1、中医院病房、门急诊工作及医师管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 门诊分类和任务（1）普通门诊：看二级学科范围内（如内科、外科等）的疾病。主要由住院医师出诊。（2）专科门诊及专病门诊：由主治医师出诊。（3）专家门诊：根据专家特长看某一种疾病或某一种专科的疾病。由副高职称以上的专家出诊。对各专科门诊工作的要求门诊目前仍实行由医务科根据需要安排出诊人次，各科派人出门诊的方式工作。（1）各科室要有一名行政主任或副主任负责门诊工作，一名高年资医生担任该科门诊组长。（2）门诊医师要保持相对稳定，最短3-6月轮换一次。（3）2、门诊医师中主治医师和住院医师的比例为3:7。（4）各科门诊组长每月自查10份门诊病历，月底前交医务科。（5）各科主任和门诊组长有责任协助医务科处理好本科医务人员在工作中出现的问题。门诊劳动纪律（1）门诊作息时间与全院相同。上午8点到12点，下午13点到17点（夏季5月1日至9月31日下午工作时间调整为13点30分到17点30分）。（2）门诊各级人员要严格遵守劳动纪律，不许迟到、早退。（3）上班时间不许闲谈，不许外出，不许接待客人，不许干私活。（4）各科门诊必须处理完当天挂号的最后一个病人后通知医务科。中药房、西药房、划价处、收费处在接到医务科下班的通知后才能关闭窗口。门诊安全工作规定（1）门诊3、安全工作本着“谁主管谁负责”的原则。医务科主任总负责门诊的全部安全工作。各班组设一名安全员负责本班组的安全工作。（2）每个班组下班前要检查水、电、门、窗。（3）禁止在办公室存放现金和贵重物品。（4）禁止在公共场所、楼梯、走廊及消防通道堆放杂物、易燃品和废弃物。（5）禁止使用各种电炉、电加热器、热得快等电器。（6）保管、保养好消防器械和消防设施，发现问题要及时上报保卫科。（7）门诊所有人员都要掌握消防知识及学会使用消防器材。（8）遇到可疑人员要主动盘查。必要时报保卫科。（9）各级人员均不得违反交通规则。（10）门诊各班组每月自查一次防火、防盗等安全情况，并向医务科汇报自查结果及存在的问题。医务科4、每两月或重要节假日前检查一次安全工作。进修医生和实习医生门诊工作的规定（1）进修医生和实习医生可以参加一定量的门诊工作，但必须在上级医生的指导之下。进修医生和实习医生无权单独处理病人。（2）进修医生和实习医生开据的处方、病假证明书及大型仪器检查单必须由上级医生盖章后有效。（3）进修和实习医生不能单独值班。门诊医师职责（1）在医务科管理下完成对门诊病人的诊治工作。（2）认真执行各项规章制度，严格执行各项技术操作常规，杜绝差错事故的发生。（3）遵守劳动纪律，按时到岗，不脱岗，不串岗。（4）坚持首诊负责制，遇到疑难病症，要及时请上级医师会诊，不得延误病情，避免漏诊、误诊。（5）严格执行门诊病历、处方5、证明书的书写规定。各种医疗文件（门诊病历、医疗手册、各种处方、各种申请单、证明书）要书写认真、项目齐全、内容准确、文字清楚、重点突出，因病施治，合理用药门诊复诊并且只取药的病历书写要求 复诊取药的范围：诊断清楚、目前病情平稳、服药有效、不需改变剂量连续服药者。 “医保”患者连续取药不能超过三次，超过三次者须来院就诊复查。 取药的书写要求：在病历中必须写明：诊断，取药人是患者还是家属，所取药品名称、剂量、包装、服法。门诊处方书写要求暂行的门诊处方有麻醉药品（淡红色）、急诊处方（淡黄色）、儿科处方（淡绿色）、普通处方（白色）五种。不同的处方对药品的种类、剂量和权限有不同的要求，门诊各级医生务必要6、按规定执行，不得违反。（1）具有医师资格的本院医师有处方权。处方盖章、签字有效。进修医师、实习医生的处方经本院医师审核并签字后方有效。（2）处方要用钢笔或圆珠笔书写。要求整齐、规范、清楚。各个自然项目要填全。年龄应按实际岁数填写，不得写“成”，儿科患者应填写公斤体重、年龄精确到月。（3）要写主要诊断，所开药品的种类要与诊断及病历记载一致。门诊处方管理规定（1）门诊处方有效期处方为开具当天有效。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 （2）丢失底方的处理规定患者若遗失底方，在补底方时必须持病历。严格按病历中记载的药品种类和剂量补方。原则上谁开谁补，但在7、当事的医生不在时由该科门诊组长或分诊台负责人安排其它医生补方。只能补与其原来的处方相同的底方，如原来是白方的只能补白方，原来是绿方的只能补绿方等。（3）遗失已交费处方的处理办法1凡在我院就诊，并于交费后将处方丢失的患者，应持收据及处方底方到医务科办理挂失手续，经医务科核实。2在挂失之前若药品被人领走，一切损失则由处方丢失者承担。挂失三日后处方丢失者可到医务科办理取药手续。3办理时请患者本人携带身份证、身份证复印件及收据。若委托他人代办，被委托人除携带上述证件外还需携带本人身份证及身份证复印件。4经医务科审核，由患者或委托人持医务科重新开出的处方到划价处划价，然后再到医务科盖章、患者签字、收费处8、盖章后，方可到药房领药。5药房要将此类处方单独保存，以备日后查找。门诊病历管理规定门诊病历不仅是患者病情的记载文书，而且是重要的法律文件，因此要求各级医生要认真书写、精心管理。（1）门诊病历要求： 我院门诊病历分门诊病历手册和门诊大病历两种。门诊大病历由我院病案科保存。门诊病历手册由患者本人保存。 首页的自然项目要填全，续页上必须填写姓名及病历号。 所有记载及签名均要字迹清楚，清晰可辨； 按时间顺序书写； 病历排列顺序为：病程纪录，各项检查单，各项化验单。 回报的各种检查单、化验单要粘贴整齐。病历手册中的化验单等由接诊医生粘贴，大病历中的化验单等由病案科负责粘贴。门诊证明书写管理条例门诊各类证9、明书是具有一定法律效应的医疗文件。开具证明书是一项政策性很强的工作，开具证明书的医生要对其所开的证明书负法律责任。各级医师都要以科学、严谨、求实的态度对待这个问题。所有开具的证明书必须记载于病历中，复写，经治医生盖章（进修医生开具的证明书必须要有上级医生盖章）。正联盖章后由患者拿走，底联留盖章处或医务科。必须挂号、看病后才能开具证明，不挂号者不开具证明书。（1）门诊病假证明书：由经治医生根据病情开具。普通疾病三天病假，慢性病一般不超过两周。严重疾病可由主治医师以上人员开具不超过四周的病假。门诊盖章处盖章有效。门诊病假证明书仅供病人单位参考。（2）医疗建议证明：如癫痫应避免高空作业，乙肝应避免从10、事饮食行业工作等。由经治医生开据，盖章处盖章有效。（3）诊断证明: 凡涉及司法办案需要的证明，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等的证明书由当事人或家属持公检法机关、交通管理部门及相关部门的介绍信，到医务科审核后，由医务科指定相应科室主治医师以上人员开据诊断证明。医务科盖章有效。注：凡司法部门在处理案件中涉及的医疗诊断问题，以法医鉴定的结论为最后诊断。（4）单纯用于报销的证明书由经治医生开具，只写诊断，不写任何建议。由医务科盖章有效。（5）对学术上有争议的，但需要开据证明书者，由医务科组织会诊，经认真讨论后慎重开出诊断证明书。下列情况不能开具证明书：（11、1）不得开具非本科病人的诊断证明书；（2）未见到病人，只在门诊取药者，一律不开证明；（3）对要求休学者，只开诊断证明，不开休学的建议。（4）不开复工证明。开据门诊各种证明书的程序：（1）病假证明书：挂号看病医生开具证明门诊盖章处盖章。（2）其它证明书：单位介绍信医务科到指定的科室挂号医生开具证明书到医务科盖章。门诊有创性检查或治疗的签字和记录制度（1）凡有创性检查和治疗经治医生必须向患者家属仔细交待适应症、方法及可能出现的不良反应。取得患者及家属的理解，并请家属签字。（2）凡有创性检查或治疗必须要有登记，内容包括：患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术时间、术者姓名及术中出现的问题。登记本12、及签字单要保存2年。（3）术者必须如实纪录患者的检查或治疗过程，以及诊疗过程中出现的问题、处理、结果及术后的注意事项。（4）各种检查必须要有结果报告。各科分诊台工作制度分诊台护士的主要工作是为患者就诊和医生看病做好服务工作。服务要求：（1）要用整体护理的观念接待病人，做到处处以方便病人就诊为原则。分诊时做到细心、耐心、热心、准确。（2）自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，不迟到早退，不拖岗，不聊天，不会客。（3）上岗时衣帽整洁，仪表端庄，佩带胸牌，语言规范有礼貌。（4）提前15分钟到岗为医生接诊做好准备工作，准时开诊。（5）保持各诊室整洁，环境优美，安静，候诊有序。保证无围观分诊台和医生现13、象，无吸烟现象。（6）加强巡视候诊病人，及时发现病情变化，对老弱病残及重症病人尽量予以照顾，提前安排就诊。（7）有便民措施，设征求意见本，对病人提出的建议和意见有处理措施。（8）严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染，发现传染病及时隔离上报。（9）诊后预约检查或治疗。要准确填写预约单，并给病人说清检查、治疗的时间、地点。（10）及时添加各种诊治时所用的处方、检查单、治疗单、化验单等印刷品，保证医生正常使用。（11）每日准确填报门诊工作日报表。咨询台、盖章处工作人员职责（1）自觉遵守医院各项规章制度，坚守岗位，不迟到早退，不脱岗，不聊天，不会客。上岗时衣帽整洁，仪表端庄，佩带胸牌，语言规范有礼貌。（14、2）值班人员提前5分钟开窗口，按时接诊。（3）服务态度好，热情接待病人，做到有问必答，耐心解释，不与病人发生争吵。（4）熟练掌握各种化验、检查报告单的查找业务，及时、准确、无误的将各种化验单、检查报告发给病人。（5）工作人员对对医院及门诊大楼布局熟知，对各专科常见病、各科专家主任、各科常见化验及检查全面了解，对各种常见化验正常值，常见检查报告判定结果做到熟知，以便病人询问时能给以正确回答。（6）严格执行消毒隔离制度，化验单按要求严格消毒后再分发。（7）门诊时间坚持全部开放窗口，中午不休息。（8）每日清点咨询处的所有物品，有记录。（9）有便民措施，征求意见本，对病人提出的意见和建议，有处理措施。15、（10）利用咨询向病人广泛宣传健康教育常识，普及健康教育，全面提高人民大众保健意识。门诊治疗室工作制度（1）门诊治疗室各项工作制度，操作常规健全（管理、消毒隔离、专科常用技术操作规程等），并定期组织业务学习和考核，有记录。（2）护士每日提前5分钟上岗。仪表端庄，衣帽整洁，佩带胸牌，语言规范有礼貌，热情接待每一位病人。（3）治疗室内保持整洁，工作有序，布局合理，严格区分无菌区和有菌区，清洁区和污染区。（4）各类药品管理有序，分类放置，标签清楚，专人负责，有清点交接制度。（5）准备必要的抢救物品（急救药、氧气袋等）以便随急应用。抢救物品每日清点，随时处于备用状态。（6）无菌物品专柜放置，并有灭菌日16、期，用具清洁，摆放有序，有每日每周定期清洁消毒制度。（7）室内每日紫外线消毒一次，有使用时间登记，监测记录，换管记录，使用前清洁制度。（8）室内空气细菌培养每月一次，符合要求，并有留底记录。（9）注射抽血及各种治疗，有记录，有工作量统计。（10）无菌技术操作正规，各种技术操作合格率95%。（11）操作前认真做好三查九对，防止差错发生。（12）抽血时做到使用一次性真空注射器，严格执行一人一针一巾一带，病人使用止血棉球及时回收和处理，防止交叉感染。（13）凡抽出待用的药液，注射器抽药后放入无菌盘内，放置时间不超过2小时，无菌溶液打开后存放时间不超过4小时。（14）输液特殊用药，应现配现用，点滴通畅17、后再加药，输液过程中主动巡视排除故障，及时解决病人的需要。（15）严格执行消毒隔离制度，无菌镊子罐容器配套，定期更换。抽血完毕，室内所有物品，用广谱消毒液擦洗消毒。注射室内操作台（车）备有消毒湿毛巾，每人注射或抽血后，应随时擦手，做到一人一消毒。（16）门诊治疗室护士要熟练掌握本室常用业务知识，要求做到五掌握： 掌握常用注射药剂量，用法，药理作用及禁忌症。 各种皮试液浓度及阳性判断。 过敏性休克的判断及抢救处理原则。 常用消毒液配置，浓度及有效期。 常用化验正常值。（17）服务态度好，有便民措施，有意见本。（18）有健康宣教内容，定期用不同形式向病人进行健康宣教。接诊室人员职责（1）自觉遵守医18、院各项规章制度。坚守岗位，不迟到早退，不脱岗，不聊天，不会客，送病人到病房后及时返回。（2）提前5分钟上岗，做好接诊准备工作。上岗时衣帽整洁，仪表端庄，佩带胸牌。（3）保持室内外清洁，整齐，安静。做到眼勤、嘴勤、手勤。（4）对病人要亲切，热情。解释工作要耐心，细致。病人送到病房前要主动向病人及家属介绍住院规则及探视制度。（5）填写病历首页一律要用钢笔。要求字迹清楚、整齐、无涂改、不漏项。整理好病历资料和住院前的各种检查报告，一起送入病房。（6）帮助病人查找住院病历及门诊病历。代盖“公疗”、“医保”章。（7）住院病人一律由护士送到病房。对急诊的病人要认真观察病情，了解病人用药、治疗、检查及皮肤情19、况，到病房后向病房护士交班，并请病房主班护士签收“急诊病人接诊记录单”，留底备查。遇有急危重病人必须请主管医生陪同送入病房。（8）病人办好住院手续后，对3天内未洗澡的患者根据病情进行淋浴，盆浴和擦浴。每个病人一律剪指甲。对行动不便，病情较重又需清洁者要协助擦浴，以免发生意外。对某些病人进行灭虱处理。（9）要对患者和家属进行健康宣教，设立意见本，对病人提出的建议和意见，有处理措施。（10）有消毒隔离制度，室内每日紫外线照射1小时。（11）病人用过的拖鞋、指甲刀等及时按消毒隔离措施消毒，避免交叉感染。用消毒液擦拭平车、轮椅、桌面、椅面，保持干净。 （12）下班前，统计当日工作量。检查水、电、门、窗20、是否关好。门诊意见反馈制度及时收集各方面对门诊工作的意见是为了更好地改进工作，为广大群众提供更优质的服务。收集意见的渠道有：（1）每月的门、急诊例会，征求各科门诊组长和护士长对门诊工作的意见和建议。（2）医院向门诊病人分发的意见表，征求患者对就医环境、价格、医疗质量、服务质量。（3）不定期向院领导和职能科室征求对门诊工作的意见和建议。（4）医务科将收集到的意见汇总分析，对存在的问题要分期、分批妥善解决。门诊转科会诊制度（1）门诊实行首诊负责制。挂错号的病人由首诊医生检查、处理，并向患者说明下次应该看的科室。此种情况不作转科会诊处理。（2）若病情需要转科会诊者，须由主治医师以上人员决定。在病历上21、写明会诊的目的、要求及请会诊的科室，并填写会诊单。患者持会诊单挂号后到会诊科室候诊。（3）若会诊科室病人太多，当日不能会诊者，可持会诊单到挂号室预约。门急诊疫情报告管理制度根据北京市疫情报告管理办法特制订我院门急诊疫情报告管理制度。（1）本规定报告和管理的传染病分三类三十七种，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种。（2）我院为传染病的责任疫情报告单位，医疗、保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务时对发现的确诊或疑似传染病病人必须填写传染病卡片，由报告人所在科室审核、登记、当日及时报出，最迟不得超过24小时。（3）责任疫情报告单位和报告人发现乙类传染病中的传染性非典型肺22、炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，按甲类传染病的预防、控制措施。医疗机构同时采取以下控制措施：对病人病源携带，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检验结果确定；对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗。（4）责任疫情报告人发现乙类传染病及其疑似病人时城镇应于12小时内，农村应于24小时内报出疫情报告卡片，但发现多发、暴发疫情（在疾病的最长潜伏期内同一单位或地址出现乙类传染病3例以上）须立即逐级用电话（或传真）报告区疾控中心，随后按系统补报卡片。（5）责任疫情报告人发现确诊或疑似肺结核病人须填写疫情报告卡片并将病人转至区结核病防治所；发现淋病、梅毒病人须填写疫情报告卡片。（6）丙类传染病中的血23、吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹按乙类传染病报告办法执行。发现丙类传染病中的流行性感冒、感染性腹泻、急性出血性结膜炎多发、暴发疫情（在疾病的最长潜伏期内同一单位或地址出现丙类传染病5例以上）须立即电话逐级上报。（7）为确保疫情报告的准确性，责任报告单位须建立肠道门诊，门诊医师日志、急诊登记和疫情登记本。疫情登记本应保存三年。（8）门、急诊各科要准备一定数量的加盖医院图章的传染病报告卡片备用。（9）传染病报告卡须由门、急诊诊治病人的本院医师填写，要求字迹清楚，不漏项，特别注意核对病人的姓名、年龄、职业、住址（区、县、街道或村、门牌号、楼层号、单元号）。凡已报者，在病24、例诊断项目下注明“已报”字样。（10）传染病疫情上报程序：首诊医师二线医师会诊正常工作日报医务科、预防保健科，节假日、夜间报院总值班宣武区疾控中心。（11）发现职业病病人（或疑似职业病人）、食物中毒病人（或疑似食物中毒病人）、因饮用水污染致病的病人以及其他公共卫生事件（除传染病疫情外）的报告程序：首诊医师二线医师会诊正常工作日报医务科、预防保健科，节假日、夜间报院总值班宣武区卫生局卫生监督所。（12）严格保密制度，按照上报程序，任何个人无权公布疫情及越级上报。专家门诊管理规定专家门诊管理机构及作用专家门诊由门诊办公室负责管理。负责专家门诊的日常工作。专家门诊管理细则：（1）科行政主任每周必须出25、半天以上门诊。科主任门诊除完成医疗工作外，尚兼有考察本科医生门诊医疗和服务质量及处理涉及本科的一些疑难问题的职责。（2）离退休专家在我院出诊，首先由本人提出申请，医务科进行资格审核，医务科安排出诊时间和诊室。（3）医务科根据病人的需求和专业设置的需要对各科专家门诊的人次做出合理安排。（4）在职专家由科主任负责派出。其医疗行为由其所在的科室负责，发生的医疗纠纷由医务科协助科室解决。（5）职能处室副高以上的人员在不影响本职工作的情况下，经本科室主任同意，可向医务科提出书面申请，由医务科根据需要安排；原则上每周出门诊时间不超过两次。（6）各位专家出门诊的时间须固定，不得随意停诊。确需停诊者必须提前向26、医务科提出申请；专家不能出诊而病人的随访又不能中断者，由科室派相应职称的医生代替。（7）出诊专家要准时应诊，不得迟到、早退及脱岗。出诊时间内不能让病人去病房看病。（8）出诊专家必须亲自检查病人，认真书写门诊病历或医疗手册，严格执行医院有关门诊的各项规定。处方必须盖章，病历必须要有专家的亲笔签字。 （9）医务科负责定期向出专家门诊的离退休人员传达院周会的精神、新的规章制度、新药及新的检查项目等。（10）专家门诊资格每年审核一次。（11）专家门诊应遵循门诊的所有规章制度，同时受门诊考评制度的监督。关于外转病人住院或检查的规定原则上不允许向外院转病人。可向外院转病人的情况包括：（1）我院未开展、而病27、人又非常需要的项目；（2）我院未开展或临时机器故障不能作的检验项目；（3）法定的传染性疾病。（4）病人病情需要住院，但我院床位紧张不能解决时；转院证必须由主治医师以上职称的医生开具。用门诊诊断证明书写，由本科主任签字，医务科盖章后方能生效。门诊各科义诊和咨询活动的规定（1）凡在门诊范围内开展的义诊或咨询活动必须要通过医务科的审批。（2）各科在门诊举行义诊或咨询活动必须提前一周向医务科提出申请。若需在电台、电视等公共媒体上对外宣传，要报院办批准后方可。（3）申请的内容必须包括：活动的主办单位，时间，地点，规模，是否有协办单位，主办和协办单位间的合作方式以及是否需要医务科协助等。（4）义诊或咨询活28、动可免费发放宣传品，但不允许向病人收费或出售药品。（5）义诊或咨询活动要以宣传医学知识为目的，禁止借此宣传厂家及厂家生产的产品。开设专病门诊的办理办法鼓励各科根据自己科室的特长开设专病门诊。具体办理办法如下：（1）由科室写书面申请报医务科。申请内容主要包括：专病的名称、服务的对象、应诊的医生级别（必须是主治医以上人员）及每周开诊的时间。（2）由医务科审批后通知挂号室和申请科室开诊的具体时间。（3）申请科室必须保证开诊的时间、应诊医生的数量和质量。一旦开设则不允许随便停诊。（4）不允许各科未经审批擅自开办专病门诊。各种体检的办理程序健康体检工作由医务科负责管理。外单位体检（1）集体体检：门诊办公29、室安排适当时间和人员集中体检。（2）个人体检：主要是个人用于保险、调动工作等的体检。办理方法是到门诊办公室领取体检表，根据体检表中的项目到各科体检（到各科体检时不再挂号或收费）。各个体检项目完成后到门诊办公室作结论、盖章。患者改名的处理办法我院门诊实行看病实名制，若出现患者要求改名的情况，按以下规定处理：（1）拿原姓名和现姓名的身份证、身份证复印件及单位或街道的介绍信到医务科办理改名手续。（2）从改名即刻起启用现姓名。（3）用原姓名的病历及用原姓名所开的任何收费单据、处方、检验单等一概不改用现名。（4）用假名患者死亡者，除上述规定外，必须由派出所出具介绍信才能办理改名手续。患者丢失发票的处理办30、法凡丢失交费收据者，责任由本人承担，医院一律不补。特殊情况由患者单位出示介绍信并注明未报销，由收费处按财务制度酌情解决。发现假收费章的处理办法各级人员均有责任发现盖有假收费章的处方及各种检验单，以避免医院的损失。（1）各级人员若发现处方或各种检验单上的收费章可疑，要立即报医务科和保卫处。（2）经医务科、财务处、保卫处鉴定认定是假收费章者，要立即报告派出所。并将嫌疑人送交派出所处理。门诊患者退药的规定药品为特殊商品，一般情况下药房发出的药品不予退药。以下情况可考虑退药（1）过敏及药品不良反应（2）患者死亡（3）病情与用药不符必须要在药品包装完整的情况下才能退药。退药程序凡要求退药者，应持病历、处31、方底方到医务科确认是否属于可退药的范围。有处方医师领取退药单，并填写。属于可退药范围者持药品到门诊药房确认药品的质量及是否是由我院药房发出的药品。药房若认为药品无质量问题，可退药。 上述情况为不激化矛盾，可先予退药。但以下情况所退药品的费用要从当事医生奖金中扣除：明知患者有过敏史而开致敏的药物者。药物剂量超过门诊处方的规定者。所开药物与病情不符者。门诊退费的规定门诊退费仅限于交费后未作检查或未取药的情况。（1）当事人持收据、处方或检验单到医务科填写退费申请单，办理退费手续；（2）医务科核实情况后在收据、处方或检验单上加盖医务科印章后到收费处退费。（3）收据、处方或检验单其中缺一者，不予退费。关32、于门诊挂号问题的几个规定挂号是患者到医院就诊的必办手续。挂号的意义在于：第一，确定了患者与医院及医生之间的服务关系；第二，挂号体现了医生劳动的价值。（1）只有挂了我院门诊号的患者才有权力要求相应职称的医生为其进行医疗服务。不挂号的患者没有权力要求医生为其服务。（2）医生有权拒绝不挂号来开药、开检验单、开证明书等无理要求。关于门诊看病实行实名制的规定为了保证患者的健康安全，避免发生医疗纠纷，门诊患者看病实行实名制。（1）各种检查单、化验单、治疗单及处方上患者的姓名、性别和年龄必须要与病历一致。（2）各级医生不得开与病历姓名不同的处方、化验单、治疗单及检查单等，亦不得在看病时承认用其它人姓名所作的33、检验结果。否则由此引起的纠纷由当事医生负全部责任。（3）各级护理人员不得作任何与病历姓名不同的治疗，否则由此引起的后果由当事护士负全部责任。门急诊医务人员紧急替代制度为了保障医疗工作紧张而有序的进行，保障医务人员在值班期间遇到特殊情况时，能做到不缺岗，特做以下规定：(1) 特殊情况是指：应值班的医务人员因突发情况未到岗;值班医务人员突发疾病等情况(2) 门诊工作： 通、专病门诊、若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科门诊组长或科主任安排人员出诊； 专家门诊，若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科主任安排相应职称的人员出诊; 护士若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科护士长或科主任安排人员出诊； 临床34、医技科室值班人员若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科科主任安排人员出诊； 医务科发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。(3) 急诊工作: 原则上不允许电话请假； 接班的人员未到岗，交班的人员不能擅自离岗； 值班医师及时报本科主任，由科主任安排人员及时到岗； 值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗； 急诊科发现缺岗时，须及时通知相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。同时报医务科。窗口排队等候制度：挂号、收费、发药等服务窗口排队等候不超过10分钟。早9时至11时，为我院窗口高峰，所有门诊服务窗口必须全部开放。所有门诊服务窗35、口全部开放后，如仍有排队过长现象，由窗口通知医务科，医务科协调人员启用夜间窗口。门、急诊会诊制度（1）门、急诊凡遇证情复杂等疑难重危病症，应及时申请会诊。（2）重危或急诊会诊，必须随请随到，时间不能超过10分钟。医务科定期举行演练，演练结果上报主管院长并反馈到各科室，按医院奖惩条例进行奖励或处罚。（3）会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。（4）科内会诊由经治医师提出，科主任主持会诊，经治医师做好详细会诊记录。（5）科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀请科室应派主治医师以上人员会诊，为减少病人往返，尽量当时完成，如遇特殊情况，要在两天内完成。（6）会诊前经治医师及36、主治医师，应准备好病历摘要及有关资料。( 7 )会诊中要充分讨论,做好详细记录。会诊医师要按规定书写会诊单。首诊负责制（1）首诊医师接诊病人要热情、认真、仔细，不得推诿。（2）首诊医生接诊病人必须按要求书写首诊病历或门诊病历手册，首诊病历记录一般项目必须齐全，所记病情务求详实、准确，这是首诊负责文字依据 。 （3） 首诊医生要能及准确判断病人的轻重缓急，遇危急病人就地抢救，同时尽快与急诊联系，并负责护送病人至急诊科。 （4）病情复杂、疑难病人，首诊医生要及时请上级医师或其他科室会诊，以指导诊断治疗 。（5）需转科、转院 的病人，首诊医生必与对方联系好，并允许方可转出。对危重症负责护送。（6）需37、住院病人，要做好入院前必要的体格检查和辅助检查，正确书写门诊病例，方可开具入院通知。门诊病历、处方检查制度1、门诊设立门诊病历、处方管理委员会，由主管门诊工作副院长任组长，医务科及各科主任任组员。门诊各科设立医疗质量监督员一名，随时监督本科病历、处方的质量。监督员每月抽查科内病历10分、处方50张，发现问题做好登记并上报科主任，及时纠正。2、医务科每月抽查一次门诊病历及处方，并将抽查结果上报主管院长 ，发现问题反馈科室，并按相关处罚条例处罚。3 、门诊科室之间每半年组织病历、处方互查，互查结果上报医务科，由医务科反馈相关科室。4、每年组织病历、处方评比活动一次，优秀和不合格处方展评一次，优秀者38、予以奖励。检验报告单管理制度检验报告单是医疗行为中重要的医疗文书，各级各类人员对检验报告单的管理应严格规章制度、责任到人。(1) 抽血室在为患者抽血时应认真核对病人姓名及检验项目，核对正确无误后方可抽血，并将抽血日期、患者姓名、检验项目登记，以备日后核查。抽血后用化验单将血标本卷紧放入血架，送化验室，并做好与化验室的交接。(2) 化验室接到标本后，认真将血标本及化验单编号，并做好登记，备查。(3) 检验科各室对门诊化验单发放时，应仔细核对姓名及检查项目，核实无误后方能发放。(4) 血清室、生化室报告单由专人负责登记、发放。发放时要求核对后发放人员和接收人员双签字，各负其责。(5) 持门诊手册就39、诊人员化验单有门诊咨询处负责发放，发放时要求由患者签字；持门诊病历就诊人员化验单由病案室接收后归入患者门诊病历；急诊留观人员化验单由值班医师归入急诊留观病历。(6) 患者化验单丢失，各级各类人员应主动协助寻找。急诊观察室制度1.急诊留观医师职责(1) 医师认为病人需要留观，应与值班护士联系安排床位。(2) 留观护士应向留观病人及其家属交待留观和陪住制度及有关事项。(3) 留观病人必须建立留观病历，病人的治疗应根据病情随时修改医嘱和开出处方，并向护士交待，护士根据医嘱单和处方执行治疗。(4) 对留观病人，各科应有值班医师全面负责诊治，按时查房、主动巡视、详细记录病情变化（检查所见、处理意见、诊断40、以及上级医师查房意见）。(5) 遇病情或诊断不明确时，应及时请专科医师会诊。(6) 如病情涉及两科，必须明确一个主管科室，同时可请其他科会诊。不允许相互推委。如有分歧，可由两科上级医师决定。(7) 各科值班医师必须严格执行交接班制度。2.病人出现下列情况时，急诊值班医师可留观，做短期观察治疗(1) 病情危重，虽经抢救，但移动仍有危险者(2) 特殊检查或治疗后，有较剧烈疼痛反复或过敏者(3) 有高热、惊厥、脱水、诊断尚不明确需做短期观察者(4) 病情危重需入院治疗，但病房当时无床位，暂不能住院者3.疑为传染病和精神病的病人，不得收入急诊留观室。4.严格执行消毒隔离制度，每个留观病人离去后，都要41、更换床上用品。发现传染病时，应根据病种做好消毒工作。抢救工作制度1、用于抢救的各类设备要齐全，功能完好有效，药品数量充足，种类齐全。2、抢救设备，药品实行四定制度（定位放置，定量补给，定人管理，定期检查），抢救设备，药品不得挪用外借。3、对需抢救的病人，值班护士应将其立即送入抢救室，采取紧急抢救措施，同时通知有关科室值班医师前来抢救。4、遇重大抢救，群伤抢救时，科主任、护士长或主班护士要及时组织人力参加抢救工作，及时上报门诊办，院领导，确保抢救工作忙而不乱，急中有稳。5、参加抢救的医护人员必须做到：在时间上争分夺秒，在诊断上准确及时，在治疗上果断无误。对延误抢救的现象一经发现严肃查处。急诊交接42、班制度1.各科室实行昼夜值班制度。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊断、治疗、护理工作不间断地进行。2.值班医师负责本科的急诊病人检查、治疗、观察及抢救工作；做好病情记录。3.对留观病人必须书写交班记录，危重及抢救病人必须重点交接班。4.每早晨会，急诊集体大交班。由科主任主持，急诊科全体医护人员参加。在交班会上，值班医师、护士交留观病人情况，讨论急诊科流水、留观和抢救情况。科主任传达院务会精神，布置科室工作。急诊病案书写要求1.急诊手册病案书写要求（1）急诊手册病案记录：除必须写明病人就诊时间（年、月、日、时、分）外，其他所有要求同门诊病历书写规定。（2）急诊严禁开大处方，急诊药量不得超过43、三天。（3）门诊转至急诊的病人，由门诊首诊医生在完成门诊病历的基础上，开出必要的医嘱，将病人送到急诊室，并向急诊诊室医生交代病情。（4）急诊诊室病人病情允许返回时，应在病历上记录病情症状恢复程度和生命指征。应向家属交待目前的初步诊断，返回后的注意事项和治疗。（5）对本院职工的就诊，同样本着对病人认真负责的精神内，完整书写病历，按“公疗”规定开双处方。2.急诊留观病书写要求(1) 留观病人，一律书写留观病历。(2) 自然项目要填写齐全。(3) 留观病历记录的负责人是当班大夫。急诊病人需留观时，由急诊医生负责记录病情。（ （4）留观病历书写要求包括：主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史44、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容均需记录在病历上，并注明病历书写的年月日时分，本院医师签全名。留观病历还包括开具病人留观当时所需治疗的医嘱。（5）留观病程日志记录要求：要及时认真，每日医生至少记录两次，遇病情重大变化随时记录不得延误。遇有抢救病人，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。及时记录上级医生查房意见，会诊意见，终止留观和死亡小结（参照住院病历书写要求）要及时记录。（6）所有检查项目的报告单据，按日期先后粘贴在化验报告贴附单上。（7）凡有药物过敏者应在病历显著位置注明药物名称。（8）留观病人返回时，医生应45、认真填写留观病历首页，不得漏项并且医生签全名。医生还应将病历底联交病人，以利下次复诊，或回合同医院后复诊。准确记录（日、时、分）病人返回时的血压、脉搏（心率）。应向家属交待目前的初步诊断，返回后的注意事项和治疗。（9）急诊观察病案首页格式和急诊观察病案格式：按照“急诊观察病案首页”和“急诊观察病案”格式逐项填写。急诊处方书写要求1. 处方统一规定(1) 具有医师资格的本院医师有处方权。(2) 按照处方上的项目逐一认真用钢笔或圆珠笔填写。要求字迹清楚，药品名称应按规定书写，不得任意简化。写清实际年龄，不得写“成”。处方如有涂改，要在涂改处盖医师签章。如取消一种药物，应在具体药品名称前写“DC”，46、不得随笔划去。（3）开药时要求注明剂量、剂型及数量。（4）所有处方一律复写，处方三日内有效。（5）医师签名必须清楚且加盖处方人名章。（6）毒麻药一律用专用“红处方”。要严格按照毒麻药品的管理规定办理。（7）药物剂量和用法一律按药典或习惯用量为准。如医疗或抢救需要超过常用量使用，要上级医师签字，并在处方上写明病情。（8）凡处方有错误的，一律按北京市卫生局“医疗差错管理法草案”的规定，及医院处方处罚条例处理。2. 公疗、医保处方要求细则（1）药量一般是急性病三天药量，慢性病可一周用量。（2）处方格式要求：不可开具与本科无关的药品，不得重复开药。（3）开药品种：普通“公疗”病人西药限4种，中成药一天47、限2种（一天不论看多少个科室）。医疗照顾人员西药限6种，中成药限3种。（4）使用的限定：对于普通“公疗”病人用药，限用药报销范围以内，范围外药品一律不予报销。（5）一般不得外购。3. 急诊处方要求细则（1）急诊一律使用急诊专用处方。（2）急诊处方药量一般不超过三天。留观病人用药应根据病情需要随时开处方。如医疗或抢救需要超长使用，要有上级医师签字，并在处方上写明病情。4. 红处方要求细则毒麻药一律用专用“红处方”。急诊医师可开一次用量，处方上必须填写诊断、病人的详细地址和/或病历号。同时要严格按照毒麻药品的管理规定办理。急诊诊断证明书管理条例1.急诊诊断证明书具有法律效用，必须加强管理，认真使用48、，要严格按规定执行，不得任意放弃原则。2.急诊诊断证明书的要求：（1） 急诊休假证明书不得超过三天，必须记录在病历上。（2） 不见病人不能开诊断证明书，不能开假条，不得开人情假。（3） 急诊诊断证明书必须是本院医师签字或盖章后方能有效。3.凡属下例情况者，可开具诊断证明书。（4） 因病情需要可开13天休假证明书。（5） 涉及纠纷者，需持有公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信，方能出具诊断证明书。特殊情况由公安人员出示证件后，方可开诊断证明书并一式两份。此类诊断证明书在门诊办公室审核、盖章后生效。4.不是急诊病人，一律不准开急诊诊断证明书。5.“急诊证明专用章”，由急诊分诊台护士管理。并且49、分诊台护士有权监督，审查医师所开休假证明书是否符合规定，凡不符合规定者应拒绝盖章。6.转院证明书的各自然项目必须填写清楚完整，并应注明诊断、转院目的，转院期限及转往医院名称，经本科主治医师以上的医师签字后方能给予盖章生效。7.凡因违反条例规定开出的证明书所造成的不良后果，由当事人和所在科室负责，并对当事人进行批评教育，直至行政处分。急诊死亡证明书的书写要求凡在医院急诊死亡的中国公民，均应填写北京市居民死亡医学证明书。1、填写要求：必须使用钢笔填写。按照北京市居民死亡医学证明书上的项目逐项填写。务求项目齐全，字迹清楚，不得勾划涂改。必须经本院医师签字后，加盖急诊科章后方可有效。严格按照填写说明要50、求完整填写。2、填写对象：正常死亡死于急诊室者，由本院医师填写并签字。死于家中者，由负责该地区的地段保健医师填写。死于公共场所者，由负责当时救治的医生填写。在医务人员救治前已经死亡者，有接诊医师根据死者家属或知情人提供的死者生前病史或体征，推断出死因后进行填写。3、北京市外来人口死亡者，应填写北京市外来人口死亡医学证明书。4、不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质。非正常死亡由公安司法部门出具死亡证明。5、死亡证明书在任何情况下不得补开。如有丢失情况，必须持有 关单位介绍信，医师可根据死亡证明的存根，出具证明（不用死亡医学证明书，在“医院诊断证明书”上写明：“曾于”年月日已开51、死亡证明书）。急诊收入院制度1.急诊病人在急诊留观室一般不超过24小时，应及时收住入院。住院处应优先收急诊病人住院。2.凡属必收病种，各科应按规定及时收住院，如因床位而不能及时住院时报医务处，请医务处协调解决。3.必收病种重症胰腺炎感染中毒性休克或合并多脏衰急性心肌梗塞严重心律失常心力衰竭急性消化道大出血肺心病急性肾功能衰竭 脑出血等医疗质量管理制度一、医院医疗质量实行院、科、个体三级管理。1、院医疗质量管理委员会是医院具有权威性的医疗质量管理组织，委员会负责定期对全院医疗质量进行调查研究、分析和制订决策等，医务科、护理部是执行主管部门、其主要任务和职责是负责日常医疗质量的管理工作。并对所辖科52、室进行监控、检查、分析、效果评估及信息反馈。处理医疗纠纷，落实整改措施。2、科室质量管理是以科主任负责制为主要形式组织实施，主要负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量标准，并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训和自查，发现问题及时纠正。3、医疗质量个体管理：各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，每位医护人员应熟悉制度、标准，严格执行各项规章制度，认真落实各项质量标准，切实做到质量自我检查、自主管理、落实各类人员责任。二、医疗质量是以各类质量检查指标为标准，实行动态监控，包括：科室管理指标、病房医疗质量动态监控标准、病历质量、门诊质量考核标准、门诊及住院患者问卷调查53、等。检查结果以量化数据显示，作为人员考核、科室考评的依据。三、院、科质量管理检查应有文字记录，并以监督笔录、整改措施等形式落实，记录持续改进过程，定期由质量管理委员会汇总，公示上报。四、医疗质量控制管理要分层负责、逐级把关、相互联系、相互协调，并按各级职责追究责任。五、医疗质量监控结果将与各级责任人的经济收入、晋升、岗位及法律责任相挂钩，科室质量监控与科室经济利益相关，并按相关奖惩制度执行。医疗安全管理制度1、建立医疗安全目标责任制，使各科室（部门）和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。2、按责任制目标定期检查、考核各项保障措施的落实情况。3、开展经常性医疗安全教育，旨在使医务人员树立正确、积54、极的医疗风险意识，增强职业责任感，增强医疗安全管理的法律意识。4、将医疗安全教育贯传于医学专业技术教育学习之中，以提高医疗服务质量来保障医疗安全。5、严格日常医疗缺陷检控，及时发现医疗不安全隐患，及时处理补救，以防患于未然。6、强调重点科室（专业）、重点病人的医疗安全管理应采取特别防范措施，列为重点监控管理。7、通过每次的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，分析原因，采取切实有效的治理消除措施。8、遇有节假日或突发、意外、及其他容易发生医疗不安全的环境和情况时，均应进行医疗安全防范的特殊部署。9、医疗设备由专业人员定期检查，出事安全合格证，方可操作运行。10、制订全院医疗安全55、奖惩制度，付诸实施。病房管理制度1、病房管理实行在科主任领导下，由护士长负责管理，病房主治医师积极协助管理的制度。2、护士长全面负责管理病房的财产、设备、并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时要办好交接手续。3、病员所需被服、用具按基数配发给病员管理，出院时清点回收。4、统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意挪动。5、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。6、病房清洁卫生每天至少打扫两次，每周大清扫一次，并注意通风。病室内不准吸烟，并要采取监督措施。7、经常向病人宣传讲解56、摄生及中医药防病，治病知识，把病情允许的病员组织起来，学习太极拳、气功等。8、医务人员必须穿工作服、着装整洁，治疗操作时要戴口罩，建立医疗质量，护理质量，好人好事，缺点差错记录本。9、病房内非探视时间不得接待非住院病人，不会客。医生查房，护士处置时一般不接私人电话，病人不得离开病房。10、合理安排工作时间，避免紊乱、嘈杂，早晨六时前，晚上九时后及午睡时尤应保持病房安静。非住院人员不得在病房留宿，需要陪住时由医师根据病情决定。11、对接受手术的病人，手术前后应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑，使其配合治疗并安心休养。12、按病员病情的轻重，分别规定生活制度，建立动静相结合的，有规律的休养57、生活。13、每月召开病员座谈会一次，征求意见，不断改进工作。三级查房制度一、查房通则：1. 各级医师查房时，要以患者为中心，突出中医特色与优势。2科主任、主任医师、副主任医师查房时，住院医师及有关人员必须参加，对上级医师的指示要认真执行。3. 查房前医护人员要做好准备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。4. 查房时，各级医师应站位规范，着装整齐、态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。5. 主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两次，住院医师对所管病人每天必须查房两次。6. 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师随时检查病人。7. 遵守58、保护性医疗要求。8. 上级医师查房要认真检查病历书写质量，并督促其及时完成。9. 凡各级医师外出短期学习，病休，节假日期间，由科主任安排相关人员查房并保证查房质量。10.医务科负责对科主任查房进行监督二、各级医师查房要求：住院医师查房制度(1) 病人入院后，立即对病人检查诊断，提出初步诊疗方案。(2) 对普通住院病人每天至少早晚各查房一次，急危重病人则应随时观察病情变化，及时请上级医师会诊查房。(3) 查房时重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后病人，并有计划的巡视其他病人。(4) 查房重点观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态。(5) 查房后认真检查患者的化验回报单，分析检查结果59、，作出进一步治疗及检查意见。(6) 检查医嘱执行情况，根据病情及时修改医嘱，制定、调整诊疗措施，必要时向上级医师汇报。(7) 根据病人病情变化及时认真书写病程记录。(8) 负责阅改实习、进修医师书写的病历，指导实习医师对新入院病人进行的体格检查。主治医师查房制度(1) 病人在住院期间对其实施的一切诊疗计划由主治医师具体负责，主治医师应对所管辖的病人承担诊疗责任制。(2) 新入院病人应在48小时内进行查房（节假日不例外）、对新入院的急危重病人即刻查房，并认真书写首次查房记录。(3) 具体指导和督促住院医师书写入院记录或病程记录，检查病历质量。(4) 一般病人，每周至少查房两次，如有急危重病人则应60、随时观察病情变化。在听取住院医师汇报后，及时核查住院医师所写病历，检查审定治疗意见，提出具体诊疗计划和实施办法等。(5) 详细掌握所管患者的病情变化和治疗情况，指导下级医师对疾病进行诊断和治疗，检查医嘱执行情况及治疗效果。(6) 对具有他科疾病的患者，负责提请他科会诊。对疑难重症或诊断不清或治疗困难的患者，负责提请上级医师会诊。(7) 组织会诊，听取上级医师会诊意见，制定检查方案和治疗措施。决定病人的出院、危重疑难病人转院转科。(8) 决定病人的出院、危重疑难病人的转院转科。(9) 组织病房大查房，准备病历，安排讨论。准备主任医师查访记录本，记录每次主任查房情况。主任医师（含副主任医师、科主任61、）查房制度(1)首次查房应于患者入院72小时内，对危重疑难病人及时查房，提出诊疗意见。(2)每周带领全科医护人员大查房一次，及时指导本病房对疑难、危重病人的诊断与治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，确定危重疑难患者转科、转院。(3)主任医师及科主任查房时全体住院医师、护士长、责任护士必须参加，查房前经治医师要做好各项准备，包括病历、X光片、各项检查报告。(4)主治医师提请主任医师所要查房的病人急需解决的问题，由经治住院医师报告病历，介绍病情。(5)主任医师查房时要详细了解病情,核实下级医师的病情记录,运用中医理论和现代诊疗技术，指导参与急危重病人的抢救、处理。(6)组织病房疑难病例讨论，及时解决62、疑难病例的诊断和治疗。要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展和国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验，运用国内、外先进经验指导临床实践。(7)负责指导所在科室下级医师的医疗、科研、技术培养与理论提高工作。(8)检查新入院危重病人的诊断和治疗方案；对重大手术进行术前准备、决定重大手术方案及特殊检查治疗。(9) 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。(10)检查主治医师的工作，抽查医嘱执行情况及病历书写质量。(11) 负责组织死亡病例讨论（死后一周内进行并记录于病历）在主任医师查房时如遇有收治病人等情况，主治医师原则上安排一名住院医师临时处理，待主任医师查房后再调派住院医师63、具体处理。病房首诊负责制度1、首诊医生应热情接待初入院病人，认真检查病情并予以积极诊治，不能推委病人。2、对疑难危重、诊断或治疗有困难的患者，应及时提请上级医师诊治。3、遇有病情较复杂，需要其他科室会诊的病人，首诊医生应填写会诊单，接待会诊医生，听取会诊意见，并在会诊后负责治疗。4、遇有需要转诊转科的病人，首诊医生必须联系安排后再转送；对于危急重病人应先进行抢救，待病情平稳后负责护送。5、由于条件有限，本院无法诊治而需转院诊治时，应经上级医生同意后，并与对方医院联系好再转病人，危重患者应负责护送。疑难病例讨论制一、 凡遇到疑难病例，应由科主任或主治医师主持，要求相关人员参加，认真进行讨论，尽早64、明确诊断，提出治疗方案。二 、病案讨论会，可以主治科举行，也可以几科联合举行，必要时可上报医务科组织全院有关讨论。三 、每次疑难病例讨论会前，负责主治的所在科室应将四诊摘要，治疗经过等有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。四、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治则及方药等方面的问题并提出分析意见，（病历由住院医师报告）。与会者充分发表意见后，由主持人做总结。五、疑难病例讨论会应有记录，讨论内容由经治医师按讨论时每人意见记录于病历中。中医病例讨论制度一、临床中医科室应选择病因、病机及具有中医诊疗特色的病例，每月至少组织一次65、或不定期的临床病例讨论会。二、中医病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，具体讨论内容及时间安排应上报医务科。三、每次中医病例病案讨论会前，负责经治医师应做好讨论前病例资料的准备。多科参加的讨论会由主治的科室应将四诊摘要，治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。四、开会时由主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治则及方药等方面的问题并提出分析意见，（病历由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。五、中医病历讨论会，应由科室记录，讨论意见由经治医师负责记录于病历内。死亡病例讨论制度一、根据卫生部病历书写基本规范的要66、求，凡死亡病例，科室必须组织进行死亡病例讨论。已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。二、死亡病例讨论会，由主任医师（副主任医师）主持，由科室或病区医护人员参加，必要时可扩大范围，报请医务科及有关科室人员参加。三、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过，死亡原因、以及工作中可能缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。四、死亡讨论由科室指定专人负责将讨论内容进行记录，并由经治医师负责将每人意见记录于死亡病历中。会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论67、，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整的做好会诊记录。二、科间会诊（一）门、急诊会诊（1）门、急诊凡遇证情复杂等疑难重危病症，应及时申请会诊。（2）重危或急诊会诊，必须随请随到，时间不能超过10分钟。门诊办公室定期举行演练，演练结果上报主管院长并反馈到各科室，按医院奖惩条例进行奖励或处罚。（3）会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。（4）科内会诊由经治医师提出，科主任主持会诊，经治医师做好详细会诊记录。（5）科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀请科室应派主治医师以上人员会诊，为减少病人往返，尽量当时完成，如遇特殊情况68、，要在两天内完成。（6）会诊前经治医师及主治医师，应准备好病历摘要及有关资料。（7）会诊中要充分讨论，会诊医师要按规定书写会诊单，做好详细记录。（二）病房会诊（1）申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。（2）会诊医师应是主治医师或指定医师，据病情24小时内完成会诊。（3）会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案。（4）会诊医师应将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。（5）对待病69、人不得敷衍了事，更不允许推诿延误治疗。（6）申请会诊尽可能不迟于下班前一小时，（急症例外）。三、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助会诊的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师必须在10分钟之内到达申请科室，不得延误时间，以免影响抢救。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内联合会诊（1）疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。（2）一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。（3）医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。（4）会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报70、告病例，医务科参加，必要时院长参加。经治医师作会诊记录。（5）认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊（1）由医务科负责办理。（2）本院不能解决的疑难病例，由科主任提出申请，可聘请外院专家来院会诊，医务科审批，医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。（3）会诊由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。（4）需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。（5）外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。（6）院外会诊也可采用电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（7）需院外会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、理由、费用等71、情况，征得患者同意。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。（8）邀请会诊的医疗机构需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。危重病人管理制度一、 各科设“危重病人交班本”，并列入各科的管理档案。二、主管医师下班前除做好病程记录外，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头二种形式交班，不得仅做口头交班。三、危重病人的主管医师必须向上级医师72、汇报。上级医师必须查看病人，并由主管医师或值班医师记录在病历中。四、除危重病人所在科室外相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。五、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。六、凡遇危重病人时，主管医生应填写病重通知单，一式两份，一份交医务科，一份病人家属签字后粘贴于病历中。医务科收到病重通知单既到科室对危重病人访视，协调诊疗工作。重点病人视病情向主管院长汇报。三基培训制度“三基三严”是指基础理论、基础知识、基本技能以及严格的科学态度、严格无菌观念、严格操作规程。为了配合医院管理年活动的开展，提高我院医疗技术水平，保证医疗质量73、，建立长久的三基培训机制，制定此三基培训计划。希望各临床、医技科室遵照此计划，认真搞好三基培训。本计划分基本理论考试与基本技能操作两部分。一、 基本理论考试凡主治医师以下医务人员均应参加基本理论考试，范围以“医学临床三基训练手册”为准，时间每年一次，不及格者要补考，补考仍不及格者要调离临床工作岗位。二、 基本技能操作训练考核凡各级医师以均应参加基本技能操作训练考核，考核范围以“医学临床三基训练手册”的基本技能操作范围为准。基本技能操作训练考核分二个阶段：第一阶段（每年5月-6月）：操作训练阶段。各科可以根据具体情况，有计划、分布骤进行训练。第二阶段（每年8月11月底）：考核阶段。由示范老师和专74、家对医师进行考核。“三基”考核成绩记入医师技术档案。外科系统各级医师手术等级制度为规范医疗行为，保证医疗安全，维护患者权益，提高医院的管理水平和医疗质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，我院特制定各级医师手术等级制度。具体如下：一、 各级医师手术范围：1.主任医师： 按照标准完成甲乙丙丁各类手术。重点是提高甲类手术质量水平。2.副主任医师：按照标准完成乙丙丁类手术，重点是提高乙类手术质量水平。3.主治医师： 按照标准参与甲乙类手术、做助手；可完成乙丙丁类手术。4.住院医师： 按照标准参与乙类手术、做助手；可完成丙丁类手术。二、 要求：各级医师要严格执行“手术范围”。若遇特殊情况，各级医师超范围开展75、与职级不相称的手术时，可以请上级医师或上级医院会诊、参与此项手术。三、外科系统手术等级分类（一）、甲类手术1. 普通外科：（1） 全胃切除术、胃癌扩大根治术（2） 左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除术（3） 胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术（4） 胆道再次手术（5） 腹主动脉瘤切除、移植术（6） 带血管胎儿胰腺移植术（7） 经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术（8） 扩大全胰腺切除术（9） 甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术（10） 有心耳下腔静脉旁路移植术（11） 腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除（12） 新开展的各种手术（13） 诊断不明确的探查术2. 泌尿外科：(1) 76、肾血管手术(2) 肾移植手术(3) 经皮肾镜取石(4) 肾上腺手术(5) 新开展的各种手术(6) 诊断不明确的探查术3. 烧伤整形外科(1) 异体皮开窗，自体皮嵌入术(2) 血管移植、皮瓣覆盖术(3) 吻全血管、游离皮瓣移植术、异体大网膜移植术(4) 静脉网状皮岛(5) 微移自体皮、大张异体皮混合移植术(6) 新开展的各种手术(7)诊断不明确的探查术4 . 骨伤科(1) 全关节人工关节置换术(2) 血管蒂指趾再造术(3) 断肢（指、趾）再植术（二）、乙类手术1普通外科：（1） 甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术（2） 胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术（3） 肝脾损伤的处理（4） 直肠切除术、77、回肠部分切除术（5） 结肠造瘘术、各段肠癌根治术（6） 甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术（7） 乳癌根治术（8） 门静脉高压的各类分流术及断流术（9） 各段肠癌根治术（10）腹部损伤剖腹探查术2泌尿外科：（1） 除甲类以外的肾脏手术（2） 输尿管手术（3） 膀胱手术（4） 泌尿系（尿道以上）造瘘、修补、成形手术（5）前列腺摘除术（6）阴囊、阴茎手术3 烧伤整形外科：（1）血管植入、皮瓣预构手术（2）（削）痂、植皮术（3）瓣移植术（4）皮管成形术（5）游离肌皮瓣移植术4 骨伤科：（1）脊柱侧弯矫形术（2）严重创伤全身合并综合症的处理（3）关节融合术（4）先天性髋脱位手术（5）截肢（指、趾）术78、半月板切除术（6）骨肿瘤切除术（7）骨疣切除术（8）三翼钉固定、拔钉术（9）四肢骨内固定及植骨，钢板取出术（10）各类关节手术（11）开放性骨折扩创复位术（12）皮管成形术修整（三）丙类手术：1普通外科：（1）肝脓肿切开引流术（2）肠切除术（3）腹部损伤剖腹探查术（4）胃肠穿孔修补（5）胃肠造瘘术、吻合术（6）大隐静脉结扎转流术及剔除术（7）胆囊单纯造瘘术（8）乳腺单纯切除术2泌尿外科：（1）单纯尿道手术（2）除乙类手术外的前列腺其它手术3骨伤科：（1）肌腱移位术、跟腱延长术（2）手部腱鞘囊肿切除术（3）拇指外翻矫形术（4）闭合性骨折复位固定术（5）低毒性骨脓肿病灶清除术（6）骨牵引术（四）79、 丁类手术1. 普通外科：（1） 一次阑尾切除术（2） 一次疝修补术（3） 体表肿瘤、异物摘除术（4） 痔核、痔瘘手术（5） 体表脓肿切开引流术（6） 各种轻度头皮外伤清创术2泌尿外科（1）单纯包皮环切及外伤缝合（2）单纯前列腺手术3骨伤科（1）小关节脱位手法复位（2）小关节腔切开引流术注：麻醉医师请参照上述手术等级分类制定麻醉等级。病历书写制度1、按照卫生部、国家中医药管理局病历书写基本规范要求，医务人员要亲自诊查，客观、真实的反映病历内容，书写病历必须认真、准确、及时、完整。住院病历书写要求使用蓝黑墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语80、,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。语句中的数字一律用阿拉伯数字书写。3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认综合征，要写英文全名。4、病历书写要求字迹清楚，书写整洁，实事求是，表达准确，文字简练，标点正确。出现错别字时应当用双横线划在错字上。病历中任何内容不准涂改、粘贴。在一页中出现三处错误应重新抄写。5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，要用红墨水笔81、阅改并保持原记录清洁可辩，修改后签名及注明修改日期。6、病历中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。7、住院病历应由获得执业医师资格的主管医师亲自书写，主治医师负责审查修改签字。上级医师查房记录内容应由上级医师审查后签名。实习医师不得书写入院记录，进修医师书写的入院病历，应由本院指导医师负责审查修改并签名。 8、病程记录应详细记载病人全部诊治过程，要与医嘱内容密切呼应，重点记录患者生命体征及病情变化情况、医嘱变更及用药依据、实验室检查结果，对病情的分析和上级医师查房意见。危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许23天记录一次病程。9、因82、抢救急危患者未能书写病历时，经治医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录中时间应准确到分。10、死亡病历应于病人死亡后24小时完成，要求保管好所有资料，不得丢失，做好抢救记录和死亡讨论记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。11、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示。12、各种病历记录均应按书写时限完成。入院记录、出院记录、死亡记录、接班记录、转入记录应在24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；抢救记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录应即时完成；交班记录、转出记录应于交班或转科前完成；死亡病例讨论记录应一周83、内完成。住院病案患者出院后24小时内完成归档。病历中各次记录书写后，相应医师要用正楷签名，字迹不得潦草。13、出院病历首页中住院医师主治医师应于24小时内完成签字,主任签字不得超过两周。14、住院病历医嘱单中重整医嘱用红笔划杠及书写。凡有过敏史,在病历首页指明位置处用红笔注明过敏物名称。15、主治医师应经常检查病历书写质量,发现问题及时纠正。正副主任医师及科主任应经常抽查病历书写质量。病历质控人员和有关部门职能科室 负责病历质量的监控。16、门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。病案检查制度病案，不仅是对病人病情和诊治过程的记载，也是作为司法证据的法律依据。为进一步提高病历质量、84、防范医疗纠纷、增强法制观念，对病历检查规定如下：一、建立医院（病案委员会）、医务科（病案检查医师小组）、科室（病历自查），病案科共同构成的病历质控网络。分别确定责任进行检查。1、科室：每月自查不少于5份病历，并将病历检查结果上交医务科备案。2、病案检查质控医师：各科设立兼职病历指控医师，负责检查本科运行病历及出院病历质量，并有检查记录。3、医务科：定期检查科室运行病历书写情况及病历质量，将存在问题及时向科室进行反馈。4、病案室：将病历中发现的问题，按科室、主管医师，将具体存在问题详细记录在案，每月向医务科以书面形式详细汇报。5、病案管理委员会：每季度召开一次会议，检查病历质量，讨论病历存在或应85、解决的问题，并制定方案。二、病历检查结果应定期向全院通报，向科室反馈。以上各级检查结果，月底报医务科，汇总后向全院公布。同时将病历存在的问题由医务科书面反馈回科室，以便进一步处理。三、实行对病历优差的奖惩制度。甲级病案率95%的科室给予奖励，低于90%科室按不同程度扣科室奖。一旦出现丙级病历，科室单项否决。医师值班交班制度一、各病房在夜间及节假日须设有值班医师，坚持工作人员值班制，要确保病房医疗安全。二、值班医师要了解本病房内所有病人的病情，尤其是病重及术后病人的病情，负责各项临时性的医疗工作，对新入院的病人写好四诊摘要及必要检查，证候简析及治疗措施，对急、危重病人入院要详写病历，及时处理，对86、抢救或死亡病员要详细记录上。每日接班后或下班前应巡视所有病人，并写好交班记录，危重病人应和接班医师做好床前交班。接班医师根据危重病人病情，做好诊视及处理记录。三、值班医师应随时观察病人的病情变化，及时采取治疗措施，记录病程。四、值班医师遇到疑难问题应及时请示上级医师，不得擅自做主贻误病人治疗抢救。五、值班医师不得擅自离开工作岗位，若有事暂时离开应向值班护士说明去向。六、值班人员不得干私活、看电视。七、值班医师在值班任务完成后应做好交班工作，并向经治医师交清危重病人病情及尚待解决的问题。八、值班主治医师负责全面医疗工作，遇有意外情况应及时报告，通知院总值班。保护性医疗制度1、 医务人员要严格遵守87、执业医师法及医疗事故处理条例等有关法律法规，树立敬业精神，具有高尚的医德，对患者实行革命的人道主义，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。2、 医师在诊疗活动中，必须亲自诊查病人，了解病情，按照“病历书写规范”及时认真书写病历。严格执行知情同意书签署制度。 3、 在实施医疗活动中，医务人员必须遵守各种诊疗技术程序及各种医疗技术操作规范。对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。4、 主管医师应如实向患者及家属介绍病情，其他人员应主动回避。为避免对患者产生不利后果，有关病情恶化及愈后不良等情况，也可直接向家属告知。对某些严重的疾病或目前医学科学尚无有效治疗方法的疾病，88、要对患者保密，不做任何的暗示，并嘱其家属做好保密工作。5、 关怀体贴病人，同情患者的疾苦，对患者的解释要耐心，态度和蔼、尊重患者、保护患者隐私。6、 在检查治疗和处置中要耐心、细致。进行有关检查治疗时如换药、洗胃、灌肠、导尿等，用屛风挡蔽或到治疗室处置。7、 对手术病人，术前应做好解释工作，以消除病人的恐惧和顾虑。术后要告诉病人良好的转归情况，使其安心休养。8、 保守医密，在病人面前不进行病例分析讨论，避免恶性刺激。要多讲安慰、鼓励等良好的语言，使病人保持良好的精神状态，鼓励其战胜疾病的信心。9、 严格执行消毒隔离制度，做好定期和终末消毒，对病人排泄物进行无害化处理，防止和避免患者院内感染。189、0、 为教学工作的需要，进行现场示教时，或者在患者清醒的情况下手术时，不允许泄露患者不应该了解的情况。11、 讨论病例或会诊时，不宜在患者或其亲属在场的情况下进行。12、 对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的患者，要严加注意，除做好思想工作外，对自杀念头的患者要特别警惕，并及时向有关方面报告，防止发生意外。13、 医院内部矛盾、治疗中存在的分歧意见，不得在患者及家属面前泄露。不允许利用患者去打击报复其他人员。14、 医技科室在为患者检查时，发现病情不得随意告诉患者。病情及诊断由主管医师向患者或家属介绍。15、 本院其他工作人员不得借工作之便私自查看病历和其它医疗资料。需要询问治疗经过与主管医师接洽。16、 本院除医务科、院办、门办外任何人不得介入医疗纠纷和医疗差错事故的调查处理。17、 工作环境内不允许嘻笑打闹，以免对患者产生不良影响。