1、典型事故案例分析详解,XXXX,XXXX,目录,CONTENTS,1,2,3,4,爆炸伤亡事故,机械伤亡事故,有毒气体中毒事故,氧化铝生产过程中碱烧伤事故,5,6,7,吊装孔伤亡事故,不系安全带伤亡事故,电气安全事故,爆 炸 事 故,01,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,2019 年3 月21 日14 时48 分许，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司（以下简称天嘉宜公司）发生特别重大爆炸事故，造成78 人死亡、76 人重伤，640 人住院治疗，直接经济损失198635.07 万元。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,事故原因2、分析,事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸。起火位置为天嘉宜公司旧固废库中部偏北堆放硝化废料部位。经对天嘉宜公司硝化废料取样进行燃烧实验，表明硝化废料在产生明火之前有白烟出现，燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物溅射，同时产生大量白色和黑色的烟雾，火焰呈黄红色。经与事故现场监控视频比对，事故初始阶段燃烧特征与硝化废料的燃烧特征相吻合，认定最初起火物质为旧固废库内堆放的硝化废料。事故调查组认定贮存在旧固废库内的硝化废料属于固体废物，经委托专业机构鉴定属于危险废物。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“3213、”特别重大爆炸事故,事故原因分析,同时，江苏省对该事故中存在失职失责问题的响水县、盐城市和省应急管理厅、生态环境厅等单位46名公职人员进行了严肃问责。其中，拟给予盐城市委书记戴源党内警告处分，按规定上报审批；给予盐城市委副书记、市长曹路宝政务记过处分，给予响水县委书记崔爱国党内严重警告、免职处理，给予响水县委副书记、县长单永红撤销党内职务、政务撤职处分，给予省应急管理厅党组书记、厅长陈忠伟政务记过处分，给予省生态环境厅党组书记、厅长王天琦政务记过处分。对其他相关责任人，也分别给予了党纪政务处分。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,事故原因分析,1.江苏响水天嘉宜化工有限4、公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,公安机关已采取刑事强制措施的人员,1.倪成良，江苏倪家巷集团有限公司法定代表人，董事长兼总经理、江苏天嘉宜化工有限公司实际控制人，被公安机关采取刑事强制措施。2.张勤岳，江苏天嘉宜化工有限公司总经理，被公安机关采取刑事强制措施。3.陶在明，江苏天嘉宜化工有限公司法定代表人，副总经理兼硝化车间主任，被公安机关采取刑事强制措施。4.杨钢，江苏天嘉宜化工有限公司副总经理，被公安机关采取刑事强制措施。5.倪冬青，江苏倪家巷集团有限公司安环部部长，被公安机关采取刑事强制措施。6.南青亚，江苏天嘉宜化工有限公司安全助理，被公安机关采取刑事强制措施。7.王5、红永，江苏天嘉宜化工有限公司安全员，被公安机关采取刑事强制措施。8.殷作兵，江苏天嘉宜化工有限公司安全员，被公安机关采取刑事强制措施。9.杨红才，江苏天嘉宜化工有限公司安全员，被公安机关采取刑事强制措施。10.付明池，江苏天嘉宜化工有限公司安全员，被公安机关采取刑事强制措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,公安机关已采取刑事强制措施的人员,11.蒋立华，江苏天嘉宜化工有限公司安全科科长，被公安机关采取刑事强制措施。12.林琰，江苏天嘉宜化工有限公司董事长，被公安机关采取刑事强制措施。13.倪良，江苏天嘉宜化工有限公司原法定代表人（2015年9月16、5日至2016年6月13日），被公安机关采取刑事强制措施。14.倪红卫，江苏天嘉宜化工有限公司原法定代表人（2016年6月13日至2017年3月26日），被公安机关采取刑事强制措施。15.耿宏，江苏天嘉宜化工有限公司总工程师，被公安机关采取刑事强制措施。16.倪新瑞，江苏天嘉宜化工有限公司董事，江苏倪家巷集团有限公司董事、副总经理，被公安机关采取刑事强制措施。17.张惠德，响水县北圆装卸服务部负责人，被公安机关采取刑事强制措施。18.周理祥，盐城市海西环保科技有限公司技术员，被公安机关采取刑事强制措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,公安机关已采7、取刑事强制措施的人员,19.王心春，盐城市海西环保科技有限公司技术员，被公安机关采取刑事强制措施。20.单国勋，江苏天工大成安全技术有限公司董事长，被公安机关采取刑事强制措施。21.柏进，江苏天工大成安全技术有限公司项目负责人，被公安机关采取刑事强制措施。22.朱国华，江苏天工大成安全技术有限公司技术负责人，被公安机关采取刑事强制措施。23.叶小平，江苏天工大成安全技术有限公司项目负责人，被公安机关采取刑事强制措施。24.潘雪梅，江苏天工大成安全技术有限公司法定代表人，被公安机关采取刑事强制措施（双眼受伤失明，取保候审）。25.封素芹，江苏天工大成安全技术有限公司安评师，被公安机关采取刑事强制8、措施。26.季慧，江苏天工大成安全技术有限公司安评师，被公安机关采取刑事强制措施。27.王建春，江苏天工大成安全技术有限公司安评师，被公安机关采取刑事强制措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,公安机关已采取刑事强制措施的人员,28.王亚林，江苏天工大成安全技术有限公司安评师，被公安机关采取刑事强制措施。29.李利芳，盐城市海西环保科技有限公司总工程师，被公安机关采取刑事强制措施。30.吴岳忠，江苏倪家巷集团有限公司原法定代表人、董事长(2009年11月至2015年1月)，被公安机关采取刑事强制措施。31.张鹤，江苏天嘉宜化工有限公司原常务副总经理9、（2014年2月至2015年12月），被公安机关采取刑事强制措施。32.袁剑，江苏天嘉宜化工有限公司副总经理，被公安机关采取刑事强制措施。33.田大成，响水县北圆装卸服务部工人，被公安机关采取刑事强制措施。34.李国平，江苏省环科院固废研究所副所长，被公安机关采取刑事强制措施。35.高柳，江苏省环科院环境科技有限公司工程师，被公安机关采取刑事强制措施。36.刘杨，江苏省环科院环境科技有限公司工程师，被公安机关采取刑事强制措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,公安机关已采取刑事强制措施的人员,37.陈骏，苏州科太环境技术有限公司项目负责人，被公安机10、关采取刑事强制措施。38.顾佳茗，盐城市海西环保科技有限公司技术员，被公安机关采取刑事强制措施。39.周荣生，盐城市环境监测中心站副站长，被公安机关采取刑事强制措施。40.张立法，盐城市环境监测中心站生态监测室主任，被公安机关采取刑事强制措施。41.杨浩杰，盐城市环境监测中心站化验室副主任，被公安机关采取刑事强制措施。42.王伟民，生态环境部南京环境科学研究所工程师，被公安机关采取刑事强制措施。43.梁斌，生态环境部南京环境科学研究所研究员，被公安机关采取刑事强制措施。44.张龙，江苏省环境科学研究院工程技术研究所副所长，被公安机关采取刑事强制措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特11、别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,被采取留置措施的人员,1.朱从国，江苏响水生态化工园区党工委书记，被立案调查并采取留置措施。2.孙锋，响水县应急管理局局长，被立案调查并采取留置措施。3.周克胜，响水县应急管理局主任科员，被立案调查并采取留置措施。4.张前良，响水县应急管理局副局长，被立案调查并采取留置措施。5.刘阳，响水县应急管理局安全生产执法二分局局长，被立案调查并采取留置措施。6.章殊瑞，响水县应急管理局安全生产执法二分局工作人员，被立案调查并采取留置措施。7.张耀刚，江苏响水生态化工园区安监局局长，被立案调查并采取留置措施。8.王礼奇，江苏响水生态化工园区安监局工作人员，被立案调查并12、采取留置措施。9.王瑞涛，盐城市生态环境局党组成员、环境监察局局长，被立案调查并采取留置措施。10.潘琦，盐城市生态环境局核与辐射安全和固体废物监管中心主任，被立案调查并采取留置措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,被采取留置措施的人员,11.温劲松，响水县市场监督管理局局长，曾任响水县环境保护局局长，被立案调查并采取留置措施。12.郑荣华，响水县环境保护局副局长，被立案调查并采取留置措施。13.贾海东，响水县环境保护局副主任科员，被立案调查并采取留置措施。14.圣宝亮，响水县环境保护局环境监察局办事员，被立案调查并采取留置措施。15.苏杨毅，响13、水县消防救援大队党委副书记、大队长，被立案调查并采取留置措施。,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,（一）地方党委、政府,1.戴源，盐城市委书记，拟给予党内警告处分，按规定上报审批。2.曹路宝，盐城市委副书记、市长，给予政务记过处分。3.羊维达，盐城市委常委、常务副市长，给予政务记大过处分。4.蒋巍，盐城市副市长，给予政务记大过处分。5.潘道津，盐城市委常委，曾任响水县委书记，给予党内严重警告处分。6.崔爱国，响水县委书记，给予党内严重警告、免职处理。7.单永红，响水县委副书记、县长，给予撤销党内职务、政务撤职处分。8.刘中连，响水县委常委、常务副县长14、，给予党内严重警告、政务降级处分。,给予党纪政务处分的人员,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,（一）地方党委、政府,9.张善荣，响水县副县长，给予撤销党内职务、政务撤职处分。10.薛风林，响水县副县长，给予党内严重警告、政务降级处分。11.李先春，江苏响水生态化工园区党工委副书记、管委会主任，给予党内严重警告、政务降级处分。12.郭建军，江苏响水生态化工园区管委会副主任，给予党内严重警告、政务降级处分。13.潘从能，江苏响水生态化工园区管委会副主任，给予党内严重警告、政务降级处分。14.臧新东，江苏响水生态化工园区管委会副主任科员，给予政务记大过处分15、。,给予党纪政务处分的人员,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,（二）应急管理系统,1.陈忠伟，江苏省应急管理厅党组书记、厅长，给予政务记过处分。2.李晓燕，江苏省应急管理厅危险化学品安全监督管理处调研员，给予政务记大过处分。3.刘源，盐城市应急管理局党组书记、局长，给予政务记大过处分。4.许立设，盐城市应急管理局副局长，给予政务记大过处分。5.薛家玉，盐城市应急管理局党组成员、总工程师，给予党内严重警告、政务降级处分。6.仲汉鹏，盐城市应急管理局副处职干部，曾任盐城市安监局副局长、党组成员，给予政务记大过处分。7.陈徭，盐城市应急管理局危险化学品安全16、监督管理处处长，给予政务降级处分。8.沈巍昆，盐城市应急管理局政策法规处（行政审批处）处长，给予党内严重警告、政务降级处分。9.雷文国，响水县应急管理局安全生产监察执法大队大队长，给予撤销党内职务、政务撤职处分。10.戴希海，响水县应急管理局行政许可服务科负责人，给予党内严重警告、降低岗位等级处分。11.张昌伟，响水县应急管理局综合监督规划协调科科长，给予党内严重警告、政务降级处分。,给予党纪政务处分的人员,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,（三）生态环境系统,1.王天琦，江苏省生态环境厅党组书记、厅长，给予政务记过处分。2.陈志鹏，江苏省生态环境厅17、党组成员、副厅长，给予政务记过处分。3.杨新芝，江苏省生态环境厅固体废物与化学品处处长，给予政务记大过处分。4.王军敏，江苏省生态环境厅第四环境监察专员办副主任，给予政务记过处分。5.周俊，盐城市委统战部副部长，曾任盐城市环保局党组书记、局长，给予政务记大过处分。6.单广智，盐城市生态环境局党组成员、副调研员，给予党内严重警告、政务降级处分。7.叶茂新，盐城市生态环境局副调研员，给予党内严重警告、政务降级处分。8.潘晨，江苏省生态环境厅第四环境监察专员办盐城环境监察室主任科员，给予政务记大过处分。9.吴伯兵，响水生态环境局党组成员、副局长，给予政务记大过处分。10.徐正科，响水生态环境局副科职18、干部，给予党内严重警告、降低岗位等级处分。,给予党纪政务处分的人员,1.江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,（四）工业和信息化系统,1.高清，江苏省工业和信息化厅党组成员、副厅长、省国防科学技术工业办公室主任，给予政务记过处分。2.李健，江苏省工业和信息化厅材料工业处处长，给予政务记过处分。3.陈斌，盐城市工业和信息化局党组书记、局长，给予政务记过处分。4.贾良早，响水县副处级干部，曾任响水县经济和信息化委员会主任，给予政务记大过处分。5.王道玉，响水县工业和信息化局党组成员、副局长，给予政务记大过处分。,给予党纪政务处分的人员,1.江苏响水天嘉宜化工有限19、公司“321”特别重大爆炸事故,对事故责任者的处理,（五）规划住建系统,1.王社成，响水城市资产投资控股集团有限公司党总支书记、董事长，曾任响水县住房和城乡建设局局长、规划和城市管理局局长，给予政务记大过处分。2.杨平，响水县自然资源和规划局党委委员、副局长，给予政务记过处分。3.张炜生，响水县小尖镇党委书记，曾任响水县住房和城乡建设局党委副书记、局长，给予党内严重警告处分。4.杨梅娣，响水县住房和城乡建设局党委委员、副局长，给予政务记过处分。5.刘德义，响水县住房和城乡建设局建筑工程管理处主任，给予政务记过处分。,给予党纪政务处分的人员,（六）市场监管系统,张龙华，响水县市场监督管理局主任科20、员，给予政务记过处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,1、2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市海滨港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。2、此次事故造成165人遇难，8人失踪，798人受伤，304栋建筑物受损，12428辆商品汽车受损，7533个集装箱受损。3、直接经济损失68.66亿元。4、造成大气环境、水环境、土壤环境严重污染。,事故经过,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿剂散失出现干燥，在高温（天气）等因素作用下加速分解放热，积热自然，引燃相邻集装箱内的硝化棉21、和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品爆炸。,事故直接原因,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,（一）企业内部原因,事故直接原因,1、瑞海公司严重违反天津市城市总体规划和海滨新区控制详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场。2、瑞海公司未取得港口经营许可证和港口危险货物作业附证，属无证违法经营。3、以不正当手段获得经营危险货物批复。4、违规存放硝酸铵。5、违规混存、超高堆码危险货物。6、严重超负荷经营、超量存储多种危险货物。7、未按要求进行重大危险源登记备案。8、安全生产教育培训严重失缺。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故22、,（二）有关地方政府及部门和中介机构存在的主要原因,事故直接原因,1、天津市交通运输委员会滥用职权，违法违规施行行政许可和项目审批；违法违规审批项目，玩忽职守，日常监管严重失缺。2、天津港（集团）有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守，个别部门和单位弄虚作假、违规审批，对港区危险品仓库监管失缺。3、天津海关系统违法违规审批许可，玩忽职守，未按规定开展日常监管。4、天津市安全监管部门玩忽职守，未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查，页未对安全评价机构进行日常监管。5、天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守，在行政许可中 存在多处违法违规行为。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸23、事故,（二）有关地方政府及部门和中介机构存在的主要原因,事故直接原因,6、天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管失缺。7、天津市海事部门培训考核不规范，玩忽职守，未按规定对危险货物集装箱现场开箱进行日常监管。8、天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规，未对天津港公安消防工作实施业务监督指导。9、天津市海滨新区环境保护局未按规定审核项目，未按职责开展环境保护日常执法监管。10、天津市海滨新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,（二）有关地方政府及部门和中介机构存在的主要原因,事故直接原因,11、天津市委、天津市人民政府和海滨新区党委24、政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管，未全面认真贯彻安全生产责任制。12、交通运输部门未认真开展港口危险安全管理督促。13、海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度，督促指导天津海关工作不到位。14、中介及技术服务机构弄虚作假，违法违规进行安全审查、评价和验收等。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,事故处理措施,1、习近平总书记两次作出重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，加强环境监测，做好善后工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制。2、在天津东疆港区外25、海、北塘口海域约30公里范围开展海洋环境应急监测。3、在事故中心区外5公里新建27口地下监测井。4、开展长期环境风险评估。5、天津港公安局消防支队和天津市公安消防总队共派3个大队、6个中队、36辆消防车、200人第一时间参加灭火救援。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,事故处理措施,6、共动员参加救援的人员1.9万余人，动用装备2000多台，其中解放军2207人，339台装备；武警部队2368人，181台装备；公安消防部队1728人，195台装备；公安其他警种2307人；安全监管部门危险化学品处置专家243人；天津市和其他省区防爆、防化、灭火、医疗、环保等方面专家938人；26、医务人员9000多名；组织机关干部和街道社区人员1025人；调集河边、北京、辽宁、山东、山西、江苏、湖北、上海8省市公安消防部队的化工抢险、核生化侦检等专业和通知设备参与救援。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,1、于学伟，瑞海公司董事长，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。2、董社轩、瑞海公司副董事长兼执行董事，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。3、只峰，瑞海公司总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。,（一）对瑞海公司相关人员的处理,4、尚庆森，瑞海公司副总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。5、曹海军，瑞海公司副总经理，被天津市人民检察27、院第二分院批准逮捕。6、郭向滨，瑞海公司保安部部长，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。7、宋齐，瑞海公司财务总监，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。8、李亮，瑞海公司法定代表及董事，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,9、刘振国，瑞海公司副总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。10、田旺，曾任瑞海公司副总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。11、周志刚，瑞海公司操作部业务员，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。12、李雅翔，瑞海公司出口装箱部副经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。13、杨默，曾任瑞28、海公司办公室主任，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。,（一）对瑞海公司相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,1、郑庆跃，天津港（集团）有限公司党委副书记、总裁，被天津市人民检察院逮捕。2、李洪峰，天津港（集团）有限公司总裁助理，被天津市人民检察院逮捕。3、郑树国，天津港（集团）有限公司安监部副部长，南疆安全监督站常务站长，被天津市人民检察院逮捕。4、刘伟，天津港（集团）有限公司招商部部长，被天津市人民检察院逮捕。5、顾育农，天津港公安局局长，被天津市人民检察院逮捕。6、张丽丽，天津港（集团）有限公司党委书记、董事长，建议撤销党内职务、撤职处29、分。7、袁宝童，天津港（集团）有限公司党委委员、副总裁，建议撤销党内职务、撤职处分。,（二）对天津港（集团）有限公司相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,8、李伟，天津港（集团）有限公司党委委员，总工程师、天津港股份有限公司董事，建议撤销党内职务、撤职处分。9、刘欣，天津港（集团）有限公司副总工程师、规划建设部长、南港指挥部副总指挥，建议撤销党内职务、撤职处分。10、胡肖峰，天津港（集团）有限公司规划建设部建设管理科科长，建议撤销党内职务、撤职处分。11、邹立，天津港建设公司党总支书、总经理，建议撤销党内职务、撤职处分。12、侯建飞，天津港建30、设公司副总经理，建议撤销党内职务、撤职处分。,（二）对天津港（集团）有限公司相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,13、陈芯，天津港建设公司项目二部科员，建议撤销党内职务、撤职处分。14、王世明，天津港建设公司质量安全检查站站长，建议撤销党内职务、撤职处分。15、张月，天津港公安局消防党支部书记、消防支队副支队长，建议撤销党内职务、撤职处分。16、王洪顺，天津港公安局消防支队防火建审科副科长，建议撤销党内职务、撤职处分。17、催振河，天津港公安局消防党支部纪检委员，建议撤销党内职务、撤职处分18、夏艳青，天津港公安局消防支队六大队科员，建议撤31、销党内严重警告、降级处分。,（二）对天津港（集团）有限公司相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,1、武岱，天津市交通运输委员会主任，被天津市人民检察院决定逮捕。2、李志刚，原天津市交通运输和港口管理局副局长，被天津市人民检察院决定逮捕。3、么铁柱，天津市交通运输委员会港口管理主任，被天津市人民检察院决定逮捕。4、冯刚，天津市交通运输委员会港口管理处处长，被天津市人民检察院决定逮捕5、高永吉，天津市交通运输委员会综合规划处副处长，被天津市人民检察院决定逮捕。,（三）天津市相关职能部门 人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸32、事故,对相关责任人的处理,6、杨宝清，天津市交通运输委员会港口管理处调研员，被天津市人民检察院决定逮捕。7、吴秉军，天津市交通运输委员会党委委员、副主任，给予党内严重警告、降级处分。8、李国民，天津市交通运输委员会党委委员、副主任，给予记大过处分9、姜幼学，天津市交通运输委员会综合规划处处长，给予党内严重警告、撤职处分。10、程锦，天津市交通运输委员会安全监督处处长，给予党内严重。,（三）天津市相关职能部门 人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,1、王家鹏，天津海关副关长，被天津市人民检察院决定逮捕。2、潘军，天津海关副处长，被天津市人民检察院决33、定逮捕。3、刘俊倩，天津新港海关关长，被天津市人民检察院决定逮捕。4、孙革志，天津新港海关副关长，被天津市人民检察院决定逮捕。5、柴政，天津新港海关物流监控处副处长，被天津市人民检察院决定逮捕。6、周慧明，天津海关监管通关处物流管理科科长，给予党内严重警告、撤职处分。,（四）、对海关系统相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,1、高怀友，天津市安全监管局副局长，被天津市人民检察院决定逮捕。2、肖映红，天津市安全监管局监督管理三处处长，被天津市人民检察院决定逮捕。3、曹春波，天津市海滨新区安全监管局局长，被天津市人民检察院决定逮捕。4、邓卫东，天津市海滨新区安全监管34、局第一分局局长，被天津市人民检察院决定逮捕。5、魏青松，天津市安全监管局党组书记、局长，给予党内严重警告、降级处分。6、杨文弥，天津市安全监管局机关党委第二党支部书记、规划与科技处处长，给予撤销党内职务、撤职处分。7、顾国强，天津市海滨新区安全监管局党组成员、副局长，给予党内严重警告、降级处分。8、陈德刚，天津市海滨新区安全监管局危化品安全监督管理处副处长，给予党内严重警告、降级处分。,（五）、对安全生产监督管理部门相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,9、申林立，天津市海滨新区安全监管局机关党委第一党支部书记、第一分局主任科员，给予党内严重35、警告、降级处分。10、于洪江，天津市海滨新区安全监管局第一分局党组成员、副局长，撤销党内职务、撤职处分。11、杨生军，天津市海滨新区安全监管局第一分局安全生产监督科科长，给予党内严重警告、降级处分。12、李敬，天津市海滨新区安全监管局第一分局安全生产协调科科长，给予党内严重警告、撤职处分。13、李鹏，天津港国际物流发展有限公司党总支委员、副总经理兼天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站常务站长，给予党内严重警告、降级处分。,（五）、对安全生产监督管理部门相关人员的处理,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（六）、对规划部相关人员的处理,1、朱立明，天津市海36、滨新区规划和国土资源管理局副局长，被天津市人民检察院决定逮捕。2、李云，天津市海滨新区规划和国土资源管理局建设项目处处长兼行政审批处处长，被天津市人民检察院决定逮捕。3、霍兵，天津市规划局副局长、天津市海滨新区规划和国土资源局局长，给予降级处分。4、冯志庚，天津市海滨新区规划和国土资源管理局执法监察处处长，给予党内严重警告、降级处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（六）、对规划部相关人员的处理,5、康俊刚，天津市海滨新区规划和国土资源管理局执法监察处副调研员，给予党内严重警告、撤职处分。6、马强，天津市海滨新区规划和国土资源管理局建设项目处主任科员37、，给予撤职处分。7、曹宇，天津市建筑设计院六所干部，给予党内严重警告、降低岗位等级处分。8、王森，天津市渤海规划设计研究院建筑所科员，给予党内严重警告、降低岗位等级处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（七）、对环境保护部门人员的处理,1、王维斌，天津市海滨新区发展改革委员会党组成员、副主任，给予记大过处分。2、百冰冰，天津市海滨新区中心审批局投资项目处处长，给予降级处分。3、刘恩林，天津市海滨新区环境局党委委员、副局长、工会主席，给予党内严重警告、降级处分。4、胡万里，天津市海滨新区环境局总量控制处处长，给予记大过处分。,2.天津港“8.12”瑞海38、公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（八）、对公安和消防部门人员的处理,1、顾玉健，天津市公安局党委委员、副局长，分管消防工作，给予记过处分。2、张亮，天津市公安局副局长，海滨新区区委常委、政法委副书记、公安局局长，给予记大过处分。3、乔旭，天津市公安消防对副队长，给予记过处分。4、王以革，天津市公安消防总队防火监督部部长，给予记大过处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（九）、对工商和质检部门人员的处理,1、李荣强，天津市市场和质量监督管理局党委委员、副主任，给予记过处分。2、苑纳新，天津市海滨新区市场和质量监督管理局党委委员、副局长，39、给予记过处分。3、潘维生，天津市海滨新区市场和质量监督管理局质量管理处处长，给予记大过处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十）、对海事部门相关人员的处理,1、隋旭东，天津市海事局办公室主任，被天津市人民检察院决定逮捕。2、刘福生，天津海事局党组副书记、局长，给予记过处分。3、丰磊，天津海事局管防污处党支部书记、处长，给予记大过处分。4、孙清，天津北疆海事局党委书记、局长，给予记大过处分。5、李庆刚，天津东疆海事局党委书记、局长，给予记大过处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十一）、对中介评价机构和设40、计单位相关人员的处理,1、赵伯扬，天津中滨海盛卫生安全评价检测有限公司总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。2、曾凡强，天津中滨海盛卫生安全评价检测有限公司安全评价师，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。3、雷全川，天津中滨海盛卫生安全评价检测有限公司常务副总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。4、孙金霞，天津中滨海盛卫生安全评价检测有限公司安全评价师，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十一）、对中介评价机构和设计单位相关人员的处理,5、刘润桩，天津中滨海盛卫生安全评价检测有限公司副总经理、总工程师，被41、天津市人民检察院第二分院批准逮捕。6、宋为敏，交通运输部天津水运工程科学研究院天津水运安全评价中心副主任，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。7、吴学强，曾人天津港石化码头有限公司总经理，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。8、唐跃民，天津市东方泰瑞科技有限公司副总工程师，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。9、徐凤霞，天津市东方泰瑞科技有限公司咨询与信息化部部长，被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十一）、对中介评价机构和设计单位相关人员的处理,10、王梦海，天津中滨海安全评价事务所评价师，被天津市公安局取保候审。42、11、朱超祥，天津市滨海安全评价师事务所评价师，被天津市公安局取保候审。12、朱建华，交通运输部天津水运工程研究院党委委员、副院长兼天津水运安全评审中心主任。给予记大过处分。13、戴文慧，天津市化工设计院副书记、厅，天津市化工科技信息研究所所长，撤销党内外职务、撤职处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十一）、对中介评价机构和设计单位相关人员的处理,18、万宁，天津市环境工程评估中心党支部书记、主任，记大过处分。19、魏子章，天津市环境工程评估中心评估部副总工程师。党内严重警告、降低岗位等级处分。20、蔡明，天津市滨海新区城建档案馆馆长、滨海新区规43、划和国土地理信息中心主任，天津博维永诚测绘科技有限公司总经理。党内严重警告、降低岗位等级处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十二）、对地方党委、政府相关人员的处理,1、宋国英，天津市委常委、滨海新区区委书记。给予党内严重警告处分。2、孙文魁，天津市人民政府党组成员、副市长。给予降级处分。3、何树山，天津市人民政府党组成员、副市长。给予记大过处分。4、张勇，天津市委委员、滨海新区区委书记，滨海新区政府党组书记、区长。给予党内严重警告、降级处分。5、孙涛，天津市滨海新区政府党组成员、副区长。党内严重警告、降级处分。6、金东虎，天津市滨海新区政府党组成44、员、副区长，分管安全生产工作。撤销党内职务、撤职处分。7、张铁军，天津市滨海新区政府党组成员，副区长，兼滨海新区行政审批局局长。给予记过处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,对相关责任人的处理,（十三）、对国务院相关人员的处理,1、何建中，交通运输部党组成员、副部长，分管水运、交通公安工作。给予记大过处分。2、鲁培军。海关总署党组副书记、副署长，分管监管司等给予记过处分。3、李天碧，交通运输部水运局局长。给予记大过处分。4、李国平，海关总署监管司司长。给予记过处分。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,事故主要教训,1、事故区域严重违规违法经营。2、有45、关地方政府安全发展意识不强。3、有关地方政府和部门违反法定城市规划。4、有关职能部门有法不依、执法不严，有的人员甚至贪赃枉法。5、港口管理体制不顺、安全管理不到位。6、危险化学品安全监管体制不顺、机制不完善。7、危险化学品安全管理法律法规标准不健全。8、危险化学品事故应急处置能力不足。,2.天津港“8.12”瑞海公司 特别重大火灾爆炸事故,事故防范措施和建议,1、把安全生产工作摆在更加突出的位置。2、推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。3、进一步理顺港口安全管理体制。4、着力提高危险化学品安全监管法治水平。5、建立健全危险化学品安全管理体制机制。6、建立全国统一的危险化学品管理信息平台。46、7、科学规划合理布局，严格安全准入条件。8、加强生产安全施工应急处置能力建设。9、严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管。10、集中开展危险化学品安全专项整治行动。,3.锦州石化常压装置闪爆事故,2003年9月12日锦州石化公司300万吨/年，常压装置检修后开车，17:10在减压炉点火时，发生爆炸事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损坏报废；事故直接经济损失45万元。,3.锦州石化常压装置闪爆事故,事故经过,1、2003年8月25日300万吨/年常压装置常规检修。9月11日8:00时检修完毕交生产开车。2、9月11日8:00至17:047、0装置进行吹扫试压，17:00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工作准备。20:00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。3、9月12日8:30分引柴油循环；14:00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间主任李忠岭指派找安全员催宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果分析合格。16:00时引原油循环。16:55完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀门准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。,3.锦州石化常压装置闪爆事故,事故原因分析,1、违章指挥。9月12日首次车间主任在不清楚流程情况下，减压炉瓦斯流程没有摆好，盲板还未拆除，炉膛还处于检修状态，就指派取样化验48、，导致化验数据出现假象。指派操作人员不进行检查就直接进入操作状态。2、违章操作。16:55在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17:10分点减压炉时发生闪爆。事故发生后现场勘察：发现减压炉瓦斯系统4个阀门处于不同程度的打开状态，根据情况分析，此次事故是在减压炉司炉工在减压炉点火前没有认真细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀门和3个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛，致使点火发生闪爆。点火前操作工没有按照正确操作步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高压瓦斯连通阀门违章操作是造成这起事故的直接原因。,3.锦州石化常压装置闪爆事故,事故原因分析,3、49、工作过程没有监督。根据操作规程要求，司炉工在编号瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器挡板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，10分针后关闭。却没有人监督，致使炉膛内瓦斯没有及时排空是导致事故发生的主要原因。4、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板进行抽查盲板。按规定是由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，单实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，让事故隐患畅通无阻地变为火灾性的现实。,3.锦州石化常压装置闪爆事故,事故原因总结,首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的人员伤亡50、事故。操作人员不认真、不仔细、疏忽大意。技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴阀门和高、低压瓦斯连同阀门开度，使高压瓦斯串入炉膛，违章点火操作。第三、车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效控制。第四、车间安排炉膛采样分析程序不对，没有按规程规定的程序进行，没能及时避免避免事故发生。第五、车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。,3.锦州石化常压装置闪爆事故,9.12事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，按照责任要51、分清，处理要严格的原则，对各层面的直接和间接责任者共21人给予相应处分，其中6人通报批评，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开出厂籍留厂察看4人。,对事故责任者的处理,3.锦州石化常压装置闪爆事故,9.12事故造成3死6伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员工家庭造成巨大的创伤。1、从公司到车间各级领导干部“以人为本、安全第一”的思想不牢固，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操52、作缺乏严密组织和严格管理。2、对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。此次事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工程程序，导致了事故发生。,事故教训,3.锦州石化常压装置闪爆事故,3、生产车间安全责任制不落实，在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面都有较严格的规定，由于管理不到位、执行不到位，安全生产只停留在口头上，抓落实不够，导致了事故发生不能避免。4、“四有一卡”操作法，“一有”也没有。采样分析指令错误；点炉操作规程非常笼统、粗糙，不便执行53、；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。此次事故反映了在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员监控上，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。,事故教训,机械伤害事故,02,1.大庆炼化分公司12.28机械伤害死亡事故,事故经过,2012年12月28日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂出品车间二班正常接班，打包岗位邢某、吴某、王某（女）等3人启动H1801B打包机进行打包作业。零时30分左右，打包机出现故障，班长刘某在组织处理故障时，安排邢某站在叉车上观察，刘某去做手动试车，此时邢某私自进入监视窗内，被预压头突然升起将邢54、某带入打包机内，因邢某伤势过重，抢救无效死亡。,1.大庆炼化分公司12.28机械伤害死亡事故,事故原因,邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。,（一）直接原因,1.大庆炼化分公司12.28机械伤害死亡事故,事故原因,1、当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的打包机开车操作前要确保作业区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违规操作，进行手动试55、机作业是造成这起事故的间接原因。2、炼化腈纶厂成品车间作为事故的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是发生这起事故的间接原因。3、炼化公司腈纶厂日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险意识能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。,（二）间接原因,1.大庆炼化分公司12.28机械伤害死亡事故,事故教训及措施,1、严格按照关于在炼化企业全面开56、展“学用规程，杜绝违章”工作的通知，全面开展“学用规程，杜绝违章工作”。2、针对此事故，各单位举一反三，认真吸取事故教训。整改排除设备安全防护装置存在的隐患，采取加装防护栏，设置必要的连锁保护等可靠装置，真正实现设备的本质安全。,3、对岗位操作人员组织专项培训和考试，真正做到“四懂三会”切实提高岗位人员的实际操作能力和处理故障的能力。,2.九鑫焦化公司8.14机械伤害死亡事故,事故经过,X年8月14日6时20分左右，九鑫化工炼焦车间乙班J103皮带操作工王某与J104皮带操作工陈某刚开始准备清扫岗位卫生，陈某刚告诉王某说：“咱两各自先打扫皮带走廊，等皮带机停下来后，再一起清理J103皮带机尾漏57、下的焦粉。”说完后陈某便去J104打扫皮带走廊。,约6时50分，皮带全部停车，陈某便从J104皮带走廊下来到J103皮带机尾，看到王某爬在J103皮带机尾滚筒与反向滚筒之间地上，昏迷不醒，立即通知调度，7时16分调度汇报公司总经理、生产副总经理、安监部长、生产部长、后勤部长，立即组织送往医院救治，10时5分，王某因伤势过重抢救无效死亡。,2.九鑫焦化公司8.14机械伤害死亡事故,事故原因,（一）直接原因,皮带工王某本工种工龄35天。虽然经过三级安全教育培训考试并合格，但因工作时间短，安全意识差，自我保护意识不强，违反“禁止在机械运行时清扫皮带机头、机尾、滚筒上下及附近的焦粉，以防发生绞伤事故”58、的规定。,在皮带运转情况下，清理机尾焦粉时，被皮带挂碰，同时王某在佩戴安全帽时没有按规定系好下颚带，致使发生意外碰撞时，安全帽被碰掉，没有起到保护头部的作用，致使头部严重撞伤，时导致死亡事故发生的直接原因。事故性质：责任性事故,2.九鑫焦化公司8.14机械伤害死亡事故,事故原因,（二）间接原因,1、车间当班工段长、运焦组组长对新工人监护检查不够。2、公司安全操作规程及规章制度的执行不力，实施不到位。3、公司培训工作没有落实到实处，监督检查不到位，车间、工段、班组管理工作上有漏洞。4、公司领导对员工的安全培训没有引起足够重视，没有针对公司新员工较多、素质差等特点采取切实的对策，对各级领导抓的不紧59、，考核不够。,2.九鑫焦化公司8.14机械伤害死亡事故,事故责任及处理,1、公司总经理是安全第一责任人，对事故负有领导责任。扣除8月份工资。2、公司主管安全副总经理，对事故负有领导责任。扣除8月份工资。3、公司安监部部长，对事故负有直接监管责任，扣除8月份工资。4、撤销炼焦车间主任职务，扣除8月份工资。5、撤销炼焦车间工段长职务，扣除8月份工资。6、撤销炼焦车间乙班班长职务，扣除8月份工资。,2.九鑫焦化公司8.14机械伤害死亡事故,整改措施,1、对全公司员工进行安全培训教育，考试不合格的不能进入岗位作业。2、在转动设备部位安装明显的安全警示牌。3、落实新员工进入岗位的师徒监管、指导制度。4、60、加大现场安全检查监管力度，严格执行安全管理制度。,有毒气体中毒事故,03,事故经过,2004年11月13日该公司硫基丙酸车间连续生产，14日3时20分，生产部设备维护主任到车间巡查，闻到车间空气异常，觉察到有毒气体泄漏，随即命令该车间一楼1 名作业人员和二楼2名作业人员赶快离开现场，一楼1人刚走到门口便晕倒在地，二楼2人在跑的过程中，也失去知觉，更多免费课件，关注公众号：生产。隔壁车间人员知道后拨打120救援，在等待120急救过程中，在未采取任何防护措施的情况下进入现场进行抢救，又造成5人中毒。,事故原因,该起事故的原因是由于在生产过程中，因系统内压力高引起硫化氢大量泄漏，造成硫化氢有毒气体在61、车间扩散引起人员中毒，同时救援人员在不采取安全防护措施的情况下进行救援，导致事故了扩大。,事故教训与预防对策措施,1、危险化学品企业应该落实安全生产主体责任制，强化安全基础管理，完善并落实安全生产责任制和安全生产规章制度。要加大对重大危险源的安全监控，建立和实施隐患排查指令工作制度，消除隐患，防范事故。2、要加强危险化学品企业基层管理人员和从业人员的安全教育。增强从业人员的安全意识，足进从业人员牢固树立安全生产观念，提高从业人员的安全生产和应急救援能力，在异常条件下能采取有效的应急救援措施，避免事故的扩大。3、危险化学品企业应加强应急救援预案管理。要制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援62、预案编制的要求等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案培训和演练。定期对预案进行补充和完善，确保预案的时效性。,事故经过,2005年7月11日，铁道中心会议室安排2名工人进入下水道进行清理，第一名工人进入下水道出现晕倒后，另一人立即进入下水道进行救援，再次引起中毒晕倒。造成2人中毒死亡。,2005年济南市铁路会议室中心清理下水道造成2人死亡事故,事故原因,1、这起事故的一个突出特点是，第一人中毒晕倒后，第二人在不采取任何安全防护措施的情况下盲目救援，造成了事故的扩大。2、下水道内部的气体经检测发现成分是硫化氢、一氧化碳、沼气等有毒有害气体，硫化氢为63、无色，具有臭鸡蛋味，属二级毒物，一氧化碳、沼气为无色无味有毒气体，因有毒有害气体经呼吸道进入人体，极易导致职业性中毒的发生，造成人员伤亡事故。,2005年济南市铁路会议室中心清理下水道造成2人死亡事故,防范措施,1、要加大对从业人员进行安全常识和职业安全卫生知识教育培训，让大家了解硫化氢、一氧化碳、沼气等有毒有害气体的性质、危害，知道哪些地方容易产生有害气体，如何预防这些气体的危害，提高从业人员的自我防护意识。2、建立健全下水道、窨井疏通的安全作业方案，为从业人员配备职业危害防护及有效的个人防护用品，如防毒口罩、安全绳等。3、对容易产生有毒有害气体的处所进行检测，特别是夏季高温季节，防止有机物64、发酵后产生硫化氢等有毒气体。,2005年济南市铁路会议室中心清理下水道造成2人死亡事故,防范措施,4、进入地下水道、窨井进行疏通、清理，必须配备快速检测仪，坚持先检测后作业的原则，及时掌握地下作业场所气体的种类及浓度，采取必要的通风措施，严禁在有毒有害气体浓度超标时无防护、冒险作业。5、进入地下管井疏通、清理作业必须配置懂得应急救援措施的监护人。6、建立健全地下管井及有毒有害气体场所作业应急救援预案，并组织演练。,2005年济南市铁路会议室中心清理下水道造成2人死亡事故,事故教训,本次事故发生主要是规章制度不健全，宣传教育不落实，安全管理不到位，安全措施不落实，防护用品不配备，危险作业无监护，65、应急救援无预案。,2005年济南市铁路会议室中心清理下水道造成2人死亡事故,氧化铝生产过程中碱烧伤事故,04,事故案例,根据某新建氧化铝厂3年间发生的碱烧伤事故及碱烧伤未遂事故，分为4类。,一类为放料过程中发生的碱烧伤事故，此类事故发生率最高;,1,2,二类为处理冒料事故时发生碱烧伤;,3,三类为设备突然损坏造成碱烧伤;,4,四类是检修过程中发生碱烧伤事故。,1、放料过程中发生的碱烧伤事故,(1).2006年8月13日凌晨1点10分，某检修维护人员用化清泵清理堵料的2#晶种管，通知岗位操作人员杨某确认放料阀门。杨某在没有戴安全帽和防护面屏的情况下，确认了放料阀门并在放料管旁察看放料情况。在敲打66、堵料的放料管时，料浆突然从放料管内喷出，冲进地沟后反弹，站在一旁的杨某躲闪不及，被含有高浓度氢氧化钠的料浆灼伤面部。其他人员及杨某数分钟后找到硼酸水冲洗，后被送往医院，住院约2个月，眼部留有疤痕，经劳动部门诊断为10级工伤。,(2)2009年8月21日凌晨1：30分左右，操作工孟某单独替取样工取强滤液样时，打开1#焙烧炉强滤液泵西侧放料阀，料浆突然从放料管焊缝中喷出，溅至孟某面部及双眼，孟某立即摸索着寻找真空泵房内应急水源，当班其他人员看到后立即用1%的硼酸水和大量清水对其受伤部位进行冲洗，并送往医院进行治疗，医生诊断为面部和双眼眼角膜轻度碱烧伤，住院约一个月后完全康复。,1、放料过程中发生的67、碱烧伤事故,(3)2009年9月13日上午10时，因管道堵塞，操作人员对Pc404母液泵进行放料，当阀门清通时，铝酸钠溶液瞬间流出，经地沟二次飞溅，站在放料管阀门旁边的指挥人员被料浆溅至眼部、面部及衣服上。其他人员立即使用大量硼酸水和清水进行了反复清洗约半小时。并迅速去医院进行治疗，医生打针并做了简单处理，1周后完全康复。,2、处理冒料事故中发生的碱烧伤事故,(1)2007年3月21日下午，因蒸发和溶出设备跳停，、组磨机紧急停车导致冒料。15：50点左右，接班人员杨某查完2#中间泵池是否放完料后，观察2#棒磨机流槽是否清理干净，流槽内料浆不慎飞入眼内。现场其它工作人员和维护人员立刻用硼酸水和清68、水对其进行冲洗，同时将其送往医院进行诊治。经医生检查，认为伤者现场处理及时，简单处理后用药1周后完全康复。(2)2007年6月9日凌晨1时，操作工潘某发现絮凝剂厂房内絮凝剂槽冒槽，急忙进行清理清扫，因絮凝剂湿滑，不慎摔倒，地面含碱絮凝剂溅至其面部及身体着地部位。导致面部、上肢及腿部碱烧伤。在同事帮助下对其面部进行了清洗，但因潘某未及时脱掉被碱浸湿的衣物，上肢及腿部碱烧伤较为严重，用药一周后完全康复。,3、设备突然损坏造成碱烧伤事故,(1)2009年8月5日15时，在碱洗完一部12#宽板后，操作工黄某、刘某和协岗工刘某到板式区域停板式化清泵。停泵过程中板式化清泵泵壳突然刺料，飞溅的碱液刺到站在泵69、旁两米处的协岗工刘某面部及身体。同事立即用清水对其冲洗，医院诊断为面部及身体碱灼伤，用药一周后完全康复。更多免费课件，关注公众号：生产。,(2)2007年4月15日上午，操作工在倒101B到101C过程中停泵放料的时候，101B的进口减震伸缩头突然破裂，料浆喷出。101稀释后泵是三泵三出口管，10米以后和到两根管进分离槽;现场3名操作工和2名协岗工，有2名操作工距离喷料位置较近，发现喷料的员工立即发出警告，现场人员迅速躲避，仍然有料浆洒到身上，操作工劳保穿戴齐全，袖口上下扎紧，安全帽上面罩打下;料浆洒到面罩和衣服上，其他员工立即帮其衣服脱下，并用清洁水冲洗，未造成碱烧伤。,3、设备突然损坏造成70、碱烧伤事故,(3)2007年6月16日，溶出一系列停车检修，在吹扫过程中，Ra112与Ra113间的过料阀已连通，操作工程某和谢某正在关第二道放料阀，魏某在一旁监护，关到一半阀门时填料突然喷料(当时机组压力是32bar),三个人上半身都被料浆喷到，赶快跑到最近的硼酸水存放点清洗，经过15分钟清洗。由于当事人戴了劳保眼镜，拉下了防护面罩，未被碱烧伤。,4、检修过程中发生碱烧伤事故,(1)2009年7月26日，沉降片区倒稀释后槽，控制过滤区域上午9:00停车放料，9:07分联系电工将滤饼泵235B断电。10：40分左右，检修人员回装滤饼管三通时用撬棍固定法兰两端螺栓孔，用捶敲打管道校位，突然有料浆71、从三通和管道对位后的法兰缝隙中溅出，料浆溅到现场作业的两名检修人员1名运行人员面部。片区立即组织人员用应急水源和硼酸水对3人进行反复冲洗。经原平市人民医院医生诊断，3人为脸部和脖颈轻微碱灼伤，用药一周后康复。(2)2006年4月28日，蒸发工序多名检修人员正对循环管进行检修，突然一个螺丝掉到地上，地面有放料时未清理的碱液，碱液飞溅至一名检修人员眼睛内，造成碱烧伤，经大量清水冲洗后送往医院，用药三日后康复。,碱烧伤原因分析,以上四类碱烧伤事故，首要的原因是现场为达到或接近本质安全，存在一定的、能够整改的安全隐患。如第一类事故，放料口普遍存在安全隐患，(1)、(3)放料管与地沟垂直，(2)放料管焊72、缝脱焊，存有裂缝，放料时在重力的作用下，一部分料浆冲着操作者的方向飞溅，如果没有妥善的防护措施，很容易造成碱烧伤。,如二类事故，生产不稳定，首先造成生产事故，在处理生产事故时发生次生安全事故;现场硬件设施不到位，(1)流槽未封闭，(2)没有防止冒槽的有效措施，流到地面造成滑跌。第三类事故(1)设备老化，泵壳裂缝，造成刺料;(2)设备选型不合理，橡胶伸缩头易老化，压力不稳定时，造成刺料;(3)放料阀填料老化，造成刺料。第四类事故(1)料浆管道没有彻底放料措施;(2)地面有积存的碱液。,碱烧伤原因分析,其次是安全管理体系不严密，存在漏洞。如第一类事故，未能对存在的安全隐患及时发现，或发现后未能及时73、整改;第二类事故，对处理冒料事故没有严格的安全措施，或有措施但执行不到位;第三类事故，设备管理不细致，未能及时发现设备隐患;第四类事故，检修过程中未制定严格的安全措施，或安全措施执行不到位。再次是人的不安全行为，违章作业。除三类事故中(2)、(3)事故案例外，其他事故案例伤者均未严格遵守安全作业规程，未佩戴齐全劳动保护用品或劳动保护用品穿戴未正确穿戴。,碱烧伤防治措施,1、事故预防,(1)从设计、施工、设备、生产等各个节提高生产现场本质安全水平，改善现场安全生产环境，逐渐接近现场本质安全。如设计时重大危险源、主要设备设置安全连锁装置，现场操作避免与危险物质接触，巡检通道、操作部位符合人机工程原74、理等，各项技改首先满足安全要求，施工时安全设施如地沟盖板、护栏等齐全等。针对碱烧伤事故，重点是防止料浆飞溅措施，如放料管不能与地沟垂直，料浆管道定期检查防止刺料等，设备方面采用安全系数较高的设备设施，如泵类接头不能使用橡胶伸缩头等易损件、老化设备定期检查和更换。,(2)建立健全安全管理体系。制定和完善安全管理制度和规程，对拜尔法氧化铝生产过程进行系统分析，对已经出现的碱烧伤事故进行总结，对可能出现碱烧伤事故的方面进行预想，制定相应防范措施。如针对放料等操作，制定详细作业程序。制定安全互保制度，严禁独自一人从事放料等危险操作等。,碱烧伤防治措施,1、事故预防,(3)提高人员安全知识水平和技能。从75、拜尔法生产工艺、含碱物料的特性、碱烧伤后的危害及如何防止碱烧伤技术和知识等方面进行严格培训，使操作人员提高对碱烧伤事故的警惕，懂、会、能防止碱烧伤事故。,(4)加强监督管理。按照安全制度和规程定期进行安全检查，查物的不安全状态、人的不安全行为和管理缺陷。对现场和管理缺陷及时进行整改，对人的不安全行为，如劳保用品穿戴不齐全等违章行为严格处罚。,急救措施,(1)被碱烧伤后不要惊慌，立即去应急水源处进行清洗。眼睛是碱烧伤致害最严重的部位之一，碱烧伤应立即大声呼救，寻求同事帮助，掰开眼帘用1-2%硼酸水和清水大量冲洗15分钟以上，必要时送医院治疗;其他皮肤部位被碱烧伤，立即用大量清水或1-2%硼酸水冲76、洗10分钟以上。,(2)碱烧伤后关键是快速用清水冲洗，一旦碱液渗入皮肤，破坏内皮组织，治愈将非常困难。,吊装孔伤亡事故,05,1.起吊孔无护栏坠落死亡事故,2003年1页17日上午某厂检修人员为更换输煤皮带，打开吊砣间的起吊孔，高25米，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒，虽然发现起吊孔未设护栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面，抢救无效死亡。,事故经过,1.起吊孔无护栏坠落死亡事故,1、检修人员打开起吊孔，未设置可靠的钢性临时护栏。2、虽用尼龙绳设置简易护栏，但过于松动，起不到任何防护77、作用。3、工作负责人带领作业人员达到现场，虽然发现临时护栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的钢性临时护栏。4、工作负责人在临时护栏起不到任何作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。,事故原因,1.起吊孔无护栏坠落死亡事故,1、进入作业现场必须先对作业环境的安全状况进行确认，确保具备安全作业条件才能进行作业。2、有孔洞的作业环境必须按照钢性安全护栏方可就近作业。3、全面排查吊装孔洞，对没有钢性护栏的按不低于1.2米高度标准按照安全护栏。,整改措施,2.吊装孔无护栏险伤人命事故,2000年12月26日，某厂进行吊装作业，检修人员王某将发电机平台附近的起吊孔，12.6米高，打开后78、未设置临时护栏，设1人监护。免费安全资料加微anquan2022；距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，李某从铁棚内出来，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字梁上，悬挂空中，捡回一条命。,事故经过,2.吊装孔无护栏险伤人命事故,1、打开起吊孔，未设置安全可靠的钢性护栏。2、临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近。3、现场监护人起不到监护作用。4、铁棚内出来的工作人员不注意脚下情况。,事故原因,2.吊装孔无护栏险伤人命事故,1、进入作业现场必须先对作业环境的安全状况进行确认，确保具备安全作业条件才能进行作业。2、有孔洞的作业环境必须按照钢性安全护栏方可就近作业。3、全面排查吊装孔洞，对79、没有钢性护栏的按不低于1.2米高度标准按照安全护栏。4、现场监护人员必须对作业环境的人员动向高度注意，起到随时提醒和告知作用。,整改措施,不系安全带事故,06,1.不系安全带伤亡事故,2001年6月12日上午，某厂作业人员王某和周某在进行脱销改造工作，2人同时站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，因失去平衡2人同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24米坠落至5米的吹灰管道上，抢救无效死亡。,事故经过,3.不系安全带伤亡事故,1、高处作业未将安全带挂在安全绳上。2、工作负责人不在现场，失去监护作用。,事故原因,3.不系安全带伤亡事故,1、80、高空作业必须按规定佩戴安全带，且挂在稳固的挂靠点上，没有挂靠点的，安装安全绳，挂在安全绳上。2、高空作业必须配备现场监护人员，对违规作业行为必须第一时间纠正整改。,整改措施,2.临边未系安全带三人坠落死亡事故,2003年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作人员张某、贺某、罗某等5人，在施工过程中未按施工组织设计要求（即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板）进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属于临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推板过程中，压型钢板两端（张某、贺某、罗某在一端，另2名施工人员在另一端）用力不均，致使钢板一81、侧突然向突然向外滑移，带动张某、贺某、罗某坠落（落差19.4米），造成3人死亡。,事故经过,2.临边未系安全带三人坠落死亡事故,1、高处临边作业，未系安全带。2、未按规定先稳固、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板法。,原因及暴露问题,2.临边未系安全带三人坠落死亡事故,1、高处临边作业必须按规定佩戴安全带。2、必须配置现场监护人员，发现违规行为立即纠正整改。3、必须严格按照设计规范施工作业。,整改措施,电气安全事故,07,1、开关运行位修泵合闸伤人 事故,2001年2月27日，某厂检修人员赵某、李某王某、吴某检修水源地升压泵。工作许可人张某将泵停止运行，在做停电措施，因380V手车式开关机构犯82、卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人罗某现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸有人工作”标示牌，开始检修工作。在检修过程中，运行班长龙某巡视开关室，发现该升压开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤亡事故。,事故经过,1、开关运行位修泵合闸伤人 事故,1、运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位开关仍在“运行”位便准许工作。2、工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然运转措施，同意开工，对工作班成员的安全不负责任。3、运行班长严重违章，未履行工作票手续，擅自进行电气操作。,事故原因及暴露问题,1、开关运行位修泵合闸伤人 事故,1、进行断电作业必须严格执行工作票制度。2、检修作业前必须确认断电开关位置正确，断电措施可靠。3、断电标识牌悬挂后未经断电工作票逐一核对，任何人不得乱动。,整改措施,感谢聆听,xxxx,xxxx,