1、*建筑行业复工申请表（含防疫） 企业申请复工防疫方案 *省建设工程项目复工申请表工程名称建设单位项目负责人电话施工单位项目经理电话监理单位项目总监电话项目自查情况一、项目安全生产条件1.安全基础管理是否符合要求关键岗位人员是否到岗符合不符合安全生产教育及技术交底（网上、广播、微信等）是否组织符合不符合安全防护用具是否购置发放等符合不符合2.深基坑及支护、脚手架、模板工程等危大工程是否符合安全生产条件符合不符合3.安全防护措施是否满足要求符合不符合4.起重设备、施工机具是否符合安全生产条件符合不符合5.临时用电是否满足要求符合不符合6.易燃易爆品管理、消防灭火设施是否满足要求符合不符合二、保障项2、目正常施工条件1.管理人员、劳务队伍已落实符合不符合2.工程建设所需原材料来源已落实符合不符合三、防疫防控措施1.成立项目经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗符合不符合2.严格落实建筑工人实名制，对项目所有人员建档立卡符合不符合3.现场设置相对独立的医学观察区（隔离区临时单间）符合不符合4.防疫物品落实到位，备足口罩、测温计、消毒液等卫生防疫用品符合不符合5.已排查复工入场人员近14天的往来史、接触史符合不符合6.按要求对工地实行实名制封闭管理，做好生活、办公、作业区的消毒工作符合不符合经自查我项目已经满足复工条件。 检查人员： 项目经理： （项目部公章）年月日施工单位复查意见检查人员： 主管3、领导： （单位公章）年月日监理单位复核意见检查人员： 主管领导： （单位公章）年月日建设单位审核意见检查人员： 主管领导： （单位公章）年月日主管部门（监督机构）审核意见参建各方已经履行复工前条件的检查、复核和审核职责，准予复工。 检查人员： 年月日本表一式两份，施工企业留存一份现场备查，监督机构留存一份。 表：2建筑工地员工健康档案您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名性别年龄联系电话在内居住地址：区(市)县街道（乡镇）社区（具体门牌号）所在项目名称：所在公司名称：1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“”中划“4、”。 发热（37.3）咳嗽嗓子痛（咽痛）胸闷呼吸困难恶心呕吐腹泻其他症状无上述症状2.是否是湖北返内人员？是否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？是否4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？是否若选择“是”，返内时间：月日5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？是否若选择“是”，最后接触时间： 月日签名：日期： 表：3建筑工地人员去向摸排（汇总）表填报单位： 填报时间： 序号姓名性别年龄电话所属工程项目及单位工程项目是否复工最近14日内外出地点返回内江的时间当日体温检测是否正常现居住或者隔离地点（明确具体地名）本人及家属出入（途径）疫情高发区5、情况本人及家属与疫情高发区人员或确诊人员密切接触情况本人及家属与确诊病例同乘交通工具情况是否出现咳嗽、发热等初期症状是否落实防控措施（存在前述情况人员）备注合计本建设项目今日共人，排查发现人出入（途径疫情高发区）； 人与疫情高发区人员或确诊人员密切接触； 人与确诊病例同乘过交通工具； 人出现咳嗽、发热等初期症状； 人落实防控措施； 人送医救治。 施工单位（项目部）签字盖章监理单位签字盖章建设单位签字盖章说明:1.家属：限共同生活或密切接触者，如存在排查情形，改家属情况填入本表，并备注为家属； 2.防控措施：社区报备、居家观察等； 3.本表由各项目施工单位统计后报监理单位、建设单位汇总核实，每日报监督机构。 第 4 页 共 4 页