1、附件三： 工程竣工汇总表一、综合指标竣工表1. 主要经济技术指标比较表（竣01表）2. 大桥（特大桥）技术指标表（竣02表）3. 工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表（汇01表）4. 工程量清单造价汇总表（汇02表）5. 导线坐标一览表（竣03表）6. 总里程及断链桩号一览表（竣04表）7. 水准点一览表（竣05表）8. 征用土地一览表（竣06表）9. 拆迁建筑物表（竣07表）10. 拆迁电力及电讯设备表（竣08表）11. 机电设备工程一览表（竣09表）12. 监控及通讯设备一览表（竣10表）13. 安全设备一览表（竣11表）14. 环境保护工程（草皮、绿化）一览表（竣12表）15. 原2、材料试验汇总表（汇12表）16. 工程变更汇总表（汇15表）17. 工程质量事故及其处理记录表（竣28表）18. 隐蔽工程检查记录表（竣29表）二、路基工程竣工表1. 路基宽度一览表（竣13表）2. 每公里土石方数量一览表（竣14表）3. 路基加固工程一览表（竣15表）4. 采空区处理及石方路基压浆一览表（竣16表）5. 特殊路基处理一览表（竣17表）6. 挡土墙及防护工程一览表（竣18表）7. 路基边沟及截水沟加固一览表（竣19表）8. 其它排水工程一览表（竣20表）9. 涵洞工程一览表（竣21表）10混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（涵洞部分）（汇03表）11路基压实度检验汇总表（汇04表）3、三、路面工程竣工表1. 路面工程数量一览表（竣22表）2. 路面排水工程一览表（竣23表）3. 路面平整度检验汇总表（汇05表）4. 路面基层（底基层）压实度检验汇总表（汇06表）5. 水泥混凝土路面试验汇总表（汇07表）6. 沥青混凝土路面试验汇总表（汇08表）四、桥梁工程竣工表（一）中、小桥梁工程竣工表1. 小桥桥梁（跨河）工程一览表（竣24表）2. 小桥钻孔桩无破损检测汇总表（汇08表）3. 小桥预应力张拉记录报告汇总表（汇09表）4. 小桥混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（汇03表）5. 中桥桥梁（跨河）工程一览表（竣24表）6. 中桥钻孔桩无破损检测汇总表（汇08表）7. 中桥预应力张4、拉记录报告汇总表（汇09表）8. 中桥混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（汇03表）9. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇11表）（二）大桥、特大桥工程竣工表1. 大桥、特大桥桥梁（跨河）工程一览表（竣24表）2. 大桥、特大桥桥梁钻孔桩无破损检测汇总表（汇8表）3. 大桥、特大桥预应力张拉记录报告汇总表（汇9表）4. 大桥、特大桥混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（汇03表）5. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇11表）（五）交叉工程竣工表1. 交叉工程一览表（竣25表）2. 混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（汇03表）3. 匝道、被交线路路基压实度检验汇总表（汇04表）4. 匝道、被交线路路面基层（底基5、层）压实度检验汇总表（汇05表）5. 匝道桥、跨线桥钻孔桩无破损检测汇总表（汇8表）6. 匝道桥、跨线桥预应力张拉记录报告汇总表（汇9表）7.匝道桥、跨线桥混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（汇03表）8钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇11表）六、房屋工程竣工表1. 房屋工程一览表（竣27表）2. 基坑、基槽、管沟土方工程压实度检验汇总表（汇04表）3. 地基工程压实度检验汇总表（基层、垫层）（汇04表）4. 防水混凝土抗渗性试验汇总表（汇10表）5. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇11表）6. 原材料试验汇总表（汇12表）7. 电器产品材料检查或试验汇总表（汇13表） 8. 泵站工程一览表（竣266、表）七、监理检测汇总表1. 抽查试验次数汇总表（汇14表）2. 路基压实度检验汇总表（汇04表）3. 路面基层（底基层）压实度检验汇总表（汇06表）4. 混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表（构造物）（汇03表）5. 水泥混凝土路面试验汇总表（汇07表）6. 沥青混凝土路面试验汇总表（汇08表）7. 防水混凝土抗渗性试验汇总表（汇10表）8. 原材料试验汇总表（汇12表）9. 钢筋焊接接头强度试验汇总表（汇11表）主要技术经济指标比较表 承包商： 合同号：竣01表 监理单位： 编 号：序号指标名称单位数量与设计比较备注设计竣工增加减少1劳动力（合计工）工日2总造价万元3平均每公里造价万元4公路等级57、路线总长千米6设计交通量辆/昼夜7设计行车速度千米/小时8路基宽度米9路基平均填土高度米10征用土地市亩11路基土方Km312路基石方Km313路基平均每公里土方Km3/Km14路面宽度米15路面设计累计轴次次/车道负责人： 填表人： 年 月 日主要技术经济指标比较表（续表一）承包商： 合同号：竣01表 监理单位： 编 号：序号指标名称单位数量与设计比较备注设计竣工增加减少16最大纵坡%17最短坡长米18最高点标高米19最低点标高米20起点标高米21终点标高米22最小竖曲线半径（凸）米/个23最小竖曲线半径（凹）米/个24竖曲线占路线总长% 100%=竖曲线总长路线总长25平均每公里纵坡变更次8、数次26平均每公里交点数个27最小平曲线半径米/个28平曲线最小长度米29最短直线长米30最大直线长米负责人： 填表人： 年 月 日主要技术经济指标比较表（续表二）承包商： 合同号：竣01表 监理单位： 编 号：序号指标名称单位数量与设计比较备注设计竣工增加减少31平曲线占路线总长% 100%=平曲线总长路线总长32桥面宽度米33设计荷载34特大桥米/座35大桥米/座36中桥米/座37小桥米/座38涵洞米/道39通道米/道40分离式立交处41互通式立交处42434445负责人： 填表人： 年 月 日大桥（特大桥）技术指标表承包商： 合同号：竣02表 监理单位： 编 号：指标名称说 明桥梁名称中9、心桩号孔数及跨径总长全长（m）荷载标准桥面净宽（m）桥下净空（m）墩台高度（m）结构类型基础桥墩桥台上部构造航道等级最大流量压缩系数河床地质情况总造价平均每米造价注：一、独立大（特大 ）桥竣工时填写此表 二、墩、台高度不等时逐个填写负责人： 填表人： 年 月 日导线坐标一览表承包商： 合同号：竣03表 监理单位： 编 号：序号桩号导线点号坐标距中心线距离备注XY左（m）右（m）注：桩号为导线点对应的路线里程桩号负责人： 填表人： 年 月 日总里程及断链桩号一览表承包商： 合同号：竣04表 监理单位： 编 号：总里程断链桩号断链桩号备注长短负责人： 填表人： 年 月 日水准点一览表承包商： 合同10、号：竣05表 监理单位： 编 号：序号桩号水准点号水准点高程（米）距离路中心线备注左（米）右（米）注：桩号为水准点对应的路线里程桩号负责人： 填表人： 年 月 日征用土地一览表承包商： 合同号：竣06表 监理单位： 编 号：序号桩号占地单位用地名称（市亩）备注水田旱地合计负责人： 填表人： 年 月 日拆迁建筑物表承包商： 合同号：竣07表 监理单位： 编 号：桩号距离路中心线何单位或何人所有砖瓦房平方米/间泥顶房平方米/间建筑物种类备注左（米）右（米）负责人： 填表人： 年 月 日拆迁电力及电讯设备表承包商： 合同号：竣08表 监理单位： 编 号：起讫桩号交叉角度（度）拆迁长度（米）所属单位用11、途电杆电线架电线备注种类编号根数种类编号座数种类编号总长负责人： 填表人： 年 月 日机电设备工程一览表承包商： 合同号：竣09表 监理单位： 编 号：序号桩号机电或附件名称机电型号数量配套附属部件名称数量设备所在单位制造厂家备注负责人： 填表人： 年 月 日监控及通讯设备一览表承包商： 合同号：竣10表 监理单位： 编 号：序号桩号控制设备（主机）控制附属设备显示设备跟踪设备其它附件通讯设备备注名称数量名称数量名称数量名称数量名称数量名称数量负责人： 填表人： 年 月 日安全设备一览表承包商： 合同号：竣11表 监理单位： 编 号：序号施工桩号工程名称及数量备注起迄波形护栏（m）边界栏栅（m12、）里程碑（块）标志牌（块）防撞护栏（m）负责人： 填表人： 年 月 日环境保护工程（草皮、绿化）一览表承包商： 合同号：竣12表 监理单位： 编 号：序号桩号绿化部位绿化宽度（米）长度（米）用地面积（）类型备注左右负责人： 填表人： 年 月 日路基宽度一览表承包商： 合同号：竣13表 监理单位： 编 号：序号施工桩号长度（m）宽度（m）备注序号施工桩号长度（m）宽度（m）备注起迄起迄注：施工路线，如采用几种不同宽度时，可分段填列；困难特殊地段达不到规定宽度时应填上。负责人： 填表人： 年 月 日每公里土石方数量一览表承包商： 合同号：竣14表 监理单位： 编 号：序号施工桩号长度（米）土石方数13、量（）备注起迄合计土方石方塌方说明：1、数量指挖方加借方 2、可以以每公里或工区为地段填负责人： 填表人： 年 月 日路基加固工程一览表承包商： 合同号：竣15表 监理单位： 编 号：序号施工桩号加固类型尺寸（米）长宽单位数量备注起迄注：指草皮或片石护坡加固类型及滑坡地段的防滑桩等。负责人： 填表人： 年 月 日采空区处理及石方路基压浆一览表承包商： 合同号：竣16表 监理单位： 编 号：序号施工桩号处理范围（距中心线距离）灌浆深度（m）灌浆量（）浆砌片石（）备注起迄左（米）右（米）注：处理范围填处理最大边界距中心线距离。负责人： 填表人： 年 月 日特殊路基处理一览表承包商： 合同号：竣1714、表 监理单位： 编 号：序号起桩号迄桩号填土预压砂砾垫层浸水路堤黄土陷穴处理说明：1、本表主要指、自重湿陷性黄土地区的黄土陷穴开挖回填夯实处理，河槽浸水路堤的处理及翻浆地段换填砂砾等；其它措施同时采用者在该项内填。 2、表内未列出的特殊路基处理措施，填列在空栏内。负责人： 填表人： 年 月 日挡土墙及防护工程一览表承包商： 合同号：竣18表 监理单位： 编 号：序号桩号建筑类型长度（米）高度（米）数量（）基础地质数量（）起迄最高最低干砌浆砌混凝土钢筋混凝土负责人： 填表人： 年 月 日路基边沟及截水沟加固一览表承包商： 合同号：竣19表 监理单位： 编 号：序号起迄桩号边沟（/m）截水沟（/m15、）备注干砌浆砌混凝土干砌浆砌负责人： 填表人： 年 月 日其它排水工程一览表承包商： 合同号：竣20表 监理单位： 编 号：序号桩号距路中心线距离（m）设置方向结构类型孔径或管径（孔-m）填置深度（m）长度（m）型式备注左右进口出口负责人： 填表人： 年 月 日涵洞工程一览表承包商： 合同号：竣21表 监理单位： 编 号：序号中心桩号结构类型孔数-孔径（孔-m）涵长（m）交角（度）底坡（%）涵顶填土高度（米）进口型式出口型式进口高度（m）出口高度（m）原沟渠改建长度（m）备注负责人： 填表人： 年 月 日路面工程数量一览表承包商： 合同号：竣22表 监理单位： 编 号：起讫里程桩号长度（m）宽16、度（m）结构类型厚度（cm）数量（1000）备注行车道及路缘带硬路肩土路肩行车道及路缘带硬路肩行车道及路缘带硬路肩土路肩行车道及路缘带硬路肩土路肩表面层中面层底面层基层底基层垫层表面层中面层底面层基层表面层中面层底面层基层底基层垫层表面层中面层底面层基层表面层中面层底面层基层底基层垫层表面层中面层底面层基层负责人： 填表人： 年 月 日路面排水工程一览表承包商： 合同号：竣23表 监理单位： 编 号：序号施工桩号纵向排水 横向排水管长度（m）急流槽长度（m）沥青砼拦水带长度（m）备注起迄流向长度左右左右左右负责人： 填表人： 年 月 日桥梁（跨河）工程一览表承包商： 合同号：竣24表 监理单位17、： 编 号：序号中心桩号河名交角（度）孔数-孔径（孔-m）全桥长度（m）斜弯坡桥桥面净宽（m）结构类型附属工程河床地质备注上部下部基础位置工程名称长度（m）备注：大、中、小桥及特大桥应分表填写。负责人： 填表人： 年 月 日交叉工程一览表承包商： 合同号：竣25表 监理单位： 编 号：序号中心桩号地名被交叉设施名称及等级交叉方式交角（度）结构类型孔数-孔径（孔-m）净宽（m）长度（m）进出口型式被交叉设施改建长度附属工程上部下部基础进口出口位置工程名称长度注：通道孔径一栏填上孔跨净高负责人： 填表人： 年 月 日泵站工程一览表承包商： 合同号：竣26表 监理单位： 编 号：序号桩号泵站位置水泵18、型号数量泵房建筑面积电动机功率扬程功率管理单位制造厂家备注负责人： 填表人： 年 月 日房屋工程一览表承包商： 合同号：竣27表 监理单位： 编 号：序号桩号地名建筑类型房屋名称建筑面积（/座）占地面积（）备注注：1、建筑类型填明是砖混结构还是石木结构等。 2、房屋名称：填占用单位名称，如收费站等。负责人： 填表人： 年 月 日工程质量事故及其处理记录表承包商： 合同号：竣28表 监理单位： 编 号：工程名称：时间：桩号：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人：年 月 日 监理工程师：年 月 日负责人： 填表人： 年 月 日隐蔽工程检查记录表承包商： 合同号：竣29表 监理单位： 编19、 号：工程名称施工部位基底地质情况简述基桩平面超偏差值的根数基础平面位置偏差钢筋有无检查记录基础使用材料是否合格基底设计标高 m基底实际标高 m附件（照片）检查意见检查日期负责人： 填表人： 年 月 日工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表承包商： 合同号：汇01表监理单位： 编 号：项目单位设计竣工与设计比较备注（占竣工总造价%）增加减少路线长度千米工程造价路线准备及用地万元路基工程万元路面工程万元特大桥、大桥工程万元中桥工程万元小桥、涵洞及通道工程万元分离式立交工程万元互通式立交工程万元其它工程及沿线设施万元临时工程万元其它支出费用万元合计万元劳动力生产工日非生产工日合计工日负责人： 20、填表人： 年 月 日工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表（续表一）承包商： 合同号：汇01表监理单位： 编 号：项目单位设计竣工与设计比较备注（占竣工总造价%）增加减少主要机械铲运机台班推土机台班压路机台班灰土拌和机台班整平机台班拌和机台班摊铺机台班装载机台班发电机台班混凝土拌和机台班汽车万吨公里主要材料钢材吨水泥吨木材立方米沥青吨负责人： 填表人： 年 月 日工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表（续表二）承包商： 合同号：汇01表监理单位： 编 号：项目单位设计竣工与设计比较备注（占竣工总造价%）增加减少主要材料碎石立方米砂立方米汽油吨柴油吨负责人： 填表人： 年 月 日工程量清21、单造价汇总表承包商： 合同号：汇02表 监理单位： 编 号：清单号名称金额（人民币元）投标报价竣工价100总则200路基300路面400桥梁、涵洞500隧道600安全设施及预埋管线700绿化及环境保护 第100章至700章合计暂定金金额合计备注：承包商填写此表负责人： 填表人： 年 月 日混凝土及砂浆抗压强度试验汇总表承包商： 合同号：汇03表监理单位： 编 号：序号地点及桩号工程项目结构名称混凝土及砂浆设计标号混凝土及砂浆抗压强度组数实测强度最小强度注：以每一构造物的分项工程为单位填制。负责人： 填表人： 年 月 日路基压实度检验汇总表承包商： 合同号：汇04表监理单位： 编 号：序号桩号填22、挖高度（米）路基压实度检验位置备注左侧右侧0-80 cm(%)80-150 cm(%)150 cm(%)0-80 cm(%)80-150 cm(%)150 cm(%)注：按分项工程分93区、94区、96区代表值填制。负责人： 填表人： 年 月 日路面平整度检验汇总表承包商： 合同号：汇05表 监理单位： 编 号：序号桩号平整度检查工具备注123456备注：检查工具指平整度仪或三米直尺。负责人： 填表人： 年 月 日路面基层（底基层）压实度检验汇总表承包商： 合同号：汇06表 监理单位： 编 号：序号桩号层次测点位置含水量（%）干密度（%）压实度（%）备注左幅右幅最佳实测标准实测负责人： 填表人23、： 年 月 日 -83-水泥混凝土路面试验汇总表承包商： 合同号：汇07表监理单位： 编 号：序号地点及桩号工程项目混凝土设计标号混凝土设计抗折强度混凝土抗压强度混凝土抗折强度备注组数强度组数强度负责人： 填表人： 年 月 日 钻孔桩无破损检测汇总表承包商： 合同号：汇08表监理单位： 编 号：序号桥名墩台号桩编号测试方法几类桩桩承载力设计承载测桩混凝土完整性备注负责人： 填表人： 年 月 日预应力张拉记录报告汇总表承包商： 合同号：汇09表监理单位： 编 号：序号桥名断面形式梁（板）编号超张拉力（T）控制张力（T）伸长量（）断、滑丝量（丝）梁（板）上拱度（）备注断丝滑丝负责人： 填表人： 年24、 月 日防水混凝土抗压强度及抗渗性试验汇总表承包商： 合同号：汇10表监理单位： 编 号：序号地点及桩号工程项目结构名称混凝土设计标号混凝土抗压强度混凝土抗渗性备注混凝土标号抗渗标号组数平均强度最小强度组数平均标号负责人： 填表人： 年 月 日钢筋焊接接头强度试验汇总表承包商： 合同号：汇11表监理单位： 编 号：选样日期材料名称焊接种类编号直径（）面积（2）极限拉力（N）极限强度（MPa）拉断情况附注负责人： 填表人： 年 月 日原材料试验汇总表承包商： 合同号：汇12表监理单位： 编 号：试验项目规范要求试验结果备注注：1、各种原材料试验分别填表，不可混填。 2、备注一栏注明原材料的来源，25、试验日期及材料用途。负责人： 填表人： 年 月 日电器产品材料检查或试验汇总表承包商： 合同号：汇13表 监理单位： 编 号：材料名称规格数量进场时间备注注：备注一栏内填检查或试验结果。负责人： 填表人： 年 月 日大同至呼和浩特高速公路大同至右卫段监理抽查试验次数汇总表承包商： 合同号：汇14表 监理单位： 编 号：桩号施工单位试验类型累 计 次 数备注试验总数不合格次数注：1、本表依路基、路面、桥涵构造物等大类试验项目顺序排列。 2、每大类中的抽检试验项目从原材料开始，依次排序。监理工程师： 填表人： 年 月 日工程变更汇总表承包商： 合同号：汇15表监理单位： 编 号：序号变更编号变更内容原合同变更后变更对比批准文号备注工程量金额工程量金额工程量金额单位数量单价数额单位数量单价数额增减增减负责人： 填表人： 年 月 日