1、管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录管理制度1一、各级护理人员岗位职责4（一） 康复科护士长岗位职责4（二）护理组长岗位职责6（三）高级责任护士岗位职责7（四） 责任护士岗位职责8（五）辅助护理人员岗位职责9第一节 护理管理工作制度11一、护士管理工作制度112)教育护士认识自身的权利、责任及义务。11二、临床护士分层级管理制度132)各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。138)层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。14三、临床护士工作制度141、按照护理程序开展护理工2、作142.建立整体护理责任制143.建立临床护士床边工作制度164.建立临床护士床边记录制度165.建立高级护理实践工作模式。166.遵循质控前移的临床三级质控制度167. 建立临床护士岗位培训制度168. 全面履行对住院患者的基础护理责任17第二节 护理工作核心制度17一、医嘱、护嘱执行制度17二、交接班制度181) 交接班制度是护理工作连续性的重要保证。18三、查对制度20（一）医嘱查对制度20(二)服药、注射、输液查对制度21(三)饮食查对制度21四、护理查房制度22(一) 护理行政查房制度22(二) 三级护理业务查房制度22(三)护理教学查房制度26五、护理会诊制度271.护理会诊的申3、请272.科间会诊273.科内会诊274.院内会诊285.会诊人员286.会诊要求28六、危重患者抢救制度292)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。2910)及时与患者家属或单位联系。30七、分级护理制度30(一)特级护理30(二) 一级护理31(三) 二级护理32(四) 三级护理32八、护理不良事件报告处理制度332) 各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。335) 各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。3313 ) 医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事35九、患者告知制度35五、出院患者随访工作制度361. 分类随访362. 完善患者随访记录本373.专人负责4、制374随访内容371. 建立工作规范372. 临终知识教育内容和方式383. 给予护士身心支持38二、患者安全管理制度386) 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。398) 建立临床实验室“危急值”报告制度。39六、病区药品管理制度40（一）急救药品管理制度40（二）病区基数药品管理制度41（四）危害药物及高危药物管理理制度42七、安全用药制度43（一）安全用药基本制度43（二）静脉输注药物(液体)制度44（三） 预防静脉输液外渗制度45八、输液反应预防报告处理制度47（一）输液反应预防制度：47（二）输液反应报告处理制度48十、高危患者管理制度49十三、跌倒预防报告处理制度49(一)5、 跌倒预防制度49(二) 跌倒报告处理制度51十四、压疮预防报告处理制度52（一）压疮预防制度52（二）压疮报告处理制度53六、护士业务学习制度55一、各级护理人员岗位职责（一） 康复科护士长岗位职责（1） 病房管理。建立并落实医疗和护理工作核心制度，确保医疗护理工作有序、高效运行。促使各级人员之间进行有效的沟通协调。做好病房环境管理、安全管理。做好药品、急救药品、血管活性药品、特别是毒麻精神药品管理。病房器械、仪器设备安全使用、维护保养。建立落实消毒隔离和标准预防制度，落实手卫生，有效防止医院内感染。做好医疗废物分类收集管理。建立并严格执行探视陪伴制度，维持正常医疗秩序。建立应急预案，有效应6、对突发事件。（2） 患者管理。完善危重症患者的护理质量管理，避免护理并发症。落实三级护理查房，解决患者疑难护理问题，及时发现患者潜在的护理风险。建立专业护理小组解决患者专科护理问题，评估实施效果。建立并完善患者出入院制度，健康教育制度，患者告知制 度，患者膳食管理制度。做好患者安全管理工作，包括身份识别制度，跌倒、坠床等风险防范等。（3）护理人力资源管理。按照能级对应、均衡连续、责任对等的排班原则，建立护士排班和值班制度。根据临床专科需要制定明确的层级护理岗位职责。按照床护比、护理工作量和护士业务能力等合理配置当班护士，发挥护理组长的作用，以安全和质量保障为标准，及时有效调配人力。根据专科业务7、发展，有计划提出人力增补申请。（4）建立持续的临床护理教育系统。建立终身学习的团队文化。建立符合岗位需求、以实践为本、前瞻性的临床护理教育模式。建立长效的科室业务学习制度。建立护士小讲课制度。研究临床教育方法和途径的多样化。建立专业护士核心能力训练制度，每个护士都有机会获得有针对性的培训，把护士层级职责、核心工作制度、专科护理质量内涵与临床教育结合起来。特别注重态度、信念、人格、性格等因素对护士行为和能力的影响。（5) 建立持续护理质量改进系统。建立质量持续改进的理念和信念。追求卓越。建立质控质控前移三级质量管理模式。根据实际情况，逐步将质量检查标准转化为常态的工作职责和工作标准。探索建立以专8、科质量和文书质量为内涵的护理质量管理模式。建立非处罚性不良事件报告制度，并根据FMEA和ReA分析结果，确定持续改进目标,建立缺陷分享文化。（6) 实施业务管理，保证专科护理质量。逐步建立以专科护士为主导的专科业务管理队伍。建立提升专科护理质量为目标，以制度、规范、常规及指引为纲领，以循证实践、临床护理教育、科研为基础，以高级专科人才队伍建设为依托的护理业务管理体系。积极 推行临床护士管床的责任制护理模式，逐步扩大管床群体。（7)实施经济核算和管理，控制科室运行成本，合理收取患者医疗服务费用。建立成本意识，参与成本管理，自觉减少耗费。分析科室成本核算数据，制定相应开源节流措施。做好临床科室药品9、财产、器械、被服等的管理，协助药库、设备科等相应科室进行清点及维护。监控患者费用，减轻患者负担。合理申请护理人员的教育与培训经费。（8) 提供优质医疗护理服务，提高患者满意感。建立文化语言，营造服务文化。让护士和护理工作走进患者内心。及时满足患者需要。及时处理投诉，化解护患医患矛盾。建立护患(家属)主动沟通制度。（9) 推进专业发展。紧跟本专科医疗学科发展前沿，明确本专科护理发展方向和内涵。培养本科室不同专科护理主攻方向的专家型护士，运用护理专科知识，根据患者的需要不断地研究和改进护理方法，在有限的时间与实践范围内，利用医院及护理团队的资源获取患者最好的愈后效果，促进护理质量提升，以进修、学10、术研讨与交流活动等方式为护士提供更多的专业发展平台。营造学术氛围（二）护理组长岗位职责（1) 有权行使高级责任护士的职责。（2) 在护士长的领导下,负责所在护理小组的日常工作。护士长不在班时,由当班组长行使行政管理职能,处理、协调相关事宜。（3) 根据工作需要,可承担日夜班工作任务。（4) 在护士长的统筹安排下,必要时可负责安排本小组护士的排班、分管床位数、患者数及其他工作任务。（5) 专科护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重患者,承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。（6) 专科护士或组长参加本组患者的医疗查房、会诊和疑难、死亡病历讨论,掌握所属护理小组患者病11、情,特别是危重患者的病情。及时与主管医师沟通,了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程.（7) 专科护士或组长能前瞻性预见病情变化及转归,指导责任护士采取有效的预防/防范措施。参加并指导危重患者的抢救护理工作,确保护理安全和质量。（8) 落实患者评估。重点评估危重、新入院患者,新开展手术、大手术、当天或次日手术的患者以及有特殊需求、需要特殊治疗的患者的高危或重点护理问题,促进护理质量持续提高。（9) 落实并监督落实基础护理和专科护理措施(见附录2广东省临床护理质量评价指南。病情不稳定、有并发症的高危患者，如压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由专科护士或组长负责评估、确12、定护理措施并指导实施。通过业务查房，核查本组患者护理问题、护理措施和护理效果。（10) 落实质量监控。发挥组长在三级护理质量监管中的作用，按工作标准对本小组护理工作进行检查，对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控。对急危重患者、老年患者、特殊检查/治疗/用药患者、大手术和死亡病例及可能存在纠纷隐患患者的护理记录进行质量监控。检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。（11) 跟进医嘱、护嘱、护理计划的落实情况。督促本组护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。（12) 与各团队进行沟通和协调。保持团队积极性。（13）组织或主持护理业务查房、护理13、教学查房、重危患者护理会诊和护理个案讨论。根据工作需要，定期组织本小组护理业务学习。（三）高级责任护士岗位职责（1） 有权权行使初级责任护士的职责。（2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。3) 在护士长、护理组长的领导，及专科护士的指导下负责分管患者的各项护理工作，保证分管患者护理质量。4）运用护理程序开展工作。对分管患者进行评估，制订分管患者护理计划，组织实施，并评估实施效果。组织急危重患者抢救。5) 落实基础护理和专科护理责任(见附录2广东省临床护理质量评价指南。6) 高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及14、时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。7) 及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。8) 参加科室护理查房和业务学习。9) 做好病房管理、患者管理。10) 做好本单元的消毒隔离和职业防护工作，预防医院感染发生。11) 负责科室仪器、设备、物品维护保养，及时填表检修。12) 督促检查卫生员、护工的工作，如实评价本小组护士及护理员的工作。13) 承担实习或进修护士临床教学任务。14) 完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。15) 承担临床二线值班和一线值夜班。（四） 责任护士岗位职责1)15、 在护士长、护理组长的领导，及专科护士及高级责任护士指导下实施所分管患者的各项护理工作。2) 按照护理工作流程、护理工作标准和技术规范、常规等熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作。3) 责任护士准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察记录患者的反应。4) 责任护士“负责”及“安排”患者的基础护理。对病情稳定不能自理、康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力锻炼，当班责任护士予以指导。手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。5) 参与急危重患者抢救配合，熟练地保养、使用各种急救器材及药品。6) 16、参与常规性护理查房、护理教学查房，参与重危患者护理会诊和护理个案讨论。7) 参与临床教学工作。协助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务。参与并指导助理护士完成相应的护理工作。8 )参与临床科室管理，确保临床科室环境整洁、舒适、安静；为患者制订安全防护措施(如防坠床、防跌倒、约束等)。9) 参加临床一线值夜班。10)按时完成护士规范化培训计划。完成本职称范围继续教育完成院内在职培训（五）辅助护理人员岗位职责1) 助理护士在责任护士指导下，根据病情和患者自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术性护理工作。2) 生活照顾性基础护理工作。内容包括：整理或更换床单位；协助患者完成日常生17、理活动，协助患者进食、翻身、大小便、淋浴、床上浴、喂饭、更衣、洗漱及自我移动等；保持患者的清洁卫生。3) 在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员：协助护士整理病历；常规性测量和记录患者生命体征；物理降温(冰袋、温水、酒精擦浴)；绘制体温单；准备各类护理技术操作的物品；无特殊需要患者，单独或协助护士更换患者卧位；更换氧气湿化瓶；留置胃管患者的鼻饲；人口造口袋的更换；留取患者的大便、尿、痰标本；尸体料理等。护送患者检查、治疗、转科等负责清洁消毒患者的生活用具；及时将患者有关情况报告护士等。4) 非技术性护理工作。内容包括：整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；检查病房用品存量；整理办公用品；18、参与维持临床科室环境和秩序的管理；外出请领、取、送(借还)各种物品；取药、退药，清点并补充药品(液体)；整理污染的可重复使用的医疗器械、医疗用品；分类收集医疗废物；保持病房的整洁与通风；整理、清洁、消毒各房间，终末消毒；联系工作(接听电话，联系和预约检查、会诊、复诊等)；协助办理出入院手续；派送一日清单；整理、粘贴、制作病房健康教育资料；归档临床科室的各类文书等。5) 助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重患者的生活护理工作。二) 护理员(或医院聘用护工)1) 遵守医院护理员工作制度。2) 护理员/护工由护理部统一管理，各护理单元护士长具体负责护工的工作安排和质量19、监督。3) 协助护士完成治疗/检查/护理程序：如外送患者(评估无风险)检查；预备相关物品、仪器、环境及文件；记录患者饮食及排出量、执行其他身体检查和治疗程序；规定物品、床单位的清洗消毒，在护士指导下对患者进行简单的生活照顾，例如：淋浴、床上浴、口腔护理、便盆或便壶的给予、喂饲患者等。在治疗及检验程序中协助护士及其他医疗人员，例如：人工造口袋的更换、收集大小便及痰标本等，协助患者转床、护送及扶抱；协助执行及遵守感染控制的指引，文件递送及运送工作。4）执行由护士指派的其他患者服务及病房工作，例如：替患者预备X光检查，或准备患者做手术的工作。5) 执行直接及间接的患者服务，例如：病窒仪器的清理、医疗20、废物的处理、转换患者的体位或卧式。清洁医疗用品及消毒医疗器械。6) 协助查核、盘点、安排维修医疗仪器及有关文书工作。7) 护理员/护工不得从事护理技术操作及对危重患者的生活护理。第一节 护理管理工作制度一、护士管理工作制度1)正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业3年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士执业证书的卫生技术人员。 2)教育护士认识自身的权利、责任及义务。a.护士执业是国家赋予护士的权利。b.护士依法履行职责，受法律保护。c.护士应当依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。d.护士执业应当遵守法律、法规、规21、章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。e.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。f.护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。3）为护士队伍建立以患者为中心,以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护22、患者,保护患者的隐私。4)医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的,其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的,医疗卫生机构应当 对护士做出处理,并将调查处理情况告知投诉人。5)医院要根据护士条例精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳入医院核心医疗团队和核心岗位，加强护理队伍建设6)医院应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专业技术、服务相当的生活条件。7)医院要注重护理人才的培养，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专23、科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及与履行护理职责相关的信息。8)医院要为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。二、临床护士分层级管理制度根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。给予不同的工作权限和待遇 (岗位津贴等)，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理患者，通24、过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。具体要求是:1)设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业分布合理。各班次均有护理组长。产科、急诊等科室设立带班组长。有条件的专科设有专科护士。2)各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。3)同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是25、任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要。4）不同层级护士的待遇(岗位津贴)能考虑岗位的能力风险责任工作量。5)在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理。6)高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等。7)通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。8)层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。三、临床护士工作制度1、按照护理程序开展护理工作护士应当根据卫生部综合医院分级护理指导原则(2009年)的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根26、据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括:1)密切观察患者的生命体征和病情变化。2)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。 3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4)提供护理相关的健康指导。2.建立整体护理责任制根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。具体要求是:1)原则上每一个注册护士都是责任护士。2)所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我的患者”。3)责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作完成27、。组长可以根据护士的能力协调人力。责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。4）原则上每个责任护士每班(日班)管理患者数不超过15人。5)实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责任制：同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者(危重或特殊手术)划分的小组责任 制：APN 各班的3-4个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。6)每责任组护28、士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补 , 经验互补，关系融洽，配合默契。7)每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任组其他不在班护士的患者。8)保证本组患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时回应。9)适时、真实、准确、动态的护理记录。10)全面、完整、连续的交班。3.建立临床护士床边工作制度逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式。配套解决护士流动护理工作站(车)的配置。4.建立临床护士床边记录制度根据临床护理文书规范的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录29、。有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输入记录。5.建立高级护理实践工作模式。 护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或/及在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。6.遵循质控前移的临床三级质控制度临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络 , 要通过三级查房实现三级质控 , 确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移 , 及时发现或前瞻性预测护理风险 , 保证护理工作安全和质量。7. 建立临床护士岗位培训制度结合病例学习 , 培养护士临床思维和解决问题30、的能力。要在患者管理和临床护理实践中组织专业学习 , 持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护理需要 , 实施有针对性的护理措施 , 获得有成效的护理结局。8. 全面履行对住院患者的基础护理责任要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。第二节 护理工作核心制度一、医嘱、护嘱执行制度1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2) 医师31、开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3) 临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5) 一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6) 临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一32、次。方法是：临床科室护士站的文员(由助理护士担任)打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7) 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。二、交接班制度1) 交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2) 各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3) 交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作33、。4）的每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5)上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6)早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，34、全体人员应严肃认真地昕取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7) 其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8) 交接班内容包括:a.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。b. 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。c.查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有元压疮，35、以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。d.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。e.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。9)交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10)责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。36、3.查对制度三、查对制度（一）医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安部留于抢救后再次核对。5) 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。(二)服药、注射、输液查对制度1)37、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查(药师执行)；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对方可执行。4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医38、药2005438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。 (三)饮食查对制度1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在患者订头再查对一次。4)对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食39、物，须经医护人员检查后方可食用。四、护理查房制度(一) 护理行政查房制度护理行政查房制度见本书第三章第一节 (二) 三级护理业务查房制度参照三级医师查房制度建立三级护理业务查房制度。1.护理查房对象所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)的高危患者等。2.护理查房目的1)解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内内涵和质量。提高护士的专业能力。2)建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专40、业能力。3)建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4)及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5)保持护理工作的连续性。3.护理查房的方法和步骤1)查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。2)查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专41、科护士x x x查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。3)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。4)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。5)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。4.护理查房内容检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措42、施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。(1)一级查房(责任护士查房)对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等,对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视,了解患者病情变化及治疗护理效果,查看医嘱执行情况,了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等,征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士x x x查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。(243、)二级查房(组长查房)系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。(3)三级查房(护士长/专科护士查房)解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制44、的需要；昕取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。5.护理查房要求1)科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。2)责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责45、任护士可以向上级护士提出临时查房申请。3)查房人员必须注重维护个人形象，着装整沽，仪表庄重。查房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则 , 培养良好的工作作风和态度。4)任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外)。5)查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序迸出。6)查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。7)尊重患者隐私权及知情同意权，46、注意保护性医疗制度。查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心昕取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。9)护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。(三)护理教学查房制度1.临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2.典型护理案例查房 由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的47、和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划，实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。3.临床护理教学查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。五、护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护48、理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。1.护理会诊的申请凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。2.科间会诊由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。3.科内会诊由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4.院内会诊由护士长提出申请，经护理部49、同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。5.会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。6.会诊要求1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先50、发给参加会诊的人员，预做发言准备。4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。六、危重患者抢救制度1)要求:保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。3)一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置,定量储存,所有抢救设施处于应急状态,并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品,班班交接.做到51、账务相符。4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。5)当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安部必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据52、实补记医嘱。9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。10)及时与患者家属或单位联系。11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。七、分级护理制度根据卫生部综合医院分级护理指导原则分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者53、提供基础护理服务和护理专业技术服务。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(一)特级护理1.特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2) 重症监护患者。3) 各种复杂或者大手术后的患者。4) 严重创伤或大面积烧伤的患者。5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6) 实施连续性肾脏替代治疗 (CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。7) 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2. 对特级护理患54、者的护理要点1) 严密观察患者病情变化，监测生命体征。2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3）根据医嘱，准确测量出入量。4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5 ) 保持患者的舒适和功能体位。6) 实施床旁交接班。(二) 一级护理1.一级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理:1) 病情趋向稳定的重症患者。2) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2. 对一级护理患者的护理要点1) 每小时巡视患者，观察患者病情变化。255、) 根据患者病情，测量生命体征。3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5) 提供护理相关的健康指导。(三) 二级护理1. 二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1) 病情稳定，仍需卧床的患者。2) 生活部分自理的患者。2. 对二级护理患者的护理要点1) 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2) 根据患者病情，测量生命体征。3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4) 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5) 提供护理相关的健康指导。(四) 三级护理1.三级护理的56、确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:1) 生活完全自理且病情稳定的患者。2) 生活完全自理且处于康复期的患者。2. 对三级护理患者的护理要点1) 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2) 根据患者病情，测量生命体征。3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4) 提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化 , 应当及时与医师沟通。八、护理不良事件报告处理制度护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。1) 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。2) 各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。57、3) 医院(护理部)建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。4）凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件(见第四章第四节)，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5) 各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。6) 发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长 。7) 应在 24小时内填写护58、理不良事件报告表(见附录 5)并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。8) 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。9) 发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。10) 护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查,组织科内讨论,分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题,确定事件的原因并提出改进意见或方案,填写护理不良事件调查处理表(附录5)。护士长将讨论结果59、和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(ReA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。11)护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。12)护理部对于I级、II级不良事件要组织护理质量管委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。13 ) 医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发60、现，须按情节严重给予相应处理。九、患者告知制度1) 根据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。2) 护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。3) 患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。4) 护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。5) 护士在讲解时61、应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图6) 告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。7) 当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。8) 患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关于续。9）患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。10) 应用保护性约62、束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。11) 因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。12) 护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。13) 患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。14) 各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。63、五、出院患者随访工作制度1. 分类随访根据各科病种，将患者分类随访，原则上可分为一次性随访、阶段性随访及长期随访。一次性随访的对象主要为住院期间经治疗已经痊愈的患者；阶段性随访的对象主要为住院期间经过治疗病情已经明显好转，但仍需一段时间治疗才能痊愈或需门诊进行一定阶段治疗才可痊愈的患者或科研病例；长期(或相当长时间)随访的对象主要为住院期间经过治疗出院，但需要门诊长期维持治疗的患者。阶段性随访和长期随访各科室需根据病种确定随访的时间间隔。2. 完善患者随访记录本根据自身病种特点要分别完善一次性随访、阶段性随访及长期随访登记本。需要严格登记患者姓名、年龄、地址、联系电话、诊断及出院情况等项目。尤64、其是阶段性随访及长期随访登记本务必完善、详尽。科研病例随访需要填写相应科研表格。3.专人负责制一次性随访、阶段性随访及长期随访均需要由专人负责。负责人需要登记备案。4随访内容随访患者内容尽量详尽。需要包括患者病情变化、是否严格遵医嘱服用药物、是否生活、饮食方面违反医疗原则等情况。对于阶段性随访及长期随访的患者需要提醒其复诊时间。对于不能按时复诊的患者，从患者角度出发，做好说明解释工作。还要及时通知患者参加病友会及专科信息讲座等。六 临终患者管理制度1. 建立工作规范护理部应建立临终患者和家属人文关怀服务的制度与工作规范，并对护士进行教育培训，有记录。2. 临终知识教育内容和方式1) 将临终关怀65、列为岗前培训科目。护士在上岗前必须经过临终关怀课程短期培训。使护士能充分认识临终关怀的意义，掌握临终关怀的护理操作技能、心理护理技巧；提高护士与患者及家属的沟通能力，提高临终关怀护理质量。学习与死亡有关的法律、宗教、家庭等问题的处理。2) 定期进行临终关怀讲座。请专家介绍国内外临终关怀的新动向、新技术。3. 给予护士身心支持1) 加强护士对人生与死的正确认识，正确理解死亡的价值和意义，从而解除护士对死亡的恐惧和避讳，减轻其在工作中与死亡随时接触的心理压力，树立正确的临终关怀职业理念。2) 随时给予心理咨询，对于护士在临终关怀工作中产生的恐怖、紧张、抑郁等心理问题给予及时的帮助，使之及时得到调适66、。3) 邀请心理专家定期开展心理讲座，讲授常用的心理调适和心理治疗方法，使护士能始终保持良好的心理状态，做好临终关怀工作。二、患者安全管理制度1) 认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十大目标。2) 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3) 认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。4) 提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引，保证患者安全。5) 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。6) 严格防止手术67、患者、手术部位及术式发生错误。7) 严格执行于卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。8) 建立临床实验室“危急值”报告制度。9) 评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。a. 落实患者告知制度。b. 儿童、老年患者；意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。 c. 有压疮、跌倒、约束患68、者风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。10) 主动报告医疗安全(不良)事件。11) 落实患者请假外出制度，并做好解释。（三）检查、治疗及转科患者转运1) 住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危患者及手术后患者专梯护送，并由医生或护士陪同。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。2) 转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患者前往转入科室。3) 护送患者接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车69、运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。(四)危重症患者转运危重症患者转运参照临床护理文书规范（广东省卫生厅，2009）第三章的相关知识。六、病区药品管理制度（一）急救药品管理制度1) 凡急救药品，必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置存放。2) 急救药品要根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)，定位存放，标记明显。3) 急救药品的种类和数量要确保满足临床急救需要。4) 急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。急救药品登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充时间等，随时备查。5) 建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急救车外。定期检70、查急救药品、规格、种类、数量、有效期是否与账目相符，记录并签名。每周检查一次时，可用封条管理。6) 急救药品每次用后须及时补充。次日当班责任组长再次核查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。（二）病区基数药品管理制度1）病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者临时医嘱使用，其他人员不得私自取用。2) 基数药品的清单应一式两份，一份由药房保存，另一份由科室保存 。3) 基数药品应指定专人管理，负责领药、退药、保管、检查等工作。4) 基数药品应定位、定点、按药品种类摆放，口服药必须原瓶或原盒包装存放，药瓶内不能混放不同规格、片型、颜色的药片 ，性质不稳定的药品 ,须避光储存及使用 ,现71、用现配。5) 每日当班清点，用药后及时补充，以保持在规定的基数，保证随时可用。6) 定期检查药品数量、质量和有效期并记录。近有效期药先用。如发现药品有污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用并报药房处理。对接近有效期6个月的药品，应及时联系药房予以更换，以确保药品质量，避免过期。7) 药品应贮存在光线好且易取的地方，需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。8) 药房应及时向病区提供更换药品的使用期限，以保证病区及时更换 。9) 药房应指定负责人定期对各病区基数药品进行检查。（四）危害药物及高危药物管理理制度1）危害药物：是指能产生职业暴露危险或危害的药品，即具有遗传72、毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药物，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药物。高危药物：包括危害药物，以及血管活性药物及刺激性强、高渗性（PH9）、低渗性（PH4.1药物、阳离子药物肌肉松弛剂)等。2）高危药物要单独存放，禁止与其他药品混放。标识清楚明显、醒目。3）高危药物使用前要严格执行床边双人查对对制度。输注前护理人员在注射单及输液单上的药名称前，用红笔标注高危药物符号（G）。4）高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCL），用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。5）护理人员应定时巡视患者，根据患者73、病情调节滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。6）发现药物不良反应的科室及工作人员，按医院相关的规定，填写不良反应表报临床药学室。7）高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的不良反，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物如肌松药要退回药房。七、安全用药制度（一）安全用药基本制度1) 医院要通过电子信息系统建立安全用药工作流程和制度。要建立由医师、药师、护士共同构建的安全给药系统。2) 医院要在各门诊和病区建立医生工作站，确保医生将医嘱直接录入电脑。3 ) 医院要通过电子信息系统使医生开具的处方或医嘱进入药学部的门诊74、药房、病区中心药房或静脉药物调配中心，由药师配药、核对药物。有条件的医院可以建立口服药袋，药袋一面贴有打印的病区名、患者姓名、床号、口服药所有药品种类、数量、服用方法、时间、注意事项等；药袋另一面要透明，便于发药前查对。4) 医院要建立口服药物和静脉调配药物运输的安全工具和流程。5) 按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响疗效。6) 严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，确保用药过程安全。7) 严格执行“三查七对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。8) 病区护士在进行给药护理时，可以穿戴特殊、醒目标识，减少干扰和差错。护士发口服药要发药到子75、，看患者服药到口。特殊情况必须清楚交班。患者床头柜不留置药品。9) 护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌，正确使用各类药物。用药后观察药效及不良反，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。必要时做好抢救的准备。10) 向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。（二）静脉输注药物(液体)制度1) 护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂量、适应证、禁忌证、配伍禁忌和用法等。 2) 根据患者、病情，合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响，以及溶液pH值对药物效果的影响；严格掌76、握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。3) 新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解该药物的相关知识。必要时做好抢救的准备。4）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，净化配药空间，定期空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地面湿式清扫。保证输液空间清洁，舒适。5) 用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。6) 在病区进行静脉药物调配的医院，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿刺(用药)、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对制度，即摆药者、核对者、配制静脉液体者、注射者、接液体者77、都须签名。加药后，双人核对针剂瓶。7) 严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，正确执行消毒原则，保证穿刺、输注过程无菌，确保输液安全。8) 合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切关注输液情况，包括用药后药效及不良反应，确保输液安全。如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。9) 针对疾病和用药，做好用药知识的健康教育。（三） 预防静脉输液外渗制度静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性或高危药物及溶液进入了周围组织(摘自2006年美国静脉输液护理学会输液治疗护理实践标准)为保障住院患者输液安全，现就预防静脉输液外渗指引如下。1) 医院78、成立静脉治疗小组。组长及成员由受过专门训练、熟悉静脉治疗药物、仪器设备安全使用及安全注射、能独立承担PICC置管及维护的护士担任。负责全院各临床科室PICC置管、静脉治疗安全质量监管，开设静脉治疗门诊，培训静脉治疗护士，建立静脉治疗、输血及高危药物使用相关技术规范和护理标准，调查及处理医院静脉治疗(输血)不良事件等。2) 建立静脉治疗质量评价指标，监测血管导管相关血流感染 (CRRSI)发病率(% )等，有监测数据。3) 护士长组织本科室安全注射小组成员及护理组长对常用的高危药物进行整理，填写临床科室注射用高危药物一览表供查阅。界定细胞毒性药物，刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性等高危药物79、应参照药物说明书。高渗性药物是指渗透压不小于600mOsm/L的药物。已知输液外渗导致组织坏死的药物，细胞毒性药物如艾达生、表阿霉素、多巴胶、硝普纳、脂肪乳、氯化钙、巴仁、垂体后叶素等。预防静脉输液外渗流程如图3-1。4) 安全注射小组成员负责每月梳理一次常用的高危药物，组织科室全体护士学习，并监测护士的掌握程度。5) 细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性药应尽量选择中心静脉导管输注。6) 特殊情况下刺激性、高(低)渗性、阳离子和血管活性药选择外周静脉输注，应告知患者/家属外渗风险后签署知情同意书或在护理记录单上签名，同时尽量选择上肢大血管输注，做到每日80、更换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和下股部位穿刺。7) 避免使用加压输液装置(输液泵、注射泵或加压注射器等)输注高危药物。8) 应选择在护理人力充足的时段输注高危药，以便及时观察和处理。9)外周静脉输注高危药应在输液袋旁悬挂“观察穿刺部位”标识，至少15-30min内须巡视1次，同时告知患者穿刺局部疼痛时立即呼唤护士处理。10) 发生输液外渗后，请立即邀请静脉治疗小组/伤口护理专科小组会诊。八、输液反应预防报告处理制度（一）输液反应预防制度：1) 实行全面质量管理，确保处方质量，保证输液用具和输液过程的安全。2) 掌握静脉输注原则，有效减少静脉输注给药，原则上口服能达到治疗目的的则不用注射或静81、滴，3）正确选择输液，小容液可缩短输液时间，减少药物水解，保持较高的血药浓度。4) 输液前要认真检查药品质量，检查封口是否松动，是否有裂瓶、长菌、异物、浑浊等异常，检查药品是否在有效期内，输液器是否破袋漏气。5) 严格执行消毒制度，遵守无菌技术操作规程。仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，保证输注穿刺过程无菌，确保输液安全。6) 护理人员应严格按照药品说明书规定配液，注意加药的顺序。严禁随意配伍，任何药物要做到即配即用。7) 严格掌握输液速度。输注含K、Ca、Mg2+等药物时，滴速过快可引起患者不适甚至病情恶化，也可引发内毒素阂值低的敏感患者发生输液反应。输液速度过快会使心脏负担过重，导致肺82、水肿，或机体一时适应不了而产生寒战。8) 控制增加输液反应的途径：内毒素、微粒、溶液pH值改变等。净化配药空间，空气消毒机定时消毒，严格执行消毒隔离制度，保证配药环境清沽，防止交叉感染。9) 科学安排输液顺序，有效控制输液速度，合理调整输液量。（二）输液反应报告处理制度当输液患者可疑或发生输液反应时应做到:1) 应立即停药、停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2) 配合值班医师，对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理。3) 留取标本及抽血培养。并对残液、空白药液进行热源检查。如不能及时送检，残液要用75%乙醇棉球83、封闭孔道后，放冰箱冷藏室保存，最好尽快送检，及时找出输液反应的原因。4) 检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱，记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶(袋)连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。5)上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科 ，医务部，并做好护理记录及交班工作。6) 准确记录病情变化及处理措施。十、高危患者管理制度1) 高危患者包括:一级护理、危重、手术(产)后24h，神志不清、特殊检查后的患者、新生儿、老年患者、高84、危压疮患者、有自杀倾向及医疗纠纷可能者。2) 临床科室要高度重视高危患者的诊疗、护理工作，及时做好请示报告。3) 各班做好高危患者的交接，保证患者护理治疗安全，并在晨会交班上汇报患者的新情况。4）护理组长、护士长经常深入病房，了解高危患者病情，做好高危患者交接班工作。5) 护理部经常听取临床科室护长的汇报，全面掌握全院高危患者情况，有重点的巡视高危患者，参加或组织指挥全院重大抢救、各种临床护理讨论、会诊等，及时解决护理工作中各种特殊和重大问题。十三、跌倒预防报告处理制度(一) 跌倒预防制度1. 跌倒凤险评估所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍85、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用跌倒护理单(见临床护理文书规范)。跌倒风险使用Morse 跌倒风险评估量表进行风险评估。1) 对跌倒风险评估总分不低于45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。总分不高于24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需持续评估；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件时，应重新评估并记录。2) 入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。3) 对跌倒风险评估总分不低于45分者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头张贴“预防跌倒”或“高危跌倒”等提示。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入交接班86、重点，班班交接。4) 维持病室环境安全:a. 保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即修补。b. 保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。c. 正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻倒或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。d. 87、厕所或浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳同性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。2. 安全提供医护程序1) 入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。2) 安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。3) 选用合适的坐椅，需要时加上安全带。4) 扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。5) 远送患者时需加安全带及床上床栏。6) 患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。7) 指导陪护者提供正确的陪护方法。8) 适当使用床旁护栏，必要时使用约束带或专人看护。3. 建立跌倒患者报告登记制度(二) 跌倒报告处理制度1)88、 获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情,简要了解事件发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。2) 护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。3) 患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察，对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。4) 患者发生跌倒后，当班护或责任护士应向护士长报告，并填写患者安全事件报告表，24h内提交护理部。5) 护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时89、组织护理查房或请护理会诊。6) 护理部、护理质量管理委员或其防跌组可组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。十四、压疮预防报告处理制度（一）压疮预防制度1对患者发生压疮的危险因素进行评分见压疮危险因素评分表2压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。1) 避免局部组织长期受压:有压疮危险的患者，定时翻身。保护骨隆突出和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。2) 避免摩擦力和剪切力的作用。3) 避免局部潮湿等不良刺激。4) 促进局部血液循环:对长期卧床患者90、，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。5) 改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6) 健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。3 发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理 翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。4早期运动对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预91、防压疮的发生。5）建立申报制度入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法 13分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。（二）压疮报告处理制度1) 各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2) 院内发生或发现院外带入压疮(0)，须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(I0、lIo),需于72h内填写压疮报告表上报护理部。3 ) 填写压疮报告表:需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，92、并于72h内上报护理部。4) 对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。5) 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6) 对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施,密切观察皮肤变化，及时准确记录。7) 患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8) 患者出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9) 难免压疮，实行三级报告制度。a. 申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项93、中的1项或几项可申报难免压疮。b. 申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实批准后登记在册。c. 跟踪处理:对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。指导小组每周 1-2次查房昕取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。六、护士业务学习制度1) 全院性业务学习要实行签到制度或记分制度，学分参照广东省继续医学教育学分授予细则执行。2) 临床科室的业务学习，每月组织不少于两次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。3 ) 科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、人、参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。4) 各科成立考核小组，制订严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。5) 护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。