1、安全事故案例分析,录,目,第一章,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,今年上半年，全国共发生化工事故113起、死亡135人，同比增加8起、27人，分别上升7.6%、25.0%。其中，发生较大事故8起、死亡28人，同比增加3起、12人，分别上升60%、75%；发生重大事故1起、10人，同比增加1起、10人。上半年化工事故总量、较大事故、重大事故全部上升，化工安全生产形势严峻。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,从发生化工事故的地区分布看，事故起数排在全国前五名的是江苏、江西、新疆、内蒙古、浙江、湖北（浙江与湖北同列第五）；化工事故死亡人数排在全国前五名的是江苏、山东、浙江、江西、新疆；化工2、事故起数同比增加量排在全国前五名的是新疆、河南、湖北、山东、内蒙古、辽宁、浙江、甘肃（内蒙古、辽宁、浙江和甘肃事故起数均增加2起）；化工事故死亡人数同比增加量排在全国前五名的是新疆、河南、山东、青海、内蒙古。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,从事故类型分布看，爆炸、中毒和窒息、火灾等危险化学品事故起数、死亡人数分别占化工事故总起数、死亡总人数的43.9%、55.0%；高处坠落、物体打击、机械伤害、车辆伤害等非危险化学品事故分别占化工事故总起数、死亡总人数的56.1%、45.0%，化工企业非危险化学品事故占化工事故总起数已达一半以上。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,今年上半年化工事3、故明显上升，暴露出部分企业安全生产主体责任不落实，法律意识和安全风险意识淡薄，主要负责人和安全管理人员安全管理能力不能满足安全生产的需要，动火、进入受限空间等特殊作业安全管理缺失或不到位，自动化控制系统和安全仪表系统不完善、不投用，精细化工企业反应风险缺少辨识、管控措施不落实等问题仍然突出，同时也暴露出装卸环节安全风险排查管控有明显短板，违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等“三违”问题仍然十分突出，危险化学品事故和非危险化学品事故均多发频发。化工事故上升反映出部分地方政府安全发展理念不牢固，监管部门源头准入和执法不严格。,LOREM IPSUM DOLOR,（1）“217”爆炸事故吉林松原石化一4、起在装置试生产时发生的事故。操作人员在酸性水罐中安装液位计，在进行动火作业的过程中，片面地认为酸性水罐中无可燃气体，未分析罐内可燃气体含量，只检测了罐外大气中的可燃气体，也没有有效隔断就在罐体上进行作业。最终发生爆炸，3名操作人员均被炸到空中。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（2）“428”爆炸事故河南济源豫港焦化在12时50分，操作人员用便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测，14时才签字动火作业。从时间上已经超过了规定要求。澄清槽上部还有很多“里外通气”的地方，隔离措施不到位，最终焊渣引发爆炸。造成4人死亡。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（3）“52”爆炸上海松江5、民强精细化工厂事故在动火作业加装环保设施的过程中，反应系统仍在进行。反应生产偏硅酸钠，副产氢气，边动火边生产，发生爆炸，造成3人死亡。孙广宇表示该企业的安全管理十分混乱，无安全生产责任制、安全管理制度、操作规程和应急预案，也未经过正规设计，法人没有基本的化工知识。根本不具备安全生产条件。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（4）“627”爆炸事故内蒙古乌海市华资煤焦公司在与脱硫溶液循环槽相连接的管线进行动火时，未进行有效的隔断，也没有检测罐内、管线内的可燃气体含量，未办理动火作业票，引发爆炸。事故调查人员到现场发现，该企业以前办理的动火作业票也存在很多问题包括不分析可燃气体含量、风险辨识流6、于形式等。在风险辨识时是对触电烫伤进行辨识，根本没有发现会着火爆炸。没有按照要求进行吹扫、通风、隔断等工作。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,共性问题“动火作业不到位就是不具备安全生产条件！”一是企业主要负责人对安全生产不重视，缺乏风险管理的意识，不清楚动火等特殊作业的安全风险，不具备基本安全管理能力。如吉林松原石化的总经理在企业检修及试生产期间还在国外度假；河南济源豫港焦化的总经理把发生事故的原因归结为员工素质低。内蒙古乌海市华资煤焦公司总经理不懂得受限空间需检测那几种气体含量。二是法治意识差，化学品生产单位特殊作业安全规范（GB30871-2014）已经实施两年，而且总局每年都将特殊7、作业尤其是动火作业专项整治作为重点工作，但从事故看都没有得到有效落实。三是风险意识差，对动火过程的风险辨识、分析、管控缺失，相关设备不进行隔离，不分析可燃气体含量，有的甚至动火作业不进行审批。上海松江“52”事故企业更是什么制度和措施都没有。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（5）“13”爆炸事故浙江台州华邦医药（精细化工企业事故）对物料危险特性和反应安全风险不清楚，企业将加热方式擅自更改为蒸汽加热，明显增加了超温的可能性。没有安全操作规程，自动化控制系统未投用。精细化工反应过程中，没有辨识风险、没有控制风险，最终出什么事都是有可能的。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（6）42”8、爆燃事故安徽安庆万华油品 万华油品企业违法出租给江苏的一家制药企业。制药企业违规生产，不具备安全生产条件。生产车间内有烘箱对危险化学品进行干燥处理，但其所有的电源开关均是非防爆的。在启动烘箱过程中发生爆燃。同时暴露出，经济发达地区安全环保要求提高，部分条件不好的企业向中西部地区转移所带来的安全生产问题。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（7）“69”爆燃事故浙江绍兴林江化工 该企业总经理及分管安全生产的副总都是国外留学回国，对化工有一些了解。但是其重发展、轻安全，为了使企业尽快上市，在生产装置上进行新产品试验，安全风险很难规避。在试验过程中发生爆炸。在事故调查时，实验室模拟中间产品1,49、,5氧二氮杂庚烷的温度和压力变化曲线，40以下开始缓慢分解，但到达130左右时压力剧增，急剧分解发生爆炸。但该企业完全没有考虑到这一情况，最终导致3人死亡。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（8）“72”爆炸事故江西九江之江化工a.该企业在同一个厂房内布置了27台反应釜，且都是硝基苯系列。硝基苯系列都非常容易爆炸。当天其中一台反应釜发生了爆炸。b.员工对反应风险不清楚，安全阀跳了半个小时还在应急处置，仍然没有紧急逃离，最后爆炸失控，3人死亡。c.事故调查发现，死亡的员工大部分是初中毕业。早在2012年，总局30号令就已经对涉及危险工艺操作人员提出了明确的学历要求，不能低于高中毕业。这反映10、出，政府在发放安全生产许可证时对人员素质把关不严。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,d.企业自动化控制及安全联锁缺失，但其安全评价报告中还写着“自动化控制及安全联锁已经配置齐全”，评价报告不符合事实。孙广宇表示，该事故仍在调查中。2014年的评价报告显示，企业所用的都是比较小的反应釜，但到事故发生时已经换成了11立（最小6立）的反应釜，什么时间换的？是否向政府部门申请重新安全检查？安监部门日常检查中是否发现了有变动？发现后是否采取了相关措施？,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,(9)“513”氯气中毒事故河北利兴特种橡胶公司该事故造成2人死亡，24人入院治疗。企业私自建设液氯储罐与企11、业一道之隔就有2个村庄。事故发生时村庄正好处于上风口，如果在下风口就非常有可能发生重大事故。人员素质不满足相关法规要求，死亡人员均为初中毕业的周边村民。液氯泄漏后不知道怎么处理，任凭20吨液氯全部泄漏。其安全评价报告罔顾事实，报告表示“企业周围500米范围内没有村庄及人口密集区”,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,共性问题一是重发展、重效益、轻安全。浙江绍兴林江化工公司为增加上市筹码，急于研发新产品而忽视安全。二是自动化控制系统缺失或不投用。如浙江台州华邦医药公司设臵了自动化控制系统，但现场仍用人工操作；江西九江之江化工反应釜温度、压力仅有远传，没有自动调节功能，更没有安全联锁。三是人员素12、质不符合相关法规要求。浙江绍兴、江西九江及河北沧州事故都暴露出从事重点监管化工工艺的操作人员仅为初中学历。四是没有按要求开展精细化工反应风险评估。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,地方安全监管存在的问题,近期事故频发，也暴露出地方安全监管的问题：1.专项整治不彻底。提升本质安全水平专项行动、特殊作业安全专项整治不彻底，有关自动化控制改造、特殊作业的要求在基层企业不落实。2.源头管控不严，安全许可走形式。自动化控制、人员素质达不到要求，特殊作业管理缺失的企业都通过了当地安监部门的安全审查和换证许可。3.日常监督检查流于形式。日常监督检查走过场，查不出关键问题，就是查出了问题也不处罚，大事化13、小，小事化了，企业没有压力和动力。4.对评价报告不认真审查。评价公司不负责任，评价报告罔顾事实，监管部门审查时不能发现或视而不见。河北沧州“513”、山东临沂“65”及江西九江“72”事故企业安全评价报告都存在类似问题。5.对总局的工作要求宣传和贯彻不够，推动企业建立双重预防机制还停留在纸面上。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,夏季高温、雷雨、大风等极端天气多，历来是化工事故高发季节，加之今年以来化工行业效益明显回升，企业生产经营活动活跃，发生事故的几率进一步增大。为认真贯彻落实全国安全生产电视电话会议和全国安全生产工作视频会议精神，深刻汲取有关事故教训，举一反三，坚决遏制危险化学品重特14、大事故和有重大影响的事件，有效防范较大及以上危险化学品事故，尽快扭转化工事故多发的不利局面，现提出以下要求：,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,一、进一步落实各级地方政府安全监管责任，严格安全生产许可，不断升本质安全水平（一）强化源头管控和安全生产许可。化工生产过程中涉及易燃易爆、有毒有害化学品，固有的危险性高，安全风险大，各级安全监管部门要认真结合地方实际，准确把握化工安全生产的特点及规律。一是把周边安全环境、从业人员素质、安全管理能力、装备技术水平等因素作为安全准入的必要条件，不断强化源头管控。二是严格建设项目安全设施“三同时”审查及安全生产许可证发证审核把关。要积极采取政府购买服务方15、式，由政府安全监管部门委托第三方安全评价机构对安全评价机构出具的安全评价报告及行为进行审核，通过机制创新，增强评价报告的客观公正性。三是要按照有关要求，加快组织开展精细化工反应安全风险评估工作，不断提高精细化工安全风险防控能力。四是高度重视重特大事故和有重大影响的事故事件应急处置，特别是涉及人员众多、严重危及人民生命财产安全和公共安全的事故事件，要及时科学地进行处置与应对，有效防止后果升级扩大。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（二）全面开展涉及“两重点一重大”企业的自动化控制系统和安全仪表（紧急停车，下同）系统改造“回头看”。各级安全监管部门要认真组织对2012年7月至2015年6月开16、展的提升危险化学品领域本质安全水平专项行动重点工作“回头看”，重点排查自动化控制系统、安全仪表系统改造不彻底、装备不投用的企业。一是对涉及重点监管危险化学品的生产储存装置和涉及重点监管危险化工工艺的生产装置，凡是没有完成自动化控制系统改造及未按要求装备安全仪表系统的，一律不得通过安全生产许可，已取证企业限期停产改造。二是对未实现温度、压力、液位等信息远程不间断采集检测，未设置可燃和有毒有害气体泄漏检测报警装置、构成重大危险源的危险化学品罐区，依法责令停止使用；构成一级和二级重大危险源、未设置紧急停车（紧急切断）功能的危险化学品罐区，依法责令停止使用。三是对没有正规设计且没有进行安全设计诊断的企17、业，依法责令立即停产。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,二、深入推动企业落实安全生产主体责任，强化特殊作业管控，加大“反三违”力度（一）严格动火、进入受限空间等特殊作业安全管理。今年上半年发生的9起较大以上事故中，涉及动火作业的占到5起，暴露出当前部分化工企业特殊作业安全管理缺失的问题严重，必须采取有效措施加以解决。一是相关企业要提高对动火、进入受限空间等特殊作业过程风险的认识，严格按照化学品生产单位特殊作业安全规范（GB30871-2014）要求，制定和完善特殊作业管理制度，强化风险辨识和管控，严格程序确认和作业许可审批，加强现场监督，确保各项规定执行到位。二是地方安全监管部门要结合正18、在开展的安全生产大检查，立即部署组织对化工（危险化学品）企业动火和进入受限空间作业安全开展专项执法检查，依法从严从重处罚存在安全隐患问题的企业。三是地方安全监管部门要在2017年10月前组织对所有化工(危险化学品)生产经营企业安全负责人和安全管理部门主要负责人进行一次全覆盖的动火和进入受限空间作业安全知识和管理能力培训，培训后考核不合格的要责令企业的动火、进入受限空间等特殊作业委托专业第三方监督，换发安全许可证时不得换发。四是要严格事故查处，化工（危险化学品）生产经营企业发生涉及动火、进入受限空间作业死亡事故的，一律停产停业整顿，依法暂扣安全生产许可证2-6个月；发生较大及以上事故的，一律对安19、全生产条件进行复审，达不到条件的要依法吊销安全生产许可证。,国家安监总局通报全国化工安全生产形势,（二）切实加大反“三违”力度，坚决遏制化工企业非危险化学品事故。化工企业高处坠落、机械伤害、物体打击等非危险化学品事故多发，是造成今年上半年全国化工事故总量上升的重要原因之一。此类事故发生“三违”行为是导致的根本原因。一是有关企业要进一步强化规章制度执行，加强安全培训教育，不断提高从业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性，培育和建立良好的企业安全文化。二是市、县级安全监管部门，特别是县级安全监管部门要提高认识，抓早抓小，抓小防大，在坚决遏制危险化学品事故的同时，将反“三违”作为遏制非危险化学品事故多发20、的重点工作，通过多种有效手段，将责任与压力传递至企业，要将反“三违”作为正在开展的安全生产大检查中企业自查和政府督查的一项重点内容，对因“三违”行为导致的事故，要认真按照“四不放过”的原则，依法严肃追究企业相关人员的责任。,第二章,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,2017年7月26日18时6分左右，湖北宜化集团有限责任公司（以下简称湖北宜化集团）所属的新疆宜化化工有限公司（位于新疆自治区昌吉州准东经济技术开发区，以下简称新疆宜化）合成氨装置煤气气化炉发生燃爆事故，造成2人死亡、17人重伤（均为烧伤）、13人轻伤，这是新疆宜化今年发生的第4起亡人事故。当前正值全国安全生产大检查期间，新疆21、宜化连续发生事故，影响重大，性质恶劣。今年2月12日该公司曾因发生了电石炉喷料事故（造成2人死亡、3人重伤）被当地人民政府责令停产整顿；6月22日，在停产整顿期间发生了一起承包商高空坠落事故，造成1人死亡。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,据初步统计，湖北宜化集团所属企业近年来生产安全事故多发频发，2011年至2017年7月底，共发生化工事故19起，造成23人死亡、20人重伤；共发生煤矿事故3起（含1起造成58人被困的较大涉险事故），造成7人死亡（详见附件）。连续发生事故暴露出湖北宜化集团及其所属企业没有树立安全发展理念，重发展、轻安全，安全意识淡漠，管理粗放、水平低下，从工程设计、建22、设施工到日常安全管理都存在着系统性、结构性漏洞和短板，安全生产主体责任严重不落实。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,为认真贯彻落实国务院领导同志重要批示指示精神，强力督促湖北宜化集团及其所属企业深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，有效防范和坚决遏制生产安全事故，特提出以下要求：,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,一、依法严肃查处事故单位（一）提级调查新疆宜化“726”燃爆事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)和国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知(国办发201520号)有关规定要求，责成新疆维吾尔自治区安全监管局提请自治区人民政府成立事故调查23、组，对新疆宜化“726”燃爆事故提级进行调查。事故调查组要坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则和“四不放过”要求，彻查事故暴露出的各类问题，既要分析事故直接原因，又要深入分析连续发生事故的深层次原因，特别是要结合今年前3起事故调查结果，剖析事故企业存在的系统性、结构性问题，依法依规严肃处理。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,（二）依法吊销新疆宜化安全生产许可证。鉴于新疆宜化今年以来连续发生事故，且在“212”事故停产整顿后复工过程中又发生“726”事故，反映出事故企业不具备安全生产基本条件。责成新疆维吾尔自治区安全监管局依据安全生产许可证条例（国务院令第397号）等有关24、规定，根据“726”事故调查结果，依法吊销新疆宜化安全生产许可证。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,（三）将新疆宜化纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。根据国家安全监管总局关于印发的通知（安监总办201749号）规定，鉴于新疆宜化今年以来连续发生2起造成较大社会影响的生产安全事故，待新疆宜化“726”燃爆事故调查结束后，按程序将该公司纳入安全生产不良记录“黑名单”管理，及时将相关信息推送至社会信用信息共享交换平台，实施多部门联合惩戒。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,（四）约谈相关单位和人员。责成湖北省安全监管局会同湖北省宜昌市人民政府约谈湖北宜化集团主要负责人，督促其牢固树立25、科学发展、安全发展理念，强化红线意识，坚守底线思维，全面加强安全管理，切实提高安全生产水平。湖北省安全监管局要责成湖北宜化集团主要负责人向湖北省宜昌市人民政府作出深刻检查。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,二、进一步加强对湖北宜化集团及其所属企业安全监管（一）严格控制湖北宜化集团及其所属企业建设项目审批。鉴于湖北宜化集团所属煤矿、化工等行业的多个企业近年来生产安全事故频发，反映出该集团及其所属企业安全管理能力严重不足，责成各地安全监管监察部门提请本级人民政府3年内依法暂停审批湖北宜化集团及其所属企业新建、扩建和重组、兼并高危项目、装置和企业。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,（26、二）立即组织对湖北宜化集团所属企业开展一次全面执法检查。各有关地区安全监管监察部门要认真落实属地监管责任，进一步加强对湖北宜化集团及其所属企业安全监管监察，对已取得相关安全生产许可的企业的安全许可开展一次复核，要加强事中事后监管监察；严格湖北宜化集团及其所属企业安全生产许可证延期的安全审查，一律不得委托下一级部门实施；要结合正在开展的全国安全生产大检查，立即组织对辖区内湖北宜化集团所属企业开展一次全面执法检查，突出检查自动化改造和投用、重大危险源管控、特殊作业安全风险防控、安全管理制度建设、主要负责人和安全管理人员培训、“反三违”等情况。同时，要将湖北宜化集团所属企业列为当地人民政府及有关部门27、安全生产大检查的重点单位，加大日常监管监察力度，发现存在重大问题的，要依法实施停产整顿、暂扣或吊销安全生产许可证等处罚。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,各地区要督促辖区内有关企业深刻吸取湖北宜化集团所属企业近年来发生的一系列生产安全事故教训，牢固树立安全发展理念，切实落实安全生产主体责任，全面加强安全生产工作。同时，要认真按照2017年7月21日召开的全国安全生产工作视频会议部署，精心组织开展安全生产大检查，强化执法处罚和问责追责，坚决防范遏制重特大生产安全事故，为党的十九大胜利召开营造稳定的安全生产环境。,国家安监总局通报宜化集团安生产安全事故,Lorem 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