1、医院医疗核心项目管理制度（接诊、探讨等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录XX市XX人民医院医疗核心制度4一、首诊负责制度4第一次接诊的医师或科室为首诊医生或科室45、科室间应密切配合，决不允许相互推诿、延误诊治。4二、三级医师查房制度58、查房的内容：5三、疑难病例讨论制度75、疑难病例讨论应由经治医师在疑难病例讨论记录本上作好记录。7四、会诊制度71、科内会诊72、科间会诊7五、危重患者抢救制度9六、手术分级及审批制度101、手术及有创操作分级102、手术医师分级103、各级医师手术权限11七、术前讨论制度2、12八、死亡病例讨论制度13九、查对制度131、手术患者查对制度132、有关科室查对制度14十、医师值班、交接班制度161、医师值班交接班制度162、医技科室值班交接班制度17十一、新技术新项目准入制度172、新医疗技术分为三类：17十二、医患沟通制度18一、沟通时间：18二、沟通的主要内容及方式：191.一个要求：诚信、尊重、同情、耐心。196.六个沟通方式：19十三、病历书写基本规范及病历管理规定20（一）病历书写基本规范201、基本要求202、 门（急）诊病历书写内容及要求213、住院病历书写内容及要求214、打印病历内容及要求275、其他28（二）病历管理规定2812、医院应当受理下列3、人员和机构复印或者复制病历资料的申请：29十四、分级护理制度30一、特级护理：30（一）特级护理原则307、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。30（二）特级护理要点30二、一级护理31（一） 一级护理原则31（二） 一级护理要点315、 提供护理相关的健康指导。31三、二级护理31（一）二级护理原则31（二）二级护理要点31四、三级护理31（一）三级护理原则31（二）三级护理要点32 XX市XX人民医院医疗核心制度一、首诊负责制度第一次接诊的医师或科室为首诊医生或科室1、凡门诊首诊患者，接诊医师应及时接待，按规定书写门诊病历，进行常规诊疗，做出诊断和进行必要的处理。2、对急、危、重4、患者，首诊医师要立即进行抢救，并报上级医师和科主任。3、对诊断不明的危重患者，应留急诊观察室进行检查和处理。必要时，应请院内外会诊或转院治疗。需要转送的危急重症生命垂危患者,应待生命体征平稳后再收入相应病房，并派医务人员护送。4、首诊医师应尊重分诊人员的分诊，分诊如有不当之处，应在诊治患者后提出意见。5、科室间应密切配合，决不允许相互推诿、延误诊治。6、入院治疗的患者，应按主要病种收入相应的科室。如因诊断不清而误收者，病房应先行处理，并请有关科室会诊，待明确诊断后转科转院。各病房不得以任何理由拒收新入院患者，如确实无法安置者应及时报告科主任或医务科进行协调处理。7、特殊病例本院无法救治，要给予5、相应紧急处置，报医务科联系好转院事宜，待生命体征平稳后在医护人员护送下转院。附：首问负责制1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4、具体要求： （1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复； (2)属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；(3)不属于本部门、本人职责范围内的问题，6、不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待； (4) 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。二、三级医师查房制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、经治医师应随时对危重患者7、的病情变化进行观察，并及时处理，必要时可请上级医师临时查房。下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；上级医师应及时应下级医师的请求前往诊视患者,并承担由此发生的医疗责任，擅自不来者,承担所有后果；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 5、下级医师必须准确执行上级医师的医嘱,对于有争议的问题应请更高级的医师或科主任进行处理,若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。6、查房时要自上而下逐级严格要求。对一般新收8、患者，主治医师应在48小时内查房，副主任医师、主任医师或科主任查房应在3日内完成。对急诊危重入院患者，副主任医师、主任医师或科主任查房应在24小时内完成。对特殊患者根据情况随时要求上级医师查房，上级医师不得推诿。7、经治医师应对所管患者每天查房两次以上，并做好上级医师查房前准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告单及所需要的检查器材等。经治医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师应根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。8、查房的内容：（1）科主任行政查房、主任医师（副主任医师）查房制度 科主任每周进行大查房1-2次，主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、总住9、院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师或主治医师以上职称医生坚持查房。 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（2）主治医师查房制度 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和10、进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师或副主任医师查房。 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 注意11、倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。决定病人出院、转科等问题。（3）住院医师查房制度 对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，做好记录，向上级医师汇报。 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 检查当日医嘱执行12、情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、疑难病例讨论制度1、凡遇诊断不明，治疗困难或有经验教训可吸取的病例，均应进行疑难病例讨论。2、疑难病例讨论可以科室单独举行，也可以全院联合举行。对需要全院讨论的疑难病例，由科室提出申请，医务科组织相应科室进行讨论。3、举行疑难病例讨论时，经治医师必须事先做好充分准备，提前书写病历摘要交医务科审核，并将X光片、CT、MRI等影像学资料按时间顺序收集准备。4、疑难病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况，明确提出讨论目的。讨论一般由主任医师主持，并做出最后总结。5、疑难病13、例讨论应由经治医师在疑难病例讨论记录本上作好记录。四、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。1、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2、科间会诊 （1）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请14、其他有关科室会诊。（2）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、阳性辅助检查结果，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或总住院医师或指定医师前往，急诊被邀请人员必须随请随到,会诊医师接到会诊单后10分钟内到达会诊科室；院内平诊会诊应在24小时完成。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊医师应立即15、请上级医师或科主任协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。被邀请科室的会诊医师可根据患者病情提出转科意见，申请科室将承担不执行转科意见后发生的一切医疗责任。（3）术中会诊手术者在术中发现困难，或发生意外情况，或改变手术预定方式，必须请上级医师术中会诊，现场指导以确保医疗安全，被下级医师要求上台帮助的上级医师不得以任何理由推诿，需集体讨论时应报告科主任。被邀请的各级医师必须立即前往，擅自不来造成不良后果者，将承担由此发生的医疗责任。（4）急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危16、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，会诊医师接到会诊单后10分钟内到达会诊科室。在特别情况下，可电话邀请，也可直接报医务科，由医务科协调。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（5）院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的、会诊时间及邀请会诊人员报医务科。医务科通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时业务院长参加。主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（6）院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可17、聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，报医务科。医务科与有关医院联系，邀请相关专家，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。必要时业务院长、医务科长参加。主治医师报告病情，主管医师作会诊记录。 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（7）外出会诊外院邀请本院会诊者，必须向医务科发出书面邀请。根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。18、要谦虚谨慎，尊重外院同道。外出会诊医师要严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定和医院有关外出会诊的规定。（8）会诊时应注意的问题申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。切实提高会诊质量，专人做好会诊前的充分准备。经治医师要详细介绍病历，会诊医师要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。五、危重患者19、抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由副主任医师、主任医师或科主任负责组织并主持抢救工作。副主任医师、主任医师或科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知副主任医师、主任医师、科主任或本科值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确。医护人员应及时全面作好各种抢救记录，抢救记录时间应当具体到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救医师的医嘱。4、参加抢救工作的20、护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经两人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、患者家属不得进入抢救室。安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危患者，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢21、救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。8、患者经抢救后，如果病情稳定，应由护士护送至病房或转院。如病情不允许搬运者，应留在抢救室继续观察与治疗，且需专人看护或经常巡视。9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。六、手术分级及审批制度1、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、22、风险度较小的各种手术。（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（1）住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（2）主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（3）副主任医师低年资副主任医23、师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（4）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。3、各级医师手术权限（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：可主持三级手术。（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手24、术。（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（8）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4、手术审批应本着“谁审批，谁负责”的原则，明确责任，负责到底。5、手术审批实行上述手术分级管理，即哪一级医师可审批哪一类手术。一类手术由主治医师审批；二类手术由副主任医师或主任医师审批；三类手术由主任审批，手术审批书应由本院医师亲笔填写，经审批者亲自审批签字。夜班急诊手术必须经总值班或咨询医师签字同意。6、凡重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、诊断性探查手术、病情复杂、危重又必须施行的手术及有潜在25、医疗纠纷可能的手术，除术前讨论外应由有经验的副主任医师或主任医师担任，同时报医务科和业务院长批准。7、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意，凡第6条所列手术，应由副主任医师以上人员签署术前知情谈话记录。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师做出处理意见并报科主任、医务科。七、术前讨论制度1、需施行手术的患者，在完善术前检查、明确诊断后，中等以上手术（2-4级）和新开展的手术均需术前讨论，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。讨论包括以下内容：（1）诊断是否明确；（2）有否手术指征；（3）拟采取的手术方式、步骤；（4）术中可能遇到的情况及对策；（5）麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策；26、（6）根据手术的复杂程度，决定参加手术的人员（含主刀、助手）。2、重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、诊断性探查手术、病情复杂、危重又必须施行的手术及有潜在医疗纠纷可能的手术必须坚持全科集体讨论，由科主任主持，内容与一般术前讨论相同。必要时应报告医务科，由医务科决定是否需要邀请其他人员参加。 3、讨论时由经治医师报告病史(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。各类手术病例，术前讨论可根据手术大小决定在哪一级讨论，若为一般中小手术可在本组内进行，重大手术及择期探查性手术（制定手术类型）必须提交科内集体讨论。4、讨论时应充分发表意见，全面分析，27、任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。5、术前讨论意见及结论应及时记入病历。平诊手术行“术前讨论记录”，急诊手术行“术前小结”。附1：术前谈话制度术前必须由手术医师亲自与家属或有关人员谈话，谈话必须认真、慎重，详细介绍患者的诊断，拟采取的手术方式，可多方案供患者及家属选择术中可能遇到的各种问题，术后可能发生的情况。谈话务必详细、全面，谈话要点一经家属同意签字，一律不得更改；手术同意书必须由本院医师亲笔书写，字迹清楚，不得涂改、粘贴，如需要补充谈话，应重新填写谈话要点，不得在前次谈话要点上补充。严禁在与患者家属谈话时，有意回避术中、术后可能出现的意外情况和风险，误28、导患者家属同意而草率手术，一经发现，无论有无不良后果，均要加重处罚。重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、诊断性探查手术、病情复杂、危重又必须施行的手术及有潜在医疗纠纷可能的手术应报医务科，医务科将派人与手术科室一起共同与家属作详细、全面的谈话。充分尊重患方的知情、决定权，避免发生医疗纠纷。附2：手术护送制度1、凡重大手术、新开展手术、术中出现病情明显变化者、麻醉医师告之麻醉不平稳及所有全麻患者，手术结束时，主刀医师必须坚守手术室，与麻醉医师共同处理，待生命体征平稳后，主刀医师（或其具医师职称的助手）应与麻醉医师一道护送患者回病室，与护士共同交接。观测患者的血压、心率等生命体征稳定后，双方29、签字为证。硬膜外麻醉患者仍应由手术室护士、麻醉师与病室护士直接交接。2、任何类型的手术，手术医师必须与病室值班医师交接病情、书面交班以及与病室护士交接签字、确认生命体征平稳后，手术组医师方能离开病室。八、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例一般应在死亡一周内讨论。已行尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和业务院长。3、死亡病例讨论由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科参加。4、死亡病例讨论必须设专门记录本记录，讨论必须明确以下问题：死亡的原因、诊断是否合理、治疗护理是否恰当及时、从中吸取哪些经验教训、30、今后努力的方向。不能以死亡小结代替死亡病例讨论记录。5、各级医护人员通过死亡病例讨论，从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。九、查对制度1、手术患者查对制度（1）麻醉实施前：应查对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮肤试验结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：手术医师、麻醉医师和手术室护士（以下简称三方）共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执31、行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药，输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目等是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。2、有关科室查对制度（1）检验科室查对制度采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标32、本数量和质量。检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。检验后，复核结果。发报告，查对科别、病房。（2）输血科查对制度血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结 果、血瓶号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。（3）病理科查对制度收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（4）放射科查对制度检查时，查对科别、病房、姓名33、年龄、片号、部位及目的。发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。（5）理疗科及针灸室查对制度各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（6）特检科室查对制度检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。（7）药房查对制度配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方34、的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代”：A、查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；B、查对标签（药袋）与处方内容是否相符；C、查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；D、查对姓名年龄；E、交待用法及注意事项。3、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求35、，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。十、医师值班、交接班制度1、医师值班交接班制度（1）各科在非上班时间及节假日均须设医师值班，实行24小时值班制。原则上应由住院医师、住院总任一线值班，主治医师或副主任医师任二线，副主任医师或主任医师可参加三线值班，负责指导一、二线医师工作。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。研究生、进修医师及未取得执业医师资格证书和执业证书的本院医生一律不36、能单独值班。（2）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交待的医疗工作。当班医师下班前应将需要交班的患者的病情及处理事项记入交班本，并与值班医师当面交班后才能离开病房，危重、术后和新入院患者应床旁交班。各科室建立交班本，医师下班前，应将危重患者、新收患者、术后三天内患者情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班本。（3）值班期间急诊入院患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后在规定时间范围内补写病历。（4）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者的临时处理，遇37、有疑难问题时应请上级医师处理，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。（5）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。（6）值班医师上班时间因工作需要暂时离开病房时必须书面留下行踪，当护理人员请叫时立即前往诊视。（7）值班医师应在当班医师未离开病房时提前安排用餐，用餐离开病房时间不应超过15分钟。值班医师接班后必须全面巡视病房，并应在值班时间内加强病房巡视工作。住院患者病情发生变化时医护人员应及时前往诊视,夜间值班医师在得到护士有关患者病情变化的报告后,夏天应在三分钟之内,冬天应五分钟内到达患者床旁进行诊治。二线值班巡视病房后不能随意38、离开病房，应将最后行踪告知一线值班医师。（8）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者或其他特殊原因未得到休息时，在不影响正常医疗工作情况下，过后酌情予以适当补休。（9）每日早晨各科室集中交班，应报告重点患者情况及尚待处理的工作，所有医护人员必须参加。必要时值班医师应将危重患者病情及处理情况再次向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清患者情况及尚待处理的工作。（10）值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（11）科主任应经常检查掌握值班人员及其工作情况，医务科负责监督临床科室值班制度的落实。2、医技科室值班交接班制度（1）药房、检验、放射、超声、心电图室39、等科室的值班人员，应提前10分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。（2）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（3）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（4）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。十一、新技术新项目准入制度1、本制度所指的新技术、新项目是指获得法定机构批准，在医院合法应用于临床的诊断和治疗技术，且该新技术、新项目在本院首次应用。2、新医疗技术分为三类：（1）第一类医疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床40、应用中能确保其安全性、有效性的技术。（2）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。（3）第三类医疗技术探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术，是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格管理的医疗技术。a.涉及重大伦理问题；b.高风险；c.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；d.需要使用稀缺资源；e.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。3、各科室在开展新技术、新项目前应进行可行41、性论证，内容包括：开展该技术安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定；技术力量；相关设备；支持科室技术力量；实施风险评估及应对措施（详见第三款）；患者来源；所需治疗费用；开展该项目人员、职称；项目负责人；全科讨论意见（是否同意开展）；科主任签署最终意见并填写“新技术、新项目”申请表上报医务科。4、风险评估及应对措施预案内容包括：该技术的安全性、可能带来的并发症及其它不良后果（专业杂志、网上搜集相关报道、到已开展该技术的兄弟医院参观学习）；发生并发症及其它不良后果的应对措施，特别针对可能发生致命、致残等严重不良后果的应对措施（包括技术上如何避免）。与患者及家属进行深入地、全面地沟通，让其充分了解手42、术的必要性以及可能的风险（包括可能致命、致残的风险），确保充分尊重患方的知情权，避免出现不良后果及家属不理解、不接受的情况。5、医务科接报后即开始进行论证，论证内容：该项目是否获得准入，申请科室技术、设施是否达标，支持科室技术力量是否达标，手术（治疗）所需费用，重点为该项目的风险评估和应对措施是否完全、充分。如均达标则原则通过，进入实施阶段。此时医务科指定专人负责协助科室落实、完善并逐项检查，内容包括：所需设施到位情况，支持科室准备情况，等待手术（治疗）患者及家属的情况（什么地方的人，干什么工作，家庭成员组成，经济状况，文化程度等），手术（治疗）前科内讨论记录（必要时由医务科主持讨论，力求准备43、充分）与患者或家属术前谈话要点（必要时医务科参加谈话），同意书的制备等。如全部达标，方可实施。如该技术引发医疗技术损害，医务科立即书面通知该科暂停该技术，重新评估，启动医疗纠纷处理预案。6、手术（治疗）完成后无论是否完美达到预期目标或无效或出现不良后果，均应在进行充分准备后在全科进行深入讨论，总结经验教训，完善应对措施，做好相应记录。以后每一例均须如此，直至该项目成为常规项目。十二、医患沟通制度医患沟通制度主要是为了尊重病人对疾病知情权及治疗方案选择权，有利于建立良好的医患关系，进一步促进医院更好地为病人服务，确保医疗质量的安全，特制定本制度。一、沟通时间：1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，44、应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时应将沟通内容记录在门诊病志上。2.入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后，原则上两小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3.入院后沟通：医护人员在患者入院3天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急45、危重症患者及时沟通等。5.出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、沟通的主要内容及方式： 病情介绍、相关的检查、治疗、风险及费用，术中需向病人家属通报的内容（如：手术方式的更改）。书面沟通记录必须有病人或/和家属亲笔签字。总的要求概括为“一个要求，两个技巧，三个掌握，四个留意，五个避免，六个方式”。1.一个要求：诚信、尊重、同情、耐心。2.两个技巧：倾听多听患者和家属说几句；介绍多对患者和家属说几句。3.三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状况。4.四个留46、意：留意沟通对象的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认识程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。5.五个避免：避免强求沟通对象立即接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。6.六个沟通方式：（1）预防为主的针对性沟通：在医疗活动过程中主动发现可能出现问题的苗头，并把这类患者和家属作为沟通的重点对象，根据其具体要求有针对性的进行沟通；（2）交换对象沟通：在某医师与某位患者及家属沟通困难时，可另换一位医师或主任与其沟通；（3）集体沟通：对疑难危重患者、疑有潜在医疗纠纷隐患的47、患者，科主任应组织相关专家和主管医师一道集体与患者或家属沟通；（4）协调统一沟通：当下级医师对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，然后按统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医师之间、医护之间先讨论统一认识后由上级医师与家属进行沟通，避免解释自相矛盾，导致家属的不信任和疑虑。（5）实物对照讲解沟通：当口头沟通有困难时，辅之以实物或视听资料进行沟通，如骨科患者及家属不知道骨病在何处，医务人员可利用人体骨架模型，用通俗的语言给患者及家属讲解等。（6）书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，必须进行书面沟通，并做好沟通记录。具体要求：“医患沟通记录”单列一行，内容包括沟通时间、地点、48、沟通对象、参与沟通的医师姓名及沟通内容，记录必须由本院医师书写，视一次病程记录，但不能代替上级医师查房记录；新入院患者、手术前、侵入性检查或治疗前、手术后3天内、出院前，必须有1次“医患沟通记录”，原则上至少三次；病情进行性加重或病情突变的患者、危急重症患者，以及术中发现（发生）新的情况需改变术式或改变麻醉方式的，必须视病情进行随时沟通，并做好“医患沟通记录”；未按规定书写医患沟通记录的病历将降级评定。7.未按规定执行医患沟通制度，发生医疗纠纷视为责任性医疗纠纷，将按有关规定加重处罚。十三、病历书写基本规范及病历管理规定（一）病历书写基本规范1、基本要求(1)病历是指医务人员在医疗活动过程中形49、成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(2)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。(3)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(4)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(5)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(6)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(7)病历书写过程中出现50、错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(8)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。(9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(10)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无51、法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2、 门（急）诊病历书写内容及要求 （1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。(2)门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项52、目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。(3)门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(4)门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。(5)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注53、明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。3、住院病历书写内容及要求（1）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（2）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时54、内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（3）入院记录的要求及内容。a.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。b.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。c.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要55、症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。d.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血56、史、食物或药物过敏史等。e.个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。f.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝57、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。g.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。h.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。i.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。j.书写入院记录的医师签名。(4)再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次58、住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。(5)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。(6)患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。(7)病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级59、医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：a.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具60、体的检查及治疗措施安排。b.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。c.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病61、史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。d.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。e.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进62、行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。f.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄63、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。g.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。h.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体64、到分钟。i.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。j.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会65、诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。k.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。l.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、66、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。m.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。n.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操67、作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。o.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。p.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、68、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。q.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。r.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。s.麻醉术后访视记录是指麻69、醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。t.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。u.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经70、过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。v.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。w.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施71、和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。(8)手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。(9)麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。(172、0)输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。(11)特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。(12)病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者73、家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。(13)医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟74、。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(14)辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。(15)体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。4、打印病历内容及要求（1）打印病历是指应用字处75、理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。（2）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（3）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。5、其他(1)住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。(2)特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。（二）病历管理规定1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据76、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。3、医院应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。4、在医院建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由门（急）诊负责保管；没有在医院建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医院病案室负责保管。5、医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和77、个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。7、医院应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。8、在医院建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医院指定专人送达续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。9、医院应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。10、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、78、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。11、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。12、医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构。（4）医院应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：、申请人为患者本人的，应当提供其有效79、身份证明；、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人死亡患者近亲属的法定证明材料；、申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定80、证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（6）医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（7）医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。（8）医院受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人81、员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院应当加盖证明印记。（9）医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（10）发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医院负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。（11）门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊82、之日起不少于15年。（12）病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。十四、分级护理制度分级护理是以患者病情及生活自理能力为依据，由医师以医嘱的形式下达护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。一、特级护理：（一）特级护理原则1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、 重症监护患者；3、 各种复杂或者大手术后患者；4、 严重创伤或大面积烧伤的患者；5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、 实施连续性肾脏替代83、质量（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）特级护理要点1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、 根据医嘱，准确测量出入量；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 保护患者的舒适和功能体位；6、 实施床旁交接班。二、一级护理（一） 一级护理原则1、 病情趋向稳定的重症患者；2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二） 一级护84、理要点1、 每小时巡视患者，观察患者的病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）二级护理原则1、 病情稳定，仍需卧床的患者；2、 生活部分自理的患者。（二）二级护理要点1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、 提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）三级护理原则1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）三级护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。