1、山东省脑卒中高危人群筛查及干预项目实施方案根据财政部、卫生部设立的医改重大专项脑卒中高危人群筛查及干预项目工作要求，为深入贯彻落实医药卫生体制改革政策，坚持“预防为主”卫生工作方针，进一步推进“健康山东行动”，推广全民健康生活方式，控制脑卒中危害水平，减轻脑卒中疾病负担，提高全民健康水平，根据脑卒中高危人群筛查和干预工作管理办法，结合我省实际，制定本实施方案。一、背景脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。目前，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因。我国脑卒中的发病率正以2、每年8.7%的速度上升，每年用于治疗脑血管病的费用在100亿元以上，加之间接经济损失每年花费近200亿元。据我省2010年6个监测点报告数据，脑卒中发病率为274.76/10万。为提高我国居民脑卒中危险因素知晓率、控制率，降低脑卒中的发生率、复发率、死亡率和致残率，财政部、卫生部于2011年设立“医改重大专项”，支持在部分省（市）开展脑卒中高危人群筛查和干预试点工作。二、目标任务项目的总目标为：通过组织实施脑卒中高危人群筛查和健康干预，与我省承担的减盐防控高血压项目有机整合，探索建立卫生行政部门组织领导，疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工负责，防治结合的脑卒中筛查与干预体系，实现脑卒中防治工3、作的可持续发展。具体任务包括：高危人群筛查。按项目操作手册要求，全省完成20万例脑卒中高危人群筛查任务。脑卒中防治健康教育与干预。开展健康教育，对脑卒中高危人群和患者进行干预管理，提高脑卒中防治的知晓率。发病监测。项目地区开展心脑血管病急性事件回顾调查，建立心脑血管疾病发病与登记报告系统，掌握脑卒中流行态势，为制定防控策略提供依据。慢病防控能力建设。完善疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工负责，防治结合的脑卒中筛查与干预体系，提高基层医疗卫生机构技术水平。三、工作内容高危人群筛查对象1、筛查对象：选择筛查点内40岁以上75岁以下（出生日期介于1937年1月1日到1971年12月31日之间）常住4、人口为筛查对象。2、筛查对象排除标准：有精神障碍，无法独立回答问题者；常年卧床，无完全行动者；其它身体、精神或环境状况原因无法完成筛查或随访者。3、抽样方法：采用整群抽样方法，保证90%以上的40岁常住人口能够被纳入。达不到上述要求的，应对漏查的居民进行补查并逐一说明。每个筛查点筛查对象城市及农村人口要与城乡人口比例一致，性别和年龄的分布应与本地区第六次全国人口普查结果相近。筛查工作流程1、初筛人群摸底调查。从当地公安机关户籍部门或选定的村会计登记的存户口簿获得目标人群总人口及结构的详细信息，建立待筛查调查对象的详细人口档案。采用整群抽样的方法抽取辖区内所有年龄40岁的当地居民组成筛查人群。25、人群筛查。通过脑卒中高危人群简易筛查量表结合居民健康档案信息，在已有健康档案的工作基础上，对筛查对象进行问卷调查及体格、实验室检查，进行脑卒中高危人群风险评估，完善健康档案。对筛查发现具有以下3项危险因素或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者，则判定为脑卒中高危人群。(1)血压140/90mmHg，或未知；(2)房颤和心瓣膜病；(3)吸烟；(4)高脂血症（甘油三酯1.7mmol/L，或总胆固醇5.7mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL）3.1mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL2.1mmol/L或未知）；(5)糖尿病；(6)很少进行体育活动（根据2000年国民体质监测方案6、体育锻炼的定义是每周体育锻炼3次、每次坚持30分钟、持续时间超过1年）；(7)明显超重或肥胖（BMI26.0kg/m2）；(8)有卒中家族史。确定脑卒中高危人群，向居民反馈筛查结果和个体检查时间及安排。2、脑卒中高危个体筛查。对初筛发现的脑卒中高危人群选择性开展相关检查，包括体格检查、颈动脉听诊、心电图、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇化验和颈动脉彩超检查。3、脑卒中患者诊断。颈动脉彩超检查发现颈动脉狭窄的患者，需转诊到对口的基地医院，进行进一步的诊治。人群干预。1、非脑卒中高危人群干预。结合减盐防控高血压项目干预，同步进行健康宣传。对于非脑卒中高危人群或无慢病史者，倡导健康生活方式；对有慢病史者7、，根据相关疾病诊治指南给予干预。2、脑卒中高危人群干预。针对每位脑卒中高危个体存在的主要危险因素，进行包括低盐膳食在内的健康指导、药物干预、介入或手术治疗干预。基地医院专科医师制定治疗干预方案，指导基层医疗卫生机构实施健康指导和药物干预；需进行介入或手术治疗的由基地医院进行诊治。对在随访干预管理过程中发现的疑似新发或复发脑卒中患者，基层医疗卫生机构需将患者转诊到基地医院，进行进一步诊疗。3、患者随访管理。患者治疗结束后，在基地医院指导下加强随访和规范化干预管理。信息管理与质控。筛查单位将受筛人员筛查和干预信息数据录入卫生部脑卒中高危人群筛查数据采集系统，同时上报所在地的疾控中心，由疾控中心按程8、序逐级上报卫生部脑卒中高危人群筛查和防治工程委员会办公室。疾控机构同步进行全程质控，并对数据进行流行病学分析。发病登记报告。承担项目任务的县（市、区）开展心脑血管疾病发病回顾调查和监测，掌握脑卒中既往发病和动态变化情况，为项目评估提供基础数据。四、实施范围结合脑卒中防治工程委员会确定的基地医院，在各市推荐和申报的基础上，综合考虑当地工作积极性、卫生行政部门的综合管理水平、卫生机构的技术力量等因素，兼顾项目选点的均衡性和代表性，确定项目筛查点。五、保障措施加强项目实施的组织领导。省卫生厅及承担项目任务的市级卫生行政部门成立脑卒中高危人群筛查和防治项目领导小组，负责项目工作的组织领导。各项目县（市9、区）政府成立项目工作领导小组，卫生局设立项目办公室，负责项目的具体实施。实行项目申报与项目管理责任制，逐级签订任务书。承担项目地区制定项目实施方案，经我厅审核后由当地人民政府印发实施。各级卫生行政部门要把项目工作纳入当地医改工作计划，与医改工作同安排、同部署、同考核，提高项目执行力，确保按时保质完成工作任务。项目地区卫生行政部门负责项目的组织、协调和监督指导，明确疾病预防控制中心、基地医院和基层医疗卫生机构的责任分工，合力完成项目工作任务。疾控中心负责协助卫生行政部门对项目进行技术指导，协助卫生行政部门开展质控；负责选定检查目标人群，收集和分析项目数据；组织基层医疗卫生机构开展高危人群初筛，10、指导做好随访管理工作；建立当地心脑血管疾病监测系统；开展人群健康教育。基地医院负责协助卫生行政部门做好临床技术指导和人员培训，对需要进行B超等特殊检查的个体进行检查，指导对确诊患者制定治疗和干预方案。与筛查点基层医疗卫生机构建立脑卒中患者双向转诊制度。基层医疗卫生机构负责做好筛查人群的组织，开展脑卒中高危人群初筛，开展个体随访干预。城乡基层组织负责协助做好待筛查人群的宣传发动和筛查现场的组织。加强经费统筹使用与管理。根据公共卫生项目管理及资金管理的要求，加大公共卫生资源整合力度，将脑卒中防治项目与国家基本公共卫生项目有机结合，强化项目实施的规范性、科学性、实效性，落实高危人群筛查、居民健康教育11、重点人群指导等工作任务。基地医院和项目地区按一定比例提供配套经费。合理分配项目资金使用比例，重点向基层倾斜。加强项目技术队伍建设。省级专家技术指导组，成立脑卒中高危人群筛查和干预项目省级专家组，为项目实施提供技术支持。项目地区抽调疾控机构、基地医院和当地医疗卫生机构相关专业的骨干力量组成工作组。建立项目培训考核制度，专业技术人员考核合格后方可从事项目相关技术工作。积极推动开展脑卒中防治科学研究，促进防治结合，医防结合，完善技术保障。做好项目宣传动员，确保群众受益。针对项目重点人群，采取有针对性的宣传方式，进行脑卒中防治知识和早期筛查重要意义的宣传，使群众了解筛查的时间、地点、方法和流程等，提12、高防治知识知晓率和筛查服务参与率。项目地区和基地医院要本着让群众得实惠的原则，对项目筛查发现的患者，给予费用减免和新农合报销等优惠措施，确保应治尽治，提高群众参与筛查的积极性。强化督导考评，推动工作落实。各级各单位要实行责任制，强化责任意识，明确职责任务。要制定考核指标体系，分阶段、有步骤地组织开展督导检查和项目评估，定期通报。将项目工作纳入单位年度考核。六、项目实施进度2012年2月底前，进行项目前期准备，确定项目选点，组织编制项目手册和培训教材。2012年3月，召开项目启动会，进行项目培训和预试验。2012年4月5月，进行人群初筛。2012年5月-10月，进行高危人群筛查和分类干预。2012年12月底，进行年度项目总结与评估。