1、核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二OXX年度）单位名称： （盖章）编制日期： 编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告分书面版和电子版，于20XX年1月31日前上报XX区环境保护局。、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关2、内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的辐射安全与防护培训记录和20XX年职业照射个人剂量监测档案电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。6、年度评估报告中“十六、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的20XX年度辐射监测报告原件（需含附图）；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。一、 核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址组织机构代码证法定代表人信息姓 名职务固定电话移动电话传 真辐射安全与防护管理机构及负责人信息3、机构名称负责人姓 名职务固定电话移动电话传 真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓 名职务所在部门学历固定电话移动电话传 真电子信箱通讯地址邮 编自行监测执行人自行监测周期次/年二、辐射安全许可证信息许可证号 环辐证 发证机关发证日期有效期至活动种类生产销售使用活动范围放射源：类类类类类非密封放射性物质：甲级乙级丙级射线装置：类类类工作场所名称地址负责人手机三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量类类类类类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量类类类合计辐射工作人员数量（总数）已通过辐射安全与防护培训人员数量配备个人4、剂量计人员数量监测仪器巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况填写“辐5、射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“20XX年度职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。八、全国核技术利用辐射安全申报系统的使用情况自查申报系统管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱是否通过认证？是 否单位基本信息、许可活动种类和范围是否准确？是 否申报系统的台账、单位自有台账和放射源实际数量三者是否一致？是 否监测仪器、辐射防护用品信息是否已录入？是 否辐射工作人员数据是否完整？是 否辐射工作人员培训信息是否已录入6、？是 否辐射工作人员个人剂量监测数据是否已录入？是 否申报系统信息是否有空缺项？是 否九、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况（以下仅做参考）（1）辐射安全防护管理：本单位执行定期对辐射操作开展安全防护检查，对发现的各类如电离辐射标志牌、警戒线、门灯连锁装置及个人报警仪等损坏或辐射防护用品遗失等立即进行更换及补充，现本单位安全防护均未发现任何需改进等问题。（2）监测制度：本单位已经开展了每月自行对辐射操作的场所的监测，同时每年按照上级要求，开展了委托第三方资质单位的监测，对新建或改扩建项目已通过环评审批的，也执行了立即委托市辐射环境监督站进行委托竣工验收监测，并对相关的自行监测记录及委托监7、测报告管理成档；每两个月定期对辐射操作人员的个人剂量光片进行送检，并对检测报告进行按人员管理，对检测数据进行有效统计，建立了个人剂量健康档案，实时监控操作人员的剂量数值及健康状况。（3）人员培训制度：本单位根据辐射操作人员的数量，每四年组织开展本单位辐射操作人员的辐射知识培训，同时对新进员工，要求立即报名培训，并现岗前体检，确保能胜任此项工作；同时加强内部员工辐射培训，积极参加环保主管部门培训等，对员工的培训情况做好相关统计及记录。（4）设备维修及保养：本单位定期开展了对设备的维修及保养，确保设备的正常使用，每次的保养及检修均做好了相关的记录，管理成档。已建立的记录有：十、辐射安全和防护设施设8、备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）（以下仅做参考）1、射线装置使用场所做到划分境界区域，设置电离辐射标志牌及辐射屏蔽，加强对连锁装置的日常维护及检修，发现立即维修；2、相关辐射应急防护用品：本单位已定期进行清点、检查，对辐射监测仪器定期进行计量检定，定期更换电池，确保日常使用工作中的正常使用，辐射应急事故处理中，得到充分发挥。3、本单位已定期对各项放射防护进行检查，如发现电离辐射标志牌脱落或者损坏及褪色，将立即更换；如遇辐射操作人员未佩戴个人剂量光片的，将立即要求其佩戴，如遇现场未进行自行监测的，将立即遇到要求定期监测等等。十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、信息化建设和档案管理十三、辐射事故应急工作情况（牙科诊所不用填写）十四、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。十五、辐射安全隐患与整改情况十六、辐射安全与防护年度监测报告（需提交报告复印件）简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号