1、xx市政排水道路工程全套资料用表目录一、日常用表4联络单4工程洽商记录5安全技术交底6安全例会记录7安全交底会议出席人员名单8工地会议纪要9会议纪要10案卷目录11二、市政工程用表12签证单12水准基点交接点13控制点交接点14基准点复测报验表15施工放样报验单16中间计量表17施工现场质量管理检查记录18隐蔽工程检查验收记录19测量复核记录20图纸会审记录21技术交底记录22施工组织设计审批表23承包人申报表24软土地基处理检验批质量检验记录26检验申请批复单27中间交工证书28分项工程质量检查记录29分部工程质量检查记录30路基回填检验批质量检验记录31路床（道胎）检验批质量检验记录32石2、灰（水泥）工业废渣稳定土检验批质量检验记录33石灰（水泥）粉煤灰稳定碎石检验批质量检验记录34透层、粘土和封层检验批质量检验记录35水泥混凝土面层检验批质量检验记录36沥青混凝土面层检验批质量检验记录37配套设施预埋与处理检验批质量检验记录38侧石、缘石、分隔带检验批质量检验记录39分项分部工程开工申请批复单40道路工程高程测量记录表41防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表42压实度实验报告（环刀法）43路基、路面纵断面高程检测表44工程开工、竣工报告表45检查井、收水井与支检验批质量检验记录46工程开工报告47永久工程材料报验单48施工设备报验单49人行道检验批质量检验记录50砌块面层3、检验批质量检验记录51三、市政排水52井内管底高程测量记录表52管道基础及管节安装分项工程质量检验评定表53沟槽开挖工序施工质量检验评定表54管内底高程测量记录表55回填检验批质量检验记录55管道安装检验批质量检验记录57接口检验批质量检验记录58沟槽高程测量记录表59沟槽开挖检验批质量检验记录60井内底高程测量记录表61检查井检验批质量检验记录62管道基础检验批质量检验记录63一、日常用表联 络 单工程名称施工单位起始桩号部 位沟槽宽度工程数量施工单位签字 年 月 日甲方签字 年 月 日监理签字年 月 日工 程 洽 商 记 录 制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号表 号：4、 通用管表005 工程名称施工单位洽商事项：建设单位施工单位设计单位监理单位年 月 日xx建设工程施工现场安全保证资料 安全技术交底施工企业：工程名称 工程 项目经理部交底部门交底时间年 月 日交底内容：交底人日期被交底人日期被交底人日期xx建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业： 公司工程名称：会议时间年 月 日会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录 记录人：日期： 年 月 日 xx建设安全监督管理站监制 安全交底会议出席人员名单姓名部门（职务）备注工地会议纪要承 包 人： 工程名称： 表号：010监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号时 间：地 点：5、主持人：参 加 者监理人员承包人其他人记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：监理工程师： 日期：承 包 人： 日期：会议纪要津监理C4 编号：工程名称：大港区万全路道路工程主要议题：监理例会会议时间： 2008 年 月 日会议地点：主持人：与会单位建设单位监理单位承包单位纪要： （本纪要由 单位起草，发出日期 年 月 日案 卷 目 录 编号：TJTNCX02RE04工程名称：序号归 档 资 料 明 细份 数备 注填表人： 肆艿蚃袁衿膅蚂薁肅肁蚁螃袇葿蚀袆膃莅虿羈羆芁蚈蚈膁膇芅螀羄肃芄袂膀莂莃薂羂芈莂蚄膈膄莁袇羁膀莀罿袃蒈莀虿聿莄荿螁袂芀莈袃肇膆莇薃袀肂蒆蚅肆莁蒅螇袈芇蒄羀肄芃蒄虿羇腿蒃螂膂肅蒂6、袄羅莄蒁薄膀芀薀蚆羃膆蕿螈腿肂蕿袁羂蒀薈蚀螄莆薇螃肀节薆袅袃膈薅薅肈肄薄蚇袁莃蚃蝿肆艿蚃袁衿膅蚂薁肅肁蚁螃袇葿蚀袆膃莅虿羈羆芁蚈蚈膁膇羄肃芄袂膀莂莃薂羂芈莂蚄膈膄莁袇羁膀莀罿袃蒈莀虿聿莄荿螁袂芀莈袃肇膆莇袀肂蒆蚅肆莁蒅二、市政工程用表签 证 单签证号 工程名称项目内容内容说明序号项目名称单位工程量备注1施工单位建设单位监理单位签字（盖章）：年 月 日签字（盖章）：年 月 日签字（盖章）：年 月 日水准基点交接点制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表008工程名称桩 号交桩单位交桩负责人接桩单位接桩负责人监理工程师交接时间水准基点测量标志及测量资料交接记录： 7、附件： 注：附件亦需三方签字 控 制 点 交 接 点制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表007工程名称桩 号交桩单位交桩负责人接桩单位接桩负责人监理工程师交接时间控制点及测量资料交接记录： 附件：注：附件亦需三方签字监表02基 准 点 复 测 报 验 表承 包 人： 工程名称：监理单位： 合 同 号：致 ：根据合同要求，业已完成 工程基准点复测，清单如下，请予以查验。承包人： 日期：基准点编号基准点位置复测成果备注附件：监理工程师意见： 监理工程师： 日期：总监理工程师结论： 总监理工程师： 日期：监表03施 工 放 样 报 验 单承 包 人： 工程名称：8、 表 号：006监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号致 ：根据合同要求，也已完成 施工放样工作，清单如下，请予以查验。 承包人： 日期：2005、4、20桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料 监理工程师意见： 监理工程师结论： 监理工程师： 日期：中 间 计 量 表承 包 人： 工程名称： 表 号：016监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号支付项目编号项 目 名 称起 始 桩 号部 位图 号中间交工证书号计量草图几何尺寸：计量单位工程数量计 算监理工程师校 核承 包 人施工现场质量管理检查记录 开工日期： 年 月 日工程名称施9、工许可证建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度质量例会制度；三检及交接检制度；2质量责任制岗位责任制；设计交底制度；技术交底制度；3主要专业工种操作上岗证技术员、质检员有证4施工图审查情况审查报告及审查批准书5地质勘察资料/6施工组织设计、施工方案几审批施工组织设计、编制、审批、批准齐全7施工技术标准沥青路面施工技术规范8工程质量检验制度有原材料及施工检验制度；抽测项目的检查计划9搅拌站及计量设置有管理制度及计量设施精度及控制措施10现场材料、设备存放与管理砂、石灰、石料的管理办法11分包方资质与分包单位的管理制10、度12其它检查结论：现场质量管理制度基本完整总监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日隐蔽工程检查验收记录制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表010工程名称施工单位隐检部位（分部）隐检工序（分项）检查情况检查结果施工技术负责人监理工程师质检员 注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日测 量 复 核 记 录制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号第 页共 页 表 号：通用管表007工程名称施工单位原施测人签字复核测量人签字复核部位日 期测量复核情况草图监理意见监理工程师签 字图 纸 会 审 记 录制表机关：xx市政工程局11、批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表003工程名称施工单位图纸会审部位日 期会审中发现的问题：处理情况： 参加会审人签字： 填表人： 年 月 日技 术 交 底 记 录制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表004工程名称施工单位分部分项工程名称交底时间 交底内容： 交底人参加人注：含设计和施工方案交底。 记录人： 施 工 组 织 设 计 审 批 表制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表002工程名称建设单位施工单位监理单位施工单位审批意见： 签字（公章） 年 月 日监理工程师审批意见：签字（公章） 年 月 日建12、设单位审批意见：签字（公章） 年 月 日注：施工组织设计附后监表09承包人申报表承 包 人： 工程名称： 表 号：002监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号致 ； 。申报内容： 。 。附件：承包人： 日期： 年 月 日挖填方路基检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验01工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1路基必须分层填筑、压实、每层厚度应符合设计要求；挖方路基不准超挖第5.2.1条2经碾压后的填方或挖方路基，不13、的有弹软、松散、起皮等现象第5.2.2条一般项目3填筑路基的工业废渣，其稳定性、最大颗粒径应符合设计要求第5.2.3条4填土中不得含有腐殖质的淤泥、冻块、垃圾和草根第5.2.4条5用于路基填方材料碾压时的含水量不得超过最佳含水量的2%第5.2.5条6每一压实层表面应平整、密实，路拱适宜，排水良好第5.2.6条7允许偏差（%）路基顶以下深度（cm）填方压实度（重型）080快速路和主干路95一般道路9380150快速路和主干路93一般道路90150快速路和主干路90一般道路90挖方压实度（重型）030快速路和主干路95一般道路93施工单位检查评定结果项目质量检查员：年 月 日监理（建设）单位验收结14、论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日 软土地基处理检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验01工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1灰土处理必须符合设计要求，必须分层回填、夯实，压适度应符合设计要求第5.3.1条2土工合成材料的力学性能、铺设方法、锚固长度的应符合设计要求第5.3.2条3软基处理的各种桩的桩径、桩位、长度、强度等必须符合设计要求第5.3.3条一般项目4严格控制石灰质量，石灰剂量应符合设计要求第5.3.4条515、各种桩的水泥标号、用量应付和设计要求第5.3.5条6真空预压的砂砾厚度和渗透系数应符合设计要求第5.3.6条7抛石挤淤的石料应符合设计要求，不得使用风化片石第5.3.7条施工单位检查评定结果项目质量检查员：年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日监表08检验申请批复单承 包 人： 工程名称： 表 号：009监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师结论：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：监理工程师： 16、日期：承包人收到日期、时间、签字监表16中间交工证书 承 包 人： 工程名称： 表 号：015监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号下列工程以完成，申请交验，以便进行下一步的 作业。工程内容：桩号日期和时间承包人监理工程师收监日期、时间和签字：监理工程师评语：签字：日期： 检验申请批复单编号：承包人收件日期、时间和签字： 分项工程质量检查记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：检验A.0.3工程名称分项工程名称施工单位项目经理检验批数量技术负责人序号检验批 施工单位检验评定结果监理（建设）单位验收意见123456789101112检查结论项17、目技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日 分部工程质量检查记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：检验A.0.4工程名称分部工程名称施工单位项目经理技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人序号分项名称检验批数施工单位检查评定验收意见12345678质量控制资料安全和功能检验（检测）报告外观质量验收验收单位分包单位施工单位勘察单位设计单位监理（建设）单位验收结论总监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日 路基回填检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验03工程名18、称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1回填作业严禁带 水进行，严禁使用垃圾土、淤泥和含有腐殖质的材料。应分曾夯实，压实度必须符合设计要求。回填碾压困难的边角处，应采用专用机具夯实，保证压实度符合设计要求第5.4.1条一般项目2构筑物回填与路基搭接应采用开蹬作法，开蹬宽度应符合设计要求第5.4.2条施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日 路床（道胎）检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监200419、171号 表 号：道路检验04工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1压实度、弯沉值必须符合设计要求第5.5.1条一般项目2表面应平整、横坡平顺，不得有 松散、弹软、起皮现象第5.5.2条3允许偏差（）压实度（%）95（93）中线高程+10，-15中线偏位50宽度不小于设计规定平整度15横坡（%）0.3弯沉值不小于设计规定施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日石灰（水泥）工业废渣稳定土检验批质量检验记录制表机关20、：xx市政工程局批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验06工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见主控项目1石灰（水泥）和工业废渣的剂量应符合配合比的设计要求第条2混合料的摊铺厚度、压实度、强度应符合设计要求第条一般项目3土质应符合设计要求，土块应破碎，最大粒径不得大于20mm第条4混合料的配合比应准确、拌和应均匀第条5碾压应密实、平整、无松散、夹层、起皮现象第条6允许偏差（）压实度（重型%）快速路主干路基层97底基层95一般道路基层95底基层95厚度10平整度10宽度不小与设计规定中线高程21、快速路和主干路基层+10，-15一般道路15快速路和主干路底基层15一般道路20横坡（%）0.37天浸水抗压强度符合设计要求施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日石灰（水泥）粉煤灰稳定碎石检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验07工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见主控项目1石灰（水泥）、粉煤灰、碎石剂量应符合配合比的设计要求第6.3.1条2混合料的摊铺厚度、22、压实度、强度应符合设计要求第条一般项目3混合料应采用厂拌，拌和应均匀，不得采用路拌和补找平第条4碾压成型后应洒水养生，宜覆盖，养生期内严禁车辆通行第6.3.4条5允许偏差（）压实度（重型%）快速路主干路基层97底基层95一般道路基层95底基层95厚度10平整度10宽度不小与设计规定中线高程快速路和主干路基层+10，-15一般道路15快速路和主干路底基层15一般道路20横坡（%）0.37天浸水抗压强度符合设计要求施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日 透层、粘土和封层检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 23、批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验09工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1透层、粘土和封层的沥青材料与集料的质量应符合设计要求第7.2.1条2沥青的洒布量应符合设计要求，并洒布均匀第7.2.2条一般项目3基层的表面应清洁，无浮土和杂质第7.2.3条4用于封层的粒料洁净，散布均匀，碾压应密实、平整、粒料用量符合设计要求第7.2.4条施工单位检查评定结果项目质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日制表机关：xx市政工程局批24、准文号：质监2004171号表 号：道路检验11 0 3 1 1 0 0 水泥混凝土面层检验批质量检验记录 DB 29-50-2003工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1原材料质量及配合比应符合设计要求第7.4.1条2严格控制路面的厚度、平整度、强度应符合设计要求第7.4.2条一 般 项 目3接缝的位置、规格尺寸和传力杆、拉杆的施工应符合设计的要求第7.4.3条4板面不得有露石、浮浆、脱皮等缺陷第7.4.4条5路面横向拉毛或刻痕的构造深度应符合设计要求第7.4.5条6允许偏差(mm)混凝土25、抗折强度符合设计要求板厚度10，5平整度均方差()1.5最大间隙(h)5抗滑的构造深度0.8相邻块高差2直顺度纵、横缝5边板中线高程10宽度设计值(m)不小于设计规定横坡()0.3井框与路面的高差收水井2030检查井0，3施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师：(建设单位项目技术负责人) 年 月 日沥青混凝土面层检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验07工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1所26、用原材料的质量及配比应符合设计要求第7.3.1条2严格控制摊铺厚度、压实度、平整度第7.3.2条一般项目3沥青混合料应摊铺均匀，碾压温度应符合施工技术规范要求第7.3.3条4允许偏差（mm）压实度（%）96厚度总厚度-8上面层-4平整度均方差（）1.2最大间隙（h）一般道路5弯沉值不小与设计规定宽度设计值（m）不小与设计规定中线高程10横坡（%）0.3井框与路面的高差5施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日配套设施预埋与处理检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道27、路检验16工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1电力、通讯、热力、煤气、自来水等配套设施的沟槽不许带水回填，回填材料质量应符合设计要求第8.5.1条2沟槽应分层回填夯实，压实度应符合设计要求第8.5.2条施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日 侧石、缘石、分隔带检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验07工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施28、工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1侧石、缘石的强度和外行尺寸应符合设计要求第8.3.1条2侧、缘石不得阻水、勾缝应密实，深度和宽度均匀一致第8.3.2条一般项目3侧石安装应稳固、后戗混凝土应捣固密实第8.3.3条4允许偏差（mm）直顺度5相邻块高差2缝宽2侧石顶高程10施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日监表05分项分部工程开工申请批复单承 包 人： 工程名称： 表 号：007监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号开工项目：桩号：建29、议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：承包人： 日期：监理员意见：本工程可以进行：监理工程师： 日期：道路工程高程测量记录表 制表机关：xx市政工程局 批准文号：质监字2001315号 表 号：通用管表046工程名称施工单位部位名称序号桩 号设计高程（m）实际高程（m）误 差备 注+（mm）-（mm）审核： 测量： 记录： 年 月 日防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 制表机关：xx市政工程局 批准文号：质监字2001315号 表 号：公路质评009工程部位： 所属分部工程名称：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、30、代表值合格率%规定分实得分1下 承 层 平 度 拱 度符合设计施工要求202搭接宽度（mm）50（横向）150（纵向）403粘结力（N）2040合计100外观鉴定1、 土工合成材料重叠，皱折不平顺，每处扣12分。2、 土工合成材料固定处松动，每处扣12分。3、 在土工合成材料中央向两侧填土，每处扣12分。减分质保资料减分监理意见工程质量评定得分质量等级施工技术负责人： 质检员： 检测： 年 月 日压实度实验报告（环刀法） 工程名称施工单位代表部位试验日期取样桩号取样深度取样位置土样种类湿密度环加土质量 （g）环 刀 质 量 （g）土 质 量 （g）环刀容积 （cm3）湿容质量 (g/cm)干密31、度盒 号 （#）盒+湿土质量 （g）盒+干土质量 （g）水 质 量 （g）盒 质 量 （g）干 土 质 量 （g）含 水 量 （%）干 密 度 (g/cm)最佳密度 (g/cm)占最佳密度 （%）备注施工（试验）技术负责人试 验监理工程师报告日期： 年 月 日路 基、路 面 纵 断 面 高 程 检 测 表 制表机关:xx市政工程局 批准问号:质监字2001315号 表 号:公路管表030工程名称: 施工单位:分项工程名称: 允许偏差:测点(桩号)标尺读数高差(m)高程(m)(H1)设计高(m)(H2)差值(mm)(H1H2)后视前视施工技术负责人: 监理: 测量: 年 月 日工程开工、竣工报告32、表制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号填报单位： 表 号：通用管表001工程名称工程地点（起止地点）计划开工日期年 月 日实际开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日实际竣工日期年 月 日本工程设计单位主要设计负责人本工程施工单位主要施工负责人施工单位办公地点施工单位电话本工程预算（计划）工作量本工程实际竣工工作量设 规计 定 的或 主计 要划 工 程 量实际竣工的主要工程量备注施工技术负责人监理工程师实际报出时期 年 月 日检查井、收水井与支检验批质量检验记录 制表机关：xx市政工程局 批准文件：质监2004171号 表 号：道路检验 15工程名称分部工程名称验收部位施工33、单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收意见主控项目1检查井、收水井使用的砌块（砖）和预制井身的强度应符合设计要求第条2砌井砂浆强度应符合设计要求，井内壁抹面应平整无裂缝第条3检查井、收水井的井框和井盖、井篦安装应牢固、平稳第条4第条5第条6第条一般项目7第条8第条9允许偏差（mm）施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人） 年 月 日工程开工报告津监理A1-1 编号： 致： （监理单位）：由我方承包的 工程，已完成了以下各项施工准备工作，具备了开工条件：1承包单位现场质34、量管理体系、技术管理体系和质量保证体系已获得项目监理部确认；2设计文件存在的相关问题已经得到解决；3施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认；4有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认；5施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实；6现进施工环境及条件可以满足开工要求；7测量放线控制成果及保护措施已经项目监理部验收合格。请审查施工项目部（盖章）项目经理（签字） 日期 永久工程材料报验单承 包 人： 公司 工程名称： 工程 表 号：004监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号致 ：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证并批准使用。附35、件： 承包人： 日期： 年 月 日材料名称材料来源、产地 材料规格/用途本批材料数量 承包人的试验试样来源取样地点、时间试验日期、操作人年 月 日试验结果 材料预计使用日期年 月 日致 xx图南建设工程监理有限公司 ：上述材料的取样、试验符合/不符合规程要求，经抽验复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合规范要求，可以/不可以在指定的工程部位上使用。 试验工程师： 日期：监表07施工设备报验单承 包 人： 公司 工程名称： 工程 表 号：005监理单位：xx 监理有限公司 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号致 xx 监理有限公司 ：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予36、使用。设备名称规格型号数量进场时间技术状况拟用何处备注附件：承包人： 公司 日期： 致 xx 监理有限公司 ：经查验：1 性能数量能满足施工需要： （准予进场使用的设备）2 性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3 性能或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）结论：请你尽快按施工进度要求，配足所需设备。满足施工需要。 监理工程师： 日期：人行道检验批质量检验记录DB 29-50-2003工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1人行道所使用的材料质量应符合设计要求第条2所用各37、种小型预制构件的强度及外形尺寸应符合设计要求第条3人行道基层厚度、压实度应符合设计要求第条一 般 项 目4人行道基层所用混合料应集中预拌，不宜就地翻拌第条5人行道表面应整洁美观、线形顺畅、高程准确，砌块无缺边掉角和表面脱皮露石现象第条6砌块铺砌应稳固、平整、灌缝饱满，不得有翘动、积水等现象第条7铺砌面与周围构筑物衔接应紧密、平顺，不得有积水现象第条8坡道和盲道不得有障碍，应满足使用功能第条9允许偏差(mm)人行道路基基层压实度()路基90基层93宽度设计值(m)不小于设计规定平整度10厚度10横坡()0.3预制块安装平整度4横坡()0.3纵、横缝直顺度5相邻块高差2与周围构筑物高差3施工单位检38、查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师：(建设单位项目技术负责人) 年 月 日砌块面层检验批质量检验记录 DB 29-50-2003工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1砌块的强度及外形尺寸应符合设计要求第条2砌块铺砌应平整、牢固，纵、横缝顺直、灌缝饱满，不得有翘动、积水等现象第条一 般 项 目3砌块应平整，色泽均匀、美观。边角无破损，严禁有裂缝、蜂窝、粘皮和泛霜污染等现象第条4允许偏差(mm)平整度3均方差2.0相邻块高差2缝宽3，2纵横缝直顺度5宽度设计39、值(m)不小于设计规定中线高程10横坡()0.3井框与路面高差3施工单位检查评定结果项目质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师：(建设单位项目技术负责人) 年 月 日三、市政排水井内管底高程测量记录表 制表机关：xx市政工程局 批准文号：质监字2001315号 表 号：市政管表011工程名称施工单位井号距离（m）管径（mm）坡度（%）设计高程（m）实际高程（m）偏差（mm）备 注审核： 测量： 记录： 年 月 日管道基础及管节安装分项工程质量检验评定表 制表机关：xx市政工程局 批准文号：质监字2001315号 表 号：公路质评011工程部位： 所属分部工程名称：基本要求实40、测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率%规定分实得分1混凝土抗压强度或砂浆强度MPA）在合格标准内302管轴线偏位（mm）50153管内底高程（mm）20154基础厚度（mm）不小于设计105管座宽度（mm）不小于设计106抹带宽度不小于设计10厚度不小于设计7相邻管内底错口（mm）5（下游低于上游）10合计100外观鉴定1、 管道基础混凝土表面平整密实，侧面蜂窝不得超过该表面积的1%，深度不超过10mm，不符合要求时，减13分。2、 管节铺设直顺，管口缝带圈平整密实，无开裂脱皮现象。不符合要求时，每处减12分。减分质保资料减分监理41、意见工程质量评定得分质量等级施工技术负责人： 质检员： 检测： 年 月 日沟槽开挖工序施工质量检验评定表 制表机关：xx市政工程局批准文号：质监字2001315号 表 号：市政质评061单位工程名称部 位 名 称序号检查项目质 量 情 况1第2-1-1条符合设计要求2第2-1-2条符合设计要求3第 - 条符合设计要求序号实测项目检查频率允许偏差（mm）各实测点偏差值应检点数合格点数合格率（%）范围点数123456789101槽 底高 程两井之间60-202槽底中线每侧宽度不小于规 定3沟 槽边 坡不陡于规 定4排水沟宽、深50 交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 质检员： 监理42、工程师： 年 月 日 管 内 底 高 程 测 量 记 录 表 制表机关：xx市政工程局 批准问号：质监字2001315号第 页共 页 表 号：市政管表011 工 程 名 称施工单位井 号距 离(m)管 径(mm)坡度()设计高程(m)实测高程(m)偏差(mm)备 注施工技术负责人： 审核： 测量： 记录： 年 月 日 回填检验批质量检验记录 制表机关:xx市政工程局 批准文号:质监2004171号 DB 29-52-2003 表 号:排水检验08工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号给水排水管道施工及验收规范GB50268-97质量检验标准规定施工单位检查评定43、记录监理(建设)单位验收意见主控项目1沟槽严禁带水回填，不得回填淤泥、腐植土、有机物质，并应分层夯实第条2 塑料管，玻璃纤维增强塑料夹砂管等管道沟槽回填的材料、压实度必须符合设计要求第条一般项目3混凝土应在闭水（气）或打压试验合格后进行沟槽回填；其他管道的沟槽回填按照设计要求执行第条4混凝土管道沟槽的回填材料、厚度、压实度应符合设计要求和国家现行技术标准规定第条5冬期施工回填土时，管顶以上50cm范围以外可均匀掺入冻土，其数量不得超过填土总体积的15%，且冻土尺寸不得超过100mm第条6允 许偏差(%)胸腔及管顶以上500mm以下部分90管顶500mm以 上至 地面 当年修路（按路槽以下深度分44、） 0800mm快速路、主干道98一般道路958001500mm快速路、主干道95一般道路92 1500mm快速路、主干道93一般道路90当年不修路或其他地段90施工单位检查评定结果主控项目合格，一般项目符合设计要求规定 项目质量检查员: 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目技术负责人) 年 月 日管道安装检验批质量检验记录 制表机关:xx市政工程局 批准文号:质监2004171号 DB 29-52-2003 表 号:排水检验03 工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号给水排水管道施工及验收规范GB50268-97质量检验标准规定施工单45、位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1管道安装必须牢固,管内底高程应符合设计要求,管道不倒坡,管材不破损第条一般项目2管道线形应直顺,管口间隙均匀,管道内应清洁第条3混凝土与钢筋混凝土管允许偏差(mm)中线位移15管内底高程管径1000mm10管径1000mm15倒虹吸管15相邻管内底错口管径1000mm3管径1000mm5承插口管管内底高程15见管内底高程测量记录表4塑料管、玻璃纤维增强塑料加砂管允许偏差(mm)中线位移15管内底高程10玻璃纤维增强塑料夹砂管直径变形量3%D塑料管直径变形量3%D施工单位检查评定结果主控项目合格，一般项目符合设计要求规定项目质量检查员: 年 月 日46、监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目技术负责人) 年 月 日 接口检验批质量检验记录 制表机关:xx市政工程局 批准文号:质监2004171号 DB 29-52-2003 表 号:排水检验04 工程名称 分部工程名称 验收部位 施工单位 施工员 项目经理 施工执行标准名称及编号给水排水管道施工及验收规范GB50268-97质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1刚性接口应坚实，宽度、厚度符合设计要求；不得开裂、空鼓、脱落第条2接口橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露第条3变形缝止水带安装位置应准确、牢固，表面清洁第条一般项目4止水带才口应整齐，两端应47、对正，热和严密、牢固第条5允许偏差(mm)刚性接口宽度+5，0厚度+5，0承插口管（就位管口纵向偏差）管径100020管径100030塑料管，玻璃纤维增强塑料加砂管就位管口纵向偏差10施工单位检查评定结果主控项目合格，一般项目符合设计要求规定项目质量检查员: 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目技术负责人) 年 月 日 沟 槽 高 程 测 量 记 录 表 制表机关：xx市政工程局 批准问号：质监字2001315号第 页 共 页 表 号：市政管表011 工 程 名 称施工单位井 号距 离(m)管 径(mm)坡度()设计高程(m)实测高程(m)偏差(mm)备 注施工技术负责48、人： 审核： 测量： 记录： 年 月 日沟槽开挖检验批质量检验记录 制表机关:xx市政工程局 批准文号:质监2004171号 DB 29-52-2003 表 号:排水检验01工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号给水排水管道施工及验收规范GB50268-97质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1槽底土不得超挖,如超挖严禁用土回填第条一般项目2沟槽排水应畅通,槽底禁水浸泡,受冻第条3允许偏差(mm)槽底高程0,-20槽底中线每侧宽度不小于设计规定沟槽边坡不陡于设计规定施工单位检查评定结果主控项目合格，一般项目符合设计要求规定项目质49、量检查员: 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目技术负责人) 年 月 日 井 内 底 高 程 测 量 记 录 表 制表机关：xx市政工程局 批准问号：质监字2001315号第 页共 页 表 号：市政管表011 工 程 名 称施工单位井 号距 离(m)管 径(mm)坡度()设计高程(m)实测高程(m)偏差(mm)备 注 施工技术负责人： 审核： 测量： 记录： 年 月 日 检查井检验批质量检验记录 制表机关:xx市政工程局 批准文号:质监2004171号 DB 29-52-2003 表 号:排水检验05工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编50、号给水排水管道施工及验收规范GB50268-97质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1预制、现浇检查井的混凝土强度等级和筑井的沙浆强度应符合设计要求第条2预制井构件连接必须牢固、紧密，不得错位、渗漏第条一般项目3井圈、井盖的安装必须符合设计要求，应平稳不得损伤第条4检查井几何尺寸应符合设计要求，砌筑沙浆应饱满，抹面平整、坚实，不得有空鼓、裂缝第条5井内流水槽应平顺，支管接入位置准确，与管口连接应密实、平整，井及支管内不得有杂物第条 6允 许偏差(mm)混凝土抗压强度符合设计要求沙浆强度井身内尺寸长20宽直径20井底高程10见井内底高程测量记录表井框高程符合设计要51、求基础厚度10闭水（气）符合规定施工单位检查评定结果主控项目合格，一般项目符合设计要求规定项目质量检查员: 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目技术负责人) 年 月 日 管道基础检验批质量检验记录 制表机关:xx市政工程局 批准文号:质监2004171号 DB 29-52-2003 表 号:排水检验02工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号给水排水管道施工及验收规范GB50268-97质量检验标准规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收意见主控项目1平基管座混凝土强度和配筋必须符合设计要求第条2砂石平基厚度应符合设计要求,管座与基础密接第条一般项目3允许偏差(mm)混凝土抗压强度符合设计要求混凝土垫层中线每侧宽度不小于设计规定高程0,-15厚度不小于设计规定混凝土平基中线每侧宽度+10,0高程0,-10厚度不小于设计规定混凝土管座肩宽+10,0肩高 20砂石平基厚度+20,-10砂石管座高度不小于设计规定施工单位检查评定结果主控项目合格，一般项目符合设计要求规定项目质量检查员: 年 月 日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目技术负责人) 年 月 日