1、高速公路施工监理用表（样表）年十一月公路工程施工监理填表说明1. 监表01 开工通知书本表由总监理工程师按合同通用条件41.1款及投标书附件规定之日期内签发。监表01-1、监表02审查批准后才能签批监表012. 监表03 施工放样报验单本表由承包人填写。当承包人完成某段或某分项工程的施工放样后，填制本表，送驻地办，驻地专业工程师查验后予以批复。如果驻地工程师不予以验收，承包人应按驻地工程师的要求复测后重报，直至驻地工程师满意为止。3. 监表04 分项工程开工申请批复单 本表由承包人根据分项工程的划分规定填写。记事栏内应详细说明开工项目的人、机、材料、图纸、放样、标准试验、计划开工竣工日期等的准2、备及组织情况。当某分项工程已具备开工条件时，向驻地办提交申请资料及附件，驻地监理员检查后，提出本工程能否进行的审查意见。如果驻地工程师认为尚有哪些问题须待解决，则承包人应按驻地工程师的要求解决后重报，直至驻地工程师满意为止。4. 监表05 监理日志 本表要求所有监理人员逐日填写，留存驻地办、代表处或总监办供检查。监理日志是一项很重要的原始记录，当工程质量、进度、计量等发生问题或发生索赔、纠纷事件时，监理人员当时的记录将在解决这些问题时起重要的作用。因此，驻地工程师、总监代表、总监应督促监理人员认真填写日志，并在阅读后签字。5. 监表06 分项工程中间检验申请批复单 本表由承包人填写。当工序转换3、或工程进行到规定应进行检验的程度时，承包人应向驻地办提交本表，驻地专业工程师或监理员检验后批复承包人。只有检验合格的工程方能进行下道工序的施工，并可作为支付依据填写“中间计量表”。有关本待检工程的材质证明、材料试验单、驻地工程师独立抽检的结果等质量证明，都应作为本表的附件附送。监表06-1 本表由承包人填写。当技术复杂工程（如连续钢构特大桥）的工序转换功工程进行到规定应进行检验的程度时，承包人应向驻地办提交本表。驻地办应及时报告代表处、总监办，由总监办（或代表处）、设计代表、业主共同检验后批复承包人。6. 监表07 监理工程师工作指令工作指令由驻地工程师（可其授权人）负责签发，其他任何人均不应4、向承包人下达书面指令。本“指令”应同时抄送代表处、总监办。7. 监表08 工程变更令 “工程变更令”由总监理工程师负责签发。签发的依据是监表8“工程变更申报表”。驻地办收到承包人递交的“工程变更申报表”后，应根据变更权限处理，或予批准，或上报总监办、业主批准后据以签发变更令。8. 监表09 工程变更申报表凡工程变更，均应由承包人向驻地办提交本表。驻地办研究后，认为变更内容需要修改或需要补充某些资料，应通知承包人修改、补充，最终审定变更申请后，按变更的审批权限，由驻地工程师予以批准或将本申请签注意见后报总监办或业主审批。监表09-1，监表09-2，监表09-3作为监表09表的附表。8. 监表105、 新增工程单价审批表本表由承包人按本项目的工程项目建设管理办法工程计量与支付管理办法第九章的规定办理。10. 监表11 计日工申请/批复单此表由承包人填写，由驻地工程师审核，签注意见后上报代表处、总监办，总监办签注意见后报业主批准。11. 监表12 索赔申请单如果承包人向业主索赔，应向驻地办递交本表，驻地办应调查核实，在核实中应按合同规定逐项落实承包人递交的资料，尔后提出索赔是否成立，并报总监理工程师审批。12. 监表13 索赔时间/金额审批表承包人的索赔审定后，由驻地工程师审核此表，并报总监签注意见后报业主批准。有关审批索赔的资料，总监与业主的协商意见或批件等，均应作为附件一并送交承包人。16、3. 监表14 工地会议纪要本表为工地会议纪要的封面。驻地办主持召开的工地会议，其纪要应报总监办两份（其中一份由总监办转报业主）。由总监办主持召开的工地会议，其纪要应分别发送业主、承包人和驻地办。14. 监表15 分包申请报告单承包人进场后，驻地工程师应要求承包人将拟分包的工程按本表的要求填报驻地办，审核后抄报总监代表处、总监办，并上报业主审批。在其后的施工过程中，承包人若拟再增加分包时，应先按本表要求办理审批后，方可准予分包入场。15. 监表16 工程暂时停工指令根据合同规定，驻地工程师已确认承包人违约（或根据总监的决定），可指令承包人暂时停工至某分项工程或某段落范围内某些部分或全部工程的施7、工。待引起停工的事件结束后，驻地工程师应按监表17的要求签发复工指令。停工时间超过3天时，需事先经过总监理工程师的批准。16. 监表17 复工指令驻地工程师按监表16所发的工程暂时停工指令所引起的停工事件结束后，应及时按此表发出复工指令。17. 监表18 工程质量事故报告表在施工过程中当某分项工程（或其中某部位）发生质量事故时，驻地办及时签发工程暂时停工指令。承包人应及时、主动向驻地工程师提交事故报告，并按质量事故处理程序处理。18. 监表20 废置工程申报及金额计算表(1) 本表由承包人填写一式四份报驻地工程师，经驻地工程师调查、核实并签注意见后报总监办审批，最后由总监办报业主批准，并返回二8、份给驻地办及承包人。此项费用应纳入中期计量支付中；（2） 本表应附各种数量计算表及有关图纸、工程单价计算书；（3） 如果工程全部废置，无法回收时可按合同单价计算废置金额，但要扣除利润部分；（4） 若废置部分是在建工程，尚未形成工程实体，不能按合同单价计算损失金额时，应按人工工资、材料、机械、管理费分别计算废置金额。19. 监表21 分项工程中间交工证书 每一分项工程完成并经检验合格后，由驻地工程师向承包人签发本证书，本证书应与“分项开工申请批复单”相对应。分部、单位工程完成并经检验合格后，总监理工程师（或他们的授权代表）向承包人签发本证书，并抄送驻地办。20. 监表21-1 技术复杂工程中间交9、工证书技术复杂工程每一分项工程完成后，经总监（或总监代表）、设计代表、业主共同检验合格后，由总监理工程师向承包人签发本证书。21. 监表22 工程交工证书本“证书”由总监理工程师签发。如果尚有少量不影响工程使用的工程需在缺陷责任期内完成时，承包人应写出保证，并将这部分工程的名称、数量、计划完成时间详细列表附上，供驻地工程师在实施过程中检查。22. 监表23 工程缺陷责任期终止证书由总监理工程师签发。常用监理表格名称及报送范围表号名称发送人及发送范围备注高级驻地办总监代表处总监 办业主设计 代表承包人监表01 开工通知书监表01-1 施工复测报告审查批复单监表02施工组织设计报审表监表03施工放10、样报验单监表04分项工程开工申请批复表监表05监理日志监表06分项工程检验申请批复单监表06-1技术复杂工程检验申请批复单监表07监理工程师工作指令/监表08工程变更令由总监签发监表09工程变更申报表监表09-1工程变更现场处理卡监表09-2工程变更数量及金额汇总表监表09-3工程变更设计工程数量计算书监表10新增工程单价审批表监表11计日工申请/批复表监表12索赔申请表监表13索赔时间/金额审批表监表14工地会议记录/监表15分包申请报告单监表16工程暂时停工指令/监表17工程复工指令/监表18工程质量事故报告表监表19工程质量事故处理表监表20废置工程申报及金额计算表监表21-1分项工程中11、间交工证书监表21-2分部工程中间交工证书监表22工程交工证书监表23工程缺陷责任期终止证书监表24分项工程中间计量表主送人 抄送人 发件人高速公路项目监表01 开工通知书编号： (承包单位名称) :根据合同通用条件41.1 款及投标书附录序号第 3 项的规定下达本通知，请在接到本通知后 14 天内开工，工期从 年 月 日起计算。总监理工程师(签字) 年 月 日高速公路项目监表01-1 施工复测报告审查批复单承包单位： 合同段：一监理单位： 编 号：单位工程名称编制范围（桩号）致高级驻地监理工程师 先生：我单位根据合同要求，已完成施工复测，请给予审批。附件：1.施工复测报告（1、施工复测情况；12、2、基准点闭合情况；3、控制点增设情况；4、存在问题和解决意见；5、变更、优化设计建意；6、工程数量增减表。）项目总工程师： 项目经理： 年 月 日驻地办审查意见： 附件：施工复测审查报告 驻地办监理工程师： 年 月 日总监代表意见：总监理工程师代表： 年 月 日总监办审查意见：总监理工程师： 年 月 日业主审查意见： 总工程师： 年 月 日高速公路项目监表02 施工组织设计报审表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致高级监理工程师 先生：现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予以审查和批准。附件：1.施工进度计划，CPM网络图/横道图；2.详细施工方法、顺序、时间；3.材料、设备13、人员进场计划，资源的安排；4.资金流动计划；5.项目管理组织设置及人员分工；6.施工安排和方法总说明；7.质量控制和方法，影响工期的重点工程施工措施等。承包人： 日期：驻地办监理工程师意见： 驻地办监理工程师： 日期：总监理工程师代表意见：总监理工程师代表： 日期：总监理工程师： 日期：高速公路项目监表03 施工放样报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（测量专业监理工程师） ：根据合同要求，业已完成 施工施样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注附件：测量及放样资料监理员意见： 签字： 日期： 年 月 日专业监理工程师意见：14、 签字： 日期： 年 月 日高速公路项目监表04 分部工程开工申请/批复表 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（高级驻地监理工程师） 根据合同要求，我们已经作好下列工程开工前的准备工作，现要求该分项工程正式开工，请予批准。上一步工作检验结果（如果有）：申请开工工程项目：计划开工日期：计划完成日期：此项工程负责人姓名：记事： 承包人： 年 月 日附件：1.劳动组织。管理人员，设备，材料等准备情况（附件中文字说明）；2.施工放样报验单；3.分项工程进度计划；4。试验资料；5.其它。监理员意见： 签 字： 年 月 日专业监理工程师意见： 签 字： 年 月 日高级驻地监理工程师意见： 签 字：15、 年 月 日高速公路项目监表05 监理日志承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：监理内容：后记：存在问题处理结果（或落实晴况）详见 月 日工程监理日志： 记录人： 检查人： 高速公路项目监表06 分项工程工序检验申请/批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：下列作业已完成，请予检验。工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容要求到场检验时间承包人递交日期、 时间和签字监理工程师收件日期、 时间和签字驻地专业工程师或监理员评述和签字质量证明附件监理员：专业工程师：本项目能否继续进行：承包人收到日期及签字：备注：承包人收到日期及签字： 高级驻地监理工程师签字： 日期 ：制表：16、 复核：高速公路项目监表06-1 技术复杂工程检验申请批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：下列作业已完成，请予检验。工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容要求到场检验时间承包人递交日期、 时间和签字监理工程师收件日期、 时间和签字本项目能否继续进行参加人员评述和签字高级驻地监理工程师：总监代表：设计代表：业主代表：总工程师：总监理工程师： 质量证明附件： 承包人收到日期及签字：制表： 复核：高速公路项目监表07 监理工程师工作指令 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程项目现场位置结构名称上述工程（或工作）不被接受，主要问题及原因 ：上述工程（或工作）应立即停17、止，并采取以下措施：后记：（后记陈述后，抄送总监办）承包人签字： 监理工程师签字： 时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日 高速公路项目监表08 工程变更令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：变更理由及要点说明：清单 编号项目名称单位原设计 数量变更后 数量变更 增加变更 减少变更金额合计（元）：附件：总监理工程师： 日期： 年 月 日高速公路项目监表09 工程变更申报表（此表放后）高速公路项目监表09-1 工程变更设计现场处理卡承包单位： 合同段号：监理单位： 编 号：工程名称起止桩号处理日期 年 月 日变更原因：处理意见（变更方案、原则、要求、简图）：四 方 代 表 会 签施工单位18、监理单位建设单位设计单位高速公路项目监表09-2 工程变更数量及金额汇总表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：细目编号细目名称单 位合同 单价补充 单价变更数量 变更金额（元）增加减少增加减少变更金额合计（元）:增加：减少：人员：承包人计算承包人复核专业监理工程师驻地高监签名：高速公路项目监表09-3 工程变更设计工程数量计算书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：简图、计算式及说明：附件：1.变更设计图表及相关资料；2.原设计图表及相关资料。人员：承包人计算承包人复核专业监理工程师驻地高监签名：高速公路项目监表10 新增工程单价审批表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：细目号细目名19、称单位上报单价（元）总监办审核单价（元）合同处审核单价（元）申报依据（明确是设计或变更设计新增项目）高级驻地监理工程师（确认属设计或变更设计新增的项目；如有运距的应确认实际运距）总监办意见合同处意见业主意见高速公路项目监表11 计日工申请/批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称桩 号原 因：计日工名称单 位单 价数 量金 额（元）承包人提交日期 ： 年 月 日 签名:高级驻地监理工程意见 ： 签名： 年 月 日总监代表意见 ： 签名： 年 月 日总监理工程师意见 ： 签名： 年 月 日总工程师意见 ： 签名： 年 月 日业主代表意见： 签名： 年 月 日审核后的计日工费用：高速20、公路项目监表12 索赔申请表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目：申请依据证明文件索赔金额或工期：承包人递交日期： 签 字： 监理工程师收到意见：签 字： 日 期:业 主：日 期：高速公路项目监表13 索赔时间/金额审批表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目：上报日期：收受日期：申请延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期金额累计：截止目前索赔金额累计 此项索赔 所有索赔累计 金额 累计金额 天数金额 天数 + = = 高级驻地监理工程师签字： 日期： 年 月 日总监代表签字： 日期： 年 月 日总监理工程师签字： 日期： 年 月 日 总工程师21、签字： 日期： 年 月 日 业主法人代表意见： 日期： 年 月 日附件：高速公路项目监表14 工地会议记录 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：时间：地点：主持人：参 加 者监理人员：承包人：其它人员记录整理人： 本次会议记要共 页抄送：高级驻地监理工程师： 日期： 年 月 日承包人： 日期： 年 月 日注：会议纪要附后高速公路项目监表15 分包申请报告单 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：分包理由：附件：分包人资质、经验、质量、信誉、财务、设备、能力、主要人员经历等资料纳入填表说明。 承包人： 日期： 年 月 日分包单位名称：分包单位负责人：细目号分包细目名称单 位数 量单 价分包22、金额占合同总金额的比例（%）合计分包工程开工日期： 分包工程竣工日期 ：高级驻地监理工程师审查意见：总监代表审查意见：总监理工程师意见：业主意见：高速公路项目监表16 工程暂时停工指令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：停工依据：停工范围：停工原因 ：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：高级驻地监理工程师（总监理工程师、总监代表）： 日期：承包人： 日期：高速公路项目监表17 工程复工指令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：复工依据：复工范围：复工原因 ：复工日期： 年 月 日 时复工应做如下工作：高级驻地监理工程师（总监理工程师、总监代表）： 日期：承包人： 日期：高速公路23、项目监表18 工程质量事故报告表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称：发生时间：发生地点及桩号：发生原因：性质：经济损失：应急措施：处理意见：承包人签字：日期： 年 月 日高速公路项目监表19 工程质量事故处理表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称：发生时间：发生地点及桩号：发生原因：性质：承包人意见：高级驻地监理工程师意见：总监代表意见：总监理工程师意见：总工程师处理意见：高速公路项目监表20 废置工程申报及金额计算表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称桩号废置工程内容及价值计算：名称单位单价数量金额名称单位单价数量金额造成废置工程的主要原因：高级驻地监理24、工程师意见：日期 ： 年 月 日总监代表处意见： 日期 ： 年 月 日总监理工程师意见： 日期 ： 年 月 日工程处意见： 日期 ： 年 月 日总工程师审批意见 ： 日期 ： 年 月 日经审核后的废置工程金额：承包人签名： 日期 ： 年 月 日高速公路项目监表21-1 分项工程中间交工证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：下列工程已完工，经检验合格，可进行下一步 作业。工程桩号及部位：工程内容：附件：承包人签字： 日期： 年 月 日高级驻地监理工程师收件日期： 年 月 日 签字：结论： 驻地高级监理工程师： 日期： 年 月 日 承包人收件日期：年 月 日 签字：高速公路项目监表21-2 25、分部工程中间交工证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：下列工程已完工，经检验合格，可进行下一步 作业。工程桩号及部位：工程内容：附件：承包人签字： 日期： 年 月 日监理工程师收件日期： 年 月 日 签字：设计代表：日期： 年 月 日业主代表： 日期： 年 月 日 结论：总监理工程师或总监理工程师代表： 日期： 年 月 日承包人验收件日期：年 月 日 签字：高速公路项目监表22 工程交工证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：附件：交工报告、竣工图表资料、自检资料、未完成的工作等合同交工日期： 年 月 日实际交工日期： 年 月 日26、我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作。承包人签字： 年 月 日高级驻地监理工程师签字：总监代表签字：总监理工程师签字：总工程师签字；业主法人代表签字：高速公路项目监表23 工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任期证明签发日期： 年 月 日实际缺陷责任期证明签发日期： 年 月 日承包人（签字）： 年 月 日驻地高级监理工程师（签字）： 年 月 日总监代表（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日业主代表（签字）： 年 月 日高速公路项目监表24 分项工程中间计量表承包单位： 合同号：27、监理单位： 编 号：桩号中间交工证书号变更令号细目编号细目名称单位设计数量变更数量合计数量完工数量简图、各细部尺寸、计算书式、说明等：（不够填时另附后）承包人签字：日期： 年 月 日高级驻地监理工程师收件日期： 年 月 日 签字：承包人收件日期：年 月 日 签字：高速公路项目监理规划审批表送审监理机构名称送审时间总监办审批意见：总监理工程师： 年 月 日备注：进场材料报验单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致高级驻地办 先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求 ，批请验证，并准予进场。附件： 1、材料出场证明书；2、材料自检试验单。 承包人： 日期 ： 年 月 日材料名称材料产地28、采用标准试验编号用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量试验结果致（承包人） 项目经理部 先生：上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定的部位使用。专业监理工程师： 日期: 年 月 日附件：采用标准试验编号系指承包人施工前对各种材料所作标准试验，整理装订后已报批的样本顺序编号。进场设备报验单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致高级驻地办 先生：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人： 日期： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技29、术状况拟用何处备 注砂浆拌和机台 秤装载机附件：机械的主要技术指标及最大生产能力致（承包人） 项目经理部 先生：以上设备，经查验：1 性能数量能满足施工需要的设备；2 性能不符合施工需要的设备；3 数量或能力不足的设备。专业监理工程师： 日期: 年 月 日高速公路项目监表09 工程变更申报表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称及桩号变更设计内容变更设计前后的工程数量、投资细目名称单位原设计 数量变更后 数量单价原投资（元）变更后投资（元）投资增减增（减）： 元（大写）变更设计理由：承包人项目经理： 技术负责人： 年 月 日高级驻地办 年 月 日设计代表 年 月 日总监代表 年 月 日总监理工程师 年 月 日工程技术处 年 月 日合同处 年 月 日总工程师 年 月 日业主 年 月 日省公路开发投资有限公司 年 月 日交通厅 年 月 日