1、注意保存全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2023年度）山东省应急管理厅二二四年二月全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2023年度）一、事故基本情况2023年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故13起、死亡21人，同比（2022年9起、10人）事故起数增加4起，上升44.4%；死亡人数增加11人，上升110%。其中一般事故11起、死亡7人；较大事故1起、死亡4人；重大事故1起、死亡10人。涉及危险化学品企业事故7起，一般化工企业事故6起。另外，全年接报火灾险情6起（按规定未纳入事故统计范围），均未造成人员伤亡。在连续4年未发生较大以上事故后，2023年全省化工和危化较大事故2、重大事故阶段性反弹，安全生产形势依然严峻。二、事故规律特点（一）发生地区分布。烟台市3起、死亡5人，聊城市1起、死亡10人，泰安市1起、死亡2人，济南市1起、死亡1人，淄博市1起、死亡1人，潍坊市1起、死亡1人，威海市1起、死亡1人，东营市1起、未造成人员伤亡，济宁市1起、未造成人员伤亡，德州市1起、未造成人员伤亡，菏泽市1起、未造成人员伤亡。淄博市连续6年发生亡人事故，潍坊市、聊城市连续2年发生亡人事故。全省危化品重点县中，淄博市临淄区事故1起、死亡1人。淄博、潍坊、聊城等市是事故防范的重点地区。（二）企业规模分布。小微型企业4家、事故5起、死亡6人，分别占企业总数、事故起数和死亡人数的33、3.3%、38.5%和28.6%。中型企业6家、6起、4人，分别占50%、46.2%和19%。大型企业2家、2起、11人，分别占16.7%、15.4%和 52.4%。中型企业和小微型企业事故起数占比多，依旧是安全防范重点。（三）化工行业分布。基本化工原料行业事故7起、死亡19人，分别占总数的53.8%和90.5%；石油化工行业事故1起、死亡1人，分别占总数的7.7%和4.8%；煤焦化行业事故1起、死亡1人，分别占总数的7.7%和4.8%；化肥农药行业1起、未造成人员伤亡，分别占总数的63.8%和0%；精细化工行业事故2起、未造成人员伤亡，分别占总数的15.4%和0%。基本化工原料行业事故多发频4、发，是化工事故防范的重点。（四）事故类型分布。涉及危险化学品的事故共5起、死亡14人，分别占总数的38.5%和66.7%，其中，爆炸着火事故3起、死亡11人，分别占总数的23.1%和52.4%；中毒事故2起、死亡3人，分别占总数的15.4%和14.3%。机械伤害、高处坠落、触电、坍塌等其他事故8起、死亡7人，分别占总数的61.5%和33.3%。爆炸着火和中毒事故历年多发且造成死亡人数较多，仍是事故防范重点类型。（五）发生时间分布。一月3起、死亡4人；二月1起、死亡1人；三月1起、未造成人员伤亡；四月1起、未造成人员伤亡；五月2起、死亡10人；七月1起、死亡1人；九月1起、未造成人员伤亡；十一月5、1起、死亡4人；十二月1起、死亡1人。年内一、五月份事故和险情频发多发，说明岁末年初和节假日期间是事故防范的重点时段。（六）发生环节分布。正常生产8起，死亡6人，分别占总数的61.5%和28.6%；停产期间2起，死亡5人，占事故总起数的15.4%和23.8%。检维修和特殊作业环节3起，死亡10人，占事故总起数的23.1%和47.6%。检维修和特殊作业环节风险管控依然是化工安全管控的重点，高危场所人员管控和异常工况处置是防控风险的关键。（七）企业类型分布。中央驻鲁和省属企业事故3起，死亡13人；其他企业事故10起，死亡8人。中央驻鲁和省属企业连续多年发生事故，需重点关注、重点防范。三、事故原因分6、析（一）“三违”行为突出。13起事故中10起存在“三违”行为，说明“三违”行为仍然是事故发生的主要因素，企业对“三违”行为的管控措施缺失或者不完善、不落实，对从业人员的安全教育培训不到位、没有起到应有的作用。如：东明旭阳化工有限公司“914”一般爆炸事故中，未按操作规程组织实施二期双氧水装置停车检修，未将停车检修作业和纯化单元正常运行纳入统一指挥管理；未按规定处置生产工艺异常情况，擅自将纯化单元停车。再如：中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“51”重大爆炸着火事故中，企业开展抽油作业时习惯性违章行为，致使事发前配制釜内存有大量含杂质的工作液；未按企业制度要求使用临时管线，违规开展抽油作业7、。（二）安全风险辨识不到位。一些企业开展作业前，对可能导致事故发生的安全风险辨识不全。如：济南弘丰化工有限公司“219”一般中毒和窒息事故中，企业未能辨识出蒸馏工序灌装蒸馏残液过程中存在的风险，并制定有效的管控措施。再如：山东泰汶盐化工有限责任公司“17”氯气输送阀门爆裂中毒一般事故中，企业未认真落实安全生产风险分级与隐患排查治理制度，风险辨识不到位，特种设备疏于管理。（三）装置设施存在设计缺陷和安全隐患。一些企业的装置设施、安全设计仍然存在较大缺陷。如：山东莱州福利泡花碱有限公司“11”一般机械伤害事故中，企业未按照生产设备安全卫生设计总则（GB5083-1999）6.1.6在拌料机转动部位8、设置安全防护装置，二车间地下室拌料机机身及邻近的部位未按照生产设备安全卫生设计总则（GB5083-1999）5.6.2.1设置紧急开关，导致事故发生时不能立即关闭运行的设备。再如：山东莱州福利泡花碱有限公司“1115”较大坍塌事故中，事故窑炉为企业自行设计，碹顶耐火砖采用密度大的铬砖，碹角为60，采用单根拉条，南北两侧立柱为两根双拼工字钢，安全设计存在缺陷，安全系数不足。（四）老旧装置隐患排查整治不彻底。一些企业老旧装置安全风险排查、评估、管控、整治不到位，容易发生安全事故。如：中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12.23”一般火灾事故中，企业乙烯装置已建成30多年，对老旧装置存在的风险识别不到位、隐9、患排查不彻底，导致裂解气压缩机段间缓冲分离罐附属管线发生裂解气泄漏，泄漏的裂解气遇热源发生闪爆引起着火。（五）高风险区域人员聚集管控不到位。部分企业对可能存在着火爆炸等高风险的区域，没有采取人员聚集数量限制等管控措施。如：中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“51”重大爆炸着火事故中，检维修作业未严格控制作业风险区域人数，事故发生时作业风险区域人员达12人，导致事故伤亡人数扩大。（六）员工安全教育培训缺失。部分企业对员工的安全教育走过场，应急演练走形式。如：山东莱州福利泡花碱有限公司“11”一般机械伤害事故中，涉事员工从一车间零工换岗至二车间拌料工岗位前，未按照生产经营单位安全培训规定第十10、七条第一款的规定重新接受车间和班组级的安全培训。再如：山东润中药业有限公司“518”一般伤害事故中，企业对员工进行维修作业没有规范培训，现场作业人员没有掌握维修作业的基本知识、要求。四、措施建议（一）深入开展全员安全生产责任制落实活动。实施企业安全生产主体责任量化提升工程，指导督促企业按照全省危险化学品企业8类人员的岗位安全生产责任清单编制指南，修订完善本单位全员安全生产责任清单，健全内部考核奖惩机制，明确标准、方法和奖惩措施，严格岗位责任制监督检查，严格抓好全员安全生产责任制落实。（二）提升信息化智能化管控能力。提升系统风险监测预警能力，深化企业特殊作业全过程信息化管理、人员自动定位、智能视11、频监控等系统应用，推动所有重大危险源和重点工艺装置、重点化工过程安全管理要素监测监控数据接入数字化管控系统。巩固深化拓展信息化应用场景，推动涉及高危工艺的化工企业建成应用双重预防机制数字化系统，优化大型油气储存企业智能化管控平台功能。持续深化“工业互联网+危化安全生产”试点，拓展安全教育培训、承包商管理、变更管理、设备完整性管理等应用场景，推动化工和危险化学品企业数字化转型、智能化升级。（三）精准治理重大事故隐患。细化重大事故隐患判定的方法、范围和标准依据等，常态化开展重大事故隐患排查整治。建立重大事故隐患数据库，彻底消除静态重大隐患（设备、周边安全间距等）、大幅压减动态重大隐患（人员素质、管12、理水平等）。对超过10人（含10人）的高危作业场所参照重大事故隐患进行整治，指导督促企业进一步细化落实高危作业场所人员数量限制管控措施，健全完善人员自动定位、智能视频监控等信息化系统，对人员数量超限情形自动预警、及时处置。（四）严密防控重大安全风险。强化高危细分领域安全风险防控，组织企业排查整治问题隐患，开展全覆盖诊断检查和专家指导服务。强化老旧装置安全风险防控。对2022和2023年排查确定的老旧装置“一装置一策”落实情况进行“回头看”检查，开展2024年新增老旧装置排查、风险评估和“一装置一策”整改，推动建立老旧装置安全运行技术保障体系。（五）加快提升本质安全水平。深入推进“机械化换人、自13、动化减人、智能化无人”，采取典型示范引路、专家指导服务、运用市场化资源、改造成效评估等措施，强力推进安全技术改造。推广应用智能机器人巡检、智能视频监控、在线检测监控等技术装备，试点拓展应用场景，在构成重大危险源的罐区、仓库等重点装置设施推广应用智能巡检技术装备，指导企业积极采用精细化工连续流微反应器、自动灌装和紧急切断系统、大型设备远程诊断监测系统等先进安全技术装备。附件2023年全省化工行业和危化品领域事故情况一、山东莱州福利泡花碱有限公司“11”一般机械伤害事故2023年1月1日19时40分左右，位于莱州市程郭镇的山东莱州福利泡花碱有限公司发生一起机械伤害事故，事故导致1人死亡，直接经济损14、失180万元。事故企业基本情况：山东莱州福利泡花碱有限公司成立于1999年9月13日，位于山东省莱州市程郭镇西程村，法定代表人于浩然，注册资本1388万元，现有职工240余人，主要产品为硅酸钠。事故经过：2023年1月1日18时许，一名操作工到泡花碱二车间拌料操作室进行拌料作业，19时40分许，操作工在拌料操作室发现地下室内有异常情况，只身进入地下室进行处理，在处理过程中不慎将左臂绞入东线拌料机转动的滚筒与胶轮之间，致使头、胸、腹部受到碰撞和挤压致死。事故直接原因：操作工在工作时间进入地下室对拌料机出现的异常情况进行处理时，因拌料机外侧缺少安全防护装置，左臂不慎绞入呈顺时针转动的滚筒和逆时针转15、动的胶轮之间，同时伤及头、胸、腹部，导致创伤性休克死亡。事故暴露的主要问题：1.事故企业未认真辨识拌料机的危险因素，未在拌料机转动部位设置安全防护装置。从业人员对公司风险点及危险因素、防范措施、应急措施不熟悉、不掌握。2.事故企业安环部及二车间未认真履行安全检查和事故隐患排查治理职责，未及时发现消除拌料机因缺少安全防护装置而存在的事故隐患。3.二车间地下室拌料机机身及邻近的部位未设置紧急开关，事故发生时不能立即关闭运行的设备。4.未组织机械伤害现场处置方案演练，从业人员缺乏针对机械伤害的快速应急处置能力，救援不及时。5.操作工从一车间零工换岗至二车间拌料工岗位前，未按照规定重新接受车间和班组级16、的安全培训。二、山东泰汶盐化工有限责任公司“17”氯气输送阀门爆裂中毒一般事故2023年 1 月 7 日19时05分左右，大汶口工业园山东泰汶盐化工有限责任公司发生一起氯气输送阀门爆裂中毒事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失92万元。事故企业基本情况：山东泰汶盐化工有限责任公司成立于2019年3月23日，位于泰安市岱岳区满庄镇，法定代表人李瑛，注册资金3亿元，现有员工430人，主要产品有氢氧化钠、三氯氢硅、氢气、盐酸、原氯、次氯酸钠、四氯化硅、聚氯乙烯、液体消毒剂等。事故经过：2023年1月7日，企业正在开展临时危险作业氯气置换。18时06分至19时01分，企业发现氯气缓冲罐压力有所下降17、，不断采取减少抽空、增大仪表风等措施，19时03分左右，氯化氢合成缓冲罐现场有毒气体报警器报警，氯化氢合成装置西侧氯气缓冲罐前氯气调节阀组、氯气管道西端焊口和氯化氢合成装置东端5#合成炉南侧氯气总管截止阀发生爆裂，引燃周边保温材料及电缆，造成氯气泄漏，导致现场2人中毒受伤。事故直接原因：仪表风加压阀门出现问题，3名操作人员（和焕春、陈考、邵光明）现场处理，仪表风阀门开启过大导致压力快速升高，系统压力不平衡加剧气流对底部积存液相的扰动，引起自控阀组管道底部富集的三氯化氮分解爆炸，造成自控阀及前后管道爆裂、氯气缓冲罐出口管道焊缝及新旧合成装置氯气连接截止阀阀门开裂，造成氯气泄漏。事故暴露的主要问题18、：事故企业落实安全生产主体责任不到位，未认真落实安全生产风险分级与隐患排查治理制度、安全生产教育培训制度，企业危险作业未报告，安全生产主体责任落实不到位，风险辨识不到位，特种设备疏于管理。新汶矿业集团有限责任公司履行安全监管职责不到位，对事故企业主要负责人及技术管理主要负责人任职管理不到位，涉事单位主要负责人不符合危险化学品生产企业任职管理相关规定，未配备技术管理主要负责人。三、昌乐朱刘潍坊振兴焦化有限公司“113”一般高处坠落事故2023年1月13日，昌乐县朱刘街办驻地潍坊振兴焦化有限公司厂区内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140余万元。事故企业基本情况：潍坊振兴焦化有限19、公司成立于2003年9月19日，位于昌乐县朱刘街办驻地，法定代表人王永新，主要产品有煤气、煤焦油、粗苯、液氨、硫、液氧、食品添加剂“碳酸氢铵”等。事故经过：1月13日1时13分许，一名保卫处值班人员在生产厂区开展夜间巡检时失联，企业发现其失联后，组织人员寻找，于12时12分许在再生塔一层平台上找到，随即拨打120，送医后宣布死亡。事故直接原因：再生塔检修平台长期不使用，平台护栏牢固程度有所降低，加之事发当晚降雨，现场湿滑，保卫处值班人员不了解该区域现场情况和安全风险，擅自爬上脱硫再生塔装置检维修的爬梯平台发生坠落。事故暴露的主要问题：事故企业员工安全生产意识淡薄，违反公司规章制度，未按照公司规20、定的巡检路线对厂区道路和粗苯以及干熄焦两处重点防火部位进行防火巡检。事故企业对停产后的安全风险认识不足，未对停产后留厂保卫人员进入装置区的风险进行研判和防范，未进行相应的安全教育培训。四、济南弘丰化工有限公司“219”一般中毒和窒息事故2023年2月19日4时10分左右，济南弘丰化工有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受轻伤，直接经济损失约230万元。事故企业基本情况：济南弘丰化工有限公司成立于2006年4月4日，位于济阳县曲堤镇3号，法定代表人柳肇亮，注册资本600万元，主要产品有氯乙酰氯、盐酸等。事故经过：2023年2月19日凌晨2时左右，操作工甲与一名维修工来到30#蒸馏釜21、底部进行排放残液作业，操作工将包装桶“卧放”在30#蒸馏釜底部，将灌装管口放进包装桶口后，另一名操作工乙打开底阀开始排放残液。4时10分左右，操作工甲通过采用扳手敲打桶体的方式，判定桶内料位接近进料口位置（约70%容积）时，让操作工乙关闭阀门，维修工移出进料管，旋紧桶盖，将桶稍微向西移动后，操作工甲过来准备协助操作工乙将桶竖起，此时包装桶发生破裂，桶内盛放的残液喷溅到两名操作工的面部、手部等身体部位及衣物上。事故直接原因：包装桶老化，且在灌装残液时物料温度较高，导致包装桶破裂致使桶内残液泄漏。而操作工乙未按规定使用和佩戴防毒面具，导致其吸入较大量的残液，造成其中毒死亡。事故暴露的主要问题：1.22、风险辨识不到位，未能辨识出蒸馏工序灌装蒸馏残液过程中存在的风险并制定有效的管控措施。2.生产现场管理不到位，对残液包装桶的使用管理不严，未对其进行安全性检查。3.对生产现场的安全监督检查不到位，安全检查、巡查流于形式，未及时督促员工严格按照操作规程操作。4.操作人员安全意识淡薄，未按规定要求在有毒有害场所佩戴国家规定的劳动防护用品。五、 山东聚农生物科技有限公司“33”车辆伤害事故2023年3月3日，山东聚农生物科技有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人受伤。事故企业基本情况：山东聚农生物科技有限公司成立于2011年7月18日，位于山东省德州市禹城市骇河街1447号，法定代表人王成华，注册资本23、1200万元，现有员工20余人，主要产品有复合肥料、复混肥料、掺混肥料、磷肥等。事故经过：2023年3月3日18时30分左右，一名操作工在生产车间负责往叉车铲上挂掺混肥料吨包，站在叉车左侧，用左手去挂右侧叉车铲的吨包带时（按照正确安全操作规程，挂右侧吨包带时，应绕至叉车右侧，由外侧去挂吨包带），叉车发生移动，左叉车铲撞到其左臂，然后顶在旁边的吨包上，造成其左臂受伤。事故直接原因：操作工在往叉车上挂吨包时，违反岗位操作规程，站在叉车左侧用左手去挂叉车右侧叉车铲的吨包带时，造成左臂受伤。事故暴露的主要问题：事故企业安全生产主体责任落实不到位，现场作业安全管理不到位，对员工的安全教育培训工作落实不到24、位，未督促员工严格执行岗位安全操作规程，未制止和纠正违反操作规程的行为；主要负责人履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除员工违章作业的事故隐患。六、济宁信中和科技染料有限公司“4.24”一般轻伤事故2023年4月24日，济宁信中和科技染料有限公司合成车间发生一起轻微伤事故，造成1人受伤。事故企业基本情况：济宁市信中和染料科技有限公司成立于2008年04月29日，位于兖州区颜店镇丁郗村村东200米，法人阮岳新，注册资本1108万元，主要产品为染料。事故经过：2023年4月24日，公司合成车间一名操作工在清理完压滤设备后，顺着1.8米高钢梯下到最后一凳（离25、地面40cm）时，不慎趴在地面上，造成手腕伤和腰部不适，经医院检查确认，手腕饬骨轻伤。事故直接原因：操作工在下钢梯钢楼梯时候注意力不集中，踏滑离地面40cm最低钢梯横杆处而受伤害。事故暴露的主要问题：当班班长风险意识不强，防范措施不到位；车间主任在安排工作任务时未充分进行风险辨识，安全监管责任落实不到位。七、中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“51”重大爆炸着火事故2023年5月1日上午8时36分许，位于聊城高新技术产业开发区的中化集团鲁西化工集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司1#双氧水装置发生爆炸着火事故，造成10人死亡、1人受伤，直接经济损失5445.31万元。事故企业基本情况：聊26、城鲁西双氧水新材料科技有限公司成立于2019年8月19日，位于聊城化工产业园内鲁西集团驻地，注册资本55000万元，法定代表人梁毅，主要产品是双氧水。鲁西化工集团为双氧水公司100%实际控股单位。事故经过：4月30日21时30分许，企业安排员工回收70%双氧水成品储罐A中的浮油（即工作液）。5月1日凌晨4时26分许，员工找了三段PE黑色塑料管（内径DN25），用两根金属短管串联后，一端套在工作液配制釜B下部的导淋管上（位于装置一层，外径DN25），另一端伸进浓品A罐人孔抽取工作液。4时49分许，启动真空泵开始回收工作液；6时34分许，停运真空泵，关闭配制釜B底部的DN25倒淋阀；6时37分许，27、开启真空泵。8时34分许，内操在主控室发现工作液配制釜B温度上升，用对讲机通知外操打开脱盐水阀门向釜内注水降温， 8时35分许，工作液配制釜B升温至55时报警，配制釜B下部导淋管与软管连接处泄漏，配制釜B顶部的玻璃视镜处开始向外高压喷溅柱状水雾，8时36分许，发生爆炸，造成正在事故装置现场及附近进行作业的10人死亡、1人受伤。事故直接原因：操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水，工作液配制釜内杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚28、相爆炸，造成工作液配制釜粉碎性解体。事故暴露的主要问题：1.企业安全管理混乱，抽油作业管理混乱，违规开展检维修作业，未严格控制作业风险区域人数，导致事故伤亡人数扩大。2.工艺变更管理不到位，违规取得建设项目安全审查和 70%浓度双氧水安全生产许可，未履行工艺变更管理手续，未辨识出工艺变更带来的双氧水分解、爆炸、火灾等风险，未制定相应的管控措施。3.应急管理不到位，未专门针对配制釜等危险性较大的生产设施编制现场处置方案，安全教育流于形式，事故装置 DCS操作人员不熟悉岗位安全操作规程和事故应急处置措施。4.集团公司安全管理层层失守，鲁西化工集团对下属公司安全生产工作疏于管理，未按规定配备安全总监29、，鲁西集团未认真督促鲁西化工集团及双氧水公司落实安全生产主体责任。八、山东润中药业有限公司“518”一般伤害事故2023年5月18日9时10分左右，山东润中药业有限公司维修人员在对污水处理站曝气风机进行维修中，发生一起一般伤害事故，造成1人中指受伤，直接经济损失1500余元。事故企业基本情况：山东润中药业有限公司成立于2006年6月10日，位于烟台市莱山区金斗山路5008号，法定代表人孙光辉，注册资本9000万元，主要产品有乳膏剂（含激素类）、煎膏剂、片剂、硬胶囊剂、颗粒剂、凝胶剂等。事故经过：2023年5月18日9时许，事故企业维修人员到达作业现场，拆除曝气风机隔音箱后，关闭2号风机电源，进30、行风机的皮带松紧度及磨损情况检查，9时10分左右，在检查过程中左手不慎触碰到正在运行的1号风机皮带处，造成左手中指被挤伤。事故直接原因：维修人员在检查过程中安全意识不强，未能发现检修现场的安全隐患，未对相近的设备停机。事故暴露的主要问题：事故企业主体责任落实不到位，安全生产教育培训不到位，对员工进行维修作业没有规范培训，现场作业人员没有掌握维修作业的基本知识、要求；公司的安全生产管理制度、操作规程没有结合公司的实际情况进行修订、完善。九、威海市明珠硅胶有限公司“728”一般触电事故2023年7月28日0时40分，威海市明珠硅胶有限公司筛选车间一名员工在缝包作业时触电受伤，送医经抢救无效死亡，直31、接经济损失约 150 万元。事故企业基本情况：威海市明珠硅胶有限公司成立于2001年05月16日，位于山东省威海市乳山市青山北路240号，法定代表人周凯，注册资本5000 万元，主要产品是硅胶。事故经过：2023年7月27日23时30分，威海市明珠硅胶有限公司筛选车间开始对硅胶产品进行封包作业，一名操作工在未着工作服且未佩戴劳动防护用品的情况下拿着手持式缝包机负责缝包。28日0时40分，该操作工右手持缝包机，左手接触到放置在地面用于运输货物的铁托盘时，突然僵直倒地。事故直接原因：1.涉事机器缝包机导线绝缘损坏漏电，导致该操作工在操作时右手持缝包机，左手接触到放置在地面用于运输货物的铁托盘，电流32、通过导体、人体形成回路造成触电。2.事故企业未按照规定做到“一机一闸一保护”。现场多台设备共用一个电源插座，发生事故时未能形成有效的切断保护。事故暴露的主要问题：事故企业安全生产主体责任落实不到位，未按照要求监督、教育从业人员佩戴使用劳动防护用品（绝缘手套、绝缘鞋等），对筛选车间安全管理不到位，未及时排查发现用电方面存在的安全隐患，未采取有效措施予以消除。十、东明旭阳化工有限公司“914”一般爆炸事故2023年9月14日0时23分许，东明旭阳化工有限公司二期双氧水装置纯化单元发生一起爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失约378.7万元。事故企业基本情况：东明旭阳化工有限公司成立于2022年933、月28日，位于山东省菏泽市东明县渔沃街道办事处252省道与纬二路交叉路口东北角，法定代表人石峰，注册资本223181万元，经营范围：化工产品生产（不含许可类化工产品）；合成材料制造（不含危险化学品）；第三类非药品类易制毒化学品生产；第三类非药品类易制毒化学品经营等。事故经过：2023年9月11日6时，东明旭阳化工有限公司二期双氧水生产装置停产检修，9时许，装置内工作液配制、氢化、氧化、萃取净化单元陆续停车，因双氧水纯化单元需要向下游己内酰胺供料，该单元继续处于运行状态。9月13日上午10时左右，因精制双氧水储罐液位V702即将达到高限，决定对纯化单元进行停车。10时20分左右，当班作业人员停止34、向纯化单元树脂塔V801C/D通入双氧水，并通入氮气将树脂塔V801C/D内双氧水压回粗双氧水罐区V701B，13时左右压料结束。根据检修方案要求，需在氮气管道加装氮气止回阀，15时30分左右，当班作业人员将树脂塔氮气阀、氮气总阀关闭，停止通氮，并开启纯化树脂塔放空阀。23时55分，双氧水车间班长验收完氮气止回阀，现场作业人员全部离场。14日00时16分，树脂塔V801C压差表PDI-801C由0.00MPa开始缓慢上升，00时23分压差上升至0.066MPa，随后急剧上升，00时23分56秒，树脂塔V801C发生爆炸，爆炸冲击波影响到周边的树脂塔V801A，导致树脂塔V801A内的物料甲醇泄35、漏着火，00时27分，树脂塔V801D内双氧水受热加剧分解，造成二次爆炸，爆炸后导致火势蔓延至周边氢化塔、氧化塔等设备。事故直接原因：1.事故企业二期双氧水装置树脂塔V801C紧急停车退料后，车间工程师违章指挥，要求现场作业人员向树脂塔内通入氮气，而未按照操作规程要求注入纯水，在氮气管道加装止回阀期间，又违章指挥作业人员关闭氮气总阀、树脂塔氮气阀，停止向树脂塔内通氮，导致树脂塔V801C内残留的双氧水在树脂和树脂内吸附的杂质的催化作用下开始分解，塔内温度升高，热量聚集导致分解加剧，树脂塔底部空间超温超压，引发树脂塔V801C底部爆炸，爆炸冲击波影响到附近设备，致使系统内存有的物料泄漏，引发二次36、爆炸并致使火势蔓延扩大。2.9月12日，事故企业二期双氧水装置双氧水产品稳定度检测结果为87.45%，低于国家标准和企业安全操作规程的标准，促进纯化单元树脂塔内双氧水分解，且9月1日至12日纯化后双氧水产品总碳检测结果均超过200ppm，未按照操作规程要求对纯化树脂塔内树脂进行清洗再生，导致塔内树脂通透性降低，双氧水分解产生的热量和氧气在下部聚集，进一步加速双氧水分解。事故暴露的主要问题：1.事故企业未按操作规程组织实施二期双氧水装置停车检修。停车后未及时清空装置内的残余物料；未针对停产期间可能发生的生产安全事故特点和危害，编制有针对性的应急处置方案；在装置未全部停车的情况下，未将停车检修作业37、和纯化单元正常运行纳入统一指挥管理。2.未按规定处置生产工艺异常情况。在二期双氧水装置产品稳定度和总碳指标均不合格的情况下，未及时采取有效工艺调整措施；精制双氧水储罐液位过高出现异常后，双氧水车间未按照装置生产异常情况报告、处理授权机制向公司有关部门上报，擅自将纯化单元停车；未及时排查双氧水纯化单元停车作业可能存在的安全风险。3.未建立健全并严格落实安全生产规章制度。未明确双氧水车间工程师安全生产责任范围和考核标准；未按规定落实领导带班制度，带班人员在带班期间未对停车检修装置进行安全巡查，不掌握现场作业情况；安全教育培训不到位，车间主任未按规定参加转岗安全教育培训，记录的培训学时与实际不符。十38、一、山东惠亚环保科技有限公司“9.26”一般轻伤事故2023年9月26日，山东惠亚环保科技有限公司亚氯酸钠固体车间西侧发生一起轻微伤事故，造成1人受伤。事故企业基本情况：山东惠亚环保科技有限公司成立于2019年11月15日，位于山东省东营市开发区嘉陵江路9号，法定代表人仉杰，注册资本8602.03万元。主要产品是消毒剂。事故直接原因：2023年9月26日，在对亚氯酸钠固体车间外西侧一台高约1.5米的卧式玻璃钢污水储存罐进行清理作业时，一操作工在罐顶误将一桶含有酸性物料的污水倒入污水储存罐，酸性污水与罐内碱性物料发生反应，造成污水储存罐破损晃动，操作员工从罐上跌落，造成小腿处骨折。事故直接原因：39、员工思想麻痹大意，安全意识和风险意识淡薄，责任心不强，未按操作规程作业。事故暴露的主要问题：企业对员工安全教育培训不到位，安全交底不彻底，“三违”管理有漏洞。十二、山东莱州福利泡花碱有限公司“1115”较大坍塌事故2023年11月15日9时04分许，山东莱州福利泡花碱有限公司在拆除3#泡花碱生产线窑炉过程中发生坍塌事故，造成4人死亡、4人受伤，事故直接经济损失约702万元。事故企业基本情况：山东莱州福利泡花碱有限公司成立于1999年9月13日，位于山东省莱州市程郭镇西程村，法定代表人于浩然，注册资本1388万元，现有职工240余人，主要产品为硅酸钠。事故经过：2023年11月15日7时30分许40、，烘干车间主任刘统选带领烘干车间员工到达三车间，由三车间主任负责安排拆除任务，自行配组后开始使用钢钎和风镐作业，9时04分许，空气蓄热室碹顶突然坍塌，造成4人死亡、4人受伤。事故直接原因：泡花碱公司违规组织拆除作业，导致侵蚀变形的拉条断裂、钢结构失去稳固作用，南北墙外倾，碹顶拱脚外移，造成碹顶失稳坍塌。事故暴露的主要问题：1.设计存在缺陷。根据常规设计要求，窑炉空气蓄热室碹顶耐火砖通常使用硅砖，碹角120以减少水平推力，拉条成组布置，立柱为三根双拼工字钢。事故窑炉为企业自行设计，碹顶耐火砖采用密度大的铬砖，碹角为60，采用单根拉条，南北两侧立柱为两根双拼工字钢，安全设计存在缺陷，安全系数不足。41、2.建设项目源头把关不严。企业四条泡花碱生产线均未履行建设项目安全设施“三同时”手续；2019年企业聘请第三方开展安全设施设计诊断，但未对设计诊断中提出的问题进行全面整改。本次技改项目未按规定向相关主管部门备案，在未履行安全设施“三同时”手续下，擅自组织人员对3#窑炉进行施工。3.危险作业管理混乱。企业未按要求将窑炉拆除作业向所在地负有安全生产监督管理职责的部门报告；未按要求制定窑炉拆除作业方案，未聘请有施工资质的单位施工，在未进行技术交底的情况下，自行安排烘干车间工人拆除作业；未安排专人统一指挥，未进行现场安全检查和监督，作业现场管理混乱。4.规章制度及操作规程不完善且执行不到位。部分制度内42、容不全、缺少可操作性，部分制度落实不到位，生产技术部未按照生产设施拆除、报废管理制度要求对3号窑炉拆除作业进行风险分析并制定管控措施。5.双重预防机制流于形式。未组织对泡花碱生产车间构、建筑物存在的风险进行辨识、制定分级管控措施；未对窑炉拉条定期进行隐患排查，及时发现并消除三车间窑炉碹顶拉条侵蚀以及拆除作业过程中的事故隐患。6.安全生产教育培训走过场。主要负责人和相关从业人员对岗位安全职责不熟悉，安全意识淡薄；烘干车间员工到3#窑炉进行拆除作业未进行换岗培训。7.安全评价报告存在关键危险有害因素漏项。山东安本安全咨询有限公司出具的山东莱州福利泡花碱有限公司安全评价报告对生产设施坍塌的可能性进行43、了分析，但未对窑炉拉条选材、设置符合性进行评价，未对拉条在高温环境下易侵蚀断裂可造成碹顶坍塌的关键危险有害因素进行预测，也未提出科学、合理、可行的安全对策措施建议。十三、中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12.23”一般火灾事故2023年12月23日9时21分，中国石化齐鲁分公司烯烃厂发生裂解气泄漏闪爆，造成1人死亡、4人受伤。事故企业基本情况：中国石化齐鲁分公司烯烃厂成立于1984年，位于淄博市临淄区，在册职工576人，有两套主要生产装置，分别为乙烯装置和芳烃联合装置，主要原料为炼油厂提供的石脑油、加氢裂化尾油、轻烃、脱戊烷油等，主要产品规模为：乙烯80万吨/年、丙烯40万吨/年、苯26万吨/年、石44、油混合二甲苯25万吨/年、甲苯5万吨/年等。事故经过：2023年12月23日9时21分，烯烃厂裂解气压缩机（共有压力逐级提高的五段压缩分离）的段间缓冲分离罐区域发生裂解气泄漏，裂解气快速扩散至压缩区域，9时25分左右发生闪爆，进而引起该区域的分离罐、塔器、换热器等设备内的物料燃烧，燃烧物质为裂解气、裂解汽油、急冷冷却油。事故造成1人死亡、4人受伤。事故初步原因：烯烃厂裂解气压缩机段间缓冲分离罐附属管线发生裂解气泄漏，泄漏的裂解气遇热源发生闪爆引起着火，进而引起该区域的分离罐、塔器、换热器等设备内物料燃烧。另外，未纳入统计范围的火灾险情：一、淄博峻辰新材料科技有限公司“429”火灾事故2023年45、4月29日9时33分许，位于淄博市临淄区的淄博峻辰新材料科技有限公司在RTO蓄热改造项目施工过程中，发生火灾事故，直接经济损失565.35万元，未造成人员伤亡。事故企业基本情况：（一）事故项目建设单位。淄博峻辰新材料科技有限公司成立于2021年3月19日，位于山东省淄博市临淄区金岭回族镇，注册资金10亿元，主要产品有苯乙烯、苯、甲苯、丙烷、丙烯、液化石油气、工业用裂解碳九和氢气等。（二）事故项目施工单位。山东弘鼎石化工程建设有限公司成立于2004年3月25日，位于山东省烟台市牟平区，注册资本3600万元人民币，经营范围：化工石油设备管道安装、机电设备安装、钢结构安装、防腐保温设备安装、电器仪表46、安装等。事故直接原因：事故储罐内浮顶上部密闭空间内存在苯挥发气体，与从罐顶阻火呼吸阀进入的空气混合形成爆炸性混合气体。施工人员在事故储罐的油气收集管线竖管上焊接定位钢板时，电焊机回路线未接在焊件上，电流经过竖管、阀门、储罐等形成了电气回路，在罐顶阀门和法兰连接处因接触不良产生电火花，引起罐内爆炸性混合气体闪爆，进而引起储罐内苯起火。事故暴露的主要问题：1.风险识别不到位。峻辰公司组织弘鼎公司开展作业危害分析时，未识别出在与储存易燃易爆物料储罐的附属管线上电焊作业时，电焊电流可能引起的储罐闪爆着火的风险；也未识别出罐内物料没有倒空、置换的情况下，缺少氮气保护措施，罐内形成爆炸性混合气体的风险。247、.违规进行电焊作业。弘鼎公司作业人员在焊接作业时没有将电焊回路线接在焊件上，导致电流经过苯储罐形成了电气回路。3.承包商安全管理不到位。峻辰公司对承包商人员管控不严格，弘鼎公司动火作业负责人未到作业现场对安全措施落实情况进行确认。峻辰公司动火作业安全交底不到位，峻辰公司储运车间安全交底人未到施工现场对承包商人员进行安全交底。峻辰公司储运车间监护人站位不当，未发现并及时制止施工人员未将电焊回路线接在焊件上的行为。4.对环保设备设施改造安全疏于管理。峻辰公司在RTO蓄热焚烧项目建设过程中，未严格落实关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知有关要求，未组织项目全面风险评估论证，施工过程中安全风险48、辨识管控不到位，作业安全管理存在漏洞。二、东胜精攻无棣石油开发有限责任公司“5.28”火灾事故2023年5月28日16时12分左右，滨州市无棣县东胜精攻无棣石油开发有限责任公司清罐作业时违规操作产生静电导致闪燃，引燃储罐内油泥着火造成火灾，事故导致4人受伤。事故直接原因：长龙公司施工人员在对东胜无棣公司车44联合站2号沉降罐清洗作业过程中，违规使用高压水喷射，产生的水雾和冲洗油泥产生的油气带有静电，在罐内空间混合形成带电云团，当电压升高到一定值时，对金属罐体放电产生火花。伴随高压冲洗过程，罐内油泥吸附的油气轻组分逐渐挥发，与空气混合形成爆炸性气体，当达到爆炸极限时，遇电火花发生闪燃，进而引起储49、罐内油泥着火。事故暴露的主要问题：1.长龙公司安全生产主体责任落实不到位。清罐作业施工人员违章操作，使用可产生静电的高压水枪。施工队长违章指挥，未按照施工方案开启罐顶人孔，未执行施工方案擅自对罐内油泥进行高压水冲洗。风险辨识不到位，施工作业中未辨识出罐内气体易燃易爆易挥发风险，未对罐内进行通风，施工人员在防爆区域内作业使用非防爆工具铁质水枪。2.东胜无棣公司安全生产主体责任落实不到位。安全管理制度制定和落实不到位，未制定清罐作业操作规程，未落实上级单位东胜公司油水储罐清理管理规定。隐患排查不到位，在外来队伍施工期间未对其进行安全检查。教育培训不到位，未对公司员工开展清罐作业安全管理培训；未对长50、龙公司施工队水车司机及吸污车司机进行入厂教育培训；对长龙公司施工人员培训走过场，5名施工人员在培训考核中由答题人员自己阅卷评分。三、山东华峰新材料科技有限公司“7.12”火灾事故2023年7月12日16时左右，菏泽市郓城县山东华峰新材料科技有限公司废品仓库暴雨漏水，仓库内废旧叔丁醇钠包装袋残余物料遇水发生剧烈反应并引燃周围物料导致仓库发生火灾，过火面积约100，未造成人员伤亡。经调查，事故发生的直接原因是企业违规将残存物料的叔丁醇钠包装袋放置在废品仓库，遇暴雨仓库房顶出现滴水，包装袋内残余叔丁醇钠遇水发生剧烈反应起火，引燃仓库内其他塑料物品，发生火灾。四、山东中武化工有限公司“7.15”火灾事51、故2023年7月15日17时左右，济宁市汶上县山东中武化工有限公司4号仓库外临时存放区堆放的瓶装杀虫气雾剂（主要成分为丙烷、丁烷、煤油及少量菊酯类药物）发生泄漏，遇静电起火，引燃附近仓库并发生火灾，未造成人员伤亡。经调查，事故发生的直接原因是企业将杀虫气雾剂成品露天临时存放，由于天气炎热、阳光暴晒，导致杀虫气雾剂瓶体超压泄漏，瓶内气体迅速喷出产生静电引燃丙丁烷等易燃组分，引发火灾。五、巨野现代精细化工有限公司“7.23”火灾事故2023年7月23日18时23分左右，菏泽市巨野现代精细化工有限公司停产车间外部的环保设施在管道焊接过程中，引燃风机pp塑料管道，现场过火面积约20平方米，未造成人员伤52、亡。经调查，事故发生的直接原因是企业在吸收塔3.5米平台上进行动火作业，施焊期间焊渣掉落在下方的管架上，高温焊渣堆积，导致PP和PPR的管线（废气总管、废水管道、4个真空泵排气管道）软化破裂，其中乙酸乙酯废水管线起火，引燃室外设备及车间内可燃物。六、淄博齐龙化工有限公司“1125”火灾事故2023年11月25日5时15分，位于临淄区凤凰镇的淄博齐龙化工有限公司发生一起火灾事故，直接经济损失5万元。事故企业基本情况：淄博齐龙化工有限公司成立于2003年5月，位于临淄经济开发区宏达路西段，注册资金1018万元，法定代表人刘政伟，主要从事聚丁二烯液体橡胶、聚丁二烯聚醚二醇、丁苯胶乳的生产、销售及技术53、开发、技术转让等业务。事故经过：2023年11月25日4时许，操作工开始在包装岗位操作出胶，5时15分，在装第12桶的时候，操作工走近出胶小屋查看，闻到小屋内有刺鼻的异味，随即转身后退，这时出胶小屋突然发生闪燃，从出胶小屋喷出的火焰点燃了南侧紧邻出胶小屋的一个吨桶，吨桶内的半成品开始燃烧。事故直接原因：废气总管中的丁二烯通过出胶小屋废气支管单向阀的薄膜缝隙泄漏进入出胶小屋，比空气重的丁二烯部分沉降到产品包装桶内，与桶内空气混合形成爆炸性混合气体，液体橡胶产品装桶过程产生大量静电，桶内静电放电引燃了桶内和出胶小屋内的爆炸性混合气体。事故暴露的主要问题：事故企业未认真落实安全生产主体责任，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作流于形式，没有认真分析液体橡胶产品包装岗位的静电着火风险，没有对员工进行针对性的教育培训，导致事故隐患长期存在。28