1、 水 电 站 工 程（ 土 建 ）施 工 质 量检查验收评定及综合用表目 录一、编制说明11.1编制原则11.2编制依据11.3适用范围11.4、表格编码1二、填表说明24.1基本规定24.2填写方法34.3 其他事宜4三、首批施工质量管理用表6SG4-1-1 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表7SG4-1-2 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表附表8SG4-1-3 软基和岸坡开挖单元工程质量等级评定表9SG4-2-1 岩石开挖重要部位爆破钻孔工序质量检查签证表10SG4-2-2 岩石开挖工程重要部位爆破孔装药工序质量检查签证表11SG4-2-3 岩石（地基）开挖单元工程质量等级评定表12SG2、4-2-4 岩石（地基）开挖竣工面施工质量联合验收签证表13SG4-2-5 岩石（地基）开挖竣工面验收申请表14SG4-2-6 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表15SG4-2-7 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表附表16SG4-2-8 岩石竖井(斜井)开挖单元工程质量等级评定表17SG4-2-9 岩石竖井(斜井)开挖单元工程质量等级评定表附表18SG4-2-10 基础排水单元工程质量等级评定表19SG4-2-11 排水孔(管)工序质量检验签证表20SG4-3-1 锚喷支护单元工程质量等级评定表21SG4-3-2 锚杆（束）孔钻孔工序质量检验签证表22SG4-3-3 锚杆安装工序质量3、检验签证表23SG4-3-4 钢筋网工序质量检验签证表24SG4-3-5 钢支撑工序质量检验签证表25SG4-3-6 钢筋格栅工序质量检验签证表26SG4-3-7 管棚施工单元工程质量等级评定表28SG4-3-8 管棚施工质量联合验收签证表29SG4-3-9 喷射混凝土开仓申请（许可）单30SG4-3-10 喷混凝土厚度质量检查表31SG4-3-11 喷射混凝土工序质量检验签证表32SG4-3-12 锚喷支护单元工程质量等级评定表33SG4-3-13 锚杆束单元工程质量等级评定表34SG4-3-14 锚杆束安装工序质量检验签证表35SG4-3-15 预应力锚杆单元工程质量等级评定表36SG4-4、3-16 预应力锚杆工序施工质量检验签证表37SG4-3-17 预应力锚索单元工程质量等级评定表38SG4-3-18 预应力锚索造孔工序质量检验签证表39SG4-3-19 预应力锚索制作安装工序质量检验签证表40SG4-3-20 预应力锚索注浆作业申请（许可）单41SG4-3-21 预应力锚索注浆工序质量检验签证表42SG4-3-22 预应力锚索锚墩混凝土浇筑作业申请（许可）单43SG4-3-23 预应力锚索钢锚墩安装作业申请（许可）单44SG4-3-24 预应力锚索张拉作业申请（许可）单45SG4-3-25 预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表46SG4-3-26 柔性被动防护网单元工程质量5、等级评定表47SG4-3-27 柔性被动防护网基座质量检验签证表48SG4-3-28 柔性被动防护网锚杆质量检验签证表49SG4-3-29 柔性被动防护网安装工序检验签证表50SG4-3-30 柔性主动网单元工程质量等级评定表51SG4-3-31 地质及施工缺陷处理联合检验认定表52SG4-4-1 基础面或混凝土施工缝工序质量评定表53SG4-4-2 模板工序质量评定表54SG4-4-3 钢筋工序质量评定表55钢筋工序质量评定(续)表56SG4-4-4 混凝土浇筑前仓内重要结构埋件联合检验表57SG4-4-5 预埋件工序质量评定表58SG4-4-6 止水片（带）安装质量检验签证表59SG4-46、-7 伸缩缝材料安装质量检验签证表60SG4-4-8 排水设施安装质量检验签证表61SG4-4-9 冷却或接缝灌浆管路安装质量检验签证表62SG4-4-10 铁件安装质量检验签证表63SG4-4-11 接地安装工序质量检验签证表64SG4-4-12 内部观测仪器安装埋设质量检验签证表65SG4-4-13 混凝土单元工程浇筑工艺设计申报单66SG4-4-14 混凝土工程开仓申请（许可）单67SG4-4-15 混凝土浇筑工序质量检验签证表68SG4-4-16 混凝土外观质量评定表69SG4-4-17 混凝土单元工程质量等级评定表70SG4-4-18 混凝土单元工程养护记录表71SG4-4-19 混7、凝土表面裂缝检查记录表72SG4-4-20 混凝土施工缺陷修补质量检验签证表73SG4-4-21 混凝土预制构件及安装单元工程质量等级评定表74SG4-4-22 预制构件模板施工质量检验签证表75SG4-4-23 预制构件钢筋施工质量检验签证表76SG4-4-24 预制构件混凝土质量检验签证表77SG4-4-25 预制构件安装质量检验签证表78SG4-4-26 细骨料质量评定表79SG4-4-27 粗骨料质量评定表80SG4-4-28 混凝土拌和质量评定表81SG4-4-29 混凝土性能质量评定表82SG4-5-1 灌浆钻孔工序质量检验签证表83SG4-5-2 灌浆工程申请（许可）单84SG48、-5-3 固结灌浆单元工程质量等级评定表85SG4-5-4 回填灌浆单元工程质量等级评定表87SG4-5-5 接缝灌浆单元工程质量等级评定表88SG4-5-6 接触灌浆单元工程质量等级评定表89SG4-5-7 抬动监测钻孔及安装工序质量检验签证表90SG4-5-8 灌浆抬动变形观测记录表91SG4-5-9 帷幕灌浆钻孔终孔质量检验签证单92SG4-5-10 帷幕灌浆单元工程质量等级评定表93SG4-5-11 水泥灌浆记录表95SG4-5-12 灌浆综合统计表96SG4-5-13 压水试验记录表97SG4-5-14 灌浆检查孔压水试验成果统计表98SG4-5-15 化学灌浆记录表99SG4-6-9、1 测缝计安装埋设单元工程质量等级评定表100SG4-6-2 测缝计安装埋设工序质量检验签证表101SG4-6-3 测缝计安装埋设考证表102SG4-6-4 位错计安装埋设单元工程质量等级评定表103SG4-6-5 位错计安装埋设考证表104SG4-6-6 渗压计安装埋设单元工程质量等级评定表105SG4-6-7 渗压计安装埋设考证表106SG4-6-8 测斜管安装埋设单元工程质量等级评定表107SG4-6-9 测斜管安装埋设考证表108SG4-6-10 锚索测力计安装埋设单元工程质量等级评定表109SG4-6-11 锚索测力计安装埋设考证表110SG4-6-12 监测仪器埋设考证表111SG10、4-6-13 安全监测仪器埋设单元工程质量评定表112SG4-6-14 安全监测仪器埋设考证表113SG4-6-15 安全监测仪器埋设单元工程质量评定表114SG4-7-1 土方回填单元工程质量评定表115SG4-8-1 浆砌石砌筑单元工程质量等级评定表116SG4-8-2 浆砌石砌筑基坑开挖质量检验签证表117SG4-8-3 浆砌石砌筑质量检验签证表118SG4-8-4 浆砌石层面处理质量检验签证表119SG4-8-5 钢筋石笼单元工程质量等级评定表120SG4-9-1 混凝土防渗墙单元工程质量等级评定表121SG4-9-2 混凝土防渗墙单元工程钻孔准钻证123SG4-9-3 混凝土防渗墙槽11、孔清孔工序质量验收记录表124SG4-9-4 混凝土防渗墙槽孔建造工序终孔质量验收记录表125SG4-9-5 混凝土防渗墙槽孔埋管工序质量检查验收记录表126SG4-9-6 混凝土防渗墙第_号槽孔准浇证127SG4-9-7 混凝土防渗墙质量检查钻孔压水试验成果表128SG4-9-8 混凝土防渗墙质量检查孔钻孔取芯记录表129SG4-10-1 压力钢管制造单元工程质量等级评定表130SG4-10-2 压力钢管制作开工申请报告131SG4-10-3 压力钢管制作几何尺寸质量检验签证表132SG4-10-4 单节压力钢管制造质量检验签证表133SG4-10-5 压力钢管制造焊接工序质量检验签证表1312、4SG4-10-6 压力钢管制造钢管表面处理和涂装工序质量检验签证表135SG4-10-7 压力钢管安装单元工程质量等级评定表136SG4-10-8 钢管体型、对位安装质量检验签证表137SG4-10-9 焊缝焊接温度检查记录表138SG4-10-10 一、二类焊缝内部焊接、表面清除及局部凹坑焊补质量检验表139SG4-10-11 压力钢管制造焊缝外观质量检验签证表140SG4-10-12 压力钢管防腐涂装质量检验签证表141SG4-12-1 施工便道（栈桥）质量检验签证表142SG4-14-1 施工方案文件申报审签意见单143SG4-14-2 施工计划文件申报审签意见单144SG4-14-313、 成果报验审签意见单145SG4-14-4 单位工程开工申请单146SG4-14-5 分部（分项）工程开工申请单147SG4-14-6 工程复工申请书148SG4-14-7 工程材料进场报验单149SG4-14-8 工程设备/构配件进场报验单150SG4-14-9 现场组织机构及主要人员报审表151SG4-14-10 施工设备进场报验单152SG4-14-11 主体工程基础（边坡）开挖联合检验合格证153SG4-14-12 回复单154SG4-14-13 报告单155SG4-14-14 工程预付款申报表156SG4-14-15 联合测量通知单157SG4-14-16 设备采购计划申报表158S14、G4-14-17 混凝土浇筑开仓报审表159SG4-14-18 混凝土配合比报审表160SG4-14-19 年 月份甲供材料需求申报表161SG4-14-20 暂停施工申请报告162JL3-4-1 工程项目缺陷责任终止证书163JL3-4-2 工程预付款付款证书164JL3-4-3 工 程 移 交 通 知165JL3-4-4 工 程 移 交 证 书166JL3-4-5 工程质量检验月报表167JL3-4-6 保留金付款证书168JL 3-5-1 分部、分项工程开工许可证169JL 3-5-2 工程施工暂停指令单170JL 3-5-3 工程施工返工指令单171JL 3-5-4 工程复工指令单1715、2JL 3-6-1 施工违规警告通知单173JL 3-6-2 监理工程师工地现场一般书面指示单174JL 3-6-3 批复表175JL 3-6-4 监理通知176JL 3-6-5 整改通知177JL3-7-1 监理抽检取样样品月登记表（ 年 月）178JL3-7-2 监理抽检试验登记表179一、编制说明1.1编制原则1.1 为加强龙洞水电站工程质量管理、统一工程质量验收、评定标准，促进参建各方全面履行工程建设质量管理职责，体现工程质量管理的标准化和规范化。进一步提高工程施工质量管理水平和工程质量验收、评定效率，特编制本施工质量检查、验收、评定用表。1.2 本质量检查、验收、评定表格，是按照相关16、规程、规范规定的检查内容及标准，结合龙洞水电站工程的实际施工情况，参照相关行业规范和相关水电工程质量管理经验编制而成。表格格式依据龙洞水电站工程三级项目划分标准编制而成，供各参建方共同使用。1.2编制依据2.1水电水利基本建设工程单元工程质量等级评定标准第1部分：土建工程（DL/T5113.12005）；2.2水电站基本建设验收规程（DL/T5123-2000）；2.3水利水电建设工程验收规程（SL223-2007）；2.4水利水电工程施工质量评定表填表说明与示例（试行）；2.5 其它相关行业的规程规范及规定。1.3适用范围1.3.1 本施工质量检查、验收、评定用表，包括施工过程控制、施工过程17、检验、单元工程质量评定等内容，适用于龙洞水电站主体工程及合同永久工程项目，一般性临建工程项目参照实施。1.3.2本表编制主要考虑工程质量管理的实用性，随着工程施工的不断进展和质量管理要求的不断完善，必要时需对施工质量检查、验收、评定用表进行补充与完善。1.4、表格编码(1) 标准用表的编码采用三级码方式：表a-b-c。其中，第一级代码a为表的属性码，第二级代码b为表的特性码，第三级代码c为表的顺序码。工序质量检验签证表作为单元工程质量等级评定表的备查资料，可在三级编码的基础上扩展到四级编码：表a-b-c-d，而记录表或附图等作为工序质量检验签证表的支撑材料，编码方式可扩展到五级：表a-b-c-18、d-e。(2) 编码一、二级码的代表内容标准用表的属性划分和代码属性划分业主文件设计文件监理文件施工文件a1234标准用表中监理文件的特性划分及代码特性码（b）用表的特性划分1安全与文明施工管理用表2工程技术与施工管理用表3工程进度管理用表4合同商务管理用表5工程开工、停工、返工、复工与施工管理用表6其它综合事项管理用表7监理内部管理用表标准用表中施工文件的特性划分及代码特性码（b）用表的特性划分1土石方明挖与排水工程2地下洞室开挖与排水工程3锚喷支护工程(含锚索、锚筋束、预应力锚杆、钢支撑等) 4混凝土工程5钻孔与灌浆工程6观测工程7土石方填筑工程8砌体工程9防渗墙工程10金属结构安装工程119、1机电设备安装工程12场内道路与交通工程13大型临建设施工程14综合及其他二、填表说明 4.1基本规定(1) 单元（工序）工程完工后，应及时进行质量检验和质量等级评定工作，并按现场检验结果，如实填写。现场检验应遵守合同技术条款及相应工程技术规程规范规定。(2) 应使用蓝黑色或黑色墨水填写，不得使用不符合档案管理要求的铅笔、园珠笔、蓝色、红色墨水等进行填写。(3) 文字应按国务院颁布的简化汉字书写，字迹应工整、清晰。(4) 数字和单位：数字使用阿拉伯数字（1、2、3、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如：MPa、m、m3、t、kg。）。高程应以m为单位并应填写至小数点后三位20、。桩号应填写至小数点后两位。土建工程项目检验结果填写：采用皮卷尺度量的宜精确至cm，采用钢尺度量的宜精确至5mm，采用卡尺度量的宜精确至1mm。4.2填写方法(1) 对于涉及工程安全、工程质量、施工安全的重要项目，应采用以单元工程为基础、以施工工序为环节的施工质量检验和质量评定用表。 (2) 表头填写：承建单位：填写合同签章单位名称或合同单位规范化简称。单位工程、分部、单元工程名称与编码，按照业主、监理机构批准的三级项目划分标准填写。混凝土单元工程中，对重要或重要部位应分工序进行质量检验。其中，所检验工序应按单元工程划分对应进行。工程部位应采用高程、桩号等能准确区分和标识的方法填写相应施工部位21、。施工依据，填写施工图纸或设计（修改）文件或其它有效依据，未经业主或监理机构批准的文件，不得作为施工依据。施工时段：按实际施工时间填写，应包括起止年、月、日、时，工序质量检验签证表中施工时段填写应准确到小时，单元工程质量等级评定表中施工时段应准确到天。(3) 质量检验标准应以合同技术条款、设计标准及规范规程等有效文件为依据。(4) 检查（或记录）结果凡可用数据表示的均应填写数据，数字记录应准确、可靠，小数点后保留位数应符合有关评价标准规定。对于应采用文字描述的检查项目，文字表述应采用规范语言并真实、准确、简练。(5) 设计值按施工图纸或设计修改文件等有效文件填写。(6) 合格(优良)率：用百分22、数表示，小数点后保留一位。如果恰为整数，则小数点后以0表示，例如：95.0%。(7) 改错：将错误用双横杠划掉，再在其上方填写正确的文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等不正确方法，改错人应在表格修改处合适部位签名（章）确认。重要或关键部位的文字和数字不得修改。(8) 表中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏内用短斜线“/”表示。(9) 属于施工文件构成的管理用表，由承建单位按规定填写。“质量等级”栏应在承建单位由终检评定合格后，报监理机构签认。监理工程师对承建单位填写的质量检验数据有不同意见，应另行注明，并在质量等级栏内填写相应的认定等级。对于监理23、机构评定认证达不到合格标准的单元工程或作业工序质量，监理机构应在单元工程质量等级评定表相应位置填写“不合格”、在质量检验签证表相应位置勾选“不合格”项，2份监理机构留存，2份退回承建单位留存，在单元工程（工序）质量检验“一次报验合格率”统计时，视为一次报验不合格，相应不合格单元或工序返工或缺陷处理合格后重新报验。(10) 表尾填写：承建单位、监理机构所有签字人员必须具有相应的资格并由本人按照身份证上的姓名签字（宋体或楷书），不得使用化名，也不得由他人代签。表尾参建单位填写：填写合同签章名称或经授权的项目部名称（或规范化简称）。单元工程质量等级评定表中标明“承建单位”或“监理机构”的，均须加盖承24、建单位、监理单位现场派出机构的公章。表尾质量检验及签证意见的优良、合格、不合格标准以及单元工程质量等级评定标准按有关规程规范中相关要求执行。4.3 其他事宜(1) 表中所涉及的工程量均视为估算量，不直接用于合同支付计量。(2) 所附典型填写例表中楷体文字为示例性说明。(3) 对施工质量检验用表，单元工程质量评定用表增加了表单号，以利台帐记录和便于引用。(4) 部分质量表格中存在检查数填写不下的情况，此时可采用附表或者可引用已经签认的其他表格。(5) 因不同工程某些项目的质量标准不一样，对表格中质量标准为“符合规范要求或符合设计要求”的或空白的，各单位可在印制表格时予以替换或加入具体的规范或设计25、要求，或在填写表格时手写加入具体的规范或设计要求。(6) 本次施工质量检查、验收、评定用表，在执行过程中发现的问题，请及时与监理机构或业主工程技术部联系，以便及时进行补充和完善。龙洞水电站工程（土建）施工质量检查、验收、评定表格（附后） 水电站工程监理部年8月1日三、首批施工质量管理用表SG4-1-1 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程名编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目开挖坡面稳定无松动岩块平均坡度不陡于设计坡度保护层开挖浅孔、密孔、少药量、控制爆破一般项目检测项目设计值允许偏差实测值合26、格数点合格率坡脚标高20cm坡面局部超欠挖2%半孔率检查结果主控项目一般项目共实测 点，其中合格 点，合格率 单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明:1、表中“+”为超挖，“-”为欠挖。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。 SG4-1-2 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表附表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程部位施工时段施工依据检测项目检测值或附图1、坡脚标高2、坡面局部超欠挖签证记录承建单位：质检人：日期： 年 月 日监理机构：水27、电站工程监理部监理工程师:时间： 年 月 日说明:1、本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。 2、本表在实际过程中根据现场情况选用。SG4-1-3 软基和岸坡开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查记录主控项目清基取样检验符合设计要求基础和岸坡开挖清理坡度符合设计要求建基面保护符合设计要求一般项目检测项目设计值允许偏差cm实测值合格数点合格率欠挖超挖建基面开挖轮廓尺寸坑（槽）长宽坑（槽）底部标高垂直或斜面平整度建基面和岸坡处理符合设计要求检验结28、果主控项目主控项目 %符合质量标准一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：本表一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回申报单位二份。SG4-2-1 岩石开挖重要部位爆破钻孔工序质量检查签证表施工单位： 合同编号： NO：单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据检查项目设计值允许偏差检查记录备注主炮孔或缓冲孔预裂孔(光面孔)主炮孔或缓冲孔预裂孔（光面孔）承建单位监理机构钻孔数梯段高(m)10cm10cm孔径(mm)1cm129、cm排距(m)10cm/20cm5cm/10cm间距(m)10cm/20cm5cm倾斜度( 0 )31孔深(m)-10cm/-20cm5cm/-10+5 cm检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师：日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明:1、本表适用于对开挖爆破有比较严格控制要求的施工部位爆破作业。2、一式四份报送监理机构，检查签证后返回承建单位二份，供开挖单元工程重要部位爆破作业申报或检验时备查。SG4-2-2 岩石开挖工程重要30、部位爆破孔装药工序质量检查签证表施工单位： 合同编号： NO：单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段工程部位 施工依据检查项目设计值允许偏差检查记录备注主炮孔或缓冲孔预裂孔(光面孔)主炮孔或缓冲孔预裂孔（光面孔）承建单位监理机构装药记录表线装药密度g/m上中下堵塞长度（m）总装药量(kg)单孔药量(kg)最大单响起爆药量(kg)爆破作业单位爆破时间起爆网络图：检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位： 质检人员： 日期： 年 月 日监理机构签证意见监理工程师：日期： 年 月 日说明:1、本表适用于对开挖爆破有比较严格控31、制要求的施工部位爆破作业。2、一式四份报送监理机构，检查签证后返回承建单位二份，供开挖单元工程重要部位爆破作业申报或检验时备查。SG4-2-3 岩石（地基）开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工依据施工时段项类检查项目质量标准检查记录主控项目保护层开挖浅孔、密孔、少药量、控制爆破建基面无松动岩块，无明显爆破裂隙不良地质开挖处理按设计要求处理多组切割的不稳定岩体开挖按设计要求处理一般项目检测项目设计值（cm）允许偏差（cm）实测值（cm）合格点数合格率（）孔、洞（井）或洞穴/按设计要求处理基坑（槽）无结构要求或无配筋预埋件等32、坑（槽）长、宽/坑（槽）底部标高/-10 +20垂直或斜面不平整度/20基坑（槽）有结构要求或有配筋预埋件等坑（槽）长、宽/坑（槽）底部标高0 +20垂直或斜面不平整度15声波检测（需要时采用）声波降低率小于10，或达到设计要求声波值以上检查结果主控项目合格率 %；一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。单元工程质量等级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明:一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-2-4 岩石（地基）开挖竣工面施工质量联合验收签证表施工单位： 合同编号： NO33、： 单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程验收范围施工时段年 月 日 年 月 日施工依据施工单位基础面处理情况施工单位： 质检负责人： 日期： 年 月 日地质鉴定及缺陷处理设计代表机构： 鉴定人： 日期： 年 月 日监理机构意见监理机构： 监理工程师：水电站工程监理部 日期： 年 月 日建设单位意见业主代表：日期： 年 月 日 联检单位承建单位设计单位监理机构建设单位工程地质设计代表参检人签 名 日 期说明：一式四份报送监理机构，联检完成后返回承建单位两份供工程项目验收及相应单元工程评定时备查。SG4-2-5 岩石（地基）开挖竣工面验收申请表施工单位： 合同编号： NO： 34、单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段年 月 日 年 月 日工程部位 施工依据致：四川瓦斯河龙洞水电站工程监理部龙洞水电站工程， 开挖工作已根据（ ）的要求，于 年 月 日完工，竣工断面测量以及按合同规定应进行的地质描述已完成，并通过本单位自检合格，现申请验收。承建单位： 申请人： 申报日期： 年 月 日 时随报资料目录序号资料名称12345监理机构审查意见监理机构审签记录收到本申请表时间： 年 月 日 时 同意于 年 月 日组织验收，请提前做好相关签证表准备工作。 请按审查意见完善后重新申报 验收安排另行通知监理机构：水电站工程监理部 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：35、1、本表适用于水工建筑物岩石地基开挖单元工程。2、一式四份报送监理机构，监理机构签署意见后返回承建单位二份作为验收依据。SG4-2-6 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检验结果主控项目开挖岩面或壁面无松动岩块、陡坎尖角，周边无不稳定块体不良地质处理符合设计要求洞轴线符合规范要求一般项目检测项目设计值(cm)允许偏差(cm)实测值(cm)合格点数合格率（%）1 无结构要求或无配筋预埋件等底部标高-10 +20径向-10 +20侧墙-10 +20开挖面不平整度15有结构36、要求或有配筋预埋件等底部标高0 +20径向0 +20侧墙0 +20开挖面不平整度15半孔率岩性特征：实测值（%）声波检测(需要时采用)声波降低率小于10%，或达到设计要求声波值以上检查结果主控项目一般项目共实测 点，其中合格 点，合格率 单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级 监理机构：水电站工程监理部 监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级 说明:1、 表中“+”为超挖，“-”为欠挖。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-2-7 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表附表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单37、元工程名称工程部位施工时段施工依据检测项目检测值或附图底部标高（cm）径向（cm）侧墙（cm）开挖面不平整度（cm）签证记录承建单位： 质检人：日期： 年 月 日监理机构：水电站工程监理部监理工程师:时间： 年 月 日说明：本表一式四份报送监理机构，认证后返回申报单位二份，供相应单元工程质量评定时备查。SG4-2-8 岩石竖井(斜井)开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检验记录主控项目开挖岩面或壁面无松动岩块、陡坎尖角，周边无不稳定块体不良地质处理符合设计要求竖井轴线符合规范要求一38、般项目检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数点合格率（%）无结构要求或无配筋预埋件等底部标高-10 +20径向-10 +25侧墙-10 +25开挖面不平整度15有结构要求或有配筋预埋件等底部标高0 +20径向0 +25侧墙0 +25开挖面不平整度15半孔率岩性特征：实测值（%）：声波检测(需要时采用) 声波降低率小于10%，或达到设计要求声波值以上检查结果主控项目主控项目 %符合质量标准一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师: 年 月 日单元工程质量等级 说明:1、“+”为超挖39、，“-”为欠挖2、本表一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-2-9 岩石竖井(斜井)开挖单元工程质量等级评定表附表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段施工依据项 目检测值底部标高（cm）径向（cm）侧墙（cm）开挖面不平整度（cm）签证记录承建单位：质检员：日期： 年 月 日监理机构：水电站工程监理部监理工程师:时间： 年 月 日说明：本表一式四份报送监理机构，签证后返回申报单位二份，作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。SG4-2-10 基础排水单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工40、程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准各孔（槽）检查结果（孔号）主控项目孔径符合设计要求（ ）终孔高程或孔深符合设计要求管（槽板）接头，管（槽板）与岩石接触密合不漏水，管（槽）内干净一般项目孔口平面位置偏差20cm偏斜率符合设计要求钻孔冲洗孔壁清洁，孔底残留厚度不大于20cm孔内保护装置（需设孔内保护时）符合设计要求孔口装置符合设计要求各孔（槽）质量评定 本单元工程共有排水孔（槽） 个，其中优良排水孔（槽） 个，优良率为 %。单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量41、等级说明：1、各孔（槽）检测结果凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示“”表示“符合质量标准”；“”表示“不符合质量标准”。2、各孔（槽）质量评定用符号表示，“O”表示“优良”；“”表示“合格”；“”表示“不合格”。3、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-2-11 排水孔(管)工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据检测项目质量标准承建单位自检监理机构检查垂直排水孔孔位偏差不大于10cm孔倾斜度深孔不大于1%浅孔不大于2%孔深偏差2%(孔深15m允许0.3m)水平孔孔位42、偏差不大于10cm孔倾斜度不大于2%排水管安装符合设计要求编号设计孔深实际孔深检查结果主控项目全部符合质量标准,一般项目共检测 点,其中合格 点,合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明: 1、“”的项目为主要检查(检测)项目。2、一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-1 锚喷支护单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程43、部位施工时段施工依据检查项目或工序承建单位检验等级监理机构签认等级锚杆锚杆孔钻孔锚杆制作与安装喷射混凝土钢筋网制作与安装钢支撑与钢筋格栅喷混凝土强度混凝土强度 MPa具体指标见附件：混凝土强度检测报告（试验报告单编号： ）单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级 监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级 说明：一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-3-2 锚杆（束）孔钻孔工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据施工方法、设备项类检查项目设44、计值质量标准检查结果主控项目孔数个不少于设计锚孔清理/无岩粉、积水锚孔孔深m符合设计要求一般项目孔位偏差m m10cm钻孔孔向/垂直锚固面或符合设计要求孔径符合设计要求实测值编号1孔位偏差（cm）孔深（m）孔径（mm）检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点,其中合格 点,合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-3 锚杆安装工序质量检45、验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准施工单位自检监理机构检查主控项目锚杆及胶结材料性能符合设计要求（ 锚杆、M ）锚杆孔清理无岩粉、积水砂浆配合比实际使用配合比（ ）一般项目下料长度符合设计要求（ m）锚垫板尺寸符合设计要求（ cm）锚垫板与锚杆的连接符合设计要求锚固长度符合设计要求（ m）外露长度符合设计要求（ m）锚孔注浆机械注浆、饱满检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不46、合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-4 钢筋网工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检测项目设计值质量标准检查结果主控项目钢筋网材质、规格、尺寸满足设计要求钢筋网格尺寸cm cm2cm一般项目钢筋网与岩面距离cm1cm钢筋绑（焊）扎/绑扎（焊接）牢固，满足要求实测值钢筋网格尺寸 (cm)钢筋网与岩面距(cm)检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共47、检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师：日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-5 钢支撑工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据钢支撑规格型号钢支撑安装数量项次检查项目质量标准检查记录承建单位自检监理机构检查1钢支撑的型式、制作和架设符合设计和规范等要求2钢支撑联接钢支撑之间必须用纵48、向钢筋联接，每榀钢支撑应采用锁脚锚杆与岩石牢固连接，拱脚必须放在牢固的基础上。3拱脚安装拱脚标高不足时，不得用块石、碎石砌垫，应设置钢板进行调整，或用砼浇筑，砼强度不小于C20。4钢支撑与围岩的间隙钢支撑应靠紧围岩，对超挖比较大的部位，可采用副拱形式，其与围岩的间隙，不得用石块回填，用喷砼填实。项次检查项目规定值或允许偏差实测记录抽检记录1焊接质量检查 焊接质量符合规范或设计要求 2螺栓连接质量检查 符合规范和设计要求 3拼装偏差（mm） 3 4安装间距（mm） 100105安装偏差（mm）横向50 竖向不低于设计标高 检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率49、 %。承建单位检验意见 优良 合格初检： 日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检： 日期： 年 月 日 优良 合格终检： 日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-6 钢筋格栅工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目钢筋的材质、数量、规格尺寸、安装位置符合产品质量标准和设计要求。钢筋接头的机械性能符合施工规范及设计要求。焊接接头和焊缝外观不允许有裂缝，表50、面平顺，没有明显的咬边、凹陷、气孔等，钢筋不得有明显烧伤。套筒的材质及规格尺寸符合质量标准和设计要求，外观无裂纹或其它肉眼可见缺陷，挤压以后套筒不得有裂纹。钢筋接头丝头符合规范及设计要求，保护良好，外观无锈蚀和油污，牙形光滑。接头分布满足规范及设计要求。螺纹匹配丝头螺纹与套筒螺纹满足连接要求，螺纹结合紧密，无明显松动，以及相应处理方法得当。与锚杆连接焊接且牢固一般项目检查项目允许偏差质量评定总检查数合格点数合格率（% ）电焊及电弧焊脱焊点漏焊点无帮条对焊头中心的纵向偏移0.5d接头处钢筋轴线的曲折40焊缝长度-0.5d焊缝高度-0.05d一般项目检查项目允许偏差质量评定总检查数合格点数合格率%51、电焊及电弧焊焊缝宽度-0.1d咬边深度0.05d,不大于1d表面气孔和夹渣在2d长度上的数量不多于2个气孔、夹渣的直径不大于3mm钢筋长度方向的偏差+12净保护层厚同一榀中箍筋间距的局部偏差+0.1间距同一榀中受力钢筋间距的局部偏差+0.1间距连接钢筋间距局部偏差+0.1间距保护层厚度的局部偏差+14净保护层厚检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报52、监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-7 管棚施工单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程部位施工时段施工依据孔数工程量项次检查项目质量要求检 查 结 果（施工类别及桩号）主控项目孔深偏差(cm)符合设计要求灌浆压力（MPa）符合设计要求灌浆结束条件符合设计要求灌浆记录齐全、清晰、准确一般项目孔径(mm)符合设计要求孔位偏差(cm)符合设计要求孔隙冲洗与压水试验符合设计要求灌浆段长(m)符合设计要求注入率符合设计要求封孔符合设计要求有无中断及影响质量程度应无中断或虽有中断，但经检查分析，尚不53、影响灌浆质量抬动变形观测符合设计要求各孔质量评定本单元工程内共有 孔，其中优良 孔，优良率 %单元工程效果检查检查孔注浆试验结果：检查孔岩芯和浆液结石充填情况： 单元 工程 质量 等级 评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、本表一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位两份;.2、凡设计要求可用数据表示的应在“质量标准”栏注明。3、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示，“”表示“符合质量标准”，“”表示“不合格”， “”表示“优良”。SG4-3-8 管棚施工质量联54、合验收签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称 单元工程编码工程验收范围施工时段施工依据承建单位自检承建单位：质检负责人： 日期： 年 月 日监理机构评价监理机构：水电站工程监理部监理工程师：日期： 年 月 日建设单位意见业主代表：日期： 年 月 日联检单位承建单位监理机构设计单位建设单位参检人签名日期说明：一式四份送监理机构，联检完成后返回承建单位两份供工程项目验收及相应单元工程评定时备查。SG4-3-9 喷射混凝土开仓申请（许可）单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称 分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位计划作业时段施工准备工作检查记录项次检查55、内容质量标准检查结果1设计文件、施工技术、措施、计划交底已按要求完成2混凝土配合比及现场混凝土喷射工艺试验已完成冰报经批准3锚杆、钢筋网布设已验收合格4接地件安装已完成并验收合格5喷射面清理和冲洗已按要求对受喷面清扫和冲洗并验收合格6受喷面滴水、淋水部位已处理合格7作业区通风、照明已到位8喷射混凝土连续供料能力已具备9施工安全、环境保护和文明施工措施已到位10风、水、电等必须的辅助生产设施已就绪11喷射混凝土厚度标志设置控制喷射混凝土厚度的标志已埋设12喷射平台搭设工作台已按要求安设承建单位申报记录 本项喷混凝土支护作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请作业时段进行混凝土喷护56、作业。承建单位：质检员：申报日期： 年 月 日监理机构审签记录监理机构：水电站工程监理部 监理工程师：审签日期： 年 月 日说明:一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-10 喷混凝土厚度质量检查表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据检测部位检 测 点 厚 度（cm）设计厚度（cm）平均厚度（cm）12345678910检查情况说明：签证记录承建单位：质检员：日期： 年 月 日监理机构：水电站工程监理部监理工程师:时间： 年 月 日说明:1、本表一式四份报送监理机构，认证后返回申报单位57、二份，供相应单元工程质量评定资料备查。2、本表中的喷混凝土厚度质量检查按杆喷射混凝土支护技术规范中相关规定执行。SG4-3-11 喷射混凝土工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目喷混凝土性能符合设计要求喷层均匀性无夹层、包砂或个别处有夹层、包砂喷层密实性无渗水滴水或个别点渗水一般项目喷混凝土厚度满足设计厚度的百分率符合规范要求平均厚度不小于设计厚度最小厚度水工隧洞不小于设计厚度的70%，非过水隧洞不小于设计厚度的60%岩面清理受喷面清洗无浮石且湿润或满足设计要求58、喷层表面整体性无裂缝或个别处有裂缝喷层养护符合规范规定要求检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-12 锚喷支护单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目锚杆锚59、杆及胶结材料性能符合设计要求锚孔清理无岩粉、积水锚孔孔深符合设计要求注浆锚杆抗拔力（或无损检测）符合设计要求喷射混凝土喷混凝土性能符合设计要求喷层均匀性无夹层、包砂喷层密实性无渗水、滴水挂网直径与网格尺寸符合设计要求一般项目锚杆孔位偏差10cm钻孔方向垂直锚固面或符合设计要求孔径符合设计要求锚杆长度符合设计要求注浆机械注浆，注浆饱满喷射混凝土喷射厚度过水隧洞最小厚度不得小于设计厚度的70%非过水隧洞最小厚度不得小于设计厚度的60%岩面清洗清洗干净无浮石或符合设计要求喷层表面整体性无裂缝或个别处有裂缝喷层养护符合规范规定挂网与坡面距离符合规范规定本单元工程共有锚杆 根，主控项目 %符合标准，一般60、项目 %符合标准单元工程等级质量评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-3-13 锚杆束单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目锚杆材质及规格 锚杆束锚孔清理无岩粉、积水锚孔孔深m砂浆强度等级砂浆配合比水泥：砂：水= ： ： 注浆锚杆抗拔力（或无损检测）符合设计要求一般项目孔位偏差10cm孔径锚杆长度锚杆束制作接头焊接牢固，至少焊61、接两个对中环锚固长度注浆机械注浆，注浆饱满检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-3-14 锚杆束安装工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目锚杆材质及规格 锚杆束锚杆孔清理无岩粉、积水锚孔孔深 m砂浆强度等级砂浆配合比水泥62、：砂：水=： ： 注浆锚杆抗拔力 （或无损检测） 符合设计要求 一般项目孔位偏差 10cm 孔径 锚杆长度 m 锚杆束制作 接头焊接牢固，至少焊接两个对中环 锚固长度 m 注浆 机械注浆，注浆饱满 检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-15 预应力锚杆单元工程质量等级评定表施63、工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准各项检测结果主控项目钻孔孔深不小于设计孔深且不大于设计孔深40cm孔向符合设计要求锚杆制作安装材质检验符合设计要求注浆材料性能符合设计要求内锚段注浆符合设计要求张拉张拉及锁定荷载符合设计要求杆体伸长值符合设计要求各项施工记录齐全、准确、清晰记录标准、齐全一般项目钻孔锚孔孔位偏差10cm锚孔孔径终孔孔径不小于设计孔径10mm锚孔清理符合设计要求锚杆制作安装存放与运输符合设计要求杆体安装符合设计要求注浆封孔注浆符合设计要求孔口结构材料性能符合设计要求基面清理符合设计要求结构与体形64、符合设计要求防护措施符合设计要求检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目 %符合质量标准。单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、“”表示“符合质量标准”；“”表示“不符合质量标准”。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-3-16 预应力锚杆工序施工质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据检查（测）项目设计检查结果造孔孔位孔位误差10cm孔径 (mm)大于锚杆直径20 mm孔深 (m)65、不小于设计孔深且不大于设计孔深40cm孔向 (m)垂直开挖岩面锚孔清理清洁、无杂物、无积水锚杆锚杆材质级螺纹钢筋直径（mm） 锚杆长度(m)符合规范设计要求锚固段长(m)符合设计要求自由段长 (m)不小于 m内锚段施工（速凝）药卷标号、规格速凝锚固剂药卷用量(节)节浸泡时间符合规范要求施工时间自由段施工（缓凝）砂浆标号施工时间孔口结构螺帽、钢垫板规格岩面与钢垫板找平丝杆加工、外露长度张拉序号P-扭矩扳手(nm)F-张拉力（KN）L-丝牙行程(mm)备注12承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日66、期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：1、表中检查结果为承建单位终检人员和监理机构签证人员共同检查结果。2、一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-17 预应力锚索单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码锚索编号施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目钻孔孔深大于设计孔深40cm孔向符合设计要求锚索制安材质检验符合设计要求编索符合设计要求注浆浆液性能符合设计要求内锚段注浆符合设计要求张拉张拉锁定荷载符合设计要求钢绞线伸长值符合设计要求各项施工记录齐全、准确、清67、晰记录标准、齐全一般项目钻孔锚孔孔位偏差10cm锚孔孔径终孔孔径不小于设计孔径10mm锚孔清理无岩粉泥沙、无积水锚索制做安装存放与运输符合设计要求索体安装符合设计要求注浆封孔注浆符合设计要求锚墩及封锚混凝土性能符合设计要求基面清理符合设计要求结构与体形符合设计要求防护措施符合设计要求本单元工程的主控项目 %符合标准，一般项目 %符合标准。单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。 SG4-3-18 预应力锚索造孔工序质量检验签证表施工单位：68、 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段锚索编号锚索类型施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查设计值允许偏差主控项目孔深大于设计孔深40cm孔向倾角不大于孔深的2%方位角不大于3一般项目孔位孔口桩号10cm孔口高程10cm孔径孔径不小于设计孔径10mm终孔孔斜%m锚孔清理无岩粉、无积水检查结果主控项目 符合质量标准，一般项目 检测点符合质量标准。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说69、明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。 SG4-3-19 预应力锚索制作安装工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段锚索编号锚索类型施工依据项类检查项目质量标准检查结果设计值允许偏差主控项目材质钢绞线规格/锚板10mm挤压头外形规整、无裂纹、无损伤导向帽编索下料长度10mm钢绞线根数隔离架间距允许偏差50mm钢绞线排列平顺，与导向帽连接牢固可靠进出浆管进浆管出口距锚索端部间距200mm止浆环符合设计要求一般项目存放签发合格证并编号，整齐、平顺不得叠压运输水平运输支点间距2m，弯曲半径370、m安装安装前核查锚索编号、孔号相符PE套管完好，防腐完整，钢绞线索体顺直进出浆管通畅，测试仪器引线通畅安装后检查安装过程顺利，钢绞线不扭曲孔口管与索体、孔轴同心检查结果主控项目 符合质量标准，一般项目 检测点符合质量标准。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。 SG4-3-20 预应力锚索注浆作业申请（许可）单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单71、元工程名称单元工程编码工程部位计划作业时段锚索编号锚索类型施工依据施工准备工作检查记录序号检查内容和要求承建单位自检监理机构检查1设计文件、施工技术措施计划交底完成，作业技术工人经培训合格2浆材配合比及灌浆作业工艺试验完成并报经批准3灌浆施工机具的性能、数量、完好率满足施工质量和施工进度要求 4锚索制作安装等前置作业工序质量检验合格 5灌浆材料质量检验合格6工作平台搭设、作业区通风、照明条件到位7劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必须的辅助生产设施就绪8施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本次申报部位锚索灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日72、期开始锚索灌浆作业。承建单位： 质检员： 申报日期： 年 月 日监理机构审签记录监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 审签日期： 年 月 日说明：1、在计划开始作业时间的24小时以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。2、许可签证后24小时未实施作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。SG4-3-21 预应力锚索注浆工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码锚索编号施工时段浆液特性外加剂品种、掺量施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目浆体强度（MPa）水灰比/比重注浆压力（MPa73、）屏浆比重（g/cm3）屏浆压力（MPa）屏浆时间（min）一般项目供浆量（L）弃浆量（L）实际注浆量（L）中断检查结果主控项目 符合质量标准，一般项目 检测点符合质量标准。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-22 预应力锚索锚墩混凝土浇筑作业申请（许可）单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位计划作业时74、段锚索编号锚索类型混凝土强度等级计划浇筑量施工依据施工准备工作检查记录项次检查内容和要求承建单位自检监理机构检查1设计文件、施工技术措施计划交底完成，作业技术工人经培训合格2混凝土配合比及现场浇筑作业工艺试验完成并报经批准3锚索注浆等施工工序质量检验合格4混凝土材料质量检验合格、具备连续供料能力5工作平台搭设、作业区通风、照明条件到位6劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必须的辅助生产设施就绪7施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位8孔口管与锚垫板正交，偏斜0.59钢筋安装符合设计要求10模板安装误差10mm11岩面清理干净，无浮土、碎石和松动岩块承建单位申报记录本次申报部位混凝土锚墩75、浇筑作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始混凝土锚墩浇筑作业。承建单位：质检员：日期： 年 月 日监理机构审签记录监理机构：水电站工程监理部监理工程师：日期： 年 月 日说明：1、在计划开始作业时间的24小时以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作相应单元工程开工和质量评定资料备查。2、许可签证后24小时未实施作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。SG4-3-23 预应力锚索钢锚墩安装作业申请（许可）单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码作业部位或高程计划作业时段锚索编号锚索类型施工依据施工准备工作检查记录序号76、检查内容和要求承建单位自检监理机构检查1锚筋安装符合设计要求2锚索注浆等施工工序质量检验合格3岩面清理干净，无浮土、碎石和松动岩块，找平混凝土（砂浆）强度满足要求4钢锚墩钢材材质、规格，钢锚墩制作尺寸符合设计要求，焊缝符合设计要求5孔口管与钢垫板正交，偏斜0.56设计文件、施工技术措施计划交底完成，作业技术工人经培训合格7工作平台搭设、作业区通风、照明条件到位8劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必须的辅助生产设施就绪9施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本次申报部位混凝土钢锚墩安装作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始钢锚墩安装作业。申报单77、位： 质检员： 日期： 年 月 日监理机构审签记录同意按计划进行本次钢锚墩安装作业 补充、完善准备工作后重新申报监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 日期： 年 月 日说明：1、在计划开始作业时间的24小时以前，一式四份报送监理机构，审签后返回申报单位两份，作相应单元工程开工和质量评定资料备查。2、许可签证后24小时未实施作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。SG4-3-24 预应力锚索张拉作业申请（许可）单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位计划作业时段锚索编号锚索类型锚墩混凝土强度设计张拉力（kN）施工依据施工准备工作检查记录项次检查内78、容和要求承建单位自检监理机构检查1设计文件、施工技术措施计划交底2锚索张拉操作人员培训3锚索注浆与锚墩混凝土浇筑等施工工序质量检验 4锚索浆体结石、锚墩混凝土强度5锚索张拉用千斤顶、压力表、油泵等设备仪器配套6应安装的锚索测力计等仪器安装7工作平台搭设、作业区通风、照明条件 8劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必须的辅助生产设施 9施工安全、施工环境保护和文明施工措施10锚具、夹片的规格、材料11砼垫墩12绞线13工作锚具安装14工作锚板处出露长度15辅助工具及千斤顶装配16夹具安装，工作锚端略为打紧，整齐出露.工具锚处，略为打紧，整齐出露17油表千斤顶正确按对应关系承建单位申报记录本79、次申报部位预应力锚索张拉作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始预应力锚索张拉作业。承建单位：质检员：日期： 年 月 日监理机构审签记录监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 日期： 年 月 日说明：1、在计划开始作业时间的24小时以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位二份。2、许可签证后24小时未实施作业，应重新办理报验和作业许可手续。 SG4-3-25 预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码锚索编号设计张拉力（kN）锚索长度（m）锚固段长度（m）张拉千斤顶型号张拉千斤顶编号张拉压力表80、型号张拉压力表编号锚墩混凝土强度浆体结石强度油泵编号施工时段施工依据张拉千斤顶率定方程张拉分级0.25c0.50c0.75c1.05c1.10c油缸伸长值（mm）理论伸长值（mm）偏差率(+10%,-5%)稳压后稳压前稳压后稳压前稳压后稳压前稳压后稳压后油压表读数（MPa）钢绞线伸长值（mm） 油泵操作人 伸长值测量人 记录人 夹片错牙锁定后，夹片错牙不应大于2mm，否则应退锚重拉。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：、一式四份报送监81、理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-3-26 柔性被动防护网单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段单元工程量施工部位（桩号、高程）序号检查项目承建单位自评等级监理机构认证等级1基座2锚杆3防护网安装4单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 日期： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 日期： 年 月 日 单元工程质量等级说明：一式四份报送监理机构，签证后返回申报单位两份，供相应单元工程质量评定时备查。SG4-3-27 柔性被动防护网基座质量检验签证表施工单位： 82、合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段施工部位（桩号、高程）施工依据项类检 查 项 目质量标准承建单位自检监理机构抽检主控项目基础混凝土强度等级（MPa）不小于设计强度基座安装基座顶面平整，不得高于地面10cm地脚螺栓锚杆预埋符合设计要求基座规格、尺寸符合设计要求一般项目基础混凝土外观质量无蜂窝、麻面、裂缝、缺损建基面清理浮土、浮渣清理干净检查结果主控项目 %符合标准，一般项目 %符合标准。基座位置示意图承建单位自检意见优良 合格 初检：日期 年 月 日监理机构签证意见优良 合格 不合格监理工程师： 年 月 日优良 合格 复检：日期 年 月 日优良 合格 终83、检：日期 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回申承建单位两份，供相应单元工程质量评定时备查。SG4-3-28 柔性被动防护网锚杆质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段施工部位（桩号、高程）施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构抽检主控项目锚杆及胶结材料性能符合设计要求锚孔孔深（m）符合设计要求锚孔清洗无岩粉、积水抗拔力或无损检测符合设计要求一般项目孔位偏差10cm钻孔方向垂直锚固面或符合设计要求锚杆长度符合设计要求孔径（mm）符合设计要求注浆符合设计要求检查结果主控项目 %符合标准，一般项目 %符合标准。锚杆位84、置示意图承建单位检验意见优良 合格初检： 日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格 不合格监理工程师： 年 月 日优良 合格复检： 日期： 年 月 日优良 合格终检： 日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回申报单位两份，供相应单元工程质量评定时备查。SG4-3-29 柔性被动防护网安装工序检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段施工部位（桩号、高程）施工依据项类检查项目质 量 标 准 承建单位自检监理机构抽检主控项目钢柱及拉锚索安装钢柱的方位满足设计要求，拉锚绳端用不少于34个绳卡固定。支撑绳安装一根穿入挂座，一根用85、两个绳卡固定悬挂与挂座外侧布置；上支撑绳一端应向下绕至基座的挂座上用绳卡固定；预张拉拉紧，铅直垂度不应超过柱间距的3%；每根支撑绳两端各用34个绳卡栓固；绳卡紧固牢靠。环（菱）形网安装钢丝直径及材质、网孔孔径、卡扣符合设计与规范要求；环（菱）形网只能与支撑绳或相邻的网缝合联接，严格与钢柱或基座联结。一般项目格栅网安装相邻网间重叠宽度不小于5cm，采用1.5mm的镀锌铁丝按1m间距扎结。缝合绳每张环网用一根缝合绳与支撑绳进行缝合并张拉，两端头重叠1m后各用2个绳卡与钢绳网固定。系统外观防护网整体稳定，高差起伏布局合理；视觉美观，符合设计要求。检查结果主控项目 %符合标准，一般项目 %符合标准。承86、建单位检验意见优良 合格初检：日期 年 月 日监理机构认证意见优良 合格 不合格监理工程师： 年 月 日优良 合格复检：日期 年 月 日优良 合格终检：日期 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供相应单元工程质量评定时备查。SG4-3-30 柔性主动网单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段施工部位（桩号、高程）施工依据序号检查项目承建单位自评等级监理机构认证等级1防护网拉锚杆2防护网安装34单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 日期： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部 监87、理工程师： 日期： 年 月 日 单元工程质量等级说明：一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回申报单位两份。SG4-3-31 地质及施工缺陷处理联合检验认定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工桩号及部位施工时段施工依据施工单位描述 承建单位代表： 年 月 日施工缺陷鉴定监理工程师： 年 月 日地质缺陷鉴定设计（地质）代表： 年 月 日联合认定意见 同意按地质缺陷超挖（超填）列入计量支付 不适当的施工方法原因，不予计量支付 施工需要进行，不予计量支付 地质缺陷、施工方法原因共同存在，只计量支付 %备注：认证的地质原因超挖（超填）工程量，按合同文件规88、定另行通过测量计算和签证。监理机构年 月 日设计代表年 月 日施工单位年 月 日业主代表年 月 日 说明：一式四份，监理机构、业主、施工单位、设计代表各一份，供相应单元工程质量评定事备查。SG4-4-1 基础面或混凝土施工缝工序质量评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目基础岩面建基面无松动岩块地表水和地下水妥善引排或封堵软基面建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求混凝土施工缝表面处理无乳皮、成毛面、微露粗砂一般项目基础岩面岩面清洗清洗洁净、无积水、无积渣杂物软基面垫层铺填89、符合设计要求基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实混凝土施工缝清洗洁净、无积水、无积渣杂物检查结果主控项目 %符合质量标准,一般项目共检测 项,其中 项符合质量标准。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定备查。SG4-4-2 模板工序质量评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果90、外露表面隐蔽内面实测值合格点数合格率%主控项目稳定性、刚度和强度符合模板设计要求结构物边线与设计边线外模板0-10mm15mm内模板+10mm0结构物水平截面内部尺寸20mm承重模板标高+5mm0一般项目模板平整度相邻两板面高差2mm5mm局部不平（用2m直尺检查）5mm10mm板面缝隙2mm2mm模板外观规格符合设计要求,表面光洁、无污物脱模剂质量符合标准要求，涂抹均匀预留孔洞中心线位置5mm截面内部尺寸+10mm0检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师91、： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-3 钢筋工序质量评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目钢筋的材质、数量、规格尺寸、安装位置，焊条的材质符合产品质量标准，满足规范和设计要求钢筋接头的机械性能符合规范和设计要求焊接接头和焊缝外观不允许有裂缝、脱焊点和漏焊点，表面平顺，没有明显的咬边、凹陷、气孔等，钢筋不得有明显烧伤 套筒的材质及92、规格尺寸符合质量标准和设计要求，外观无裂纹或其它肉眼可见缺陷，挤压后的套筒不得有裂纹钢筋接头丝头符合规范及设计要求，保护良好，外观无锈蚀和油污，牙形饱满光滑接头分布满足规范和设计要求螺纹匹配丝头螺纹与套筒螺纹满足连接要求，螺纹结合紧密，无明显松动，相应处理方法得当冷挤压连接接头挤压道数符合型式检验确定的道数一般项目检查项目允许偏差检查结果总检查点数合格点数合格率%搭接焊或帮条焊帮条对焊接接头中心的纵向偏移0.50d接头处钢筋轴线的曲折4 焊缝长度-0.50d 高度-0.05d 宽度-0.10d 咬边深度0.05d且1mm 表面气孔和夹渣在2d长度上的数量 2个气孔、夹渣的直径3mm说明：一式四93、份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。钢筋工序质量评定(续)表施工单位： 合同编号： NO 项类检查项目允许偏差检查结果总检查点数合格点数合格率%一般项目闪光对焊接头处的弯折角4轴线偏移0.10d且2mm熔槽焊焊缝余高3mm接头处钢筋中心线的位移0.10d窄间隙焊横向咬边深度0.5mm接头处钢筋中心线的位移0.10d且2mm接头处的弯折角4机械连接带肋钢筋套筒冷挤压连接接头压痕处套筒外形尺寸挤压后套筒长度应为原套筒长度的1.101.15倍，或压痕处套筒的外径波动范围为原套筒外径的0.80.9倍接头弯折4 直螺纹连接接头外露丝扣无1扣以上完整丝扣外露锥螺纹连接接头拧紧94、力距值应符合DL/T5169的要求接头丝扣无1扣以上完整丝扣外露绑扎搭接长度应符合设计要求钢筋长度方向的偏差1/2净保护层厚同一排受力钢筋间距的局部偏差柱及梁中0.5d板及墙中0.1倍间距同一排中分布钢筋间距的偏差0.1倍间距双排钢筋其排与排间距的局部偏差0.1倍排距梁与柱中钢筋间距的偏差0.1倍箍筋间距保护层厚度的局部偏差1/4净保护层厚检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目 %符合质量标准。承建单位检验意见 优良 合格 不合格初检： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格 监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检： 年 月 日 优良 合格终检： 年 月 日 说明：一式四95、份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供相应单元工程质量评定时备查。SG4-4-4 混凝土浇筑前仓内重要结构埋件联合检验表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据各专业施工单位仓内埋件情况签字移交（验收）时间各专业监理签字电气施工代表电气监理监测施工代表监测监理水机施工代表水机监理金结施工代表金结监理启闭设备施工代表启闭设备监理仓号埋件安装简易图1仓号埋件安装简易图2需提醒土建施工方注意事项：专业代表： 年 月 日重要结构埋件检验意见土建单位：质检负责人： 日期： 年 月 日监理机构：监理工程师： 日期： 年 月 日说明：一式四份96、报监理机构，签证后返回承建单位二份，作混凝土工程开仓备查资料。SG4-4-5 预埋件工序质量评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项次检查项目施工单位自检监理机构检查1止水片（带）2伸缩缝材料3排水设施4冷却及接缝灌浆管路5铁件6内部观测仪器7接地件安装承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：1、冷却水管路或接缝灌浆管路质量检验有一项评定为合格的，该项目检测结果评定为合97、格。2、预埋件中每一单项质量均达到合格，工序质量合格；预埋件单项质量均达到合格并有50%以上的单项达到优良，工序质量优良。3、一式四份报监理机构，签证完成后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-6 止水片（带）安装质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果合格点数合格率(%)主控 项目结构型式、位置、尺寸、材料的品种、规格、性能符合设计及标准要求止水片（带）外观表面平整，无浮皮、锈污、油渍、砂眼、钉孔、裂纹等止水基座符合设计要求止水片（带）插入深度符合设计要求沥青止水井（柱）98、安装位置准确、牢固，上下层衔接好，电热元件及绝热材料埋设准确，沥青填塞密实一般 项目止水片几何尺寸偏差宽5mm高2mm长20mm搭接长度金属止水片20mm，双面焊接橡胶、PVC止水带100mm金属止水片与PVC止水带接头拴接长度350mm（螺栓栓接法）接头抗拉强度母材强度的75%止水片（带）中心线与接缝中心线安装偏差5mm检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 项，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明99、：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-7 伸缩缝材料安装质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目伸缩缝缝面平整、洁净、干燥、外露铁件应割除；其高度不得低于混凝土收仓高度铺设材料质量符合设计要求一般项目涂敷沥青料涂刷均匀平整、与混凝土黏结紧密，无气泡及隆起现象粘贴沥青油毛毡等嵌缝材料铺设厚度均匀平整，牢固，拼装紧密铺设预制油毡板或其他材料铺设厚度均匀平整，牢固，相邻块安装紧密平整，无破损检查结果主控项目 %符合质量标准，一100、般项目共检测 项，其中合格 项，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-8 排水设施安装质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果合格点数合格率(%)主控项目孔口装置按设计要求加工、安装，并进行防锈处理，安装牢固，不得有渗水、漏水现象排水孔（管）101、通畅性通畅一般项目排水孔（管）口位置偏差100mm坝体排水孔倾斜度4%基岩排水孔倾斜度偏差孔深8m1%孔深8m2%深度偏差0.5%检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-9 冷却或接缝灌浆管路安装质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单102、元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目管材质量材质、尺寸符合设计要求，无堵塞，表面无锈皮、油渍、污物等管路安装、接头安装牢靠，接头不漏水、不漏气、无堵塞一般项目管路的位置、高程符合设计要求管路进出口露出模板外30cm50cm，妥善保护，有识别标志预埋灌浆管孔口位置偏差100mm预埋灌浆管倾角符合设计要求检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 项，其中合格 项，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师5： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合103、格终检:日期： 年 月 日说明：1、冷却水管路与接缝灌浆管路分别评定，2、一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-10 铁件安装质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果合格点数合格率(%)主控项目材质、规格、数量符合质量标准及设计要求安装高程、方位、埋入深度及外露长度等符合设计要求一般项目锚筋钻孔位置允许偏差(mm)柱子的锚筋20钢筋网的锚筋50钻孔底部的孔径d+20mm(d为锚筋直径)在岩石部分的钻孔深度不小于设计孔深钻孔的倾斜度对设计轴线的偏差104、（在全孔深度范围内）5%检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-11 接地安装工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检测结果结论主控项目接地敷设布置排列整齐，位置、深度、间距、固105、定等符合设计要求接地过缝处理符合设计要求接地装置连接焊接牢固、焊缝饱满，无裂纹、气孔，焊接长度、棱边等满足设计规范要求接地电阻测量满足设计要求一般项目接地线（铁）规格符合设计要求：镀锌扁钢（ ）明敷接地线安装符合设计要求且平直、牢固接地标识及防腐接地引出抽头涂刷红色油漆标识，焊接点涂刷防锈油漆防腐检查结果主控项目 项，合格 项，其中优良 项。一般项目 项，合格 项，其中优良 项。简图及说明：承建单位检验意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，106、签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-12 内部观测仪器安装埋设质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查主控项目仪器及其附件的数量、规格、尺寸符合设计要求仪器安装及定位方法符合设计和DL/T 5178要求仪器的重新率定或检验按DL/T 5178的规定进行，且合格仪器电缆连接采用专用电缆和硫化仪硫化，接头绝缘、不透气、不渗水电缆过缝保护、走向符合设计要求一般项目检查项目质量标准检查点数合格点数合格率(%)仪器电缆的编号每个仪器在电缆上编号不得少于3处，每107、20m处一个编号仪器周边混凝土浇筑剔除粒径大于40mm的骨料，再振捣密实电缆与施工缝的距离15cm检查结果主控项目全部 %符合质量标准，一般项目共检测 点,，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-13 混凝土单元工程浇筑工艺设计申报单施工单位： 合同编号： NO 仓内管理与施工人员配置岗位姓名或人数备注冷却水管平面布置示意图施工调108、度冷却水管布设水平间距 m，垂直间距 m。质检员施工员混凝土工机械工辅属人员仓内施工机械配置机械名称数量备注仓内监测仪器布置与埋设示意图浇筑作业要求及注意事项：承建单位申报申请单元工程浇筑计划己安排，施工准备已落实。现将本单元工程浇筑工艺设计报送监理机构审查。承建单位：质检负责人：日期： 年 月 日监理机构审签意见审查意见： 同意按申报实施 按审查意见修改完善后实施按审查意见修改后重新申报监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 日期： 年 月 日说明：计划开仓的两天前，一式四份报监理机构。审签后返回申报单位两份作为申请开仓依据。SG4-4-14 混凝土工程开仓申请（许可）单施工单位： 合同编号109、： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位计划施工时段施工依据混凝土性能项次检查、检测项目承建单位自检监理机构检查备注1前置各项工序（浇筑面、立模、钢筋、埋件、混凝土配合比设计等），结构与施工依据核查己经报验合格2施工措施计划、质量检验标准、安全作业等施工技术交底完成3混凝土料生产、供应与运输手段落实4入仓、平仓、振捣等浇筑设备己经按需要到位5劳动组织，现场施工员、质检员、调度员、现场指挥等人员己经安排就绪6现场风、水、电供应等辅助作业设施布设己经完成7单元工程混凝土浇筑工艺设计报经批准8仓内重要结构埋件已通过联合检验承建单位申报记录申报意见：以上各项工作经检查均已落实110、到位，申请进行混凝土浇筑作业。承建单位： 申请人： 日 期： 年 月 日监理机构审签意见 监理机构：水电站工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：1、承建单位自检合格后申报开工、开仓申请，一式四份报监理机构，签证后返回申报单位二份。2、混凝土单元工程开仓证签证后24小时内有效。SG4-4-15 混凝土浇筑工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据浇筑方法、设备项类检查项目质量标准检查结果优良合格主控项目入仓混凝土料(含原材料、拌和物及硬化混凝土)无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理满足设计及规范要求平仓111、分层厚度不大于振捣棒有效长度的90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差混凝土振捣垂直插入下层5cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振，无超振无漏振、无超振铺料间歇时间符合要求，无初凝现象上游迎水面15m以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%，并经处理合格混凝土养护混凝土表面保持湿润，养护时间符合设计要求混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象，连续养护时间基本满足设计要求一般项目砂浆铺筑厚度不大于3cm，均匀平整，无漏铺厚度不大于3cm，局部稍差积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，有少量泌水，且排除不够及时插筋、管路等埋设件以及模板的保护保护好，符合要求112、有少量位移，及时处理,符合设计要求混凝土浇筑温度满足设计要求80%以上的测点满足设计要求,且单点超温不大于3混凝土表面保护保护时间与保温材料质量均符合设计要求，保护严密保护时间与保温材料质量均符合设计要求，保护基本严密检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 项，其中合格 项，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定备查。SG4-4-16 混凝土外观质量评定113、表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位检查日期施工依据项类检查项目质量标准承建单位自检监理机构检查优良合格主控项目形体尺寸及表面平整度符合设计规定局部稍超出规定，但累计面积不超0.5%，经处理符合设计要求露筋无无主筋外露，箍、副筋个别微露，经处理符合设计要求深层及贯穿裂缝无经处理符合设计要求一般项目麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5%，经处理符合设计要求蜂窝空洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，经处理符合设计要求碰损掉角无重要部位不允许，其他部位轻微少量，已处理符合设计要求表面裂缝无有短小、不跨层的表面114、裂缝，经处理符合设计要求检查结果主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 项，其中合格 项，合格率 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-17 混凝土单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项次检查项目检查结果1基础面、混凝土施工缝2模板3钢筋4预埋件5混凝土浇筑6混凝115、土外观检查结果共检查 项， 项评为合格，其中 项评为优良。单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、“”表明该工序为重要工序。2、所有工序质量检验合格并取得监理机构认证后，一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份供工程项目验收备查。SG4-4-18 混凝土单元工程养护记录表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段计划养护时段记录人养护记录设计养护期(d)量测气温（）养护方法养护时段最高最低平均层 面纵横缝面永久外露面说 明承建116、单位报送记录 本养护记录经复检审核无误，数据正确。记录人：日期： 年 月 日监理机构签证意见 监理工程师：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，作混凝土浇筑工序质量检验签证备查。SG4-4-19 混凝土表面裂缝检查记录表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码浇筑时段检查日期桩号高程附图及说明： 裂缝统计检查记录施工单位记录人：年 月 日监理机构监理工程师：年 月 日说明：一式四份报送监理机构，完成检查并签署后返回承建单位二份作混凝土工程施工质量分析和施工缺陷处理审查依据。SG4-4-20 混凝土施工缺陷修补质量检验签证表施工117、单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工缺陷类型错台、挂帘 麻面、砂斑、脱皮 钢筋露头 蜂窝、架空 气泡 渗(漏)水点 裂缝 施工班组（队）修补施工时段质量检验项目报验情况承建单位检验记录监理机构认证记录1错台、挂帘2麻面、砂斑、脱皮3钢筋露头4蜂窝、架空5大气泡或气泡密集6渗(漏)水点7裂缝8其它质量检验记录 质检负责人：日期： 年 月 日 监理工程师：日期： 年 月 日说明：1、所有施工缺陷修补项目完成，经质量检验合格后，一式四份报监理机构。2、完成施工质量检验认证后返回承建单位二份，作相应混凝土单元工程质量检验备查。SG4-4-21 混凝土预制构件及118、安装单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项次检查项目质量等级1模板制作安装质量2钢筋制作安装质量3混凝土质量4预制构件安装质量5预制构件预应力质量6混凝土强度混凝土强度 MPa具体指标见附件：混凝土强度检测报告（报告编号： ）检查结果共检查 项， 项评为合格，其中 项评为优良。单元工程等级评定承建单位：质检负责人： 日期： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师：日期： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-4-22 预制构件模板119、施工质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检验记录主控项目模板制作安装质量符合设计要求预埋件安装符合设计要求项类检测项目设计值（mm）允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）一般项目长5宽25相邻两板面高差2局部不平（用2m直尺检查）3板面缝隙1预留孔、洞位置10预埋件位置5梁、桁架拱度+5-2检测结果主控项目 %符合标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 日优良 合格复120、检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证完成后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-23 预制构件钢筋施工质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段项类检查项目质量标准检验记录主控项目1.钢筋原材料质量符合设计要求2.钢筋加工质量符合设计和DL/T5169-2002要求3.钢筋安装质量符合设计和DL/T5169-2002要求一般项目检测项目设计值允许偏差mm实 测 值合格数合格率1.帮条对焊接接头是心的纵向偏0.5d2.两根钢筋的轴向曲折43.焊缝高度-0.05d长121、度-0.5d宽度-0.1d咬边深度0.05d且1mm表面气孔夹渣：在2d长度上气孔夹渣直径不多于2个气孔、夹渣直径3mm4.同一排受力钢筋间距的局部偏差柱及梁0.5d板及墙0.1间距5.同一排分布钢筋间距的偏差0.1间距6.双排钢筋的排间距局部偏差0.1排距7.箍筋间距偏差0.1箍筋距8.保护层厚度1/4净保护层厚9.钢筋起重点位移20mm10.钢筋骨架高度5长度10检测结果主控项目 %符合标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见优良 合格初检： 日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格 监理工程师： 日 期： 年 月 日优良 合格复检： 日期： 年 月 122、日优良 合格终检： 日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证完成后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-24 预制构件混凝土质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检验记录主控项目混凝土原材料质量符合设计及相关标准要求混凝土配料及拌和符合设计及相关标准要求混凝土取样及强度符合设计及相关标准要求混凝土模板拆除符合设计及规范要求项类检测项目设计要求质量要求合格数（点）合格率（%）一般项目混凝土拌和物的工作度符合混凝土施工配全比的规定混凝土运输、浇筑、养护符合规范要求检测结果主控123、项目 %符合标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承建单位检验意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日 期： 年 月 日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证完成后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-25 预制构件安装质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段项类检查项目质量标准检 验 记 录主控项目构件预制质量符合设计要求构件型号和安装位置符合设计要求构件连接符合设计要求构件吊装时的混凝土强124、度符合设计要求项次检测项目允许偏差（mm）实 测 值合格数（点）合格率（%）一般项目杯形基础中心线和轴线的位移10杯形基础底标高+0-10柱中心线和轴线位移5垂直度柱高10m以下10柱高10m及其以上20牛腿上表面和柱顶标高0-8梁或吊车梁中心线和轴线位移5梁顶面标高0-5屋架下弦中心线和轴线位移5垂直度桁架、拱型屋架1/250屋架高薄腹梁5板相邻两板下表面平整抹灰5不抹灰3预制廊道、井筒板（埋入建筑物）中心线和轴线位移20相邻两构件的表面平整10建筑物外表面模板相邻两板面高差3（局部5）外边线与结构物边线10检测结果主控项目 %符合标准，一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定标准125、主要检查项目符合标准。一般检查项目中，检测点合格率90%评为优良；检测点合格率70%评为合格。承建单位检验意见优良 合格初检： 日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格 监理工程师： 日 期： 年 月 日优良 合格复检： 日期： 年 月 日优良 合格终检： 日期： 年 月 日说明：一式四份报监理机构，签证完成后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-4-26 细骨料质量评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称产地、种类生产单位数量检验日期年 月 日至 年 月 日项类检查项目质量标准检验结果主控项目1、天然砂中含泥量有抗冻要求或C90303%C90303%2、泥块含126、量不允许3、有机物含量浅于标准色（天然砂）不允许（人工砂）一般项目1、云母含量2%2、石粉含量6%18%（人工砂）3、表观密度2500kg/m34细度模数天然砂2.23.0人工砂2.42.85、坚固性有抗冻要求8%无抗冻要求10%6、硫化物及硫酸盐含量1%7、轻物质含量1%（天然砂）主控项目 %符合质量标准要求，一般项目 %检查点符合质量标准要求。质量等级评定意见生产单位：质检负责人： 年 月 日质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日质量等级注：1、检验日期：检验月（季）的开始及终止日期。2、数量：填写本检验资料所代表的砂料总量（m3）。3、产地、种类：填写砂料出产地，天然127、或人工砂。4、检测数量：在筛分楼出料皮带或下料口取样。5、检验结果：填写检查次数、实测值范围及合格组数。说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供相应单元工程质量评定事备查。SG4-4-27 粗骨料质量评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称产地、种类生产单位数量检验日期年 月 日至 年 月 日项类检查项目质量标准检验结果主控项目1、含泥量D20、D401%D80、D150（D120）0.5%2、泥块含量不允许3、有机物含量浅于标准色一般项目1、坚固性有抗冻要求5%无抗冻要求12%2、硫化物及硫酸盐含量0.5%3、表观密度2550kg/m34、吸水率2.5%5、针片状含量1128、5%（经论证可以放宽到25%）6、超径含量原孔筛5%，超逊径筛为07、逊径含量原孔筛10%，超逊径筛为2%主控项目 %符合质量标准要求，一般项目 %检查点符合质量标准要求。质量等级评定意见生产单位：质检负责人： 年 月 日质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日质量等级注：1、检验日期：检验月（季）的开始及终止日期。2、数量：填写本检验资料所代表的砂料总理（m3）。3、产地、种类：填写砂料出产地，天然或人工砂。4、检测数量：在筛分楼出料皮带或下料口取样。各种规格骨料的超逊径含量、含泥量每8h检验一次，主控项目和一般项目每月检验次数不少于2次。5、检验结果：填写检查次数、实测值129、范围及合格组数。说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供相应单元工程质量评定事备查。SG4-4-28 混凝土拌和质量评定表施工单位： 合同编号： NO单位工程名称施工单位检验日期年 月 日至 年 月 日项类检查项目质量标准检 验 结 果合格优良主控项目最少拌和时间符合规范要求检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %一般项目1原材料称量符合规范要求的频率70%90%检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %2砂子饱和面干含水率6%的频率70%90%检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %3坍落度合格率70%90%检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合130、格率 %4含气量合格率70%90%检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %5出机口温度合格率70%90%检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %评定意见质量等级主控项目：符合优良质量标准，一般项目1、2、3、5项符合优良质量标准，4项符合合格质量标准优良施工单位质量负责人： 年 月 日监理单位监理工程师： 年 月 日注1：单位工程名称：填写使用本批混凝土料的单位工程名称。注2：检验日期：本批混凝土拌和物统计时段。注3：检验结果：填写检查次数、实测值范围及合格组数。注4：质量标准：一般按月(或季)评定混凝土拌和质量。SG4-4-29 混凝土性能质量评定表施工单位： 合同编号：131、 NO单位工程名称混凝土设计指标混凝土凝总量检验单位检验时段年 月 日至 年 月 日项类检查项目质量标准检 验 结 果合格优良主控项目1设计龄期抗渗性满足设计要求检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %2抗压强度保证率 %无筋(或少筋)混凝土P80P85检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %结构混凝土P90P95检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %一般项目1混凝土强度最低值C90200.85设计龄期强度标准值检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %C90200.90设计龄期强度标准值检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %2设计龄期抗冻性132、合格率 %80100检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %3设计龄期抗拉项目满足设计要求检验 组，结果范围值 % %，合格 组，合格率 %4抗压强度标准差 MPa C90204.53.5检验 组，统计值： C9020C90355.04.0检验 组，统计值：C90355.54.5检验 组，统计值：评定意见质量等级主控项目：1、2项符合优良质量标准，一般项目：1、2、3项符合优良质量标准，4项符合合格质量标准施工单位质量负责人： 年 月 日监理单位监理工程师：年 月 日注1：单位工程名称：填写使用本批混凝土料的单位工程名称。注2：混凝土总量和混凝土设计指标：填写本批检验资料所代表的混凝133、土总量（m3）及混凝土设计强度等级或设计标号。注3：检验时段：本批混凝土试块性能统计时段。注4：检验结果：填写检查次数、实测值范围及合格组数。注5：抗压强度标准差为28d抗压强度的统计值，其他性能以设计龄期试验结果为准。注6：质量标准：一般按月(或季)分强度等级（标号）评定混凝土抗压强度、抗拉项目和强度标准偏差，当组数不足25组时可适当延长统计时段；一般按年评定混凝土的抗冻性和抗渗性(不分标号)。SG4-5-1 灌浆钻孔工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据设计参数孔深 排（环）距孔距孔偏斜孔径项类检查项目质量标134、准第 排 序各孔检查结果 主控项目孔深不小于设计孔深孔位10cm一般项目清孔无杂物、岩屑和积水孔偏斜符合设计要求孔径符合设计要求单孔评定本单元共 排，总计 孔，其中优良 孔，优良率 %承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：1、本表适用浅孔固结、回填灌浆钻孔检验签证。2、一式四份报送监理机构,监理签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。3、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示。“”表示“符合质量135、标准”，“”表示“不合格”，“”表示优良。 4、表中检查结果为承建单位终检人员和监理机构签证人员共同检查结果。SG4-5-2 灌浆工程申请（许可）单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位计划作业时段施工依据设计灌浆参数灌浆方法 灌浆材料起灌水灰比 灌浆压力 结束标准 其他 项次检查、检测项目质量标准检查记录备注1设计文件及图纸下达、施工方案己报经批准2施工措施计划、质量检验标准、安全作业等施工技术交底己完成3现场风、水、电供应等辅助作业设施布设己完成4施工安全、技术和质检等主要灌浆人员已到位5主要施工设备、机具，灌浆记录仪表率定设备、机具已全部到136、位且运行正常，记录仪已率定合格6灌浆材料满足设计要求，且检验合格7钻孔/预埋管路/灌区已检查合格8开孔位置符合设计要求9开孔孔径符合设计要求10连通情况检查符合规范或设计要求11孔内清洁情况检查灌前应用压缩空气将脱空范围内的污物和积水吹出12其他检查事项（如混凝土龄期、温度等）已检查合格承建单位申报记录申报意见：以上各项工作经检查均已落实到位，申请进行灌浆作业。承建单位：申请人： 日期： 年 月 日监理机构审签意见 监理机构：水电站工程监理部 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：1、一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。2、本准灌证签证后24小时内有效。适用于137、浅孔固结、回填、接触、接缝灌浆施工。SG4-5-3 固结灌浆单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位工程量施工依据孔数施工时段项类检查项目质量标准各固结灌浆孔质量情况主控项目钻孔钻孔孔深（cm）符合设计要求灌浆灌浆压力（MPa）符合设计要求灌浆结束条件符合设计要求灌浆记录齐全、清晰、准确一般项目钻孔孔序按先后排序和孔序施工孔位允许偏差10cm终孔孔径不宜小于38mm孔底偏距符合设计要求灌浆灌浆段位置及段长符合设计要求钻孔冲洗回水清净、孔底沉淀小于20cm裂隙冲洗与压水试验符合设计要求浆液及变换符合设计要求特殊情况处理无特殊情138、况发生，或虽有特殊情况，但处理后不影响灌浆质量抬动观测符合设计要求封孔符合设计要求各孔质量评定单元工程效果检查波速测试及静弹性模量Vp m/s检查孔压水试验q Lu（防渗标准为 Lu）检查孔单位水泥注入量C kg/m本单元工程共有 孔，其中优良 孔，优良率 %。单元工程质量等级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。2、凡设计要求可用数据表示的应在“质量标准”栏注明。 3、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示，“”表139、示“符合质量标准”，“”表示“不合格”， “”表示“优良”。SG4-5-4 回填灌浆单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量要求检查结果主控项目灌浆区段封闭、管路通畅情况无外漏，管路畅通进浆管口压力符合设计要求排气管出浆排气管出浆浓度达1.70g/cm3以上浆液浓度变化及结束标准符合设计要求施工纪录齐全、清晰、准确一般项目灌浆中断处理无中断或虽有中断，但处理及时，措施合理，经检查分析上不影响灌浆质量抬动变形不超过设计规定值封孔符合设计要求检查结果主控项目 %符合标准，一般项目 %符合标准单元工程140、效果检查检查空注浆试验结果： 检查空岩芯和浆液结石充填情况： 单元工程质量等级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位两份。SG4-5-5 接缝灌浆单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目灌缝两侧及压重层混凝土温度应符合设计要求灌浆管路通畅，缝面通畅，以及灌区密封情况应符合设计要求浆液变换和结束标准应符合设计要求排气管出浆密度两个排气管均应出141、浆，且其密度均宜大于1.5g/cm3排气管管口压力一排气管压力应达设计值，另一排气管压力最低应达到设计压力的50%以上灌浆记录齐全、清晰、准确一般项目管路及缝面冲洗冲洗时间和压力符合设计要求，回水清净灌浆前、后接缝张开度灌前张开度值大于0.5mm。灌浆过程中接缝张开度值不得大于设计规定浆液浓度变换及结束标准符合设计要求灌浆材料应符合设计和规范要求施灌中有无串漏，及其影响质量程度应基本无串漏，或虽稍有串漏，但处理后，不影响灌浆质量有无中断，及其影响质量程度应无中断，或虽有中断，但经检查分析尚不影响灌浆质量缝面注水泥量应符合设计要求灌区测试情况钻孔取芯、缝面槽检、压水检查及孔内电视等钻孔取芯，压水142、检查检查结果主控项目 %符合质量标准；一般项目 %符合质量标准单元工程质量等级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-5-6 接触灌浆单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目灌浆水灰比符合设计要求灌浆压力（MPa） 符合设计要求 管路与灌区缝面通畅情况 通畅 回浆管回浆浓度水泥： g/cm3 抬动变形抬动值不应超过设计规定浆液变143、换和灌浆结束标准 符合设计要求 原始记录 齐全、清晰、准确 一般项目砼龄期 60 天脱空范围检查与标记 符合规范或设计要求 空隙内污物和积水的吹净 已吹净 灌浆材料 新鲜、无结块、42.5强度等级水泥 有无中断和管路堵塞等情况 无或出现异常但经及时处理不影响灌浆质量 封 孔应符合设计要求灌区测试情况钻孔取芯、缝面槽检、压水检查及孔内电视等灌浆质量（用锤击法检查脱空范围和程度）检查结果主控项目 %符合质量标准；一般项目 %符合质量标准单元工程质量等级评定承建单位:质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、一式四份报送监理144、机构，质量评定完成后返回承建单位二份。2、凡设计要求可用数据表示的应在“质量标准”栏注明。SG4-5-7 抬动监测钻孔及安装工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位钻孔日期施工依据安装日期孔号设计基岩深（m）钻孔角度（）实测孔深（m）砼基岩合计质量鉴定内管规格内管直接头支承钢板焊接是否平内管长（m）固定内管用水泥（Kg）外管底端是否缠麻外管规格外管直接头外管高出地面（m）外管长（m）固定外管用水泥（Kg）内管高出地面（m）安装示意图承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师：145、 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：1、表中检查结果为承建单位终检人员和监理机构签证人员共同检查结果。2、一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-5-8 灌浆抬动变形观测记录表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称工程部位单元工程名称或编号灌浆类别灌浆孔号观测孔编号施工时间班次时 间工作 内容灌浆段次压力（Mpa）千分表读数（m）备 注开始时间(h:min)终止时间(h:min)间隔(min)段次自(m)至(m)开始终止抬动变形值记录员： 质检员: 监理：SG4-5-9 帷幕灌146、浆钻孔终孔质量检验签证单施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据孔号混凝土厚度孔口管高程竖机钻杆长孔口管高出砼面的高度机高 机上余尽钻杆长度（m）段次段位（m）段长（m）压力（MPa）单位耗灰量（kg/m）12345678910承建单位验收意见（或结论，验收合格同意进行下一道工序）签证人： 年 月 日监理机构验收意见（或结论，验收合格同意进行下一道工序） 签证人： 年 月 日 设计单位验收意见（或结论，验收合格同意进行下一道工序） 签证人： 年 月 日 业主单位验收意见（或结论，验收合格同意进行下一道工序） 签证人： 年 月 日 说147、明：本表一式四份，会签后各留存一份。SG4-5-10 帷幕灌浆单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据孔数工程量 项类检查项目质量标准各帷幕灌浆孔质量情况主控项目钻孔孔深不得小于设计孔深灌浆灌浆压力符合设计要求灌浆结束条件符合设计要求灌浆记录齐全、清晰、准确一般项目钻孔孔序按先后排序和孔序施工孔位偏差允许偏差10cm终孔孔径应符合设计要求，不得小于46mm孔底偏距符合设计要求灌浆灌浆段位置及段长符合设计要求钻孔冲洗回水清净、孔底沉淀小于20cm裂隙冲洗与压水试验符合设计要求浆液及变换钻孔冲洗特殊情况处理无特殊情148、况发生，或虽有特殊情况，但处理后不影响灌浆质量抬动变形观测符合设计要求封孔符合设计要求各孔质量评定单元工程效果检查检查孔压水试验q Lu（防渗标准为 Lu）检查孔单位水泥注入量C kg/m其它本单元工程共有 孔，其中优良 孔，优良率 %。单元工程质量等级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、本表一式四份报监理机构,质量评定完成后返回承建单位二份。2、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示，“”表示“符合质量标准”，“”表示“不合格”。3、各孔质量评定用符号表示，“”表149、示优良，“”表示合格，“”表示“不合格”。SG4-5-11 水泥灌浆记录表施工单位： 合同编号： NO工程名称： 孔号 段顶深度 米 段 长 米 水泥标号： 共 页工程部位： 段号 段底深度 米 灌浆性质 灌浆方法： 第 页日期日/月班次时间配合比槽内浆量(L)液面深度(cm)间隔时间液面下降(cm)间隔时间内注入量(L)注入率(L/min)压力(Mpa)浆液比重说明孔内地下稳定水位刻度 米压力表至孔口地面距离 米时分间隔时间水水泥压力表全压力进浆计算表液面下降(cm)进浆量(L)用于200L搅拌槽14.328.6312.9417.2521.5625.8730.1834.4938.71043.150、0配浆表灰:水浆水(100L)水泥(Kg)总注浆量： L ， 其中废弃注浆量 L，孔内注浆量 L；注入水泥 kg，废弃水泥 kg。班组长： 记录员： 质检员： 监理员： SG4-5-12 灌浆综合统计表施工单位： 合同编号： NO单元排序灌浆次序孔 数钻孔长度（m）灌浆长度（m）水泥用量单位注入量（kg/m）单位注灰量频率（区间段数/频率%）平均透水率（Lu）透水率频率（区间段数/频率%）备注注灰量（Kg）废弃（Kg）总耗量（Kg）总段数10105050100100300300总段数11551010100100段数频率段数频率段数频率段数频率段数频率段数频率段数频率段数频率段数频率段数频率合计151、计算： 校核： 审查： 监理工程师：SG4-5-13 压水试验记录表施工单位： 合同编号： NO工程名称： 孔号 段顶深度 米 段 长 米 孔内地下稳定水位 米 共 页施工部位： 段号 段底深度 米 压水方法 压力表至孔口距离 米 第 页日期(日/月)班次时间槽内水量(L)液面深度(cm)间隔时间液面下降(cm)耗水量 (L)单位耗水量（L/min）压力（Mpa）说明时分间隔时间表压力全压力Q（L/min）班组长： 记录员： 质检员： 监理员： SG4-5-14 灌浆检查孔压水试验成果统计表施工单位： 合同编号： NO 序号工程部位单元检查孔数压水试验段数透水率(Lu)频率分布设计防渗标准（L152、u）大于防渗标准的试验结果（%）备 注113355段数%段数%段数%段数%123456789101112合 计计算： 校核： 审查： 监理工程师：SG4-5-15 化学灌浆记录表施工单位： 合同编号： NO 工程名称 孔号 桩 号 段顶深度 米 段长 米 搅拌方式 浆材种类 第 页工程部位 段号 化灌性质 段底深度 米 灌浆方法 灌注机械 共 页日期日/月班次时间配合比（体积）加浆量(L)桶内浆量(L)液面深度(cm)间隔时间液面下降（cm）间隔时间注入量（L）注入率(L/min)表压力(MPa)浆温()取样编号说明压力表至孔口地面距离 m时分间隔时间孔内地下稳定水位深度 m气温 ()涌水压力153、 (MPa)涌水流量 (L/min)异 常 现 象 记 录班组长： 记录员： 质检员： 监理员： SG4-6-1 测缝计安装埋设单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工依据安装埋设日期施工部位出厂编号设计编号仪器型号电缆、PVC管长度施工依据安装埋设日期项次检查项目质量标准检查情况质量评定1仪器规格、型号2测缝计力学性能率定4测缝计绝缘性能5测缝计电缆连接状况6测缝计电缆线走向7测缝计安装埋设位置8测缝计初期运行情况单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月154、 日单元工程质量等级说明：1、表中标有“”符合的项目为主要检测项目。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-6-2 测缝计安装埋设工序质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码仪器名称编号施工依据安装埋设部位仪器型号电缆、PVC管长度安装埋设日期序号验收内容验收意见备注1仪器规格、型号2仪器性能检验3电缆连接4钻孔孔径、孔深5仪器安装埋设位置6回填水泥砂浆7现场安装记录8其它承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师： 日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 155、年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-6-3 测缝计安装埋设考证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码测点编号出厂编号生产单位仪器型号量程外型尺寸电缆型号出厂接线长度电缆长度仪器系数温度系数安装埋设部位施工依据安装埋设桩号安装埋设高程埋设前读数模数/电阻比电阻值温度埋设后读数模数/电阻比电阻值温度埋设日期天气气温埋设示意图或照片及说明承建单位检验意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 日优良 合格复检：156、日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-6-4 位错计安装埋设单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码安装埋设部位出厂编号设计编号仪器型号电缆、PVC管长度施工依据安装埋设日期项次检查项目质量标准检查情况质量评定1仪器规格、型号2位错计力学性能率定4位错计绝缘性能5位错计电缆连接状况6位错计电缆线走向7位错计安装埋设位置8位错计初期运行情况单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理157、工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、表中标有“”符合的项目为主要检测项目。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-6-5 位错计安装埋设考证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码测点编号出厂编号生产单位仪器型号量程外型尺寸电缆型号出厂接线长度电缆长度仪器系数温度系数安装埋设部位施工依据安装埋设桩号安装埋设高程埋设前读数模数/电阻比电阻值温度埋设后读数模数/电阻比电阻值温度埋设日期天气气温埋设示意图或照片及说明承建单位检验意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 158、日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-6-6 渗压计安装埋设单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码安装埋设部位出厂编号设计编号仪器型号电缆、PVC管长度施工依据安装埋设日期项次检查项目质量标准检查情况质量评定1仪器规格、型号2仪器性能检验各项性能经检验合格3电缆连接电缆接头进行焊接，内用绝缘材料，外用热缩套管4仪器安装埋设位置水平、垂直允许误差50mm5安装仪器浸泡2个小时以上，将土工布扎成条形沙袋并装入砂和仪器6仪159、器初期运行情况运行正常单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、表中标有“”符合的项目为主要检测项目。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-6-7 渗压计安装埋设考证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码生产单位仪器型号外型尺寸（mm）量程（MPa）配用电缆精度（%FS）桩号高程安装埋设部位施工依据埋设前读数模数/电阻比电阻值温度埋设后读数模数/电阻比电阻值温度埋设日期天气气温埋设示意图或照片及说明承建单位检验意见优良 合160、格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-6-8 测斜管安装埋设单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码安装埋设部位设计编号仪器型号安装埋设日期施工依据项次检查项目质量标准检查情况质量评定1仪器规格、型号2钻孔孔斜度孔斜度23仪器安装埋设位置水平、垂直允许误差50mm4测斜管卡槽方向卡槽垂直河床方向5仪器初期运行情况运行正常单元工程质量等161、级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：1、表中标有“”符合的项目为主要检测项目。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-6-9 测斜管安装埋设考证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码生产单位仪器型号仪器名称设计编号钻孔孔斜角度测斜管尺寸外径（mm）钻孔直径（mm）壁厚（mm）测孔深度（m）导槽宽（mm）管卡槽方位角导槽深（mm）安装埋设高程长度（m）安装埋设桩号安装埋设部位施工依据安装埋设日期气温埋设示意图或照片及说明承建单位检验意162、见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-6-10 锚索测力计安装埋设单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码安装埋设部位出厂编号设计编号仪器型号电缆、PVC管长度施工依据安装埋设日期项次检查项目质量标准检查情况质量评定1仪器规格、型号2仪器性能检验率定各项性能检验合格3电缆连接热塑连接标准/硫化连接标准4仪器安装埋设位置倾角小163、于2，偏心不大于5mm5初始读数建立符合规范或设计规定6仪器初期运行情况运行正常单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-6-11 锚索测力计安装埋设考证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工依据仪器型号传感器编号中心孔直径（mm）荷载容量（Tf）最大荷载（KN）精度（%FS）灵敏度安装部位施工依据设计编号高程桩号锁定前读数（1弦）（2弦）（3弦）（4弦）（平均）锁定后读数安装埋设日期天气164、气温埋设示意图或照片及说明承建单位检验意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工程师：日期： 年 月 日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。SG4-6-12 监测仪器埋设考证表 施工单位： 合同编号: No：单位工程名称单元工程名称单元工程编码监测仪器名称生产厂家 监测仪器规格型号埋设安装日期施工依据测点编号1#2#3#4#传感器编号仪器常数G温度常数K埋前读数频率模数温度值埋后读数频率模数温度值安装与埋设测点参数设 计 要 求实 际 埋 设1测点桩号165、X=2660221.03 y= 451684.572孔口高程（m）233.22773埋设方向厂运洞0+393拱脚（洞外施工）4孔径、孔深200、110 41米5孔向、倾角垂直设计开挖面65.6回填灌浆水泥浆7孔口保护保证安全8锚头埋设深度埋设示意图及说明施工单位埋设人员： 质检人员： 年 月 日技术负责人： 年 月 日监理机构意见考证意见： 监理工程师：年 月 日 说明:一式四份报送监理部，签证后返回报送单位二份。SG4-6-13 安全监测仪器埋设单元工程质量评定表施工单位： 合同编号: No：单位工程名称单元工程名称单元工程编码监测仪器名称生产厂家监测仪器规格型号埋设安装日期施工依据序号检查166、项目施工单位检查记录备 注1仪器型号及规格满足设计要求 满足 不满足2测孔坐标符合设计要求 符合 不符合3断面(桩)号符合设计要求 符合 不符合4孔口高程符合设计要求 符合 不符合5埋设方向符合设计要求 符合 不符合6孔径、孔深符合设计要求 符合 不符合7孔向、倾角符合设计要求 符合 不符合8传感器量程符合规程技术要求 符合 不符合9传感器率定满足设计要求 满足 不满足10安装记录齐全 齐全 不齐全11回填灌浆符合设计要求 符合 不符合12管口保护符合设计要求 符合 不符合13运行状况正常 正常 不正常施工单位自评施工单位：优良 合格质检负责人：年 月 日监理单位评定监理机构：水电站工程监理部167、优良 合格 不合格 监理工程师：年 月 日说明:一式四份报送监理部，签证后返回报送单位二份。SG4-6-14 安全监测仪器埋设考证表施工单位： 合同编号: No：单位工程名称单元工程名称单元工程编码监测仪器名称生产厂家监测仪器规格型号埋设安装日期施工依据测点编号1#2#3#传感器编号最小读数f MPa/0.01%零上温度系数/零下温度系数/0时电阻值R0温度修正系数b MPa/埋前读数电阻值R0电阻比Z0埋后读数电阻值Rt电阻比Zt安装与埋设测点参数设 计 要 求实 际 埋 设1测点断面2孔口高程（m）3埋设方向4孔径、孔深5回填灌浆埋设示意图及说明说明：施工单位埋设人员： 质检员： 年 月 168、日技术负责人： 年 月 日监理机构考证意见：监理工程师：年 月 日说明：一式四份报送监理部，签证后返回报送单位二份。SG4-6-15 安全监测仪器埋设单元工程质量评定表施工单位： 合同编号: No：单位工程名称单元工程名称单元工程编码监测仪器名称生产厂家监测仪器规格型号埋设安装日期施工依据序号检查项目施工单位检查记录备 注1仪器型号及规格满足设计要求 满足 不满足2测孔坐标符合设计要求 符合 不符合3断面(桩)号符合设计要求 符合 不符合4孔口高程符合设计要求 符合 不符合5埋设方向符合设计要求 符合 不符合6孔径、孔深符合设计要求 符合 不符合7孔向、倾角符合设计要求 符合 不符合8传感器量169、程符合技术要求 符合 不符合9传感器率定满足设计要求 满足 不满足10安装记录齐全 齐全 不齐全11回填灌浆符合设计要求 符合 不符合12管口保护符合设计要求 符合 不符合13运行状况正常 正常 不正常施工单位自评施工单位：优良 合格质检负责人：年 月 日监理单位评定监理机构：水电站工程监理部优良 合格 不合格监理工程师：年 月 日说明:一式四份报送监理部，签证后返回报送单位两份。SG4-7-1 土方回填单元工程质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段 施工依据项类检验（测）项目质 量 标 准检验记录主控项目1回填材料符合设计要求2基底清理干净，无杂物和积水项170、类检验（测）项目质 量 标 准实测值（mm）合格数 合格率（%）设计值允许偏差一般项目1压实指标不小于设计值2分层厚度0mm，-50mm）施工单位自评意见 （签字）： 年 月 日 监理单位复核意见 （签字）： 年 月 日 SG4-8-1 浆砌石砌筑单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项次工序名称工序质量等级1基坑开挖2浆砌石砌筑3浆砌石层面处理检测结果三个工序质量达到 标准，主要工序砌筑质量达到 标准。单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 日期： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：水电站工程监理部监171、理工程师： 日期： 年 月 日单元工程质量等级说明：一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位两份。SG4-8-2 浆砌石砌筑基坑开挖质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项次检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值合格点合格率（%）1轴线偏位（mm）2基底高程（mm）土质石质3基坑尺寸（mm）4基底承载力（MPa）5外观情况质量标准检查结果基坑表面无松碴、杂物、清理干净。检查结果主控项目 符合标准，一般项目 %符合标准。承建单位质量检查意见优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见优良 合格不合格监理工172、程师：日期： 年 月 日优良 合格复检：日期： 年 月 日优良 合格终检：日期： 年 月 日说明：1、一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供相应单元工程质量评定时备查。2、表中“”表示主控项目。SG4-8-3 浆砌石砌筑质量检验签证表施工单位： 合同编号： NO 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项次检查项目质量标准检查结果1砂浆或砼标号、配合比符合设计及规范要求2石料规格符合设计要求和施工规范规定3浆砌石墩（墙）的临时间断处间断处的高低差不大于1m并留有平缓阶台4浆砌石墩（墙）表面勾缝勾缝平顺、缝宽均匀，无脱落现象项次检查项目规定值或允许偏差值实测值或偏差值合格点合格率（%）1顶部高程（mm）15（偏）2竖直度或坡度0.3%3断面尺寸（mm）30（偏）4表面平整度（mm）20（偏）5轴线偏位（mm）10（偏）检验结果主控项目 符合标准，一般项目 %符合标准。承建单位检验