1、“安全生产月”事故案例汇编,一、景泰电厂“2.24”人身事故,2015年2月24日15时20分左右，甘肃大唐电力检修运营公司（以下简称检修运营公司）景泰项目部进行景泰发电厂2号炉净烟道堵漏检查过程中，发生一起人员高处坠落1人死亡事故。,一、景泰电厂“2.24”人身事故,（一）事故经过 景泰发电厂2号炉净烟道伸缩节在运行过程中存在漏浆液现象。2月5日，根据景泰电厂停机消缺安排，检修运营公司在2号炉净烟道伸缩节处搭设了脚手架（脚手架标高12米）。2月24日14时左右，由于1号吸收塔液位高停止冲洗。14时40分，检修运营公司脱硫专工易庆伟（死者，男，50岁）、脱硫检修班副班长王定裕和工作负责人张晨32、人一同对净烟道内部的冲洗情况进行检查。王定裕和张晨从固定爬梯上下，易庆伟从禁止攀爬的脚手架横杆上下。15时20分，检查结束，易庆伟从脚手架横杆下爬至距地面约5米高度时，失手滑落，坠落至地面，头部碰至脚手架扫地杆昏迷，当时有微弱呼吸，王定裕立即进行现场急救，并拨打120急救电话，同时电话汇报至检修运营公司相关领导和景泰发电厂值班领导。15时50分，120救护人员到达后，进行现场抢救，经抢救无效，确认死亡。16时24分，景泰发电厂向景泰县安监局、公安局进行了报告。,一、景泰电厂“2.24”人身事故,（二）原因分析及暴露的问题1.检修运营公司脱硫专工易庆伟患有较为严重的心脏病，由于检修运营公司未按规3、定安排员工健康体检，除死者易庆伟的直接领导外，其他人员并不清楚其患有心脏病。事发前，易庆伟已经向经理请假，准备检修结束后去做治疗。事发后，经法医鉴定，死者是由于在攀爬脚手架时突发心脏病导致跌落地面而死亡的。暴露出该企业在职业健康管理方面存在较多问题。一是员工健康体检不开展，员工身体健康状况无从知晓，员工患有较为严重的职业禁忌症，相关管理者对其病史不清楚，导致其在身体健康状况不允许的条件下攀登脚手架。二是企业管理者对职业卫生管理重视程度不够，除职业健康体检外，其直接管理者知道其患有心脏病，但并未采取挑换岗位、或其他有效的防控措施。三是反映出该企业职业卫生宣传不力，作为一般管理人员，对心脏病的职业4、禁忌不清楚。,一、景泰电厂“2.24”人身事故,（二）原因分析及暴露的问题2.检修运营公司脱硫专工易庆伟安全意识差，无视安全风险存在，在脚手架悬挂“禁止攀爬”标志且无任何保护措施情况下违章上下攀爬，没有从更加安全可靠的固定爬梯上下，导致事故发生。3.管理人员带头违章，暴露出甘肃公司检修运营公司违章现象普遍，安全生产管理、安全教育培训流于形式，无视安全生产规章制度执行的问题突出。4.高处工作随意性大，违章蛮干，工作过程中失去有效监护，工作负责人现场监护不力。,一、景泰电厂“2.24”人身事故,（三）反思以下问题1.如果企业能够规范开展健康体检，及时发现病史，及时告知相关人员，是否可以避免？2.如5、果其部门经理能够意识到其心脏病对工作的危害，及时提醒，是否能够避免？3.如果现场工作负责人、监护人能够时刻履行监护职责，是否能够避免？,一、景泰电厂“2.24”人身事故,（四）防范措施1.严格落实职业卫生监督管理的法律法规和制度要求，规范开展职业健康体检，体检中发现的职业禁忌症及其他对员工从事岗位工作有影响的病症的，应在保证个人隐私的前提下，告知相关管理人员，必要时给予调换岗位，或限制其从事危险作业的措施；2.企业要建立规范的员工健康档案，建立上岗前、在岗期间及离岗前的体检机制；3.加大职业健康方面的宣传、培训，确保全员掌握职业卫生管理的相关法律法规和基础知识，掌握劳动防护用品的正确使用。,一6、景泰电厂“2.24”人身事故,（四）防范措施4.加强对员工的安全教育，继续开展违章积分考核、违章行为曝光等反违章活动，切实提高员工“四不伤害”意识，规范员工安全作业行为，增强员工对作业危险的辨识与控制能力；5.工作负责人（监护人）要切实履行现场安全管理责任，对于新进入现场的各类人员做好安全交底，加强动态检查，及时发现和纠正违章行为。遇有节日检修工作时，生产副厂长（总工程师）、安监部门负责人必须亲临现场，监督现场作业；6.深刻吸取此次事故教训，强化红线意识，严格执法、严肃纪律、严格管理，在执行安全生产要求、落实安全措施、加强作业现场管理上下真功夫，坚决遏制人身伤亡事故。,二、清华附中工地“127、.29”坍塌事故,2014年12月29日8时许，北京清华附中一在建工地脚手架倒塌，目前事故已造成10人死亡，4人受伤。,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（一）事故经过该工地是一个大致呈L型的工地，分A栋体育馆、B栋宿舍楼两部分，事发地位于体育馆工地的北边。基坑深度为-12.88米，抗压板厚度为1.6米，上铁直径28毫米，下铁直径25毫米，间距100毫米，上下铁之间采用马凳支撑，南北方向搭接绑扎。2014年12月29日8时16分左右，在进行地下室底板钢筋施工作业时，上铁钢筋突然坍塌，将进行绑扎作业的人员挤压在上下钢筋之间，塌落面积大约在2000平米，造成10人死亡4人受伤。事发当时，工人8、们听到一阵巨大的声响。有人发现，昨天搭好的钢筋，坍塌了整整一层，“像滑坡一样，一整面钢筋底板就侧滑着下去，把下面的人全部压在了底下。”有目击者接受采访时描述称。多名目击者说，他们看到，被发现时，一些被压住的工友仍然是坐着的，“当时正坐着绑钢筋”。,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（一）事故经过,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（一）事故经过,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（一）事故经过,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（二）原因分析及暴露的问题1.疑与百年校庆赶工所致。由于建设单位施压，承建单位全力赶工，致使施工工艺不能满足安全、质量控制的要求。2.承建单位对9、深基坑以及支撑作业的安全、质量管理存在较大隐患。,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（三）反思以下问题1.工作中，是否存在盲目赶工的现象？以往的赶工经历，是否存在安全设施、安全措施不完备，违反反事故措施，违反相关规程，甚至违章的现象？2.哪些赶工是可以避免的？是什么原因造成了赶工？3.大型支撑作业，脚手架系统等，是否履行规范的方案审批及验收？现场施工质量控制是否完备？,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（四）防范措施1.建设单位要严格执行九项禁令，严格按工艺要求进行工程施工，杜绝各类盲目赶工，各企业在生产工程中，也要科学、合理地组织生产活动，按照科学规律、按照规章制度和规程办事，坚10、决杜绝各类管理违章、违章指挥。2.抓好劳务和专业分包管理要到位，施工现场施行统一管理，关注从业人员生活，做好冬季采暖工作，做好外出交通安全教育，做好食品安全和食堂卫生工作，对安全内业资料进行梳理，加强劳务和专业分包安全生产协议签订管理，明确总包责任，实行总包负责制，安全技术措施、方案、交底要与现场保持一致，不得出现不按方案施工、无方案、无交底施工的现象，严防群死群伤事故发生，加强消防和安保工作，尤其是节假日期间做好防火、防盗工作。3.严格控制群死群伤事故，对起重机械、深基坑以及支撑作业要严格排查；专业部门和各单位在用工上要严格审查分包单位资质和安全生产许可证，不得出现违法行为；各单位要做好阶段11、工作计划，及时做好停工和节日安排。,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（五）近期其他建设工程的事故1.2014年10月20日，江西省吉安市新干县河西接待中心工程，发生模板支撑体系坍塌事故，造成6名施工人员死亡。主要违法违规行为：一是建设单位未按规定办理招投标手续;二是施工单位超资质承揽工程、违法分包工程;三是施工单位未按要求编制和审批模板支架专项施工方案;四是施工单位未按规定对高支模进行验收;五是施工单位未按图施工，工程实体存在质量问题;六是监理单位未履行监理职责，项目总监长期不在岗，现场监理不到位。2.2014年11月10日，广东省佛山市新怡智逸大厦工程，发生基坑坍塌事故，造成3名施工12、人员死亡。主要违法违规行为：一是建设单位未取得施工许可证即开工建设;二是施工单位存在转包行为;三是劳务分包及劳务用工不规范;四是基础工程存在先施工后设计问题;五是第三方监测机构监测不到位;六是监理单位项目总监履职不到位。,二、清华附中工地“12.29”坍塌事故,（五）近期其他建设工程的事故3.2014年11月20日，宁夏回族自治区吴忠市盐池县供热公司南苑热源站工程，发生模板支撑体系坍塌事故，造成3名施工人员死亡。主要违法违规行为：一是建设单位未取得施工许可证即开工建设;二是施工总包单位存在转包及违法分包行为;三是施工单位未按要求编制和审批模板支架专项施工方案，违反安全技术规程浇筑混凝土;四是监13、理单位现场监理不到位。4.2014年12月19日，河南省信阳市光山县幸福花园工程，发生模板支撑体系坍塌事故，造成5名施工人员死亡。主要违法违规行为：一是建设单位违法发包;二是施工单位存在出借资质证书行为;三是劳务分包及劳务用工不规范;四是施工人员违规搭设模板支架及浇筑混凝土，违规处置重大险情;五是钢管、扣件质量严重不合格;六是工程实体存在严重质量问题;七是监理单位未依法履行监理职责，对现场存在的违法违规行为未及时制止。,三、安阳电厂“5.20”人身事故,2014年5月20日16时56分左右，山东三佳公司钢板仓开发有限公司在安阳发电厂6号干灰库内作业时，发生一起人身死亡事故，造成一人死亡，一人重14、伤。,三、安阳电厂“5.20”人身事故,（一）事故经过2014年5月5日，安阳发电厂负责干灰系统运行的多经公司粉煤灰开发，与山东三佳公司签订了“干灰库清灰维修工作”的合同和安全协议，双方共同完成了对作业的“三措一案”的审批流程。5月13日，山东三佳公司第一批7名作业人员入厂，多经公司粉煤灰开发部对其进行了培训后，经考试合格，办理了准入手续；5月16日，签发了工作票，进行作业的各项准备工作。期间，有一人离开该项作业。5月19日，第二批5名作业人员入厂，粉煤灰开发部对其进行了培训，经考试合格，办理了准入手续。5月20日上午，山东三佳公司工作人员准备进入干灰库清灰。多经公司总经理孙某、安监部魏某某等15、人对作业人员进行了现场安全技术交底，下午16时左右，山东三佳公司项目负责人张某某买回5套工作服和护目镜，通知多经公司粉煤灰开发部孙某某，防护用品购置齐全，要求进仓作业。多经公司相关人员现场检查拍照后，允许进仓作业。16时30分左右，第一组山东三佳公司项目负责人张某某等三人从灰仓底部（标高11.5米处）的人孔门进仓作业，按照要求10分钟左右，第一组人员出仓；第二组三人进仓作业；山东三佳公司项目负责人张某某下到4米卸料机平台，向山东三佳公司经理丁某某汇报工作进展情况。,三、安阳电厂“5.20”人身事故,（一）事故经过16时50分左右，第三组施工人员吴某某（死者，35岁，山东三佳公司作业人员）、周某16、某（伤者，42岁，山东三佳公司作业人员）和胡某某进入仓内作业，其中胡某某未戴安全带在人孔门右前方作业；吴某某、周某某佩戴带安全带在人孔门左前方作业。16时56分左右，正在回到作业平台层的山东三佳公司项目负责人张某某发现有干灰突然从步道大量散落，并有人呼救，急忙赶到作业平台人孔处，发现两人小腿并行卡在人孔门处，头在干灰仓内，仰面埋在灰中。张某某立即组织人员施救，救出左侧人员后，放置在11.5米平台上，进行心肺复苏法急救。在对第二人施救时，发现第三名人员蹲在仓内人孔门右侧，左小腿埋入灰中，微弱地喊救命。迅速组织人员将这两名人员救出，放置在平台上，采取不同措施进行施救。17时01分左右，人员全部救出17、后，多人立即拨打120急救电话。17时15分左右，三辆救护车到达现场，将三名作业人员送往医院进行抢救。吴德洪经安钢职工总医院抢救无效当天死亡，周华彬在安阳市第五人民医院经过8天抢救无效，于2014年5月28日8时左右死亡，胡朝友经医院检查无碍。,三、安阳电厂“5.20”人身事故,（二）原因分析及暴露的问题1.对安全风险较大的项目，仅对承包单位山东三佳公司具备的资质和业绩进行了审查，但是，没有对本次作业人员是否具有相关的技能、安全防范能力是否符合该项作业的要求进行审查。2.没有严格执行双方审批过的技术措施。按照该项作业技术措施第12项规定：“人员应由真空释放阀处用人工绞车进入，挂安全带安全绳，并18、加设安全副绳，留有锁绳器方便调节高度，入库后由顶部物料向下部逐层清理”。实际作业中，作业人员从干灰仓底部人孔门进入仓中，且进入仓中作业人员没有按照技术措施的要求，全部佩戴安全带。3.对作业的安全风险认识不足，防范措施没有针对性。该项作业前，虽然办理了“受限空间安全作业票”，但是，没有对细灰的物理特性以及细灰对作业人员造成的危害进行全面分析，制定的防范措施针对性不强。4.该项作业安阳发电厂多经公司现场监护人员没有对作业过程进行全方位、全过程的监护；对作业人员安全防护措施的落实检查监督不到位。5.对外来人员的安全培训工作流于形式，存在以考代培的现象。没有按照安规中有关清灰作业的安全措施对作业人员进19、行安全培训和考试。,三、安阳电厂“5.20”人身事故,（三）反思以下问题1.对外包工程，业主主体责任到底包括哪些，如何做才是履行到位？如果业主认真监管，是否能够避免事故？2.多经企业，是否建立了完善的安全保证和监督体系，监管责任是否履行到位？3.如何避免和消除外包工程中的违章？,三、安阳电厂“5.20”人身事故,（四）防范措施1.要进一步强化外包工程的安全管理。要高度重视对承包单位的能力、资质的审查，特别是还要采取有效措施，对现场作业人员的技术素质和安全防范能力的审查。2.要高度重视多经企业的安全管理。多经企业涉及的业务点多、面广，危险性高，安全风险大，在严格执行电力行业的技术标准和管理标准的20、基础上，还要积极学习、借鉴所涉及行业的先进的管理经验，严格执行所涉及行业的技术标准，强化“责任落实、制度落实”，夯实安全基础。多经企业承包主业相关业务时，主业要加强安全监管，履行主体责任。3.要加强对“三措一案”的管理。要针对实际工作，组织有关技术人员认真审批“三措一案”，严格落实在具体作业中；在执行过程，有如变更，必须重新履行审批流程，并且要统筹考虑所涉及“三措一案”的条款。,三、安阳电厂“5.20”人身事故,（四）防范措施4.要加强对受限空间作业等高危作业的安全管理。要针对作业流程和所面对的工作介质的物理、化学特性，全面分析作业过程的安全风险，制定具有操作性的防范措施，加强落实。5.强化现21、场监督人员安全责任的落实。明确监督人员具体的监督检查项目和标准，切实落实整个作业过程中，切实提高对作业安全风险的防范。6.要强化技术责任的落实，对现场发生的缺陷和隐患，要组织技术人员深入剖析原因，对重大问题要进行专题研究，标本兼治，使技术管理成为保证安全生产的强有力支撑。7.要加强对从业人员的安全教育培训管理。要把“培训不到位当作安全生产隐患”，结合安规，针对不同专业、不同作业的安全需求，开展针对性的培训和考试。,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限22、公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。现在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难远比其他印度城市为高。由于这次事件，世界各国化学集团改变了拒绝与社区通报的态度，亦加强了安全措施。这次事件也导致了许多环保人士以及民众，都强烈反对将化工厂设于邻近民居的地区。,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的剧毒液体。这种液体很容易挥发，沸点23、为39.6，只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过1984年12月2日晚，博帕尔农药厂工人发现异氰酸甲酯的储槽压力上升，午夜零时56分，液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出，并迅速向四周扩散。毒气的泄漏犹如打开了潘多拉的魔盒。虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备，但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就24、笼罩了25平方公里的地区，数百人在睡梦中就被悄然夺走了性命，几天之内有25000多人毙命。当毒气泄漏的消息传开后，农药厂附近的人们纷纷逃离家园。他们利用各种交通工具向四处奔逃，只希望能走到没有受污染的空气中去。很多人被毒气弄瞎了眼睛，只能一路上摸索着前行。一些人在逃命的途中死去，尸体堆积在路旁。至1984年底，该地区有2万多人死亡，20万人受到波及，附近的3000头牲畜也未能幸免于难。在侥幸逃生的受害者中，孕妇大多流产或产下死婴，有5万人可能永久失明或终生残疾，余生将苦日无尽。,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过,四、25、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（一）事故经过,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（二）原因分析及暴露的问题1厂址选择不当，建厂时未严格按工业企业设计卫生标准要求，没有足够的卫生隔离带。2当局和工厂对MIC的毒害作用缺乏认识，发生大的泄漏事故后，根本没有应急救援和疏散计划。3工厂的防护检测设施差，仅有一套安全装置，由于管理不善，而没有处于应急状态之中，事故发生后而不能启动。该厂没有像美国工厂那样的早期报警系统，也没有自动监测安全仪表。该厂的雇员缺乏必要的安全卫生教育，缺乏必26、要的自救、互救知识，灾难来临时又缺乏必要的安全防护保障。4管理混乱，工艺要求MIC储存温度应保持在O左右，而有人估计该厂610号储罐长期为20左右(因温度指标已拆除)。安全装置无人检查和维修，致使在事故中，燃烧塔完全不起作用。淋洗器不能充分发挥作用。该厂自1978年至1983年先后发生过6起中毒事故，造成死亡1人，48人中毒。这些事故却未引起该厂领导层重视，未能认真吸取教训，终于酿成大祸。,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（二）原因分析及暴露的问题5人员技术素质差。1）2日23时610号储罐突然升压，向工长报告时，他却说不要紧，可见他对可能发生的异常反应缺乏认识。2）操作规程要求，MI27、C装置应配置专职安全员，3名监督员，2名检修员和12名操作员。关键岗位操作员要求大学毕业。而在1984年12月该装置无专职安全员，只有1名负责装置安全责任者、1名监督员、1名检修者，操作员无1名大学毕业生，最高也只有高中学历。3）MIC装置的负责人是刚从其他部门调入的。没有处理MIC紧急事故的经验。4）操作人员注意到MIC储罐的压力突然上升，但没有找到压力上升的原因。为防止压力上升，设置了一个空储罐，但操作人员没有打开该储罐的阀门。5）清洗管道时，阀门附近没有插盲板，水流入MIC储罐后可能发生的后果操作员不知道。违章作业，MIC储罐按规定实际储量不得超过溶剂的50，而610号实际储量超过70。28、,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（二）原因分析及暴露的问题6对MIC的急性中毒的抢救无知。MIC可与水发生剧烈反映，因此，用水可较容易地破坏其危害性，如用湿毛巾可吸收MIC并使其失去活性，这一信息若向居民及时发布可免去很多的死亡和双目失明。医务当局和医务人员都不知道其抢救方法。当12月5日美国联合碳化公司打来电话称可用硫代硫酸钠进行抢救时，该厂怕引起恐慌而没有公开这个信息。12月7日西德著名毒物专家带了5万只硫代硫酸钠来到印度的事故现场，说明该药抢救中毒病人很有效，但州政府持不同意见，要求专家离开博帕尔市。,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（三）反思以下问题1.有毒化学品与人29、员集中区域安全距离是否够？2.危险化学品及相关设备设施是否符合相关标准？设备设施状况是否满足要求？安全装置是否全功能投运？3.危险化学品岗位人员是否经过培训，熟习理化特性，掌握安全操作要求，懂得应急处置措施？4.应急预警、处置及信息沟通渠道是否畅通？,四、印度博帕尔“12.3”毒气泄漏事故,（四）防范措施1.对于产生化学危险物品的工厂，在建厂前选址时，应作危险性评价。根据危险程；度留有足够的防护带。建厂后，不得临近厂区建居民区。2.对于生产和加工有毒化学品的装置，应装配传感器、自动化仪表和计算机控制等设施，提高装置的安全水平。3.对剧毒化学品的储存量应以维持正常运转为限。4.健全安全管理规程，30、并严格执行。提高操作人员技术素质，杜绝错误操作和违章作业。严格交接班制度，记录齐全，不得有误，明确责任，赏罚分明。5.强化安全教育和健康教育，提高职工的自我保护意识和普及事故中的自救、互救知识。坚持持证上岗，不获得安全作业证者不得上岗。,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,2015年3月13日14时40分左右，北京朝阳区王四营附近、广渠路南的华能电厂发生大火，至16时火势得到控制，未造成人员伤亡。,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,（一）事故经过2015年3月13日14时40分左右，位于北京市朝阳区王四营地区的华能热电厂的2号机组设备故障，导致起火，并引燃建筑结构彩钢板，厂区一片黑烟，四31、台机组全部停运。2015年3月13日16时，火势得到控制。2015年3月13日17时44分，楼顶的浓烟已经变淡、减少，消防车陆续撤离。现场交通管制取消，王四营路南北双向恢复通车。2015年3月13日19时30分，除起火机组外，另外3台机组恢复工作，当地供电、供暖未受到影响。2015年3月13日14时50分许，警用直升机在空中巡航中发现华能电厂有黑色浓烟。随后，119指挥中心也接到报警称华能电厂发生火灾。北京市公安局迅速调集20个消防中队、91部消防车及属地分局、交管警力赶赴现场扑救。,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,（一）事故经过,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,（一）事故经过,五32、系统外某电厂“3.13”着火事故,（一）事故经过,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,（一）事故经过,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,（二）原因分析及暴露的问题1.轴瓦漏油未及时处理。2.因两会保电任务，致使设备带病运行。3.事发当天，漏油处突然大量漏油，致使轴瓦失去润滑磨损加重，导致密封瓦损坏、漏氢，由于轴与瓦之间的剧烈摩擦产生火花，导致漏氢爆燃，殃及润滑油。4.设备管理滑坡，轴瓦漏油，长期不处理。5.对氢气系统漏氢检测不规范、无报警，反事故措施执行不到位。6.决策层侥幸心理严重，认为不会出什么事儿，结果一个纯技术的问题，在两会期间弄成个疑似政治事件。,五、系统外某电厂“3.13”33、着火事故,（三）反思以下问题1.存在威胁机组安全运行的重大隐患时，是否应该立即停机处理？2.对重大隐患的报告及处置是否规范、及时和正确？3.对涉及安全运行的缺陷是否及时能够发现并消除，避免扩大为重大隐患？4.是否定期对照反事故措施要求，开展全面、客观的自查，摸清底数，积极整改？5.对所有涉及氢气、液氨、油及其他危险化学品的管理，储存、使用等各个环节是否还有漏洞？6.油区、氢站、氨区等危险区域，人员的行为是否规范？,五、系统外某电厂“3.13”着火事故,（四）防范措施1.规范和深入开展隐患排查，及时发现隐患，及时治理隐患。2.对重大隐患，要严格履行报告制度，必要时必须停机处理。3.对氢气等易燃易34、爆化学品的储存，使用区域及设备，严格按规程进行检测、使用，消除爆炸、着火风险。4.严格按规定执行氢气系统防爆的反事故措施，严格按要求保证氢气系统运行正常，氢气品质符合标准要求，现场无漏氢现象。5.氢气、油、液氨等依然易爆区域，严格动火作业，防止火灾事故。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,2015年3月9日，潮州电厂#4机组因振动大停机，经揭缸检查发现中压缸电端第2级隔板脱落，第2级动叶全部磨损，第1级动叶受到碰磨损伤严重，第3级动叶和静叶均有不同程度损伤。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（一）事故经过2015年3月9日17时01分22秒，#4汽轮机3瓦Y向轴振由32um突变至64um,4瓦Y35、向轴振由62um突变至107um,大机轴位移分别由-0.12mm，-0.19mm，-0.33mm，-0.28mm突变至-0.06mm，-0.09mm，-0.23mm，-0.21mm,之后3、4瓦轴振迅速回落正常，其它轴瓦振动未见异常，运行人员就地检查，无异常声音，大机本体附近无检修、无人员在现场作业。17时06分16秒，大机1至5瓦轴振快速上涨，3瓦瓦振由15.93 um涨至18um，其它瓦瓦振未见明显变化，其中3瓦轴振X、Y向分别突增至50um、113um，4瓦轴振X、Y向分别突增至82um、173um，1瓦轴振X、Y向突增至25um、30um，2瓦轴振X、Y向分别突增至69um、90um，36、5瓦轴振X、Y向分别突增至55um、108um，之后又迅速回落至正常。17时06分26秒，大机1至5瓦轴振、瓦振再次快速上涨：其中3瓦轴振X、Y向分别突增至208um、272um，3瓦瓦振由18um涨至21um；4瓦轴振X、Y向分别突增至168um、292um，4瓦瓦振突增至20um；1瓦轴振X、Y向突增至80um、131um，1瓦瓦振突增至19um；2瓦轴振X、Y向分别突增至110um、119um，2瓦瓦振突增至39um；5瓦轴振X、Y向分别突增至92um、157um，5瓦瓦振突增至57um。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（一）事故经过17时06分27秒，大机4瓦轴振X向达到最大：其中337、瓦轴振X、Y向分别变化至295um、206um，3瓦瓦振突增至70um；4瓦轴振X、Y向分别变化至295um、216um，4瓦瓦振突增至69um；1瓦轴振X、Y向突增至97um、169um，1瓦瓦振突增至40um；2瓦轴振X、Y向分别突增至130um、136um，2瓦瓦振突增至81um；5瓦轴振X、Y向分别突增至110um、193um，5瓦瓦振突增至74um。之后迅速回落至正常,就地运行人员回话中压缸附近有一闷响，之后恢复正常。大机轴振保护未动作（保护动作延时时间为3秒，经热工检查振动大于175um持续时间未到）。在此期间负荷由891MW突降至850MW，之后综合阀位由79%升至84%，高压缸38、调节级压力由15.8MPa升至17.2MPa，高排压力由4.27MPa升至4.41MPa，1段抽汽压力由7.0MPa升至7.37MPa，3段抽汽压力由1.5MPa升至1.55MPa。汽机轴位移从-0.07mm/-0.11mm/-0.25mm/-0.19mm升至0.56mm/0.53mm/0.41mm/0.4mm后又恢复正常，正、负推力轴承回油温度分别保持55.9和56.7未变，大机真空由-96.8KPa/-96.2KPa逐步降至-95.0KPa/-94.5KPa，随后又逐渐恢复正常，4个高压调门开度涨至68.5%/109.5%/109.5/5.2%，负荷由850MW涨至900MW，中压缸电端排39、温度由358逐步涨至379，期间大机油温、油压和各瓦瓦温无明显变化。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（一）事故经过17时07分12秒，运行人员初步判断中压缸内部异常，启动主吸油泵、交流润滑油泵、顶轴油泵、解除AGC，准备停机，鉴于两会期间，值长汇报中调，中调回复因全网负荷低，潮州电厂单机负荷高，要求先降负荷至600MW。将机组控制方式切至BI模式，快速降负荷，轴位移无明显变化，监视各运行参数变化情况，并迅速汇报发电部、设备部相关人员和生产领导。18时27分，汽机打闸、锅炉MFT、发电机解列，破坏真空。18时57分，汽机转速到0r/min，惰走时间31分钟，三次投盘车均失败，就地手动盘车无法盘40、动，关闭汽机本体各疏水门，汽机闷缸。经揭缸检查发现中压缸电端第2级隔板脱落，第2级动叶全部磨损，第1级动叶受到碰磨损伤严重，第3级动叶和静叶均有不同程度损伤。从外观检查，主要损坏的部件有：中压电端第一级动叶；中压电端第二级隔板（整套），包括汽封片、内外环、轴封块等部件；中压电端第二级动叶，动叶全部脱落且叶根部位有碰磨痕迹；中压电端第三级隔板静叶部分损伤。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（二）原因分析及暴露的问题1.设备原因4号机组汽轮机为冲动式汽轮机，隔板采用焊接隔板，铣制成型的静叶片嵌装在加工有叶型孔的内外围带上，焊成环形静叶栅，然后再将静叶栅与隔板外环和隔板体焊在一起。经哈尔滨汽轮机厂证41、实，在本机组制造时，因缺少窄间隙自动焊设备，高、中压隔板采用普通气体保护焊机配加长焊嘴方式焊接，此种焊接方式焊枪不能摆动，存在焊接后导叶片、隔板体焊接部位熔合不良隐患。事故后对未损坏的隔板进行了相控阵及无损探伤检查，发现大部分隔板静叶存在焊接未熔合的缺陷。同时隔板返厂加固开槽时也发现导叶片与隔板体内部狭窄处焊缝存在焊材未填充满，有空洞及未熔合现象。所以隔板外环、隔板体（内环）与静叶及围带焊接工艺控制不当，焊接熔合不良，导致静叶先行脱出，隔板体在失去支撑情况下与转子碰磨是此次事故的直接原因。另该机组采用东芝冲动式技术，在隔板结构设计上存在薄弱环节。高、中压和低压前四级隔板全部采用导叶和内外围带组42、栅后再与轮缘和板体焊接的结构，围带厚度偏薄，焊道深度较长，隔板焊接质量难以保证，实际强度降低，运行中在轴向力的作用下容易发生变形，随着机组运行时间增加，变形量加大，导致动静碰磨，是此次事故的间接原因。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（二）原因分析及暴露的问题2.管理原因潮州发电公司专业技术人员对汽轮机本体设备管理不到位，2012年机组大修期间，发现了隔板变形、通流间隙变小问题，联系哈汽厂，回复该变形量不影响机组安全运行。2013年系统内其它电厂发生汽轮机通流部分设备损坏事故后，潮州发电公司多次与哈汽厂沟通，哈汽厂回复隔板板体设计较宽、隔板刚度满足各种工况下的运行要求，不会发生轴向碰磨，可以安43、全运行，建议每次揭缸检修时复测隔板轴向间隙变化。专业技术人员在设备隐患治理上缺乏钉“钉子”精神，未能彻底解决设备存在的隐患，直至事故发生，也是此次事故的间接原因。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（二）原因分析及暴露的问题3.暴露问题1）隔板结构设计上及制造工艺上存在一定薄弱环节。机组采用东芝冲动式技术，隔板承力大；隔板制造工艺未完全达到要求，实际强度低于设计强度；高、中压及低压前四级隔板全部采用导叶和内外围带组栅后再与轮缘和板体焊接的结构，围带厚度偏薄，焊道深度较长，隔板焊接质量难以保证；4号机组汽轮机制造时，哈汽厂当时缺少窄间隙自动焊设备，高、中压、部分低压隔板采用了普通气体保护焊机配加长44、焊嘴方式焊接。此种焊接方式焊枪不能摆动，存在焊接后导叶片围带和隔板体焊接部位熔合不良，焊接质量不高，焊接质量存在重大隐患。2）机组大修期间，发现了隔板变形、通流间隙变小问题，未引起高度重视，特别是系统内其他电厂发生了汽轮机通流部分设备损坏事故后，虽然多次与哈汽厂沟通，但过分相信及依赖厂家结论。生产管理人员及专业技术人员在设备隐患治理上缺乏钉“钉子”精神，未能彻底解决设备存在的隐患。,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（二）原因分析及暴露的问题3.暴露问题3）运行人员在本次4号机异常处理过程中，虽然已判断出机组通流部分出现异常，但未能认真吸取系统内其它电厂发生的汽轮机通流部分设备损坏事故教训；公司45、虽然制定了针对通流部分损坏的预控技术措施，但运行人员未严格执行，过分担心机组甩负荷对电网的影响，没有立即打闸停机。4）运行人员的日常培训不足和运行技术管理存在漏洞。发电部运行管理培训不到位，技术管理监督工作不到位，控制异常处理的措施落实不到位。5）振动保护延时时间设置过于保守，延时时间的设置按照GB/T-11348.2 GB/T 11348.2-2012标准规定的上限3秒整定，导致振动保护未动作。6）生产、技术管理人员执行“两落实”力度不够、存在偏差，致使隐患排查不到位，发生异常时处理不果断。7）生产管理人员技术指导与监督不到位，此次异常处理过程中未能指导运行人员立即打闸停机。,六、潮州电厂“46、3.9”设备事故,（三）反思以下问题1.如何通过机组检修，及时发现设备存在的隐患？2.企业的专业技术人员，对设备特性是否掌握清楚？对异常情况的分析及处理是否准确？3.对新投设备，如何快速、深入地掌握设备特性？,六、潮州电厂“3.9”设备事故,（四）防范措施1.专业技术人员认真履行岗位职责，认真吸取事故教训，每次机组解体大修，测量隔板变形量及隔板与动叶轴向间隙，发现隔板变形大或轴向间隙明显变小时要分析原因、彻底解决。2.加强运行人员的培训教育，加强执行运行规程及技术措施的刚性，如遇负荷突降、机组振动异常增大，轴位位移、胀差等异常变化时，立即打闸停机。3.做好运行培训及技术监督管理，提高运行管理人47、员处理突发异常的水平和能力，将各项技术措施落到实处。4.优化汽轮机振动保护逻辑，合理设置延时。5.生产、技术管理人员应严格执行“两落实”，将安全生产责任制、各项规章制度落到实处。6.生产管理人员加强技术指导与监督，提高处理突发事件能力。,9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23.10.1223.10.12Thursday,October 12,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。0:18:460:18:460:1810/12/2023 12:18:46 AM11、人总是珍惜为得到。23.10.120:18:460:18Oct-2312-Oct-2312、人乱于心，不宽余请。0:18:48、460:18:460:18Thursday,October 12,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23.10.1223.10.120:18:460:18:46October 12,202314、抱最大的希望，作最大的努力。2023年10月12日星期四上午12时18分46秒0:18:4623.10.1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2023年10月上午12时18分23.10.120:18October 12,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023年10月12日星期四0时18分46秒0:18:4612 October 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午12时18分46秒上午12时18分0:18:4623.10.12,谢谢收看,