1、分项工程检验批质量验收记录表 目 录沟槽（基坑）土方开挖2沟槽（基坑）支护3沟槽(基坑)回填4管道基础5钢管接口连接6钢管（水泥砂浆）内防护层7钢管（环氧涂料）内防护层8钢管外防护层9钢管阴极保护10球墨铸铁管接口连接11柔性管道铺设12钢筋砼管类接口连接13钢筋混凝土类管道铺设14化学建材管接口连接15工作井围护结构16工作井井内结构17直线顶管管道施工18曲线顶管管道施工19垂直顶升管道施工20盾构管片制作121盾构管片制作222盾构管片制作323盾构掘进和管片拼装124盾构掘进和管片拼装225盾构施工钢筋混凝土二次衬砌26浅埋暗挖管道的土层开挖27浅埋暗挖管道的初期衬砌128浅埋暗挖管道2、的初期衬砌229浅埋暗挖管道的防水层30浅埋暗挖管道的二次衬砌31定向钻施工管道32夯管施工管道33现浇混凝土井室34砖砌井室35预制拼装井室井室36雨水口及支连管安装37管道支墩安装38沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 编号：010001工程名称分部工程名称分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目13、原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数见施工记录2地基承载力满足设计要求全数检验报告编号：3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数检验报告编号：一般项目1槽底高程（mm）土方20两井之间3石方+20、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间63沟槽边坡不陡于规定两井之间6平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并4、应按上表进行记录。 沟槽(基坑)支护检验批质量检验记录 编号：010002工程名称分部工程名称分项工程名称沟槽（基坑）支护施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1支撑方式、支撑材料支撑方式、材料符合设计要求查记录2支护结构强度、刚度、稳定性支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求检查施工方案及施工记录 一般项目1支撑形式支撑不得妨碍下管5、和稳管观察全数2支撑构件安装构件安装应牢固、安全可靠，位置正确观察全数3中心线净宽每侧的净宽不应小于施工方案的净宽要求全数4钢板桩轴线位移（mm）50全数垂直度1.5%全数平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 编号：010003工程名称分部工程名称分项工程名称沟槽(基坑)回填施工单位专业6、工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1回填材料材料应符合设计要求1000 m21次2组检测报告编号：2观测沟槽沟槽不得带水回填,回填应密实检查施工记录 3管道变形柔性管道变形率不得超过设计或规范规定试验段每50 m3正常作业段每100 m34压实度符合设计与规范要求每层、每侧1组一般项目1高 程回填应达到设计高程，表面应平整全数2管道及附属构筑7、物回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移观察、或用水准仪测平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。开槽施工管道基础检验批质量检验记录 编号：020101/020201/020301/020401工程名称分部工程名称分项工程名称管道基础施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组8、接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）保证项目1地基承载力现状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 检验报告编号：2混凝土强度标准养护及同条件养护应符合设计要求每工作班每100m3各1组检验报告编号：3砂石基础压实度符合设计要求或规范规定检验报告编号：一般项目1垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程压力管道30无压管道0，-15厚度不小于设计要求2混凝土基础、管座平9、基中线每侧宽度+10，0每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程0，-15厚度不小于设计要求管座肩宽+10，-5肩高203土(砂及砂砾)基础高程压力管道30每个验收批每10m测1点，且不少于3点无压管道0，-15平基厚度不小于设计要求土弧基础腋角高度不小于设计要求平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日钢管接口连接检验批质量检验记录 编号：020102 021301 工程名称分部工程名称分项工程名称钢管接口连接施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目10、经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料质量管节、管件及焊接材料应符合规范5.3.2条规定保证资料及记录单编号：2接口接口焊缝坡口应符合规范5.3.7条规定逐口查记录 3错口壁厚的20%,且不大于2mm逐口查记录检验报告编号：4焊口焊接质量焊口焊接质量应符合规范5.3.17条规定逐口查记录焊缝质量检测报告编号：5法兰接口接口与管道要同心,螺栓自由穿入,高强螺栓终拧扭矩符合11、设计要求和有关标准逐口查记录一般项目1接口组对纵、环缝位置应符合规范5.3.9条规定逐口查记录2管节组对管节组对前，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油漆、垢、锈、毛刺等污物查记录3不同壁厚管节对接不同壁厚管节对接应符合规范5.3.10条规定逐口尺量查记录4焊缝层次按设计或作业指导书逐个查记录5法兰与管道中轴线偏差(mm)D300mm1mm逐口300mm2mm6法兰之间平行不大于法兰外径的1.5,且不大于2mm,螺孔中心允许偏差为孔径的5%.逐口平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业12、技术负责人)： （签字） 年 月 日钢管内防护层（水泥砂浆）检验批质量检验记录 编号：020104 021203 021303工程名称分部工程名称分项工程名称钢管（水泥砂浆）内防护层施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料符合国家相关标准和设计按批进场验收记录：2水泥砂浆抗压强度不低于30MPa按批试验报告编号：一般项目1裂缝宽度13、(mm)0.8每节每处2裂缝沿管道纵向长度管道的周长,且2.0m3平整度(mm)2mm每节4防腐层厚度(mm)Di1000210001800+4,-35麻点、空窝等表面缺陷的深度(mm)Di100021000180046缺陷面积500mm2每处7空鼓面积不得超过2处,且每处10000mm2每平方米平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日钢管内防护层（环氧涂料）检验批质量检验记录 编号：020105 021204 021304工程名称分部工程名称分项工14、程名称钢管（环氧涂料）内防护层施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料要求防腐层材料应符合国家相关标准和设计要求每批次1次产品检验报告编号：成品管进场验收记录:2内防腐层外观液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象查施工记录一般项目1干膜厚度(m)普通级200每根(节)管两个断面各4点加强级15、250特加强级3002电火化试验漏点数普通级3个/m2连续检测加强级1特加强级0平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。钢管外防护层检验批质量检验记录 编号：020106 021205 021305工程名称分部工程名称分项工程名称钢管外防护层施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人16、交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料要求防腐层材料应符合国家相关标准和设计要求每批次1次产品检验报告编号：成品管进场验收记录:2厚度符合本规范第5.4.9条相关规定防腐成品管每20根1组,(不足按1组)补口逐个检测,每个随机抽查1个截面,相互垂直测4点补伤逐个检测,每个随机测1点 3电火化检漏全数检查4粘结力防腐成品管每20根1组,(不足按1组)每组1处补口每20个补口1处一般项目1表面除锈质量钢管表面除锈质17、量等级应符合设计要求检查厂家提供的等级报告检查补口处除锈施工方案2外观质量石油沥青涂料、环氧煤沥青涂料外观均匀无褶皱、空泡、凝块观测；查施工记录环氧树脂玻璃钢外观平整光滑，色泽均匀，无脱层、起壳和固化不完全等缺陷3防腐层搭接 外防腐层材料搭接、补口搭接、补伤搭接应符合设计要求观测；查施工记录平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日钢管阴极保护检验批质量检验记录 编号：020107 020904 021206 021306工程名称分部工程名称分项工程名18、称钢管阴极保护施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料要求钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准和设计要求相关标准和设计文件产品保证资料：成品管进场验收记录：2阴极保护管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护要求全 线3系统参数符合规范规定按SY/T0023一般项目1阳极、辅助阳极管道系统中阳极、辅助阳极安装符合本19、规范第5.4.13、5.4.14条规定逐个检查2连接点防腐所有连接点按规定做好防腐处理,与管道连接处的防腐材料应与管道相同逐个检查防腐材料合格证及检验报告：施工记录及测试记录：3测试装置测试桩埋设顶面高地面400mm以上逐个观察电缆、引线铺设符合设计要求，所有引线应保持一定松弛度，并连接可靠牢固逐个观察接线盒接线盒内各类电缆应接线正确，测试桩的舱门应启闭灵活、密封良好逐个观察检查片检查片的材质应与被保护管道相同，尺寸、数量、位置符合设计要求，距管道外不小于300mm逐个观察参比电极参比电极选用、埋设深度应符合设计要求逐个观察平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签20、字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。球墨铸铁管接口连接检验批质量检验记录 编号：020108工程名称分部工程名称分项工程名称球墨铸铁管接口连接施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数123456721、8910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料产品质量所有材料质量符合本规范5.5.1有关规定进场批次按规范产品质量保证资料编号：2承插接口连接两管节中轴线应保持同心,承口、承插部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求逐个观察查施工记录3法兰接口法兰压盖的纵向轴线一致，螺栓终拧扭矩应符合设计或说明书要求，连接部位及杆件无变形、破损。逐个接口检，用扭矩扳手检查，检查螺栓拧紧记录4橡胶圈位置(mm)3全数1一般项目1管节平顺度接口无突起、突弯、轴向位移现象，观察，查测量记录2环向间隙(mm)3每处13法兰接口压兰螺栓和螺母等连接件规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合22、设计要求逐个接口检查4曲线安装管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.5.8条的规定平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。柔性管道铺设检验批质量检验记录 编号：020103 020403工程名称分部工程名称分项工程名称柔性管道铺设施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班23、组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1埋设深度管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。检杳施工记录、测量记录2管道管壁管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形观察、查施工记录、测量记录3管道安装安装必须稳固，管道安装后应线形平直观察，杳测量记录一般项目1水平轴线（mm）无压管道15每管节1有压管道302管底高程（mm）Di1000无压管道10每管节1有压管道30Di1000无压管道15有压管道30平 均24、 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。钢筋混凝土类管接口连接检验批质量检验记录 编号：020202 020302工程名称分部工程名称分项工程名称钢筋砼管类接口连接施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规25、定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料产品质量管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定进场批次按规范产品质量保证资料编号：2柔性接口橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格逐个观察、检查单口水压记录3刚性接口接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告一般项目1柔性接口纵向间隙柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定逐个检查，检查施工记录2相邻接口错口（mm）Di700自检两井之间3Di70026、10003两井之间3Di10005两井之间34曲线安装管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定曲线段每个接口5接口填缝管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整；检查材料质量，检查施工配合比记录平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。钢筋混凝土类管道铺设检验批质量检验记录 编号：020203 27、020303工程名称分部工程名称分项工程名称钢筋混凝土类管道铺设施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1埋设深度管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。检杳施工记录、测量记录2管道外观刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况观察，查技术资料3管道安装安装必须稳固，管道安装后应线形平直观察，杳测量记录一般项目1水平轴线（m28、m）无压管道15每管节1有压管道302管底高程（mm）Di1000无压管道10每管节1有压管道30Di1000无压管道15有压管道30平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。化学建材管接口连接检验批质量检验记录 编号：020402 021201 工程名称分部工程名称分项工程名称化学建材管接口连接施工单位专业工长项目经理分包单29、位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料产品质量管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范5.8.1、5.9.1规定进场批次按规范产品质量保证资料编号：成品管进场验收记录：2管道接口承口、插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂等现象，插入后胶圈位置正确，无扭曲现象，双道橡胶圈的单口水压试验合格逐个接口检查，检查施工方案及记录，查单口水压记录3聚乙烯、聚丙烯管接口30、熔焊焊缝应完整，无缺损、变形；焊接力学性能不低于母材；凸缘无气孔、鼓包、裂缝；对接错边量符合要求检查熔接工艺试验报告、作业指导书、相关记录、焊接力学性能检测报告4卡箍、法兰等连接件卡箍、法兰等连接件符合要求逐个检查一般项目1相邻管口承插、套筒式接口插入深度符合要求；相邻管口纵向间隙10mm逐个检查，检查施工记录2管道接口承插式管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应大于规范5.8.3的规定；聚乙烯、聚丙烯管的接口转角1.5；硬聚乙烯管的接口转角1.0.逐个检查，检查施工记录4熔焊连接设备熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备及组合件组装正确查焊接设备质量合格证明书、校验报告、记录5连接31、件防腐钢制部分及配件防腐符合设计要求逐个检查、查产品质量合格书、检验报告平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。工作井围护结构检验批质量检验记录 编号：020801工程名称分部工程名称分项工程名称工作井围护结构施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 32、日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1位置选择符合6.2.1规定观察、查现场检查记录2地面井口围护安全护栏、夜间照明、警示标志、防汛、防雨设施符合规范要求观察、查现场检查记录3安全通道上、下的安全通道符合规范和设计要求，观察、查现场检查记录4设备安装、运行符合6.2.7、6.2.8条要求观察、查现场检查记录5井内照明、通风井内照明采用安全电压、通风设施符合相关要求观察、查现场检查记录一般项目12345平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项33、目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。工作井井内结构检验批质量检验记录 编号：020802工程名称分部工程名称分项工程名称工作井井内结构施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 34、围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料质量原材料、成品、半成品的产品质量符合国家标准及设计要求合格证、检验、复检报告编号：2结构强度、刚度、尺寸工作井结构的强度、刚度和尺寸应满足设计要求，结构无滴漏和线流现象按规范附录F第F.0.3条逐座施工记录编号：3混凝土抗压强度、抗渗抗压强度、抗渗等级符合设计要求抗压每工作班或100m3抗渗500 m31组试验报告编号：一般项目1井内导轨安装顶面高程顶管、夯管+3.0每座每根导轨2点盾构+5.0中心水平位置顶管、夯管3每根导轨2点盾构5两轨间距顶管、夯管22个断面盾构52盾构后座管片高程10每环底部1水平轴线135、013井尺寸矩形每侧长、宽不小于设计要求每座2圆形半径4进、出井预留洞口中心位置20每个竖、水平各1内径尺寸20竖直向各15井底板高程 30每座46顶管、盾构工作井后背墙垂直度0.1%H每座1水平扭转度0.1%L平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日直线顶管管道检验批质量检验记录 编号：020901工程名称分部工程名称分项工程名称直线顶管管道施工施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查36、日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1顶管材料管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求合格证报告编号：检验报告编号：2接口探伤钢管接口焊接质量符合规范要求,焊缝无损探伤符合设计要求查钢管焊接检验报告检验报告编号：3管底坡度无压管道坡度无明显反坡现象观察，查施工记录4管道接口胶圈安装位置正确,无位移,脱落现象,接口端部无破损、顶裂现象,接口处无滴漏,逐节观察一般项目1直线顶管水平轴线顶进长度300m50每管节137、300mL1000m100顶进长度1000mL/102直线顶管内底高程顶进长度300mDi1500+30，-40每管节1Di1500+40，-50300mL1000m+60，-80顶进长度1000m+80，-1003相邻管间错口钢管、玻璃钢管2每管节1钢筋混凝土管1.5%壁厚,且204钢管、玻璃钢管道竖向变形0.03 Di5对顶时两端错口50平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日曲线顶管管道检验批质量检验记录 编号：020902工程名称分部工程名称38、分项工程名称曲线顶管管道施工施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1顶管材料管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准及设计要求合格证报告编号：检验报告编号：2接口探伤钢管接口焊接质量符合规范要求,焊缝无损探伤符合设计要求查钢管焊接检验报告检验报告编号：3管底坡度无压管道坡度无明显反坡现象，曲线顶管曲率半径符合设计要求观39、察，查施工记录4管道接口胶圈安装位置正确,无位移,脱落现象,接口端部无破损、顶裂现象,接口处无滴漏,逐节观察一般项目1曲线顶管水平轴线R150 D1水平曲线150每管节1竖曲线150复合曲线200R150 D1。水平曲线、竖曲线、复合曲线1502曲线顶管内底高程R150 Di水平曲线+100,-150每管节1竖曲线+150,-200复合曲线200R150 D1水平曲线、竖曲线+100,-150复合曲线2003相邻管间错口钢管、玻璃钢管2每管节1钢筋混凝土管1.5%壁厚，且20;管间接口差S4钢管、玻璃钢管道竖向变形0.03 D15相邻管间接口最大与最小间隙差0.03 D16对顶时两端错口50平40、 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日垂直顶升管道检验批质量检验记录 编号：020903工程名称分部工程名称分项工程名称垂直顶升管道施工施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1顶升管41、道材料管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准及设计要求合格证报告编号：检验报告编号：2外观管道直顺，无破损，管节无变形无破损，底座与水平特殊管节连接符合设计要求逐个观察施工记录编号：3管道防水、防腐管道防水、防腐蚀处理符合设计要求；无滴漏和线流现象,逐个观察一般项目1顶升管帽盖顶面高程20每根12顶升管管节安装管节垂直度1.5H第节各1管节连接端面平行度1.5DO且23顶升管节间错口204顶升管道垂直度0.5%H每根15顶升管的中心垂线沿水平管纵向30顶头、底座管节各1沿水平管横向206开口管顶升口中心垂线沿水平管纵向40每处1沿水平管横向30平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评42、定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：H为垂直顶升管总长度（mm），DO为垂直顶升管外径。盾构管片制作检验批质量检验记录 1 编号：021001工程名称分部工程名称分项工程名称盾构管片制作1施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控43、项目1工厂制作产品质量 预制管片的产品质量符合国家相关标准及设计要求合格证及检验报告编号：2现场制作产品质量原材料产品应符合标准和设计要求。产品质量合格证： 检验报告： 复验报告：管片钢模制作允许偏差项目允许偏差每块钢模宽度0.4mm6弧弦长0.4mm2底座夹角14纵环向芯棒中心距0.5mm全检内腔高度1mm33混凝土试块强度、抗渗试块管片的混凝土强度等级、抗渗等级符合设计要求每台班或每批1组混凝土试验报告编号：抗渗试块报告编号：4外观质量管片表面应平整，外观质量无严重缺陷、无裂缝；铸铁管或钢管片无影响结构和拼装的质量缺陷逐个观察产品进场验收记录：5钢筋混凝土管片抗渗试验单块管片按设计水压恒压44、2小时，渗水深度1/5管片厚度每台班或按批次1块抗渗试验记录：平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日盾构管片制作检验批质量检验记录2 编号：021001工程名称分部工程名称分项工程名称盾构管片制作2施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数1234545、678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目6单块管片尺寸允许偏差宽度1每块内、外侧各3弧弦长1两端面各1管片的厚度+3,-13环面平整度0.22内、外环面与端面垂直度14螺栓孔位置13螺栓孔直径137管片水平组合拼装检验环缝间隙2每条缝6纵缝间隙26成环后内经（不放衬垫）2每环4成环后外经（不放衬垫）4，24纵、环向螺栓穿进后，螺栓杆与螺孔的间隙（D1-D2）2每处各1平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日盾构管片制作检验批质量检验记46、录3 编号：021001工程名称分部工程名称分项工程名称盾构管片制作3施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）一般项目1管片外观及防腐钢筋混凝土管片无缺棱、掉边、麻面、露筋，表面无明显汽泡和一般质量缺陷；铸铁或钢制管片防腐层完整逐个观察产品进场验收记录：2管片预埋管片预埋件齐全，预埋孔完整、位置正确观察产品进场验收记录：3防水防水密封条47、安装凹槽表面光洁，线形直顺逐个观察41钢筋混凝土管片的钢筋骨架制作主筋间距10每榀42骨架长、宽、高5，10各23环、纵向螺栓孔畅通、内圆面平整每处14主筋保护层345分布筋长度1046分布筋间距547箍筋间距1048预埋件位置5每处1平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录1 编号：021002工程名称分部工程名称分项工程名称盾构掘进和管片拼装1施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部48、位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1防水管片防水密封条性能符合设计要求，粘贴牢固、平整、无缺损，防水垫圈无遗漏逐个观察防水密封条质量保证资料：2螺栓、连接件力学性能环、纵向螺栓及连接件的力学性能符合设计要求，落实应全部穿入，拧紧力矩应符合设计要求逐个观察材料质量保证资料： 复试报告： 拼装拧紧记录：3裂缝、变形钢筋混凝土管片拼装无内外贯穿裂缝，表面无0.2mm的推顶裂缝以及混凝土剥落、露筋49、；铸铁、钢制管片无变形、破损逐个观察；裂缝观察仪检查4渗漏情况管道无线漏、滴漏水5线形管道线形平顺，无突变；圆环无明显变形观察一般项目1盾尾内管片拼装成环环缝张开2每环12纵缝张开23衬砌环直径圆度5Di44相邻管片间的高差环向5纵向615成环环底高程1006成环中心水平轴线100平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录2 编号：021002工程名称分部工程名称分项工程名称盾构掘进和管片拼装2施工单位专业工长项目经50、理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）一般项目7管道贯通后的允许偏差相邻管片间的高差环向15每5环4纵向2018环缝张开29纵缝张开210管底高程输水管道150套管（管廊）10011衬砌环直径圆度8Di412管道中心水平轴线1501平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签51、字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 注：环缝、纵缝张开的允许偏差仅指直线段。盾构施工管道钢筋混凝土二次衬砌检验批质量检验记录 编号：021003工程名称分部工程名称分项工程名称盾构施工钢筋混凝土二次衬砌施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1钢筋数量与规格钢筋数量、规格应符合设计要求按进场批次保证资料及检验报52、告编号：2混凝土强度等级、抗渗混凝土强度等级、抗渗等级符合设计要求同一配合比或连续浇筑一次抗压、抗渗各一组混凝土试验报告编号：抗渗试块报告：3混凝土外观质量混凝土外观质量无严重缺陷。按规范附录G的规定逐段观察检查施工技术资料4防水处理防水处理符合设计要求。管道无滴漏、线漏现象。按规范附录F第F.0.3条的规定观察检查防水材料质量保证资料、施工技术资料一般项目1内径20每榀不少于1点2内衬壁厚15不少于2点3主钢筋保护层厚度5不少于4点4变形缝相邻高差10不少于1点5管底高程100不少于1点6管道中心水平轴线1007表面平整度108管道直顺度15每20m1平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评53、定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日浅埋暗挖管道的土层开挖检验批质量检验记录 编号：021101工程名称分部工程名称分项工程名称浅埋暗挖管道的土层开挖施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1开挖方法开挖方法必须符合方案要求,开54、挖土层稳定全过程检查,查方案、记录和监测记录2开挖断面开挖断面尺寸不得小于设计要求，且轮廓圆顺，若出现超挖，其超挖值必须符合GB50299规范规定 检查每个开挖断面，查设计文件、施工方案、技术资料、施工记录一般项目1小导管注浆符合设计要求全过程检查,查技术资料、施工记录2轴线偏差30每榀43高 程30每榀1平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日浅埋暗挖管道的初期衬砌检验批质量检验记录 1 编号：021102工程名称分部工程名称分项工程名称浅埋暗挖管55、道的初期衬砌1施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1支护钢格栅、钢架加工、安装每批钢筋、型钢材料规格、尺寸、焊接质量符合设计要求；每榀钢格栅、钢架的结构形式，部件拼装整体结构尺寸符合设计要求，且无变形。观察质量保证资料： 加工记录：2钢筋网安装每批钢筋材料规格、尺寸符合设计要求；每片钢筋网加工、制作尺寸符合设计要求，且无变形观察质量56、保证资料：3初期衬砌喷射混凝土每批水泥、骨料、水、外加剂等原材料符合国家标准和设计要求；混凝土强度符合设计要求。管道拱部、侧墙每验收批抗压强度各一组、每40m管道砼抗渗一组原材料质量保证资料：抗压强度试块报告：抗渗试块报告：一般项目钢格 栅钢架加工拱架（顶拱、墙拱）矢高及弧长+200mm每榀2墙架长度20mm1拱、墙架横断面（高、宽）+100mm2格栅组装后外轮廓尺寸高度30mm1宽度20mm2扭曲度20mm3平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日57、浅埋暗挖管道的初期衬砌检验批质量检验记录 2 编号：021102工程名称分部工程名称分项工程名称浅埋暗挖管道的初期衬砌2施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）一般项目钢格 栅钢架安装横向和纵向位置横向30mm纵向50mm每榀2垂直度52高程30mm2与管道中线倾角21间距格栅100mm每处1钢架 50mm每处1钢筋网加 工、敷 设加工钢筋间距58、10mm片2钢筋搭接长15mm敷设搭接长度200一榀钢拱架长度4保护层符合设计要求2初期衬砌混凝土质量平整度30mm每20m2矢、弦比1/6每20m1个断面喷射混凝土层厚度见表注1每20m1个断面平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、喷射混凝土层厚度允许偏差，60%以上检查点厚度不小于设计厚度，其余点处的最小厚度不小于设计厚度的1/2；厚度总平均值不小于设计厚度； 2、每20m管道检查一个断面，每断面以拱部中线开始，每间隔2-3m设一个点，59、但每一个检查断面的拱部不应少于3个点，总计不少于5个点。浅埋暗挖管道的防水层检验批质量检验记录 编号：021102工程名称分部工程名称分项工程名称浅埋暗挖管道的防水层施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料、品种、规格每批的防水层及衬垫材料品种、规格必须符合设计要求观察产品质量合格证明： 性能检验报告：23一般项目1焊缝宽度双焊缝60、焊接，焊缝宽度不小于10mm，且均匀连续，不得有漏焊、假焊、焊焦、焊穿等现象观察施工记录：2防水层敷设质量基面平整度50mm每5m2卷材环向与纵向搭接宽度100mm衬垫搭接宽度50mm平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日浅埋暗挖管道的二次衬砌检验批质量检验记录 编号：021104工程名称分部工程名称分项工程名称浅埋暗挖管道的二次衬砌施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月61、 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料原材料的产品质量保证资料应齐全，每生产批次的出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家相关标准和设计要求。产品质量合格证明： 性能检验报告：进场复验报告：2伸缩缝伸缩缝的设置必须根据设计要求，并应与初期支护变形缝位置重合。逐缝观察和设计文件对照检查记录：3混凝土抗压、抗渗混凝土抗压、抗渗等级必须符合设计要求。抗压垫层每批1组抗压试块报告编号：抗渗试块报告编号：管道每批2组抗渗每批1组一般项目1二次衬62、砌模板安装拱部高程（设计标高+预留沉降量）10mm每20m1横向：以中线为准10mm每20m2侧模垂直度3每截面2相邻两块模板表面高低差2mm每5m22二次衬砌混凝土中线30mm每5m2高程+20，-30mm每20m1平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日定向钻施工管道检验批质量检验记录 编号：021202工程名称分部工程名称分项工程名称定向钻施工管道施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班63、组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1管节、防腐层材料管节、防腐层等工程材料的产品质量符合国家相关标准规定和设计要求产品质量保证资料： 产品进场验收记录：2管节拼接、钢管外防腐管节组对拼接、钢管外防腐层（焊口补口）的质量检验（验收）合格全数观察施工检查记录：3接口、管道预水压试验 钢管接口焊接、聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊检验符合设计要求，管道预水压试验合格。逐个检查焊接检验报告：管道预水压试验记录：4管道回拖线形、曲率管64、道回拖后的线形应平顺、无突变、变形现象，实际曲率半径符合设计要求。观察钻进、扩孔、回拖施工记录：探测记录：一般项目1入土点位置平面轴向、平面横向20每入、出土点各1点2垂直向高程203出土点位置平面轴向5004平面横向1/2倍Di5垂直向高程压力管1/2倍Di6无压管20同上各1点7管道位置水平轴线1/2倍Di每节管不少于1点8管道内底高程压力管1/2倍Di9无压管+20，-3010控制井井中心轴向（横向）20每座各1点11井内洞口中心位置20平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技65、术负责人)： （签字） 年 月 日夯管施工管道检验批质量检验记录 编号：021302工程名称分部工程名称分项工程名称夯管施工管道施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1管节、焊材、防腐层等材料管节、焊材、防腐层等工程材料的产品应符合国家相关标准和设计要求。产品质量合格证明： 性能检验报告：原材料质量保证资料： 进场验收记录：266、拼接、外防腐、接口焊接钢管组对拼接、外防腐层（焊口补口）的质量检验（验收）合格；钢管接口焊接检验符合设计要求。全数观察检查记录： 焊接检验报告：3管道线形、渗水管道线形应平顺、无变形、裂缝、突起、突弯、破损现象；管道无明显渗水现象。观察按附录F第F.0.3条规定观察记录：一般项目1轴线水平位移80每管节12管道内底高程Di1500403Di1500604相邻管间错口2平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、Di为管道内经（mm）。2、Di7067、0mm时，一般项目1.2.3项可直接测量管道两端，项目4可检查施工记录。混凝土井室检验批质量检验记录 编号：030001工程名称分部工程名称分项工程名称现浇混凝土井室施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求合格证及检验报告编号：2砌筑砂浆强度混凝土强度应符合标准和设计要求。每一台68、班1组混凝土试验报告编号：一般项目1平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15每座22结构断面尺寸10，023井室尺寸长、宽或直径2024井口高程农田或绿地+2021路面与路面规定一致5井底高程开槽法管道铺设Di1000102Di100015不开槽法管道铺设Di1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安装间距及外露长度1017脚窝高、宽、深108流槽宽度10平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日砖砌井室检验批质量检验记录 编号：030002工69、程名称分部工程名称分项工程名称砖砌井室施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求合格证及检验报告编号：2砌筑砂浆强度砂浆强度应符合标准和设计要求。每50m2砌体1组砂浆试验报告编号：3砌筑质量砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象逐个检查一般项目1平面70、轴线位置（轴向、垂直轴向）15每座22结构断面尺寸10，023井室尺寸长、宽或直径2024井口高程农田或绿地+2021路面与路面规定一致5井底高程开槽法管道铺设Di1000102Di100015不开槽法管道铺设Di1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安装间距及外露长度1017脚窝高、宽、深108流槽宽度10平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日预制拼装井室检验批质量检验记录 编号：030003工程名称分部工程名称分项工程名称预制拼71、装井室井室施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求合格证及检验报告编号：23一般项目1平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15每座22结构断面尺寸10，023井室尺寸长、宽或直径2024井口高程农田或绿地+2021路面与路面规定一致5井底高程开槽法管道铺设Di1000102Di100015不开槽72、法管道铺设Di1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安装间距及外露长度1017脚窝高、宽、深108流槽宽度10平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日雨水口及支连管安装检验批质量检验记录 编号：030004工程名称分部工程名称分项工程名称雨水口及支连管安装施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）73、检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料所用的原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求按进场批次合格证及检验报告编号：2雨水口位置雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭逐个观察3井框、井箅井框、井箅应完整无损全数观察4井内井内、连接管内无线漏、滴漏现象全数观察一般项目1井框、井箅吻合10每座12井口与路面高差-5，013雨水口位置与道路边线平行1014井内尺寸长、宽+20，01深0，-208井内支、连管管口底高度0，-201平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（74、签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日管道支墩安装检验批质量检验记录 编号：030005工程名称分部工程名称分项工程名称管道支墩安装施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料所用的原材料质量符合国家相关标准及设计要求按进场批次合格证及检验报告编号：2地基承载力地基承载力、位置符合设计要求，支墩无位移、沉降全数检查3砂浆强度砂浆及结构混凝土符合设计要求每50m3或一台班1组一般项目1平面轴线位置（轴向、垂直轴向）15每座22支撑面中心高程1513结构断面尺寸（长、宽、高）+10，03平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日