1、事故案例警示教育培训,采油厂,进入夏季以来，各项生产建设工作进入上产的主战时期，生产头绪多、作业现场多，管理难度大，安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生，确保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场安全管理实际，下面就一些历年来发生的事故案例与各位进行一个探讨、学习。,1、2011年2月23日早晨7时35分左右，陇东油区X单位增压站加热炉，在运行过程中因为加热炉进油管线法兰刺漏，原油顺着加热炉壁流淌至炉膛口遇到明火发生燃烧，造成1具茶炉烧损，无人员伤亡事故。,一、加热系统方面,燃烧茶炉,燃烧茶炉,原因分析：1、经调查人员现场调查发现，2#加热炉炉顶加热进口法兰垫子刺漏，是事故发生的直接原2、因。2、岗位员工日常巡回检查不到位，是事故发生的直接原因。,2、X年X月X日，四川石油管理局X炼油厂对2#渣油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了清理，确认漏点位置后，两名员工上施工脚手架平台进行焊补操作。点火5分钟后，油罐发生爆炸着火，两人当场死亡。,原因分析：（1）违章签发动火票，是事故发生的直接原因。车间安全员擅自将罐区二级动火作业降为三级动火。审批部门未现场落实安全措施，在办公室签发“三级用火票”。（2）作业人员对作业环境存在的风险辨识不足，盲目作业，是事故发生的直接原因。,1、2003年6月2日15：50分左右，XX站进行拆除5#储油罐作业，在切割该罐东侧集油槽立管时，火苗从立3、管切割口窜出，现场人员用灭火器将管口火苗扑灭，但立管内凝固的油污在高温下熔化，遇切割口炽热产生燃烧，暗火窜至距罐底高处集油箱，引燃集油箱内残油着火，直至引起罐底及罐壁防腐层着火。,二、储罐维修方面,烧损储罐,烧损储罐,着火集油槽,集水箱,烧损吊车,烧损吊车,原因分析：（1）施工人员在用氧焊对5#储油罐集油箱立管切割作业时，未采取有效防范措施，致使集油立管内壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧，窜入集油箱引起油污燃烧，从而引起储罐底部及保温层着火，是这起事故发生的直接原因。,（2）现场管理不到位是事故发生的直接原因。一是清罐作业未按标准要求进行清理，集油槽及立管内的油污未清理干净；二是施工单4、位现场负责人未按施工方案组织施工。,（3）对施工方案审查不严格是事故发生的间接原因：一是施工方案不具体，作业指导书针对性差；二是无有针对性和可操作性的灭火应急预案；三是施工方案、HSE作业指导书、动火作业计划书未进行全面认真的审核；四是施工安全合同未签订。,（4）现场监护人员分工不清、职责不明，没有真正落实“谁主管、谁负责，谁签字、谁负责”的原则。在措施落实不到位的情况下，认识不到位，产生麻痹思想，现场管理混乱，是事故发生的间接原因。,（5）现场戒备消防车为报废在用车，车型老，车况差且载水量少，对初期火灾的扑救不成功，是事故发生的间接原因。,2、江汉油田采油X厂，在X联合站输油管线上更换闸阀(5、联合站围墙外约2米的阀池内)，联合站为配合这次施工动火，于10月9日，使用压风车由联合站将管线进行吹扫，泄管线余压至200M3标定罐。当动火现场负责人确认站内管线压力显示为零时，通知站外施工队人员动氧焊切割法兰,当氧焊工在阀池边上点燃割炬试火时，站内200M3标定罐突然发生爆炸，罐底与罐壁被撕开，罐位倾斜。,事故原因：（1）违章指挥。站库干部代替主管领导进行现场指挥，并在安全措施未明确、开工许可证未签发的情况下指挥施工人员试火。（2）分工不明。现场动火监护（工艺管理）人员、动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核实，点火试验前未断开与动火管线相连的200M3标定罐管线闸阀，并加盲板隔离，使206、0M3标定罐至动火阀池之间形成通道，试火时明火顺管线进入罐内，引起爆炸。,3、2003年6月13日，XX施工队伍进入一污水处理站进行注水分配管线改造，该站值班干部安排施工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐内存水10分钟后，施工负责人安排焊工将清水罐阀组间的地面盖板割开后补焊。焊工点燃焊枪准备割盖板时，焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃，造成清水罐爆燃。,原因分析：（1）违章指挥。生产单位值班干部与施工负责人私自扩大动火范围，且未对该系统工业动火的风险进行识别，盲目动火，是事故发生的直接原因。（2）未进行可靠切断或封堵。清水罐阀组间管沟与1.2米外的污水井壁之间封堵不严，产生燃烧的油气窜7、入排污井，燃烧的油气再通过溢流管线引爆清水罐，是事故发生的直接原因。,（3）气体检测分析不到位。安全监督人员未对现场情况进行深入分析，仅对盖板上部进行了气体检测，未对盖板下部进行可燃气体检测和分析，是事故发生的直接原因。,4、2007年7月22日，X联合站2000m3储油罐更换罐壁上圈作业，作业前进行了蒸罐和擦拭，约16时许，施工作业结束，施工人员撤出施工现场，监督人员在检查清理施工现场时，发现该罐顶冒烟，随即通知现场戒备消防队向罐内进行打水冷却，将罐顶的燃烧物熄灭，未造成损失。,原因分析：1、施工当天温度较高，加之在焊接罐壁上圈时产生的高温，使附着在罐顶内壁的硫化亚铁在高温下发生自燃，是事故8、发生的直接原因。2、清罐作业时对风险识别不全，没有辨识到罐顶内壁长期运行已经产生、附着了大量的硫化亚铁，清罐时没有将罐顶内壁的附着物进行清理，是事故发生的直接原因。,1、X年X月X日，XX作业区员工杨XX在未停止抽油机的情况下，冒然对抽油机减速箱底座油污进行擦拭，结果被运行的抽油机卷入曲柄和减速箱支架间，致其当场死亡。,三、抽油机维护方面,杨某某,原因分析：（1）作业人员没有按照抽油机操作规程“抽油机维修保养工作，必须在停机并制动牢靠后方可进行”严重违章作业，是事故发生的直接原因。（2）作业人员安全意识淡薄，对抽油运行过程中的危害辨识不清，图省事、存在侥幸心理，是事故发生的直接原因。,（3）抽9、油机缺失必要的防护栏以及抽油机减速箱质量存在缺陷，密封不严，加大了员工作业频次，增加了作业风险，是事故发生的间接原因。（4）作业区、井区对员工日常操作安全监督不到位，员工习惯性违章管理不严，是事故发生的间接原因。,2、X年X月X日，XX作业区刘X、阮X在进行抽油机调冲程作业，该抽油机带有尾平衡，二人违规用皮带将驴头拴在井口，并卸掉悬绳器固定方卡子。将第一个曲柄销退出之后，阮X仍站在减速箱上敲打另一侧曲柄销，在曲柄销被敲出时，拴在井口的皮带因承受较大的拉力突然断开，导致游梁尾部迅速下摆，站在减速箱上的阮某躲闪不及，右小腿被游梁尾平衡块挤压在支架上，造成右小腿截肢。,原因分析：（1）作业人员违规卸10、掉了悬绳器上的方卡子，当用于连接驴头的皮带断裂后，抽油机失控，横梁彻底下摆，致使作业人员受到伤害，是事故发生的直接原因。（2）没有按规程先拆卸连杆与曲柄销连接螺丝（此项操作在地面即可完成，风险较小），而是站在减速箱上直接将连杆及曲柄销整体进行拆卸，增大了作业风险，是事故发生的直接原因。,（3）违章使用强度不够的抽油机皮带将驴头拴在井口（应使用大绳或倒链），是事故发生的直接原因。（4）井区管理不到位，工作安排中缺少对作业人员进行必要的风险告知，是事故发生的间接原因。,3、X年X月X日，吉林油田李XX在进行油井调防冲距作业，把驴头停在下死点，刹上刹车，脚踩在悬绳器上，将身子处在驴头与悬绳器之间，一11、手抓悬绳器钢丝绳，一手卸悬绳器上部方卡子，此时刹车突然失效，驴头带动悬绳器猛然向上运行，将李XX夹在驴头与悬绳器钢丝绳之间，导致其死亡。,刹车老化,违章踩在井口,原因分析：（1）抽油机刹车老化，刹车功能失效，在加上作业人员违章站在悬绳器上，是事故发生的直接原因。（2）抽油机停机后，未对刹车及方卡子卡瓦牙可靠性进行检查，是事故发生的间接原因。,（3）作业人员未能识别作业过程中存在的风险，对所站位置以及身体所处部位可能导致的危害不清，是事故发生的间接原因。（4）作业人员配备不足、无人监护，且未配备操作台或人字梯，是事故发生的间接原因。,4、X年X月X日，XX作业区电工冯X发现一口井皮带被盗，便进行12、更换，操作时未按规定将电机前移，强行盘皮带轮进行安装，造成皮带轮运转，将其右手卷入皮带轮中，导致右手中指、无名指各断一截。,原因分析：（1）员工违章作业，未将电机前移，强行盘皮带轮操作，是事故发生的直接原因。（2）员工安全意识淡薄，图省事，走捷径，未能辨识出作业存在的风险，是事故发生的间接原因。（3）井区管理疏漏，员工的安全培训、教育未落到实处，造成习惯性违章，是事故发生的间接原因。,1、2008年10月21日早晨，XX井区焊工韩XX，接到井区工作安排，带领2名大班人员去补焊XX单井管线，在前期准备工作完成后，韩XX开始补焊作业。由于管线周围聚集了大量可燃气体，突然发生闪燃。韩XX在躲避过程中13、，坠落到3米左右的坡底，造成头部摔伤、脸部及四肢被烧伤的事故。,四、管线焊接方面,原因分析：（1）动火作业前，未进行可燃气体检测，是事故发生的直接原因。（2）未办理高危作业票证，是事故发生的直接原因。（3）作业现场未确定现场监护人，作业前未落实安全措施，是事故发生的间接原因。,2、X年X月X日，大庆油田公司安装x处，执行新南-2含油污水处理站改造施工任务，在焊接管线过程中，相邻污水罐仍在运行,由于管线长期运行腐蚀渗漏未被发现,可燃气体经管沟串入施工部位，遇电焊高温，引起现场1座700m3污水回收罐爆炸并着火，罐间阀室屋面盖板塌落，将一名正在旁边监护的人员砸倒，被蔓延到阀室的大火烧死。,原因分析14、：（1）处于半封闭空间的管网腐蚀后出现渗漏未能及时发现，可燃气体串入，遇到明火，造成储罐爆炸并着火，是这起事故的直接原因。（2）现场监护人员对作业环境存在的安全风险认识不足，是事故发生的间接原因。,1、西峰市XX公司为扩建厂房，在该厂临近的围墙外扩大用地面积。为看管物资，该公司副总经理陈XX安排3名工人将铁结构的脚手架进行迁移。迁移过程中，脚手架上端碰到工地上方的35kv高压线，导致3人死亡。,五、电力系统方面,接触点,事故原因：（1）作业人员缺乏必要安全用电常识和自我保护意识。在搬动脚手架过程中，未对作业环境存在的安全风险进行分析和判断，盲目冒险作业，致使高达5.3米的脚手架直接触到高压电线15、，导致人员触电，是事故发生的直接原因。,（2）该公司副总经理陈XX在安排工作时，没有明确现场监护人员，没有对作业环境存在的风险进行必要提示，增大了作业现场安全风险，是事故发生的间接原因。,2、XX作业区配电室，当班员工曹XX在值班过程中发现电容器室电缆沟内有积水，便手提小型水泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外壳上部与电容器C相熔断器接近产生弧光放电，使曹XX失去控制，其头部触及电容器电源C相母线，通过身体对地高压放电，当场死亡。,原因分析：（1）当班员工曹XX思想麻痹大意，在未停电的状况下，就擅自打开电容器围栏进行抽水作业，是事故发生的直接原因。（2）作业人员未穿戴专业防护用具，作16、业时无专业人员监护，是事故发生的间接原因。（3）设备陈旧、绝缘老化，没有防止误入配电设施的安全措施，是事故发生的间接原因。,3、XX井区电工轮休，井区长联系其它井区电工吴XX处理循环泵故障，在检修过程中，将配电室控制循环泵开关关闭。小班员工在巡回检查时发现加药泵停运，来到配电室发现循环泵的开关关闭（加药泵与循环泵使用同一开关），小班员工误认为开关跳闸，随即合闸送电。当吴XX检查电动机连接电缆时，左手触及电缆头，导致触电。,原因分析：（1）电工吴XX在检修设备过程中，对关闭的开关未悬挂“禁止合闸，有人工作”等安全警示牌，是事故发生的直接原因。（2）井区干部在安排工作时，违反了“一人工作，一人监护17、”的安全规定，没有安排现场监护人员，是事故发生的直接原因。,（3）小班员工没有搞清楚停电原因，盲目送电，违反了“谁停电、谁送电”的安全规定，是事故发生的直接原因。（4）井区在设备管理方面违反了“一机一闸”接线要求，是事故发生的间接原因。,4、2011年2月8日3点，某35kv系统出现接地故障，运行值班人员向厂调度室汇报，并向XX采油厂提出停电通知，XX采油厂以原油损失为由未同意。凌晨4点，供电单位接当地人员报警，35kv断线，断线搭在另一条0.4kv低压供电线路上。随即下令停电，但为时已晚，高压已导致一农户在开灯时发生触电，家人在救护时二次触电，此次事故造成2死2伤。,高压线路断，搭在低压线路18、上,接线不规范,原因分析：（1）不能严格执行电业安全操作规定，为降低生产损失，在故障未排除时持续供电，是事故发生的直接原因。（2）日常巡护检查不到位，在线路发生故障后，没有及时安排人员进行巡回检查，是事故发生的间接原因。,5、X年X月X日，大庆油田第十采油厂一抽油机因电路故障停机，电工杨X、张X进行维修，其中张X进行现场监护，杨X测试后判定交流接触器损坏，在没有断开变压器二次开关的情况下进行操作，并为了操作方便脱下了绝缘手套，操作中突然触电，造成死亡。,原因分析：（1）裸露的电缆被击穿后，造成电缆钢恺带电，作业人员擅自摘掉绝缘手套，是事故发生的直接原因。（2）作业人员违章操作，在检修时未安规定19、将变压器二次开关断开，事故发生的直接原因。,（3）作业人员意识淡薄，操作前未对现场可能存在的危害进行辨识，盲目操作，是事故发生的间接原因。（4）现场监护人未能尽到责任，对违章行为未能及时制止，是事故发生的间接原因。,六、吊装作业方面,X年X月X日，辽河油田分公司X采油厂在进行抽油机拆卸过程中，吊车在无人指挥的情况下，起吊游梁时悬绳器卡在抽油机基础夹缝之间，员工常X试图拿出悬绳器，吊车也在试图将其拔出，由于吊车司机操作不稳，致使驴头下端碰到基础反弹，击中正在解悬绳器的常X，导致其死亡。,原因分析：（1）作业现场无人指挥，致使吊车司机、常X违章作业，是事故发生的直接原因。（2）未按规定对驴头和游梁20、进行分解吊装。导致起吊过程中悬绳器卡在抽油机基础之间的夹缝中，是事故发生的间接原因。,（3）作业现场混乱，无人负责组织，在起吊的过程中常X违章冒险进入被吊件的运行范围内，是事故发生的间接原因。（4）吊车司机及常X安全意识淡薄，对起吊过程中可能存在的危害辨识不够,是事故发生的间接原因。,七、交通安全方面,1、2004年8月25日上午10时30分许，XX作业区一台北京型吉普车在XX井区执行油井取样任务途中，车辆驶出路面、坠下河床，造成3人死亡、1人轻伤的重大交通事故。,受损车辆,原因分析：（1）驾驶员在雨后油区道路行车，没有遵行“一慢、二看、三通过”的行车原则，遇沟渠、暗洞等危险路段，没有进行仔细21、观察和采取必要的安全措施，冒险强行通过，是导致事故发生的直接原因。（2）雨后道路水冲沟渠、暗洞较多，路面泥泞，干扰车辆正常行驶，是事故发生的直接原因。,（3）乘坐人员胡XX、刘XX自我保护意识不强，安全意识淡薄，乘坐车辆在油区道路行驶中遇到明险时，没有及时下车查看，未能引导驾驶员安全驶过危险路段，而是始终坐在车上，随车坠入河床，扩大了事故伤亡，是事故发生的间接原因。,2、2006年11月17日10时30分，X单位驾驶员李X执行完任务后，约2个同事吃饭喝酒。饭后李X驾驶车辆拉着2个同事从庆城向西峰行驶。当车辆行驶至一弯道处，由于驾驶员李X酒后控制车辆能力减弱，加上车辆超速行驶，采取措施不当，连人22、带车坠入32米深的河床，造成车辆报废，车上人员一死两伤的交通事故。,原因分析：（1）驾驶员违反规定饮酒，且酒后驾车，超速、超越区域行驶、是事故发生的直接原因。（2）乘车人员对驾驶人员酒后驾车违章行为不制止、不举报，反而纵容参与违章，是事故发生的主要原因。（3）驾驶员不遵守管理制度，公车私用，私自将车辆使出行驶范围，是事故发生的间接原因。,1、2010年4月13日，修井大队X车组，在X井进行压裂作业时。下午18：30分左右，刚吃完饭后回来换井口操作人员的刘XX，由于大绳反转将油管吊卡月牙转开，油管上部向下倾倒，将其挤到原井油管安全通道接箍处，导致刘XX左侧2、3、4、5、6五根肋骨、锁骨骨折。,23、八、井下作业方面,原因分析：（1）井口操作人员安全意识淡薄，思想麻痹大意，对所使用的工用具检查不到位，是事故发生的直接原因。（2）驻队修井监督责任心不强，对存在的潜在风险认识不足，员工之间换班时，没有要求井口停止作业，是事故发生的间接原因。（3）修井大队日常监督检查工作开展不扎实，是事故发生的间接原因。,2、2005年6月9日，XX钻井队在XX井进行钻井作业，凌晨1时许，突然井口喷出油气水混合物将井架防爆灯打碎，随即起火，引燃钻台上的柴油罐并发生爆炸。该事故造成一台柴油机、一台泥浆泵、部分电气设备以及井场收油的两辆摩托车被烧毁，井架根部过火。,着火现场,着火现场,受损钻机,受损柴油机,原因分析24、：（1）井内突然发生气侵，油气喷出，击碎井架防爆灯，产生火花，引燃井内喷出的油气，发生火灾，是事故发生的直接原因。（2）钻井队使用的水源2000型钻机打侧钻井，不符合要求，是事故发生的间接原因。（3）井场电气设备防爆等级不够，是事故发生的间接原因。,3、2005年9月9日，X试油队在X井进行压裂作业，晚21时15分开闸放喷，大约20分钟后，郑X发现井场油气浓度较大，并能明显的闻到油气味，随即向技术员张X报告，张X带领安全员到达现场，并准备关井向项目部汇报，突然作业现场发生爆炸，造成14人烧伤，两座野营房及部分器材损坏。,烧毁野营房,烧毁野营房,烧毁空气呼吸器,野营房内部,原因分析：（1）现场作业人员，在没有采取任何安全措施的情况下冒然防喷，当闻到现场油气味突然加重时，也没有及时向现场带班干部进行汇报,而是存在侥幸心理，还在干其他工作，是事故发生的直接原因。,（2）该队伍野营房线路安装不规范，不牢固，厨房电冰柜在启动时，由于插座松动引起打火，当遇到可燃气体时突然闪爆，是事故发生的直接原因。（3）防喷作业过程中，现场监护人员未到现场检测可燃气体浓度及监护，疏于管理，是事故发生的间接原因。,八、捞油作业方面,培训结束、谢谢大家！,