1、汽车加油(气)站工程管理及施工记录表式编制与使用说明1、编制依据：汽车加油站加起站设计与施工规范GB50156-石油天然气建设工程施工质量验收规范SYT4203-2007石油储罐的安全进入和清洗SYT6820-2011建筑工程施工质量验收统一标准GB50300-2001施工现场临时用电安全技术规范JGJ46-2005汽车加油(气)站建设工程竣工档案管理办法2、根据汽车加油站加起站设计与施工规范GB50156-第13.8条、建筑工程施工质量验收统一标准GB50300-2001交工技术文件的规定，结合汽车加油（气）站工程特点，适当调整了部分表式。3、本表式适用汽车加油（气）站工程项目，每个工程项目2、可根据工程特点，选用其中的表式。表式编号分两部分填写： （单位代号）（流水号） 单位编号(按建设管理单位确定的顺序号) 拼音字母（SG SJ SY JL）拼音字母为单位性质的缩写，如：SG：施工单位；SJ：设计单位；SY：试验单位；JL：监理单位。单位编号：根据合同的标段来区分多个同性质的单位。流水号用来区分同一种表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为001，第二份为002，。4、表式内容填写总说明：1) 工程名称：以施工图设计文件名为准(或建设单位行文确定名称)。2) 项目部名称以项目部公章为准。按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。3) 承包3、单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式。4) 所有姓名、日期的签署采用手写方式。5) 项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，但在正页应签署肯定性意见，并说明“具体意见附后”字样。附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。5、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。6、本表式由xxx统稿编辑。主要审查人员： xxx xxx,xxx xxx。 编者 年12月. 目 录 一、交工技术文件（一）综合部分1交工技术文件说明（见附表1）；2开工报告（见4、监理表式 附表2）； 3工程交工证书（见附表3）；4单位工程质量综合评定表（见附表4）；5质量保证材料核查表（见附表5）；6施工图会审记录（见附表6、附表7）；7设计变更通知单（见监理表式 附表8）；8材料、设备质量证明文件（如出厂合格证、材质证明、使用说明书，见附表9、附表10）及材料复验报告。（二）建筑工程1工程定位测量记录（见附表11）；2地基验槽记录（见附表12）； 3钢筋检验记录（见附表13）；4地基处理记录（见附表14）；5桩位竣工图（见附表15）；6混凝土工程施工记录（见附表15）；7混凝土/砂浆试件试验报告（见附表16）；8设备基础检验交接记录（见附表17）；9沉降观测记录（见5、附表18）；10钢结构安装记录（见附表19）；11钢结构防火层施工记录（见附表20）；12防水工程试水记录（见附表21）；13填方土料及填土压实实验记录（见附表22）；14合格焊工登记表（见附表23）；15隐蔽工程记录及验收资料（见附表24）；16防腐工程施工检查记录（见附表25）。（三）安装工程1合格焊工登记表（见附表23）；2隐蔽工程记录（见附表24）；3防腐工程施工检查记录（见附表26）；4防腐绝缘层电火花检测记录（见附表27）；5设备开箱检查记录（见附表28）；6静设备安装记录（见附表29）；7储罐总体试验记录（见附表30）；8储罐基础沉降观测记录（见附表31）；9储罐基础检查验收记录6、（见附表32）；10设备清理、检查、封孔记录（见附表33）；11机器安装记录（见附表34）；12机器单机试运记录（见附表35）；13阀门试压记录（见附表36）；14安全阀调整实验记录（见附表37）；15管道系统安装检查记录（见附表38）；16管道系统压力试验和严密性试验记录（见附表39）；17管道系统吹扫/冲洗记录（见附表40）；18管道系统静电接地记录（见附表41）；19电缆敷设和绝缘检查记录（见附表42）；20报警系统安装检查记录（见附表43）；21接地极、接地电阻、防雷接地安装测定记录（见附表44）；22电气照明安装检查记录（见附表45）；23防爆电气设备安装检查记录（见附表46）；247、仪表调试与回路试验记录（见附表47）；25焊缝射线探伤综合报告（见附表48）。土建施工质量检查验收记录 1、施工现场质量管理检查记录2、单位工程、分部工程、子分部工程、分项工程和检验批划分单位（子分部）工程质量验收记录3、砌体结构（子分部）工程质量验收记录4、混凝土结构（子分部）工程质量验收记录5、砖砌体分项工程质量验收记录6、模板分项工程质量验收记录7、钢筋分项工程质量验收记录8、混凝土分项工程质量验收记录（混凝土施工）9、混凝土现浇结构分顶工程质量验收记录（尺寸与外观）10、砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表11、现浇结构模板安装检验批质量验收记录12、现浇结构模板拆除检验批质量验收记8、录13、钢筋原材料检验批质量验收记录14、钢筋加工检验批质量验收记录15、钢筋连接检验批质量验收记录16、钢筋安装检验批质量验收记录17、混凝土原材料检验批质量验收记录18、混凝土配合比设计检验批质量验收记录19、混凝土施工检验批质量验收记录20、现浇结构外观检验批质量验收记录21、现浇结构尺寸允许偏差检验批验收记录22、单位（子单位）工程外观感质量检查记录附表1交工技术文件说明 编号;工程名称工程代号工程说明 ：交工技术文件说明：工程开工报审表工程名称： 编号：致 项目监理部: 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 项目管理实施规划（施工组织设计9、）已审批； 施工图会检已进行； 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格； 安全文明施工二次策划满足要求； 施工技术交底已进行； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 特殊工种作业人员能满足施工需要。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。工 程 交 工 证 书工程名称工程代号开工日期完工日期主要交工内容：一10、二油气回收管线改造，灌区标准化改造，场地出入口改造，站房改造，厨房改造，新建厕所。工程质量评定： 合格 交工意见： 无任何遗留问题 建设单位设计单位施工单位质监单位监理单位项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日总监：（公章）年 月 日设计变更一览表工程名称： 编号：序号设计变更通知单编号变更单日期专业及主要变更内容收到变跟单时间变更提出单位本表由项目监理部填写。附表8设计变更通知单工程名称通知单编号 变更原因及内容：发、抄单位：项目负责人： 年 月 日核准人： 年 月 日变更人： 年 月 日技术负责人：年 月 日单位工程质11、量综合评定表工程名称加油站改造工程工程代号开、竣工日期施工单位项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 个分部，其中优良 个，优良率 %；2质量保证资料核查共核查 12 项，其中符合要求的 12项，经鉴定符合要求的 12 项；3抽查结果共抽查 12 个分项，其中符合原评定质量等级的 12 个。4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人： （公章）年 月 日工程质量监督站核定等级：负责人：（公章）年 月 日附表5质量保证资料核查表序号项目名称份数自查情况核查情况工艺管线合格1合格灌区标准化1合格电气改造1合格新建厕所1合格加油站场地出入口2合格站房改造1合格罩棚改造1合格新建水封12、井2合格新建化粪池1合格厨房改造1合格核查结果：工程质量监督站施工单位核查人：年 月 日核查人：年 月 日附表6施工图会审记录表（之一）工程名称工程代号单项（位）工程名称图纸名称总图或单元图号会审日期会审记录内容序号与初步设计的差异及说明审查处理意见 会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表7施工图会审记录表（之二）工程名称工程代号单项（位）工程名称图纸名称总图或单元图号会审日期会审记录内容图号会审问题说明审查处理意见处理意见重大一般会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日 期 合格证汇总表工程名称通知单编号 序号材料或设备名称型号规格数量生产13、厂名出厂日期及批号合格证检验记录人进场日期备注审核人： 年 月 日制表人： 年 月 日合格证粘贴表工程名称加油站改造工程通知单编号 审核人： 年 月 日粘贴人： 年 月 日附表11 工程定位测量记录工程名称工程代号 测量依据测量日期测量单位使用仪器水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：水准点标高 （）相对设计00.0相对绝对标高(m)绝对定位(放线)示意图:建设单位测量单位监理单位现场代表: 年月日测量人: 复测人: 技术负责人: 年月日监理工程师: 年月日附表12地基验槽记录工程名称加油站改造工程通知单编号 地基壁土层分布情况及走向（附示意图）： 基槽土质为黏土，分部均匀，无明显走向，满足图纸14、设计和规范要求。地基底土质情况 基槽基底的黏土非常硬朗，表面没有松散状况，也很平整，没有积水，符合设计土层。结论：建设单位设计单位质监单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日附表13钢筋检验记录工程名称通知单编号 材料名称材质规格标准生产厂委托单位委托编号试验目的试验编号试验日期试样编号抗拉拉至 时 屈服强度s(MPa)抗拉强度b(MPa)延伸率(%)延伸率(%)回缩率(%)备注试验单位（公章）年 月 日单位负责人：年 月 日审核人： 年 月 日试验人：了年 月 日附表14地基15、处理记录工程名称通知单编号地基处理位置示意图处理方法及试验结果建设单位施工单位设计单位监理单位现场代表：年 月 日施工人：质检员：技术负责人： 年 月 日现场代表： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表15桩位竣工图工程名称通知单编号 示意图：技术负责人：年 月 日 质检员：年 月 日班组长：年 月 日附表16混凝土施工检查记录工程名称通知单编号 砼强度等级混凝土数量浇筑部位或构件名称1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料单号3水泥标号和证件号4坍落度或干硬度（平均）5添加剂种类数量6混和材料种类数量7具体灌注部位或构件号8本日浇灌混凝土数量9捣固方法10天气（温度、风雨等）1116、施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：年 月 日年 月 日质检员：年 月 日班(组)长:年 月 日设 备 基 础 检 查 交 接 记 录工程名称通知单编号施工图号基础强度设备（基础）名称加油岛设备位号1#-6#土建施工单位淮安市鹏腾建筑工程有限公司安装施工单位项次检测项目允许偏差（mm）检验结果备注1坐标位置20合格纵横轴线2不同平面的标高20合格3平面外形尺寸20合格4凹穴尺寸+20合格5凸台上平台外形尺寸-20符合要求6平面的水平度每米 5合格地坪上需要全长10安装设备部分7垂直度每米5全长108预埋地脚螺栓标高+20合格螺栓顶部中心17、距2合格根部及顶部9预留地脚螺栓孔深度+20合格垂直度10孔壁中心位置1010预埋活动地脚螺栓锚板标高+20中心位置5水平度2带螺纹孔的锚板建设单位土建施工单位安装施工单位监理单位现场代表： 年 月 日班组长：质检员：技术负责人：年 月 日班组长：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日附表18沉降观测记录工程名称通知单编号 工程名称工程代号基准标高（m）允许沉降量（m）测量仪器型号经纬仪：水准仪：观测日期观测点观测点观测点何重情况高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累计本次累计本次累计观测点、水准基点平面布置示意图：技术负责人：年 月 日质18、检员：年 月 日测量人：复测人：年 月 日附表19钢结构安装记录工程名称通知单编号 结构编号部位偏差值（mm）主体结构整体垂直度主体结构平面弯曲总高度技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日测量人：复测人：年 月 日附表20钢结构防火层施工记录工程名称通知单编号 施工单位防火部位产品型号耐火时间施工方法遍数 包装形式工程量（m3）基材处理：涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位现场代表： 年月日班组长：质检员：技术负责人：年月日监理工程师： 年月日附表21防水工程施工记录工程名称通知单编号施工单位防水等级防水层材料设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论粘结剂性能及检测基层准备干燥程度坡度情况平整19、度檐口细部构造局部坡度附加层天沟、漏斗构造坡度情况附加层泛水构造附加层变形缝构造附加层施工情况敷贴方向搭接长度保护层种类粘贴情况施工方法说明：技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日班组长：年 月 日附表22填方土料及填土压实试验记录工程名称通知单编号委托单位委托编号试验日期试验编号报告日期标准击实干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）压实系数备注试验单位（公章）年 月 日单位负责人：年 月 日审核人：年 月 日试验人：年 月 日附表23合格焊工登记表工程名称通知单编号序号姓名钢印号合格证号合格项目（代号）有效期1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年20、 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月 日13年 月 日14年 月 日15年 月 日16年 月 日17年 月 日考核标准：焊接责任工程师：年 月 日制表人：年 月 日隐 蔽 工 程 检 查 纪 录工程名称加油站改造工程通知单编号工程地点宿迁任码加油站改造工程部位或构建名称工艺管线及电气隐蔽工程示意图或附图示：检查意见：同意隐蔽原材料质量文件：见材料合格证建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月 日纪录人：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日防腐工程施工纪录工程名称加油站改造工程通知单编号施工部位油气回收管线图号施工日期施工单位淮21、安市鹏腾建筑工程有限公司粘结剂养护方法配合比施工环境温度（）防腐构造和施工说明：按照规范和要求进行：管道防腐前除锈处理等级是为St3级，然后刷防锈漆一道再做环氧煤沥青三油二布，总厚在6mm左右。技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日班组长：年 月 日附表27防腐绝缘层电火花检测报告工程名称通知单编号 委托单位委托编号检测日期报告日期检测结果：试验单位（公章）负责人：年 月 日审核人：年 月 日试验人：年 月 日附表28设备开箱检查纪录工程名称通知单编号制造单位设备名称型号规格装箱单号检验箱数设备检查情况1包装情况2设备外观3设备零部件4其他技术文件检查情况1装箱单 份张2合格证 份张3说明书22、 份张4设备图 份张5其他存在问题的处理意见建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日代表：年 月 日监理工程师：年 月 日附表29静设备安装纪录工程名称通知单编号施工图号基础强度设备名称设备位号安装施工单位项次检测项目允许偏差（mm）检验结果备注1中心线位置52标高53储罐水平度轴向L/1000径向2D/10004塔器垂直度H/10005塔器方位（沿底座环圆周测量）10建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月 日纪录人：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日注：D为静设备外径；L为卧式储罐长度；H为立式塔器高度。附表30储罐总体试验纪录工程名称通知单编号设备名称设备位号规格23、型号项目试验方法结论1罐底严密性试验2罐壁严密性试验和强度试验3固定顶严密性试验和强度试稳定性试验4浮顶或内浮顶单盘板、内浮盘板严密性试验焊缝试漏检查船舱严密性试验升降试验结论：建设单位施工单位监理单位现场代表：年 月 日班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日附表31储罐基础沉降观测纪录工程名称通知单编号设备名称设备位号规格型号安装地点观测时间荷载阶段观测点及标高（m）安装前充水前充水至 /h充水至 /h充水至 /h充水至 /h48小时后最后稳定时放水后最终沉降量任意直径方向沉降差允许值（mm）最大实测值（mm）沉降预测点编号示意图观测日期自 年 月 日至 年 月 日24、建设单位施工单位监理单位现场代表：年 月 日侧量员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日附表32储罐基础验收记录工程名称通知单编号 设备名称设备位号规格型号基础图号检查项目允许值实测值检查项目允许值实测值基础中心标高偏差环墙周向高差10米内任意两点基础中心轴线偏差全圆周任两点基础直径偏差沥青砂表面平整度周向基础环墙宽度偏差径向同心圆编号计算标高（mm）实测点标高（mm）同心圆及测点编号示意图：建设单位安装施工单位土建施工单位监理单位现场代表：年 月 日班组长：质检员：技术负责人：年 月 日班组长：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师： 年 月 日附表33设备清理、检查、封孔纪录工程25、名称通知单编号设备名称设备位号规格型号安装地点材质工作介质内件装配充填情况清理结果封闭前检查封闭方法结论备注建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月 日纪录人：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日附表34机器安装纪录工程名称通知单编号机器名称位 号项目允许偏差（mm）实际偏差（mm）备注标高中心线纵向横向垂直度水平度纵向横向附简图：技术负责人：年 月 日质量检查员：年 月 日班组长：年 月 日附表35机器单机运行纪录工程名称试车日期 年 月 日启动时间 时 分启动电流（A）连续运转时间 时 分环境温度介质部位运行时间负荷情况润滑油轴承温度（）电机温度（）转速（r/min）26、介质压力（MPa）介质温度（）电压（V）电流（A）轴振动（mm）轴位移（mm）压力（MPa）温度（）进出进出1234进出进出12试车后检查情况及质量评定：建设单位施工单位监理单位现场代表： 年 月 日班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日 监理工程师：年 月 日附表36阀门试压纪录工程名称工程代号制造厂家阀门编号规格、型号压力试验密封试验结果日期介质压力（MPa）时间（min）介质压力（MPa）时间（min）技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日试验人：年 月 日附表37安全阀调整试验纪录工程名称工程代号位号安全阀规格型号设计介质压力（MPa）开启压力（MPa）介质开启压力（MPa）试验27、次数回座压力（MPa）调试人铅封人建设单位调试单位监理单位现场代表： 年 月 日调试人：负责人:年 月 日监理工程师：年 月 日附表38管道焊接工作纪录工程名称加油站改造工程工程代号管线号焊缝编号焊工号材质焊接材料焊接方法主裁预热温度（）热处理报告单号无损探伤报告单号一次油气回收3#20#108T443.2手工电弧焊二次油气回收3#20#108T443.2手工电弧焊技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日班组长: 年 月 日附表39管道系统压力试验和严密性试验纪录工程名称加油站改造工程通知单编号系统名称工艺管线管线号材质设计参数压力试验泄漏性/真空试验压力（MPa）介质压力（MPa）介质鉴定压28、力（MPa）介质鉴定一次油气回收钢管0.6油0.9水合格0.72气合格二次油气回收钢管0.6油0.9水合格0.72气合格 建 设 单 位施 工 单 位监 理 单 位现场代表： 年 月 日试压负责人：质检员：技术负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表40管道系统吹扫/冲洗纪录工程名称通知单编号系统名称管线号材质吹扫化学清洗管线复位（含垫片、盲板检查）压力（MPa）介质流速（m/s）鉴定介质方法鉴定建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日技术负责人：质检员：班组长： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表41管道系统静电接地纪录工程名称加油站改造工程通知单编号管线号法兰或螺纹接头系统接地29、接头型式跨接导线电阻值（）接地线对地电阻（）结论规格材质规格材质建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日技术负责人：质检员：班组长： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表42电缆敷设及绝缘检查纪录工程名称工程代号序号电缆编号电缆型号及规格起点终点设计长度（m）实际长度（m）中间接头数绝缘电阻值（M）芯线对地芯线对芯线结果AP2VV-1KV-3*25+3*16APAL1无设计图纸30无3132合格AP7VV-1KV-3*2.5APUPS无设计图纸70无3431合格AP9VV-1KV-3*6APJD无设计图纸45无3233合格发电机VV-1KV-3*6+2*10SSRAP无设计图纸8无3133合30、格卡机联动加油机办公室建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日技术负责人：质检员：班组长： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表43报警系统安装检查纪录工程名称通知单编号位号名称项目报警元件设定值报警灯玲笛紧急事故阀开/闭灯开/闭灯运转设备转/停灯转/停灯转/停灯外部接点通/断通/断确认复位试验结果建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日技术负责人：记录人：班组长：年 月 日监理工程师：年 月 日附表44接地极、接地电阻、防雷接地安装测定纪录工程名称通知单编号 接地种类安装地点施工图号测试仪表型号测试结果接地电阻测量纪录序号测试位置设计值（）实测值（）测试日期当天及前三天天气情况简绘接地布置31、图或简述接地情况建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日技术负责人：测试人：班组长： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表45照明线路绝缘检查及试照纪录工程名称通知单编号照明盘编号照明盘型号回路数绝缘电阻检查记录回路号线数截面积（mm）绝缘电阻（M）照明试照记录回路号（或房间名称）控制方式灯具数插座数开关数试照结果技术负责人：年 月 日班组长： 年 月 日记录人： 年 月 日附表46仪表调试与回路试验纪录工程名称通知单编号回路名称回路精度回路误差仪表种类名称型号量程精度标准值（单位）测量值（单位）最大误差最大变差一次仪表上行下行二次仪表上行下行执行仪上行下行报警开关高值报警上行下行低值报警上行下行报警单位灯光音响备注建设单位施工单位监理单位代表：年 月 日技术负责人：测试人：班组长： 年 月 日监理工程师： 年 月 日附表47焊缝射线探伤综合报告工程名称通知单编号管线（设备）编号执行标准委托单位焊口总数探伤焊口抽查比例%其中转动焊口其中转动焊口其中转动焊口固定焊口固定焊口固定焊口探伤情况编号拍片（张）拍片比例%评片级别备注焊口焊缝试验单位（公章）年 月 日负责人：年 月 日审核人：年 月 日制表人：年 月 日