1、目录表521 立井冲积层掘进分项工程质量检验评定表3表522 立井冻结法凿井冲积层掘进分项工程质量检验评定表4表523 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表5表524斜井、平硐的明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表6表535 立井基岩掘进分项工程质量检验评定表7表537 巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表8表538立井软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表9表539巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表10表5310全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表11表5311 壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表12表5312 设备基础掘进分项工程质量检验评定表13表5414 2、立井裸体井筒掘进分项工程质量检验评定表14表5415 裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表15表5416 裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表16表5417 天井、溜井掘进分项工程质量检验评定表17表5313 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表18表621 立井模板分项工程质量检验评定表19表622 沉井外模板分项工程质量检验评定表20表623 有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表21表624 无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表22表625 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表23表626 斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表24表627 设备基础模板分项工程质量检验评定表3、25表638 井巷钢筋分项工程质量检验评定表26表649立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表27表6- 4-10有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表28表6- 4-11无中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表29表6412 硐室混凝土支护分项工程质量检验评定表30表6- 5-13 设备基础混凝土分项工程质量检验评定表31表6514 水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表32表7- 2-1 锚杆支护分项工程质量检验评定表33表7- 3-2 预应力锚索支护分项工程质量检验评定表34表743立井喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表35表744有中、腰线巷道喷射混凝土支护分4、项工程质量检验评定表36表7-4-5无中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表37表746 硐室喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表38表757立井钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表39表758有中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表40表7-5-9无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表41表7510硐室钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表42表7611立井钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表43表7- 6-12有中、腰线巷道钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表44表7-6-135、无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表45表7614硐室钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表46表7715 有中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表47表7-7-16无中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表48表7717硐室钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表49表8-2-1 钢筋混凝土弧板支护分项工程质量检验评定表50表8314 水沟砌体分项工程质量检验评定表52表921 有中、腰线巷道刚性支架支护分项工程质量检验评定表53表933有中、腰线巷道可缩性支架支护分项工程质量检验评定表54表1021 钻井井筒钻进分项工程质量检验6、评定表55表1032 钻井井壁漂浮下沉分项工程质量检验评定表56表1043 钻井固井分项工程质量检验评定表57表1221 冻结钻孔分项工程质量检验评定表58表1232 制冷冻结分项工程质量检验评定表59 表521 立井冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况立井的冲积层掘进及其支护必须符合施工设计和作业规程的有关规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）50+2500+15012345678评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员：7、 检验日期： 年 月 日表522 立井冻结法凿井冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况立井的冲积层掘进及其支护必须符合施工设计和作业规程的有关规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）冻土扩至井帮前10+4000+200234冻土扩至井帮后5 0+2000+100678评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表523 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项8、目质量情况评定情况掘进作业及其支护必须符合施工设计和作业规程的有关规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101宽度（ ）0+3000+200左上中下右上中下2高度（）0+4000+250顶左中右底中评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 表524斜井、平硐的明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况掘进作业及其支护必须符合施工设计和作业规程的有关规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率12345678919、01标高（ ）50上前后左右2长度（）0+300上前后下前后3宽度（）0+300上左右下左右4边坡坡度（）不得走偏左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 表535 立井基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合作业规程规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）50+1500+15012345678评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 10、日表537 巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）50+2000+200左上中下右上中下2高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）50+2000+200顶左中右底中3坡度（ ）10.5评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表538立井软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 11、部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合作业规程规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）00+15012345678评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表539巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录12、等级优良率合格优良123456789101宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）000+2000+250左上中下右上中下2高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）000+2000+250顶左中右底中3坡度（ ）10.5评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表5310全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况操作程序和临时支护符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101中心掘进偏移（ ）10050左右上下2坡度13、（ ）1%0.5%评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表5311 壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率123456789101高度（ ）0+100123456782宽度（ ）50+200 12345678评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表5312 设备基础掘进分项工程质量检验评定14、表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基 本 项 目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率123456789101长度（ ）25+150左中右2宽度（ ）25+150左前中后右前中后3深度（ ）0+150左前后右前后评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表5414 立井裸体井筒掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理基本项目检验项目（设计值）标准规定15、测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910井筒掘进半径（ ）有提升10+1500+100234无提升550+1500+150678允许偏差项目检验项目（）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表5415 裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理基 本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789116、01、 宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中一般巷道50+1500+150下50+2000+200右上中下2、 高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道30+1500+150右30+2000+250底左中右3、坡度（）10.5允许偏差项目检验项目（）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表5416 裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情17、况1、光爆图表齐全，参数选择合理基 本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910、 宽度（ ）主要巷道左上0+1500+100中下非机电硐室右上20+1500+150中下2、高度（ ）机电硐室顶左-30+1000+100中右非机电硐室底左-30+1500+150中右3、坡度（）10.5允许偏差项目检验项目（）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表5417 裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表表5313 18、水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合作业规程规定基 本 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101中心位置（ ）50+1002宽度（ ）30+1503深度（ ）30+150评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表621 立井模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定2、模板组19、装、碹胎架设必须牢固可靠基 本 项 目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 模板半径（ ）有提升1+10+40+10+30234无提升5400 +306782 模板到岩面距离（ ）5030最小处允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101接缝宽度现浇3砌块6最大处2轴线位移5前端后端3两模板间高低差5最大处4接茬平整度10最大处评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表622 沉井外模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 20、工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠基 本检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345678910基本项目1.模板半径（ ）+10+50+10+30234782.模板到岩面距离（ ）5030最小处允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101接缝宽度现浇3砌块6最大处2轴线位移5前端后端3两模板表面高低差5最大处4接茬平整度10最大处评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级 质量检查员： 21、检验日期： 年 月 日表623 有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 宽度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上20+500+30中下2高度（ ）主要巷道顶左+10+40+10+30中一般巷道右20+500+30底左右3模板到岩面距离（ ）3015最小值允许偏差项目检验项目（ ）允许22、偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101模板接缝宽度现浇3砌块6最大值2基础深度（ ）30+100左右3轴线偏移5前后4两模间高低差5最大值5接茬平整度15最大值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表624 无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上主要项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123423、56789101 全宽（ ）20+700 +50左上中下右上中下2全高（ ）20+700+50顶左中右底左右3模板到岩面距离（ ）3015最小值允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101模板接缝宽度现浇3砌块6最大值2基础深度（ ）30+100左右3轴线偏移5前后4两模间高低差5最大值5接茬平整度15最大值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表625 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须24、符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差 项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101中心位置（ ）502上平面标高（ ）303截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽4水沟深度（ ）30评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表626 斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）25、记录合格率等级123456789101中心位置（ ）502上平面标高（ ）303截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表627 设备基础模板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101中心位置（ ）202上平面标高（ ）+2003截面尺寸长（ ）宽（ ）20长宽4深度0+505预留孔中心26、位置（ ）56预留孔长度（ ）0+207预留孔垂直度5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表638 井巷钢筋分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定3、钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用4、钢筋加工的规格质量必须符合设计要求基 本 项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101搭接长度（ ）10%符合设计2 搭接方式（ ）327、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连续允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101受力筋间距（ ）20首端中端尾端2受力筋排距（ ）10首端中端尾端3箍筋、构造筋间距（ ）30最大值最大值4受力筋保护层（ ）10首端中端尾端评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级 质量检查员： 检验日期： 年 月 日表649立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混28、凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净半径（ ）有提升10+500+30234无提升550306782 壁厚（ ）局部最小处50303表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处04壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101接茬30最大处2表面平整度10最大处3预埋件偏移204留巷标29、高（ ）505梁窝间距（ ）256梁窝中心线偏移20评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表6- 4-10有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12330、456789101 净宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上30+500+50中下2净高（ ）主要巷道顶左0+500+30中一般巷道右30+500+50底中3 壁厚（ ）局部最小处30154 表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处05 壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101基础深度（ ）0 +30左右2接茬15最大值3表面平整度10最大值4预埋件偏移20最大值5预留巷道标高（ ） 20评定等级施工负责人：质量检查员：核定等级建设单位：监理单位： 检验日期： 年 月 日表6- 4-11无31、中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101.净宽（ ）30+8030+50上中下2净高（ ）30+8030+50左中右3.壁厚（ ）局部最小处30154.表面质量无明显裂缝无裂缝蜂32、窝、孔洞、露筋2处05.壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101基础深度（ ）0 +30左右2接茬15最大值3表面平整度10最大值4预埋件偏移20最大值5预留巷道标高（ ） 20评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表6412 硐室混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制，雨季防雨33、措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101.净宽（ ）机电硐室左上0+500+30中下非机电硐室右上20+500+50中下2净高（ ）机电硐室顶左0+500+30中非机电硐室右30+500+50底中3.壁厚（ ）局部最小处30154.表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处05.壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101基础深度（ 34、）0 +30左右2接茬15最大值3表面平整度10最大值4预埋件偏移20最大值5预留巷道标高（ ） 25评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表6- 5-13 设备基础混凝土分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、混凝土强度必须符合设计要求基本项目检验项目标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781.纵横轴线位置偏差30102基础表面标高0+300+10允许35、偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101外形尺寸长（ ）宽（ ） 25长宽2表面平整度20最大处3地脚螺栓孔位移104地脚螺栓孔深度 0+20评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表6514 水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、混凝土强度必须符合设计要求允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查36、点检查（抽查）记录合格率等级123456789101位置（ ）502上沿标高（ ）203深度（ ）304宽度（ ）305壁厚（ ）10左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表7- 2-1 锚杆支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求基本项目检验项目标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101.安装质量基本密贴壁面密贴壁面楔紧2抗拔力37、（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101间距（ ）排距（ ） 100间距排距2孔深（ ）0+501233角度（0）1501234外露长度 露出托板5012爆炸材料库、锚喷巷道03评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7- 3-2 预应力锚索支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、材质、品种、规格、结构、强度必须符合设计要求2、注浆材料、浆液配比和注浆量必须符合设计要求基本项目检验项目标准规定测点部位检38、查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101.钻孔方向3度2度2安装深度（ ）95%100%6 预应力（）最小值10% 不小于设计允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101孔距（ ） 1002孔深（ ）0+2004外露长度100评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表743立井喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、喷射39、混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净半径（ ）有提升10+1500+100234无提升51500+1506782 喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910表面平整度50评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表744有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质40、量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上50+1500+150中下2 净高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右30+1500+150底中3喷厚10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度41、502基础深度（ ）10%左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7-4-5无中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101. 净宽（ ）50+2000+200上中下2净高（ ）30+2000+200左中右3 喷厚（ 42、）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ） 10%左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表746 硐室喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）43、记录等级优良率合格优良123456789101净宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上20+1000+100中下2. 净高（ ）机电硐室顶左30+1500+150中非机电硐室右30+1500+150底中3喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ）10%左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表757立井钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量44、情况评定情况1、钢筋网的材质、规格，品种和焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢，或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5、任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净半径（ ）有提升10+1500+100234无提升51500+1506782 喷厚（ ）-10%不小于设计123检验项目（设计值） 允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910允许偏差项目1表45、面平整度502网至岩面喷厚保护层喷厚3012320+40123评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表758有中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、钢筋网的材质、规格，品种和焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢，或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5、任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查46、（抽查）记录等级优良率合格优良123456789103 净宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上50+1500+150中下4 净高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右30+1500+150底中5 喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ）10%左右3网至岩面喷厚保护层喷厚 3012320+40123评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7-5-9无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分47、项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101净宽（ ）50+2000+200左上中下右上中下2净高（ ）30+2000+200顶左中右底中3喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点48、检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ） -10%左右3网至岩面喷厚保护层喷厚301232040123评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7510硐室钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基49、 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上20+1000+100中下2 净高（ ）机电硐室顶左30+1500+150中非机电硐室右30+1500+150底中3 喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ）10%左右3网至岩面喷厚保护层喷厚 301232040123评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7650、11立井钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、钢纤维的材质、规格，品种和焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢，或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5、任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净半径（ ）有提升10+1500+100234无提升51500+1506782 喷厚（ ）-10%不小于设计123允许51、偏差项目检验项目（设计值） 允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910表面平整度50评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7- 6-12有中、腰线巷道钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（52、设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+50中下2净高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3 壁厚（ ）不小于设计最小处允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101基础深度（ ）-10%左右2表面平整度50评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7-6-13无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定53、表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101净宽（ ）50+2000+200左上中下右上中下2净高（ ）30+2000+200顶左中右底中3喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合54、格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ） -10%左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7614硐室钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格55、优良123456789104 净宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上-20+1000+100中下5 净高（ ）机电硐室顶左-30+1500+150中非机电硐室右-30+1500+150底中6 喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ）10%左右评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7715 有中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情56、况1、钢架的材质、规格，品种和焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢，或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5、任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上50+1500+150中下2 净高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右30+1500+150底中3 喷厚（ ）10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值57、）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ）10%左右3网至岩面喷厚保护层喷厚 50最小值2040最大值最小值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日 表7-7-16无中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗58、混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101净宽（ ）-50+2000+200左上中下右上中下2净高（ ）-30+2000+200顶左中右底中3喷厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101表面平整度502基础深度（ ） -10%左右钢架至岩面喷厚保护层喷厚50最小值2040最大值最小值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表7717硐室钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表59、工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定4混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789107 净宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上-20+1000+100中下8 净高（ ）机电硐室顶左-30+1500+150中非机电硐室右-30+1500+150底中9 喷厚（60、 ）-10%不小于设计123允许允许项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101基础深度（）-10%左右1表面平整度 502钢架至岩面喷厚2040最小值最大值最小值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表8-2-1 钢筋混凝土弧板支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、预制弧板的材质、强度、规格必须符合设计要求2、壁后充填材料的质量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101垫61、板质量90%100%2壁厚充填基本严实严实3净宽（ ）0+500+30左右4 净高（ ）0+500+30上下允许偏差项目检验项目（设计值 ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101纵向接茬10最大值2横向接茬10%最大值评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表8314 水沟砌体分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、砌块的材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计值，任一块不低于85%允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部62、位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101水沟位置（ ）502水沟标高（ ）203水沟宽度（ ）304水沟深度（ ）305水沟砌体厚度粗料石30细料石10混凝土块10烧砖块10评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表921 有中、腰线巷道刚性支架支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、各种支架及其构件、配件的材质、规格质量必须符合设计要求2、背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123463、56789101 净宽（ ）主要巷道左10+500+302一般巷道右130+500+5022 净高（ ）主要巷道上130+500+502一般巷道下130+500+5023 平巷前倾后仰1m垂线左179右4斜巷迎山脚+100+0.500左右5撑（拉）杆和垫板 的位置、数量2处0前两架间6背板位置和数量20%0前两架间7柱窝深度（ ）30不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101支架梁水平度 主巷40 一般502支架梁扭距主巷80一般1003间距（ ） 主巷50一般100左右4棚梁接离合错位主巷0 一般5左右5立柱斜度（ ）64、主巷10一般20评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日表933有中、腰线巷道可缩性支架支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、各种支架及其构件、配件的材质和加工规格质量必须符合设计要求2、可缩性支架的装配附件齐全，无锈蚀现象，螺纹部分有防锈油脂3、背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求基 本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101 净宽（ ）主要巷道左10+1000+802一般巷道右130+1000+10022 净高（ ）主要巷65、道上130+1000+1002一般巷道下130+1000+10023 平巷前倾后仰1m垂线左179右4斜巷迎山脚+100+0.500左右5撑（拉）杆和垫板 的位置、数量2处0前两架间6背板位置和数量20%0前两架间7柱窝深度（ ）30不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101搭接长度主巷40 一般502卡缆螺栓扭距（ ）主巷80 一般1003间距（ ） 主巷50 一般100左右4底梁深度（ ）主巷0 一般55支架梁扭距（ ）主巷10 一般206卡缆间距（ ）主巷20 一般30评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定66、等级质量检查员： 检验日期： 年 月 日 表1021 钻井井筒钻进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、钻井锁口工程质量必须符合设计要求2、钻进、吊运、泥浆系统的安装质量必须符合设计和有关规程的规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123451、各级钻头的钻进最终深度超前（ ）不小于设计深度200不小于设计，不大于设计深度500一扩（ ）二扩（ ）三扩（ ）2、最大一级钻头的成孔偏斜率不大于1不大于0.8评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表103267、 钻井井壁漂浮下沉分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况预制井壁（含井筒装备连接件和预埋管件）的质量必须符合钻井井壁设计和有关规范的规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345671、井壁法兰盘连接质量连接间隙不大于40，内外两侧垫实焊牢焊缝饱满，无砂眼，无裂缝连接间隙不大于20，内外两侧垫实焊牢，焊缝饱满，无砂眼，无裂缝123456782、井壁钢板和法兰盘裸露面的防腐质量防腐层厚度不小于设计防腐层均匀，表面光滑，厚度不小于设计123456783、钻井成井有效圆直径（ ）不小于设计大于设计268、04、钻井成井深度 （ ）不小于设计不小于设计不大于设计5005、钻井成井偏斜率不大于0.8不大于设计0.5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表1043 钻井固井分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、壁后注浆管的规格、间距和安装质量必须符合设计规定2、壁后不同部位的充填注浆材料必须符合设计要求和有关规范的规定基 本 项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良1231、壁后注浆充填率井壁锅底向上50m，基岩和冲积层交接面上下各15m不小于设计充填量的85%不69、小于设计充填量的90%其余部位不小于设计充填量的70%不小于设计充填量的75%2、壁后注浆质量检查孔单孔出浆量小于0.1m3/h小于0.05m3/h检查孔单孔出水量小于0.5m3/h小于0.3m3/h经24h不继续增加，水中不带砂3、井壁漏水量不大于0.5m3/h，无明显出水点，水中不带泥砂不漏水评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表1221 冻结钻孔分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况1、冻结管及其接箍、底锥、焊条的品种、规格质量必须满足冻结施工设计要求2、钻孔泥浆性能必须符合设计要求和有关规70、范的规定3、下入钻孔内的冻结管、测温管的压力试验必须符合矿山井巷工程施工及验收规范第4。2。10条规定，不漏不渗基 本 项目检验项目（设计值）标准规定检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345671、冻结管下管深度（ ）500+10000+5002、不同深度冻结孔成孔最大间距（ ）见本标准表12。2。63、水位观察孔（管）的位置、深度（ ）、结构（ ）符合设计能正常报道水位位置符合设计深度0+1000，准确报道交圈时间允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差检查点检查（抽查）记录合格率等级12345671、测温孔深度（ ）500+20002、冻结孔最大偏斜率，5（基岩）3（冲积层）3、测71、温孔最大偏斜率，5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日表1232 制冷冻结分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检验项目质量情况评定情况冻结站的氨系统、冷却水系统的装备能力和安装质量必须符合设计要求允许偏差 项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101积极冻结期盐水温度（ ）202上平面标高（ ）+2003截面尺寸长（ ）宽（ ）20长宽4深度0+505预留孔中心位置（ ）56预留孔长度（ ）0+207预留孔垂直度5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级质量检验员： 检验日期： 年 月 日