1、xx能源集团 近十年典型事故案例分析,刚才，大家看了乌海能源骆驼山“3.1”特别重大透水事故警示片，这起事故造成了32人死亡、7人受伤，代价巨大，教训惨痛。结合集团公司近十年的事故分析，我从中选出10起典型事故，和大家一起反思、警醒。,导语,提 纲,典型事故案例,事故原因分析,一、典型事故案例,我们挑选6起典型伤亡事故和4起重大涉险事故作分析。,2010年神新公司宽沟煤矿“10.8”冲击地压事故,发生事故的综采工作面位于一采区西翼B4-1号煤层，埋深317米；煤层上部存在达200米以上的粗砂岩、粉砂岩互层基本顶；煤层直接底为厚度5.2米的层状中砂岩，老底为厚度13米的粗砂岩。2010年10月82、日8点42分当煤机自上向下割煤至第14架时，工作面突发冲击地压，致4人死亡、1人受伤。采煤机摇臂当场折断，液压支架立柱折断，破坏力之大，没见过现场的难以想象。,01,现场照片,大量煤被抛出,综采液压支架立柱折断,采煤机摇臂折断,主要原因及暴露的问题,1.对冲击地压认识不够，研究不足。宽沟煤矿B4-1煤层顶底板均为坚硬砂岩，基本顶厚度达200米以上，具备发生冲击地压灾害的煤岩条件。但新疆公司主要领导对宽沟煤矿的巨厚砂岩顶板围岩条件下可能产生的危害没有引起高度重视，对事故的发生负有领导责任。2.安全措施失效，管理责任不落实。新疆公司分管领导及部门未组织对循环放顶安全技术措施实施效果进行论证和评价，3、生产管理力量配备较弱，存在管理责任不落实的情况。3.专业技术人员安全履职能力不足。相关安全管理人员、技术人员冲击地压防治知识不足、危险源的辨识能力不足。作业人员自保、互保能力不强。,02,2011年神东寸草塔二矿“7.12”瓦斯爆炸事故,寸草塔二矿为低瓦斯矿井，矿井有移动瓦斯抽采系统，根据需要可对上隅角插管抽放。2011年7月12日，为切断备采工作面进风顺槽顶头处与密闭相连一根钢带，违章进行电气焊作业，引爆了密闭内瓦斯，共造成3人死亡、2人受伤。,事故现场示意图,主要原因及暴露的问题,1.严重违规使用电气焊作业。备采工作面进风顺槽密闭内瓦斯浓度达2.78%时，仍安排在距离密闭前0.7m处气割顶4、板钢带，严重违反煤矿安全规程。2.密闭施工管理严重不到位。在封闭22113备采面进风顺槽巷道前未断开或拆除顶板型钢带，密闭掏槽深度不合格，且施工结束后没有及时组织验收。3.技术管理严重不到位。在施工22113备采面进风顺槽密闭时，未制订安全技术措施，属无措施施工。4.现场安全管理严重不到位。在22113备采面进风顺槽密闭前气割顶板钢带时，无跟班领导在现场统一指挥，未指派专职瓦检员、安监员盯在作业现场进行自始至终的检查与监督。,2014年神朔铁路朱盖塔站污水井“7.25”窒息事故,03,2014年7月25日下午，神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区，在污水井进行水泵检修及更换作业过程中，违5、规作业、盲目施救，致使作业及后续救援的4人遇难。,事故污水井,主要原因及暴露的问题,1.专业技能不足，违章作业。污水井水泵更换属于受限空间作业，作业人员缺乏遵守受限空间作业操作规程的意识，也缺乏监测和评估危险源的技能。2.安全预控措施缺位。事发工区未按要求配备气体检测设备，也没有进行作业安全防护，更未在作业前开展危险源辨识和风险评估。班组作业人员未掌握作业流程和作业区域的危险因素。3.应急救援组织不力，施救方式不当。在先期人员入井跌倒昏迷的情况下，同组作业人员未能采取有效防护措施，盲目下井施救，最终酿成死亡4人的较大事故。4.安全责任落实不到位。领导干部重运输安全，轻后勤安全。检查车、机、供、6、电单位多，深入后勤单位检查少，在责任落实上存在盲区漏洞。,04,2016年包神铁路海勒斯壕南地源热泵系统工程“2.20”火灾事故,2016年2月20日，外委施工单位在处理海勒斯壕南机务段地源热泵供水管路冻结故障过程中，在未制定故障抢修方案和安全技术措施、技术人员和现场安全管理人员缺位情况下，作业人员使用液化气喷灯实施解冻作业。在受限空间内使用明火，导致管道保温层起火，引发火灾事故，致使在同一隧道进行其它作业的3人中毒身亡。,事故现场示意图,主要原因及暴露的问题,1.以包代管。新准铁路公司作为建设单位，未将施工队伍纳入本单位安全管理体系中，在安全监管上存在死角和盲区。金瓷公司作为承建单位在施工现7、场没有建立安全管理机构，没有建立安全管理制度，对施工资质审查不严，解冻作业前施工负责人没有到现场盯控。2.非法转包。中标方清华同方股份公司将海勒斯壕南机务段地源热泵系统工程转包给北京世纪海润建筑工程有限公司。3.作业人员安全能力严重不足。现场作业人员是施工单位临时从社会上雇佣的，没有接受过施工安全教育培训，不掌握专业知识及动火作业安全知识，缺乏逃生知识和自救互救技能。,2019年宁夏煤业煤制油分公司气化厂“12.9”窒息事故,05,2019年12月9日，在煤粉给料罐氮气环境未完全得到置换的情况下，承包商河南九州作业人员违规进入煤粉给料罐作业，造成2名作业人员窒息死亡。,事故现场照片,事故现场示8、意图,11#煤粉给料罐,主要原因及暴露的问题,1.作业人员落实岗位安全责任、辨识危险源的能力严重不足。气体置换作业未进行任何复查与确认，致使氮气环境未完全置换。2.现场监管缺失，违规作业。在质检分析人员未到场进行作业前分析的情况下，监护人未阻止作业人员进入受限空间；作业人员未经质检人员重新分析便违规进入煤粉给料罐进行作业。3.业务保安部门责任落实不到位。工艺交出方案存在缺陷，业务保安措施不到位。4.气体置换、气体分析，现场监管等环节出现严重失误和违规操作，反映宁夏煤业及煤制油分公司在安全生产责任落实、风险管控、外委队伍管理方面存在严重漏洞。,06,2020年国电宁夏石嘴山电厂“1.18”阀门室9、群伤事故,2020年1月18日，石嘴山电厂在进行净化站调阀电动执行机构的回装与调试作业时，调阀前的融冰装置焊口崩开，原水管线内部汽水混合物大量喷出，致8人不同程度烫伤。,事故现场照片,外部,内部,净化站阀门室地坑内设备布置、伤员分布,自制融冰装置（焊口已崩开）,主要原因及暴露的问题,1.对外委队伍安全管理不到位。分管领导和相关业务部门责任落实严重不到位。外委单位从业人员资质不满足现场作业要求，外委人员培训不到位，对设备、系统不熟悉，不能有效辨识系统风险并采取针对性措施。2.设备管理不到位。融冰系统安装后未纳入正常运行设备进行监管，未列入技术质量监督范围，就地表计故障发现处理不及时，设备隐患发现10、治理不及时。3.工作票制度执行监管责任落实不到位。作业危险点分析不到位，工作票安全措施与任务不符，工作过程中随意增加、更换工作组成员，工作票审核、许可、监督责任落实严重不到位。,07,2018年“4.14”包头矿业李家壕选煤厂火灾事故,2018年4月14日，选煤厂3号产品仓部分水煤突然溃出，造成741胶带机机尾局部被埋并压死，胶带打滑，驱动滚筒与胶带摩擦起火。该事故未造成人员伤亡，事故直接经济损失444.27万元。事发期间，李家壕煤矿31112采煤工作面正过断层，淋水大，井下产生的水煤未采取有效措施进行处理，致使水煤进入选煤厂3、4号产品仓。,事故现场示意图,过火长度87.6米，垮塌50.4米11、,主要原因及暴露的问题,1.严重违规作业。自投运以来，741胶带机过载时存在因打滑保护动作，胶带机无法正常启动的问题，但装车站一直采用绕过保护装置的方式启动胶带机。2.现场应急处置不当。当741胶带机皮带秤显示无瞬时量时，装车员没有直接停止运行；胶带机岗位巡视工发现胶带停止运行，但给料机仍在运行时，未及时就地紧急停止胶带机，也未采取胶带机火灾应急处置措施，丧失最佳灭火时机，导致火灾扩大。3.业务保安严重缺位。胶带机烟雾报警装置一直未接入监控系统，胶带摩擦冒烟后，未能发出报警停机信息；胶带机因过载保护电流设置偏大，导致胶带被压死时过载保护没有起到保护作用。,08,2018年大雁集团雁南煤矿“4112、9”火灾事故,雁南煤矿28#煤层属I类容易自燃煤层，最短自然发火期33天。I0128207工作面于2018年3月13日交与机电安装公司进行回撤，至4月19日回撤工期已历时 37天，超过最短自然发火期。2018年4月19日，由于防灭火措施不力，导致采空区遗煤自然发火，有害气体造成24名作业人员出现不同程度的一氧化碳中毒症状，其中1人重度中毒。,事故现场示意图,高温发火区域,主要原因及暴露的问题,1.违章指挥，应急处置不当。矿跟班领导现场安排改变工作面通风方式，不仅未有效抑制一氧化碳超限，反而加剧了采空区自发发火，且在整个处理险情过程中，矿跟班领导没有安排受火灾威胁区域人员撤到安全地点。2.相关部13、门和人员安全责任落实不到位。雁南煤矿28#煤最短自然发火期33天，但是I0128207工作面回采及回撤时均按65天的自然发火期进行管理。而且在工作面采空区已经出现煤炭氧化加剧征兆后，仍未采取有效措施，导致采空区煤炭持续自燃氧化而发火，CO浓度持续升高。3.监测检测数据无效。雁南煤矿KJF2000N安全监控系统系统监测分站监测数据偏差较大，此次事故中安全监控系统在一氧化碳实际超限后监测设备未能及时发出报警信息。另外，人工检测数据一氧化碳最高仅为60ppm，与实际情况不符。4.灾害防护知识不足。现场作业人员出现头疼、恶心等一氧化碳中毒典型症状时，没有判断出一氧化碳超限，反而继续作业，险些酿成重大事14、故。,9,2018年国电电力庄河电厂“11.12”氢气泄漏爆燃较大设备事故,2018年11月12日，庄河电厂1号汽轮发电机组发生油氢泄漏，造成氢气爆燃。事故造成1号机组主厂房坍塌，部分动力电缆和控制电缆烧损，2号机组被迫打闸停机，全厂失电。直接经济损失1898万元，无人员伤亡。,事故现场照片,50136刀闸机械连杆未分闸到位,厂房坍塌,主要原因及暴露的问题,1.运行人员岗位技能欠缺，刀闸状态判断不准确。运行人员只查看了辅助接点触发的状态显示，没有核查确认刀闸就地位置指示器，违反了防止电力生产事故的二十五项重点要求关于断路器、隔离开关的操作规定。2.运行管理不到位。庄河公司运行规程对机组停机时重15、要电气倒闸操作的保护功能投退要求粗放且存在错误，在发变组处于热备用状态时退出了全部发变组保护。3.设备管理存在漏洞。庄河电厂对近年多次发生维修的重要刀闸设备未予足够重视，未准确掌握设备的真实健康状况，设备部件锈蚀、刀闸状态就地观察窗损坏等缺陷未得到及时发现和消除。,10,2019年煤直接液化装置第一反应器“3.26”故障事故,2019年3月26 日，煤直接液化装置第一反应器器壁局部超温冒烟，反应器出现严重鼓包变形，装置紧急停工，检修至今。反应器主要物料是油煤浆、氢气，易燃易爆，运行工况是温度431，压力18.3MPa。一旦泄漏，不堪设想。,事故现场示意图,局部变形位置位于反应器西北侧距地面2916、米处,当时运行工况：反应系统进料负荷75%；煤液化第一反应器加权温度431，出口温度455；煤液化第二反应器加权温度455；反应系统压力18.3MPa。,主要原因及暴露的问题,1.对反应器沉积结焦情况研判不充分。反应器内构件技术改造后，鉴于物料内流场发生变化，煤制油公司未能及时采取有效措施，确保设备运行安全。2.重要仪器仪表失灵。矿物质集聚焦块形成隔离层，热偶套管和密度计仪表被包裹覆盖，导致仪表显示失灵。3.关键设备损坏严重。反应器内出现大量矿物质沉积，在矿物质集聚物焦块和器壁间形成隔离区，局部反应热量不能及时带走，造成反应器器壁局部超温鼓包变形。,二、事故原因分析,（一）政治站位不高。上述事17、故暴露出落实“以人为本”、“人的生命大于天”的安全发展理念出了问题。厂、矿、段一把手既是生产指挥员、战斗员，也是职工生命安全的守护者。如果在实际工作中嘴上喊得响、手上抓得松，隐患长期得不到治理，早晚酿成事故。政治站位不高，统筹安全和发展的理念和能力必然存疑。,（二）责任落实不到位。安全生产责任制各个单位都有，各项规章制度也很多，每项工作都有人管、有人负责，但在落实上却层层衰减、虚化，“千条高压线、个个不带电”。特别是像作业现场安全技术措施、岗位标准作业流程，以及设备保护监控装置等这些最基本的东西都得不到落实，很难想象安全管理责任能够真正落实到位，安全工作不抓实抓细，事故也就得不到有效遏制。,二18、事故原因分析,（三）风险管控不扎实。从近几年的集团公司安全检查情况来看，同类隐患反复出现，其根本原因就是“一把手”风险管控不到位。一是对风险的认识不足，二是对风险的辨识缺失，三是部分人员抱有侥幸心理，四是不按科学规律办事。,二、事故原因分析,（四）“双基”不牢（基础与基层）。事故单位现场管理粗放，安全质量标准化滑坡，岗位标准作业流程执行不到位，全员安全培训和持证上岗走形式，导致部分员工安全风险意识差，自保、互保能力低，应急处置不当。我们要让我们的员工能坚决做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人所伤害。,二、事故原因分析,（五）承包商安全管理仍然是短板。近10年来集团的承包商伤亡事故起数和人数分19、别占44%和54%，如果包括非伤亡事故，则起数在60%以上；较大及以上事故中，承包商事故起数和人数分别占60%和83%。,二、事故原因分析,（六）“三违”行为是“顽疾”。分析表明，95%以上的事故都是“三违”行为引发的,特别是违章指挥现象还没有得到完全根治。带电设备上了锁，把锁撬开作业；有保护、报警装置，给它屏蔽了也要干，大部分事故不同程度都存在各级领导干部违章指挥现象。,二、事故原因分析,结 语,今天，我们摘要剖析了近年来发生的部分安全事故案例，对事故背后的深层次原因进行了分析。我们直面问题，自揭伤疤，目的只有一个通过自我警醒、自我革命，务求自我超越，着力创建一流的安全绩效，构建与世界一流能源集团相适应的安全生产管控体系。让我们以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚守发展决不能牺牲安全这条不可逾越的红线，以更坚定的决心，更扎实的工作，不断开创集团公司安全发展的新局面！,谢 谢,