1、管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术安全核查制度实施细则（试行） 默认分类2010-03-10 14:17:28阅读228评论0字号：大中小根据2010年2国家卫牛部颁发的病历书写基木规范的耍求，中心质量管理委 员会草拟并经中心院务管理委员会研究决定，为了保障手术安全，提高医疗服务质量， 我中心T 2010年3月1 H起执行手术安全核查制度，现将手术安全核查制度 实施细则有关要求规定如下，请手术系统科室认真执行：一、定义：手术安全核査是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施 前、手术开始前和病人离2、室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风 险、手术使用物甜清点等内容进行的核杳工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核 杳。手术安全核杳应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。二、冃的：严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术 患者的安全，避免I大I手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。本制 度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。三、适用范围：、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。四、手术安全核查的内容及流程：1、麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对患 者身份（姓名、性别3、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位 与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。2、手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对核 杳患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内 容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结 果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。3、手术结束后巡冋护士负责对手术4、患者术屮所用血液、器械、敷料等物甜进行及 时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录。手 术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病丿力。手术清点记录内容包括患者姓 名、住院病历号（或病案号）、手术口期、手术名称、术屮所用各种器械和敷料数量的 清点核对、签名等。4、患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性別、年 龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同 确认签字。5、手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师对麻醉5、分级 的评估和手术室护士对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完 成手术风险评估表。五、手术安全核查管理：1、病房主管护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识（病人信息腕 带）以便核查。2、手术安全核查山麻醉医师主持于-术安全核查表、手术风险评估表的 核查评估工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查评估内容，核查 三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则山术者主持、负责手术安全核查内容 并填写表格。3、手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每 一步核杳无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的核查：由手术医6、师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱，由巡凹护士负 责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安培以备核查。口头医嘱执行后巡冋护士负 责及时做好相应记录。5、手术安全核查表、手术风险评估表应归入病案屮保管。6、手术科室病房与手术室之间要建立手术病人流动交接记录本，并严格按照 查对制度的要求进行逐项交接。7、手术科室、麻醉科与手术室负责人是木科室实施手术安全核查制度与持续改进 管理工作的主要责任人。8、屮心分管业务副主任负责组织本细则的培训、落实、执行、监督、改进、考评 等管理工作。9、中心医务科、护理部门等医疗质量管理部门应在中心分管业务副主任的领导下 根据各口职责，认真履行对手术安全核查工作的监督与7、管理，提出持续改进的措施并加 以落实。10、中心财务科、行政综合办公室等相关职能科室负责手术安全核查工作的考评 落实。六、手术安全核查工作的考评：1、手术安全核查工作的考评纳入手术系统科室医疗护理质量考评的重耍内容，考 评结果在医政简报上公示并与科室绩效工资挂钩。2、病案中无手术安全核查表、手术风险评估表纳入病案质量管理，并按 病案严重缺陷管理处理。3、未按要求开展手术安全核查”工作，或开展“手术安全核查”工作效果不佳，或开 展“手术安全核查工作违规行为导致医疗缺陷，中心监察考核部门将按有关规定给予处 理。七、其他：1、本实施细则从2010年3月1 H起生效执行。2、本实施细则由中心质量管理委会负责及时修改、督促、解释等工作。附件：1、手术安全核查表2、手术风险评估表3、手术清点记录表3、手术病人流动交接记录本