度汇编（预检分诊、绿色通道作）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 急诊工作制度生效日期： 修订日期： 一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的2、医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上3、级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。七、遇重大抢救患者须立即报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等724小时提供服务。 急诊预检分诊工作制度一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊4、的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以提高预5、检分诊质量。抢救室工作制度生效日期： 修订日期： 一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记6、，书写抢救记录，总结抢救经验。 急诊留观制度生效日期： 修订日期： 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进7、行诊疗护理并及时记录、反映情况。 四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。急诊绿色通道管理制度生效日期： 修订日期： 一、管理范畴 需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺8、水等；（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。二、原则（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先畅通。三、急诊绿色通道流程（一）急诊抢救1患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。2首诊医师询9、问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。3专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院急症手术管理制度规定施行。5多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合10、进入ICU标准的患者应收入ICU。6所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。（二）门诊抢救绿色通道1门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。2接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。四、急诊绿色通道的要求（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有11、医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限1患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。2超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。3检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。4执行危急值报告制度（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻12、醉评估和选择麻醉方案。（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院患者知情同意告知制度的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的知情同意书。（七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。院前急救与急诊科交接制度生效日期： 修订日期： 一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（86977120），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。三、救护车到达急诊科后，1213、0医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。六、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于120救护车送入急诊科患者情况登记记录本内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。入院制度生效日期： 修订日期： 一、各有关部门（医务部、护理部、14、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若15、护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。患者病情评估制度生效日期： 修订日期： 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情16、严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知17、患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要18、时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状19、况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估20、资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。患者出院、随访及复诊预约制度生效日期： 修订日期： 一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上21、，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全22、地出院。六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请科主任或副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和23、定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出院病人随访登记本上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患24、者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。手术部位识别标示制度生效日期： 修订日期： 一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。25、三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1左右脑手术 2左右耳手术 3左右眼手术 4左右侧颈部手术 5左右侧乳房手术 6左右侧胸腔手术 7左右上肢手术 8左右下肢手术 9左右侧肾脏手术 10左右侧腹股沟手术 11脊柱手术 12周围血管手术 以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进26、行手术部位标示。七、标示方法 （一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。手术安全核查制度生效日期： 修订日期： 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适27、用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容28、。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九29、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度生效日期： 修订日期： 一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。二、手术患者均应进行手术风险评估。三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必30、须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。急症手术管理制度生效日期： 修订日期： 一、急症手术主要是指：（一）急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。（三）急症介入治疗按照急症手术进行管理。二、31、急诊患者的急症手术（一）急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。（二）在专科医师到达急诊室之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与急诊科医师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许后，由专科医师开具入院证明，安排相关医护人员护送患者至手术室。（三）尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及交叉配血试验等工作，并留取血样备查。（四）专科医师填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。（五）完成知情同意告知，患者（家属）签署手术知情同意书、麻醉同意书等三、住院患者的急症手术（一）住院患者在急症手术前，完成必32、需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。（二）按照手术分级管理办法的有关要求明确手术权限，制定手术方案。（三）填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。（四）完成知情同意告知，患者（家属）签署手术知情同意书、麻醉同意书等。（五）严格按照手术安全核查制度、围手术期管理制度等有关制度进行急症手术管理。四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。介入诊疗技术临床应用管理制度生效日期：5月6日 修订日期： 一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体33、，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求（一）介入诊疗医师资质要求1取得医师执业证书，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介34、入诊疗技术管理我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院查对制度、病例讨论制度、患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等相关制度。（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者35、和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。（六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。（七）其他管理要求36、1建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。2影像科制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。3介入手术室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。4按照我院放射诊疗工作人员健康监护制度、放射防护安全管理制度及放射诊疗质量保证制度等的相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保37、障等工作。5介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。6严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。医疗技术临床应用管理制度生效日期： 修订日期： 一、本制度所称医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。五、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临38、床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（目录附后）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责监督各种医疗技术相关规章制度的落实。七、医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第39、二类医疗技术临床应用前需由医务部负责向卫生厅提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。八、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。（一）资格授权依照以下流程：首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的资质能力，科室质量与安全管理小组进行初步考评，考评结果提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定，必要时还应同时提交上级卫生行政部门审定。（二）两级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的40、人员，取消或降低其相应项目操作资格。（三）对取消或降低操作资格的人员，医院医疗质量与安全管理委员会将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等的考察。考察期满后，对其进行再评估，考评通过则可恢复其操作资格。（四）医院建立医疗技术人员资质能力的数据库，并根据考评、复评、再评估结果实时更新。九、各专业开展医疗新技术，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性，并严格按照有关制度申报（具体参见新技术准入及临床应用管理制度）。十、医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理制度)。十一、各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技41、术规范，不得将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。十二、临床开展的医疗技术(包括手术、有创操作)在开展前，必须按照有关规定进行术前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。十三、凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告医疗组长、科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务部，如需要，医务部组织相关42、科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度。十四、临床已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。十五、医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。十六、临床科研项目中使用医疗技术的，也须按照本制度要求严格管理。附件：第三类医疗技术目录第三类医疗技术目录一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免43、疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。新技术准入及临床应用管理制度生效日期：6月1日 修订日期44、：7月6日 医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。第一章 医疗新技术准入及管理一、医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务部具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理（一）医疗新技术准入管理按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求实行分类管理。具体分为：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确45、保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）新技术准入必备条件1拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；4有与开展该项新技术相适应的设备、设施和46、其他辅助条件，并具有相应的资质证明；5医院伦理委员会审查通过；6新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；7有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；8符合卫生行政部门规定的其他条件。（三）新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写拟开展医疗新技术申报审批表（以下简称“审批表”）交医务部组织审核和集体评估。1拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务部申请，由医务部组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。2拟开展新技术属二类技术的，由47、医务部委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务部后15个工作日内由医务部组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。（四）所需提交材料开展二类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：1医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病48、的风险、疗效、费用及疗程比较等；4开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5医学伦理审查报告；6其他需要说明的问题。三、新技术临床应用管理（一）新技术分级评估1新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家3名）对新技术进行分级评估。2根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；（3）省级新技术是指省内领先，在省内49、医学领域产生重大影响的技术；（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。3凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。（二）新技术临床试用期质量管理1新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。2医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务部负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务部联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发50、现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。3医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。4新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务部备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。5中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；（2）新技术开51、展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。6结题总结新技术试用期结束后1个月内由医务部组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务部存档。7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（三）暂停新技术临床试用的情况新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务部组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论52、，以决定是否恢复临床试用。1发生重大医疗意外事件的；2可能引起严重不良后果的；3技术支撑条件发生变化或者消失的。（四）新技术临床试用期间鼓励政策1新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。2新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务部参加医院年度评比。医务部每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。（五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照53、卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。高风险诊疗操作的资格许可授权制度生效日期： 修订日期： 一、本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反54、搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。二、医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）医务部、护理部与相关专业人员组成考评组织。 （二）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（三）结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （四）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准55、规定的范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 医疗技术风险管理制度生效日期： 修订日期： 一、医疗技术风险管理体系医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。二、造成医疗技术风险的可能因素（一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等；（二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；（三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等；三、风险管理和预警工作流程 （一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险56、，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务部或分管院领导。参照医疗安全（不良）事件报告制度和医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定进行上报。（二）医务部根据医疗技术管理制度相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。（三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。（四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。57、四、医疗技术风险的预防落实我院医疗技术管理制度、新技术准入和评估制度和高风险诊疗操作的资格许可授权制度等相关规定，医务部定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。青岛经济技术开发区第一人民医院开展重大手术及医疗技术操作审批相关规定生效日期：2012年10月26日 修订日期：年 月 日 （一） 特殊手术类别及范围1、 被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞的。2、 被手术者系特殊保健对象，如：高级干部58、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、 各种原因导致毁容或致残的。4、 可能引起医疗纠纷的。5、 同一病人24小时内需再次手术的。6、 外院医师来院参加手术者。7、 重要脏器切除(如：单肾全切除，脾切除等)、截肢。8、 伴心脑血管疾患或严重性全身器质性疾病的患者；年龄在80岁及以上的老年患者。（二） 常规手术审批权限手术审批权限是指对拟实行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、 甲类手术：科主任审批，手术负责医师签发手术通知单。2、 乙类手术：科主任审批，手术负责医师签发手术通知单。3、 丙类手术：副主任医师（如果科内无副主任医师，可由高年资主治医师）以上审批，手术59、责任医师签发手术通知单。4、 丁类手术：主治医师以上医师审批，手术负责医师签发手术通知单。5、 高度风险手术：是指手术科室主任认定的存在高度风险的任何类别的手术；须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。（三） 特殊手术审批权限符合特殊手术范围的手术，术前须填写特殊手术审批单，科主任根据科内讨论情况签署意见后报医务科，经医院专业技术委员会或我院相关专业专家讨论，业务院长或院长审批，由手术责任医师签发手术通知单。（四） 急诊手术审批权限择期手术的类别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若高风险手术或择期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，必要时逐级60、上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现手术超出自己手术权限时，应立即上报科主任或院总值班请示。（五） 新技术、新项目、科研手术审批权限1、 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。每年将资料上报市卫生行政部门。2、 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生部门报备。3、 开展重大的新手术以及实验性手术项目，需经医疗机构讨论后，报经市卫生局行政部门指定的医学会相关专业委员会论证及医学伦理委员会评审同意后方能在医院实施，并由61、医院医务处备案。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 青岛经济技术开发区第一人民医院重大手术及医疗技术操作审批表科室 科 报告日期：201 年 月 日患者姓名性别年龄入院日期床位号住院号手术日期术前诊断病情简介（含既往病史）：拟实施手术名称麻醉方式手术者助手麻醉师重大或特殊手术类别外籍、高干、毁容、纠纷、二次手术、重要器官切除、高龄、危重术前讨论及准备：手术指征： 手术风险： 手术并发症： 术前备血： 术前检查准备： 术前药械准备： 手术部位与标识： 医疗文书完成（入院记录、术前小结、术前讨论记录、辅助检查、知情告知、委托书、双方签字） 术中注意： 术前告知医师患62、方签字（患者 委托人 ）专业会诊意见：会诊科室： 专家意见： 专家签字： 年 月 日麻醉会诊意见： 医师签字： 年 月 日术后安排：麻醉苏醒： 转运要求： 监护要求： 陪人要求： 申请科室意见：主任签字： 时间： 医务科意见： 主任签字： 时间：分管院长意见：院长签字： 时间： 注：临床科室提交本审批表时一并提交相关病历资料（病历一定要完善好！）；此表填写一式两份（可以复印）。一份留病历内，一份留医务科备案！非计划再次手术上报及监管制度生效日期：10月12日 修订日期： 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共63、同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行围手术期管理制度及手术分级管理办法，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再次手术申报表（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手64、术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information S65、ystem，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进66、行全面汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定等有关规定严肃处理。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度生效日期： 修订日期： 一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照医疗安全（不良）事件报告制度立刻向相关职能部门报告，相关职能部门应于12小时内向卫生行政管理部门报告。报告的内容包括：(一)科室、病区（医院）名称；(二)当事67、医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；(七)卫生行政部门规定的其他内容。二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院职能部门应当自协商解决之日起7日内向卫生行政管理部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗损害、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；(二)协议执行计划或执行情况；(三)医院对68、当事医务人员的处理情况；(四)医院整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六) 卫生行政管理部门规定的其他内容。三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院职能部门应当在协商(调解)解决后7日内向卫生行政管理部门书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医院对当事医务人员的处理情况；(五)医院整改措施；(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七) 卫生行政管理部门规定的其他内容。四、医疗事故争议经69、人民法院调解或者判决解决的，职能部门应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内卫生行政管理部门做出书面报告。报告的内容包括：(一)人民法院的调解书或判决书；(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；(三)医院对当事医务人员的处理情况；(四)医院整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定加倍处罚。关于缩短患者平均住院日的管理规定生效日期： 修订日期： 一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住70、院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务部直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。（二）通过科学方法制订院、科、病种平均住院日标准。在我院院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系，科室平均住院日情71、况与科主任考核挂钩。（四）定期召开临床、医技科室沟通会，病房组长访谈会等，进一步研讨相关对策，建立起缩短平均住院日的长效机制。二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全72、，有利于缩短患者平均住院时间。根据卫生部有关规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的单病种质量管理制度和临床路径管理工作制度。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。（二）加强各临床科室的配合73、。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务部报告，由医务部组织相关科室、专家会诊，提（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。（五）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。单病种质量管理74、制度生效日期：8月22日 修订日期： 一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病75、种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。五、各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（http：/www、cha、org、cn/quality）上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。七、单病种质量控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）76、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量77、管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。十一、奖罚医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。麻醉科质量与安全管理制度生效日期： 修订日期： 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的78、分析、评价，保证质量持续改进。（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理 79、（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接80、班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。麻醉医师资格分级授权管理制度生效日期： 修订日期： 一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排。一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管81、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级：主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑82、难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。二、授权与再授权：麻醉医师个人提交申请，交麻醉科质量与安全管理小组进行讨论，将讨论意见上报医务部，医务部组织医疗质量与安全管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。三、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。麻醉科术前术后访视和讨论制度生83、效日期： 修订日期： 一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高84、风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。传染病疫情报告管理制度生效日期：1月14日 修订日期：8月1日 一、疫情组织领导：设立疫情领导小组，由分管院长、门诊部、承担传染病防治工作管理的科室、感染性疾病科、检验科、质控科等相关科室人员组成，负责对传染病管理工作的监督，每年对上年度传染病管理工作进行检查，根据最新情况制定相关传染病有关制度。二、加强疫情报告人员队伍建设，强化业务知识学习和技能操作，提高人员业务素质。至少1名专职疫情管理人员，人员固定，专机专用，确保传染病直报系统网络畅通。三、承担对全院医护人员疫情报告管理内容的85、培训，内容包括传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、传染病信息报告管理规范、网络直报技术指南等法律、法规和传染病防治知识，特别是新入院职工、进修医师和实习学生上岗前必须进行培训。四、做好疫情登记工作，必须完整、清晰、准确的填写门诊日志、出入院登记、检验科、影像科结果登记。并做好对疫情登记资料的保管工作。五、做好传染病的报告和登记工作，诊治传染病的科室，实行首诊负责制，要及时、完整、准确的填写保存传染病报告卡。六、网络直报人员负责在规定的时间内录入传染病报告卡，进行网络直报，在报告前，必须进行卡片错项、漏项、逻辑错误以及重卡的检查；对每天收集、报告、订正、删除传染病报告卡的情况须做好工作记录，86、每月进行汇总统计备案。七、各科室兼职疫情员负责本科室的传染病报告管理工作，并实行科主任、护士长负责制，每月对本科室的传染病报告工作进行一次自查。八、疫情管理专职人员必须每日查看门诊日志和出入院登记，发现未报的传染病，及时催报。同时对疫情数据（按月导出）和传染病报告卡（纸质卡片）进行整理归档。九、疫情管理专职人员每旬全面检查门诊登记、检验结果登记、出院登记，传染病防治领导小组每季度对全院进行一次检查，对发现疫情登记项目不清晰、不完整、传染病报告卡填写不及时、不规范以及有传染病漏报的科室，依照传染病防治法追究责任外，可由单位按照情节严重与否进行适当处罚。与经济效益、职称晋升等挂钩。传染病报告制度生87、效日期：1月14日 修订日期：8月1日 一、法定传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻88、手足口病。除法定传染病以外的需进行网络直报的病种：恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎及不明原因疾病。（按丙类管理）二、各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医师、个体开业医师均为责任疫情报告人，必须按照传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务三、报告时限：责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时89、内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。 县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络进行直报。获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告，具备网络直报条件的90、要同时进行网络直报，直报的信息由指定的专业机构审核后进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将突发公共卫生事件相关信息报告卡报送属地卫生行政部门指定的专业机构，接到突发公共卫生事件相关信息报告卡的专业机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。 传染病防治知识培训制度生效日期：2010年6月29日 修订日期：8月1日 一、疫情管理人员、网络直报人员和有关院、科领导要参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。二、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。三、新入院的医师和实91、习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。四、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 (卫生部第37号令)、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准及各项传染病防治方面的更新内容。五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。六、拒绝参加培训者按有关制度处置。七、以上各种培训均应有通知、签到薄、讲义、考试卷、培训小结并存档。传染病预警制度生效日期：6月29日 修订日期：8月1日 一、发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类管理的其他乙类传92、染病和突发原因不明的传染病。二、发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。三、发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例及以上，或一周内出现5例以上。四、如以上任何一种情况属实，及时报告分管领导；应于2小时内对报告信息进行网络直报，同时电话报告区疾控中心；并向本单位相关科室发出预警信息。疫情自查、核对制度生效日期：6月29日 修订日期：8月1日 一、科室疫情人员每旬对本科室门诊日志、传染病登记进行自查，与院直报人员进行核对，发现问题及时订正。二、院直报人员每月组织一次科室疫情管理人员工作会议。三、院直报人员每月对门诊日志进行抽查，考核项目登记是否齐全，登记率是否达到993、5以上。四、每天与国家疾病报告管理信息系统核对本单位前一天报告的信息。五、每季度疫情领导小组要组织一次全院的传染病检查，并有检查小结。疫情管理奖惩制度生效日期：11月11日 修订日期：8月1日 第一条：根据中国人民共和国传染病防治法及其配套法律法规，医疗机构所有医务人员均为传染病法定责任报告人。为加强疫情报告管理，特制定本奖罚制度。第二条：发现甲类传染病：鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎、突发公共卫生事件、15岁及以下的急性病毒性肝炎、急性弛缓性麻痹（AFP）病例、疑似病例和病原携带者时，立即电话报告并于2小时将传染病报告卡通过网络报告。第三94、条：发现乙类传染病：艾滋病、病毒性肝炎、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、乙脑、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒+副伤寒、流脑、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩体病、血吸虫病、疟疾病例、疑似病例和病原携带者时，于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。第四条：发现丙类传染病：流感、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、其它感染性腹泻病、手足口病病例、疑似病例时，于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。第五条：发现除法定传染病以外的需进行网络直报的病种：恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、尖锐湿疣、非淋菌性尿道95、炎、生殖器疱疹、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎及不明原因疾病病例、疑似病例时，于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。第六条：发现其他上级要求报告的报告卡，职业病报告卡、农药中毒报告卡、非职业性一氧化碳中毒报告卡、高温中暑病例报告卡（每年6月1日到9月30日）。要求于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。第七条：发现甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病（事件），每漏报、迟报一例（件）扣发科室奖金500元，拿出整改意见并及时补报。第八条：发现其它需要报告的病例，每漏报、迟报一例扣发科室奖金100元，拿出整改意见并及时补报。 第九条：对玩忽职守，违章办事，造成传染病蔓延、96、流行的科室或个人，则依法追究其责任。第十条：对按管理要求认真做好疫情报告工作的科室和个人，经医院传染病管理领导小组阶段考核认可，则根据医院有关规定给予一定的经济奖励，并将其作为评选先进科室和个人的重要条件之一。第十一条：本制度自公布之日起执行。传染病网络直报管理制度生效日期：6月29日 修订日期：8月1日 一、传染病网络直报专机专用，配备2名专职疫情人员。二、传染病网络直报实行24小时值班制。双休日、节假日、工作日8小时之外，医师发现传染病报医院总值班室，由医院总值班室通知直报人员进行网络直报。三、每天对报告的卡片及时录入微机。（一）核对：疫情人员对收到的传染病报告卡须进行错项、漏项、逻辑错误97、等检查，对有疑问的卡片必须及时向填卡医师查询。（二）订正：疫情人员收到订正报告卡时，须当日通过网络对已报告卡进行修改或删除。（三）查重：对报告的传染病须进行重卡检查，确认重卡后进行标记，不再通过网络录入。（四）录入：录入时须对填写项目进行检查，无误后进行保存上报。（五）保存：卡片留存本单位3年。四、每天须对传染病总登记与录入微机的传染病进行核对，对录入微机的传染病按月进行U盘备份。五、遇到停电、网络故障等原因不能上网报告时电话通知天桥区疾病预防控制中心。六、疫情人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作帐号和密码。发现账号、密码已泄露或被盗用时应立即采取措施，更改密码，并向区疾病预防控制中心98、报告，否则，由此导致的系统安全问题，由个人承担。传染病疫情登记管理制度生效日期：6月29日 修订日期：8月1日 一、 认真如实记录门诊日志，门诊日志为发现、检索传染病的基础资料。14岁以下传染病病人或疑似传染病病人必须填写家长姓名、学校年级及班级。二、传染病疫情报告实行首诊负责制，任何责任疫情报告人在首次诊断传染病病人或疑似传染病病人后，应立即填写新的传染病报告卡。对于疑似传染病病人，应在规定的时间内填写传染病订正卡，并上报负责疫情管理的科室。三、住院部发现传染病病人或疑似传染病病人，应及时填写传染病报告卡。 四、负责疫情管理的科室根据传染病报告要求，立即进行网络直报，保存传染病报告卡3年。五99、日常诊治过程中发现传染病暴发苗头，应立即电话上报负责疫情管理的科室，负责疫情管理的科室核实后及时上报院领导及区疾控中心。患者健康教育制度生效日期：2010年5月18日 修订日期： 8月6日 一、健康教育方式：个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等。二、健康教育内容：（一）门诊患者教育1门诊诊疗环境、就诊流程。2传授相关疾病与健康知识。3合理用药指导。（二）住院患者教育1入院教育（1）告知患者住院期间应享有的权利义务。（2）告知患者分管医师和责任护士。（3）指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。（4）告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药100、品等。（5）指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。2住院期间教育：（1）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（2）讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。（3）讲解疾病的一般常识、药物指导。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询与告知。3特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。4手术前后教育；（1）术前教育：给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。讲解术前准备的内容及意义。告知患者术前签字的意义。加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。（2）术后教育：给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流101、管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。指导早期康复、功能锻炼。5出院教育：（1）出院后继续用药方法。（2）饮食、活动、休息的要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。医患沟通制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 一、门诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。二、入院时沟通病房接诊医师在接收102、患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。护理人员实行“首迎负责制”。责任护士在患者入院30分钟内至床前做自我介绍，做好入院宣教并记录。护士长在患者入院1小时内至患者床前做自我介绍，与患者进行沟通交流，了解患者的基本情况及需求。三、住院期间沟通（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。（二）医师与患者的沟通内容包103、括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及应用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。（三）护士与患者的沟通1护理人员实行“首问负责制”,对患者或家属提出的问题要认真、耐心解释。2责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想动态，做好心理护理及健康教育，并做好记录。对检查、用药等注意事项的解释或健康指导要及时到位、通俗易懂。3护士长应落实“四查房”制度，有重点地与患者或家属104、进行交流，了解患者对住院期间对护理工作满意程度并征求其意见和建议；每月定期组织住院患者或家属召开工休座谈会，征求意见和建议并记录。4护理人员对患者实行“温馨护理操作”。护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候和告知声；操作中有鼓励和安慰声；需患者配合时有感谢声；操作后有注意事项的交待声；操作失误时有道歉声。5高风险护理操作必须让患者（或被患者授权的家属）在知情的情况下签署知情同意书。告知签字必须由操作者进行。6患者住院期间因误解或其他原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者及其家属做好解释，努力化解矛盾；如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。 7105、手术前沟通：（1）手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药、术前准备等，并做好记录。（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。（3）手术前1天，夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。（4）患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者安慰鼓励工作。四、出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。值班护士发放住院患者调106、查表，详细讲解办理出院手续的流程，护士长主动与患者及家属交流，征求住院期间的意见或建议；责任护士主动向患者做出院指导，包括用药、休息、饮食、复诊等，对患者提出的问题予以耐心解答。护士长或责任护士应主动向患者提供健康咨询热线及发放爱心服务卡，并协助患者拿行李，送患者至电梯口或病区门口，友好道别。五、出院后的沟通1出院后沟通工作原则上由住院期间的主管医护人员负责；2沟通时间、频次由各科室、病区依据病情及患者需求确定；3沟通内容包括：了解患者疾病康复情况，对患者出院后的用药、护理及保健等给予指导，必要时为患者预约复诊。六、沟通记录格式及要求医患沟通应根据实际情况进行适当的记录，重要的医患沟通应在病历107、中详细记录。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，必要时由参加沟通的医护人员及患方签名。病案终末质量管理制度生效日期： 修订日期： 一、病案管理办公室负责病案终末质量控制工作。二、各临床科室要设立专门的病历质量控制员配合病案管理办公室开展终末质量控制工作。三、病历返回病案室后，由病案室负责病历质量管理的人员对病案抽查，如有问题及时提出，予以更正，加强对病案书写质量的反馈，起到监督作用。四、病案管理办公室每月组织全院临床科室病历质控员对已出院的病案进行终未质量检查。对存在的问题进行客观分析后提出整改意见反馈给科室。科室要根据终末质量检查反馈的108、整改意见拿出整改措施，做好持续改进工作。五、检查发现乙级病历时，每份病历扣罚该病历责任人、上级医师及科主任各200元；出现一份丙级病历扣罚病历责任人、上级医师及科主任各400元，并公开曝光批评，限期整改，其它情况按医院奖惩条例进行处理。六、病案终未质量纳入科室综合目标考核。病案复印制度生效日期： 修订日期： 一、根据医疗事故处理条例规定，下列人员和机构可以申请复印病案资料：（一）患者本人或者代理人；（二）死亡患者近亲属或者代理人；（三）保险机构；（四）公安、司法机关。二、按照规定，申请人（机构）应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明。（二）申请109、人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、患者授权其代理人复印病历的授权委托书。（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本、居委会或村委会的证明）。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、死亡患者近亲属授权其代理人复印病历的授权委托书。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证110、明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。三、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，病案管理办公室应当核对公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理。四、根据医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定，申请人（机构）有权复印或者复制病案的内容有：门（急）诊病历 ；住院病历或入院记录；体温单；医嘱单；化验单（检验报告）；医学影像检查资料；特殊检查同意书；手术同意书 ；手术及麻醉记录单 ；病理资料；护理记录；出院记录。五、依据卫生部医疗机构病历管理规定，出院患者如需复印病案资料，需在患者出院7天后（节假日顺延）111、，持相关证明材料到病案室复印相关资料。如患者住院或出院后急需病历资料，应由主管医师携带要复印的病历至病案室（严禁患者自己携带），在申请人在场的情况下按规定复印，复印后由医师带回病历。六、复印病案后，需加盖医院病历复印证明印章，申请人在病案复印登记本上签字并留下相关证明复印件，备查。七、复印病案或保险机构查阅病案的，可以按规定收取费用。病案借阅制度生效日期： 修订日期： 一、病案室建立病案借阅登记簿，登记借出病案的有关情况。二、病案原则上在病案室查阅，特殊情况下需要带离病案室时，须说明使用目的，经病案管理办公室批准，病案室备案后方可将病案带离病案室，并在一周内归还。三、病人再入院需用病案，由其主112、管医生在病案室进行查阅，阅后归还，不得携出病案室。四、科研、撰写论文批量查阅病历时，须提前向病案管理办公室提出申请，登记后按预约时间在病案室阅览。五、实习、进修人员须经所在科室主管医师同意，科主任签字后，方可到病案室查阅病历。六、处理医疗纠纷用的病案，经病案管理办公室同意，在病案室办理登记后，由医患沟通办公室负责保管，医疗纠纷处理完毕后病案及时归还病案室。七、公安、司法机关及保险公司工作人员因办理案件需要查阅、复印病历的，须携带单位介绍信及工作证件经病案管理办公室批准后，到病案室做好登记后进行查阅，原始病案一律不外借。八、任何人不得从病案室擅自取走病案，本院职工不得替任何人查阅病案。临床医师未113、经批准不得查阅他科病案。九、对查阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、污损和转借。严禁私自为他人及部门摘录或复印，违者承担相应责任。十、违反上述规定按照集团奖惩条例处理。病案保管及回收制度生效日期： 修订日期： 一、住院病历不能散放在不受医护人员有效控制区域内（如无医护人员在场的医生办公室、会议室、休息室等）。二、除涉及对住院患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅住院患者的病历； 三、值班医护人员有保证住院病历不遗失，不被未经许可的人员翻看、复印、复制的责任和权利。四、发生医疗纠纷需封存住院病历时，科室应立即通知医务部人员或总值班到场，在患者或其代理114、人到场的情况下，封存病历。封存的病历可以是复印件，由医务部专人负责保管。五、在发生患者或其代理人欲抢夺、窃取、销毁病历时，应立即拨打110报警备案，并通知医院保卫人员及医务部人员或总值班到场，同时，采取必要的有效措施坚决予以制止并保护好病历。六、住院病历需要复印带离病区时，应由主管医师携带要复印的病历至病案室（严禁患者自己携带），在申请人在场的情况下按规定复印，经申请人核对无误后，加盖医院病历复印证明印章。复印完的病历由主管医师带回。七、病历应在患者出院后一周内回收到病案室。出院病历必须按照出院病历的排列顺序排列好：（一）住院病历首页（二）出院记录或死亡记录（三）入院记录（或再入院记录）（四）115、病程记录（按顺序）（五）病历讨论记录（按顺序）（六）会诊记录（按顺序）（七）手术记录、手术同意书、手术护理记录（八）麻醉记录、麻醉同意书（九）特殊治疗（检查）记录单及同意书（十）其他知情同意书（十一）化验粘贴单（十二）其他辅助检查单（X线、CT、心电图、B超、病理等）（十三）医嘱单（按顺序）（十四）体温单（按顺序）（十五）护理记录（按顺序）（十六）医患道德双向承诺书（十七）病案评分表（十八）特殊用药、自费药品登记表八、病案室病案管理员负责到病房收取病历，对经临床科主任审阅签字后的病历进行排列顺序、内容等方面的检查，避免漏项的情况发生，出现问题及时反馈于临床有关科室。病区不按规定整理的病历，病案116、室可以拒收。病历采取专人签收办法，双向签字，病房一份登记，病案室一份登记。死亡病历可在患者死亡后一周内回收到病案室。九、因临床科室工作的原因，延误病历的收取，未在规定时间内按时归档，每份病历扣罚主管医师及科主任各50元，并于次日送至病案室。十、病历返回病案室后，病案室工作人员要认真负责地对病案作一次全面的检查，发现问题通知临床科室来病案室修正或填补。临床科室接到通知后三天内必须修正或填补完毕，未在规定时限内完成修正或填补的病历，作为乙级病历处理。十一、病案室工作人员应严格按照要求在病案收取后3日内录入系统，因病案室工作人员原因，未能按规定时间收取病历和录入信息，每份病历扣罚50元。 十二、病案117、管理员负责入库病案的管理。病案库房除了病案管理员外，其他人未经许可一律不准进入。病案管理员负责病案的上架及查找工作，病案要对号存放，不得乱架，每月清查病案架一次，防止将病案放错位置或遗失，同时负责催还借出的病案，注意加强通风、防盗、防火、防霉、防尘、灭虫及灭鼠等工作。电子住院病历管理规定（暂行）生效日期： 修订日期： 第一条 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的118、数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。第三条 电子住院病历的建立一、电子病历的建立应符合卫生部医疗机构病历管理规定、山东省病历书写基本规范及配套文件的要求。二、电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。三、电子病历的建立应按照规定的程序进行。四、建立电子病历的医务人员应取得医师资格证书和医师执业证书。五、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。第四条 电子住院病历的格式要求一、电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。二、病历正文字体统一采用B5纸张、宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定 。三、正文题目或小标题119、应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“*主任医师查房录、首次病程记录等”四、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。五、入院记录、出院记录、手术记录、讨论记录、病程记录及科室（本专业）所需的同意书可单独打印。患者入院须知、双向承诺书、护理技术操作治疗知情同意书、授权委托书、特需医疗服务协议书、医院提供特需医疗服务协议书内容、拒绝或放弃医学治疗告知书120、输血（或血液制品）治疗同意书、自动出院申请书无需单独打印，可直接到物资科领取表格。所有书写内容页内不得空行。七、如有多个诊断，应该分行标号书写。八、医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。九、电子病历的书写应当客观、真实、准确、及时、规范、完整。十、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。十一、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。十二、为了保证电子病历的121、完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。第五条 电子住院病历的签收一、医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。二、实习医务人员、试用期医务人员只能书写入院病历（俗称大病历）、日常病程记录，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。 第六条 电子住院病历的完成时限一、医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。二、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、其他内容参照山东省病历122、书写规范。第七条 电子病历修改一、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。二、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份识别。三、电子病历修改时必须标记准确的时间。四、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。五、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。第八条 电子住院病历的存储一、电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。二、电子病历的存储采取本地备份、微机中心备份和纸质病历储存三种形式。三、医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时在微机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保123、存。四、微机中心须对电子病历进行灾难备份。五、发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第九条 电子住院病历的保管一、我院电子住院病历的保管由信息科及病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子住院病历的保管二、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。三、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。四、电124、子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。第十条 调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受医疗事故处理条例及配套文件汇编保护；医疗事故处理条例及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：一、患者本人或其代理人。二、死亡患者近亲属或其代理人。三、保险机构。四、因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。五、其他法律许可的个人或组织。第十一条 我院电子住院病历（纸质）的调用由病案室负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：一、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。二、申请人为患者代理人的，应当提供患125、者及其代理人的有效身份证明或申请人与患者代理关系的法定证明材料。三、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。四、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。五、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除126、外。六、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。七、医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。八、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的电子病历。 第十二条 电子病历只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。 第十三条 我院实施电子知识产权保护，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。第十四条 一、凡违反国家法律法规，127、违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。二、泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。三、侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。 重症医学科（ICU）管理制度生效日期： 修订日期： 一、入住 ICU 病房的患者选择（一）严格执行我院重症医学科收治标准围。（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者128、；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。二、建立健全规章制度并严格执行（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危129、重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。三、质量目标与指标定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。四、加强医疗质量关键环节的管理，包括：（一）诊疗方案的讨论与制定（二）院内感染监控（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用（四）患者（或家属）知情同意等五、诊疗管理（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负130、责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。（四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务。六、高风险操作实行许可授权制对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院高风险诊疗操作的资格许可授权制度执行。七、优先原则严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入ICU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。八、入住与出 ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务科定期对各ICU 病房及进行分析总结。九、IC131、U 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好ICU 病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。重症医学科（ICU）的收治范围生效日期： 修订日期： 一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。三、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。四、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。五、132、优先获得 ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足患者需要时，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度生效日期： 修订日期： 一、对入住与出ICU 病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。二、入住与出ICU 病房的患者在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。三、常用评分方法包括：（一）APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统（二）MODS 多脏器功133、能障碍评分（三）MODS 多器官功能失常综合症评分（四）ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分（五）TISS-28 治疗干预评分（六）Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）。（七）根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，均应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。四、评分工作在医务科领导下实施，定期将评分结果，报告院长和医院质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。五、要求ICU 患者134、APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）15 分以上患者比例30%。 全程医疗告知及医患沟通制度生效日期： 修订日期： 一、目的与要求医疗告知是医院及医师对患者应尽的责任和义务，也是尊重患者对病情、诊断、治疗等重要情况知晓和理解的权利。医患沟通是指医务人员在诊疗活动中与患者及其家属在信息、观念、情感、病情治疗方面的交流，它是实施临床医疗前、中、后的重要保障，也是医疗活动能否顺利开展的必要基础。良好的沟通能够密切医患关系，提高医疗质量，增加患者的满意度和信任度，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。实践证明绝大多数医患纠纷都是由于沟通交流不够到位造成，由于目前医务人员对这项工作的重要性还缺乏足够135、的认识，理解不够全面，执行不够规范，不够彻底，因此我院决定实行全程医疗告知及医患沟通制度。首先，在外科系统实行60分钟医患沟通制，即入院、术前、出院前三个重要环节医疗告知及医患沟通各不得少于20分钟，时间多少不是重要的，重要的是起到实效，达到目的。随着病情的演变，医疗方案的调整，要随时进行告知与沟通。对于病情进展较重、逐渐恶化的病人，可能发生严重并发症的均要及时向患者或家属交代并立即记录在病历中，同时要求患者及家属签字。二、形式与内容(一)首次床旁医患沟通入院后主管医师首先到病人床前进行沟通，要求患者入院后1-3小时内完成。首次床旁医患沟通主要从以下几方面进行沟通：1、自我介绍和介绍科室情况。136、2、目前诊断和诊断依据。3、需要做的必要检查（术前准备）和目的及初步治疗方案。4、将患者的病情，目前病情诊断情况，医疗措施，病人可选择的治疗方案及大约药费，医疗风险等如实告知患者或其家属。5、对重症患者或诊断不明患者应由二级以上医师进行谈话告知，最后医患双方签字。(二)手术前医患沟通为了做好术前的充分准备，保证手术的顺利完成，手术前就以下情况必须和病人进行详细、充分的沟通。目的为了解患者的心理状态及病情变化，进行必要的宣教工作，减轻或解除患者术前恐惧心理，进行术前告知。要求手术前一天必须完成。手术前医患沟通主要从以下几方面进行沟通：1、首先告知病人手术前诊断、手术的主要过程、风险及并发症。2、137、告知主要采用的麻醉和手术方法。3、告知参加手术的医生、术中所用的耗材及大约价格。术中可能出现的意外及可能改变的方案。4、术前病人应注意和配合的事项及病人和家属的要求。5、要求患者及家属签字，拒绝也要签字为证。(三)出院前医患沟通出院前医患沟通是为了保证病人出院后的疗效，避免复查不及时造成的损害和医疗纠纷，详细解释、告知病人在我院内（手术）治疗虽已结束，但康复治疗才刚刚开始，需要定期到我院专科门诊复诊，否则延误康复时间造成的损害需自己负责任。此告知要求和出院小结一起交付病人。出院前医患沟通主要从以下方面沟通：1、简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果。2、出院后注意事项、出院后用药及用法。3、出院后康复方法及注意事项、门诊复查时间、地点、携带资料。4、可能需要的一些资料和证明。