1、临床微生物实验室菌种安全防护等制度及流程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: （一）微生物实验室室内质控制度1、每位工作人员必须加强质控意识，以质量控制工作为核心认真做好各项质控试验和记录。2、 加强质量控制和专业理论知识的学习，规范操作，正确分析处理结果。一旦发现失控，及时采取相应措施，纠正失控结果。3、 每批自配或购置的培养基、生化鉴定等试剂必须进行无菌试验及用已知特性稳定的参考菌株进行监测。合格方可使用，并作好记录。4、 每周进行药敏试验质量控制。对每批微量药敏板、培养基、药敏纸片必须用ATCC27853、ATCC2、29213、ATCC25922菌株进行质控，并做好记录，出现问题及时分析，采用相应措施。5、 每天观察培养箱、CO2培养箱、冰箱的温度，并做好记录。6、 每天操作完成后进行紫外线消毒灭菌，并做好记录。7、 用ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株对全自动微生物分析仪购进的每一批新试剂进行鉴定和药敏质量控制。8、 认真讨论分析每次参加卫生部室间质评结果。总结经验教训。（二）微生物实验室工作人员操作技术规范1、负责鉴定及签发报告的主管技术人员应通晓诊断细菌学的全 面知识。细菌鉴定和药敏试验操作按全国临床检验操作规程。2、从事细菌专业技术人员，应了解医院监测知识，掌握其检测方3、法， 定期统计分析医院感染细菌分布，耐药变迁，并将其结果反馈临床。3、细菌室工作人员均应具备细菌传染、消毒、灭菌知识。4、细菌专业人员不断更新知识，了解细菌学检验新进展。5、定期或随时与临床联系，主动参与病例讨论，了解病情及治疗情 况，达到细菌 检验与临床的密切联系。6、每天发出的微生物报告应认真复审，分析报告、评价报告。7、工作人员加强有菌观念，无菌操作。8、当工作环境被细菌污染，必须立即消毒处理，报告主管人员，采取必要安全措施。9、工作人员被细菌培养物污染应消毒处理，必要时给予药物治疗，并向主管负责人报告，采取特殊措施（三）菌（毒）种管理制度1、菌种保管应有专人负责，保存于冰箱中，房门专人4、加锁，确保菌种安全。保管人员变动时，必须严格交接手续。2、菌种应有严格的登记，包括形态，分离日期，鉴定日期， 签发者，主要鉴定性能（包括形态、染色、抗原结构、动物致病力等），并注明使用、转移、销毁情况及原因。3、各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。4、菌种保存范围及向外单位转移，按国家卫生部规定执行。5、所有存在菌种应具备清单。（四）微生物实验室仪器维护保养及质控制度为了使仪器能够高质量的运行，使仪器报告的结果准确可靠，特制定以下仪器维护、保养和质控制度。一、BacT/Alert 3D血培养仪的维护、保养和质控措施1、每5、天上班开始工作前和下班离开前检查仪器的工作状态是否正常仪器培养箱温度的报告里外是否一致。2、每天用中性的清洁液将仪器表面擦拭干净3、仪器每一个月做一次彻底的清洁保养，包括清洁外壳、瓶孔、滤网等4、仪器每年请工程师做一次检定工作。二、SENSITITRE ARIS全自动细菌鉴定和药敏分析仪的维护、保养 和质控措施1、每天上班开始工作前和下班离开前要检查仪器的工作状态是否正常。2、每天用中性的清洁液将仪器表面擦拭干净3、购买新批号的试剂都必须先做质控，质控合格后才能用于临床检测。4、仪器检测数据每周星期六做备份。5、仪器每一个月做一次彻底的清洁保养，包括清洁外壳、卡片架、滤尘网等6、仪器每年请工程6、师做一次检定工作。（五）微生物实验室标准菌株保存及使用制度概述：标准菌株是细菌室室内质控工作必不可少的、重要的生物资源，我室的标准菌株主要来自省临检中心的发放和从卫生部临检中心以及国家菌种保存中心购买所得，为了让标准菌株能够得到合理的应用，特制定以下规定：1、 对每批购买的标准菌株要做好登记，包括菌种的菌名、编号、购买时间、保存地点、记录人等2、 每次使用标准品都应作好使用记录，包括标准品的名称、 编号、使用时间等。3、 购买的标准品初次使用时，应大量增殖，然后分装在含10%的脱脂奶粉中，-20以下保存。4、 新的标准菌株复苏最多不得超过三次，如超过三次将不在视为标准菌株使用。5、 标准菌株保7、存管一经溶化使用后，不得再次冻存。（六）微生物实验室内务管理规定1、细菌室岗位分工与职责管理规定1.1概述鉴于细菌室工作琐碎烦杂且千头万绪，为了使细菌室的工作能够保质保量地顺利完成，特将细菌室暂定为两个岗位，以明确工作范围、增强责任心、便于日常工作的完成。当然由于细菌室不同岗位工作量的随机性较大，故我室要求大家发扬既分工，又协作的精神，共同完成细菌室工作。1.2岗位职责各岗位工作人员要求严格按照标准程序进行操作，高质量的完成本岗位工作，如遇到问题须提出经讨论解决。1.3岗位分工岗位：完成细菌培养标本（号菌培养除外）的结果观察处理及报告发放。岗位：完成仪器的维护、保养和质控工作等。2、细菌室记录8、内容明细2.1环境条件：室内温度、湿度，每天一次，上午8点记录。2.2恒温设备：孵箱、普通冰箱，每天两次，上午8点、下午5点记录。2.3分析仪器常规每日保养一次，发现问题随时详细记录；质控按要求测试完毕后，及时手工记录，2.4标本与结果:不合格标本记录、危急值报告记录、结果记录。2.6 生物安全柜使用记录2.7 紫外线灯使用记录3.细菌室室内环境条件控制范围温度1828，湿度2080。（七） 微生物实验室安全与防护制度1、 工作区内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。个人便装与实验室工作服分开放置；实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。2、 实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂9、物。3、 工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗；4、 实验室附近配置高压蒸汽灭菌器，定期检查，以保证符合要求。5、 规范实验人员操作过程，避免操作错误，试验操作进程中应尽量避免或减少飞溅、气溶胶产生。6、 有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌培养、感染性组织等。结核杆菌的培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。台面要铺好浸泡消毒溢的纱布垫，工作完毕将纱布垫浸泡在消毒液中，并消毒洗手。 7、 当微生物的操作不可能在生物安全柜内进行而必须采取外部操作时，为防止感染性材料溅出或雾化危害，必须使用面部保护装置(护目镜、面罩、个体呼吸保护用品或其他防溅出保护设备10、)。8、 凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室主任，并做好书面记录及时采取相应措施。9、 工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。10、 工作人员在进入实验室工作区前，必须穿工作服、戴口罩、帽子。工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验室。可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。11、工作时必须戴手套、帽子、口罩。一次性手套必须先消毒后丢弃。一次性手套不得清洗和再次使用。当手可能接触感染材料、污染的表面或设备时应戴手套。如可能发生感染性材料的溢出或溅出，宜戴两副手套。不得戴着手套离开实验室。工作完全结束后方可除去手套。12、在实验室中必须配备有效的消毒剂11、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取用。可配备应急药品。13、 每周对实验室设备进行消毒，每日用紫外线灯对室内消毒，紫外线消毒时应无人。14、 实验室应有专人管理实验室安全事项。有实验室安全规划对实验室安全进行定期的审核，评审。定期对实验室人员和相关人员进行安全知识培训。15、 有实验室安全记录和发生事件的记录（八）微生物实验室规章制度 1、 设培养基制作室、洗涤消毒室、微生物检查室、细菌仪器室等。 2、 室内光线要充足，空气流通，温、湿度适宜，安静清洁，无蚊、无蝇。 3、 进入室内必须穿白大衣，戴白帽，换拖鞋，作好自身防护。 4、 遵守各项实验操作规程，操作危险活菌应在固定地方进行，台5、 面要12、铺好浸泡消毒溢的纱布垫，工作完毕将纱布垫浸泡在消毒6、 液中，并消毒洗手。 7、 吸取标本必须用有橡皮吸头、塞有棉花的无菌吸管，用过的吸管放在消毒液中。 8、 用过的染菌器材和污物经灭菌处理后，方可遗弃。 9、 打破染菌器材时，应迅速采取适当消毒措施，对污染点进行消毒，并向领导报告。 10、 需要保留的菌种，应按菌种保管要求妥善保存。不得随意送出。 （九）微生物实验室工作人员岗位职责1、 负责样本接收、核对、登记、接种等工作。（1） 上班后先搞好室内卫生、核查各个培养箱、冰箱的工作温度是否在设定的范围内，并做好记录。（2） 从冰箱内取出当天所需的各种平板，同时检查各种培养基及试剂的库存量，做好13、需配制培养基或购买试剂的交班工作。（3） 接收样本：标本收到后严格“三查三对”，即病人姓名、标本类型、标本编号如不一致马上与病房联系以便作出相应的处理，如退单或重送样本等，并做好联系情况的记录。核查各送检样本是否符合要求。 痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检， 低倍镜下见白细胞25个，10上皮细胞1h）；拭子标本未置合适的转运培养基。6、容易干燥的样本：一些容易干燥的样本如大便、咽拭子、脓液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已经干燥。7、对做厌氧菌培养的样本，其送检环境是否满足等等。8、不合适的标本：24小时内因同样的问题，送检同样的标本（血标本除外）9、痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检， 低倍镜下14、见白细胞25个，10上皮细胞25个/每个视野，为合格痰液。对不符合要求的样本必须与临床及时联系，以便作出相应处理重新送检。除非不能再采集地标本，否则不予检测。如果不符合标准的标本必须做培养，结果要向临床医师说明。并认真做好记录。对符合的样本进行原始单的登记。（十六）微生物实验室报告审核制度为保证实验室报告的准确性，确保检验结果及时准确规范的到达临床医生和病人手中。建立严格的审核制度1、 规范检验报告的管理，落实检验报告既有检验者签名，又要有审核者签名的制度（双签名核对制度）。2、检验者应认真做好每一步试验，确保检验结果的准确 性。记录每一步所做试验项目及结果，并同时签名，以便审核者询问。3、审15、核者应为本室主管技师以上职称，负责当天检验结果的审核。4、审核者的职责：应认真检查申请单项目及检验目的是否正确；（1） 复查病人原始平板，检查是否漏检菌株；（2） 检查检验者所做每步试验结果是否正确；是否做质控；（3） 鉴定菌株结果是否准确；（4） 认真审核药敏结果。对某些罕见、不可能结果的报告要重新鉴定、做药敏；对产酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等结果，要认真审查，及时修正药敏结果;（十七）微生物实验室危急结果报告制度为了为抢救病人争取时间，及时准确的向临床医师提供诊断及治疗依据，微生物实验室对危重感染病人的结果实行三级报告制度。1、接到标本后及时接种16、相应的培养基，每天观察结果；2、对血液、脑脊液、骨髓等引起危重感染的标本，应及时接种血液增菌培养瓶。脑脊液标本同时涂片染色，报告染色结果；3、应每天观察血培养瓶的变化，如机器报警提示，怀疑有细菌生长应做到三级报告制 无菌操作挑取培养物涂片、染色，报告临床染色结果（一级报告）； 涂片的同时立即接种血平板或其它相应的培养基，并根据染色结果同时做初步药敏，药敏试验结果争取在4小时6小时有初步结果报告临床（二级报告）； 血平板37继续培养18小时24小时，复核已报告的初步结果，根据菌落特点作进一步的生化鉴定、药敏试验。如果分离出两种细菌应分别作药敏试验，最后向临床发正式报告（三级报告）。4、在报告后，17、要同时做好详细报告记录（十八）登记统计制度1、样本进入本室应三核三对，注意标本的量，质以及标本申请项目的复合性，病房两单一致。2、进室后统一编号并进行登记，姓名，科别甚至住院号、送检时间、接受时间等。3、作完后结果及时登记，以试验备结果查对。 （十九）差错事故登记制度1、建立差错事故登记本，并由专人负责。2、差错事故及时登记，并检讨差错事故的整个过程，明确原因。 3、事故差错处理应登记，从病人角度考虑，妥善解决。4、对本次事故差错，提出解决方案，以备后患。5、定期讨论总结检讨,作为年终考核内容,提高工作人员的责任心. （二十）质量管理制度1、严格核查标本，做到三查（标本与化验单项目相符， 化验18、项目是否填写清楚，标本是否符合要求）、三对（姓名、床号、标本号），不清楚者一律退回。2、选择购买三证试剂，经测定合格方可使用。3、严格执行操作规程，不可随意更改。4、报告单填写字迹工整，认真填写，不能涂改，严格遵照科内有关化验单发放及复查制度。5、接受标本后，应及时接种标本。6、定量实验，所用量具、器材、仪器，必须符合质量 标准，并定期核对。7、对有疑问标本，要进行复查及时与临床联系。8、作好室内质控，定期参加省临检中心组织的质评活动。 （二十一） 本室进修生实习生管理制度1、按医务处管理接受进修生及实习生，进修实习时间及内容由医务处决定。2、室内设一名组长负责两生的管理。3、严格遵守科室安排19、的专业进修及专业工作的时间。4、两生进室后，讲明各方面注意问题，科室开展各项试验进修生实习生应能熟悉掌握。在室期间，严格工作制度，严格考勤，监督两生的业务学习，进出科室时征求两生意见。5、 本科进修实习完毕认真做出总结阶评语，报科。 （二十二）处理投诉、抱怨的制度为了提高患者及临床的满意度，提高实验室的检验质量，制定处理抱怨、投诉的制度。来自于患者，临床医护人员和/或实验室工作人员针对检测结果质量、服务质量和/或实验室管理等问题的投诉和/或抱怨，妥善处理工作中病人和临床医师及其 它方面来的意见，记录并提出解决办法，以保证对抱怨的正确处理，提高工作质量。本程序适用于室权限内能处理解决的问题。本室20、不能妥善解决的，移交科；科室不能妥善解决的，移交医院医务处，遵循医务处处理程序和办法。 实验室负责人负责抱怨的处理，必要时应会同科主任采取更进一步的措施。对于外部抱怨，任何一个工作人员不得推卸，须负责将抱怨人领到实验室负责人处或科主任处，对电话抱怨须作记录并及时报告负责人。按照处理投诉、抱怨的程序进行解决。（二十三）刷洗消毒室的工作制度1、认真执行国家及卫生部颁发的消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理规范、医疗废物管理条例等法律、法规。2、刷洗消毒室分无菌区与污染区；进入污染区要穿防护服，戴帽子、手套、面罩、护目镜，避免交叉感染，空气每日紫外线灯照射12次，每次1小时，物面、台面、地面每日21、用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭，使物面细菌数15cfu/cm 2。无菌区每天用紫外线灯消毒2次，每次1小时，使物体表面细菌总数5cfu/cm 2 ，空气中微生物含量200 cfu/cm 3。3、工作人员工作前要认真检查灭菌前的准备工作。4、熟练掌握高压锅的性能要求，发现问题后及时维修，把好安全关，防止意外事故的发生。5、严格按照灭菌要求进行操作，物品一次不能摆放太紧，不能超过灭菌容器的百分之九十。6、工作中不得擅自离开工作岗位，要认真观察整个灭菌过程。7、下班前关好水源、电源、气源，认真做好灭菌后的安全检查工作。8、每天工作后做好高压锅的清洁、保养工作。9、高压锅每日要认真执行物理、生物22、等监测。临床试验室质量保障体系试验前质量控制为试验提供合格的标本加强临床交流，提高临床标本的合格率临床室验室制定出各项试验的标本采集要求，检验人员或受检者严格按要求采集或留取标本 因试验需要，需保存的标本，务必按试验要求保存 试验中质量控制标本要按试验要求及时处理，避免标本放置时间过长影响结果手工操作 仪器 操作试剂（合格）+专业技术人员+临床试验标准操作程序（SOP）文件仪器维护、保养，使其状态良好室内质量控制仪器校准失控OK标本上机检测试验结果分析出据试验结果报告试验结果与临床诊断不符异常结果试验结果经审核无误查找误差原因，并复查试验后期质量控制标本的保存：尿液、血液等按要求保存，以备复查23、提高试验结果的临床解释能力报告时间要及时加强试验项目的临床交流报告的发放无误，试验结果保存，（注：以上操作依据本科室制订的SOP文件）济南市妇幼保健院检验科工作流程受检者到刷卡台刷卡计帐并预制条码受检者到采血中心抽血或留取其它标本试验室接收标本并核对登记定期 当天 检验 检验 标本 标本根据项目读取条码并处理标本检验分析受检者按规定时间到刷卡台刷卡取检验报告（可选择短信服务和网络服务）按要求处理并保存标本维护、保养及校正仪器，使其状态良好做室内质量控制并记录OK试验室业务主管结合临床分析试验结果并审核门诊 病房 急症网络回报结果、口头回报结果及下午集中送报告单危重病人抢救时，检验科派人及时送报告（注：以上操作依据本科室制订的SOP文件）