1、医院新技术和新项目准入管理评价制度、授权程序编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 文件名称：新技术和新项目准入管理及评价制度文件编号：100页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次2版新技术和新项目准入管理及评价制度第一条 新开展技术（新项目）必须与医院的等级、功能、任务，核准执业科目以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条 对报批准入的每一项新技术（新项目），应建立规范的技术档案。第三条 严格执行新技术（新项目）准2、入、应用、监督评价制度，每项新技术（新项目）均制定有相应的安全、质量、疗程、费用管理实施方案，并做好实施过程的记录。第四条 开展新技术（新项目）前必须进行严格的岗前培训，合格上岗，证照齐全。第五条 开展新技术（新项目）前，收费标淮及时上报并获批准后执行，严格按标准收费，同时每年做好效益分析。第六条 新技术（新项目）的开展必须严格按照医院规定的授权程序，规范操作。第七条 对开展的新技术（新项目）做好每月的质控管理，有质控分析资料。第八条 应建立疗效追踪、随访制度，有效果分析及记录，持续改进。第九条 技术力量、设备和设施发生改变或发生不良事件时，严格执行医院规定的中止此项技术的制度。文件名称：新技3、术项目授权程序文件编号：101页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版新技术项目授权程序第一条 本人拟定项目，完成资料准备检索，到医务科领取“宜宾市第一人民医院新技术新项目申请任务书”，完成后由科室论证本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等，科室签署意见到医务科申请论证。第二条 医务科讨论后，提交院学术委员会论证。第三条 通过论证的项目由学术委员会授权研究科室为第一责任科室，项目负责人为第一责任人，该项目方能实施。第四条 研究科室每半年书面汇报项目执行情况，汇报内容包括：新开展的医疗技术的安全、质4、量、疗效、费用等情况。文件名称：新技术新项目终止程序文件编号：102页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版新技术新项目终止程序第一条 终止条件：针对产生新技术新项目不安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素等因素改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，该技术应立即终止。第二条 终止程序：针对产生新技术新项目不安全的因素，影响到医疗技术的安全和质量时，项目负责人立即暂停该项技术并报告科室负责人，由科室负责人书面报告医务科。第三条 终止权限：项目负责人为技术暂停的首5、要负责人，科室负责人为书面报告负责人， 医务科为最终决定项目终止责任部门。第四条 后续工作：开展该项技术科室分析不安全因素，探索有无纠错能力，形成书面报告交院学术委员会讨论；出现医疗纠纷或医疗事故按照医疗事故处理条例处理。文件名称：医疗安全管理制度文件编号：103页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗安全管理制度第一条 加强执业医师法、医疗事故处理条例和病历书写基本规范等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条 加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临6、床医生的培训不少于1次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条 接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人或病人家属的面对外院的诊疗经过进行不负责任的评价。第四条 切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条 充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书7、面告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按病历书写基本规范第10条的规定处理。第六条 强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条 制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范措施和处理预案。将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然8、。第八条 实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条 法定节假日前启动节假日期间医疗安全工作预案，各科室、部门必须按预案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐一严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改进并作好记录。第十条 各科室重要仪器、设备一旦出现故障、应上报医院并立即联系设备科及相关程序。文件名称：医疗差错、事故等级、报告制度文件编号：104页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间9、发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗差错、事故登记、报告制度第一条 医务科、护理部及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论、报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。第二条 凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写相应的登记表。第三条 差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现要根据情10、节轻重予以严肃处理。第四条 差错、事故发生后，科室负责人立即针对该事件进行处理，力争避免对患者造成伤害或将损害减到最小，对患方的不满情绪立即进行协调，各项工作及时记录。科内自行协调处理好的，2个工作日内将整个情况书面上报沟通办。第五条 如科室负责人对情况评估后预计不能马上调解成功，可能发展为更大纠纷的，要在科内调解的同时以最快速度向医务科报告，医务科立即予以支援，并将情况及时汇报分管院长，分管院长及时上报院长。非行政班时间立即上报医院总值班，由医务二线班负责处置。第六条 医务科和科室负责人要及时汇总纠纷处理进程中的相关情况，加强信息反馈，有新情况及时上报分管院长，分管院长酌情向院长汇报，并按照11、相关规定向上级卫生主管部门报告。第七条 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。文件名称：医疗差错防范制度文件编号：105页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗差错防范制度第一条 认真学习和宣传医德医风规范，养成良好的医德医风，对病人实行“救死扶伤”的社会主义人道精神，尽职尽责地做好本职工作。第二条 加强法律观念，提高医务人员学法、守法的自觉性。各级医务人员要认真学习卫生部关于加强医疗质量管理的通知、执业医师法、四川省医疗事故处理办法实施细则、传染病防治法、医院12、内感染管理办法等卫生法规、制度，依法执业，保证医疗质量，严防事故与纠纷的发生。第三条 进行全员质量意识的宣传与教育。通过多种途径，多种形式进行全院职工质量意识的宣传，做到人人心中有质量，明确质量是医院的生命，使医务人员树立起自主管理，自主检查的质量意识，各职能部门要把质量工作作为工作的重心，临床科室要把提高医疗质量工作作为工作的核心，从诊断、治疗、服务态度、医德医风等全方位加强质量管理。第四条 努力提高医疗技术水平和业务工作能力。各级医务人员要认真学习医学基础知识，掌握医学发展新动态，加强“三基”训练，高标准、严要求，努力提高医疗技术水平。第五条 严格医疗规程办事。各级各类人员要把医院工作条例13、各项规章制度、工作制度等视为一种法规来严格遵照执行。要认真学习执行医院医疗质量管理标准、诊疗技术操作常规医疗质量管理规定等制度，严格按医疗规程办事，抓好急诊病人首诊负责制，三级医师查房制，重大疑难手术的术前讨论，疑难、死亡病例的讨论，作好会诊、转诊制，三查七对等，各科要努力抓好环节质量，及早发现问题，及时处理，把医疗差错或事故消灭在萌芽状态。第六条 加强监督检查，严格奖惩制度。各职能科室和管理干部要经常深入科室，检查督促，发现隐患及时处理，要定期考评与随时抽查相结合，终末质量与环节质量一起抓，重点抓好医疗重点环节和易出差错的薄弱环节的管理，医院医疗质量管理委员会要定期开展工作，对各种医疗质量14、进行检查评估，提出整改措施，限期改正，对医务人员建立专业技术人员年度考核档案，对其业务技术能力、医疗质量、医德医风等方面进行定期考核，并作为评优晋升的重要根据，对违章操作者除批评教育外，奖惩要逗硬。文件名称：医疗二线班工作制度文件编号：106页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗二线班工作制度第一条 在非行政班时间，代表医院医务部门行使管理职权。第二条 必要时到现场处置医务工作：如医患纠纷、病历封存、急会诊及重大、突发医疗事件等涉及医疗质量与医疗安全的事宜。第三条 指导院总值班室值班员处理非行政班时15、间一般性医务工作。第四条 负责有关医疗问题的请示和报告。接到报告后根据事件情况做出科学判定，负责将需要请示和报告的有关情况迅即上报医院分管领导及党政负责人；并根据领导指示，组织协调，展开工作。第五条 按照值班院领导指示负责调度相关科室和部门。相关科室和部门无条件服从医务二线班调度。第六条 协助督导全院医疗值班工作。采取听班与巡视相结合，医务二线班离开屏山县主城区，要向分管领导请假，安排代班，并报告院总值班室。第七条 做好值班登记，值班结束时做好交接班和汇报，次日或下一班及时将有关情况报医务科备案，完善有关手续。第八条 医务二线负责组织当月夜查房。文件名称：医疗服务安全责任制文件编号：107页码16、/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗服务安全责任制第一条 认真执行尊重患者的服务规范。第二条 贯彻落实知情同意权、选择权、隐私权制度。第三条 落实医患沟通制度。第四条 适实发布医疗报务信息（多种形式）。第五条 严格履行投诉管理制度，专人负责、专人管理对投诉问题及时反馈相关科室。第六条 认真履行医务人员与窗口服务人员的岗位责任及行为规范。第七条 医务人员必须做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。第八条 规范收集院内外对医院服务意见的渠道和相关制度，专人管理。第九条 医院用药正规渠道采购，严禁使用无批号、过17、期、变质、失效药品。第十条 严格执行中、西药库、药房、治疗室、抢救车、麻醉科、手术室存放和使用药品制度。第十一条 规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度，及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。第十二条 严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。第十三条 重视患者和社会对医疗服务的满意度调查并持续改进。第十四条 规范门诊服务流程做到优质便民服务。第十五条 规范医院内各种服务标识。第十六条 提供私密性良好的服务环境。第十七条 严格执行接受病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高连续性服务。第十八条 优化服务流程，简化服务环节，缩短患者的等候时间。第十九条 医技部门严格执行18、出具报告结果，时间要求。第二十条 严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。第二十一条 严格执行院内急会诊规定。第二十二条 严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。第二十三条 认真履行病人出院明细清单规定。第二十四条 定期公布医疗收费价格，严禁向病人收取临床试验及相关实验的检查费用。第二十五条 医院各科室、部门必须高度重视并认真落实医疗服务的相关规定、制度、确保医疗服务安全。文件名称：医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度文件编号：108页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗19、服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度第一条 通过多渠道、多途径收集医疗服务安全质量信息，如医疗投诉接待、科室差错、隐患上报、意见簿、满意度调查等。第二条 对存在的医疗服务安全问题及时汇总，并进行分析。对共性的问题要在全院进行讲解，防患未然。第三条 科室要建立差错、隐患上报制度，医务人员一旦出现差错或发现纠纷隐患苗头，立即向科负责人报告，科负责人根据情况向医院相关职能部门报告，职能部门根据情况及时向分管院领导报告，分管院领导酌情向院长报告。文件名称：医疗服务信息发布制度文件编号：109页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最20、近修订日期：版次：2版医疗服务信息发布制度 第一条 医疗服务信息来源于各种职能科室、相互信息交流和每月汇总资料统计。由信息科提供临床相关指标完成情况，财务科提供门诊病员平均诊疗费用和药品费用，出院者平均费用和药品费用，各临床科室疾病前五位单病种住院费用，按市物价局核定的相关医疗服务项目额定价目，病人满意调查情况等。第二条 由医务科将信息汇总后，主管院领导审核向卫生局书面汇报，向全市公示。院内公布收费价目。（一）向社会发布内容包括：1、门诊病员人平均诊疗费用，含药品费用。2、剖宫产人平均住院费用。3、出院者平均住院费、含药品费用。4、单纯性阑尾切除术人平均住院费用。5、正常生产人平均住院费用。621、出院者平均住院日。7、治愈好转率。8、入院诊断与出院诊断符合率。9、危重病人抢救成功率。10、病人满意率。（二）医院公示内容包括：门诊触摸屏查询；张榜公布。1、宜宾市物价局核准的各类疾病诊治收费价目。2、各种医疗辅助检查收费价目。第三条 院内发布医疗信息，一般依据宜宾市物价局审定标准实行之日起发布，零星的补充标准，批准之日起补充发布。第四条 社会发布医疗信息，一般为每季度公布一次。文件名称：医疗缺陷管理制度文件编号：110页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗缺陷管理制度第一条 加强医德教育、增强22、服务意识：医院把医德医风建设列入重要的议事日程，认真贯彻执行医务人员职业道德规范。科主任以身作则，从思想上重视，经常结合本科实际情况进行医德医风教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。第二条 健全规章制度，贯彻核心制度：建立健全规章制度，明确各级人员职责，改变有章不循的恶习，培养医务人员认真负责、一丝不苟的作风。加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行核心制度。第三条 加强技术管理，做到防微杜渐：制定科学的技术操作规程和质量标准，严格执行临床技术操作规范和诊疗指南。科主任对本科各级各类人员执行情况进行检查，医务科加强督查，对重大情况23、及时干预，必要时院领导亲自统筹。第四条 抓好关键环节，防范薄弱环节：科主任要抓好“五个重”的管理，对重大手术、危重病人抢救、疑难重症病例讨论、全院会诊、开展新技术项目等重要环节，科主任要向医务科报告，必要时由医务科负责组织、协调全院技术力量支持。第五条 严格上报制度，医务科深入临床：各科室要抓好医疗差错的管理，对发生的差错，要认真组织讨论，找出原因，吸取教训，制定防范措施并将整改情况上报医务科。对跨科收治病人，首诊负责制执行不力，出现团队协作不良等情况，科室要及时上报，由医务科深入科室调查，并统筹协调。文件名称：医疗信息工作制度文件编号：111页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时24、文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗信息工作制度第一条 医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。第二条 门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科。第三条 各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。第四条 医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。第五25、条 医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。第六条 各种医疗登记、统计资料应当填写完整、准确、字迹清楚并妥善保管，卫生统计报表应永久保存。第七条 各种报表报出的时间（一）日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。（二）月报：于下月5日前报出。（三）季报：于下季度第一个月10日前报出。（四）年报：于下年度1月20日前报出。（五）半年报：于7月15日前报出。（六）全年统计汇总于下年度第一季度内报出。（七）住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。文件名称：医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位评价标准及26、措施文件编号：112页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位评价标准及措施第一条 医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）的各级各类人员职责明确，严格执行相关管理标准。第二条 相关职能部门按四川省综合医院评审标准（试行）、医院质量考评标准及相关法律法规、规章制度对上述环节、部门、岗位采取每月质量检查和不定期专项检查的方式进行管27、理。第三条 院周会上通报质量考评结果，分析问题，查找原因，落实整改措施。第四条 上述环节、部门、岗位的管理标准根据国家、省、市、县文件精神及时调整。文件名称：医疗质量管理责任追究制度文件编号：113页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗质量管理责任追究制度第一条 医疗质量管理实行责任追究制度，按照“谁主管、谁负责”的原则进行。第二条 医院各职能部门每月按照医院质量考评标准方案具体实施，考评结果奖惩兑现。第三条 科室按照医院质量考评结果和科室质控活动结果，将奖惩兑现到个人。第四条 凡发生医疗差错或引发28、医疗纠纷的，在处理结束后按照医院相关文件进行处理。第五条 负责医疗质量考评的部门和个人，如在考评中不坚持原则，有意偏离标准评分者，经调查核实后将受到批评、调离岗位、经济处罚等。文件名称：医疗质量控制办公室工作制度文件编号：114页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗质量控制办公室工作制度第一条 在院长和业务副院长领导下，负责医疗质量管理制度的建立、实施与考核。第二条 不断汲取科学的医院管理理念，构建完善的管理体系，以树状图管理和流程化进阶管理模式，促进医疗质量各个环节高效、安全运行。第三条 宣传、贯29、彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，提高全体职工的质量意识。第四条 制定医疗质量管理方案、标准和评价、检查方法并组织实施，定期开展医疗质量统计分析。第五条 全面贯彻落实核心制度，抓好基础质量、环节质量、终末质量、专项质量控制，持续改进。第六条 完成领导交办的其他工作。文件名称：医师交接班制度文件编号：115页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医师交接班制度第一条 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。第二条 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病30、员必须做好床旁交接。第三条 各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交班工作。值班医师对上述病员进行重点观察，做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。第四条 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。严禁不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应的体格检查等做法。第五条 值班医师必须坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场共同处理。值班医师每晚9：30以前（特殊情况除外），应与值班护士共同完成病31、房巡视。第六条 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有医疗事务需暂时离开，必须向值班护士说明去向。护理人员邀请时应立即前往视诊。第七条 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。第八条 每日早晨，值班医师将病员情况重点向全科交班，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。文件名称：医嘱制度文件编号：116页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医嘱制度第一条 下达与执行医嘱的人员，必须32、是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。第二条 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。第三条 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 第四条 护士每班要查对医嘱，33、夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。第五条 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。第六条 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。第七条 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。文件名称：院长医疗质量查房工作制度文件编号：117页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：34、2版院长医疗质量查房工作制度第一条 医务科根据医院当年工作重点，制定院长全年医疗质量查房计划，原则上每月一次。第二条 质量查房由院长主持或院长委托的院领导主持，各相关院领导、职能科室和医疗业务科 室负责人及部分专家参加，被查科室做好接受院长质量查房的准备工作。第三条 查房重点为临床科室，兼顾临床相关科室和职能科室工作质量。第四条 医务科在院长质量查房前，对被查科室的近期医疗质量运行情况进行汇总、分析、评价，并提出改进建议，以书面形式报院长审阅。第五条 院长质量查房内容包括：抽查个案病例质量、检查重点医疗环节运行情况、听取被查科室工作汇报、综合评价被查科室工作质量、提出持续改进项目和要求。第六条35、 每次查房结束后，被查科室要针对院长质量查房发现存在的问题认真落实改进，职能部门帮助和指导被查科室分析原因，制定改进措施。第七条 医务科要对院长质量查房发现问题的整改情况进行督查，实现持续改进。第八条 医务科在每次院长质量查房结束后，做好文件资料的记录、整理、归档工作。文件名称：择期手术管理制度文件编号：118页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版择期手术管理制度第一条 凡择期手术治疗的病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人或家属或单位签字同意。第二条 较大、复杂手术均需进行术前讨36、论，需请示报告的按有关规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。第三条 择期手术术前准备时间不超过3天（特殊情况例外）。第四条 术前1天，术者应填写好手术通知单送往手术室，通知单上要求写好病室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊要求，并由科主任签字（急诊情况除外），开好术前医嘱，检查术前护理工作实施情况，做好查对制度。文件名称：执行临床诊疗技术操作规范及临床诊疗指南的管理规定文件编号：119页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版执行临床诊疗技术操作规范及临床诊疗37、指南的管理规定第一条 为规范诊疗和操作流程，各相关科室医务人员必须人手一册由中华医学会编写的各专业的临床诊疗指南（以下简称指南）、临床诊疗技术操作规范（以下简称规范，并按指南和规范行医。第二条 各级医师要反复学习指南和规范，熟练掌握各专科疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗方案与原则，规范诊疗行为。第三条 在指南和规范的指导下，各级医师要规范诊断，注意治疗个体化并严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则。第四条 科室医疗质量、病历质量考评、诊疗技术水平的判定，以指南和规范作为依据之一。第五条指南和规范为各医务人员的必备工具书，要求各科室每年要对低年资主治医师以下职称人员进行考核。高年38、资主治医师以上职称医师在三级查房中要体现学术水平。第六条 各级护理人员要了解指南和规范各相关内容，各科室护士长要熟悉指南和规范内容，制定相应的护理计划，并对科内护理人员进行培训。第七条 科室管理组要经常督查指南和规范的实施情况，督促规范诊疗行为。文件名称：植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度文件编号：120页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度 第一条 设备科要保证临床所用植入性医疗器材、高值耗材产品符合国家相关法律、法规所规定的产品质量要求，要按照规定履行索证程序，39、确认生产厂家的合法资质。第二条 手术室及临床科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。第三条 临床操作或手术中置入的所有内置物（如骨科内固定钢板、心血管起搏器、外科吻合器、补片等）术前必须进行医患沟通，征得患者或家属同意，在植入器材使用同意书上签字。第四条 术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。手术记录中应记载植入内置物的厂家、类型、数目。第五条 术中所用植入性医用器材的产品合格证应粘贴在手术记录中。第六条 提供使用植入性医疗器材科室应建立植入性医疗器材产品的出库登记、使用登记，登记本保存期限十年以上，以备产品质量追溯。第七条 在植入性医用器材使用知情同意40、书中不需要设备科和医务科签字。设备科、院感办负责器材的购入及质量检查，并备案。医务科负责检查病历中是否填写植入性医用器材使用知情同意书及粘贴产品合格证。第八条 发现私自购入、使用植入性医用器材，由我院纪检委处理。医务科检查病历中如无植入性医用器材使用知情同意书及未将产品合格证粘贴于麻醉记录单背面，将纳入科室质量考评。文件名称：重大手术报告审批制度文件编号：121页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版重大手术报告审批制度第一条 重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术、首次开展的新手术、疑难、危重、预后不良、潜41、在隐患病人的重大、复杂手术等均需在手术前报告科主任。第二条 科内充分讨论，准备好相应文书，由科主任将病历等一并报分管院领导审批，获批准后方可开展手术。第三条 由科主任或副主任（主任）医师担任手术者或负责指导手术，必要时，邀请上级医院专家来我院指导手术。文件名称：转院制度文件编号：122页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版转院制度第一条 转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后可转院。第二条42、 医院之间转院（一）把握转院时机病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。（二）加强医患沟通各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。（三）密切联系协作各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。（四）做好交接工作医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊医务人员43、介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。第三条 病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。文件名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定文件编号：123页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定第一条 目的 高效、合理的对急诊病人44、进行分流，合理运用急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。第二条 分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的优先次序。 （二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。 第三条 分级原则：根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级 （一）1级：濒危病人 病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸 /无脉搏病人，急性意识障碍病人，以45、及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。（很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。）（二）2级：危重病人 病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。 （三）3级：急症病人 病46、人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。 （四）4级：非急症病人 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。第四条 分区原则 从空间布局上将急诊诊治区域分为红区、黄区和绿区三大区域。（一）红区：抢救监护区，适用于 1 级和 2 级病人处置，快速评估和初始化稳定。 （二）黄区：密切观察诊47、疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 文件名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定文件编号：123最近修订日期：页码/页数：2/2（三）绿区，即4级病人诊疗区。 第五条 分级分区流程1级、2级患者送入抢救室做相应处理，3级、4 级患者由急诊门诊处理。具体情况根据病情变化灵活处置。 第六条 救治原则 急危重症优先诊治，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。各有关科室必须遵循优先诊治原则，简化相关手续，科室间必须密切配合，相互支持。文件名称：“绿色通道”工作制度文件编号：1248、4页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版“绿色通道”工作制度 第一条 规范急性危重病人的接诊、分诊、检查、诊断、抢救全程医疗服务行为，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务。提高抢救成功率，减少医疗风险。第二条 需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内危及病人生命。第三条 进入急救绿色通道的病人必须符合“绿色通道”工作规范要求、确定病人需进入“绿色通道”后，接诊医生或护士应及时通知相关科室开通“绿色通道”，相关科室应积极配合救治，不得以任何理由推诿。第四条 所有处49、方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件在右上角用红色注明“抢救”先进行医学处理。有关辅助科室必须按规定时限出具检查结果第五条 确定病人需进入“绿色通道”后，接诊医生或护士应及时通知相关科室开通“绿色通道”，相关科室应积极配合救治，不得以任何理由推诿。必要时及时报告有关职能部门及院领导，由医院组织协调救治。文件名称：会诊制度文件编号：125页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版会诊制度第一条 凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。会诊医师应具备主治医师以上职称。第二条 科间平会诊：由经治医50、师提出，上级医师或医疗组长同意，填写会诊单。应邀医师一般应在12小时内完成，并由会诊医师本人书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。会诊结果经治医师要向上级医师或医疗组长报告。第三条 科间急会诊：可电话申请会诊（会诊单后补），被邀请的科室医生必须于10分钟内到达请会诊科室。非行政班时间的急会诊，若科室内只有住院医师时，可由住院医师先行会诊（10分钟内到场），但该会诊医师应在前往会诊的过程中立即电话报告本科上级医师，上级医师于30分钟内到达请会诊科室共同会诊或对下级医师会诊质量把关。会诊结果经治医师要向上级医师或医疗组长报告。第四条 科间会诊须报告科主任的情形（一）同一病人连续两次请同51、一科室会诊，诊断仍不明了或治疗无明显效果的，经治医师须及时报告科主任。（二）受邀科室连续两次会诊同一病人，诊断仍不明了或治疗无明显效果的，会诊医师须及时报告本科室主任。（三）病员疾病涉及多科问题需请多科会诊的，经治医生须及时向科主任报告。（四）会诊医师会诊中发现该病员疾病涉及多科疾病的，须立即反馈给经治医生，并将会诊情况向本科主任报告。上述情形，请会诊科室科主任在接到报告后，科室主任应亲自或授权副高以上职称人员再次查看病人，并决定是否需行科内会诊或院内会诊，受邀科室主任应根据情况决定是否需亲自或授权副高以上职称人员到该科查看病人。第五条 科内会诊：由经治医师向医疗组长提出，科主任召集有关医务人52、员参加。此前已请他科会诊的，要邀请该科会诊医生参加。第六条 院内会诊（一）申请条件：疑难病例，涉及多科疾病，病情危重，重点病人，纠纷病人及可能有纠纷隐患等。科主任对申请院内会诊病人要亲自诊查把关后再提出申请。（二）会诊程序：文件名称：会诊制度文件编号：125最近修订日期：页码/页数：2/21、由科主任申请并提出会诊要求，经医务科同意，共同确定会诊时间和会诊专业，由医务科安排并通知会诊人员。并由医务科按会诊人员顺序直接安排该科参加会诊人员。2、会诊过程一般由申请科室科主任主持,医务科派人参加。特殊情况应向分管院长汇报。3、会诊人员按以下顺序安排：该专业科主任。主任/副主任医师。主治医师。特殊专业53、技术该科专有人员掌握的。医务科首先通知该专业科主任，科主任确有工作不能参加者，由科主任按上述顺序安排人员参加，并将参加人员名字报医务科。（三）会诊纪律：1、科主任在接到会诊任务后不得无故推托，确因工作原因不能参加的，要安排好科内其他同志参加。科主任无正当理由不参加会诊或拒绝安排科室其他同志参加会诊的，按医院奖惩条例视情节轻重予以处分。2、参加会诊的同志须严格遵守劳动纪律和会议纪律，不得无故迟到，不假不到，若因工作需要需提前离开的，要向主持人请假，获批准后方可离开，对违反劳动纪律的同志，将纳入医德医风巡查通报。第七条 邀请院外会诊（一）本院一时不能诊治的疑难病例或者患者要求等原因需要邀请上级医院54、会诊的，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或代理人同意后，由科主任提出经医务科同意，与有关单位联系确定会诊时间并发出书面会诊邀请函。内容：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（二）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的。2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。 3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。第八条 科内、院内及邀请院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史55、，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。第九条 会诊意见科室经治医生要结合病人情况采纳，不能采纳的要说明理由。第十条 会诊时，经治医师必须陪同会诊医师查看病人并简要介绍诊疗情况。文件名称：急诊护士与“120”急救人员交接制度文件编号：126页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版急诊护士与“120”急救人员交接制度第一条 目的：为使“120”转送的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素。第二条 接诊病人：急诊护士接到救护车转送病56、人信息是应迅速接诊，通知急诊医生。第三条 核实情况：与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。第四条 病情评估：接诊护士快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人的抢救或就诊，协助将重病人安全转移到床上。第五条 观察病情：护士观察病人的神智、测量生命体征、观察病人皮肤情况，询问送诊医生对病情的救治措施，并将以上情况及时的向值班医生汇报。第六条 详细记录：急诊护士将接诊病人的情况详细记录与急诊护士与急救转送人员交接病人记录本内，要求逐项填写不准漏项，送诊人员和急诊接诊医护人员在记录本内签名。文件名称：急诊护士与病房间的交接制度文件编号：127页码/页数:1/1主57、管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版急诊护士与病房间的交接制度第一条 急诊危重患者经紧急救治病情趋于稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗。第二条 在护送患者进入住院病房前，主管医生应向家属交代途中注意事项及可能出现的意外，必要时由家属签字同意方可转入病房。第三条 护送前必须先电话联系，告知病房患者的一般信息，主要病情及相关护理措施，以便相关科室提前做好抢救准备。第四条 病房接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等），并检查设备的性能情况58、，主动迎接新病人。第五条 急诊科护士应规范准确填写患者入院交接表，在将病人护送到病房妥善安置后主动与病房护士交接患者腕带信息、姓名、性别、年龄、诊断，简要病情、生命体征、各种管道、药物及治疗、全身皮肤情况、门急诊病历、检查报告、目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。第六条 交接完毕，急诊科护士与病房护士双方确认后签全名，急诊科护士将护送用物整理好带回急诊科。第七条 一般患者入院，急诊科护士应主动热情指引，必要时电话告知病房患者主要情况，对于行动不便者提供轮椅或平车安排护工护送。文件名称：介入诊疗医师资质授权制度文件编号：128页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度59、适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版介入诊疗医师资质授权制度第一条 取得医师执业证书，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的介入诊疗相适应的临床专业。第二条 有3年以上介入临床诊疗工作经验。第三条 具备省级卫生行政部门批准的资质或经过省级卫生行政部门认定的介入诊疗培训基地系统培训考核合格，并经医院授权。第四条 专业护士及其他技术人员经过相关介入诊疗技术专业系统培训并考核合格。第五条 介入诊疗医师资质授权流程（一）取得医师执业证书，具备省级卫生行政部门批准的资质或经过省级卫生行政部门认定的介入诊疗培训基地系统培训考核合格。（二）填写医疗技术或介入诊疗技术授权申报60、审批表，由科室对其进行考核评价，科主任签字同意。（三）上交医务科审核其资质后报分管院长审批。文件名称：研究生、进修人员执业管理规定与检查制度文件编号：129页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版研究生、进修人员执业管理规定与检查制度第一条 严格按照中华人民共和国执业医师法等相关法律法规执行进修生、研究生执业管理。第二条 医务科严格审核研究生、进修人员执业资质。第三条 必须具备医师资格证书及医师执业证书双证，经医院授权后并在带教医师的指导下方可在医院进行诊疗活动。第四条 参与医院诊疗活动前均应进行岗前培训61、，认真学习相关法律法规和医院的规章制度及工作流程等。熟悉相关疾病的诊疗指南。第五条 在执业过程中，严格遵守中华人民共和国执业医师法第三章执业规则。第六条 人事科、医务科严把入口关，医务科、质控办采取定期或不定期形式进行依法执业检查，并将检查结果纳入医疗质量考评。文件名称：缩短平均住院日管理制度文件编号：130页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版缩短平均住院日管理制度第一条 平均住院日（Average Length of Stay,ALOS）：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益62、和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。第二条 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短ALOS，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。此外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，63、减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。第二条 职责和措施（一）职能部门：根据我院平均住院日实际情况，制定各科室平均住院日指标；每月对指标完成情况进行考核，并纳入医疗质量考评；负责牵头新技术新项目管理。（二）工作、临床路径及单病种开展工作。（三）医技科室：急诊影像检查结果报告时间30分钟；急诊CT检查结果60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间2小时；大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检结果报告时间48小时；急诊检验结果30分钟；常规检验结果24小时；术中冰冻病历自送检到出局结果时间在30分钟内。（四）手术室、麻醉科：合理安排手术，对手术患者接送及接台手术制64、定规范的流程；充分利用麻醉恢复室，加速手术室的周转。（五）临床科室：积极开展与诊疗效果相关的新技术新项目，定期开展科内医务人员业务学习，加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体业务水平；加强医患沟通，保障医疗安全，减少医疗纠纷；重点开展临床路径工作，将科内常见疾病、并发症相对简单的疾病纳入临床路径管理；严格医护人员的消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生；落实双向转诊，对普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者应逐步分流到社区卫生服务中心或下级医疗机构，建立与兄弟医疗机构的长期帮扶机制，对双向转诊患者落实追踪随访制度。文件名称：特殊急诊病例抢救会诊制度文件编号：131页码/页数:1/1主65、管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版特殊急诊病例抢救会诊制度第一条 医务人员应以高度的责任心和同情心严肃敏捷地进行救治，严密观察病情变化，作好各项记录。在情况许可时，所有危重病人的抢救均应移入抢救室内进行，多处创伤或脏器破裂者，应立即送至手术室抢救。第二条 诊断治疗有困难的特殊急诊病例，应及时申请会诊，会诊前要详细介绍目病人情况、已做什么治疗，已做检查结果及目前诊断的等，并提出会诊的目的及需要解决的问题。 第三条 科间特殊急诊病例会诊，应经本专科中级以上医师审批同意，严禁本科上级医师不了解病情就请他科会诊。被邀科室医师应66、在10 分钟内赶到，邀请科室医师应陪同会诊，并按规定时限写出会诊意见。 第四条 院级会诊需由科主任批准后向医务科提出，由医务科组织具有会诊资格人员参加会诊。会诊人员应详细了解病史，全面进行体格检查，掌握检查结果，提出自己对本病人诊断，治疗方面的意见和建议。 第五条 如病情需要拟邀请外院专家会诊，须填写外请专家审批表向医务科申报审批，并向会诊医疗机构发出书面邀请函。遇有对会诊意见不能执行时，当班医师应及时向上级医师汇报，并在病历中写明不能执行的理由及上级医师的意见。必要时报告科主任、有关职能部门及院领导协调解决。文件名称：疼痛门诊工作制度文件编号：132页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限67、：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版疼痛门诊工作制度第一条 疼痛门诊在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。第二条 疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。第三条 疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。第四条 对病人和蔼亲切，耐心解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。第五条 病历书写要真实、完整，病史力求详细，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗68、档案，防止误诊、漏诊。第六条 疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。第七条 诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。第八条 接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。第九条 建立疑难病例讨论制度，69、必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。文件名称：临床危急值报告制度文件编号：133页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版临床危急值报告制度第一条 “危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果；“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促70、进临床、医技科室之间的有效沟通与合作；医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。第二条 “危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。第三条 “危急值”项目与报告范围：由各辅助科室在征求临床相关科室意见的基础上制定。第四条 “危急值”报告程序和登记制度：“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记，谁接收，谁记录”的原则。各71、临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。第五条 程度（一）医技人员：发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。（二）临床相关医护人员：接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即报告值班医生或主管医生，医生接到报告后立即在医生工作站查看病人结果确认，并立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级72、医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置情况。（所有结果以返回医生工作站的结果为准）。（三）管床医生：立即根据诊疗原则进行处理，需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。（四）医疗管理部门：需要提请全院会诊患者，经科主任提出后由医务科负责组织；每月对危急值报告、处置、记录等流程进行考核和督查。（五）计算机中心：文件名称：临床危急值报告制度文件编号：133最近修订日期：页码/页数：2/21、如病人检验（查）结果进入“危急值”范围，计算机系统将自动识别、标识提示，并向临床科室发出危急值报告。2、医生工作站，病人列表界面的病人床号前、化验报告的条目以及报告单内的异常指标前都显示一个73、红色的“危”字。3、床号和报告条目前的两处红色“危”字在报告后24小时自动消失，异常指标前的“危”字永久保留。（六）“危急值”项目及范围进行不定期的维护：各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请将要求书面成文，科主任签字后交相关辅助科室确认，辅助科室再与医务科联系更改或增减，以便逐步和规范“危急值”报告制度。第七条 质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。发文之日起，“危急值”报告制度的落实执行情74、况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部、质控办等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。文件名称：医疗安全不良事件报告制度文件编号：134页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗安全不良事件报告制度第一条 医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和75、医务人员人身安全的因素和事件。第二条 医疗安全不良事件类别根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为7类：（一）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。（二）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。（三）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。（四）辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。（五）手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。（七）医患沟通：包括医患沟通不良、医76、患语言冲突、医患行为冲突等。（八）其他非上列导致医疗不良后果的事件。第三条 接收报告部门（一）医疗不良事件上报医务科、沟通办。（二）护理不良事件上报护理部、沟通办。（三）感染相关不良事件上报院感办。（四）药品、器械不良事件上报药剂科、设备科。（五）设施不良事件上报总务科。（六）服务及行风不良事件上报党办。第四条 报告形式（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。第五条 医疗安全不良事件报告说明：文件名称：医疗安全不良事件报告制度文件编号：134最近修订日期：页码/页数：2/2（一）当发生不良事件后，当事人77、填写书面医疗安全不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能部门，由其核实结果后再上报分管院领导。（二）职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（三）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。（四）以上处理结果（医疗安全不良事件报告表）最后统一报医务科备案。第六条 奖罚机制（一）鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚78、。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励。（二）隐瞒不报经查实，视情节轻重给予502000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷医疗事故责任人处理办法处罚。（三）医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。文件名称：医疗技术管理制度文件编号：135页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗技术管理制度第一条 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定79、，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。第二条 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。第三条 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。第四条 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，80、以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。第五条 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。第六条 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。第七条 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评81、标准，并列入质量考核范围内。第八条 医务科负责医疗技术管理工作，医疗技术实行分级管理和医师授权管理。文件名称：医疗技术审批校验与授权管理制度文件编号：136页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗技术审批校验与授权管理制度 第一条 审批管理（一）权限：第一类医疗技术由医院学术委员会审批，第二类医疗技术由省卫生厅审批，第三类医疗技术由国家卫计委审批。（二）程序：1、第一类医疗技术：申报审批流程按医院新技术、新项目有关管理规定进行。 2、第二、三类医疗技术：(1)由申报科室填写四川省第二类临床应用能力技术82、审核申请书（国家卫计委委托省级审核的第三类医疗技术填写第三类临床应用能力技术审核申请书）及相关资料交医务科。(2)医务科审核申报科室上交资料后报分管院领导审查通过。(3)报市卫生局审核同意盖章后提交四川省医学会进行技术审核。(4)通过技术审核后上报省卫生厅审批。第二条 校验管理 （一）周期：第二、三类医疗技术临床技术应用能力技术审核以3年为一个校验周期。（二）程序：第三类医疗技术达到校验周期的科室，应当在校验期满前3个月填写四川省第二、三类临床应用能力技术审核复核书及周期内技术开展工作情况报告，按审批程序上报进行复核。第三条 授权管理 （一）资质：1、取得医师执业证书。2、经过省级卫生行政部门83、认定的第二、三类医疗技术培训基地系统培训考核合格。3、符合相关医疗技术规范要求的临床工作年限。（二）程序：1、具备授权资格的医师填写 医疗技术或介入诊疗技术授权申报审批表。2、所在科室对其进行技术考核评价，科主任签字同意。3、上交医务科审核其资质后报分管院长审批。 文件名称：医师及医技人员职业资格审核与执业准入管理规定文件编号：137页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医师及医技人员执业资格审核与执业准入管理规定第一条 医师执业资格审核与执业准入管理 （一）严格按照中华人民共和国执业医师法和医师执业注84、册暂行办法等相关法律法规执行医师注册执业管理。 （二）医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 （三）严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入、抗菌药物及手术分级等管理制度。 （四）凡取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报医务科，由医务科完善注册或变更注册手续后按规定程序申报授予处方权，执业医师证书、医师资格证书复印件分别交医务科和所在科室留档。 （五）新进医师均应参加岗前培训，并认真学习相关法律法规和医院的规章制度及工作流程，掌握各专业诊疗常规，并熟练应用于本专业常见病、多发病的诊断和治疗。（六）两证均齐全的新进医师，无论有无85、工作经历，所在科室均要指定带习医师一对一帮扶持。有临床工作经验者在带习医师指导下工作满1个月，无临床工作经验者在带习医师指导下工作满3个月后经考核合格者方可授予处方权。（七）参加规培的医师结束规培回所定科室后，由科主任根据其工作情况决定其开始单独执业的时间，在未单独执业以前，科室应指派指导老师指导其所有临床工作。第二条 技师系列人员执业资格审核与执业准入管理（一）医务科严格审核技师系列人员资质。技师系列人员执业必须取得相应专业技术职称证书。凡取得专业技术职称证书的技师人员，须将专业技术职称证书复印件分别交医务科和所在科室留档。（二）取得技师系列专业技术职称证书的人员，由本人填写医技人员执业申请86、审批表，经科室考核合格后报送医务科审核其执业资质，在分管院长审核同意后方可独立执业和出具相关检查报告。（三）具有技师系列专业技术职称证书的新进人员，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习老师一对一帮扶1个月，再按规定程序申报审批后方能独立执业。第三条 药学专业技术人员执业资格审核与执业准入管理文件名称：医师及医技人员职业资格审核与执业准入管理规定文件编号：137最近修订日期：页码/页数：2/2（一）严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法律法规管理医院药学专业技术人员。 （二）药剂科、医务科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。（87、三）取得药师以上专业技术职称证书的人员，由本人填写医技人员执业申请审批表，经科室考核合格后报送医务科审核其执业资质，在分管院长审核同意后方可独立从事药学专业技术工作。 （四）具有药师以上专业技术职称证书的新进人员，无论有无工作经历，所在科室均要指定带习老师一对一帮扶1个月，再按规定程序申报审批后方能独立从事药学专业技术工作。第四条 违规处理：发现因本人原因违规一次，给予警示谈话，发现两次，推迟一个月授予独立执业资格，发现三次，停止工作到相关部门待岗培训；如应科室带习老师不履职，纳入医疗质量考评管理并按相关规定扣科室考评分。文件名称：疑难危重患者全院大会诊制度文件编号：138页码/页数:1/3主88、管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版疑难危重患者全院大会诊制度第一条 全院疑难危重患者会诊病例标准（一）入院两周内不能确诊的疑难患者。（二）诊断明确但长期疗效不显著。（三）疑难危重症不能及时诊断，影响抢救。（四）急诊患者多脏器、多系统或复合伤，需多科协作抢救。（五）多种疾病并存，围手术期管理及风险评估。（六）新开展的医疗技术项目（包括手术、有创操作等）。（七）可疑急性传染性疾病。（八）有医疗纠纷倾向。（九）特殊重点病人。凡以上情况需邀请三个或三个以上科室协助诊治的患者科提请全院疑难危重患者会诊。门诊患者需会诊的应先收住院89、，由经治科室提出。第二条 程序（一）提请全院会诊科室职责1、会诊申请前准备完善三级医师查房，且需在科内行病例讨论，明确会诊要解决的问题，并将讨论情况记录至相应核心制度登记本，未见科内讨论记录医务科不得组织全院会诊；做好患者的知情告知，签署邀请全院会诊同意书；尽量完善与诊疗相关的各项检查；按要求完成病历并及时打印，需有医师手写签名。2、提交会诊申请要求主管医师按要求填写后经科主任/科室临时负责人签字同意后交至医务科；非紧急情况需提前半天通知医务科，以便相关临床科室做好工作安排，紧急情况可先电话通知，会诊后补交纸质申请以备案。（二）受邀科室职责1、科主任接到医务科通知后按以下述顺序安排人员参加，并90、将参加人员名字报医务科，不得以任何原因推诿。文件名称：疑难危重患者全院大会诊制度文件编号：138最近修订日期：页码/页数：2/32、会诊人员按以下顺序安排：该专业科主任，主任/副主任医师，主治医师，特殊专业技术该科专有人员掌握的。3、会诊医师根据患者住院号事先在电子病历系统中调取病历，了解患者基本病情；4、会诊医师需提前到达会诊现场，因故不能参加的需委派本科室其他具有资质的医生准时参加。更改会诊医师后应及时通知医务科。（三）医务科职责1、全院会诊申请格式由医务科统一制定并放至电子病历系统的“其他讨论和知情告知类”处；负责审核讨论病历是否符合全院会诊讨论范围。2、医务科负责组织全院会诊，特殊情况91、应向分管院长汇报。3、医务科通知时需告知会诊科室和具体时间、患者住院号。第三条 全院会诊现场安排及流程（一）会诊地点：通常在申请科室的医生办公室。（二）参会人员：医务部门人员、会诊专家、申请科室科主任及护士长、经治医师及上级医师、申请科室其他医生及轮转、进修、实习人员。视情况决定是否邀请患者家属进入现场。（三）主持人：由申请科室主任或临时负责人主持。（四）主持程序1、主持人宣布会诊开始，并简要介绍病情及会诊目的；安排本科室医师做好全院会诊记录；2、经治医师详细汇报病史。2、上级医师补充有意义的病史和体征。4、会诊专家在主管医师陪同下集体到病房访视病人。5、回到讨论现场依次发表意见并做必要的交流92、和讨论。6、总结会诊意见：明确诊断或诊断意向，进一步检验、检查项目；具体用药方案、应急预案、重点注意事项。特殊情况需明确是否转科、接收科室及是否联合查房，是否成立治疗专家组等。7、所有会诊专家在全院会诊记录上签字。8、申请科室向专家组致谢。第四条 考核（一）科主任在接到会诊任务后不得无故推托，确因工作原因不能参加的，要安排好科内其他同志参加。科主任无正当理由不参加会诊或拒绝安排科室其他同志参加会诊的，按医院奖惩条例视情节轻重予以处分。文件名称：疑难危重患者全院大会诊制度文件编号：138最近修订日期：页码/页数：3/3（二） 参加会诊的同志须严格遵守劳动纪律和会议纪律，不得无故迟到、不假不到，若93、因工作需要需提前离开的，要向主持人请假，获批准后方可离开，对违反劳动纪律的同志，将纳入医德医风巡查通报。同时，作为本月医疗质量考评的一个缺陷，扣除0.1分，0.5分为上限，医务科将扣分情况统计后交质控办。（三）申请科室考核：严格掌握全院会诊指征，既要防止不及时会诊，又要避免不必要会诊的发生。科室没有做好充分准备的情况，每违反一种以上规定情形，即作为本月医疗质量考评的一个缺陷，扣除0.1分，1分为上限，医务科将扣分情况统计后交质控办。（四）年度奖励：在全院会诊活动中无违反规定情况的，年底由医务科统计工作量，对个人予以奖励。文件名称：应急工作管理制度文件编号：139页码/页数:1/1主管部门：医务94、科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版应急工作管理制度第一条 突发事件应急处理各部门要遵循“预防为主、常备不懈”的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责。各级有关科室和人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。第二条 有关部门应保证突发事件应急处理所需医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从医院突发事件应急处理指挥部的统一指挥。第三条 按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时95、，应立即用电话报告医务科，医务科立即报告分管院长，同时向卫生主管部门及区疾病预防控制中心报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。第四条 医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。第96、五条 对传染病要按传染病防治法等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。第六条 医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。第七条 发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态97、恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。文件名称：应急工作信息报告制度文件编号：140页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版应急工作信息报告制度第一条 报告范围：我院院内、宜宾市全境及我院医疗服务辐射的临近地区。第二条 责任人：医院工作人员、科室负责人、院级领导。第三条 报告内容：我院医疗服务辐射范围内发生的公共卫生紧急事件、重大疫情、重特大事故和突发性重大事件；院内重大安全隐患、重大事故和重要紧急事件；上级领导来院视察、参观、诊疗或探视病人；重要外事机构、外宾来院参观交流和诊治；媒体及新闻机构来院98、采访报道。第四条 报告程序（一）接到通知人员应立即向职能部门或院值班室报告。（二）职能部门或院值班室接到通知后要立即向院办公室、分管领导报告（涉及医疗的要通知医疗二线班）并通报相关部门，及时做出适当处理。对于涉及保密内容的重大事项，要注意通报和报告的范围。（三）办公室接到通知后要及时报告院主要领导并做出安排，负责处理事件的分管领导要及时将情况向主要领导汇报。（四）重要接待和新闻采访要立即向院办和党办报告，重大事件和紧急情况直接向院长和党委书记报告。第五条 责任追究：对知情不报、隐瞒事实、延误时间或所报情况与事实不符者，要追究当事人责任，情节严重的按相关纪律严肃处分。文件名称：应急工作启动和应急99、响应制度文件编号：141页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版应急工作启动和应急响应制度第一条 医院根据突发公共卫生事件的性质、可能造成的人员伤亡和危害职工、家属健康的程度、受事件影响的范围等，遵循分级响应的原则，启动应急预案，作出响应级别的应急响应。第二条 预警级别一般分为四级：级（特别严重）、级（严重）、级（较重）、（一般），依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。第三条 应急响应系统一旦启动，全体员工必须无条件服从指挥部安排调遣，各科室、各部门应首先保证突发事件应急所需的医疗救护设备、救治药品、医疗器械100、防护物品等物资的调配，做好后勤保障工作，服从突发事件应急处理指挥部的统一指挥。文件名称：应急工作信息发布制度文件编号：142页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版应急工作信息发布制度第一条 及时报告信息。掌握事件发生变化情势，按规定时间及时上报卫生行政主管部门，并根据事态情况及时报告有关政府部门。第二条 收集研判舆情。收集事件发展动态、情报数据、处置措施及网络舆论等。汇总分析，确定舆情级别和分类。在有关部门指导下，研究确定是否作事件的信息发布。一旦确定发布事件的信息，应按规定程序报相关部门批准。第三条101、 准备通报稿件。由相关部门收集全面、真实情报，按照上级指示，拟定信息发布通报稿件，并按规定程序逐级审定。第四条 确定发布形式和发言人。选择信息发布通报稿件、信息发言人接受采访等形式。若是新闻发布会还应确定新闻发言人和参会的相关专家。第一时间及时、真诚的表态，清晰明确地传达出核心信息和态度。第五条 媒体沟通和审稿。及时向媒体发出新闻发布通知，一般选择省、市媒体，防止独家片面、不实报道刺激危机局势，激化危机事态；单位保安、医务人员发现记者，在友好沟通的情况下，及时引导到新闻管理部门，主动与负责人取得联系；各媒体的新闻稿需经过新闻管理部门审稿后方能发布。第六条 善后宣传修复管理。认真总结和评估危机爆102、发后的舆情处置策略及媒体报道效应，及时修订相关预案。制定下一步的传播计划和公关事宜；院科两级负责人应时刻树立忧患意识，深刻反思存在的管理漏洞，消除医院自身的缺点和对医院不利的各种因素，做到防患于未然；注意与各方面的有效沟通和交流，淡化公众对不良事件的记忆。文件名称：与挂钩合作基层医疗机构间的急诊转接服务制度文件编号：143页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版与挂钩合作基层医疗机构间的急诊转接服务制度第一条 转接范围：受当地医疗技术和设备条件限制不能诊治的病人。第二条 转接方式：当地医疗机构派救护车及医103、护人员护送或电话联系我院派救护车及医护人员出诊接收病人。第三条 转接条件：原则上生命体征不稳定，评估途中可能加重病情或死亡病人不宜转院。（一）危重症不宜转院者，应请求专科专家会诊指导抢救工作，急诊科派救护车送专家。（二）如家属坚决要求转诊，应告知转诊途中可能出现的风险及后果。一切风险及后果由患方自行负责，并做好记录，家属签字同意后方可转院。第四条 专科转接专科性较强的急、危、重症病人，电话联系我院急诊科，由急诊科通知相关科室专科医师专科出诊，必要时报告科主任及相关部门协调处理。文件名称：院内急救工作制度文件编号：144页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部104、门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版院内急救工作制度第一条 急诊科设抢救室，按规范配备相应设备，制定有各种常见急症的抢救程序。抢救室物品要及时归还原处，及时清理和补充抢救药品，并保证清洁、整齐。第二条 一切抢救物品实行四固定，即：定数量、定位置、定人管理、定期检查、消毒及维修。各类抢救设备要保证性能良好，避免抢救时出现故，值班护士要做好交接及记录。第三条 医务人员要有过硬的抢救基本功，抢救病人时各相关科室必须无条件积极配合支持，严禁推拖。参加抢救的医护人员应严肃认真，紧张而有序地工作。第四条 由值班医师及护士长组织抢救，必要时护士长组织抢救。抢救中遇有诊断、治疗、技术操作等方105、面困难时，应立即报告有关部门及时协调解决。第五条 医护人员密切配合，紧急情况下可执行口头医嘱，医师应清楚、准确地说出药物的药名、剂量、给药途径与时间等，护士要必须复述一遍，避免错误，并按规定时间内及时补记录在病历上。第六条 各种急救药品的空瓶、输液空瓶、输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。并在规定的时间内做好准确、清晰、完整地做好一切抢救记录，第七条 遇大型医疗抢救，如多人食物中毒、大型意外事故、灾害等急救，应及时报告有关部门急救组织救治，必要时医院启动应急预案。文件名称：院内急救与住院衔接的工作制度文件编号：145页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文106、件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版院内急诊与住院衔接的工作制度第一条 为急诊病人提供优质服务，降低急诊到住院这一重要环节的医疗纠纷隐患，特制定本制度。第二条 急危重症病人入住相应科室前，应及时通知相应的临床科室做好准备工作，并做好交接班工作和记录。第三条 危重病人在急诊科时，确需做CT、磁共振时等辅助检查时，急诊科医生必须陪同，以利发生意外时的抢救。第四条 急诊病人收住院时，应根据病情护送至相应科室，并做好并做好交接工作和相关记录。（一）行动不便者收住院时，由护工护送。（二）危重病人收住院时，必须有医师、护士护送。文件名称：院前急救工件制度文件编号：107、146页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版院前急救工作制度第一条 提高生存质量，及时有效的救治病人。第二条 值班人员在接到急救电话时应问明时间、地点和人员等情况，并立即通知相关科室医师出诊。呼救方已指定要求专科出诊时应立即通知相应专科医师出诊。第三条 急诊科接到急救电话后，救护车及医护人员必须在5分钟内出车。急诊科值班医师出诊后，由急诊科二线医师顶班。第四条 出诊途中以出诊医师为核心，由其全权负责指挥处理本次出诊的一切事务并组织实施急救工作，途中与急救方保持联系沟通。第五条 对不宜搬动的危重病人应先就108、地抢救后再转送回医院，转送回医院途中应密切观察病情变化，同时通知院内做好接诊抢救准备。第六条 如其他医院的急危重症病人，生命体征不稳定时，原则上就地抢救，必要时请专家会诊指导抢救工作，病情稳定许可后方可转院。文件名称：院前急救与院内急救衔接工作制度文件编号：147页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版院前急救与院内急救衔接工作制度第一条 保障我院院前急救与院内急救之间的有效衔接。院前急救与院内急救在急救功能上的密切配合，形成紧密的链式连接，保证院前院内信息互通。第二条 危重病人病情及时向院内急诊科通报，109、尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。接诊护士、护工、有关医生等在救护车到达时立即接诊。第三条 救护车返回院时，做到抢救室的抢救设备已开启，需要会诊的相关医师到位，医院各相关部门做好必要准备。第四条 保证院内通道的通畅，包括急诊科的急救绿色通道、必要的备用特别通道、电梯等设备、通畅，以便在救护车到达时立即用于病人的院内转送。第五条 做好院前急救病人的院内交接工作。院前急救病人送达医院后，院前急救医生、护士应将病人病情病史等情况与院内接收医护人员进行交接并做好相关记录。文件名称：重返手术室再次手术监控管理制度文件编号：148页码/页数:1/1主管部门：医务科修110、订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版重返手术室再次手术监控管理制度第一条 定义：重返手术室再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。第二条 手术科室必须严格执行围手术期关键环节管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。第三条 患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再111、次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。第四条 重返手术室再次手术专项管理登记本记录的内容主要包下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。第五条 及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。第六条 科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。文件名称：住院时间超过30天患者管理制度文件编号：149页码/页数:1/1主管112、部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版住院时间超过30天患者管理制度第一条 加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，缩短平均住院日，减轻患者经济负担。第二条 本制度所指的住院超过30天患者包括转科在内的住院天数大于30天的患者。第三条 医务职能部门：制定管理制度，根据实际情况必要时修订管理制度；在系统中制定表单，每月对各科室住院超过30天的患者进行归纳总结；定期督查、分析、提出改进措施；突出情况及时向分管领导汇报。第四条 临床科室：严格执行住院患者管理方面的相关规定；对住院超过30天的患者除了书写阶段小结外，同时在系113、统中填写住院超过30天患者登记表单；科室主任对每例住院超过30天患者的组织科内人员讨论，针对患者长时间住院的原因做分析，以及是否存在过度诊疗现象，服务流程是否合理，下一步治疗做专题讨论，并做好登记；做好患方沟通工作，避免因沟通不及时或不清楚出现纠纷。第五条 计算机中心：在系统中实现医务部门提出的表单及统计要求。第六条 流程（一）在患者住院即将超过30天的前一周内，主管医生预对尚需继续治疗的患者提请全科讨论；（二）科主任组织科内人员集体讨论。（三）主管医师在系统中填写住院超过30天患者登记表单前半部分。（四）科主任对科内该类患者进行分析，提出分析处理意见，并填写住院超过30天患者登记表单后半部分114、。（五）医务部门汇总全院情况，不定期进行督查，重点突出问题及时整改，适时通报。文件名称：术前讨论制度文件编号：150页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版术前讨论制度第一条 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病历的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病历的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。第二条 115、术前讨论的病例范围（一）二级以上手术，或虽为一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术。（二）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。（三）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。（四）患者一般状况差，或多个脏器疾病的手术。（五）确定需要院内专家或全院会诊、外请专家的手术。（六）属于本科室少见病种或罕见病种的手术。（七）有教学、科研意义的手术。（八）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。（九）非计划再次手术。第三条 术前讨论完成的时限各手术科室每周必须有固定的术前讨论时间，在组织讨论前必须完善必要的术前检查。术前讨论至少应于患者116、手术前1天完成，具体时间由科室自定。第四条 术前讨论程序（一）根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。（二）讨论前经治医师负责准备病历资料，并注意落实患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（三）讨论时经治医师负责汇报病历，主治医师补充，做到准确、简练，指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。（四）术前讨论内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。文件名称：术前讨论制度文件编号： 150最近修订日期：页码/页数：2/2（3）术前准备：除常规准备外还包括必要的药品器械和设备的117、准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等。（4）进一步明确诊断、手术适应症、手术目的、拟施行的手术方式、术中及术后可能发生的问题及对策、手术风险与利弊、手术效果以及可能出现的并发症及相应处理措施等。（5）明确是否需要分次完成手术等。（6）最终制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。（五）参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解，并记录在病历中。（六）主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工118、作，提出针对会诊病例的个性化手术方案。决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。（七）经治医师于讨论后应将术前讨论内容及结果及时详细记载于病历及科室相应登记本并请上级医师审阅、签字。（八）经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医生不得随意改变；病人病情发生了变化或特殊情况时，需要改变手术方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案。（九）夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。（十）急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请二线值119、班行政领导予以协调。第五条 患者病情交代问题（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。文件名称：临床主任医师职责文件编号：YW-C6-001页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版临床主任医师职责第一条 120、遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。第三条 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。第四条 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。第五条 担任教学和进修、实习人员的培训工作。第六条 定期参加门诊工作。第七条 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。第八条 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。第九条121、 指导全科结合临床开展科学研究工作。第十条 副主任医师参照主任医师职责执行。文件名称：临床主治医师职责文件编号：YW-C6-002页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版临床主治医师职责第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。第三条 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。第四条 掌握病员的病情变化，病员发生122、病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。第五条 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。第六条 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。第七条 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。第八条 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。第九条 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。文件名称：临床住院医师（士）职责文件编号：YW-C6-003页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件123、类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版临床住院医师（士）职责第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。第三条 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。第四条 书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责124、病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。第五条 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。第六条 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。第七条 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。第八条 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。第九条 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总125、结经验。第十条 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。文件名称：医疗二线班工作职责文件编号：YW-C6-004页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医疗二线班工作职责第一条 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 担负医院非行政时间医务工作126、的处置职责，代表医院医务部门行使管理职权。第三条 在需要时亲临医院处置医务工作：如医患纠纷、病历封存、急会诊及重大、突发医疗事件等涉及医疗质量与医疗安全的事宜。第四条 指导总值班室值班员处理非行政时间一般性医务工作。第五条 负责有关医疗事件和问题的上报。接到报告后根据事件情况做出科学判定，并负责任地将需要报告的有关情况迅即报告医院分管领导及党政负责人。第六条 负责调度其他医务部门。根据具体情况报告分管领导和有关部门到场，全院各医疗部门无条件服从医务二线班调度。医务二线班未做出安排的，视为其可以独立妥善处置。第七条 协助督导全院医疗值班工作。采取听班与巡视相结合，医务二线班离开屏山县主城区，要向127、分管领导请假，安排代班，并报告院总值班室。第八条 做好值班登记，值班结束时做好交接班和汇报，次日或下一班及时将有关情况报医务科备案，完善有关手续。文件名称：医务工作人员工作职责文件编号：YW-C6-005页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医务工作人员工作职责第一条 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 负责及时处理上级机关或业务主管部门的来函来电，并向科长汇报情况。第三条 协128、助安排医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务，安排特殊病人的诊治工作。第四条 协助协调重危病人的抢救、突发性事件的处理、安排临时性院外医疗任务等。第五条 协助协调、支持、检查和管理各医疗部门开展专业技术工作。第六条 按有关规定负责处理转院联系、会诊联系、就诊住院、调派救护车等工作。第七条 负责报表的填报工作。第八条 负责群众来信来访接待工作，并及时向科长提出处理意见和办理结果。第九条 坚持岗位，尽职尽责，钻研业务，提高工作能力。第十条 贯彻执行医院各项规章制度及上级有关部门的指导意见。第十一条 完成科长或院领导交办的其他工作。文件名称：医务科科长工作职责文件编号：YW-C6-006页码/页数:1129、/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版医务科科长工作职责第一条 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 根据院长指令，制定全院的医疗医疗工作计划和医疗工作总结，并提交批准。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。第三条 根据国家颁发的法律、法规、制度和标准，结合医院实际，督促、组织全院医务人员认真贯彻执行，保证医疗工作正常有序地进行，积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。第四条 负责实施医院的130、质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。第五条 拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。第六条 深入各科室，了解和掌握各业务科室医疗技术工作情况，协调各业务科室的工作，组织重危病人的抢救、突发事件的处置和院内外会诊。检查分析各科室的医疗质量，搞好医疗质量管理。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。第七条 负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。第八条 负责131、组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。第九条 负责医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务。第十条 督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。第十一条 抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。第十二条 负责组织实施各种指令性任务，临时性院外医疗任务。第十三条 合理有效地安排本部门员工，加强劳动纪律，督促本部门人员贯彻执行医院各项规章制度。第十三条 对本科室员工进行考核，并提出年晋、聘用及奖惩建议。文件名称：总住院医师职责文件编号：YW-C6-007页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版总住院医师132、职责第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。第三条 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。第四条 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。第五条 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。第六条 组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转133、率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。第七条 负责节日假日排班及书写各种手术通知单。文件名称：临床科主任职责文件编号：YW-C6-009页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版临床科主任职责第一条 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。第134、三条 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件第四条 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。第五条 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为第六条 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。第七条 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。第八条 135、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错第九条 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。第十条 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。第十一条 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。第十二条 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。第十三条 应具备的基本条件和任职资136、格：（一）工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。（二）工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。第十四条 副主任协助主任负责相应的工作。文件名称：疼痛门诊医生的岗位职责文件编号：YW-C6-013页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门内发行日期：已修订次数：1次最近修订日期：版次：2版疼痛门诊医生的岗位职责第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 树立良好的医疗作风，以患者为137、中心。对待患者应热情接待、耐心解释，积极为控制和缓解患者的疼痛采取相应措施。第三条 认真询问病情、仔细检查，合理运用各项特殊检查，如CT、ECT等。第四条 重视诊断、鉴别诊断，务求每位就诊患者有印象或诊断。掌握询证诊断原则，切记“头痛医头，脚痛医脚”。第五条 合理选择治疗方法，以有效、安全，经济为原则。第六条 尊重患者的知情权，有责任向患者或家属讲清病情，诊治方法和后果，征得同意和谅解。第七条 对疑难、待诊病例，应该主动请示上级医生或相关科室。第八条 合理用药、严格无菌操作，避免医源性并发症、杜绝医疗缺陷的发生。第九条 具有科学的态度，刻苦钻研业务，进行临床试验和研究工作，不断提高诊疗、技术水平。