1、关于开展无创呼吸机治疗呼吸系统疾病建设项目可行性研究报告拜城县人民医院关于开展无创呼吸机治疗呼吸系统疾病项目报告一、 项目名称和承担科室1、 项目名称：无创呼吸机治疗呼吸系统疾病项目 项目性质：新建 项目阶段：可行性研究阶段 承担单位：拜城县人民医院2、项目负责人：邵贵军 单位地址：拜城县胜利路15号二、提出项目的原因我县地处天山南麓，是煤炭、石油和天然气富集地区，地处偏远，交通不便（向西距阿克苏160公里，向东距库车110公里），气候特点属于温带大陆性干旱型气候，冬季寒冷，夏季凉爽，海拔较高，因冬季较长，加上各种原因及卫生意识欠缺，每年有很多群众患上慢阻肺，最终因慢性呼吸衰竭而死亡。因无创呼2、吸机在临床上具有操作简便，迅速，优点多，故已经广泛应用与治疗急性呼衰和慢阻肺患者。为了解除慢阻肺患者因发生急性呼吸衰竭，危及生命的实际问题，开展此项目可为慢阻肺的救治填补空白，解除慢阻肺急性呼衰患者需要转院途中的危险性，为患者的救治争取了时间，提高了医务人员的救治水平，开展此项目不但填补了我县医疗技术上的一项空白，而且提升了我院的社会效益，同时也为我县的投资环境提供了有力的保障。三、项目建设背景和必要性1、政策背景国家卫生部出台了新政策，鼓励基层医疗机构开展新技术、新项目，以便更好的服务于基层。卫生部出台关于深化医药卫生体制改革的意见，其中提出建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制3、。加强医药卫生人才队伍建设，制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。2、拜城县医疗卫生现状拜城县各级卫生行政部门认真贯彻党的十七大精神，全面落实科学发展观，大力发展农村和社区卫生服务，加快推进新型农村合作医疗和城乡医疗保险事业发展步伐，着力加强重大疾病控制，全市卫生事业得到较快发展，城乡居民健康状况进一步改善。现有医疗卫生机构189个（县人民医院、县维吾尔医医院、县疾病预防控制中心、妇幼保健站各1个；16个乡镇卫生院；厂矿卫生所1个；计划生育服务站1个；个体中西医诊所、门诊部、医院13家；村卫生室154个（代建10个），全县卫生机构4、床位总数765张：县人民医院298张、县维吾尔医院99张、乡镇级卫生院328张、民营医院40张（华康医院、仁爱医院），每万人拥有床位数33张；全县各医疗机构实有卫生人员1077人，县人民医院293人、县维吾尔医院137人、乡镇卫生院323人、县疾控中心26人、妇幼保健站23人、村卫生室239人；其中卫生技术人员788人，全县医疗卫生单位取得正高4人；副高技术职称的有22人，中级技术职称的61人，初级技术职称的369人；村卫生室取得村医资格证126人、执业护士1人。3、拜城县人民医院概况拜城县人民医院始建于1944年，位于县城东北地段，历经半个多世纪，现已发展成为拜城境内集医疗、教学、科研、康复5、预防保健为一体的综合性二级甲等医院，也是全县唯一的一所二级综合性公立医院。是全县新型农村合作医疗定点医院、城镇职工医疗保险定点医院、爱婴医院。目前，拜城县人民医院人员编制307人，实有人员292人，聘用人员100余人，退休136人；正高4人，副高17人，中级40人，初级74人，专业技术人员占全院实有人员的90.67% 。其中，医生75人，医技药24人，其中具有执业证64人，执业助理证16人，护理人员140人，其中具有护士执业证122人，财务人员21人，后勤14人。医院建筑面积48395.5平方米，业务用房29063平方米，临床科室共20余个；新增计划生育专业组、神经外科专业组、胸外科专业组、6、脑电图室、CT专业诊断组共5个专业组；增设临床重点专科呼吸内科组、骨科组、新生儿科共3个。4、开展无创呼吸机的必要性：我县地处偏远，交通不便，距市级医院约200余公里，目前随着人民生活水平的不断提高，各项医疗技术日趋成熟，随着农村合作医疗的全民普及，患者自我健康意识不断提高，对检查和治疗的要求也不断增高，目前我院呼吸系统疾病病人快速增多，每年呼吸系统疾病住院病人5000人次左右。故为节约病人医疗费用，提高我院呼吸系统疑难疾病治疗水平，开展无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭且无明显禁忌证的病人。文献报道NIPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭如：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，I型呼衰(心源性肺7、水肿、急性肺损伤、ARDS)，手术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合征、胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗；严重的社区获得性肺炎，肺水肿以及任何原因引起的呼吸衰竭而又不想插管上机的病人的治疗。无创呼吸机是呼吸科常用的呼吸支持技术，与有创机械通气配合使用，使各种原因导致的呼吸衰竭可得到更为有效的治疗。故为更好地服务于临床，方便和满足患者的需求，适应医疗行业的快速发展，开展无创呼吸机治疗呼吸系统疾病是必要的。 四、项目概况1、项目建设地址：拜城县人民医院内一科2、项目规模和内容：该项目实施在病房内针对适宜应用无创呼吸机患者8、进行实施，要求病房内配置中心供氧设施。3、项目资金来源需购置两台无创呼吸机，故该项目总投资8万元，人民医院自筹资金8万元。五、项目建设周期购置无创呼吸机后即可开展。六、项目建设条件（1）、医院组织管理拜城县人民医院将成立以开展科室医护人员进行管理；专门配备一房间进行专人负责交接管理、保养、消毒及维护。（2）、师资队伍拜城县人民医院内一科科主任及医师已经经过培训；目前已能独立操作无创呼吸机及相关参数调节；目前我科副高以上职称专业技术人员1人，中级职称1人，医师2人。（3）需要设备：只需要购置两台无创呼吸机即可。 （4）协作科室：进行无创呼吸机治疗前后病人需查血气分析；目前我院已具备此条件，故可顺9、利开展。 （5）人员配备：除医师外，开展无创呼吸机治疗需本科室护理人员给予支持（负责无创呼吸机室管理、清洗及消毒）。(6)预期成效：开展此项目后可提高慢阻肺至急性呼吸衰竭患者得到积极救治；减少外转率。七、技术分析：（1）经口/鼻面罩行无创正压机械通气(NIPPV）早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10年来该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。研究证明，NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用。无创与有创通气的比较无创通气与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。无创通气时呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连，无须建立有创人工10、气道，而有创通气时则需行气管插管或气管切开。有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气。持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）压力控制通气（PCV）比例辅助通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压（PS）和低压（PEEP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。目前，多以专用的无创呼吸机行NIPPV。与有创呼吸机不同，无创呼吸机多采用单管路通气11、，即只有吸气管路，呼气则通过与面罩相连的呼气装置来完成。常见的呼气装置有平台型呼气阀、侧孔排气、静音（whisper）排气装置等。无创呼吸机采用涡轮供气方式，其特点是可产生较有创呼吸机大得多的持续气流（4050L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平。而口/鼻面罩与患者连接处漏气的问题几乎是不可避免的，因此在行无创通气时有创呼吸机可能并不优于无创呼吸机。无创呼吸机较有创呼吸机结构简单，体积小，通气模式少，通常不配备复杂的监测报警装置，无空气-氧气混合器。出于治疗安全的考虑，无创呼吸机也不宜用于有创通气。目前，一些厂家推出了具有更多通气模式，较为完善的控制、报警系统，并配备空气-氧气混合器的12、涡轮式呼吸机，可兼做无创和有创通气。应用范围和指征与有创机械通气相似，NIPPV同样能通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持，因而NIPPV的适用范围包括从急性呼吸衰竭至慢性呼吸衰竭的多种疾病。如前所述，与有创通气不同的是NIPPV不建立有创人工气道，其操作亦有特殊之处，所以NIPPV的应用指征与有创通气有着相当的不同。（2）风险分析及对策：NIPPV的应用是否成功，在很大程度上取决于对指征的掌握是否正确。正确把握指征的原则主要有如下三点：（一）在与有创通气的对比中选择无创通气的应用指征不建立有创的人工气道是NIPPV与有创通气的主要区别。NIPPV的优点与13、不足均与此有关。因为无需插管，NIPPV较有创通气更易为患者接受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少。也正是因为无创呼吸机与病人之间没有密闭的人工气道相连接，NIPPV无法对危重患者提供有效的气道管理，并且会因鼻/面罩漏气的问题而影响通气效果。因此，欲行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。当不具备这些条件时，宜行有创通气。（二）NIPPV治疗起点应用指征的掌握病种、呼吸衰竭的类型及严重程度，以及通过NIPPV所期望达到14、的治疗目的共同决定了NIPPV的治疗起点。1.NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用NIPPV在各类急性呼吸衰竭中均有应用。其中，NIPPV对COPD急性加重期的治疗最富于成功经验。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压（PEEPi）的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。因此当COPD患者在呼吸肌疲劳问题突出，而痰液引流问题相对次要时，是应用NIPPV的最佳时机。这种情况主要见于CO15、PD急性加重合并呼吸衰竭的早期和应用序贯通气策略时。COPD急性加重合并呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NIPPV可获得良好疗效。已有多项随机临床对照试验证实，对这部分患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气例数、住ICU及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对照组。COPD急性加重期患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机，代之以NIPPV，从而减少患者行有创通气的时间，称之为有创-无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。序贯通气成功的关键是把握有创通气转16、为无创通气的切换点。国外研究多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力学状况有所改善但T管撤机试验失败的患者行序贯通气。北京呼吸疾病研究所提出以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯通气，其主要依据为支气管-肺部感染是COPD急性发作的主要诱因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。当临床出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即撤离有创通气，改换NPPV来继续和进一步缓解呼吸肌疲劳。以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯通气在实践中证明是行之有效的，并已在国内一些单位作为COPD机械通气的常规方法17、。支气管哮喘急性发作和由肺实质病变引起的急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，重症肺炎）的早期，应用NIPPV可获得较好的效果。需要注意的是，这一类病变的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，应用NIPPV总的原则是早期有限使用，一旦疗效不佳即及时改用有创通气。充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者对NIPPV有良好反应，有助于心功能改善。可能的机制是：1）NIPPV的正压通气作用减少回心血量，从而减轻心脏前负荷；2）正压通气作用减小心室跨壁压；3）NIPPV使氧合改善，心肌供氧增加；4）对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻肺泡水肿。2.NIPPV在慢性18、呼吸衰竭中的应用NIPPV通过改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命，改善其生活质量，因此NIPPV广泛应用于各类慢性呼吸衰竭。NIPPV对各种原因引起的夜间低通气的疗效是满意的，CPAP对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的疗效尤为肯定。但长期NIPPV对于稳定期COPD患者是否能取得象长期氧疗那样肯定的疗效尚无定论。(三）NIPPV治疗过程中改换有创通气时机的掌握正确掌握指征和操作是IPPV应用成功的两大基础。开始行NIPPV后，除了正确操作无创呼吸机外，仍有一些原则需要遵循，以保证治疗成功。提出这些原则，仍然是基于这样一个观点：NIPPV的应用始终是在与有创通气的对比中动态掌握的。这些原则19、主要涉及行NIPPV的过程中，如何判断在哪些情况下需要终止NIPPV，改为有创通气。这些情况包括：行NIPPV后2小时内呼吸困难症状无缓解；呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；出现呕吐、严重上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。操作程序 NIPPV的操作与有创通气相比有明显的不同，更强调操作的规范性，并要与患者进行充分的交流，使其尽快适应无创通气。操作是否规范直接关系到NIPPV能否成功。临床上遇到的NIPPV治疗失败的病例中有相当一部分是因为没有进行规范的操作。换而言之，NIPPV经常是“没用好”，而不是“不好用”。（一）区分不同类型的患者20、通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。（二）与患者的交流只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连21、续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。（三）适应性连接适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O22、，吸气压（IPAP）8-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。（四）通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO23、2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。（五）床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040分钟。主要观察1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。（五）与NIPPV操作有关的几个问题1）给氧量。无创呼吸机一般没有空24、气-氧气混合器，这时以保持SpO290%为目标确定给氧量。3）温湿化器。因无创通气保留了患者上气道对吸入气体的加温加湿作用，故温湿化器并非一定需要。对气道分泌物多，痰液粘稠的患者仍应加用温湿化器。4）镇静剂。对躁动不能配合治疗的患者可考虑用浅镇静剂，但对COPD患者原则上禁用。八、经济效益评估：据目前了解，该项目两台设备投入约8万元左右，目前我县适用于无创呼吸机辅助通气治疗患者逐年增多，故年初开展后年末即可收回成本。设备使用寿命10年左右。九、社会效益评估：有了无创呼吸机，解除了慢阻肺发生急性呼吸衰竭危及生命的实际问题，从而提高了慢阻肺患者生存率，开展此项目填补了我县医疗技术的一项空白，也会带25、来较好的社会效益和经济效益；提高了我院救治慢阻肺及急性呼吸衰竭能力。十、组织实施的措施：1、主持承担、协作单位的人员及其分工：邵贵军（内一科副主任医师、内一科主任）负责项目的制定、实施、总结。张玉兰（护师、内一科护士长）：负责呼吸机保养、清洗、病人护理观察。刘兴茂（医师）：协作实施并操作。内一科全体医生负责选择病人及协助操作。陈国梅（护士）、黄丽（护士）、古丽皮艳母.苏皮（护士）负责呼吸机保养、准备、清洗及病人的护理观察。2、项目年度实施、进展计划：目前我科医师已经经过培训，已掌握无创呼吸机操作技能，故购置后即可开展实施。计划全年开展无创呼吸机治疗120例，每月完成10例左右。3、具体操作措施26、：无创呼吸机操作医师通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，它采用涡轮供气方式，可产生较有床呼吸机大的多的持续气流（40-50L/分），用以补偿漏气，吸气时提供一个较高的吸气压（ipap），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低呼吸肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（epap），相当于呼气末正压（peep），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/.血流比例，提高pao2,使肺泡内co2有效排出，从而达到提高pao2，降低paco2的目的27、。医院负责购置无创呼吸机、耗材、并对就诊的慢阻肺、呼吸衰竭患者行无创呼吸机治疗。经分析论证，项目建设的必要性充分，建设规模和标准适合，方案可行，建设条件具备。同时，本项目建设具有显著的社会效益，因而项目的建设是必要和可行的。 目 录1任务的由来32工程概况52.1项目名称、性质及建设地点52.3建设规模及工程内容72.3.1建设规模72.3.2产品方案72.3.3工程内容72.4项目实施进度83建设项目周围环境现状93.1大气环境现状监测与评价93.2地下水现状监测与评价103.3噪声环境现状监测与评价103.4评价范围103.5保护对象114建设项目环境影响预测及拟采取的主要措施与效果13428、.1工艺流程134.2污染物防治措施及达标分析144.2.1废气144.2.2废水154.2.3固体废物154.2.4噪声164.3污染物排放情况164.4环境影响预测与评价174.4.1大气环境影响预测174.4.2地下水环境影响分析174.4.3噪声环境影响预测与评价184.4.4固体废弃物影响分析184.5清洁生产保证措施194.6污染防治措施及环境影响194.6.1大气治理措施可行性分析194.6.2污水治理措施可行性分析194.6.3噪声治理措施可行性分析204.6.4固废治理措施可行性分析214.7环保投资214.8监测计划一览表225公众参与235.1调查目的235.2调查原则方29、法235.2.1调查原则235.2.2调查方法235.3公众参与调查过程235.3.1第一次公示235.3.2 第二次公示245.3.3公众参与调查表265.4公众参与结论296 选址与政策符合性分析306.1产业政策分析306.2厂址选择合理性分析307结论与建议327.1结论327.2建议328联系方式338.1建设单位338.2环评单位33目 录第一章总论1一、项目概况1二、报告编制的依据4三、编制内容4四、结论与建议4第二章业主基本情况6一、企业概况6二、技术负责方简介7第三章项目背景和建设的必要性11一、项目背景11二、项目建设的必要性18第四章项目市场分析23一、红豆杉市场前景分析30、23二、红豆杉市场现状30三、营销策略、方案、模式33四、产品方案33第五章项目建设条件34一、项目位置34二、项目建设条件34第六章项目建设内容及规模38一、建设规模38二、建设内容38第七章技术方案40一、设计原则及指导思想40二、总图布置40三、土地整理42四、道路设计42五、给排水47六、电力、电信54七、绿化54八、红豆杉种植方案55第八章项目资源供应65一、林业资源65二、土地资源66三、劳力资源67四、苗木供应67第九章环境保护和节能措施68一、环境保护68二、节能措施69第十章劳动安全卫生与消防71一、消防71二、森林防火预案72三、安全75四、病虫害的防治76第十一章项目的管31、理及实施78一、组织机构78二、项目的监督和评价80第十二章项目实施进度计划与招投标81一、项目实施进度计划81二、招投标方案81第十三章投资估算和资金筹措83一、投资估算83二、资金筹措87第十四章财务评价89一、评估依据、原则和方法89二、基础数据选取90三、收入及税金估算92四、盈利能力分析95五、偿债能力分析96第十五章不确定性分析101第十六章项目风险分析103一、发展高科技生态农业是防范农业风险的根本途径103二、资源风险103三、自然风险104四、市场风险104五、防范风险措施104第十七章社会效益评价107一、社会影响分析107二、互适性分析107三、社会风险分析108第十八章项目结论109一、主要研究结论109二、建议109