1、医院差错事故登记报告预防管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 发药差错登记、报告制度及处置程序为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故的再次发生，根据国家相关法律法规及医院管理制度的规定，制定本制度；一、差错事故的种类1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍禁忌、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。4、管理混2、乱：药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6、注意力不集中，印象式发药，对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，如外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时位置未分开存放，调剂时未仔细检查，导致的发药差错。7、处方调剂未按操作规程完成，药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错；二、差错事故登记报告1、设立差错事故登记本。2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。4、3、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、报告的程序1、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。四、差错事故的处理程序1、建立差错事故登记制度，药剂科主任是第一责任人，应认真如实登记差错事故，并认真履行职责。组织人员每季对本季发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。2、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。3、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与4、临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。5发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。五、预防处方调剂差错事故发生的措施1、提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。2、药剂科定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，培养药学人员良好的工作习惯；3、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。4严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。5严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。6药剂科质量与安全管理小组，每月一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。