1、医院HIV艾滋初筛实验室各项管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 各项制度目录1 HIV初筛实验室岗位责任制2 HIV初筛实验室安全操作制度3 保密制度4 职业暴露登记和监测制度5 职业暴露保密和报告制度6 样品保存、运送、处理管理制度7 实验室安全及事故处理、报告制度8 生物安全实验室管理制度9 实验室技术资料管理制度10实验室消毒管理制度11 进出实验室管理制度12 计算机使用及数据保存、保密管理制度13 标本、分离物、菌（毒）种的管理制度14 实验室档案保管制度15仪器设备管理16 实验室环境条件17 实验2、室个人防护措施18 艾滋病实验室质量管理艾滋病初筛实验室人员岗位分配Xx：负责艾滋病初筛实验室质量管理，HIV检测报告单审核签字、发放登记，HIV检测的计算机数据管理、艾滋病初筛实验室生物安全管理。HIV检测标准操作程序文件审核。检测样品的接收登记。xx：负责上级下发的艾滋病检测药品试剂、耗材的登记发放。检测样品的接收登记，检测报告单的发放登记。徐立波、孙杰：负责检测样品的接收登记，检测报告单的发放登记。检测样品的检测、运送和处理，检测设备的维修和校准，建立检测标准操作程序文件，绘制质控图。负责艾滋病实验室日常卫生，实验后的终末消毒，实验废弃物的高压消毒处理。检测报告单的发放登记。 艾滋病筛查3、实验室岗位责任制1、 负责职责范围内艾滋病病毒抗体筛查试验，根据需要可开展其他艾滋病检测工作。2、 负责将艾滋病病毒抗体筛查呈阳性反应的样品送艾滋病检测确证实验室。3、 定期汇总艾滋病检测资料，并上报艾滋病检测确证实验室，配合艾滋病检测确证实验室做好个案调查、登记随访工作。4、 负责对职责范围内艾滋病检测筛查实验室的技术指导，协助艾滋病筛查实验室和艾滋病检测点开展自愿咨询检测工作，给予技术支持和指导。 HIV初筛实验室安全操作制度1、 实验室工作人员要熟悉生物安全操作知识和消毒技术。2、 不得在实验室内喝饮料、吸烟、吃食物和化妆打扮等。不得在实验室内会客。3、 实验室用品（包括工作服）不得用于4、其他用途。不可将私人和无关的物品带入实验室。4、 工作时，要戴手套、穿工作服和隔离衣，操作时手套破损应立即丢弃、洗手并更换新手套。5、 不要用载着手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。6、 尽量避免使用尖锐物品和器具。宜用不易破碎的材料制品。禁止用口吸任何物质。7、 工作结束后，要对工作台面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分钟以上。操作时有标本、检测试剂外溅时应立即消毒，平时要保持环境整洁。8、 工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去衣，用肥皂和流动水洗手。9、 遇到意外事故，应立即处理并分别以口头和书面报告上级部门。如工作人员皮肤被刺伤，可以用流动水局部清洗或用刺激性较轻的含氯消毒剂浸5、泡皮肤创口。样品或检测试剂溅入眼内应立即用生理盐水冲洗，溅入口内，应先吐出残留的液体后，用清水反复漱口。10、 遇见高危的意外事故发生，除进行局部处理外，同时应立即采取预防措施，凶手对其随访、HIV检测、休息并暂离开原岗位3个月，按医嘱服用抗HIV药物进行预防。 保密制度1、 HIV抗体检测实验室要有专人负责妥善保存各种实验记录、感染者档案，不得擅自修改和销毁。严格遵守保密制度，未经省级卫生行政部门许可，不得向无关人员或单位提供任何情况。2、 HIV抗体初筛实验室检测的阳性结果不是最终结果，应及时作进一步确认，初筛实验室不能出具HIV抗体阳性的结果报告，更不能告知受检者本人。3、 HIV抗体确6、认实验室确认的阳性结果，以机密级向送检单位出具阳性报告。送检单位接到阳性报告后，应报告当地卫生防疫和卫生行政部门，在对阳性者告知检测结果时要先做好法律、医学、生活等方面的咨询。4、 所有经确认的阳性标本，包括在实验室留存的标本，应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。标本保存时间到少5年。 职业暴露登记和监测制度1、 职业暴露登记制度：职业暴露事故的发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表7），对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过;损伤的具体部位、程度;暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有HIV的情况;处7、理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）;是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性状况。2、 当地疾病控制部门为职业暴露处理单位，重大职业暴露发生单位应及时与当地疾控中心取得联系。当地疾控中心应与当地专家联系根据情况共同进行风险评估，确定用药的必要性、确定药物和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。3、 监测暴露源：如果坩埚源没有阳性或阴性的血清学化验结果应立即检测，最好做快速试验，因其结果可在几十分钟内得到。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒裁量。4、 监测职业暴露者：由本省8、HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露者的HIV-1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后1年内要定期监测HIV抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月监测。结果填写在的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表7）内。5、 使用预防性用药，应注意监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肝和肾功能检测。小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，便处理昼完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。 职业暴露保密和报9、告制度1、 保密：无论职业暴露、重大事故或小型事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。2、 报告制度：各职业暴露处理单位及时将填报的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表7）报至本省疾病预防控制中心。每年1月10日和7月10日前，省疾控中心汇总本省职业暴露情况，填写“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”（附表8），汇总后报到本省（直辖市、自治区）卫生厅（局），抄报中国疾控中心性艾中心。 HIV初筛实验室样品保存、运送、处理管理制度1、 用于HIV抗体检测的血浆或血清样品，应存放于-20C以下，短期内进行检测的样品可存放于2-8C。2、 可疑10、样品的运送，应采用WHO提出的三层包装系统，第一层容器装样品，要求不渗漏。第二层容器要求耐受性好。第三层放在一个运输用外层包装内，应易于消毒。3、 样品的接收必须在具有处理感染源设备的实验室内由经过培训的，穿戴防护衣的工作人员打开，用后的包裹应进行消毒。4、 打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。样品处理时若内容物有可能溅出，则应在生物安全柜中戴手套进行，同时应戴口罩、防护镜，以防皮肤或粘膜污染。5、 5、从HIV实验室出来的所废弃物，包括不再需要的样品，培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，并在高压灭菌121C30分钟后焚烧。 实验室安全及事故处理、报告制度1 实验室应建立延时意外事故的应11、急指挥部和处置体系，制定各种意外危险的应急预案并体现在实验室生物安全手册中，包括下列内容：1.1防备火灾、灌水、地震和爆炸等自然灾害。1.2意外暴露的处理和污染的清除。1.3意外事故发生时的继续操作人员紧急撤离和对动物的处理。1.4人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查等。2 实验室安全制度2.1实验室人员必须具备有检验工作经历，经过生物安全知识、个人防护和有关标准操作规程，仪器设备操作规程及接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防职业暴露和暴露后的处理程序专门培训，考试合格具有上岗资格方可进入生物安全实验室工作。2.1进入实验室前，所在实验室人员了解实验室的特殊危险，12、实验人员要阅读并按照操作规程严格操作。2.3实验人员进入实验室前，首先打开紫外线灯，照射半小时以上;应按照有关规定，正确穿戴个人防护用品;工作完毕后，紫外线灯再照射半小时以上，打开前门，将实验场所用材料和物品放入容器中高压灭菌;按顺序脱下个人防护用品，就地消毒不得穿工作服离开实验室。2.4外来人员学习、参观实验室，必须经领导批准，并登记，由本实验室人员陪同正确穿戴个人防护用品方可进入。3 实验室安全操作3.1根据所操作微生物的不同危害等级，需要相应的实验室设施、安全设备以及实验室操作和技术。3.2从事高致病性微生物必须在BSL-2以上等级生物安全实验室内操作。3.3在实验操作前，必须认真检查实13、验设备、仪器是否在正常工作状态，发现问题应立即报告，及时处理，设备、仪器不得带“病”运转。3.4穿戴好防护服、带防护眼镜、乳胶手套等个人防护用品。3.5实验完毕后，要清洁实验室地面并且用消毒剂擦拭实验台面，对实验后的废弃物需高压灭菌处理。3.6检验报告单不得在污染区内出具，必须在清洁区或通过传真、电脑输出。3.7实验完毕，认真检查水、电是否关闭，按顺序脱下工作服。4 实验室意外事件应急处理4.1皮肤污染：污染部位应立即用清水或肥皂水冲洗，先用75%酒精或0.5%碘伏浸泡，然后再用清水冲洗。4.2粘膜暴露：应立即用生理盐水充分冲洗。4.3损伤：包括皮肤破损、刺伤、切伤等，应立即用力反复挤伤口，尽14、量挤出损伤处的血液，然后用大量清水洗伤口，并用75%酒精或0.5%碘伏涂擦消毒，并包扎好伤口。4.4眼睛溅入：立即用洗眼器，或生理盐水大量反复冲洗，连续冲洗至少10分钟。4.5衣服污染：尽快脱掉防护服和防护手套，洗手，并重新换上新防护服。被污染的防护服和手套等，应放入指定消毒袋，封好后立即消毒或焚烧。4.6对实验台面等污染：应用2000mg/L次氯酸钠浸泡10-15分钟后，该清理地方用吸水物质吸净台面。4.7污染了感染性物质的玻璃物品，如小瓶或玻璃容器破碎后，应用一块布或纸巾盖上，再把消毒剂倒在上面，30分钟后，再把破瓶和布、纸巾等物品清理走，装入指定袋里弃掉。4.8实验器具污染：可放置20015、0mg/L次氯酸钠浸泡24小时后，洗净即可，以上这些步骤均应戴手套进行。4.9建立实验室事故登记、报告制度。4.10实验室发生事故，在妥善处理同时逐级向上级汇报，必要时及时进入现场处理，如实填写事故记录和处理记录。4.11处理后负责人应立即向单位生物安全委员会作详细汇报。4.12生物安全委员会和负责人应认真负责，及时对事故做出危险程度评估。4.13在12小时内向上级主管部门汇报。4.14对事故的经过以及事故的原因和责任进行实事求是的分析，对受伤者的发病过程做详细记录和检验。4.15事故结束后，当事人、负责人应找出事故原因，总结教训写出事故原因、经过、后果和影响的书面材料。 生物安全实验室管理制16、度6、 实验室门上应有国际生物危险警告标志。7、 只有经过授权的人员才允许进入实验室的工作区。8、 在实验室里工作时要始终穿着实验室连衣裤、实验服或工作服及不露脚趾的鞋。9、 实验人员在操作完有感染性的材料或动物后，及离开实验室工作前必须洗手。10、 当有必要保护眼睛和面部以防紫外线辐射或实验材料喷射、冲击时必须要佩带护目镜，面罩（带护目镜的面罩）或其他防护用品。11、 实验室外禁止穿防护服，不得穿防护服进入餐厅、咖啡厅、办公室、图书馆、教室和厕所。12、 标上在实验室工作区吃、喝、化妆和操作隐形眼镜。13、 禁止在实验室工作区内的任何地方储存人用食品及饮料。14、 实验室防护服不应和日常服饰放在同一个柜子里。