1、企业经营发展医疗规范及员工职责管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 院长职责一、带领员工认真学习、贯彻、执行好国家有关卫生法律、法规和行政性规章；认真领会、贯彻上级的有关指示和精神，积极做好医院的各项工作，不断提高医院的知名度。二、加强医德教育，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，不断提高医疗质量。三、领导制定医院工作计划，组织实施，定期检查、总结。四、负责主持每月一次的院务会，每周一次的办公室、每二周一次的院周会的召开，注意会议效果，保证会议质量，记录符合要求。如遇特殊情况，2、委托医院其他领导主持。五、负责做好以医院名义签发文件的把关，保证主题明确、文字正确、语言通顺、内容无误。六、认真审阅人事、统计、劳资、财务、晋升等报表，保证质量，不发生上报内容(数字)的错误。七、负责医院“收入与支出”的管理，积极争取“创收”，严格把好支出关，使医院的积余每年有所上升，保证医院的积累比例高于员工收入的增加。八、负责抓好医院各科室、各级干部目标任务的下达。九、负责督促、检查各职能科室及各科室主任的工作，不断完善院科二级负责制，加强分管院长在职责范围内的管理，不断提高科学管理水平。十、认真抓好院长综合查房，及时发现医院管理工作的薄弱环节和质量的缺陷，并及时采取有效措施加以解决。 十3、一、组织好行政工作的年终总结、评比与表彰。业务副院长职责一、在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。二、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。三、深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。四、负责组织全院医务人员的业务技术学习、负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生工作。五、负责组织领导门诊急诊工作以及病房重症病人的抢救治疗工作。六、负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。七、完成院长交办的其他工作。医务科主任职责一、在分管院长领导下，贯彻医院的政策、方针。负责本科的医疗、科研、预防及行政管理工作，协助院长做好体检等4、工作安排。二、制定本科工作计划、组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、领导本科人员，对病员进行医疗咨询工作，完成医疗任务。四、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题。五、组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。六、督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。七、安排医生轮岗、值班、会诊、出诊工作。决定病员的转院和组织临床病例讨论工作。八、领导本科人员的业务训练、技术考核和年终考核，提出奖惩意见。门诊部主任职责一、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科5、学研究和行政管理工作。 二、组织制定门诊部的工作计划，经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 三、负责领导、组织、检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难患者的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染患者时，要及时上报，并采取相应措施。 四、定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度、医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化手续，方便患者就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。 五、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告工作等，坚持天天清扫、周末大扫除，保持门诊清洁卫生，传染病除及时上报外，还要6、及时消毒，防止院内感染。六、领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。住院部主任职责一、在院长、分管院长的领导下管理本科室行政管理及诊疗工作，负责指导本科室业务工作。二、负责组织疑难病例讨论和死亡病例讨论。三、负责本科室安全生产检查工作并报告院办。四、负责组织本科室各项会议。五、负责本科室工作计划及总结、检查。六、负责本科室的医疗质量管理，健全住院部的质量管理制度，开展质量控制活动，组织质量考评。七、按时查房，对疑难病例随时巡视，组织危重病人的抢救。八、组织本科室医护人员认真执行医院规章制度和技术操作规范，严防差错事故的发生。九、组织本科室人员集中学习，运用成熟的医疗新技术为患者开展诊治工作7、。十、完成院办安排的其他工作。护理部主任职责一、在院长领导下负责全院的护理业务和行政管理工作。制定护理工作的长远规划和近期计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。二、负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理工作。三、深入科室，对抢救危重病员工作进行技术指导。四、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配，并向院长或人事部提出护理人员奖惩意见。五、负责拟定护士培训技术及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，定期对护理进行业务技术考核。六、检查、指导门诊、病房、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规8、范化，督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。七、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。八、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长互相检查、学习和交流经验，不断提高护理质量，一般每月（季）检查、学习和交流经验一次。药剂科主任职责 一、在院长或分管院长领导下，负责药剂科的业务、教学、科研和行政管理工作。二、负责制定本科业务建设规划、年度工作计划和质量管理方案，并认真组织实施、检查和总结。三、组织贯彻执行中华人民共和国药品管理法及其他药政管理法规，依法管药。组织拟订本院基本用药目录和药品请领和采购计划，经药事委员会论证后，由院领导批准实施。四、组织领导药品调9、配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。五、督促和检查毒、麻、限、剧，贵重药品的使用、管理及中药材的鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保药品安全、有效，严防差错事故。六、经常深入各科室，了解需要，征求意见，主动供应，积极组织人员参加危重病员的抢救，主动配合，做好药品供应。七、组织所属人员进行业务学习，技术考核，提出升调奖惩的意见。八、组织实施药品登记、统计工作，督促检查各科室的药品使用管理情况。九、确定本科人员的轮换和值班。放射科主任职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政工作管理。二、制定本科工作计划，组织实施。10、经常督促检查，定期总结汇报。三、根据本科任务就人员情况进行科学分工，保证病员进行及时的诊断和治疗。四、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断，治疗和透照质量。五、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。六、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记，统计工作。七、担任教学，搞好进修、学习人员的培训。八、组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员的防护情况，严防差错事故。九、确定本科人员，轮换、值班和休假。十、审签本科药品器材11、的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。检验科主任职责一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理的血库管理工作。二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、督促本科各级人员认真执行规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销、经常检查安全措施，严防差错事故发生。四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。五、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。六、确定本科人员轮换和值班。七、制定本科的科研计划，检查进度。总结经验，学习使12、用国内外新技术，不断改进各种检验方法。八、 经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。B超室主任职责一、在院长领导和医务科主任指导下，负责本科室的医疗、科研、行政管理工作。 二、制定本科室工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 三、督促本科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好防护、防差错工作。四、参加会诊，研究分析疑难病例，并检查其他人员检查报告质量。五、负责本科室人员的业务训练，技术考核，科研项目学术活动。 六、组织领导科室内有关人员进行仪器设备的安装、检修和保养工作。审查请购报销工作。 七、负责进修、实习、临床教学工作。八、全面掌握仪器性能和诊断操作方法。九、确定本科室人13、员轮换、值班、考纪等工作。心电图室主任职责一、在院领导和医务科的指导下，负责本科的医疗、科研及行政管理工作。二、制订本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。三、督促和检查本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，以保证检查结果的准确性。四、参加临床会诊，讨论分析疑难病例，密切配合临床工作。五、负责本科人员的技术考核、业务培训及外出参加学术交流，负责进修实习人员的培训及临床教学工作。六、负责本科仪器的保养维修，如有故障及时与有关科室联系。七、负责安排本科人员值班、休假等考勤工作。药械科主任职责一、在分管院长领导下，主持药械科各项工作。制定药房工作计划、组织实施并经常督促检查，按期14、总结汇报。二、拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。三、督促检查药品的管理、使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。四、经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。五、有计划地安排本科人员进行科研、技术培训，收集药物情报，介绍国内外新药动态，撰写论文。六、督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。七、做好本科人员的思想政治工作，完成院领导交办的其他工作任务。财务科主任职责一、认真贯彻中华人民共和国会计法、中华人民共和国预算法、中华人民共和国审计法、医院会计制度、医15、院财务制度等法律和法规，严格遵守国家财经纪律和医院制定的各项规章制度。二、在院长领导下，负责本院的财务工作。定期对本科室人员进行财务管理制度的培训，教育本科人员树立为医疗第一线服务的思想，确保临床医疗工作的顺利完成。三、对本院一切经济活动进行财务监督，协助院长管理好财政拨款和事业收入；认真贯彻国家发改委的物价政策，严禁多收乱收和故意漏收不收。根据医院特点、业务需要和节约原则，精打细算，节约业务开支，监督事业资金的正确使用。四、定期对本院的财务管理状况进行总结分析，并编制分析材料报送院长，为院长制定医院的发展规划提供依据。五、建立健全内部控制制度，并贯彻执行财务管理、现金管理制度，防止铺张浪费和16、贪污挪用事件的发生。六、认真做好新农合基金管理和监督工作，贯彻落实“积极防病、保证基本医疗、克服浪费”的原则。七、结合本院实际，拟定本科人员的工作职责，并付诸实施，并定期检查执行情况。八、根据中华人民共和国预算法和医院发展情况，编制财务预算，监督预算执行情况，并做好总结分析报告。九、根据财政部、卫生部和医院的实际需要，正确、及时的编制月份、季度和年度财务报告。十、接受内部审计科和上级审计部门的定期审计和年终财经检查，按照审计和检查的结果和意见不断改进财务工作。十一、对房屋及建筑物、药品、医疗设备、家具、材料、现金等进行经常性的监督检查的安全，以确保医院资产的安全完整。总务科主任职责一、在院长和17、分管院领导的领导下，负责全院的后勤保障工作。教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下收、下送、下修，不断改善服务态度，提高服务质量和工作效率。 二、负责物资管理、供应，院容美化、绿化，环境卫生等工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。三、经常深入科室，了解医疗、科研、教学及有关部门的物资需要情况，制定后勤工作计划，并检查督促执行。及时研究解决工作中存在的问题，不断总结经验，改进工作。四、组织后勤部工作人员学习时事政治，积极开展思想政治工作，搞好各类人员的业务培训，不断提高全科人员的思想、业务素质。 五、做好突发公共卫生事件和其他应急事件的后勤保障工作。 六、督促检查有关人员做18、好医院的管理工作。七、加强本部与其它科室的联系。 八、完成院领导临时交办的其它各项工作。（二）各级各类医疗技术人员岗位职责临床医师岗位职责门诊部主任医师（副主任医师）职责一、在门诊部主任领导下，负责指导并参加门诊部医疗、预防、教学和科研工作。二、帮助下级医师提高专业理论、技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。三、参加重危、疑难伤病员的门诊、会诊和抢救，解决本专业疑难技术问题。四、掌握国内外本专业技术发展动态，开展新业务、新技术，总结经验、撰写学术论文。门诊部主治医师职责 一、在门诊部主任的领导和正、副主任医师指导下，分担门诊医疗、预防、教学和科研工作。二、参加专科门诊工作及门诊科间会诊工19、作。三、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，解决较复杂、疑难诊疗技术问题；实行首诊负责制，根据病情，确定病员门诊或住院治疗。四、发现疫情，及时报告，并妥善处理。五、担任临床教学及进修、实习生的工作。六、指导本科室在门诊的下级医师的工作，监督检查门诊病历、处方、检查申请单的书写及病员登记工作；检查本科门诊工作质量，严防差错事故。七、协助安排好节假日值班。八、按时出席门诊部组织的会议，掌握门诊动态，随时向科主任汇报门诊工作。九、学习运用国内外先进医疗技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。门诊部医师职责一、在门诊部主任领导下和上级医师的指导下进行工作。二、参加门诊、会诊20、出诊和重危伤病员的抢救工作，执行首诊负责制，病人门诊治疗或住院治疗，认真书写门诊病历和各种检查单、治疗单，及时做好医疗、预防等各种登记。三、对需入院的病员及时收治，发现传染病，按规定报告，并采取相应措施。四、学习和运用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。住院部主任医师职责一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、21、定期参加门诊工作。六、掌握或基本掌握本科国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训。七、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。八、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。九、指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。十、副主任医师参照主任医师职责执行。住院部主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。22、五、参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院，审签出（转）院病历。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。七、组织本科室医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。八、承担临床教学，指导进修、实习医师工作。临床护理岗位职责临床护士长职责一、在护理部、科主任领导下全面负责所属科室的临床护理、教学、科研及在职教育的管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对医院及科室负责。 二、根据护理部、医务科工作计划制定本科室的护理23、工作计划，按期督促检查、组织实施并总结。 三、负责督促本科各病房认真执行各项规章制度、护理技术操作规程。 四、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题及时解决，把好质量关，并有记录。 五、解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。 六、有计划地组织科内护理查房，及时总结本科护理工作中的经验和教训。 七、有计划地组织安排全科业务学习。负责全科护士的三基三严培训和在职教育工作。 八、负责组织本科护理科研、护理革新计划的制定和实施，指导本科护士及时总结护理经验及撰写护理文章。 九、对科内发生的护理问题和差错，应及时了解原因，总结经验教训，采取防范措施，并及时上报护理部24、。 十、科学管理病房，做好文字记录及教学各项统计工作，每月总结、分析提出整改意见。 十一、每月听取进修护士意见，检查护士教学计划的实施情况。 主管护师岗位职责一、在本科室护士长领导和上级护师的领导下，完成各项护理工作，协助护士长做好病房管理工作。二、执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作规程。三、配合医师做好疑难、重危患者的抢救工作。负责指导本科各病房的护理查房，参加护理会诊，对护理业务给予具体指导。 四、负责对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。五、做好临床护理教学工作，完成进修生、实习生的带教工作，指导本科室护师、护士进行业务培训工作。六、加强护理理论学25、习，开展护理科研及新技术的应用工作，指导下级护士撰写论文。护师岗位职责一、在病房护士长领导和本科上级主管护师指导下完成各项护理工作，协助护士长做好病房管理工作。二、执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作规程。 三、配合医师做好疑难、重危患者的抢救工作。参加本科组织的护理查房、会诊和病例讨论。 四、做好护理临床教学，开展护理业务知识讲座，完成进修护士的培训工作。五、加强护理理论学习，参加有关的护理科研、新技术的应用工作，提高护理技术水平。六、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。护士岗位职责一、在护士长的领导和上级护师的指导下做好患者的基础护理、专科护理和心理护理。二26、认真执行卫生法律法规、规章制度、护理常规及护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗、护理工作，严格执行查对制度，防止差错、事故的发生。 三、协助医师进行各种诊疗工作，积极配合医师认真做好危重患者的抢救、护理工作，负责采集各种化验标本。四、认真完成护理教学，指导护理员、护生、卫生员的工作。五、向病员宣传卫生保健知识、住院规则，征求病员意见，改进护理工作。六、做好病人的出、入院指导，负责办理入院、出院、转科、转院等手续，做好有关护理文件的书写和登记工作。七、协助护士长做好病房管理、消毒隔离、终末处理和物资、药品、仪器的领取、保管、维修、报销工作。病房护士职责一、在护士长领导下和护师27、指导下进行工作。二、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。三、做好基础护理、情志护理、饮食护理和服药护理。在护师指导下努力掌握运用护理程序，实施整体护理。四、经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。 五、向患者讲解住院规则、宣传防病健身知识。经常征求患者意见，做好出院指导。 六、配合医师做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。 七、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。 八、参加部分护理教学和科研，指导实习护生的工作。九、做好病房管理、消28、毒隔离、物资药品材料的保管工作。医技、药剂人员岗位职责检验主管技师工作职责一、在科主任领导下进行工作。二、严格执行各项规章制度和操作规程，发现问题及时向科主任汇报。三、按要求制定本科室的工作计划，认真完成检验工作任务并承担科研和教学工作。四、亲自参加检验工作，检查检验质量，核对检验结果，负责特殊检验，试剂配制鉴定，检查校正试剂，定期检修仪器，防止差错事故发生。五、负责各种剧毒药品、贵重仪器的管理和检验器材的请领等工作。六、负责本科的安全，卫生工作及各种器材、物品的保管使用。七、搞好科研技术革新，学习先进经验，改进操作方法，提高检验质量，密切配合临床，参加危重病人的抢救工作。八、担任教学，负责科29、室人员的业务学习及个人进修学习人员的培训工作。检验科医师职责一、在科主任和上级技师的指导下进行工作。二、按照科主任的安排，参加检验工作，检查检验质量，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的调配、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，防止差错事故的发生。三、负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。四、注意检查室的安全、卫生清洁工作及各种器材物品的保管和使用。五、加强业务学习、应用国内外先进技术，参加科研和引进新业务、新技术。提高检验质量，密切配合临床，参加危重病人的抢救工作。六、参加本科室值班。放射科医师职责一、在科主任领导和主治医师指30、导下进行工作。二、具有一定本专业理论和有关临床知识，掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术。三、负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。四、参加会诊和临床病例的讨论会。五、担负一定的科研教学工作，做好进修、实习人员的培训。六、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。七、负责本科医疗器材、物品的请领、保管、登记。八、认真遵守各项规章制度，严防差错事故。九、参加本科值班，保持室内清洁卫生。B超医师职责一、在科主任领导下，负责各项仪器操作，按时完成诊断报告，遇疑难问题请示科主任。二、参加会诊和临床病历讨论会。三、遵守各项规章制度，掌握仪器设备的原理、性能、使31、用技术，熟悉操作规程，做好防护、防差错工作。四、参加学术、科研活动，不断提高业务水平。五、保持科室内肃静、清洁、仪器设备干燥，保持完好率。六、健全仪器使用档案，搞好登记、统计、发送检查申请报告。心电图医师职责一、在门诊部、科主任及上级医师指导下开展业务工作。二、负责心电图的检查，及时完成诊断并出具报告，不断提高业务质量。三、掌握心电图仪器的基本原理及性能，做好日常性仪器的保养和管理。四、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。五、加强与临床科室密切联系，遇有疑难问题，及时请示上级医师。药剂师（中西药）职责一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。二、参加药品调剂、制剂，负责药品的调领32、采购、保管供应、报销及登记、统计工作，严格执行各项规章制度及技术操作常规，预防事故、差错。三、负责药品制剂的检验和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及提纯。了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。五、检查毒、麻、限、剧、贵重药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。六、深入科室，征求意见，介绍新药，改进药品供应工作，检查科室药品使用和管理情况，发现问题，及时解决，必要时向上级报告，协助临床搞好合理用药。七、担任教学和进修、实习人员的培训、指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。门诊挂号工作人员职责一33、在门诊部主任领导下，负责挂号室的管理工作。二、负责门诊病案的管理，保持病案存放整齐有序，并定期核对，及时纠正归档中差错，提高工作效率。三、负责门诊病案的保管和发放，并做好挂号现金和票据的兑换及保管工作。四、负责每日工作量的统计和上报。五、坚守工作岗位，保持工作室的整齐干净。热情为病人提供咨询服务。指导病员选择就诊科室，协助初诊病员填写门诊病案首页的项目，并主动介绍挂号和就诊的注意事项。门诊收费员职责一、在财务科长的领导下，应用微机做好门诊收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程，能处理工作中出现的小问题，做到专机专用，不得做其他之用。 二、按规定价格和收费标准进行收费。 34、三、收付现金做到唱收唱付，当面点清，开具收据，留有存根。做到日清日结，及时将日报表和款项汇总交会计审收登记。使用收据要按序号领用。四、严格交接班手续，当班的问题由当班人员负责解决。五、做好防盗工作，每日按规定将收的支票和现金一并送交银行。留存少量零款不得超出规定限额，不得私留公款或转借他人。不得私留病人收据和科室联。保管好款项、收据和收费专章，收费专章不得转借他人和非收费业务使用。六、如发现长款、短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。七、完成领导临时交办的各项任务。二、规章制度（一）行政管理制度院办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划35、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。做好职能科室的沟通联系工作。 二、做好来访、参观等接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回、催办、归档及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。 四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。 五、搞好档案室车辆的管理，适时安排医院总值班工作。 六、及时做好信访工作，热情接待，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。 七、认真做好监督印刷打字、通讯联络、外事接待36、印章管理等工作。 八、做好医院年初工作安排，中期、年终工作检查、评比和全院工作总结等。 九、深入科室了解情况，收集信息资料，进行调查研究。主动给院领导提供有关情况，发挥参谋、助手等作用。 十、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。 院长办公会会议制度一、院长办公会是医院日常管理工作的决策机构，主要是贯彻落实上级指示的具体工作安排以及院党支部提出的有关行政执行的重要问题和医院长远发展规划、年度总结及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要问题；听取职能部门的重要工作汇报和职能科室的月考核测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；大型仪器设备的引进及计划37、外的开支；对职工的奖惩，奖金分配方案，人员的调进、调出；重大活动的接待日程；安全保卫的重要问题和其他重要工作。 二、院长办公会由院长主持，参加人员有：院长、副院长、院办公室主任，必要时通知相关职能科室主任和人员列席。 三、院长办公会议由院长办公室召集，负责会议的议题审核程序及时间安排。一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。 四、需要提交院长办公会讨论的问题，有关职能部门必须做好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施的办法，经过分管院长同意，由院办公室主任汇集后交院长确定议题。未列入议题的事项，任何人不得提出，会上不作讨论。 五、院长办公会要贯彻民主集中制的原则，研究问题时要充分发扬民主，到会38、人员要充分发表意见。重大问题要经过科学论证，有关部门提出书面意见，提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持者在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题也可请上级决定，一旦形成决议，所有人员必须严格执行，会后不得发表与决议相悖的评论。 六、参加会议人员要准时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院办公室主任认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。对会议决定的问题，须明确主办部门和协办部门。 七39、院长办公会议定事项由主管院长或职能科室办理施行，院办公室负责督促检查落实，并协助院长了解决议执行情况和催办有关事项并把办理情况及时向院长汇报。 八、在指定时间内未完成决议所要求的内容，将视情节追究各级各类人员责任。 院长接待日制度为了加强医患之间的沟通，增加医院管理的透明度，及时有效地解决群众反映的各类问题，特制定院长接待日制度。 一、每周四下午为院长接待日时间，接待地点设在各接待院长的办公室；如遇特殊情况，由院办公室统一另行安排。 二、院长、副院长实行轮流接待，由院办公室安排接待顺序。院长接待日期间，相关职能部门的负责人参加接待。 三、接待群众来访要遵循以下原则：贯彻执行政府有关办医的方针40、政策，严格遵守医院有关规定，分工负责，归口办理，做到事事有回音，件件有结果。 四、院长办公室负责做好院长接待日的各项准备工作，按照先后顺序依次安排来访者反映问题，并分别通知所涉及的职能部门负责人参加接待；同时要做好接待记录，对接待中决定的有关事项进行督促落实。 五、对群众来访反映的问题，能够现场解决的要主动予以解决，需要集体研究的事项应先向来访者做好解释工作，待院领导班子讨论研究后，批转或责成有关职能部门及时给予办理和答复。 六、对每次接待群众来访的内容和处理结果，都要认真填写院长接待日情况登记表，需要职能部门办理的事项应抓紧办理，并在规定时限内将处理结果答复给来访人，同时将登记表和答复内容41、以文字形式汇报院办公室，由院办公室向接待院长汇报处理结果。 七、对于因工作落实不力造成群众重复上访、越级上访或产生严重影响的，要严格按照医院有关规定追究相关部门和人员的责任。 八、接待院长和所有参加人员，要尊重来访者的隐私权，为来访群众守密，不得散布来访者所反映的任何问题，否则将按医院有关规定严肃处理。 院周会制度院周会是布置、安排医院工作的重要方式，具有阶段性指导医院工作的意义，是医院信息传输的重要途径。 一、院周会每周一次，由院领导主持，各职能科室主任、临床、医技科室主任、护士长参加。 二、院周会由院办负责召集并做好会议记录。 三、院周会的主要内容有： （）传达上级有关文件、指示或通知； 42、（）传达院长办公会等会议决定； （）通报医院本周大事以及工作中存在的问题和要求； （）总结本周工作，安排布置下周工作； （）结合医院近期工作的具体情况，进行专题讲评。 四、各部门在传达院周会内容时，应简明扼要，抓住重点，时间不宜过长；传达上级文件时，原则上不进行全文宣读，由各职能部门领会文件精神后，挑选其中的重点、要点以及需要执行的内容进行传达。 五、院周会实行会前签到制，以此作为考核依据，参会者应严格遵守，绝不允许请其他人员进行代签。 六、凡因故不能参加院周会者，应严格履行请假手续，要求有文字性的请假证明，并经主管院长批准同意。 七、院周会出勤情况，由院办负责每周公布一次，对未按时参会也未履43、行请假手续者，将进行相应的处罚，直接与其所在科室的奖金挂钩。 医院总值班制度为了处理医院非办公时间的行政、医疗和临时性、突发性事宜，协调好各方面工作，行政管理机关在非办公时间实行总值班负责制，院领导实行周带班制（节假日小时值班制）。总值班在值班期间，代替院长行使职权，总值班做出的决定，必须认真贯彻执行，不得推诿延误。 一、值班人员名单由院办公室受院领导委托负责安排，汇总值班记录。院办公室主任随时审阅总值班记录，了解全院非办公时间的各种情况，给以必要的处理，并向主管院长汇报。 二、行政后勤部门有关人员均有参加医院总值班的权利和义务。 三、负责处理非办公时间的行政、医疗和临时性事宜，及时传达、处理44、上级部门的指示和紧急通知，签收机密急件，承接未办事项。 四、协调、处理全院各部门、科室在非上班时间的工作。检查全院夜间工作人员的工作和值班情况。 五、重大事件及灾害事故救护车的调度及值班司机的调度工作。 六、对值班期间发生的任何事情都应及时处理，并做好值班记录；对于临床科室请求亲临现场处理的事务，总值班人员必须立即赶到现场进行协调和处理，不得以任何理由推诿，若因总值班不到场或延迟到场而造成的一切后果，由总值班本人负责，并且按照医院有关规定对其进行相应的行政和经济处罚。 七、对上级部门的重要检查及突发性事件或医院、科室的重大事件，总值班人员要及时果断地处理，并做好详细的记录；若自己不能做主处理时45、，应及时请示当日带班院领导，带班领导视情节向院长请示汇报。 八、值班期间须主动了解当天全院住院患者情况，包括：各科住院人数、新入院人数、危重患者数量及病情状况，特别是重点部门，并要求在次日到以上科室巡视，交班时作为汇报内容。 九、重要问题的处理情况以及本班未完成的事项，除向下一班交接外，还应及时向院办公室及有关主管部门通报。 十、夜间值班人员必须参加晨交班会，遇重要事件还应向主管领导汇报；同时，院办公室、医务、护理等部门应及时查看值班记录。 十一、值班人员在值班期间若临时遇急事需要离开医院时，必须请参加总值班的人员进行代班，绝不允许请没有值班经验的其他人员代替，否则一切后果自负。因出差、病休等46、不能值班时，应自寻调换对象并告知院长办公室。医院行政查房制度一、医院行政查房由院长主持，院办公室负责召集，并通知查房地点和内容。参加人员有：副院长、党支部书记、副书记、相关职能部门负责人、被查科室主任、护士长及有关医务人员；行政查房与业务查房交替每两周一次。遇特殊情况，由院办公室统一另行安排。 二、医院行政查房由院长根据医院工作的实际情况随时指定院办公室对查房的内容进行安排；或依据前一周医疗、护理、党务、后勤等部门业务查房的反馈情况，由院办公室对急需解决的问题进行归纳整理，提交院长审阅后，按照缓急程度来安排行政查房的地点和内容。 三、被查科室主任、护士长要针对医疗、护理、后勤保障、安全保卫工作47、以及科室业务的开展情况、当前所面临的困难等内容进行汇报，相关职能部门 和主管院长听取汇报后对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。对科室提出需要医院协调解决的问题，由院长当场做出决定，所属职能部门落实办理，需要研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后由主管部门执行。 四、院办公室要做好行政查房的文字记录，并妥善保管和存档。对行政查房决定的事项，由院办公室向有关职能部门下发督办书，负责督促、催办决定事项的执行和落实情况，并将处理结果及时向院长汇报。 五、主办科室应在规定时间内迅速完成决定事项，不得以任何原因推诿或延误事项的执行；在指定时间内未完成决定事项所要求的内容，将视情节追究相关48、部门和人员责任，并根据情况与科室考核挂钩。 六、参加行政查房的人员必须衣帽整齐，佩戴胸牌；查房期间应遵守劳动纪律，中途不得擅自离开；因故不能参加查房者，应向院办公室主任请假，同时要安排科室副职或其他人员参加。 人事聘用制度一、各科室根据本部门工作量和医院编制规定出现的人员缺编，短期内无法补充正式编内员工，影响正常工作开展的，可提出书面报告，经院长办公室同意并按规定办理有关手续后，可雇请外聘人员或返聘离退休职工上岗工作。 二、根据有关文件规定，因病离休或退休的职工一般不得聘用。 三、编制已满额的科室，既不能雇请外聘人员，也不能返聘离退休职工。 四、医院聘用人员，须具有良好的政治素质和职业道德，身49、体健康，体检合格，证件齐全，通过录用考试，择优录取。使用期一般为个月，试用期满考核合格者签订劳动合同书，试用期不合格者不予录用。 五、聘用劳动合同书的签订期限为一年一签。合同的续签需根据医院的具体情况、本人表现以及用人科室对其个人年度考核情况而定。 六、应聘者一经录用，派往所需科室，但要避免将科室职工的亲属或朋友安排到本科室。用人科室负责聘用人员工作安排、质量考核和考勤。 七、未经人事部门批准擅自聘请人员的，医院将追究用人科室负责人的责任，并扣减科室管理分给予一定的经济处罚。 八、聘用人员的工资标准、劳务费及其他待遇均按医院有关规定执行。 九、返聘的离退休职工，必须服从所在科室的工作安排及管理50、，如在返聘期内不服从管理或不能胜任工作的，科室可以提前解聘。 十、未办完离退休手续的职工不予聘用。 请假管理制度一、员工因事、婚、丧、探亲等必须请假者，必须由本人（特殊情况由家属）呈递请假申请书（表），说明请假理由，逐级审批。 二、请假三天以内者，由科主任或护士长签字同意后，报院办公室备案方可休假。 三、请假三天以上者，需科主任或护士长、主管院长、院长分别签署意见后，办理相关请假手续、备案，方可休假。 四、请假人接到准假通知后，必须将工作交待妥善，方能离开工作岗位，假期满后 必须按期返院，到科室销假，对超假或未销假者，均以无故矿工论处。 五、各科要及时登记请假人员及日期，月终报院办公室。 六、51、各类休假规定： （）探亲假 工作满一年的正式职工与父母、配偶不住在一地，又不能在公休节假日团聚的（指不能利用公休节假日在家居住一夜和休息半个白天的），探望配偶，每年给假一次，一次假期天。未婚及丧偶职工探望父母的，每年享受探亲假一次，假期为天。已婚职工探望父母亲，每年给假一次，假期为天。假期包括公休假日（双休日、元旦、春节、五一、国庆等法定假日）在内。 职工探亲原则上一次休完。特殊情况经领导批准分两次休完的，只报销一次往返路费。 职工配偶是军队干部的，军队干部一方如果已经利用年休假探亲，职工一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过天。假期工资照发，往返路费本人自理；军52、队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假和报销往返路费。 职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假（转正定级时间在下半年的，当年不享受探亲假）。 女职工到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。 职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。 职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，及时申报。 在月底以前结婚的职工，可享受当年度探望配偶假；当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累计个月，当年不能再享受任何探亲假。 职工探亲往返路费在53、本人基本工资30以内的，职工本人自理，超出部份由所在单位负担，乘火车的不分职级，一律报硬席座位费，乗轮船的，报四等舱位费。 探亲期间的工资待遇：本人的基本工资及福利性津贴照发，奖金和其它补贴不发。 （）病假 工作人员因病不能上班者，必须持诊断证明，经所在科室同意方可休息。 大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。 凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊的职工，应持当地医院出示的证明、病历、化验单办理手续，否则一律按旷工对待。 （）事假 职工个人事情尽量利用工休假和节假日处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，天以下由科主任批准，分别报医务科护理部同意54、，院办公室备案，天以上由主管领导批准。科主任、护士长请事假需经分管院长批准，因公外出或病休要告知主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。事假期间的待遇按本院规定执行。一年内病事假累计超过个月的，扣除工龄一年。 （）产假、婚假、节育手术假，均按省“计划生育条例”执行。 （）丧假。工作人员父母（不包括岳父、岳母、公婆）、配偶、子女死亡，给丧假5天，超过五天按事假对待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需时间不计在丧假之内。 （）公伤。职工因工负伤，应根据劳动部门有关规定，经技术委员会讨论鉴定。确认为工伤后，写出书面材料，按有关工伤55、规定享受假期工资和福利待遇。 岗前培训制度一、新分配、招收和调入的职工，上岗前均应参加岗前教育。对新分配、招收的职工岗前集中培训时间不少于一周，调入人员培训时间为两天。未参加岗前教育者，一律不得上岗。 二、岗前教育由院办公室负责实施，医务科、护理部及有关职能科室积极配合，共同搞好此项工作。 三、新职工上岗前培训教育的方法和内容： （）院各级领导与新职工座谈，并由院领导简要介绍我院情况，如体制、组织机构、科室设置、当前改革的形势及医院的发展规划。 （）医德规范教育，教育新职工廉洁奉公，端正服务态度，处处为患者着想，坚决抵制不正之风。刻苦钻研业务理论，提高业务技术水平。通过学习，使新职工增强文明意56、识，提高文明服务素质。 （）院史教育，重点介绍我院的发展史以及我院目前的概况、所处地位、影响等，使新职工珍惜、维护我院声誉，以主人翁的姿态，积极投入到医院的各项工作中，刻苦学习，努力工作，为医院的进一步发展做出应有的贡献。 （）组织学习院内的各项规章制度，如人事管理制度、继续教育制度，后勤管理制度和各级各类人员岗位职责等。教育职工熟悉主要制度，上岗后有章可循，自觉遵守纪律，服从管理。 （）组织新职工参观院内一些主要科室及主要设备，并组织他们座谈讨论。参加为医院作奉献的活动和义务劳动。 （）集中培训教育结束后，由相关部门对他们一周的学习情况进行一次综合性评估。 四、岗前教育结束前要考核，合格者方57、可上岗。 五、岗前集中培训与试用期教育结合起来，新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗前教育，并在转正前作出评价。 六、参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。 员工年度考核制度一、考核要坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。 二、考核内容包括德、能、勤、绩四个方面，重点考核工作实绩。德，主要考核政治、思想表现和职业道德表现；能，主要考核业务技术水平、管理能力的运用和发挥，知识更新情况；勤，主要考核工作态度、勤奋敬业精神和遵守劳动纪律情况；绩，主要考核履行职责情况，完成工作任务的数量、质量、效率，取得成果的水平以及社会效益和经济效益。 三、考核标准以岗位职58、责及年度工作任务为依据，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，各等次基本标准为： （）优秀：正确贯彻执行党和国家的路线、方针、政策，自觉遵守国家的法律、法规和各项规章制度，廉洁奉公，精通业务，工作勤奋，有改革创新精神，在保健、教学、科研业务技术工作中成绩突出。 （）合格：正确贯彻执行党和国家的路线、方针、政策，自觉遵守国家法律法规和各项规章制度，廉洁自律，熟悉业务，工作积极，认真履行岗位职责，努力完成工作任务，无责任事故。 （）不合格：政治、业务素质较低，组织纪律较差，难以适应工作要求，或工作责任心不强，履行岗位职责能力差，不能完成工作任务，或在工作中造成严重失误、责任事故。 四、年度考核的59、基本程序为：（）被考核个人总结、述职。（）科室领导在听取群众意见的基础上，根据平时考核和个人总结写出评语，提出考核等意见。（）成立的院年度考核委员会，在科室对每个职工提出考核意见的基础上，进行严肃认真、实事求是的年度考核。（）院领导确定考核等级，并将考核结果存入本人档案。 五、考核结果使用 （）工作人员在年度考核中确定为合格以上等级的，按照下列规定办理： 按照有关规定晋升工资档次和发给奖金。 职员连续三年考核被确定为合格以上等级的，具有晋升职务的资格；连续两年以上被确定为优秀等级的，具有优先晋升职务的资格。 专业技术人员年度考核被确定为合格以上等级的，具有续聘的资格。 工人连续两年考核被确定为60、优秀等级的，具有聘任技师的优先资格。 （）年度考核被确定为不合格等级的，按照下列规定办理： 当年考核被确定为不合格等级的，不发年终奖金，并予以批评教育。 连续两年考核被确定为不合格等级的，根据不同情况，予以降职、调整工作、低聘或解聘。 连续两年考核被确定为不合格等次，又不服从组织安排或重新安排后年度考核仍不合格的，予以辞退。外出进修管理制度一、根据医院总体目标、科室发展、新项目开展规划，制定医院年度进修计划。 二、由进修人员本人提出申请，科室根据专业发展需要、个人表现等情况，择优选拔，制定培训目标和计划，报医务科。 三、医务科汇总科室申请，按照重点学科、业务骨干优先的原则，审核上报申请材料，经61、业务院长批准后，作为年度计划予以落实。 四、进修人员外出进修前到医务科、院办公室备案，进修期间须遵守学习医院的制度，服从管理。 五、外出进修人员必须按照进修计划完成学习任务，不得擅自延长或提前结束进修时间。如遇特殊情况需改变进修时间，则需本人提出申请，报科室主任，医院批准。 六、外出进修人员进修期间须遵守学习单位的规章制度，按要求参加医院的各项活动，服从管理。 七、外出进修人员应定期向科室汇报进修情况。 八、进修学习一年以上者，应写出进修专业学术论文及返院后开展工作计划，交科室和医务科，纳入个人技术档案。 九、进修结束时，进修人员要作出书面鉴定，经学习单位签字、盖章后，交医务科备案。 十、医务62、科不定期跟踪了解进修人员的进修情况、个人表现，如不能达到预定目标要求，根据具体情况，给予批评或撤回进修人员并做相应处理。 十一、进修人员的各项费用，按医院相关规定执行，如因个人不合理原因造成未能完成进修计划者，费用自理。 在职教育管理制度一、医务科负责对各层次、各形式的在职教育统一规划和管理，注重医院重点人才的培养。 二、医务科负责根据医院医疗特色积极筹备继续教育医学项目，组织继续教育学习。继续医学教育采取学分制的管理办法，医务科负责学分造册、分类登记、归档，全面了解医院继续教育开展总体情况，督促医务人员按时完成继续教育学习。 三、定期安排组织院内各层次、各专业的讲座，邀请院外专家来院进行学术63、讲座，医院人员应积极参加相关科目学习。 四、凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后，应在相应范围内汇报学习内容。 五、医护人员必须参加医院组织的“三基”训练、医院感染管理知识培训，医务科定期考核，并记录。 六、鼓励全院人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签署有关合同，交医务科、院办公室备案。 出具病休证明的规定一、凡经医院诊治的患者，才可出具相关的病休证明。 二、门诊医师要严格按照病情认真开具病休证明，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并将其记录于病历。急诊患者的病休证明一般不得超过三天。 三、病休证明书上的诊断只是疑似诊断，此类证明文书只证明患者需要病休64、和休息时间，不应提及对患者的行政处理意见（如“调离现工作岗位”、“照顾轻工作”等）。病休证明书必须由门诊的经治医师出具并签名。 四、出具病休证明必须经过详细的体检和进行必要的辅助检查，检查结果应如实记录于病历中，重要的阳性辅助检查应记录其检索号以便备查。 五、医师不得利用职务之便，出具人情假条，一经检查核实，将严肃处理；造成重大后果得，可停止处方权并给予行政处理。 六、证明盖章时须持挂号证（或小病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。医务科加盖公章时应严格审核，审核内容包括：门诊病史是否符合要求；医师是否签全名；是否有必要的辅助检查结果。 “三级”安全教育制一、新入医院的职工65、（临时工、合同工、培训和实习人员）由总务科配合院办公室进行三级安全教育，填写三级安全教育卡片，经考试合格后方能上岗。二、一级（医院级）安全教育内容是：党和政府及上级部门有关安全生产、劳动保护的政策、法令、规程、制度；医院生产特点和一般安全生产规则及制度；医院发生的有代表性的重大事故及经验教训；一般电气、机械防火防爆、防毒、防尘等安全知识。 三、二级（总务科级）安全教育内容：本科室生产特点；机械设备状况、危险部位，有毒、有害物质中毒的预防和抢救常识；本科室的安全规章制度。 四、三级（班组级）安全教育内容：生产工人的安全职责，岗位操作规程及安全注意事项；岗位的安全装置，器具及个人防护用品的使用；岗66、位发生的各种事故及经验教训。经过实习，班组进行理论和实践考核，合格后按规定手续申请办理安全作业证，没有安全作业证，不得上岗独立操作，否则按违章追究责任。 五、院内职工工作调动及离岗个月以上重返岗位者，必须重新进行三级安全教育。 六、凡从事电工（配电电工）、焊工、锅炉工、受压容器、电梯操作等特殊工种岗位工人，应积极参加上级劳动部门、主管局每年组织的专业安全技术轮训培训，经考试合格持证方能从事作业。 七、新技术、新设备、新产品投产前，应由有关技术部门负责对生产操作人员讲解特点和性能，按安全规程进行专门教育，考试合格方可上岗操作。 八、临时性施工、抢修、抢险由组织单位指定精通业务人员进行现场安全监督67、并负责现场安全教育。 九、对造成重大事故的责任者，由所属班组进行复工前的安全教育，考试合格后允许重新上岗。 十、班组除进行班前讲安全、班中查安全、班后总结安全外，还应定期开展以安全教育为主要内容的“安全日活动”，及时传达学习上级指示，通报有关安全生产文件，分析研究医院内外各类典型事故原因，吸收经验教训，交流安全生产先进经验和安全知识。 十一、每年在制定职工教育计划（培训）时，应设置专门安全技术知识教育内容，由院办公室会同实施。 安全检查制度 为了保证医疗、教学、科研工作有组织有秩序地进行，防止治安灾害事故的发生，根据相关法律规定，制定本制度如下： 一、安全检查工作由总务科负责组织实施。 二、根68、据有关规定及安全工作需要，总务科定期、不定期地组织有关科室对重点要害部门和全院的安全管理工作进行检查或抽查。 三、重大节假日前必须组织全面安全大检查。 四、发现隐患采取有力措施，及时堵塞漏洞，确保安全。重大隐患及时上报，并积极协助有关部门研究解决办法，制定整改措施，限期整改。 五、因各种客观原因（如技术、设备、材料、地点等）而致整改受限时，必须督促有关部门尽快克服困难，创造条件，从根本上消除隐患。 六、无法整改的重大隐患必须立即书面上报医院，建议采取果断措施，以确保安全。 七、认真做好检查记录，落实有关整改措施，并将检查结果上报。 仓库物资采购及验收制度一、采购制度： （）各类物资的采购工作统69、一归口，由库房办理，每月初提出采购计划，总务科长审批后，据此执行。 （）各科室所需物资，一律向库房填写请购单，由采购员集中编制采购计划单，报请批准后进行采购。 （）为了保证医疗业务正常运转，采购员要认真执行物资采购计划。 （）采购员必须准确地编制当月采购计划，避免盲目采购造成物资积压。 （）采购员根据保管员上报的当月计划汇编上报，经领导审核批准后方可采购。 （）因抢救等特殊情况的零星采购，根据急事急办的原则，从速采购，保证急需。 （）采购专业性物资，如有特殊情况，由采购员与业务科室共同采购。物资购来后，应先由库房验收后方准领发。 （）因请购物资需要领取空白支票时，需经总务科长至院长逐级审批。 70、（）严禁无计划无单据采购，违者追究经济责任。 二、验收制度： （）凡购进一切公用物资需凭订货单、请购单或其它正规手续方能验收入库， 经库房办理入库手续后，方可记账、领用。 （）库房验收时，对物资品名、数量、规格、单位、金额、质量等应认真检查，并做到发票与实物相符，否则，不予入库。 （）各科室未办请购、审批手续而擅自采购的物品，一律不得验收入库。 （）验收新购物品时，新购物品不得与私人物品调换。 （）不能用领物单作验收、入库的依据。 （二）医疗管理工作制度门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二71、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。八、做好分诊，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有72、礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。首诊负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗73、或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、对急、危、重患者，首诊医生难以诊治，应当请自己的上级医生把关。如果涉及多科诊治，应当请他科医生会诊。如果需转他院诊治，应在基本保证病人安全的前提下，按程序转诊。特别是急诊、病危病人的转诊，要实行病人病情评估、方能转诊。必要时，还必须有医生陪同，才能转诊。四、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。病74、历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次诊治，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步75、意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。8、中医医师按中医病历书写要求书写。医嘱制度一、医嘱分类1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。4、长期备用医76、嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。二、医嘱下达 1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医嘱，且时间相同77、，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“”表示。5、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 056、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5G.S、0.9%N.S、5G.N.S。7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静78、滴。每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期79、时间栏写明当天日期和时间并签名。13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用；毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。14、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。三、医嘱执行1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知治疗班执行 。2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医80、嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。8、一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，81、如在抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。处方制度一、处方权限1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写姓名、数量等，任何人不得模仿医师处方上的签字，各级医师不得为自己及亲属开方取药。3、麻醉药品的处方由主治医师以上医师或经院领导同意批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班时间可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、82、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开放、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。二、 处方书写：1、处方原则上用中文（必要时用拉丁文），要求字迹清晰、剂量准确、不准涂改。项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。急诊处方应在左上角标注“急”字。成人写实际年龄，婴幼儿写日、月，杜绝天书处方，严格按照麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方执行，分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色。2、药品名称、剂量、单位以“中华人民共和国药典”为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时、医师须在剂量83、旁重加签字，方可调配。3、药品用法应写明口服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每天剂量和每日用量次数，外用药品应写明用量及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方拿药。5、西药处方每一药品需另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得开同一张处方。三、处方限量1、处方限量，一般三日量为限，慢性病或先天性疾病可酌情增加（要注明理由），但不得超过一周。处方当日有效，超过期限以医师更改日期、重新签字后方可调配。医师不得为本人开具处方。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日用量，第一类精神药品每次处方不得超过3日日常用量，第二类精神药品处方84、每次不得超过7日用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日日常用量，片剂、酊剂、糖尿等不得超过3日日常用量，连续使用不得超过7天，下次再用至少间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人药量超过限量使用时，应有科主任申请，并经院领导批准。四、处方保存1、一般期限普通处方、急诊处方、儿科处方为一年，精神药品或戒毒药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期1年，计生药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年，到期由药剂科报请院领导批准销毁。查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应由住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师每日一次查房一85、般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房的内容 1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、86、决定重大手术及特殊治疗、抽查医嘱、病历、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。 2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。 3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮87、食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 4、院领导以及各科负责人，应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。值班、交接班制度一、值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。二、每班必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须详细交待，必要时与接班者共同完成工作后方可离去。四、各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。五、接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交接班中若发现病情、治88、疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、交班报告应由主班护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用医学术语确切。七、严格执行床头交接班制度。查对制度一、医嘱查对制度1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。2、各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。3、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。4、抢救病人时，下达口头医嘱后，执89、行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。 4、对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报90、告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。三、输血查对制度1、查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输血。 4、输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。5、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。6、输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记，交血库保存、上报。会诊制度一、医务人员要以高度负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。二、会91、诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。三、科内会诊：本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师或主治医师以上提出，科主任召集有关医务人员参加。四、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊应邀医师要在24小时完成，并写会诊记录。会诊医师必须由主治医师及主治医师以上人员担任，会诊时必须对病人进行体检及查看相关检查报告。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查，以避免专业设备仪器搬运。五、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院92、一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，填写申请单，经医务科同意，并派人员参加，必要时并报院领导批准，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任负责组织。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。个别情况也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。八、会诊中，要详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人93、员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例94、，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、责任主治医师每日查房1次。对所管患者进行系统查房，特别对新入院、手术前后、重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当95、日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；了解患者饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病96、情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。补充规定1、凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的患者必须有三级医师查房记录，危重病例入院当日有科主任或上级医师查房记录。 2、三级查房由住院医师-主治医师-主任（或副主任）医师组成，或者由住院医院-副主任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人员代行低职人员职责方法。3、病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或者由具有主治医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏。4、首次上级医97、师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师查房同意手术或出院的查房意见记录。5、科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任（副主任）医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。要求全科医师必须参加。 疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难、危重病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录98、本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。临床输血管理制度 为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。一、医院“临床输血管理委员会”负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血工作计划，具体执行工作由输液室负责。 二、临床输液严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。三、输血室的设置执行卫生99、局颁布实施的医疗机构输血课（输血室）基本标准（试行），从人员配置、布局和设施、设备加以完善。四、输血室应该制定输血室负责人岗位职责、各级别技术人员岗位职责、相关人员岗位职责及明确职能范围，做到分工明确、责任到人。五、输血室应制定技术操作规范及质量控制程序，制定符合医院实际情况的输血专业技术操作规程，现有仪器设备的操作规程，切实建立起室内质控标准。六、输血室应在临床输血管理委员会的指导和协助下建立职工培训和继续教育指定、输血不良反应反馈指定、输血不良反应处理程序、防火安全制度、血液报废登记制度等一系列相关制度，报批医务科审批后严格实施，并在医务科协助下对相关人员进行规范化培训。七、医务科负责建立100、临床用血工作目标管理考核办法，对考核的范围和办法加以规定。医疗准入制度一、执业准入 1、医疗、医技、护理人员及相关技术性岗位工作人员必须取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格按照执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。 2、不得超执业地点和范围从事执业活动。否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人承担相应的行政责任、经济责任和法律责任。二、技术准入 1、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。2、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分101、级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。 a、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。b、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 c、院级：具有省内先进水平，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 3、新技术、新业务准入的必备条件 a、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。b、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 c、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、102、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 d、拟开展的新项目所使用的药品有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 4、新技术、新业务的准入程序 a、申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的临床、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报医务科。 b、审核：医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后103、，报请院长审批。 c、审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。 5、可行性论证的主要内容：包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 6、监查措施：新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经医院学术委员会审核同意，报请院领导批准后方可进行。 7、项目负责人每半年向科室和医务科书面报告新技术、新业务项目的实施情况。8、对不能按期完成的新技术、新业务，项目申请人须向医院学术委员会详细说明原因，学104、术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。9、新技术、新业务项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交科室和医务科存档备案。医患沟通管理制度一、医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则，尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，避免使用引起歧义沟通语言。 二、任何医务人员对于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨询都负有沟通解释的义务，不清楚或不了解病人病情及治疗措施，应主动联系和协助患者的主管医生或上级医生向患者及家属沟通解释，不得拒绝患者及家属的合理要求。三、关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，介入手术105、等涉及多个科室的主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知，履行相关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入病历。四、医务人员的告知原则上仅针对患者本人，充分尊重患者的知情权和选择权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或代理人时，务必有患者亲笔签署的授权委托书，注明委托人、被委托人以及委托时间等内容。五、病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员，主管护士应及时向患者或家属自我介绍，说明自己职责，征求患者或家属意见，告知患者及家属患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责，有何问题如何联系等。护理记录应有相应的告知记录。六、病人入院106、后，主管医生应及时主动的向患者和家属自我介绍，耐心、细致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查，告知患者目前的诊疗方案，如有多种诊疗方案，应详细告知各种治疗方案的利弊，和患者共同协商选择最佳治疗方案，如患者因风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中履行必要的签字手续。在告知诊疗行为的同时，告知患者可能需要的治疗费用。 七、治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家属解释病因发生、发展及转归过程，及时消除患者或家属的顾虑。病情危重时，应及时签署“危重病人通知单”，给患者或家属一份，留病历一份。八、使用自费药品、贵重药品和进行107、大型仪器检查前应告知其必要性，事先征求患者或其代理人意见。如患者或其代理人拒绝目前治疗方案，应将可能发生的后果告知患者或家属。同意与否均应签署相关知情同意书。九、输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书。十、各种创伤性操作前，操作医生均应详细告知患者或受委托人目前患者需要做创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施，征求患者或受委托人意见并签署相关知情同意书。十一、患者治疗期间由于种种原因需更改治疗方案，主管医生应及时告知患者或其委托人治疗方案更改依据，征求患者或受108、委托人意见，再决定是否更改治疗方案，告知内容应记录在病程记录中，并请患者或受委托人签署意见。病人转院、转科制度 一、因限于医院技术水平、设备条件或特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，由科内讨论或科主任批准，经医务科备案，并提前与转入医院联系妥当后方可转院；双向转诊者按“双向转诊流程”执行。 二、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，或请上级医院会诊，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。三、转院者，原则上转市或省内三级医院；病情较重者转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，并由医护人员护送（双向转诊者由经治科室人员护送），并请接诊医生签收。四、109、转院时应办理出院手续，填写“转诊单”并登记，将病历摘要随患者转出，不得将原始病历带走，其他事宜按出院病人办理。五、患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病，或他科疾病比本科疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，应办理转科手续，经治医师写好转科记录，并陪同病人按联系时间转科，做好交接工作；接收科室不得拒绝和推诿，转入科医师应及时检查处理患者，书写转入记录。六、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚，应进行随访。七、患者转院/转科后病房和床单元的处理应等同于出院处理。八、决定转院/转科后，转出科室主管医师应先通110、知病人和家属，说明原因以取得配合。九、患者本人或其家属要求转院或转科时，应全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释、告知转院或转科途中可能发生的危险；如家属坚持转院，愿意承担一切后果，应向上级医师或主任报告，并在病历中及时记录，请家属签名后方可转出。不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。十、对患者本人或其家属要求转院，并要求医院安排救护车者，应告知医院将按山东医疗服务价格收取“救护车费”。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师111、医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要准确、清楚，护士在执行口头遗嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的 ，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以说明。六、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行：“五定”，即定112、数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。医疗行为告知制度为了更好地保护患者和充分行使在就医过程中的知情权、选择权等合法权益，履行医院和医务人员医疗活动告知义务，规范医疗行为，加强医患沟通，促进医疗质量的提高，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例及病历书写基本规范（试行）等法律法规的要求，制定本制度。 一、在医疗活动中，临床医师应如实、详细向患者或其家属介绍病情，随时解答患者及其家属提出的疑问，但应注意避免对患者产生不利后果。 二、临床医师应向患者或家属介绍拟采取的检查方案，检查目的及检查中可能出现的问题和可能出现的检查结果。 三、临床医师应向患者或家属113、介绍拟采取的治疗方案，可能达到的治疗效果及可能出现的不良结果，甚至危险。 四、如存在多种治疗方案，临床医师应将各种治疗方案的治疗目的、可能引起的并发症或医疗风险如实告知患者及其家属，由患者自行选择。 五、在为患者进行特殊检查、特殊治疗、手术等有创性医疗行为及实验性临床治疗时，必须征求患者或其家属的同意，详细交待患者的病情、特殊检查或治疗的适应症、检查治疗目的、可能引起的并发症或医疗风险，以及应对、抢救预案，并认真履行签字程序（附：知情同意书目录）。 六、一般情况下要求患者本人签署知情同意书，对患者本人不能签署知情同意书的，要求患者签署受权委托书。患者可以同时委托多人行使医疗知情权和选择权等，由114、被委托人签署知情同意书，不是被委托人一般不能签署知情同意书。七、临床医师应将用药情况及可能出现的药品不良反应向患者或家属详细告知。 八、承担临床教学的科室，需要病人配合完成各种物理诊断教学实习的，需提前告知病人，征得病人同意，并签署知情同意书。 九、如果患者对我院的医疗服务不满意，医务人员应为患者合理解释，仍不能解决的，应引导患者或其家属到相关部门投诉，由受理部门调查后答复患者及家属。 十、病人出院时，临床医师应向病人认真告知疾病转归及相关注意事项，详细填写出院记录，具体交待随诊时间、出院后治疗情况等，不可简单填写“定期随诊”，将三联出院记录中的一联交病人。医疗安全管理制度一、医院环境优美、干115、净，方能为广大患者提供优雅、安静、舒适的治疗与休养的场所，需要全院职工及住院患者自觉维护。主动参加医院卫生管理是全院职工应尽的责任和义务。 二、室内及环境卫生实行三包的管理办法，每周五定为医院卫生日，每月一次全院大扫除，每月最后一个星期五为院卫生检查日。卫生检查收院办公室组织进行，重大节日前必须全院突击开展卫生清洁工作。 三、病区内的卫生每日要定期进行打扫、拖地，病房、走廊用消毒液拖地。厕所每天用消毒液消毒一次。 四、保洁员必须主动巡视医院的空地、道路及公共场所，清除绿化地带中的废纸、烟头及垃圾，及时清洁标志牌。 五、室外生活垃圾应袋装倒入垃圾箱内，由清洁工统一清扫，并及时将散落在垃圾箱四周的116、垃圾清扫入箱，各科室的厕所要随时做好清洁工作，地上有污垢、有血渍要及时冲洗，随时检查马桶水箱是否漏水，下水道是否阻塞，保证厕所清洁、无臭味。 六、各科室的废品、纸箱应及时送到医院废品处统一处理。 七、医院各部门、病区垃圾必须由保洁员回收装袋后按时运送至指定地点。当天收到的垃圾应分别送到指定的垃圾房，夏季不得超过小时。 八、医院生活垃圾、医用废弃物必须分色装袋。生活垃圾用黑色垃圾袋装运，医用废弃物必须用黄色垃圾袋装运，严禁医用废弃物进入生活垃圾袋。 九、所收垃圾按规定的方法、程序进行处理，不得采取其他方法和手段。生活垃圾由环卫处负责清运，医用废弃物由固废中心负责清运。 十、如实填写医用废弃物登记117、表，由院感科核实数量。 十一、卫生检查评比结果与奖金挂钩，凡上级单位来检查，因科室或个人而影响全院总评分的将按奖惩条例进行奖惩，并与年终先进科室、班组评比挂钩。 十二、配合市、镇爱卫会及街道搞好院内消毒及除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）等卫生活动，力争使院内的四害密度达到国家要求的标准。 医疗安全岗位责任制为创造一个良好的治安环境，维护医院正常的医疗生活秩序，确保医院集体财产和职工个人财产及人身安全，贯彻“预防为主，打防并举”的工作方针，结合我院实际情况，特制定制度如下： 一、各科室协同保卫科做好普法工作，教育全体职工要树立法制观念，“有法必依、执法必严、违法必究”，学会运用法律武器保护自己的118、合法权益，敢于、善于同违法犯罪活动作斗争。 二、各科室、各部门要认真贯彻治安管理工作，从思想上提高警惕，居安思危，增强安全意识，从行动上齐抓共管，以预防为主，从严管理，及时打击，保障安全，防火、防盗、防自然灾害事故，切实做好我院的安全防范工作。 三、各部门必须加强消防知识的学习，熟悉各类消防器材的性能和使用方法，明确本部门区域内的易燃点和救火方案。义务消防员、安全员和专项管理员要经常向保卫科汇报管理情况，不能自行处理的隐患要书面报送保卫科协调解决。 四、各部门对消防器材要做到“专人负责，科学管理”，严禁对外租赁、转借或挪作它用。消防器材必须按指定位置存放，既要醒目，又要方便使用，还要易于保管。119、由于思想麻痹、粗心大意或其它失职行为造成的损失，对责任人依照中华人民共和国消防条例有关规定予以处理。 五、各部门领导教育职工要养成良好习惯，下班或离人时要关好办公室的门窗，切断水、电源；办公室内严禁存放私人贵重物品以及现金，个别科室收支的押金要有专人妥善保管；未经保安部批准，任何科室和个人严禁在办公室、操作间、休息室、集体宿舍等地使用电炉、大功率电器和私拉乱接电线。 六、各科室对本科室的公共财产要登记造册，定期清查，做到胸中有数。并要做到“专人管理、专线供电、正确使用、定期保养”。 七、各科室要重视对患者的安全教育工作，教育患者及陪属不要在病房放置贵重财务，提高警惕，保管好自己的物品。 八、各120、科室的易燃、易爆、剧毒、麻醉、精神药品必须要有专人管理。教育全体职工树立高尚的医德医风，严格按照有关规定使用剧毒、麻醉、精神药品，不随意开具处方；教育全体职工安全正确地使用酒精、氧气及其它易燃、易爆物品。 九、财务科及其它有财务收支的部门要严格执行财务制度，严格值班制度，坚守岗位，提高警惕，不给犯罪分子可乘之机。 十、节假日期间，各部门必须重视值班纪律，加强防火、防盗工作，值班人员必须坚守工作岗位，保证节日安全。 十一、全体职工和亲属、实习进修人员、全体患者和陪属，严禁聚众赌博、打架斗殴、吸毒贩毒、卖淫嫖娼及其它违法犯罪行为，违者依照有关法律规定追究行为人的法律责任。 十二、保卫科实行小时值班121、制，依法行政，保护医院财产安全，维护医院职工合法权益不受侵害，维护医院的治安秩序，保证医疗、教学、科研工作及职工生活有一个良好的环境。 （三）护理工作制度护理部工作制度一、在院长领导下，负责医院护理工作的组织和管理。二、负责制定全院护理工作、业务学习、技术培训和人员进修等计划，经批准后组织实施。定期检查、评价和总结。三、深入科室了解护理人员思想状况。督促全院护理人员遵守各项规章制度，执行各项技术操作规程，指导各科室完成基础护理工作，抓好护理质量管理，防止差错事故，保证医疗护理工作正常有序地进行。四、负责组织护理人员业务学习和技术培训，定期进行业务技术考核。开展护理科研和学术交流。加强护理业务质122、量控制工作，促进护理水平和护理质量的提高。五、负责召集护士长工作会议，分析护理工作情况。定期组织护士长检查、学习和交流工作经验，不断提高其业务能力和管理水平。六、负责调配全院护理人员，并向院长提出护理人员晋升、晋级、培养和奖罚的建议。与科室共同研究和处理护理人员的差错事故。七、指导、检查各临床科室的护理业务管理情况，发现问题及时处理。八、负责安排护理人员外出进修、学习。安排实习生、见习生、进修生的护理教学及临床实习，负责管理和结业签定工作。九、审核各科室提出的护理用品计划，并检查其使用情况。十、负责收集和整理护理管理、教学、科研和质控工作资料，按要求立卷归档，提供利用。十一、完成院长交予的其它123、工作。分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理：（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者2.重症监护患者3.各种复杂或者大手术后的患者4.严重创伤或大面积烧伤的患者5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者（二）护理要求：1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。2.124、做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。6.认真做好基础护理及专科护理。（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，125、做好床旁交接班。（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。 7.对患者的重点治疗、护理内容实施床头交接班。二、一级护理：（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者（二）护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。3.按病情需126、要，配备急救用物以备必要时应用。4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症： （1）保持床单位整洁，有污染及时更换。（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。（6）认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。三、二级护理：（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者2.生活部分自127、理的患者（二）护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理：（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者2.生活完全自理且处于康复期的患者（二）护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。 记录要求参照护理文件书写规范。护理病例讨论制度一、各科室每月对疑难、危重、特殊、病例全科进行一次病128、例讨论。二、由护士长及全体护理人员参加，必要时邀请科主任、主管医生参加，进修、实习护士旁听，护士长主持。 三、会诊内容记录在护理病例讨论记录本上。现任护士归纳记录在护理记录中。四、有纠纷讨论的病例及时解决，必要时护理部及专家参加。护理会诊制度一、凡遇疑难护理病例应及时申请会诊。二、科间会诊：由责任护士提出，护士长批准电话邀请相关科室，应邀科室要在一天内完成，责任护士做好会诊记录。三、急诊会诊，必要时通知总值班，被邀人员必须随叫随到。四、科内会诊，由责任护士提出，护士长召集有关人员参加。并确定会诊时间，一般由申请科室护士长主持，护理部科护士长参加。五、科内、院内的集体会诊，责任护士要详细介绍病情129、，及需解决的主要护理问题，会诊要详细，护理查体明确，提出会诊意见，责任护士做好记录。消毒隔离制度一、各种无菌操作前洗手，或用0.04%过氧乙酸小毛巾操手。二、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。三、各类污染物品必须清洗干净，由供应室集中进行高压消毒，四、治疗室、换药室每日2次紫外线空气消毒，每月做空气培养1次（分别于消毒前和消毒后采样）。五、无菌治疗巾4小时更换1次。六、换药碗、镊子及持物钳污染后，经过氧乙酸浸泡清洗干净，每日送供应室高压消毒。七、无菌棉签入盒高压消毒，使用时用无菌镊子取出，用后于供应室交还。八、静脉用无菌液体开启130、铝盖中心部位后使用不超过2小时，肌肉注射用无菌液体不超过24小时，完全去除铝盖的静脉用液体不超过2小时或反复开启使用不得超过3次。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。九、治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区，消毒物品必须注有消毒日期及作用期限，包括敷料桶、消毒罐等各种物品。十、过氧乙酸溶液湿扫床，每日2次，以减少空气尘埃，保持床单位洁净，杜绝交叉感染。十一、体温计使用后甩至35以下，放入消毒液中浸泡，浸泡液每周二、五更换。十二、碘酒、乙醇或碘伏消毒液瓶、无菌镊子罐每周五高压消毒1次，消毒液每周二、五更换。十三、便器每次用后清洗干净，并用消毒液浸泡30分钟后冲净备用，每周更换消毒液1131、次，有条件者应使用一次性便器。十四、有厌氧菌、绿浓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。十五、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。十六、传染病人的各类污染物品和排泄物严格按“二消毒一清洗”、“先消毒后排放”的原则进行处理。十七、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕芯及棉褥，床旁凳、床架、床头柜用0.1%过氧乙酸擦洗消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯须用紫外线消毒暴晒或密闭消毒。输液、注射室工作制度一、经医师诊断后需要输液者132、或者注射的病人，应带注射卡及药品到输液室，经护士核对无误后方可给予输液。二、凡病人自带药品输液或者注射者，需严格核对注射卡、药品，并仔细检查药品的名称、批号、外观质量，经医生同意后方可代输液或注射。三、严格执行“三查七对”制度，抽液时应仔细检查药瓶，如有损坏、沉淀、浑浊、变色、标签不清等，应禁止使用。四、凡使用青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素等有过敏反应的药物，均需先做皮试，经二人确认为阴性患者方可使用；阳性患者需作好记录，并请医生更改治疗方案，并告知患者。五、输液病人应根据药物和病情调节输液速度，并在输液过程中，应交代病员与陪伴不得随意调节输液速度，以免发生危险意外。输液完毕后，患者无不适或者133、其它反应，可休息十分钟后回去，并交代回家后注意事项。如有不适或病情变化，应请医生复诊并再作处理。六、严格执行无菌操作规程，操作前应用肥皂水、流水清洗双手，并用75%的乙醇溶液擦拭。操作时间需戴帽子、口罩，严格做到一人一器械，防止交叉感染，定期消毒器械，定期更换消毒液，并做好日期标记。七、每班前用紫外线消毒空间环境40分钟，用500mg/L-1000mg/L的含氯消毒液消毒地面，擦拭操作台面等。八、对病人热情体贴，输液力求一针见血，肌肉注射力求无痛注射。如病人有痛疼或注射失效应立即向病人做好解释。应对病人和陪伴宣传，自觉遵守公共卫生和公共秩序，共同保持输液室清洁、卫生、安静、安全。输液注射室消毒134、隔离制度一、输液注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过15cfu/cm2。四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/m3。五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。七、所有无135、菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。治疗室工作制度一、严格执行无菌技术操作规程及查对制度，严防事故、差错，进入治疗室必须穿工作服、带工作帽及口罩。二、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管，交接班时，认真清点并登记。三、室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有毒物品，应分别放在固定位置，治疗完毕将用过的物品浸泡消毒，清洗干净，放在指定地点，送消毒供应室灭菌。四、各种无菌瓶、持物钳（镊）敷料灌、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒1次，无菌持物钳浸泡液每周更换1-2次，用过的注射器、输136、液器具，先经消毒液浸泡后再清点，每日送消毒供应室更换。五、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期者重新消毒灭菌。六、室内保持整洁，每天清扫及通风，定期消毒，定期进行空气细菌培养，并报告单留存备查。观察室工作制度一、不符合住院条件，但根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。二、各科值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。三、值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。四、值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。五、医护人员要观察137、病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。六、值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 （四）院感工作制度传染病管理制度为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。 一、执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为传染病责任报告人。 二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。 三、责任报告人发现甲类传染病种传染性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、原携带者和疑似病人时，城镇6小时内、农村于12小时内以最快的通讯方式向防疫站报告，并同时报出传染病报告卡。138、发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇1 2小时内，农村于24小时内，丙类传染病24小时内报出传染病报告卡。 四、责任报告人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩体、疟疾、出血热等我市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式报告防疫站并配合检诊。 五、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。六、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离。七、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履139、行职责，违反以上规定，按传染病防治法有关规定予以处理。院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制管理领导小组并设兼职负责人，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理领导小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取140、有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。医院感染管理工作制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定以下制度。一、医院感染科（专职人员）。在医院141、感染委员会领导下开展工作，并将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 二、认真做好各种监测，进行前瞻性、回顾性调查，提出控制建议，与检验科保持联系，每月将院内流行菌种反馈科室，更合理使用抗生素。 三、监督检查一次性医疗用品购置，参加卫生局网上统一采购，使患者用上安全医疗用品。 四、积极发挥临床科室监测小组作用，使感染病例、漏报病例控制在标准范围内。 五、认真落实各科消毒隔离制度，学会六部洗手法，熟悉消毒液浓度，无菌操作原则，保证医疗安全。 六、医院感染科负责每年对医院职工进行培训（1-2次），对科室提出的相差问题，负责技术安全。 七、按规定每半年向卫生主管部门进行报表，142、发现传染病或院内暴发流行及时上报，并接受卫生行政部门定期监测、检查。八、对医院医疗废物按卫生部、国家环保总局要求参加集中处置。医院感染培训计划一、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识常规培训。医务人员掌握无菌技术规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确和标准预防等相关知识，工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械正确使用等基本知识。二、专职人员应积极参加上级部门岗位培训（并取得上岗证）。 三、对新上岗人员、进修、实习生不少于3小时岗前培训、考核，考核合格后方能上岗。四、对全院职工定期进行医院感染管理知识培训。每年达到6小143、时，培训率要达到100%，并考核。五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染专职人员每年不少于1 5学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。医院感染管理工作计划为保证医疗活动中医疗护理质量，全面落实消毒管理办法、消毒技术规范，制定医院感染工作计划。 一、在医院感染委员会指导下进行工作，履行专职人员职责，指导检查各项制度落实，严格按照监控措施进行考核（每月一次），并现场反馈。 二、要求各监测小组对感染病例送验做细菌培养，对反复感染的病例要做药敏试验，合理应用抗生素，减少漏报，使全院感染率、漏报率控制在规定范围内。 三、每周二、四对全院环境进行空气消毒，每144、月检查全院卫生一次，每月进行一次空气细菌培养，预防交叉感染。为患者提供安全的就医环境。 四、加强对门诊、病房、治疗室等各个科室的无菌操作技术管理、一次性物品使用管理，医院废物处置设备科，药学部参加卫生局网上采购，消毒器械、一次性无菌用品索要三证、保证使用安全合格产品。 五、主动与各科保持联系，帮助解决随时出现的问题。六、组织新上岗和全院职工培训并考试，贯彻落实上级文件，做好本职工作。医院感染流行、暴发的报告与控制医院感染流行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于2 4 小时内报告主管院长和医务处（科）应通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于2 4小时内报145、告当地卫生行政部门，全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。 三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行时，医院应于2 4小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门接到医院感染流行或爆发的报告后应于2 4小时内上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。医院感染散发的报告与控制 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于2 4小时内填表报告医院感染管理科。科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有146、关规定报告和控制。医院感染监测制度为贯彻上级部门医院感染管理规范，医院必须开展医院感染监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染挖掘提供科学依据。一、专职人员必须每月对监测资料进行汇总、分析。每季度向院长、感染管理委员会书面汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料要妥善保存。二、应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于监测病人的10%，漏报率应低于20%。三、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。（有条件时应开展1-2次目标性监测）每项目标监测开展期限不少于1年。四、对目标监测进行危险因素分析、反馈。对其效果进行评价，并提出改进措施147、。五、对有感染暴发趋势的病例（3例以上）应对医院感染病原体分布及其抗感染药物敏感性进行监测。六、控制抗生素使用率，落实消毒隔离制度。将医院感染率控制在8%以内，漏报率控制在20%，一类切口手术部位感染率低于0.5%。抗菌药物合理使用监控措施一、 抗菌药物专家指导小组每月对门诊处方，出院病例，现运行病例，进行抗菌药物检查、研究、讨论。找出不足，制定改革方案措施，反馈于各科室。违背使用原则的扣分并与奖金挂钩。二、对所有使用抗菌素的病例、院感病例。督促采集标本，进行细菌培养和药敏试验，针对性使用抗菌素，减少抗菌素的耐药及毒副作用。不可经验用药，尽量避免皮肤、粘膜局部用药。检验科定期向临床科室公布细菌148、及药敏培养结果供临床参考。三、医生在临床治疗中必须遵循抗菌药物临床应用指导原则。掌握各类抗菌药物适应症、注意事项。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则。四、禁止无指征预防用药和治疗用药。注意给药途径、给药次数及疗程合理性。选用最合适抗菌药物为患者服务。五、全院每年组织一次抗菌药物知识培训，并在考试卷面中该项内容占有一定比例。六、药学部必须参与卫生局网上采购抗生素。禁止三无药品流向医疗部门。要根据抗生素特点加强管理，防止变质失效。传染病疫情登记管理制度一、认真如实记录门诊日志，门诊日志为发现、检索传染病的基础资料。14岁以下传染病病人或疑似传染病人必须填写家长姓名、学校年级及班级。二、传染病疫149、情报告实行首诊负责制，任何责任疫情报告人在首次诊断传染病人或疑似传染病病人后，应立即填写传染病报告卡，卡上标记“*”号的项目必填，同时报告负责疫情管理的科室。对于疑似传染病病人，应在规定时间内填写传染病订正卡，并上报负责疫情管理的科室。三、负责疫情管理的科室根据传染病报告要求，立即进行网络直报，保存传染病报告卡3年。四、日常诊治过程中发现传染病爆发苗头，应立即电话上报负责疫情管理的科室，负责疫情管理的科室核实后及时上报院领导及区疾控中心。传染病防治培训制度 为提高广大医务人员医院感染控制意识和消毒、隔离、防护技能，进一步提高各级各类卫生人员对传染性疾病防治工作的重要性、紧迫性、艰巨性和长期性的150、认识，我院认真贯彻落实党中央国务院对传染病防治工作的各项要求，建立传染病培训制度，确保全院职工能够掌握传染病防治法律法规，疫情报告程序和要求、消毒、隔离、防护基本知识和技能，能够对应三十七种传染病突发事件，做到早发现、早报告、及时隔离治疗。 一、培训对象 培训对象为全院各级各类医务人员、行政管理人员、参与消毒隔离、医疗废物管理的人员及相关工勤人员。 二、培训形式 采取院内专题讲座、院外培训、远程继续医学教育、自学、观看学习光盘、购买学习资料等多种形式开展传染病知识培训。每年举办传染病相关讲座不少于3次。 三、培训内容 内容包括：传染病防治法律法规、医院感染知识、医疗废物管理、消毒隔离要求、疫情151、上报程序、方式、方法、个人职业防护、输血管理工作要求。 四、考核方式、方法 1、对参加院内培训的人员进行登记且授予继续医学教育学分。 2、公共课程传染病防治知识作为必修课，要参加全省统一考试，并作为职称晋升的必备条件，不合格者要继续学习参加补考直到合格为止。3、每年的业务考试传染病防治有关知识作为必考内容。重点科室卫生保洁制度 一、治疗室、注射室、供应室工作人员要衣帽整齐，每日对环境卫生、地面、一米以下墙面、治疗台面、发放物品台面、进行湿式清扫。每日二次紫外线消毒，每次4 0分钟以上。二、手术室被血液污染的地面，用1：100含氯消毒剂直接喷洒，作用2 0分钟后，清洗干净。三、每周三、五进行大扫152、除，墙壁地面刷洗，所有物品包括消毒液、器械进行消毒，保证患者有良好的医疗环境。传染病预检、分诊管理制度 按照卫生部的规定，继续保留清洁区、半污染区和污染区的隔离设施及设置格局，以备急需时重新启用。严格做好终末消毒，确保在不发生交叉感染的前提下作为其他医疗业务用房。对门诊专家诊室在传染病流行、暴发期间，设立体温预检点，如有发热和疑似传染病病人，应在小观察室独立观察诊治，做好发热病人监测及转诊工作。树立常备不懈思想，班子不散，人员不减，严阵以待，一旦出现疫情，召之即来，时刻做好会诊和医疗救治任务，进一步完善落实突发公共卫生事件预案的实施。工作人员职业防护管理制度 按照中华人民共和国传染病防治法要求153、，结合我院实际情况，制定工作人员职业防护管理制度，保证各级各类医务人员、工勤人员在工作岗位上采取有效的防护措施，确保正常医疗工作健康有序进行。 一、工作人员必须穿隔离衣、戴口罩，帽子，对接触传染病或疑似传染病人需戴12层以上棉纱口罩（连续使用不得超过4小时），潮湿污染时应及时更换。 二、对病人实行吸痰、气管插管、气管切开等有可能发生病人呼吸道分泌物喷射或飞溅的工作前，医务人员应加戴全面型呼吸防护器。 三、处理污染的手时，首先要对污染面手掌进行处理后，再按“六步洗手法”要求进行洗手。 四、脱卸工作服时，应用清洁的手接触清洁面。五、不慎被锐器刺伤，应采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，154、并进行血源性传播疾病的检查和预防，被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器所伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，呈现阴性的，应皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。一次性使用无菌医疗用品的管理 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求： 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由配送部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械经营企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合155、格产品，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置、采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇账号应与生产企业经营企业相一致，并检验每箱（包）产品的检验合格证、医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、医院保管部门专人负责建立登记账册记录每次订货与到货的时间，生产厂家，供货单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人等。五、物品存放于阴凉干燥通风良好的物架，距地面大于等于2 0厘米，距离墙壁大于等于5厘米，不得将包装有破损、失效霉变的产品发放到使用科室。 六、科156、室使用前应检查小包装有无破损、失效霉变，产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热源反应感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部。 八、医院发现不合格产品和质量可疑产品时，应立即停止使用，及时报告当地药品监督管理部门，不得自行报废换货处理。 九、使用一次性无菌医疗用品后须进行消毒毁形、定点回收，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。临床科室医院感染管理小组工作制度临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主157、要职责是： 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。医务人员在医院感染管理中应履行下列职责： 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理应用。 3、掌158、握医院感染诊断标准。 4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。供应室工作制度 一、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁、服务热情、严格遵守供应室各项规章制度。 二、各项技术操作有严格程序和质量标准 三、供应手续 （一）在供应器材范围内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划，由供应室每日定时送各科室。 （二）凡不在159、供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借自还。 （三）各科室如需特殊器材，就应预先通知，以便准备。 （四）凡沾有脓血的器械，须有科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室，传染病人用物，应严格消毒后单独送交供应室。 （五）凡灭菌日期超过1周或封口已被拆开者，一律不得再用 四、对准备器材、敷料的要求 （一）所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗（二）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（三）各种针头应做到清洁、通畅、锐利。 （四）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。（五）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管（六）橡皮用品应保160、存于较凉的地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再用。（七）所有物品，注明灭菌日期、包扎者与核对者编号，以便检查。（八）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。五、消毒灭菌工作 （一）根据物品的性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间（二）灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压的指针下降至“0，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭161、菌的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次，并按时维修。 （三）各类人员拿取无菌药品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。 （四）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行。 （五）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线，浸泡前必须洗刷清洁。所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）六、操作室每月做空气细菌培养一次，消毒物品按规定抽样培养。七、每天下班清扫一次，水池经常用消毒液刷洗。八、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。供应室消毒隔离制度一、供应室周围环境应整洁162、，无污染源；严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格；分开放置并有明显标志各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品消毒、洗刷、清洁和灭菌方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。 三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。四、供应室内保持清清、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次。地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。五、无菌物品收发，污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。163、六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净干，经高压蒸气灭菌后备用。七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用，生物监测每月进行一次，所有的监测必须做好详细记录，资料保存3年。九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。十一、164、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。十三、无菌室每天空气消毒两次，每次40分钟，并有记录。十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气检查一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。抗感染药物应用的管理 一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。 二、医院应对抗感染药进行统计，力争165、控制在50%以下。 三、参与医院感染委员会工作的抗感染药物专家或由抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感药物应用的指导、咨询工作。 四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。 五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐166、万古霉素和金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉互肠球菌VRE等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。无菌技术操作原则 一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 三、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。四、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日167、期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。 五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。污物管理制度 一、对诊断、治疗、卫生处理过程中产生的废弃物品和患者生活过程中产生的排泄物及垃圾均有病原微生物污染的可能，要进行分类：医疗垃圾、生活垃圾。二、分类收集：1、医疗垃圾，破损的体温计、针头、污染的纱布、绷带、脱脂棉等废敷料，血、尿、粪等检验标本、手术标本、组织废弃物，放入坚168、韧耐用不漏水的黄色塑料带中，日产日清，密闭运出，交医院医疗废物暂存间；2、生活垃圾：果皮、核、剩余饭菜、饮料瓶、各种包装纸，用黑色塑料袋装，日产日清，送入垃圾台。 三、固体污物，可燃性污物一律焚烧。非可燃性化学消毒，搪瓷消毒桶内配制1.5%熟石灰，将收集的固体污物浸泡于桶内，3 0分钟后测定PH值、PH12放置2 4小时取出后按可回收废旧物品收购，不能回收的送垃圾场做最终处理。医疗废物处置管理制度 为防止医疗废物污染环境，传播疾病，维护社会稳定和社会安全，保障人民群众身体健康，制定以下医疗废物管理制度： 一、各类医护人员应明确医院所产生的五类医疗废物使用过程中应严格按其属性分类包装，由总务科印169、制带有科室标识的黄色塑料袋装感染性废物，黄色污物袋盛置34，损伤性废物装锐器盒，封口严密、坚实、日产日清、密闭运出。每日下午三到四时按指定路线投放、防止医疗废物接触身体。 二、各科室建立医疗废物登记本。内容包括：科室、五类废物公斤数、交送人、交送时间、经办人。登记资料至少保存三年。废旧一次性医疗用品由总务科出收到条，凭条到供应室领取新的一次性医疗用品使其回收量大于等于百分之九十五，医疗废物设专人管理，并在暂存站设登记册。 三、医疗废物包装无破损、无渗漏，有明显警示标记。各科投放应按各类医疗废物标识投放，不可混合收集，包装物或容器外表面如被感染性医疗废物污染时应对被污染处进行消毒或增加一层包装、170、包装物应当中文标签，内容包括医疗废物产生单位、产生时期、类别。 四、医院医疗废物贮存站应防暑、防蝇，易于清洁消毒，避免阳光直射，大门有明显标记。废物转交出后应对暂时贮存地点设施进行清洁消毒处理。 五、医院根据医疗废物种类及风险大小的不同采取适宜有效的职业卫生防护措施，对相应管理人员、工作人员配备必要的防护用品定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。如被医疗废物刺伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并报告机构内相关人员。六、对专人每年进行不定期培训，一旦医疗废物发生医疗泄露事故，应启动应急预案。医疗废物管理制度一管理细则1、医疗废物管理严格执行国务院医疗废物管理案例执171、行。2、医院产生的废物执行分类管理，损伤性医疗废物存置锐器盒。3、各科室医疗过程中产生的医疗废物要做到日产日清，称重登记，并存放到医院统一设置的存放地点，执行人签名以示负责。4、医院统一设置医疗废物存放处，由市环保局指定的医疗废物处理机构及时处理，并签条备案，医疗废物储存在本院不得超过2天。5、医疗废物存储处，要按规定进行清洁消毒。6、医疗废物存放间要设置醒目标志，并健全各项管理制度。7、从事医疗废物管理人员定期进行查体，并采取免疫接种等预防措施。8、需要毁掉的医疗废物严格按照有关规定执行。9、各科室设有医疗废物登记账本，医疗废物集中收集，设立医院总登记，资料要登记及时准确，登记详细。7、医疗172、废物管理人员要严格执行医疗废物管理各项规定，发现违规现象将和本人工资挂钩，严重者给予适当处分，甚至解聘或开除。8、从事医疗废物管理人员根据上级部门进行培训。二医疗废物存放有关管理制度1、各科室（1）负责将科室内每天产生的医疗废物按规定分类收集。（2）确保包装严密、无破损、泄漏和其他缺陷。（3）运送前对医疗废物的数目进行认真检查，严密封口，外贴中文标签，注明科室、时间等内容，并在登记表上做好详细记录。（4）按照规定时间、规定路线，每天下午3:00-4:30将医疗废物运到暂存间。（5）与暂存间工作人员做好交接登记记录。（6）做好个人防护，对运送工具及时清洗、消毒。2、暂存间工作人员（1）随时保持医173、疗废物暂存间的清洁，每天按规定用1000mg/L含氯消毒剂消毒一次，紫外线灯照射60分钟，并做好记录。（2） 医用废物按照分类要求分别放在周转箱内，做好保管，严禁流失，做好交接所有记录。（3）暂存间工作人员要做好个人防护，穿戴隔离衣、隔离帽、防护鞋。工作完毕后对所有使用物品用紫外线灯照射消毒1小时。医疗废物运送管理制度一、医院内医疗废物运送应使用专用车辆。二、专职回收人员负责医疗废物的回收及运送工作，并对医疗废物运送过程负责。应按照确定的医疗废物运送时间、路线将医疗废物收集、运送至医疗废物暂时贮存地点。三、医疗废物运送过程中应确保安全，不得丢失、遗撒、和打开包装取出医疗废物。四、禁止转让、盗卖174、医疗废物，防止医疗废物的流失和扩散。五、禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。六、运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。七、医疗废物专用车每次运送完毕，应在指定的地点进行消毒和清洗。如使用重复使用的周转箱，在每次运送完毕后应进行消毒、清洗。凉干后方可再次投入使用。八、要严格执行标准预防的原则，做好个人防护。如运送过程中穿工作服，戴防护手套、口罩、帽子等防护用品。每次运送工作结束后立即进行认真洗手和手消毒。医疗废物贮存管理制度一、具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施或者设备，指定专人负责管理。二、必须与生活垃圾存放地175、分开，有防雨淋的装置，基地高度应确保设施内不受雨水冲击和浸泡。三、必须与医疗区、人员活动密集区隔开，有严密的封闭措施，有专人管理。四、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当在废物清运之后消毒和清洗。清洗液应排入医疗废水消毒处理系统。五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处理置。七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。八、不得露天存放医疗废物；医疗废物的处理应尽量做到日产日清，做不到日产日清的，暂时贮存的时间不得超过2天。九、诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官及病理切片后废弃的人176、体组织等，不能及时转运至医疗废物集中处置中心时，应放置在专用冰柜内。医疗废物回收制度一、医疗废物的回收工作由指定的专人负责，后勤负责对医疗废物回收全过程进行监管。二、运送医疗废物过程中应执行标准预防原则做好个人防护和手卫生管理。三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物，不能混合收集。隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物应使用双层黄色塑料袋包装密闭收集，不得取出。四、使用有明显医疗废物标识并达到防渗漏、防遗撒、无锐利边角的专用车辆，按照指定的医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。五、在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物，不得将177、不符合要求医疗废物运送至暂时贮存地点。防止医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。六、运输医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。使用后的运输工具每天运送工作结束后，应在医疗废物集中处置场所内进行清洁和消毒处理。七、对回收的医疗废物进行登记，登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。八、禁止在运送过程中随意遗撒、丢弃医疗废物。禁止向任何单位和个人转让、盗卖医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。九、职业暴露防护用品配置齐全，专职回收人员熟练掌握职业暴露处理流程。178、医疗废物回收登记制度一、根据卫生部、国家环保总局医疗废物分类目录，对医院产生的医疗废物实施分类管理并实行登记制度。二、医疗废物的回收登记工作由总务科指定的专职回收人员具体负责。三、医疗废物的回收登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。四、登记应准确、及时，数量真实并认真填写，项目齐全，签全名。登记资料至少保存3年。五、将医疗废物交由取得政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置中心，应依照危险物转移联单制度填写和保存转移联单。六、医疗废物专用危险废物转移联单保存时间为5年，不得随意丢弃。以备环保部门和上级卫生部门检查。七、对每一批次医疗废物179、交接的数量和重量进行认真、准确的登记，登记资料至少保存3年。八、医院感染管理科负责对医疗废物的回收登记进行监管。医疗废物处理制度一、各科室产生的医疗废物应根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合国家环境保护总局医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。不得与生活垃圾混放。感染性废物放置于黄色塑料袋内，生活垃圾放置黑色塑料袋内，有传染性的废物放置双层黄色塑料袋内，利器放置于利器盒内，装满3/4时应封袋和封口，专人回收后集中处置。二、废弃的人体组织、器官、胎盘等高度污染的病理性废物，应放置于双层黄色塑料袋内用密闭容器运送。三、特殊感染病人使用后的医疗废物及生活垃圾，应放置于双180、层黄色塑料袋内，专人密闭回收。四、针头、刀片等利器使用后必须稳妥地置于利器盒内，不得与其它医疗废物混放，利器盒禁止重复使用。禁止将使用过的一次性针头重新套上针头套。五、使用后的一次性注射器、输液器使用后立即毁形，放置于黄色塑料袋内密闭存放，针头放置于利器盒，3/4满扎封袋、封口，由专人回收集中处置。严禁盗卖和随意丢弃。六、使用后的一次性采血、穿刺用注射器等，应连同针头一起放置于利器盒内。3/4满时封口，由专人回收后集中处置。七、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由专门机构处理。八、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由专门机构处理。九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种181、毒种保存液等高危险废物，应首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后，再按感染性废物收集处理。十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生具有传染性的排泄物，应按照国家规定严格消毒，达到国家规定标准后方可排入污水处理系统。做到不泄露、不扩散、不污染环境。十一、建立医疗废物分类登记、交接制度，科室与专职收集人员双方签字，资料保存3年。十二、收集和运送医疗废物专职人员应加强个人防护，穿工作服、带口罩、帽子、厚质手套等，必要时穿胶靴、戴防护眼镜。医疗废物流失泄露扩散和意外事故报告制度一、当科室发生医疗废物流失、泄露和扩散时，应立即向科室领导报告，科室领导立即向医院领导报告，并积极参与调查、处理工182、作。二、当医院发生医疗废物流失、泄露和扩散时，由医院在48小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，应当将调查处理结果向政府卫生行政管理部门、环境保护行政主部门报告。三、当医院发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，并且需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当立即向院长报告，并在24小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，根据 医疗废物管理条例 的规定，采取相应紧急处理措施。四、当发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传染的事故有可能发生时，应立即向院长报告，并应按照传染病防治法有关规定进行报告和及时采183、取相应措施。医疗废物处理工作流程及要求一、各科室 1、负责将科室内每天产生的医疗废物按规定分类收集。 2、确保包装严密、无破损、泄露和其他缺陷。 3、运送前对医疗废物的数目进行认真检查，严密封口、外贴中文标签，注明科室，时间等内容，并在登记表上做好详细记录。 4、按照规定时间规定路线，每天下午3点一一4点半将医疗废物送到暂存间。 5、与暂存间工作人员做好交接登记记录。 6、做好个人防护，对运送工具及时清洗、消毒。 二、暂存间工作人员 1、随时保持医疗废物暂存间的清洁，每天按规定用1000mg/L,含氯消毒剂消毒一次，紫外线灯照射60分钟，并做好记录。 2、医疗废物按照分类要求分别存放在周转箱内184、，做好保管严禁流失。做好交接记录。 3、暂存间工作人员要做好个人防护，穿戴隔离衣、隔离帽、防护鞋。工作完毕后对所有使用物品用紫外线灯照射消毒l小时。 医院医疗废物管理小组医院污水处理管理制度一、污水处理按照国家环境保护总局发布的关于医院污水处理技术指南的要求执行。 二、医院污水处理设施的操作人员应该培训并健全岗位操作规程及相应的规章制度。三、医院污水采用二级处理加氯消毒工艺流程。严格按照加氯池内水容量，计算氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准。 四、污水处理站应有必要的计量、安全及报警等装置。 五、做好日常监测工作，污水处理的生物监测总余185、氯应每日监测，粪大肠菌每月一次。每日测定水质、水量，并做好记录。六、服从环保、防疫部门管理，指导协助采样检验。 七、工作人员应当注重个人卫生，应配备有方便工作人员进行清洗的设施洗手液、温水，而且应对工作人员进行个人卫生方面的知识培训。 污水处理站工作制度一、污水站是医院污水处理的主要部门之一，要保证全院的污水达到国家排放标准要求。 二、污水站的工作人员要坚守工作岗位，严格执行安全操作规程，在操作前要做好一切污水处理的准备工作。 三、工作人员要加强工作责任心，注意设备运转情况，如发现故障应立即汇报总务部及时采取措施，确保污水按标准要求排放。 四、每天测余氯量两次，处理后的污水每月送检细菌培养两次186、并做好余氯量记录。 五、格栅内漂浮物定期打捞，每月清扫一次。 六、污水站要设置昼夜值班，确保市环保、市防疫站随时来院抽样检查达标。 七、不断总结污水处理经验，节约用药剂量，及时清理污泥。 八认真做好污水设备检修、保养及污水处理畅通排放，严防事故发生。 九、投药间非本站工作人员不得擅自入内，外来人员参观学习应报总务部审批。批准后方可由本站工作人员陪同人内。 十、交接班时，做好交接班记录，按时上下班，室内保持整洁，室外不准堆放杂物。 （五）药房工作制度中药房工作制度一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。司药人员不187、得擅自更改处方。二、调配中药处方必须准确称量，称量不得估计抓药。处方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工。四、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配。五、处方调配完毕，工作人员应再次对照处方进行检查，无误签名后方可发出，发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专账管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，账物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，司药用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立188、即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报药房负责人或门诊部主任处理。重大差错事故应及时汇报上级卫生行政部门。十、其他人员非公不得进入中药房。西药房工作制度一、调剂人员要根据医师正式处方调配发药。不得私自挪用或随意外借药品，更不得无凭证给药。二、调剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对程序，认真负责地保证工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时衣着整齐，工作前应洗手。 三、收方后，对处方认真执行“查189、对”制度，审查无误后，将姓名、用法、用量及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。 四、配方时应按调配技术常规和操作规程调配，不得估量取药，急诊处方及抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。 五、发药时应耐心地向患者交待清楚。对发出的药品如确需调整用药时，只限有效期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量、规格清楚，内外包装及批号相符。 六、调剂室在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核并做好记录。调配用具要定位放置，用后放回原处。七、调剂室贮药瓶（斗）190、签，按规定书写清楚，注明规格、常用量和极量，补充药品时，必须经另一人核对方可装瓶（斗）。凡是库内有药，患者需要应及时领取保证患者用药。八、药品应定位限量、分类保管，定期检查药品防止变质、过期失效，定期会同相关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。九、麻醉药品、毒药、精神药品按管理规定执行并监督医疗上正确使用，对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和统计员应及时查明原因。十、及时把新药、缺药情况告知有关科室并做好新药介绍工作，对积存或快过期的药品，及时与临床科室联系使用或报告有关部门处理。十一、调配一般处方以不超过7日量为限，慢性病可以适当延长，精神191、科专科可配发一个月量。十二、设专人负责请领、保管、报销。定期向药库领药，做到及时点收和上架（柜），保证正常供应。十三、药房工作人员及其家属的处方应请其他药剂人员调配。十四、调剂人员工作时间有事离开时应请假，不能擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。十五、工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非工作人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立值班交接登记簿。十六、认真搞好安全保卫工作，下班前搞好交接班工作。定期进行检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。药剂人员培训管理制度为了适应社会经济的发展和医疗卫生事业的进步，药剂人员的职能不能仅停留在药品采购、调剂192、制剂、保管以及药剂质量控制，保障医疗用药为主的专业定位，随着医药科技的进步和临床药学的发展，进一步学习培训，保证药品使用的有效性和安全性，是药剂人员努力的方向。一、药剂人员要努力系统学习医院药学专业知识，特别是临床药学知识，要面向患者、面向临床，从实际出发，努力掌握新理论、新知识、新技术、新方法。二、积极参加各种药学学术活动。如；专题讲座、专题讨论、研讨会、讲习班、学习班。 (1)、主管药师以上职称人员，参加国家级继续教育项目，如国家卫生部、中华医学会、中华医院管理学会、中华药学会等一级举办的卫生部继续教育委员会专项备案的项目，院方给予时间和假期。 (2)、参加省、自治区、直辖市继续教育委员193、会审批认可的专题学习、专题研究、研讨班、学习班。院方允许调班，以保证参加。三、每年定期组织学习药学及相关专业理论知识，重点为药品管理、处方的审核分析与调配、药事管理新法规、个体化给药、药品信息检索及咨询、药物不良反应检测报告、药物相互作用及合理用药等时间根据工作情况安排。组织形式采取专题讲座、专题讨论等方式方法。 四、每年底对组织所学内容进行考核检查，要求人人达标。不思进取、不求进步、不达标人员，院方请辞。五、 以上学习安排有人事部建立挡案，并认真登记。中药库房管理制度一、购买药品要根据治疗需要和缺货登记，由药房人员编制购药计划，经药剂科主任审核后执行。 二、购进药品，由药库人员根据原始单据填194、写入库单，药库保管及时验收入库。 三、验收时如发现药品与原始单据的数量、规格、质量不符时应立即查明更正或退换。 四、药库应按药品性质分类保管，注意库内温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品虫蛀、霉坏变质。 五、药库门窗要注意关锁，设消防设备，严禁烟火，其他非公人员不得进入库房。 六、贵重药品及毒剧药品，要设专柜保管。 七、按药品性质分类，建立库房账，一般一年盘存一次，做到账物相符，各种出入凭证，应分类保管备查。 八、科室向库房领取药品，应按规定提前一天送领货单(特殊情况除外)。 九、领取药品应按实发数量详细交点，如有不符要立即更正。否则由经手人负责。 十、库房不得凭处方直接发药(急救、特殊情况195、除外)，如因特殊发药后应及时补办手续。 十一、库房要经常打扫，保持整齐、清洁。调剂室工作制度一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。二、配方时有关处方事项，应遵照“处方管理办法”的规定执行。三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。五、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性药”及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家196、有关管理麻醉药品的规定办理。六、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。七、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。八、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。九、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁.十、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应197、情况和介绍新药。十一、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十二、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活。药品收回制度为了落实卫生部、国家药监局有关药品收回的有关规定，防止不合格药品的使用，增加用药的安全性，为患者提供安全的医疗环境，制定此规定。一、药品收回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，药剂科应当立即报告医院领导及相关职能部门，药剂科应当主动收回药品。二、药品收回的程序1、问题药品，使用时立即封存剩余药品，按照上级的要求进一步处理。2、当遇到医院大范围药品严重不良反应或不良事198、件时，发生科室应立即报告医务科、药剂科，药剂科在接到报告后立即处理，及时收回可疑药品，并在要求的时限内上报卫生局。三、收回的药品，由药库专人妥善保管，不得再流入药房。四、医院对发生、发现或高度怀疑药品质量的问题，应当按规定报告上级行政主管部门。五、对因工作不负责任，造成事故的当事人按照医院的相关规定予以处罚。麻醉、精神药品处方管理制度一、 执业医师经培训、考核合格后具有麻醉、第一类精神药品处方资格。二、开具麻醉、精神药品使用专用处方。麻醉药品及第一类精神药品处方为红底黑字，右上角分别标有“麻、“精一”字样；第二类精神药品处方为白纸黑子（红字），右上角标有“精二”字样。三、具有处方权的医师在为患199、者首次开具麻醉、第一类精神药品处方时，要亲自诊察患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证复印件，要求其签署知情同意书，病历交由本院病案室保管。四、麻醉药品注射剂型仅限本院院内使用。五、麻醉、第一类精神药品注射剂型处方为一次用量，其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量。六、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由，业务院长批准。七、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉、第一类精神药品注射剂型处方不得超过3日用量；其它剂型处方不得超过7日用量。此情况严格控制，患者要有三甲医院诊断证明，出具身份证并留存复印件，经院长批200、准院内使用。八、麻醉、精神药品处方格式中除普通药品处方规定外，强调列出临床诊断和身份证编号，代办者要有代办人身份证，并在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。九、处方书写必须符合下列规则： 1、处方记载患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限一名患者用药。 3、处方字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、数量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱“自用”等含糊不清字句。 5、年龄须写实际年龄。十、麻醉、精神药品处方由取得专业技术资格的药学专业技术201、人员按照操作规程调配，调配时要做到“四查十对”。非取得麻醉、第一类精神药品处方资格医师的麻醉、第一类精神药品处方不得调配。处方经药学专业技术人员审核后，认为存有用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在调配问题记录簿上，经办人员同时签名，并注明时间。调配人员发现药品滥用或用药失误，应拒绝调配并报告院办。十一、麻醉药品处方至少保存3年；精神药品处方至少保存2年。麻醉、精神药品采购验收制度一、麻醉、精神药品专职采购人员每年十月份，根据上年本院药品使用情况编制下年度使用计划，报卫生行政主管部门批复。二、麻醉、精神药品专职采购人员根据药房需要，持卫生行政主管部门批准的麻醉、第一类202、精神药品印签卡，到指定的药品批发企业购买麻醉和第一类精神药品，并做好相应登记。三、麻醉、第一类精神药品购买后应由药品批发单位专职人员送货；结算必须采用转账方式，不得使用现金结算。四、接收麻醉、第一类精神药品的应是本院麻醉、精神药品专管人员和药库管理人员同时在场，要逐盒逐支查验，核对日期、凭证号、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、效期、生产日期、生产厂家、供货单位、质量情况。专簿登记上述科目和验收结论，验收人员和保管员签字。五、验收中发现问题及时报告院“麻醉、精神药品安全管理委员会”，并与药品售出企业联系，及时解决，不得拖延。库房麻醉、精神药品管理人员岗位职责一、库房麻醉、精神药品管理人员203、应有具备工作责任心强，业务熟练的药学专业技术人员担任。二、应能掌握麻醉、精神药品相关法律、法规、规定，熟悉麻醉、第一类精神药品使用和安全管理规定。三、负责麻醉、精神药品入库验收、登记、储存、保管、发放工作。四、做到麻醉、精神药品货到即验。至少两人开箱，逐盒逐支验收到最小包装。五、入库验收专用账簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。六、验收中发现短少、缺损的麻醉、精神药品，要双人清点登记，报院长批准并加盖公章向供货单位查询、处理。七、库房麻醉、第一类精神药品专柜加锁储存，对进出药柜的药品建立专用账册204、，逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、领用人签字。做到账、物、批号相符。麻醉、精神药品安全管理制度 麻醉、精神药品是国家特殊管制药品，其合理合法的使用不仅关系到人民群众用药安全有效，更关系到社会的治安稳定。为规范麻醉、精神药品管理特制定本制度。一、按照国务院卫生主管部门的规定，对本院相关科室的执业医师进行有关麻醉、精神药品使用法规、制度及知识的培训、考核，经考核合格并在卫生行政部门备案的授予麻醉、第一类精神药品处方资格，方可在本院开具麻醉、第一类精神药品处方。如人员有变动要及时报卫生行政部门备案。二、取得麻醉、第一类205、精神药品处方资格的执业医师，在开具麻醉、第一类精神药品时，要根据患者的实际情况合理用药，不得为自己开具麻醉药品，更不得对患者滥用麻醉药品。三、开具麻醉、精神药品使用本院印制的专用处方。处方书写及格式按本院处方管理制度执行。四、麻醉、第一类精神药品处方，调配、核对人员要仔细逐项审核，对有处方书写缺项或不清楚的不得发药。处方必须调配、核对人员双签字。对不符合相关规定的处方，调剂人员有权拒绝调配。五、麻醉、第一类精神药品专管人员要逐日清点、核对处方和药品，认真登记逐日消耗和麻醉、第一类精神药品使用登记簿，每月分类装订麻醉、精神药品处方。麻醉药品处方至少保存3年，第一类精神药品处方至少保存2年，麻醉、206、第一类精神药品使用登记簿保存5年。药品效期管理制度为加强药品效期管理，防止药品失效而造成损失，特制定以下管理制度：一、药品管理各个环节，包括采购、验收入库、药房保管、临床各用药科室都要密切配合，执行药品效期管理制度。二、药品采购应按照临床用药习惯和用药品种、数量及时购进，不能造成积压，药品入库后要设立近期药品登记表，逐一登记，做到心中有数。三、药房、库房要严格执行效期管理，及时核对药品生产日期、失效日期，对效期药品，要严格做到近效期先出，近效期先用，发旧储新，避免造成损失。四、严格责任制度，药房必须在药品失效期前三个月上报医务科，医务科要及时与科主任沟通，尽快使用快要过期药品，如药房不能在药品207、失效期前三个月及时提报而造成药品损失，按过期药品零售价的百分之三十处罚，如药房已提报医务科，如医务科没有及时处理，造成损失，按过期药品的百分之三十进行处罚。分清责任，各负其责，哪个环节出现问题就处罚哪个环节。五、本制度自即日起执行，望各部门认真贯彻执行。六、以上制度由医务部主任监管负全责。药品验收管理制度 一、本制度根据药品管理法、药品经营质量管理规范法、药品经营质量管理规范实施细则等有关规定制定。 二、医院根据工作需要设置兼职药品验收员。药品验收人员与药品采购人员相互不兼任。验收人员由具有药师职称的技术人员负责。 三、验收人员对购进的药品，根据原始凭证，严格按照有关规定逐批检查验收并记录，必208、要时抽样送药品检验机构检验。 四、验收药品质量包括审验药品外规的性状和药品内外包装及标识。包装、标识主要检查以下内容 l、每整件包装有产品合格证。 2、药品包装标签或者所附说明书，有药品的通用名称、成分、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌不良反应、注意事项以及贮藏条件等。 3、特殊管理药品、外用药品包装的标签或说明书等有关规定的标识和警示说明。非处方药品包装有国家规定的专用标识，标签、说明书上有相应的警示语或忠告语。 4、进口药品：其包装的标签以中文注明名称、主要成分以及注册证号，有中文说明书，并附有进口药品注册证或进口药材批号、进口药品209、检验报告书或进口药品关证加盖供货单位质量管理机构红印章的复印件。5、中药材和中饮片应有包装，并附有质量合格证，中药材包装应标明品名、生产企业、生产日期等。实施批准文号管理的，在包装上还应标明批准文号。五、药品按分类验收并建立相应药品验收台账，做好记录。验收合账记载供货单位、数量、到货日期，品名、剂型、规格、 批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况，验收结论和验收人员签名等项内容。进口药品验收记录，加上产品注册证号，进口药品注册证、进口药品检验报告书、进口药品通关单，进口中药材有进口药材批件号。验收首营品种，同时检查有无相同批号的药品出厂检验报告书。验收记录完整、准确、字迹清楚。验收记录保存210、至超过药品有效期一年，但不得少于三年。 六、对特殊药品、贵细药品，企业实行双人验收并签章。 七、验收工作在符合规定的场所进行，外地进货在三日内，本地进货在二日内验收完毕，做到票、账（记录）、货相符。 八、未验收药品放置在待验区，验收合格后方可存放合格药品区。 九、验收中发现不合格药品做到及时报告质量负责人或企业负责人，并按规定的要求做好记录。不合格药品放在不合格药品区，等待处理。十、药品验收记录和药品拒收报告单等台账由药品验收工作人员负责。 十一、本制度责任人为药品验收工作人员。 十二、本制度每季度考核一次。 高危药品管理规范高危药品是指具有高毒性、高渗透压、药效剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，211、对患者身体可能构成高度危害的药物。除麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等列入特殊药品管理外，高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药品和某些心脑血管药物等，若处方过程中适应症及剂量掌握不准确，储存中保管不善，调剂中错发药品，注射、服用过程中没很好执行医嘱和操作规程，都可能给患者造成较大损害甚至危及患者生命的后果。为诊疗工作中安全考虑特制定本规范。 一、根据临床需要有计划的采购高危药品。原则上按每月临床用量，从紧从严限量购入，即临床需要多少，购多少，不用不购，少用少购，做到不存货不积压。二、仓库和调剂室要单独存放高危药品，建立高危药品目录及专用橱柜，做到标志醒目、数量清楚，定期核对数量和有效期，定212、期检查药品包装和药品质量。 三、医师在诊疗过程中开具高危药品，要严格适应症、用药剂量、用药方法。对个别特殊用量、用法的处方要注明原因，并在非常用量、用法处签字。 四、药师在调配医师处方过程中，要认真审核高危药品名称、规格、剂量、用法和诊断，做到准确调剂，正确指导使用方法。 五、治疗护理人员在使用高危药品时，要认真核对医嘱，患者姓名、药品名称、规格、剂量、用法。工作要细心，操作要准确，并随时观察患者用药过程中的反应。六、高危药品注射剂型，原则上要求院内使用，对于院外、出院及使用口服高危药品剂型的病人，各相关科室要耐心指导患者使用剂量和具体用法以及应注意的事项。七、医、药、护等涉及应用高危药品人员213、，要耐心给患者解释高危药品使用过程中的不良反应及可能出现的情况。对个别高敏患者要做好防范应对准备措施，真正做到万无一失，安全用药。用药后观察制度 药物供防治疾病应用。药物应用于人体，必然要和人体的器官、组织、受体、腺体、细胞或有关生化物质，或者与人体寄生物相作用，这种作用常属有益的治疗作用，但有时也可能出现有害的不良反应，即引起药物不良反应和药源性疾病。临床合理用药重点放在安全性和有效性上，即所用药物的治疗作用符合于治病要求，又要避免或减少药源性疾病和药物不良反应的发生。因此，临床上医师必须根据患者病情合理选择药物，药师要详细审查医师处方的合理性，医、药、护人员要认真进行用药后观察，及早及时发214、现药物对患者的不良作用，避免对患者身体造成进一步的伤害。为此制定下列制度：一、医、药、护等临床人员要系统学习和掌握药物不良反应、药物相互作用、药源性疾病等相关知识。即从临床角度掌握药物不良反应、致病药物及其临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗与预防；从药学角度掌握药物药理作用、药动学、药效学、药敏试验等知识以及安全性监测。二、根据本院诊治患者和发生不良反应病例，综合分析重点人群、重点药物发生药物不良作用规律，并尽可能找出发生原因，减少盲目、随意用药现象。重点观察静脉给药、抗感染药物、中药制剂的应用；重点观察老年人、婴幼儿、孕产妇患者等特殊群体用药。三、门诊患者口服给药不在医院进行，无法对不良反应进行215、严密监控，医师、药师除正确交待药物服用方法外，对可能出现的药物反应要详细告诉患者及其监护人员，特别对服用后反应较重者要立即停用，并及时与医师取得联系，以获得应对措施。住院及门诊输注药物患者使用药物时，医师、护理治疗人员要严格操作规程，严密观察，及时发现药物不良反应早期表现，并及早采取应对措施，避免发生进一步严重不良反应。对药物高敏、个体差异较大的患者以及肝、肾功能不全，老、幼、孕产妇患者，根据病情治疗需要，要采取必要的药物浓度监测。四、用药后观察要和药物不良反应监测有机结合起来，分清不合理用药所致反应和药物不良反应所致损害，前者要采取有力措施，加强医务人员责任心和职业道德规范，避免不合理用药现216、象；后者要提高医务人员业务水平，尽可能为患者选择合适药物、合适剂量、合理间隔、合理途径使用药物，使药物不良反应减小到最小程度。五、依据药物不良反应监测管理办法，对出现的药物不良反应病例，要统计登记上报有关药物不良反应监测中心。药房用药咨询和合理用药制度药物为患者治疗疾病带来了希望，但随着药物品种的迅速增加也带来新的问题。药物使用得当可减少或治愈患者疾病，而使用不当可加重患者痛苦、延误治疗时机、造成身体损害。让患者多了解使用药物的知识，不安全因素就会减少，甚至杜绝不良反应的发生。为此制定下列规定：一、药剂人员要转变观念，掌握更多临床医学知识和本专业理论相结合，除完成医师处方调剂配发药品外，学习研217、究药物临床作用，探讨药物在临床防治疾病应用的规律，以充分发挥药物疗效，减少不良作用，合理应用药品。 二、药剂人员接到医师处方，要认真审核处方的合理性。核对用药品种是否和临床诊断相符合；用法、用量是否适宜合理；有否重复给药；联合用药有否相互作用；药物对患者是否有用药禁忌证及慎用证情况存在。如处方中存在上述情况，要及时和处方医师联系，说明不合理用药理由，以便医师调整用药方案。三、发药、用药咨询药师对特殊群体用药要特别注意： 1、针对老年患者，因年老体衰、机体新陈代谢能力减弱，多种疾病并发，用药品种较多的特点，使用药物剂量要把握准确，药物相互作用及用药禁忌证要尽可能避免，用药过程中可能出现的不良反应218、药物的使用方法和用量、注意事项等要耐心详细告之患者。 2、婴幼儿，特别是新生儿，身体发育不够成熟，对药物的反应不同与成人。用药剂量要按体重或体表面积计算。对影响婴幼儿发育的药物，要权衡利弊，明确告诉随行家属。 3、孕期、哺乳期妇女用药要格外注意。妊娠初期3个月应尽可能避免用药，服药不恰当可能致畸；通过乳汁分泌可进入胎儿体内的药物，为避免对胎儿的不良反应要慎重使用。 4、肝、肾疾病患者，因器官药物代谢和消除受到影响，应使用对肝、肾无不良影响的药物，用药剂量也要适当调整。对器官功能有损害的药物，要提醒患者定期做必要的器官功能检查，特别是血象、肝肾功能、听力等，还要向患者耐心解释检查的必要性。四、219、因个体差异较大，对患者服药过程中可能出现的反应，发药人员要交待清楚，并指导患者分辨清哪是药物正常反应，哪是药物不良反应，出现药物早期不良反应时如何应对。对具有迟发性反应的药物，更要详细说明。五、合理用药的目的是为了尽可能减少药物损害的发生，进而减少患者痛苦，药学工作者要强化责任意识，丰富专业知识，工作要细心、解释要耐心、发药要准确、指导要合理。为患者提供满意服务。安全用药管理制度一、为加强使用药品的监督管理，确保药品质量，保障临床用药安全，根据有关法规、规章的规定，结合本院实际情况制定本制度。 二、在本院范围内使用药品人员必须具备下列条件： 1、持有执业医师执业证的医师，经院医务部门审核批准授220、予本院处方后，方能开具处方，使用药品。 2、具有药学专业职称的药学技术人员或经市以上药品监督管理部门药学技术考核合格者，经院医务部门审核批准，方能从事本院药剂工作。 3、直接接触药品的药剂人员，必须身体健康并每年进行一次健康体检。患有传染疾病或其他可能污染药品疾病的人员，不得从事直接接触药品工作，包括药剂人员、医护人员等。 三、采购药品以国家各级医药供应单位为进货主渠道。不从无药品经营许可证的单位或私人药贩手中购药，禁止购买无批准文号、无注册商标、无厂牌名称的药品，严禁购买假、劣药品。 四、药房封闭管理，非药房工作人员不准进入调剂室。调剂室药品要做到分类定位放置，堆码整齐、标志醒目，不与非药品221、环卫消杀剂等混放。 五、本院经批准生产的自制药品，要按规定进行质量检验，成品凭本院医师处方使用，不得在市场上销售。 六、药房及存有备用药品的科室，每月底对药品进行清点、检查，防止积压，对有沉淀变色、包装破损、标签模糊、变质失效、过期药品要立即停止使用，并登记报批销毁。七、医师在医疗过程中要严格执行合理用药原则，问明病情，明确诊断，严格药品适应症。选择正确的药物、剂量、用药途径，不开大方，不开非适应症药品。对特殊群体的用药要特别注意，尤其是老年人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、肝肾病患者。要综合分析，分清用药利弊，避免不必要的联合用药。注意发现药物不良反应早期表现并及时停药，采取相应处理应对措施。222、八、药剂人员在调配药品过程中，要严格执行操作规程。认真审查和核对处方，坚持“四查十对”制度，细心交待用药量和使用方法，特别对门诊患者要详细指导用药注意事项。做到正确患者、正确药物、正确剂量、正确途径、正确时间用药。九、临床治疗护理人员在治疗过程中，要明确给药对象、药物剂型品种、药物配伍禁忌、给药使用途径。问清患者即往史、过敏史，核对医嘱患者姓名、药品名称、规格剂量、用法用量，注意药品外观和失效期以及用药过程中的药物反应。十、本院使用特殊药品，要严格执行国家相关特殊药品管理使用规定和本院制定的制度。十一、本院使用过的处方单、诊疗单、病历书、报告书、就诊登记簿等要妥善保存，并按有关规定封存、登记。223、药品储存养护管理制度药品的储存与保养是药库、门诊药房药品保管的一项经常性工作，它对药品安全储存、保证药品质量，减少耗损、降低成本具有重要的作用。一、药品管理人员必须充分了解各种药品的理化性质以及剂型和包装与稳定性的关系，熟悉外界因素对药品产生的各种影响，从而提供良好的储存条件和养护方法，有效地保证药品质量。二、药品的储存要根据药品不同的保管特点，结合具体的仓储条件分区分类；按仓库、调剂室保管场所的面积、设备条件划分保管区；以药品的自然属性、养护措施及消防方法的一致性划分类别。分别存放于普通库、阴凉库、冷藏柜、麻醉药品柜、精神药品柜内。三、药品的养护严格按照药品质量标准“储藏”项下规定的要求条件224、分类储存。 1、对每一种药品，根据其储藏温、湿度要求，分别储存于冰箱、阴凉橱、常温柜中。库房及调剂室相对湿度要保持在60%-75%之间，有通风、除湿、防鼠设施。 2、部分遇光易变质药品，要采取遮光措施。 3、药品必须放置在专制地架上码垛。垛与垛之间、垛与墙之间、供暖管道与药品之间要留有一定间距。垛与地面的间距不小于lOcm，通道宽度不小于2m，照明灯具垂直下方不堆放药品，垂直下方与药垛的水平距离不小于50cm。4、药箱码放须平稳、整齐，不得倒置，对包装不坚固及过重的药品，不宜码放过高，防止下层受压变形。5、药品摆放按性质分类。应将内服、外用药品分别存放；名称易混的药品分别存放；性能相互影响的药225、品分别存放。6、药品储存实行色标管理，划分区域并有明显标志。黄色一待验品区，绿色一合格品区，红色一不合格品区。药品管理人员发现储存药品质量问题时，要及时更换为黄色色标，待检验确认质量合格后方能换上绿色色标；对过期及其它原因不合格的药品，存放在不合格区并示红色标记。7、药品入库要按生产批号堆码，同一批号、效期的药品堆放在一起。药品出库按先进先出、近期先出、易变先出的原则。8、严格药品效期管理。接近有效期的药品，特别是效期在三个月内的药品，按月填写近期药品汇总表上报医务科，以便调剂使用，避免药品过期。9、中药饮片储存中易发生虫蛀、霉变、泛油、变色、枯朽、风化、腐烂、失味等质量问题，必须注意库房及调226、剂室通风，室温不得超过30，相对湿度控制在60%，避免阳光直接照射。药材堆放要留有间隙，不可过挤，定期倒堆。室内湿度高时要采取除湿措施。1 0、特殊管理药品的储存及养护，严格按照国家有关规定执行。1 1、药品管理人员要制定药品管理计划，建立药品管理档案，每月对库存药品质量进行检查；做好库房温、湿度检查记录，定时库房通风换气并做好记录。检查中发现药品内包装破损、变色、过期，应清点登记，列表上报院长批准，有监销人员监督销毁，不得随意处理。对质量有疑义的要及时送检。储存、保管麻醉药品专管人员交接值班制度一、存储、保管麻精一类药品的相关科室要固定具备资质的相关人员管理，依照条例存入保险箱中，不能存放于227、开放处。二、管理人员要做到无缝交接，前后班交接要认真检查药品名称、规格数量、剂型批号、检查处方记录是否完整清楚，无误后双方签字。三、值班人员要加强责任心，每两小时巡视检查一次存放安全情况，及时发现安全隐患，杜绝发生丢失、被盗、被抢、错用、冒用等情况发生。麻醉、精神一类药品丢失和被盗报告制度麻醉和精神一类药品是国家规定特殊管理药品，依据麻精药品管理制度和处方管理办法，医疗单位要严格使用，在储存、保管、发放、调剂和使用过程中不得有违法和差错出现，更不得有被骗取、冒领、丢失、被盗、被抢等情况发生，上述情况一旦出现应立即按规定报告和采取措施及做好相关记录。 一、储存、保管、调剂、发放、使用中一旦发生违228、规行为和出现差错，相关人员应立即报告医院，麻精药品管理委员会和医务部相关领导，直至院长，采取有效措施避免相应后果的发生。二、储存、保管、调剂、发放、使用过程中发生骗取、冒领、丢失、被盗、被抢等情况时，要保有证据，保护现场，立即报告医院，麻精药品管理委员会和医务部相关领导，直至院长，并向辖区内卫生行政部门，药监部门、公安部门报告。三、对上述环节相关责任人，根据情节和造成后果的情况，依规依法严肃处理。四、 相关人员要加强责任心，对工作严细认真，对违规违法行为勇于斗争，积极负责，杜绝上述情况发生。药品质量事故处理报告管理制度一、质量事故是指药品管理使用过程中，因药品质量问题导致危及人体健康的责任事故229、。质量事故按其性质和后果的严重程度分为：重大事故和一般事故。二、重大质量事故l、违规购进使用假劣药品，造成严重后果。2、未严格执行质量验收制度，造成不合格药品入柜（架）。3、使用药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或己造成医疗事故的。三、一般质量事故l、违反进货程序购进药品，但未造成严重后果的。2、保管、养护不当，致使药品质量发生变化的。四、质量事故的报告程序、时限l、发生重大质量事故，造成严重后果，应在l 2小时内上报区食品药品监督管理局等相关部门。2、应认真查清事故原因，并在7日内向区食品药品监督管理局等有关部门书面汇报。3、一般质量事故应认真查清事故原因，及时处理。五、发生事故230、后，应及时采取必要的控制补救措施。六、处理事故时，应坚持事故原因不查清不放过原则，并制定整改防范措施。处方和药品调剂管理制度 为规范处方开具、使用、保存和药品调剂工作，提高处方调剂质量，促进合理用药，保障患者用药安全，对处方管理和药品调剂管理规定如下。一、处方制度 （一）、经本院注册的执业医师，同时被授予本院处方权，其在医务部签名留样或专用签章备案后方可开具处方。 （二）、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具特殊管理的药品须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 （三）、使用本院统一印制的处方。麻231、醉药品、第一类精神药品处方为淡红色；急诊处方为淡黄色；儿科处方为淡绿色；普通处方为白色；各类处方右上角以文字注明。 （四）、处方书写要规范。 1、一般项目即前记部分应清晰、完整，与病历记载相一致。 2、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄或注明体重。 3、字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。 4、每张处方只限一名患者用药。5、处方一律用规范的中文或英文名称书写，医师不得自行编制药名缩写名或用代号，书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不能用“遵医嘱”“自用”或不写用法。 6、 西药、中成药、中药饮片、外用药要分别开具处方。西药及中成药处方，每种药品须另起一行。每张处方232、不得超过五种药品。 7、中药饮片处方要按君、臣、佐、使顺序排列，调剂、煎煮特殊要求注明在药名后上方，并加括号，对产地、炮制有特殊要求应在药名前写出。 8、用量一般应按照药品说明书中常用量使用，特殊情况需超量使用时，应注明原因并在用量处签名。 9、除特殊情况外，医师必须注明临床诊断。 1 0、开具处方后的空白处应划一斜线；以示处方完毕。 1 l、医师签字式样和专用签章必须与医务部留样备案的式样一致，不得任意改动。（五）、药品名称必须用药典或国家标准规定名称、通用名或商品名，简写或缩写必须为国内通用写法。中成药及本院制剂品名必须写正式批准的名称。（六）、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，剂量用公233、制单位。如下示： 药品名称 剂量X规格X数量 药品名称 剂量X数量。（七）、处方一般不得超过七日用量，急诊处方一般不得超过三日用量。对慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 特殊管理的药品处方必须严格执行国家有关规定。（八）、用法用中文或英文缩写，避免用英文用法缩写当做药品数量。 ( 九）、处方开具当日有效。二、药品调剂制度（一）、具备药学专业技术资格的专业人员可以进行处方调剂工作。药师以上专业技术职称人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导；药士从事处方调配工作。具备调剂资格人员的处方专用签章统一制作并在医务部留样备案。（二）、调剂室调剂人员凭医师处方调剂药234、品，非经医师处方不得调剂。中药汤剂煎制规程 根据卫生部、国家中医药管理局医疗机构中药煎药室管理规范规定，加强本院中药煎制管理，保障临床用药安全有效，特制定此规程。一、煎药人员 有具中药师资质人员具体指导煎药和质量监督。煎药人要经中药煎制相关知识培训并经考核合格。每年度要例行体格检查合格。工作时穿戴专用工作服，保持卫生整洁。二、煎药工具及设施 1、煎药机 选用符合国标要求的不锈钢材质煎药一过滤包装一体化机，自动化操作，定时、定温、定量，准确快速。 2、配备搪瓷量杯、带盖不锈钢贮药桶、不锈钢药料搅拌棒、符合国标要求的包装材料、贮药架（包括地架）、煎药工作台等。 3、备置用于清洗设备的水池、水管、毛235、刷；定期消毒药物；防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染的设施。三、煎煮方法 l、使用符合国家卫生标准的饮用水煎煮药物，不宜使用热水。2、待煎药物应先行浸泡。将药物装入专用煎药袋内，扎紧袋口，然后加水浸泡。加入水量依饮片的重量、体积、吸水能力及煎药时间而异，一般浸泡后水面高出饮片2-3cm，花、革类药物或要求煎煮时间较长者应酌量多加水。 3、浸泡时间根据药材性质、大小厚度，时间掌握在30分钟到l小时，使水分充分浸入药材组织，便于有效成分浸出。 4、浸泡后的药物适量加入冷水浸过药面，用搅棒充分搅拌后，扎紧药袋口，盖好煎药机盖。开启煎药机加温开关，在常温下煎煮药物，温度控制在100摄氏度以内 5、根据汤剂236、类型选定煎煮时间，待煎药机温度升至100摄氏度时计时。解表药、清热药、芳香药物15-20分钟；一般药物20-30分钟；滋补调理药物40-60分钟。 6、煎煮到时停止加热，将药汁打入贮药桶内，开启煎药机盖加入前次三分之二水量（浸过药面为宜，可适当搅拌，），开始第二煎，程序同前，时间可稍缩短。两次煎煮后的药汁经在贮药桶内混匀便可分装，剂量依处方用量设定。 7、 煎煮后的药渣倒入专用用具内处置，不得乱弃。依次清水清洗煎药机、贮药桶、搅棒两次，自然晾干后，待下剂方可使用。四、特殊药物煎煮法 处方注明有先煎、后下、另煎、另炖、烊化、包煎、煎汤代水等特殊要求的中药饮片，要按照要求操作。 l、先煎药物煎煮1237、0-15分钟后再投入其它药料同煎。 2、后下药物要在第一煎药料即将煎至预定时间时投入同煎5-10分钟。 3、另煎 药物切成小薄片，单煎约2小时取汁。 4、另炖 药物切成小薄片，放入专用有盖容器内加入冷水约10倍药量，隔水炖2-3小时取汁。另煎、另炖药汁与方中其它药料煎汁混匀后方能分装。 5、烊化 其它药料煎至预定量去渣后，置于药液中微温加热，不断搅拌，待完全溶化后分装。 6、包煎 药物装入专用包煎袋中，封实口再于其它药料同煎。 7、煎汤代水 将该类药料先煎15-25分钟后去渣、过滤、取汁， 以药汁代水再与方中其它药料同煎。 8、对于久服、冲服、泡服等有其它特殊煎煮要求的药物，按相应规范操作。 238、9、上述药料均要先行浸泡，时间不少于30分钟。五、 药料要充分煎透，做到无糊状块、无白心、无硬心。煎药时要防止药液溢出、煎干、煎焦。煎干煎焦者禁止使用。六、汤药分装后药袋自然凉透，逐包粘贴标签。标签内容包括科别、患者姓名、性别、年龄、使用方法、用量、注意事项等。七、分别设置专用内服药、外用药煎药机，并分置内服药、外用药、原料药、成品药专署区，标识要明显，不得混用、混放。中药饮片调剂操作规程为规范中药饮片处方调配，杜绝出现错配、漏配、少配等问题发生，为患者用药安全有效负责，特制定此规程。一、审方 审方是调剂工作的第一环节，按照处方管理办法规定，要对处方的全部内容详细审阅。 l、审查处方前记 包括239、科别、处方日期、姓名、年龄、性别、临床诊断、费用类别等。年龄要准确，特别是幼儿要准确到月；临床诊断要符合规范，不得主观臆造。 2、审查处方正文 (1)、审查药名 注意一字之差品种不同，同一品种炮制方法不同，同一植物药用部位不同。还要注意不规范的药名别名、并开药名、处方脚注等是否符合规范要求 (2)、审查剂量 剂量、剂数要清楚正确，有无重开、错开、超量、药量遗漏或模糊不清情况，如有上述情况存在，要请处方医生更改签字后方可调配，切忌猜测臆断。 (3)、审查处方药物中有无毒性中药，毒性中药必须依医疗用毒性药品管理办法调配。 (4)、审查处方药物有无相反、相畏及妊娠禁忌药，除因病情需要，医师签字注明情240、况外，均不得调配。 (5)、审查处方有无缺药，如有缺药需告知处方医师改方，调剂人员无权更换处方药品和随意用替代品。 (6)、审查处方有无临方制剂加工药物，如需加工时要按规范要求完成。 (7)、审查处方有无自备药引及自费药品，情况都要向患者清楚说明。 (8)、审查药物用法。外用或内服、煎煮量、使用量、使用时间等是否准确合理，如有表述不清要告知医师详细写明。 3、审查处方后记 审查处方医师是否签名，收费计价是否准确。二、计价 按照物价管理规定的价格，收费处准确微机计价收费，不得任意估价。三、调配 调配处方前要先检查计量器具是否准确，根据处方药物的不同体积和重量，选择适当的器具。l、根据处方药物剂数241、，摆好包装用纸。2、按处方药味所列顺序调配，间隔平放，不可混为一堆。体积松泡的品种可先称，以免覆盖其它药物；粘度大的药物可后称，放在其他药味上，以免粘涂包装用纸。3、根据医师处方要求、处方应付常规要求和传统配药习惯进行调配，不得生熟不分、以生代炙。4、处方中有需特殊处理得药品，如先煎、后下、包煎、冲服、烊化、另煎等要单包注明用法。5、处方中有矿物类、动物贝壳类、坚果种子类等质地坚硬的药品，需捣桶或粉碎机粉碎，以利有效成分煎出。注意捣桶或 粉碎机清洁，特别是粉碎毒性药品后，要彻底清洗药槽，以免影响其它方剂。6、处方中临方炮制加工药品，由专人依法炮制，炮制品要符合质量要求。7、对一方多剂中的鲜药，242、要分剂量后单包，注明用法，不得与群药同包，以便低温保存，防止变质。8、处方要求外配加工成制剂的按制剂常规调配。为便于药物粉碎和制剂，要按物性分类单包，以便加工处理。9、一方多剂处方的调配要逐剂复称，不可主观估量和随意抓配；处方中并开药物，要分别称量，不得以一味抓齐。一般药每剂重量误差不得超过正负3%，贵细药物和毒性药物误差不得超过正负1%。四、复核 复核是中药调配的重要环节，调配的药品要对照处方专人逐药全面细致的核对。1、审查有无相反、相畏和妊娠禁忌药物；毒、麻药物的剂量和贵细药品调配是否得当。2、调配药物是否与处方相符，药味是否齐全，有无缺味、漏味、多味、掺杂异物等。3、调配药物剂量、剂数是243、否与处方相符。4、医师处方脚注、临方炮制药物，是否符合处方要求；制剂加工是否符合制剂常规。5、药物质量有无虫蛀、发霉变质；有无生炙不分、以生代炙；整药、籽药未粉碎；有无乱代乱用药物等。五、发药1、经复核无误后，包装药物。处方调剂人员和复核人双签字。 2、呼叫患者姓名，索要取药凭证、核实药物剂数。 3、向患者详细交待煎煮、使用方法和用量，饮食禁忌、注意事项等。特别是特殊用法用量，如鲜药、药引、先煎、后下等要一一说明，不得遗漏。4、耐心回答患者提出的有关用药问题。药品不良反应监测和报告制度 为落实药物不良反应、医疗器械不良事件监测管理办法（试行），加强药械监管，认真对待药物不良反应监测，确保临床用244、药安全、有效，根据相关法规制定如下制度。一、调整药品不良反应、医疗器械不良事件监测工作协调领导小组，负责落实药物不良反应、医疗器械不良事件监测管理办法（试行），组织协调全院临床用药有关不良反应、医疗器械不良事件监测工作，收集上报药物不良反应、医疗器械不良事件。药械不良反应、不良事件实行逐级、定期报告制度；严重或罕见的不良反应、不良事件要随时报告，必要时可越级报告。二、上市五年内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市五年以上的药品主要报告引起的严重、罕见或新的不良反应。三、临床各科室要随时收集使用药品所发生的不良反应和医疗器械不良事件，书面或口头报告协调小组监测人245、员，监测员要认真正确填写药物不良反应事件报告表，院办负责收集汇总，报院长审查核实，整理后统计上报。四、临床发现严重、罕见或新的药物不良反应病例，和在外单位使用药物发生不良反应后来我院就诊的患者，要先经医护人员诊治处理，并在15个工作日内向省药物不良反应监测中心报告。五、防疫药品、普查普治药品、预防用生物制品出现不良反应群体或个人病例，要随时向省卫生厅、药监局、药物不良反应监测中心报告，并于10个工作日内报国家卫生部、药监总局、国家药物不良反应监测中心。六、对重视药物不良反应、医疗器械不良事件监测工作，积极认真收集、整理的上报人员予以奖励。七、严禁发现药物不良反应、医疗器械不良事件隐瞒不报、不按246、规定报送、漏报、虚报等情况发生，因此造成后果较严重者予以通报批评。药品供应企业和购进药品合法资质审核规定 为保证药品使用质量，规范药品购进管理，特制定本制度。一、购入药品时，首次供货企业要严格审核单位、购入药品及销售人员的资质，建立供货单位档案。二、索要供货单位加盖原印章的药品生产许可证或药品经营许可证及营业执照的复印件。必要时索要药品生产质量管理及药品经营质量管理证明文件复印件。三、索要供货单位加盖原印章的所销售药品的批准证明文件复印件。四、索要加盖供货单位原印章和企业法人代表人印章（或签名）的授权书复印件。授权书应当载明授权销售药品的品种、地域、期限、销售人员的身份证明号码。五、索要药品销247、售人员的身份证复印件。六、索要供货单位开具的标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容的销售凭证。七、购进进口药品时还要索要加盖供货单位原印章的进口药品通关单复印件。八、对不具备上述证明文件或证明文件不全、证明文件过期的供货企业，不得从其单位购入药品。票据和凭证管理规定为规范药品使用质量管理，保障用药安全，特制订如下规定。一、购进药品时必须索要供货单位开具的标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格、有效期等内容的销售凭证，销售凭证要加印供货单位印章。依据购药凭证，验收药品和登记入库账簿。验收和入库人员都要在凭证上签字备查。二、销售凭证要按日期递增、不同供货单位、248、不同品种叠存，妥善保管，不得乱放。三、销售凭证要按月分类装订，按照相关规定的期限存放，即一般药品票据应保存至超过药品有效期后一年，但不得少于3年，特殊药品票据按国家相关规定严格执行。麻醉、精神药品残损销毁制度 麻醉、第一类精神药品是国家特殊管制药品，严禁麻醉药品流入社会，造成社会不稳定，特制定本制度。一、药房对过期及损坏的麻醉、第一类精神药品要认真清点、计数，写出书面报告报院“麻醉、精神药品安全管理委员会，由管理委员会向市卫生行政部门提出书面申请，经批准并在卫生行政监督部门监督下进行销毁。二、药房对销毁的过期及损坏麻醉、第一类精神药品，要进行认真详细的登记，并建立麻醉、第一类精神药品销毁登记簿249、，该登记簿的保存期限为销毁药品有效期期满之日起不少于5年。药品出库和发放管理规定 为规范药品使用质量管理，保证临床用药安全，特制订如下规定。一、药库药品要分类堆放，同产地、批号、效期、剂型、规格的药品可堆码在一起，但不得超过药品标识高度。一般先进的和效期长的药品放置位置要靠里或下层，不得乱堆码，以便于出库配发，防止积压。二、药品出库要依据调剂室申请的品种、剂型、规格、数量配发。配发前要认真检查药品的包装和内在质量，对包装破坏严重、液体渗漏、封口松动、衬垫不实、封条严重破坏、标签模糊脱落、 沉淀变色变质、过有效期药品不得配发。三、出库药品时要做到“先进先出”“近期先出”和按批号配发的原则。原则上250、不同产地，同规格、剂型的同一药品要分次配发或分别打印出库凭证，交待清楚产地区别后方能配发。调剂室对不同产地同一药品也要分别摆放和调剂。四、药库管理人员和药品领用人员要认真核对药品名称、产地、规格、数量，经检查药品质量合格后共同在出库凭证上签字方能出库。麻醉、一类精神和医用毒性药品要建立双人复核制度。五、药品出库要做好药品质量跟踪记录，记录要保存至超过药品有效期后一年，但不得少于3年；特殊管理药品按国家相关规定严格执行。六、急用药品出库，为不影响临床急需，在库管人员及领用人共同检查没有质量问题后，可先行出库，事后一日内补办领用手续。药品购进管理制度 为规范我院药品使用质量管理，保证临床用药安全、251、有效，根据药品管理实施条例、山东省药品使用条例等法律法规的规定，制定本制度。一、购进药品要以保证质量为前提，从具有合法资格的药品生产、药品批发企业采购。二、购进药品时必须严格审核供货单位及销售人员的资质，建立供货单位档案。三、购进药品要执行进货检查验收制度，验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识，不符合规定要求的不得购进。对药品质量有疑义的要委托国家认定的药检部门进行鉴定，并将结果存入档案。四、要建立真实完整的药品购进验收记录，做到药、账、物相符。购进验收记录保存至超过有效期后一年，但不得少于3年。五、购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品时252、，要严格遵守国家特殊药品管理规定，向市卫生行政部门指定的供货单位购入。六、购进需要保持冷链运输条件的药品时，要检查运输条件是否符合要求并做好记录，不符合运输条件要求的要拒绝接受。七、购进西药、中成药、中药饮片等，要与供货单位签订“质量证协议书”。八、药品采购人员不得购进假药、劣药，不得从不具备相应药品生产、经营资格的单位或个人处购进药品，不得购进其他医疗机构配制的制剂。麻醉、精神药品调配、使用管理制度一、西药房调剂室配置麻醉、精神药品专用保险柜，药品库存不得超过本院规定的基数。库存数量日结。二、西药房调剂室固定麻醉、精神药品发药窗口，有明显标志，专人负责调配。三、执业医师经培训、考核合格后，取253、得麻醉、第一类精神药品处方资格。四、开具麻醉、精神药品使用专用处方。医师开具麻醉、第一类精神药品处方时应在病历中记录；医师不得为他人开具不符合规定的麻醉、精神药品处方，更不得为自己开具麻醉、第一类精神药品处方。五、处方调剂人、核对人必须仔细核对麻醉、第一类精神药品处方，对不符合规定的处方有权拒绝发药。六、麻醉、精神药品专管人员对处方专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证编号、病历号、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。七、临床科室必须为本科室使用麻醉、第一类精神药品的患者建立相应的病历。八、麻醉药品注射剂型仅限本院使用。医师开具麻醉254、第一类精神药品注射剂型的处方，交由助理医师或护士到调剂室调配，药品使用后由其负责将使用后的空安瓿交回调剂室。麻醉、第一类精神药品处方当日有效。九、临床科室必须为使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者建立随诊和复诊制度，规定每4个月复诊或随诊一次。调剂室麻醉、第一类精神药品管理人员职责一、 调剂室麻醉、精神药品管理人员由具备药学专业中级职称以上人员担任，在药房主任领导下开展工作。二、具备工作责任心强、业务熟练特点，人员保持相对稳定。三、掌握麻醉、精神药品相关法律、法规，熟悉麻醉、精神药品的使用和安全管理制度。四、负责调剂室麻醉、精神药品领药、保管、分装，处方审核、调配、发药、登记、统计，255、处方保管，空安瓿回收等工作。五、专人加锁双人保管麻醉、第一类精神药品，建立逐日消耗、专用登记账册，逐笔记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证编号、处方日期、临床诊断、病历编号，药品名称、规格、单位、数量、处方医师、发药人、复核人，并做到每日结算。六、麻醉、精神药品处方按月分类、统计、装订，妥善保管单独存放。七、对麻醉、第一类精神药品注射剂型空安瓿实行追踪回收，收回空安瓿按同批号计数存放。八、负责到保存期麻醉、第一类精神药品处方、空安瓿统计整理报告工作。报告由药房主任签字，报院长批准，两人以上监督销毁。同时做好记录。麻醉、第一类精神药品空安瓿回收登记制度一、西药房调剂室麻醉、精神药品专管人256、员，负责麻醉、第一类精神药品注射剂型空安瓿回收及登记工作。二、麻醉、第一类精神药品注射剂型处方，实行追踪空安瓿回收制度。三、麻醉、第一类精神药品注射剂型处方，有科室助理医师或护士到西药房调剂取药，并由其负责将药品使用后的空安瓿收回，交调剂室专管人员。四、调剂室专管人员对收回的麻醉、第一类精神药品注射剂型空安瓿，要认真核对药品名称、批号、数量，妥善保存并做好记录。五、调剂室收回麻醉、第一类精神药品注射剂型空安瓿，由药房两人以上定期核对计数，保存一年，报院长批准，监督销毁并做好记录。（六）放射科管理制度放射科工作制度一、各项线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影像检查，257、应事先预约。 二、重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，等观察摄片合格后方嘱病人离开。 三、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。 四、线诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。 五、线片和录盘是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线片和录盘都应由放射科登记，归档、统一保管，借阅照片要填写借片单、并有经治医师签名负责，院外借片，除经医务科批准外，应按一定手续，以保证归还。 六、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工258、作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。 八、注意用电安全、严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。辐射工作人员个人剂量管理制度一、按照放射工作人员职业健康管理办法和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守以下规定：（1）外照射个人剂量监测周期一般不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行。（2）建立并保存个人剂量监测档案。（3）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。二、个人剂量监测档案主要内容1、常规监测方法和结果等相关资料。2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时259、做好记录。三、放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守以下规定：1、正确佩戴个人剂量计。2、操作结束离开非密封放射性物质场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档。3、进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。4、工作人员工作时，应将个人剂量计随身佩戴，禁止将个人剂量计遗弃在机房内，由此造成个人剂量计监测结果超标，造成影响和后果的，本人负全责。必要时，调离工作岗位。四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担，并按照规定，将报告送达放射工作单位。辐射工作人员培训管理制度为了提高260、从事辐射工作人员的安全防护意识和加强辐射安全管理，预防辐射伤害事故，特制定本制度 一、医院配设的专职辐射技术人员必须持有专业部门的学历证明，具备专业技术管理能力。 二、医院负责辐射安全管理的人员必须通过参加上级辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核后方可从事辐射安全管理工作。 三、在辐射源使用位置的岗位工人和设备检测人员，在上岗前要先进行辐射安全防护教育培训，并考核后，方可上岗。四、使用放射源的全厂员工每年进行辐射安全防护知识训考核一次。被调换到辐射源使用部位的岗位人员，必须先进行培训而后上岗。五、外来参观人员或临时施工人员接触辐射源使用部位，先进行安全防护教育后，方可进入现场。六、261、辐射安全管理人员每年要进行专业知识培训一次，并考核合格。七、在辐射源使用岗位直接接触的岗位工人每年培训考一次。全院员工每年统一进行培训一次，并要考核上岗。八、培训内容1、学习辐射安全法律法规常识和基本防护知识。2、学习辐射事故应急救援措施和救援演练。九、技术人员和安全管理人员的培训根据上级辐射管理部门组织的培训要求进行，院内人员的安全培训由放射科辐射管理人员组织进行。十、在单独培训的基础上，辐射管理人员和安全管理人员要经常对使用辐射源的院内员工和接触人员进行辐射安全教育，提高安全防护意识。十一、建立培训档案、培训记录、培训教案、培训考核试卷。并要妥善保管和存档。放射性药品管理制度一、放射性药品262、指用于临床诊断或者治疗的含有放射性核素的药品和制品，包括用于制备放射性药品的放射性核素，植入体内的放射性制品及体外放射免疫试剂盒等。二、医院使用放射性药品必须获得放射性药品使用许可证并按期申请审核换证。医院必须按照持有的放射性药品使用许可证类别所许可的范围使用放射性药品，不得超出范围使用。三、使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器，设备和房屋设施，有经注册取得医师执业证书的医师经过专业培训和有取得放射性工作人员的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。四、使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用规则制度，必须对购买，使用放射性药品263、情况进行详细登记，登记记录至少保存两年。五、医院必须向持有企业法人营业执照，放射性药品生产许可证和放射性药品经营许可证，并在有效期内的单位购买放射性药品。六、使用放射性药品，必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定，使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况，将放射性药品存放于相适应的防护装置内，以确保对人和环境的安全。七、制备放射性药品的医疗单位必须对所制备的放射性药品进行质量检测，并有原始资料记录，检验合格方可使用。八、对于暂时不适用的放射性药品，要妥善保管，避免药品造成环境污染或丢失。九、使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应情况。放射性药品使用中如出现不良反应，使用264、单位应及时处理，记录，并按规定程序及时向上级主管部门报告。十、各种原因造成放射性药品内在质量（变质，失效，过期等）或外观质量（外包装严重破坏，破损，字迹不清等）发生变化，不能再继续使用者按放射性废物处理。十一、放射性药品使用后的废物（包括患者排泄物），必须按国家有关规定妥善处置。放射源更换及加装管理制度根据中华人民共和国放射性污染防治法及国家环境保护部关于放射源安全管理的有关文件精神，结合我院放射源安全监管工作的实际情况，制定本规定。1、由需放射源科室填写购买放射源申请报告及放射源准购申请表；2、准备相关材料向国家环境主管部门申请放射源准购、转移批件。取得放射源准购、转移批件后方可购买新放射源265、。3、在放射源购入或转移后10日内，持相关证明材料，到所在市环境保护局办理放射源申报登记或变更手续。4、放射源准购、转移批件签发前及放射源购入、转入后，将根据具体情况，委托国家环境保护主管部门对新购放射源场所进行现场检查。5、购买或转入的放射源超出环境影响评价批准或许可证允许的使用范围的，须重新编制环境影响评价文件。6、取得放射源准购、转移批件后，因故不能实施的，应自批件签发之日起40日内，将批件返回签发单位并以书面形式说明原因，同时到所在环境保护主管部门撤销登记记录。7、更换下来的废旧放射源参照废旧放射源处理规定进行管理。放射源安全管理制度一、放射源辐射防护符合国家电离辐射防护与辐射源安全基266、本标准 二、在购置新源时，应与放射源生产单位（或原出口国或废源集中贮存设施）签订废弃放射源贮存和处置协议。新购放射源必须有国家统一编号。三、新建、扩建、改建的放射源建设项目，建成调试后，在试运行三个月内，必须经环保部门验收合格后方可使用。 四、配备必要的检查或监测设备。受辐射剂量较高的技术和操作维修人员要配备带报警装置的个人辐射剂量计。 五、对运行中含放射源的装置和场所，要配置剂量监测和报警装置，并定期检验，确保辐射防护设施完好与含源装置性能的稳定。放射源的使用场所应有相应的辐射屏蔽，安装带报警的剂量测量仪器。 六、建立放辐射安全管理机构，实行“一把手”负责制。 七、放射源实行专人保管，实行管267、理、使用分离的原则，杜绝“以使带管”现象，防止放射源失控现象发生。 建立放射源使用登记制度，贮存、领取、使用、归还放射源时应当进行登记、检查，做到账物相符。 八、制定放射源使用操作程序，责任到人，并在工作场所悬挂。 九、存放和使用放射源场所应当设置放射性警示标志。附近不得放置易燃、易爆、腐蚀性物品。 十、辐照设备或辐照装置应有必要的安全联锁、报警装置或者工作信号。 十一、放射源的包装容器上应当设置明显的放射性标志并配有中文警告文字。 十二、建立安全保卫制度，落实防火、防盗、防丢失、防泄漏。发生放射源丢失、被盗、火灾和放射性污染事故时，应在第一时间内向当地政府、环保、公安部门报告。放射工作场所安268、保管理规定一、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实医院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。二、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。三、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作269、人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。五、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。辐射安全防护设施维修与维护制度一、维修、维护制度（1）使用科室严格操作规程，操作设备每天进行必要的保养维护。（2）设备维护维修成员，编写设备故障及有关维护保养的记录。（3）每月彻底检查有关部件，更换损坏的零件，防患于未然。二、维修、维护内容（1）各传动机构包括电动、手动铅门，润滑油是否符合要求，否则应及时添加或更换。（2）驱动部分的松紧度，过松时应及时调整，保证驱动部分正常工作。（3）所有限位开关是否正确，是否可靠工作。（4）设备工作状态灯是否270、显示正常，损坏应及时更换。（5）排风是否正常，检查排风量，保证换气次数。（6）电动门红外感应是否灵敏，保证病人的安全。辐射安全与防护管理制度根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例和放射性同位素与射线装置安全许可管理办法的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。第一 操作规程1、每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境。2、开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。3、操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。4、对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。5、严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。6、根据人体大小，摄片部位271、，合理选择参数。7、随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。8、工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭。第二 岗位职责1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2、要正确使用射线装置，做到专人专管专用。3、工作时，每一名工作人员必须佩戴个人剂量笔和个人剂量报警仪。4、从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。5、发生放射事故，立即报告上级领导和有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。第三 辐射防护制度1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2、从事辐射工作人员应该272、配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。3、射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。4作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等，防止无关人员意外照射。5严格检查玻璃破损情况，使门窗经常处于关闭状态。第四 台账管理制度1、建立射线装置台账管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。2、严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。3、对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。第五 设备检修维护制度1、安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置273、处于良好的运行状态。2、严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。3、设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修，建立设备检修及维修记录，并专人专管。第六章 人员培训制度1、单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬、能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。2、坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。3、对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位，确保安全。第七 监测方案在今后的日常工作中单位必须加强医务人员的个人274、剂量监测，定期或不定期进行放射防护检测，并委托环保部门监督监测。射线装置使用登记制度一、从事放射操作的人员必须持有环保局颁发的放射工作上岗资格证。无证人员一律不得入内。二、进行放射性同位素检查诊断，必须提前预约并填写放射性同位素使用登记表，经科主任批准后方可进行检查。三、从事放射性同位素操作的人员要熟悉放射性同位素操作基本知识，认真阅读放射性同位素操作规程、安全管理制度等规定，服从同位素管理人员的安排、指导。四、使用放射性同位素过程中，必须严格按操作规程操作，要严格落实双人领取、双人使用等规定。五、检查过程中放射源取出和放回时，应对放射源的名称、编号、数量等认真仔细核对，确认无误后，由放射源管275、理人员和使用人员共同签字认可后，才能放入专用保险柜储存，并实行保险柜的双人保管、双把锁制度。六、检查结束后，由科室管理人员测试使用工作台面污染情况并签字。造成污染的，应立即进行清洁处理。造成严重放射性事故的要立即上报医务科、主管领导和医院放射工作领导小组办公室，启动事故应急预案予以处置。七、工作人员必须将使用放射性同位素等情况要如实填写，检查期间对放射科水电、门窗、安全、卫生等情况负责监督，检查结束后负责进行清洁。放射源防护管理制度一、认真贯彻执行放射性同位素与射线装置放射防护条例和放射线源卫生防护管理规定，加强对放射源同位素的管理，使放射源同位素的管理符合安全，环境和健康管理体系的要求。二、276、对放射源配备进行核实，做的账物相符。完善相应的储存、使用和防护管理制度。三、对放射源进行统计核实并建档管理。四、负责人每月组织一次放射源专项检查，并做好检查记录，对发现问题和存在的隐患要及时整改。五、负责人要严格履行安全职责，检查放射源保存，保管和使用，确保安全。放射诊疗设备状态及使用管理制度一、放射诊疗设备的安装和调试工作，必须有专业人员亲自负责进行，在了解仪器的结构原理和安装调试的基础上进行设备的调试工作，在保证设备性能稳定的情况下再进行临床应用。二、定期维修和保养，完成对设备的外部除尘充电及内部清洁，保证设备安全正常运行。三、加强设备使用环境的检查，做到防尘防潮和防高温，保证设备有一个良277、好的使用环境。四、设备管理人员必须全面掌握仪器的使用情况及操作规程和维修保养知识，未经培训严禁上岗，以免造成设备损坏。放射工作人员个人防护用品发放及使用管理制度一、严格遵守安全操作规程，熟悉放射性工作性质。从事放射性工作应注意应用时间、距离、屏蔽防护三原则。 二、在放射性工作场所工作人员必须佩戴个人防护用品（工作服、工作鞋、帽等基本防护用品，及铅围裙、防护眼镜等附加防护用品）。同时为患者提供放射防护用品。 三、要有良好的个人卫生习惯，不在活性区存放个人物品（尤其是食物）及进食。 四、佩戴个人剂量计，定期剂量监测。 五、建立放射性工作人员健康档案，定期（一年一次）体检。放射工作人员职业健康监护及278、个人剂量监测管理制度一、放射工作人员是指在我院从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。二、放射工作人员应当具备以下条件：1、年满18周岁。2、经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求。3、放射防护和有关法律知识培训考核合格。4、遵守放射防护法规的规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理。5、持有放射工作人员证。三、放射工作人员上岗前，医务科负责向省卫生厅为其申请办理放射工作人员证。四、放射防护和有关法律知识培训。1、放射工作人员上岗前应当接受培训，考核合格后方可参加相应的工作。培训时间不少于4天。2、放射工作人员两次培训的时间不超过2年，每次培训时间不少于2天。3、医务科按照规定的279、期限妥善保存培训档案。培训档案应当包括每次培训的课程名称，培训时间，考试或考核成绩等资料。4、医院安排放射工作人员参加省卫生监督局得统一培训和考核，并将每次培训的情况及时记录在放射工作人员证中。四、个人剂量监测管理：1、个人剂量监测同期一般为90天，定期送往省疾控中心监测，并将监测结果通知个人。2、医院终生保存个人剂量监测档案。3、放射工作人员可查阅，复印本人的个人剂量监测档案。4、医院将个人剂量监测结果及时记录在放射工作人员证中，五、放射工作人员进入放射场所，应当正确佩戴个人剂量计。六、职业健康管理1、放射工作人员上岗前应当进行上岗前职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应放射280、工作。2、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。3、放射工作人员脱了放射工作岗时，医院应当对其进行离前的职业健康检查。4、对参加应急处理或者受到事故照射的放射科工作人员，医院应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。5、医院安排放射工作人员在省疾控中心统一进行职业健康检查。6、医院在收到职业健康检查报告的7日内，应如实告知放射工作健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应及时调离放射工作岗位，并妥善安排，对需要复查和医学随访的放射科工作人员，应当及时予以安排。放射卫生教育培训制度为加强放射卫生监督和技术队伍能力的建281、设，进一步做好我院放射卫生监督管理工作，特制定本制度：一、指导思想以科学发展观理论为指导，提高放射卫生监督管理和技术人员素质业务水平和造就一支高素质专业化的放射卫生队伍为临床诊疗提供科学依据。二、培训时间每两年集中培训一次，进行相关考试。培训内容：1、放射卫生相关法律法规和标准的培训，全面提高卫生监督管理和专业技术人员的法律知识水平法律意识法制观念和执法水平。2、放射卫生专业技术和专业理论培训，全面提高放射卫生监督管理的专业技术人员的专业水平和能力。3、学习了解卫生防护与辐射检测技术，以及国内外放射卫生新进展。4、有培训和教学经验的教学医院和专门培训机构形成以需求为向导，分层次分类别多渠道多形282、式的培训格局。5、鼓励从事放射卫生监督管理和专业技术人员，本着学用一致的原则，参加各类培训，提高专业素质和能力，培养造就一批高水平的放射卫生业务骨干。三、组织与管理加强培训工作的组织管理。制定本院放射卫生年度培训计划，有计划地选拔各级各类人员参加培训。同时，每年年底要对本年度卫生培训工作进行总结，并书面报送医务科。放射源贮存场所安全管理制度一、开展放射诊疗工作应具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。二、具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。三、放射诊疗工作人员应经过相关培训取得放射工作人员证，遵守国家有关放射防护管理法律法规。四、从事283、放射治疗工作人员应取得卫生部大型医用设备上岗证，并定期接受放射防护知识培训和健康体检，放射科主任负责放射科质量保证和放射安全防护管理工作。五、从事放射诊疗工作必须依照标准和有关规范的规定配备必要的个人放射防护装置，佩戴个人剂量监测装置。六、放射装置场所必须设置放射性警示标志和必要的安全防护联锁装置、辐射报警装置和工作信号指示装置。七、建立放射安全防护管理组织，切实做好放射安全防护工作，发生放射安全事故立即启动应急预案，并报上级主管部门。八、严格执行操作规程，定期做好放射装置的维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立检查记录档案。放射诊疗防护管理制度一、新、扩、改建放射诊疗建设项目，需经过卫284、生和计划生育部门建设项目卫生审查，符合国家相关卫生标准和要求的，方可施工；建设项目竣工后，需向卫生和计划生育部门申请竣工后验收。二、必须取得放射诊疗许可证且进行诊疗科目登记后，方可在许可项目和许可范围内开展放射诊疗工作，并在规定期限内完成放射诊疗许可证校验工作。三、单位变更名称、法定代表人或负责人、设备放置地点、放射诊疗工作类别或更换放射诊疗设备的，应当向原发证的卫生和计划生育部门提出变更申请，批准后方能开展工作，因迁址而变更放置诊疗场所的，应重新申请放射诊疗许可证。四、放射工作人员上岗前，应当进行上岗前职业健康检查，符合放射工作人员健康标准，经放射防护知识和有关法律知识培训、考核合格，取得放285、射工作人员证后方可参加相应的放射工作。五、放射诊疗单位应当组织上岗后的放射工作人员进行在岗期间、离岗时的职业健康检查，在岗期间两次检查的时间间隔不应超过2年，需要复查的放射工作人员，单位应及时予以安排，应建立并保存放射工作人员职业健康监护档案。六、放射工作人员进入放射工作场所，应正确佩戴个人剂量计，且个人剂量计最长不应超过90天更换一次。七、应定期组织放射工作人员进行专业和防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。八、介入放射学与其他X摄像影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品与受检者防护用品，放射工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应当遵守原则，严格控制受照剂量，要对患286、者和受检者临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知辐射对健康的影响。X线检查中对患者的防护制度 一、控制照射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。二、病人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。 三、尽可能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。 四、用片和照射野尽可能缩小。五、工作熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。六、控制台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。七、应避免X线骨盆测量，以超声检查代替。八、早孕期应当避免X线检查。射线工作者的防护准则一、X线透视时的防护1、加强附属设备的防护措施。隔室遥控透视，采用荧光增287、强器最为安全。无荧光增强的隔室透视，如设计结构合理也是比较安全的。无隔室透视，如垂帘、档板、铅帘和坐椅等都具有一定的防护作用。但必须同时执行对个人防护的规定，如带铅裙、手套等。2、加强个人防护措施暗室透视者，应做好暗适应10-15分钟。尽可能缩小透视野（光圈），决不许开打遮线器超出荧光屏或监视器的范围。透视准确、迅速、疑难者应改用摄片，应熟悉透视在诊断上的地位、效果和限度。一般不在透视下教学。如有特殊需要应力求简明扼要，动作迅速准确，并尽可能缩小透视野。荧光增强器近台透视，尽量降低条件如Kvp和mA等和缩短透视时间。透视者必须带铅橡皮围裙和铅橡皮手套。二、摄影技术员防护：铅隔室操作，装设迷路和288、铅门。无隔室者加铅屏风。尽量用小投照野投照。摄影中不可扶持病人，曝光时不能用手扶暗盒。造影检查摄片（即时摄影等）要加强个人防护措施，配带铅裙、铅服和铅屏风隔离等。放射诊疗安全操作规程一、熟练掌握所使用X线机的性能规格，掌握控制台上各仪表、讯号、指示、开关、旋钮等作用和使用注意事项。二、严格遵守操作规程、正确使用机器、严禁过载使用、在曝光中不得随意调节各调节器。三、严格执行岗位责任制和交接班制度，对机器的运行及检查情况要详细记录。四、工作完毕，应使机器处于完好备用状态。五、一次工作要避免过载，连续工作时应注意热储存量，不得超过要求，一般不超过60度。六、要求专业技术人员对X线机进行定期及时的检修289、，避免故障扩大，发生严重后果，严禁对机器各部件随意拆卸，不得随意更改X线机线路。放射科工作人员管理规章制度一、全体放射工作人员上岗都必须持有放射工作人员证。 二、放射工作人员证每年复核一次，每5年换发一次。超过2年未申请复核的，需重新办证。三、放射工作人员每两年参加一次由山东省疾病控制中心组织的放射防护培训。参加考试并取得合格证书。四、放射工作人员每两年参加一次由山东省疾病控制中心组织的健康检查。五、放射工作人员工作期间严格遵守各项规章制度，严格遵守各项操作规程。六、放射工作人员经常参加业务知识的学习，与兄弟单位的同行交流经验，不断提高业务水平。七、放射工作人员要为病人热情服务。八、放射工作人290、员按照国家规定享受休假。医用X射线诊断工作要求一、必须掌握业务技术和射线防护知识，配合临床医师做好X射线检查和临床判断，注意掌握其使用范围，正确、合理使用X射线诊断。二、除临床必需的透视检查外，应尽量采用摄像检查，以减少受检者和放射工作人员的受照剂量，健康体检不得使用直接荧光屏透视。三、在不影响诊断的原则下，尽量可能采用“高电压、低电流、厚过滤”和“小照射野”进行工作。四、使用X射线进行各种特殊检查时，必须控制照射条件和重复照射，对受检者和放射工作人员都应采取有效的防护措施。五、摄像师，放射工作人员应严格按所需的投照部分调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的方位内，并对受检者的非透视部位采291、取时空的防护措施。检查中除受检者本人外，不得允许其他人员留在机房内，当受检者需要扶携或近身护理时，对扶携和护理者也应采取相应的防护措施。六、在放射临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并嘱语他们的防护，对示教病例严禁随意增加曝光时间，不得将放射检查列入对儿童及婴幼儿的健康体检项目。放射科事故处理、应急处置规章制度一、建立健全放射安全责任制度、放射安全操作规章制度、安全装置定期检查与维护规章制度等各项规章制度。二、放射工作人员应具有高度的责任心，认真执行各项规章制度，避免放射事故的发生。三、发生或者发现放射事故，必须尽快向卫生行政部门、公安机关报告，报出放射事故报告卡。造成环境放射性污染292、的，同时报告当地环境保护部门。四、发生人体受超剂量照射事故时，应当迅速安排受照人员接受医学检查或者在指定的医疗机构救治，同时对危险源采取应急安全处理措施。五、发生工作场所放射性同位素污染事故时，应当：1、立即撤离有关工作人员，封锁现场；切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测，严防对食物、畜禽及水源的污染；2、对可能受放射性核素污染或者放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下组织人员彻底清除污染并根据需要实施其他医学救治及处理措施；3、迅速确定放射性同位素种类、活度、污染范围和污染程度；4、污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。5、发生放射源293、丢失、被盗事故时，应当保护好现场，并认真配合公安机关、卫生行政部门进行调查、侦破。关于放射工作人员就业前后健康检查制度一、新从事放射的工作人员在就业前必须进行健康检查，对不符合有关健康检查规定的一律不得从事放射线工作。二、放射工作人员上岗后12年进行一次健康检查，必要时可增加检查次数。三、对确诊已妊娠的放射工作人员，应适当调整工作岗位，避免直接接触放射学。四、每次健康检查结果必须记录在个人健康档案中。五、对健康检查结果异常的应分析原因，并采取适当措施，必要时调离放射线工作岗位。 （七）检验科工作制度检验科工作制度一、检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。二、检验单由294、医师逐项填写，病人信息齐全，字迹清楚，检验目的明确。急诊检验单应注明“急”字。三、临床采集的检验标本，应于早晨上班前收齐，放在指定位置，由检验科负责收取。检验科收取标本时应严格查对，注意病人信息是否齐全，标本采集是否合理，标本标识是否清晰，不符合要求的标本应重新采集。住院病人的普通检验，一般于4小时内发出报告。急诊检验，应立即进行，及时报告。特殊标本发出报告后保留24小时。应当认真核对检验结果，填好检验报告单和检验登记，公证签名后发出报告。发现结果可疑时，应重新检验，并与临床科室联系。遇有检查目的以外的阳性结果，应主动报告。四、标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒295、。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。五、各工作室应建立操作规程，并严格执行，建立实验室内质量控制制度，参加室间质量控制，定期检查试剂、计量器具和校正仪器的灵敏度，保证检验质量。对菌株、毒种、剧毒试剂及易燃、易爆、强酸、强碱药品和贵重仪器，均应放置在安全地点，并指定专人保管。保持工作室整洁，物品放置有序。设晚夜值班员，负责值班时间内的急诊检验和科内安全工作。安全制度一、剧毒药品专人保管。由科室主任，主管试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，做好领用登记。二、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同志负责，296、注意用电安全，特别是电炉、大烤箱，由各科使用同志负责安全，严防火灾。三、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水、电、门的安全保卫工作，防火、防盗、防水。四、科室安全保安负责。检验科及实验室的医院感染管理及消毒隔离制度一、工作人员须穿工作服，挂工作牌，戴口罩，手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血必须一人一针一管一片。对每位病人操作前洗手或手消毒。四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具随时消毒297、清洗，各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒灭菌）。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、坚持每天清洁、消毒制度，地面湿式清扫，物体表面擦拭消毒，室内空气每日紫外线照射并详细记录，每月进行一次空气细菌培养，一次性医疗卫生用品消毒毁型并详细记录。医疗垃圾按照医疗废物管理条例的条款规定置于黄色塑料袋封扎，标记后医院医疗垃圾站处理、在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告，严禁将医疗垃圾与生活垃圾混装。九、菌种，毒种按传染病防治法进行处理。标本管理制度为了确保以病人为中心，以质298、量为核心的服务宗旨。根据我科室开展项目，有时出现漏检或不及时地转送样本，由之影响检验质量，延误报告，因而造成不能在承诺限时内报告，引起病人医疗纠纷的投诉，同时也造成了各实验室之间的矛盾，现经科室研究就各种样本管理，加强各实验室有机衔接及有关人员的责任做以下规定：一、收样 严格对各样本的查对和双签收制度，对病房及门诊各科室送检的样品及时验收，验收不符合要求的样本一律退回，并有书面记录，样本由每天生化班值班人员收取（周末及节假日由值班人员收取），记录接样时间，做好手工记账和电脑记账。二、验证 进各实验室的样本要进行编号，离心前，工作人员应再认真查对姓名、条码号、住院号、病区床号、项目等。对不符合要299、求应做记录，并及时通知采样科室，正确及时地补样，以免延误病人的检测结果报告，对书写不清楚的申请单，当班人员要及时与病房联系，明确受检者姓名、住院号、性别、年龄、病区、床号和检验项目等。三、转送 在查对过程中一旦发现有其他实验室（本院或兄弟医院）或本科各实验室的样本，要提高责任性，及时地转送有关实验室，切勿延误检测，影响检验结果和报告时间，对人为造成的样本遗失，漏检和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉，追究当事者和当事实验室责任。四、外送标本 由医生开外送化验单，由生化班人员查验、收取样本，填写外送检验登记本并通知有关人员及时外送。五、标本放置 各实验室在工作中发现有需留样做其他检验300、项目的样本，须统一放置在固定部位，以便其它实验室的同志来拿取，如因样本遗失造成漏诊及纠纷，追究留样和接样相关人员责任。样本接收实行首接负责制。试剂管理制度一、各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂原料，并应做到及时盘存清点，入库，做到心中有数。二、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号，三、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。四、自配试剂须严格校正方可使用。五、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内有效地使用，杜绝浪费现象。六、试剂外借一律须经科主任同意方可执行。七、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责301、保存，放保险箱内，使用时应有两人场，并做好登记。八、对于生化试剂，新开试剂盒须做标准对照，并明确标识分装保存好剩余标准液，对于新配试剂，须明确标示已配并注明配制时间。若因为不做标准造成检验结果异常，追究当事人责任，若因为标准液保存不当或遗失、新配试剂无标识，使得该批次试剂报废，须以试剂采购价格扣除当班人员相应款项。关于不合格标本的拒检制度一、病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制定不合格标本的拒检制度。符合拒检的不合格病人标本的范围：1、未正确使用抗凝剂的标本。2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的标本。3、血量不足于检验需要量302、的标本。4、需要空腹抽血而未空腹抽血的标本。5、需要特殊处理而没有做到的血标本。6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。7、24小时尿标本无注明尿量的标本。8、未做到无菌处理的各种培养标本。9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号及检验号联等不相符者。10、采集的标本将严重影响检验结果者。二、拒检程序1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2、 样本随同申请单送达病房。3、 必要时电话告之相关科室医生、护士。检验报告单发放制度一、认真阅读医生所开的检验申请单，认真核对姓名、性别、年龄、检验项目。二、认真填写检验报告单，做好登记，严格审查核对检验结果，严防发生错误报告，结果一律不得涂改，能打印的报告单以手工填写一律视为无效报告单。三、检验报告单交送护理单元，并由护士核对签收。签收之后的报告单遗失或误贴与检验科无关。检验科查对制度一、收取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。二、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。三、检验后，查对目的、结果。四、发报告时，查对科别、病房。关于临床检验中应急措施的制度及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步骤，随着全自动仪器的大量应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性因素也随之增加。为了保证检验结果的及时有效性，更好的为临床诊治服务，避免