1、某工程施工阶段监理表格及填表示例A01 设计图纸会审记录A02 工程开工/复工报审表A03 施工组织设计（方案）报审表A04 分包单位资格报审表A05 _报验申请表A06 工程款支付申请表A07 监理工程师通知回复单A08 工程质量事故报告单A09 工程质量事故处理方案报审表A10 工程变更费用报审表A11 工程临时延期申请表A12 费用索赔申请表A13 工程材料/构配件/设备报审表A14 工程竣工报验单A15进场施工设备报验单B01 监理工程师通知单B02 工程暂停令B03 工程款支付证书B04 工程临时延期审批表B05 工程最终延期审批表B06 费用索赔审批表B07 工程质量整改通知B082、 不合格工程项目通知B09 监理专题报告B10 备忘录B11 旁站监理记录表B12 例会纪要B13 监理月报B14 监理周报B15 工程实验记录汇总表B16 材料、构件、设备统计表B17 文件资料收发文登记表C1 监理工作联系单C2 工程变更单C3 工程质量评估报告A01-1 设计图纸会审纪录(一)SD2201004工程名称建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位建筑面积 工程造价 万元结构类别层数会审地点承包范围会审时间图纸编号参加会审单位名称参加人姓名（签名）A01-2设计图纸会审记录（二）SD2201005序号审图意见会审确定设计人员签名：（盖章）年 月 日记录人：A02SD2202003、1工程开工/复工报审表工程名称： 致： XXXX工程建设监理公司 我方承担的_ _工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工令。附：1 开工报告/复工报告2 （证明文件）承包单位：（章）项目经理： 日 期： 年 月 日审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师：日 期： 年 月 日A03施工组织设计(方案)报审表SD2202002工程名称：XXX住宅小区 致：XXXX工程建设监理公司 （监理单位）我方根据施工合同的有关规定完成了_XXX住宅小区_工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。附：施工单位组织设计（方案）承包4、单位（章）项 目 经 理：XXX日 期：年7月10日专业监理工程师审查意见： 该施工组织设计中施工平面布置合理，进度计划符合施工承包合同的要求，管理人员架构及机械配置、劳动力组织能满足施工质量及进度的要求，施工方法及质保措施、安保措施合理有效。专业监理工程师： 日 期：、7、12总监理工程师审核意见：同意按此组织设计实施。项目监理机构：_总监理工程师：日 期：、07、15A04SD2202003分包单位资格报审表工程名称：XXX住宅小区 致： XXXX工程建设监理公司 (监理单位) 经核查，我方认为拟选择的机电安装公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的5、规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料；（营业执照、资质证、管理人员上岗证、特种操作人员上岗证如电工、焊工）2.分包单位业绩材料；（同类工程施工证明）分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程的比例室内照明及防雷全部15万元5%合 计15万元5%承包单位(章) 项目经理：XXX日 期：年7月28日专业监理工程师审查意见:经核查，机电安装公司具备进行室内照明及防雷专业施工资质和具有同类施工资历，且无不良记录。专业监理工程师：日 期：、7、29总监理工程师审核意见:同意机电安装公司进场施工。项目监理机构（章） 总监理工程师6、：日 期：07、07、30A05钢筋安装检验批报验申请表工程名称：XXX住宅小区 SD2202004致：XXXX工程建设监理公司 (监理单位) 我单位已完成了 基础梁钢筋安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。（要求明确部位及具体数量）附件：1、钢筋出厂合格证2、钢筋检验合格证3、钢筋安装质量自检表承包单位（章）项目经理：XXX日 期：、7、30审查意见：经查，各种质保资料齐备，具备报验条件，同意进行检验。项目监理机构：_总/专业监理工程师：秘书日 期：、7、30A06 工程款支付申请表SD2202005工程名称；XXX住宅小区 致：XXXX工程建设监理公司（监理单位） 我方已完7、成了0.00以下基础工程工作，按施工合同的规定，建设单位应在年08月05日前支付该工程款共(大写)元整(小写:￥00万元整)，现报上 进度款 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1 工程量清单：2 计算方法：承包单位（章）项目经理：XXX日 期：、07、28A07监理工程师通知回复单SD2202006工程名称： XXX住宅小区 致：XXXX工程建设监理公司 （监理单位）我方接到编号为 DAHW质02的监理工程师通知后，已按要求完成了首层柱钢筋质量整改工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、 柱端段加密箍已按规范规定增补；2、 冷接长度不够部分已采取补焊；3、 柱端施工缝已重新8、冲洗干净。承包单位（章）中国xx省建筑集团公司项目经理：XXX日 期：、08、06复查意见：经查，已按监理通知整改完毕，质量合格，同意该部位的下一工序施工。项目监理机构_总/专业监理工程师：日 期：、08、06A08工程质量事故报告单工程名称: XXX住宅小区 编号：01致 ：XXXX工程建设监理公司（监理单位）年08月20日下午3时,在三层K轴3KL-4梁工程部位发生砼存在严重的蜂窝、狗洞的问题,报告如下:1. 原因（初步调查结果或现场情况报告）两砼振捣员工作面相交处漏振，人为操作造成。2. 性质质量责任事故3. 造成损失及人员伤亡损失金额(估)2500元,伤_无_人,亡 无 人.4. 应急9、措施及初步处理意见:将已拆模的该梁重新进行加固顶撑 详情待调查后另报,并将提出处理方案。承包单位（章）_项目经理 ： XXX日期 ： 、08、20监理签收总监理工程师： 日 期：、08、20抄报:项目法人、设计单位本表由承包单位填报,一式四份,项目法人、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄报数。属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。A09工程质量事故处理方案报审表工程名称：XXX住宅小区 编号：01致：XXXX工程建设监理公司 （监理单位、设计单位、建设单位） 年08月20日三层K轴3KL4梁工程部位发生砼漏振工程质量事故，已于08月20日以A-08编号01表报告你10、处，经组织对该事故进详细调查和研究，现将详细情况、结论及处理方案报告如后，请审查。附件：事故详情、结论及处理方案承包单位（章） 项目经理： XXX 日期：、08、23监理单位审查意见：同意该方案，请设计审核确认总监理工程师： 日期：、08、24设计单位审查意见：设计负责人： 日期：建设单位审查意见:业主代表:日期抄报：本表及附件由承包单位填报与撰定，一式四份，项目法人、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄报数。凡可能影响工程结构安全和使用功能，或造成永久性质量缺陷以及改变设计意图者，均应报设计单位审查。注：凡政府质量法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。A10工程变更费用报审表工11、程名称： 编号：变更项目申请日期要求批复日期项目名称合 同 金 额变 更 后 金 额定额号工程量单位单价合价定额号工程量单位单价合价净增 （减）变更情况及理由： 承包单位（章） 项目经理： 日期：审查意见： 总监理工程师： 日期： 审定意见：项目法人代表：日期：本表由承包单位填报，一式三份，经审定后监理单位、承包单位、项目法人各存一份。A11SD220工程临时延期申请表工程名称： 致： (监理单位)根据施工合同条款_条的规定，由于_ _原因，我方申请工程延期，请予批准。附件： 1工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2.证明材料承包单位(章)_项目经理_日 期_A12SD2212、02008费用索赔申请表工程名称： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于_的原因，我方要求索赔金额(大写)_，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)_项目经理_日 期_A13工程材料/构配件/设备报审表SD2202009工程名称：XXX住宅小区 致: XXXX工程建设监理公司（监理单位）我方于年06月20日进场的 工程用钢筋，数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：主体结构 请予以审核。附件:1.数量清单（各种规格的批量）2.质量证明文件（出厂合格证、材质证明）3.自检结果 承包单位(章) 项目经理：XXX日 期13、：、06、21审查意见:经初步检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场，同意/不同意 进行见证取样送检。项目监理机构-总/专业监理工程师：秘书日 期：、06、21A14工程竣工报验单SD2202010工程名称： XXX住宅小区 致：XXXX工程建设监理公司 (监理单位)我方已按合同要求完成了XXX住宅小区单位工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：工程竣工技术档案资料承包单位(章)： 项目经理：XXX日 期：年04月20日审查意见： 经初步验收，该工程1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；3. 符合/不符合14、设计文件要求；4. 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构_总监理工程师： 日 期：、04、24A15进场施工设备报验单工程名称 ：XXX住宅小区 施工单位：中国xx省建筑公司 编号：施机01 致：XXXX工程建设监理公司 （监理单位） 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 施工单位（承包商）：中国xx省建筑公司 日期：、04、02设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注柴油锤打桩机5T锤24月1日良好桩基施工 致（承包商）：中国xx省建筑公司 经查验1. 性能、数量能满足施工需要的设备：所报验桩机均15、能满足施工要求。2. 性能不符合施工要求的设备：无3. 数量或能力不足的设备：无请你尽快按施工质量、进度要求，配足所需设备。（如有不合要求的设备，应要求施工方进行调整后，再对该机械进行报验） 监理工程师: 秘书 日期:、04、03由施工单位呈报两份，签发证明后监理组留档一份，另一份退施工单位。A16混凝土施工申报表工程名称：XXX住宅小区 编号：基础01 致： XXXX工程建设监理公司 我项目部准备于05月20日开始浇灌110轴承台（部位）混凝土工程，下列准备工作己做好，报请核准。 1模板、钢筋已验收合格。 2，混凝土具有配合比报告。 3混凝土试模、塌落度筒等试验设备已备好。 4混凝土施工设备16、经检查性能良好。 5安装工程预留、预埋管件，构件经验收合格； 6 。 项目经理： XXX 日 期：、05、19 监理审核意见： 经核验，具备砼浇捣施工条件，同意按计划进行砼施工。或：经核验，没有有效的砼配合比，不同意进行砼施工，请提供有效的砼配合比。 监理工程师： 秘书 日 期：、05、19 A17隐蔽工程汇签单工程名称： 编号：我方计划于 年 月 日进行 （部位） （隐蔽工程），请有关专业单位于 年 月 日 时完成隐蔽前工序施工。隐蔽个施工单位： 现场负责人： 排水工程隐蔽意见：现场负责人： 防雷工程隐蔽意见：现场负责人： 给水、消防工程隐蔽意见：现场负责人： 建筑智能工程隐蔽意见：现场负责17、人： 监理公司隐蔽意见：水电专业监理工程师： 土建专业监理工程师： 建设单位隐蔽意见：现场负责人： B01SD2202011监理工程师通知单工程名称：XXX住宅小区 致： 事由：贵公司在施工XXX住宅小区工程首层柱钢筋安装时，存在以下一些问题：1、 柱端加密长度不够，按规范要求不少于Ln高度；2、 按规范要求钢筋冷搭接长度不少于48d，经检查有部分柱受力筋搭接长度只有35d，与规范要求相差较大；3、 柱端施工缝有少部分未经凿毛处理，有砂灰及锯屑等杂物，不利于砼的粘结。 内容：希贵司接到通知后，立即着手组织力量对上述存在问题进行整改，整改完毕后报验，经检查合格才能封柱模。项目监理机构：_总/专业18、监理工程师：秘书日 期：、08、05签收承包单位： 建设单位：签收人： 签收人：B02工程暂停令SD2202012工程名称: XXX住宅小区 致: (承包单位)由于贵司总承包的XXX住宅小区工程在进行玻璃幕墙施工时，你方选定的分包商，在未经我监理方审批许可的情况下，擅自进场施工，违反了有关管理规定，为保证工程质量，现通知你方必须于年10月06日10时起，对本工程的玻璃幕墙工程部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：1. 对已施工部位做好安全防护及成品保护措施；2. 尽快将分包商的资质及同类工程施工资历资料备齐，向监理工程师报审；项目监理机构：_总监理工程师： 省书记 日 期：、1019、06B03SD2202013工程款支付证书工程名称: XXX住宅小区 致: XXX开发公司 (建设单位)根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共(大写)捌拾万元整，小写：共80.00万元整)。请按合同规定及时付款。其中:1. 合同造价：800万元整2. 累计已付工程款：零元3. 承包单位申报款为：85万元4. 经审核承包单位应得款为：83万元5. 本期应扣款为：3万元6. 本期应付款为：80万元附件：1 承包单位的工程付款申请表及附件：项目监理机构： 总监理工程师： 省书记 日 期：、08、02B04SD2202014工程临时延期审批表工程名称20、：XXX住宅小区致: 根据施工合同条款有关工期调整的规定，我方对你方提出的 工程延期申请(第02号)要求延长工期10天日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长5天日历天。使竣工日期(包括已指令延长工期)从原来的年04月01日延迟到年04月06日。请你方执行。说明:经审核，贵方报来工期延长申请单所提10天要求，其中有2天为你方原因造成；有1天因雨天影响，但为你方应承担风险；有2天所担误虽为建设方责任造成，但该工序为非关键性工序，对工期不造成影响；因此只同意给予贵方5天工期索赔。项目监理机构： 总监理工程师： 省书记 日 期：、09、15B05工程最终延期审批表SD2202015工程名称：X21、XX住宅小区 致： 根据施工合同条款相关工期调整的规定,我方对你方提出的XXX住宅小区工程延期申请(第04号)要求延长工期日历天的要求,经过审核评估: 最终同意工期延长工期15个日历天.使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的年03月26日延迟到年04月11日。请你方执行。 说明:项目监理机构_总监理工程师： 省书记 日 期：、03、25B06SD2202016费用索赔审批表工程名称: XXX住宅小区 致: (承包单位)根据施工合同条款（具体条款）条的规定，你方提出的停工费用索赔申请(第01号)，索赔(大写)壹万伍仟元人民币，经我方审核评估：不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为(大写)伍仟22、柒佰肆拾元人民币同意/不同意索赔的理由：由于停工10天中有3天为承包商应承担的责任，另外有2天虽为开发商应承担的责任，但不影响机械使用及人员可另作安排别的工种工作，此2天只须赔付人工降效费，只有5天须赔付机械租赁费及人员窝工费。索赔金额的计算：5（8001520）210125740元注：根据协议机械租赁费每天按800元、人员窝工费每天按20元、人工降效费每天按12元计算。目监理机构： 总监理工程师： 日 期：、09、20B07工程质量整改通知工程名称：XXX住宅小区 编号：03致：由于以下原因：室内电气插座导线按设计要求为6mm2铜芯线，而贵方施工的经实测实量只有4 mm2，且为铝芯线。现通知23、室内电气布线工程必须于年02月15日按设计图纸要求整改完毕。专业/总监理工程师：秘书 日期：、02、01签收承包单位： 建设单位：签收人： 签收人：本表由监理单位填报，一式三份，承包单位、项目法人、监理单位各存一份。B08不合格工程项目通知工程名称： 编号：致：_：经检验（或试验）_工程_项目(或部位)不符合技术规范要求。根据规定，这些要求为_故要求对该工程进行: 拆除 更换 修补 返工 检测 请设计签认处理后重新报验，特此通知。总/专业监理理工程师： 日期： 承包单位签收（章）签收人： 日期：抄送单位_签收人(章) 签收人: 日期:本表由监理单位填报，一式三至四份，主送承包单位，抄送项目法人24、及分包单位，自留一份。B09监理工作专题报告工程名称： 编号：致_（项目法人）：报告内容：_ _ _总监理工程师： 日期：本表由监理单位填报，一式二份，项目法人、监理单位各荐一份。抄报单位另增加。B10SD2202011备 忘 录工程名称： XXX住宅小区 致：有限公司（项目法人）事由：根据政府有关规定，工程施工前必须办理施工许可证，目前工程开工在即，而有关手续却未办理完善。内容：希望建设方抓紧办理有关手续，开工前能具备施工许可证，以免因手续问题而耽误工程施工。专业/总监理工程师：秘书 日期：、03、06签收承包单位： 建设单位：签收人： 签收人：本表由监理单位填报，主送、抄送、自留各一份。B25、111SD2202019旁站监理记录表工程名称： 日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：(若有砼灌注，则填附表)监理情况：(若有砼灌注，则填附表)发现问题：处理意见：备注：施工企业：_项目经理：_质检员(签字)：_年 月 日监理企业：_项目监理机构：_旁站监理人员(签字)：_年 月 日SD2202019B112施工情况：检查项目检查记录1开工时间与结束时间2是否有间歇？间歇时间多少？3投入设备(现场搅拌机，商品砼搅拌车，振动设备)数量4砼是否有外加剂？品种？掺量5商品砼是否用泵送？是否出现塌落度损失较大的现象？如何处理？6现场施工人数7计划灌26、注砼方量，实际完成方量监理情况：检查项目检查记录1原材料(钢筋、水泥、砂石)及商品砼的质检资料是否齐全？是否均合格？2模板支撑是否牢固？拼缝是否严密？模板的平整度、光滑度如何？3本层平面是否有厚度不同的板块？模板布置是否符合要求？4钢筋位置是否符合要求？施工过程是否有移位？灌注前是否纠正？5检查位置、数量、方法、设备、结果？B12 例会记要工程名称： 编号：例会时间 例会地点参加人员监理单位：项目法人：承包单位：其它单位：上次例会议定事项的落实情况，未完事项的原因：工程项目进度计划完成情况及下一阶段进度目标及落实措施：工程项目质量情况，质量改进措施工程量核定及工程款支付情况安全情况需要协调的有27、关事项的解决及其他有关事宜（业主指示）记录整理（监理员）： 日期： 年 月 日签发（专业监理工程师）：本表与会单位各一份，如有不同意见，请在收文件后48小时内提出，否则即表示认可纪要内容，按纪要内容执行。B13监理月报工程名称_项目法人_承包单位_第_期_年_月_日至_年_月_日编 制 人_总监理工程师_监理单位(章)_报告日期_年_月_日B13-1 本月工程概况及形象进度本月工程概况简要叙述工程本月的施工内容，质量、进度、投资、安全情况。本月工程形象进度分项工程名称36912151821242730（进度线必须有进度计划线及实际进度线，有比较才有意义。）B13-2进度、质量控制工程进度本月实28、际完成情况与计划进度比较分项工程名称进度控制点实际完成日期提前或滞后 对进度完成情况及采取措施效果的分析对上述进度比较情况进行分析，为何出现超前或滞后？监理工程师对此情况采取了什么措施，比如：组织、技术、经济、合同的措施；采取措施后进度情况是否有改善？分析原因措施效果工程质量本月工程质量情况分析本月采取的工程质量措施及效果本月质量控制情况如何？有什么质量问题发生？发生的原因？要求较为详细分析。针对原因采取措施及其效果。B13-3投资控制及合同管理投资控制工程量审核情况：有否进行，报送的与实际审核有否出入。工程款审批情况及月支付情况：施工方报审与实际监理审批情况及理由，当月支付情况。工程款支付情29、况分析：审批数与支付数比较，能否按合同要求支付工程款。未能按合同支付的原因。本月采取的措施及效果：合同管理工程变更：本月涉及了哪些变更（设计图纸、进度计划、技术措施等）工程延期：施工方报审否？如无报审，则不存在延期问题。费用索赔：施工方报审否？如有索赔，应对索赔进行简述。B13-4 本月监理工作小结本月监理工作情况:监理工作会议召开情况，见证取样情况，施工组织设计（方案）或进度计划审批情况，设计变更审批、洽商情况，分项分部工程验评情况，发出监理通知及其它指令，现场签证情况，或其它监理工作情况（巡视、旁站、平行监理；监理组织的管理活动）。有关本工程的意见和建议：主要指建设单位在工程开展过程中不恰30、当的行为，监理对其提出意见及建议。比如工程变更的发布、文件资料的发放、建设程序、指令等下月监理工作的重点:根据施工单位的计划工作开展情况，监理从预控、过程控制出发，应该进行哪些工作。比如施工方案的审批、人员资格的审核、组织现场联检等。督促施工方为完成质量、进度目标进行的工作，比如制定计划、协调相关各方的配合活动等。B14监理周报工程名称： 编号：本周工作小结：监理工作会议召开，试验见证取样情况，施工组织设计（方案）或进度计划审批情况，设计变更审批、洽商情况，分项分部工程验评情况，发出监理通知及其它指令，现场签证情况，工程抽查复查情况，巡视、平行检查、旁站监理情况。存在问题（质量、进度等）及其处31、理手段及措施：详见一周内监理日记记录。本栏列出问题后，监理要采取处理措施。有问题而不进行处理，则监理有责任。下周工作安排：根据施工开展情况，监理应进行哪些工作？应从监理的角度出发，重点提出监理的工作计划，尤其是预控方面的工作。需要协调解决的问题及其他：为保证质量、进度计划，涉及到施工单位以外的单位（甲方、设计等），要与这些单位协调配合才能进行的问题。施工单位本身的问题不在此列，对于施工方责任问题，监理只需指令其解决即可。总监理工程师: 专业监理工程师： 日期：本表由监理单位填报，一式二份，项目法人、监理单位各存一份。抄报单位另增加。工程试验记录登记册 项目名称： 施工单位： 建设单位： 监理单32、位： 项目总监：B15工程试验记录汇总表工程名称： 编号：序号试验项目名称代表批量或部位试验单位完成日期试验结果见证人备注：填表人日期本表由：专业监理工程师/监理员（参加试验人）及时填写、自存。注：土建与安装工程试验分开汇总。工程材料统计册 项目名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 项目总监：B16材料、构件、设备统计表工程名称：材料品种：序号规格型号生产厂家数量出厂时间进场时间拟使用部位检验状态见证人工程收发文登记册 项目名称： 施工单位： 项目经理： 建设单位： 工地代表：监理单位： 项目总监：B171文件资料收文登记表工程名称: 编号:序号文号文件名发文单位名称发出时间签收人份数本33、表由专业监理工程师及时填写、自存。注意分类登记: 项目法人来文 承包单位来文 设计单位来文 其它单位来文B172文件资料发文登记表工程名称: 编号:序号文号文件名收文单位名称发出时间签收人份数 本表由专业监理工程师及时填写、自存。注意分类登记: 项目法人来文 承包单位来文 设计单位来文 其它单位来文C1SD2202017监理工作联系单工程名称： 致： 事由：关于安装工程为确保工程质量，并按计划进度验收、运行。望你司尽快落实解决。 内容： （监理）单位_ 负责人（总监）_ 日 期_ 签收建设单位： 施工单位：签收人： 签收人：C2SD2202018工程变更单工程名称: 致: （监理单位）（项目法34、人）（设计单位） 由于_原因,兹提出_工程变更(内容附件),请予以审批.附件:提出单位_代表人_日 期_一致意见:建设单位（盖章） 设计单位（盖章） 项目监理机构（盖章）代表签字: 代表签字: 总/专业监理工程师签字:日期_ 日期_ 日期_SD3004 C3房 屋 建 筑 工 程质 量 评 估 报 告工 程 名 称： 监理单位（公章）： 发 出 日 期： 一、工程概况工 程 名 称开工日期监理单位全称进场日期工程规模（建筑面积、层数等）项目监理机构组成（姓名、职务、执业情况等）姓名专业职务职称执业资格证号工程监理范围二、土建工程质量情况原材料构配件及设备质量控制情况：存在问题：工程技术资料审查35、情况：存在问题：分部分项工程和实物质量控制情况：存在问题：三、建筑设备安装工程质量情况原材料构配件及设备质量控制情况：存在问题：工程技术资料审查情况：存在问题：分部分项工程和实物质量控制情况：存在问题：四、工程质量评估意见整改意见质量综合评估意见 五、有关补充说明及资料编制人姓名： 签名： 项目总监理工程师（盖注册章）： 签名： 单位法定人： 签名： 签发日期： 年 月 日 填 写 说 明1 质量评估报告由监理单位负责打印填写，提交给建设单位。2 填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。3 凡需签名处，需先打印姓名后再亲笔签名。4 质量评估报告一式四份，监理单位、建设单位、监督站、备案机关各持一36、份。5 “进场日期”填写监理单位进驻施工现场的时间。6 “工程规模”是指房屋建筑的建筑面积/层数、结构形式、工程造价、工程用途等情况。7 “工程监理范围”是指工程监理合同内的监理范围与实际监理范围的对比说明。8 “施工阶段原材料、构配件及设备质量控制情况”主要内容包括以下几个方面监理控制情况和结论性意见： 工程所用材料、构配件、设备的进场监控情况和质量证明文件是否齐全。 工程所用材料、构配件、设备是否按规定进行见证取样和送检的控制情况。所采用新材料、新工艺、新技术、新设备的情况。9“分部分项工程质量控制情况”主要内容包括： 分部、分项工程和隐蔽验收情况。 桩基础工程质量（包括桩基检测等）。 主体结构工程质量。 消除质量通病工作的开展情况。 对重点部位、关键工序的施工工艺和确保工程质量措施的审查。 对承包单位的施工组织设诗（方案）落实情况的检查。 对承包单位按设计图纸、国家标准、合同施工的检查。10“工程技术资料情况”是核查工程技术资料是否齐全。11“整改意见”是指对工程实体质量、工程技术资料等存在的问题及未完成工程项目提出改正、限期完成的意见。12“工程质量综合评估意见”是指根据工程设计、施工合同、国家有关施工验收规范和技术标准，全面评价工程质量水平，提出是否可以通过质量验收的意见。